finanzierung i - tu berlin€¦ · berufseinstieg nach tarif bezahlt und erhalten zudem umgehend...

Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

& European Observatory on Health Systems and Policies

Finanzierung I

1 2. Dezember 2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen

Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße

Beitrags-

einnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

äußere innere

Finanzierung

Risiko-unabhängig:

d.h. einkommensbezogen

oder Kopfpauschale“

(community rating)

Leistungsabhängig:

d.h. abhängig von

Bedarf und

(anbieterinduzierter)

Nachfrage

Risiko-bezogen

(aber möglichst nicht

direkt leistungsbezogen)

2 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2. Dezember 2013

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3

Pooling und Allokation der Beiträge

Kasse 1 Kasse 2

Arbeitgeber Arbeitnehmer

Gesundheitsfonds (mit RSA)

bundeseinheitlicher Beitragssatz

14,6%

Zuweisung für standardisierte

Leistungs- ausgaben

pauschale Prämie (positiv oder negativ)

kassenindividuell

Steuer- zuschuss

7,3% 7,3% 0,9 %

! Staat Bundes-

knappschaft als Minijob-

Zentrale

Beiträge für geringfügig

Beschäftigte

2. Dezember 2013

• seit 2009: Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugs- und Verteilungