fees dgn 2015 screen & ksu 20150920

Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen

FEES Seminar DGN 2015 Düsseldorf

ND: Screening & Klinische Schluckuntersuchung (KSU) als Pneumonieprophylaxe

23.09.2015

Leiter Abteilung Schluck- und Sprachpathologie Hospital zum Heiligen Geist Kempen


Schlaganfall

Tod 5,8% nach Hause 66,7%

Stationäre Rehabilitation 13,0%

Pflegeeinrichtung 6,2%

Patientenfluss nach akutem Schlaganfall(Quelle: GeQuik Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung BaWü Jahresauswertung 2014)

Akute Schlagan-fallbe-handlung

8,2 Tage

8,3%



Hannawi et al. (2013): Stroke-Associated Pneumonia: Major Advances and Obstacles, Cerbrovasc Dis, 35, 430-443

Setting NICU MICU SU Mixed Rehab

SAP rate %

4,1 - 56,6 17 - 50 3,9 - 44 3,9 - 23,8 3,2 - 11

NICU = Neurological Intensive Care UnitMICU = Medical Intensive Care UnitSU = Stroke UnitMixed = Mixed StudiesRehab = Rehabilitation



State of the ArtWichtigstes Therapieziel bei ND:

Pneumonieprophylaxe über die

standardisierte Erkennung des

Aspirationspneumonie-Risikos



Pneumonie und Dysphagie: Fraktionierung, Beispiel Ellul et al.



Erkennung

Management

D y s p h a g i e

Hammond, Knutson, Martino, Mascitelli & Tebbutt (2005)

Dysphagie-Management bei akuten Schlaganfallpatienten: Anpassung an und Integration in existierende Schlaganfallbehandlungspfade ist Pflicht



Akuter Schlaganfall: Patientenweg einer virtuellen Kohorte

Symptombeginn

KH-Aufnahme

Tod/Koma

ScreenX ThX

Dysphagie

Patie

nten

anza

hl

Imaging



Symptombeginn

KH-Aufnahme

Tod/Koma

ThXImaging

Dysphagie

Patie

nten

anza

hl

Dys

phag

ie

Pneu

mon

ie

1a 2a


ScreenX

1 = Dysphagie-Feststellung durch KSU2 = Pneumonie-Feststellung



Symptombeginn

KH-Aufnahme

Tod/Koma

ThX

Dysphagie

Patie

nten

anza

hl

1b

Dys

phag

ie

Pneu

mon

ie

2b


Imaging

1 = Dysphagie-Feststellung durch KSU2 = Pneumonie-Feststellung

ScreenX



Martino et al. (2005): Dysphagia after Stroke. Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications. Stroke, 36, 2756-2763 (Systematic Review)

von 277 Artikeln wurden 24 Artikel wurden zur weiteren Auswertung akzeptiert




29%

67%

Dysphagierate- akut- nur Screening

42%

56%

39%

43%




Dysphagierate- akut- nur CA / CSE

40%

39%

30%




Dysphagierate- akut- CA / CSE + VFS

65%

71%



Hinchey et al. (2005): Formal Dysphagia Screening Protocols Prevent Pneumonia. Stroke, 36, 1972-1976

Akuthäuser (n=10)

gesamt Strukturiertes Dysphagie-Screening (Pathway; Formular; Identifikationskriterien)Patienten n = 742

Kein strukturiertes Dysphagie-Screening

Patienten n = 1790

Dysphagie 63 %(vgl. BaWü 2014 20,8%)

78 % 56 %

Pneumonie 4,5 %(vgl. BaWü 2014 4,0%)

2,4 % 5,3 %



Hinchey et al. (2005): Formal Dysphagia Screening Protocols Prevent Pneumonia. Stroke, 36, 1972-1976

Art des Dysphagie-Screenings der Akuthäuser mit formaler Dysphagie Testung

Wassertest 37%

Andere (unterschiedliche klinische Untersuchungsvarianten) 63%


Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen Leiter Abteilung Schluck- und Sprachpathologie Hospital zum Heiligen Geist Kempen

Aktuelle Leitlinien-Empfehlungslage der DSG / DGN aufgrund

Literaturauswertung bis 2010


Aktuelle Leitlinien-Empfehlungslage



Standardisiertes Schluckassessment (SSA) (Screening durch Pflege)



„2 aus 6“ nach Daniels (KSU durch SLT)


Neue Evidenzlage


Beste Screenings


Schepp SK et al. (2012): Swallowing Screen after acute stroke. A systematic review. Stroke, 43, 869-871

Protokoll Administration Reliability Gold Standard and Validity

Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia ScreenN = 300 & 225

By nurses2mins to administer10min training

K = 0,94 Study 1: Dysphagia by MASA Score <178 N = 300Sens 91%, Spec 74%

Study 2: Dysphagia by VFS, N = 225Sens 94%, Spec 66%

Modified Mann Assessment of Swallowing AbilityN = 150

By stroke neurologists?mins to administerTraining time unknown

K = 0,76 Dysphagia by MASA Score <178

Examiner 1: Sens 93%, Spec 86%Examiner 2: Sens 87%, Spec 84%

Emergency Physician Swallowing ScreeningN = 34

By emergency physicians<3mins to administer, training time unknown

K = 0,90 Dysphagia on formal swallowing evaluationSens 96%, Spec 56%

Toronto Bedside Swallowing Screening Test N = 311

By nurses10mins to administer4hrs training

ICC = 0,92 Dysphagia on VFS (acute patients)Sens 96%, Spec 64%



Beste KSUs


Daniels SK et al. (2012): Valid Items for Screening Dysphagia Risk in Patients with Stroke. Stroke, 43, 892-897

Item McCullough Mann DanielsRepresentative Spectrum? 1 1 1

Acceptable Instrumental Examination Protocol? 1 1 1

Acceptable Delay Between Clinical and Instrumental Tests? 1 0 0

Dysphagia/Aspiration Verified in all or Random Selection? 1 1 1

Same instrumental Exam Completed on all patients? 1 1 1

Incorporation of same items on both tests avoided? 1 1 1

Clinical Tests Results unknow when interpreting instrumental examination?

1 1 1

Instrumental Test Results unknown when interpreting clinical test? 1 1 1

Same clinical information available as in routine practice? 1 1 1

Uninterpretable Results reported? ? 1 ?

Withdrawals explained? ? 1 ?

Reproducible Instrumental Exam? 1 0 1

Sufficient description of patient criteria? 1 1 1

Total 12 12 11



Daniels SK et al. (2012): Valid Items for Screening Dysphagia Risk in Patients with Stroke. Stroke, 43, 892-897

Studie Outcome Items Sens / SpecMcCullough (2005) Aspiration Weak unilateral jaw

DysphoniaCough, throat clear, voice change – WST3oz5ml10ml

0,26 / 0,960,53 / 0,86

0,48 / 0,950,44 / 0,940,37 / 0,96

Mann (2001, MASA) Dysphagia Male genderAge >65 yBarthel Index <60Weak/asymmetrical palatal movementIncomplete oral clearanceImpaired pharyngeal response (cough, voice change – 5,10ml WST)

0,71 / 0,520,76 / 0,410,42 / 0,910,85 / 0,570,52 / 0,910,45 / 0.95

Daniels (1997, 2 aus 6) Risk of Aspiration Abnormal volitional coughDysarthriaDysphoniaCough, throat clear – 5,10,20ml WST

0,42 / 0,840,85 / 0,550,73 / 0,720,65 / 0,79



Anforderungsprofil Bestes Screening-Tool

Hohe Sensitivität Identifikation von Risikopatienten Durchführung durch Pflege Einfache praktische Handhabung Übertragbar auf alle Versorgungsphasen bei

Schlaganfall Übertragbarkeit auf andere ICU Situationen

erwartbar (z.B. ICU assoziierte Dysphagien) Übertragbarkeit auf andere ND Ätiologien erwartbar


TOR BSST als leistungsfähiges Tool im Vergleich:


Aufrechterhaltung des Diätstatus NPO (non per os) bei allen Patienten, bis die Überprüfung der Schluckfähigkeit erfolgt ist

• NPO untersagt die Verabreichung oraler Medikamente, von Wasser und Eis-Chips

• Intravenöse Zufuhr von Flüssigkeiten kann erforderlich sein• Regelmäßige Durchführung einer Mundsäuberung oder oralen Hygiene,

die Kleinstmengen von Wasser verwendet, um Ansiedlung pathogener Bakterien im Mundraum und oberen Atemwegen zu verhindern


TOR BSST “The Toronto Bedside Swallowing Screening Test”


Durchführung TOR BSST bei allen Patienten, sobald sie ausreichend wach und aufmerksam sind

• Durchführung erfolgt von TOR BSST zertifizierten Pfegekräften oder Sprachtherapeuten

Durchführung einer Dysphagie-Diagnostik (Klinische Schluckuntersuchung = KSU) bei jedem Patienten, der im TOR BSST auffällig war

• Durchführung KSU erfolgt dann von Sprachtherapeuten




Durchführung einer Dysphagie-Diagnostik (Klinische Schluckuntersuchung = KSU) bei jedem Patienten, der im TOR BSST auffällig war. KSU erfolgt von Sprachtherapeuten

• Überprüfung der Fähigkeit des Patienten, Speisen, Flüssigkeiten und Medikamente zu schlucken

• Einschätzung des Risiko für dysphagische Komplikationen (Atemwegsverlegung, Aspiration von Speisen und Flüssigkeiten, ausreichende Nährstoff- und Flüssigkeitsversorgung

• Identifizierung von Faktoren, die adäquate orale Nutrition und Hydratation behindern oder zu Komplikationen führen könnten, die mit Aspiration in Verbindung stehen, wie Störungen in der Motorik, Kognition und Wahrnehmung

• Empfehlung eines angemessenen, individuell abgestimmten Managements, das Konsistenzeinschränkungen bei Speisen und Flüssigkeiten, Essensstrategien, Schlucktherapie, Protokolle zur oralen Hygiene und eine Weitervermittlung an andere klinische Fachgruppen beinhaltet




Arzt überwacht den Hydratationsstatus des Patienten, fordert entsprechende Laboruntersuchungen und zusätzliche intravenöse Flüssigkeitsversorgung an

Versorgung aller im Screening unauffällig gebliebenen Patienten (Screening negativ) mit einer Essensbegleitung oder Essenssupervision. Eine Fachkraft, die zu Strategien risikoarmer Essensbegeleitung angeleitet ist, sollte diese Tätigkeiten durchführen

Untersuchung des Nutritions- und Hydratationsstatus aller Patienten, die im Screening auffällig waren (Screening positiv)




Eine Ernährungsfachkraft sollte Folgendes leisten:

• Ermittlung des Bedarfs an Energie, Proteinen und Flüssigkeit• Empfehlung diätetischer Maßnahmen zur Abdeckung des Energie-,

Protein- und Flüssigkeitshaushalts• Berücksichtigung der Konsistenzeinschränkungen bei Speisen und

Flüssigkeiten, die von einer Sprachtherapeutin oder einem Mitglied des Dysphagie-Teams auf Basis einer Dysphagie-Diagnostik empfohlen worden sind




Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen zur Bestimmung des Schluckstatus bei allen Patienten, die diätetische Konsistenzeinschränkungen oder enterale Ernährung erhalten.

Aufklärung aller Patienten, Familienangehörigen und behandelnden medizinischen Fachkräfte über die Art der vorliegenden Schluckstörung und die Behandlungsempfehlungen, Folge- und Kontrolluntersuchungen bei Entlassung

Versorgung aller Patienten oder gesetzlichen Betreuer mit ausreichend Informationen, die wohlüberlegte Entscheidungen in Bezug auf vorhandene Ernährungsoptionen ermöglichen. Die Wunsche und Werte der Patienten und ihrer Familie hinsichtlich einer oralen und non-oralen Ernährung sollten bei der Aufstellung eines Dysphagie-Managemen-Plans Berücksichtigung finden



fees dgn 2015 screen & ksu 20150920

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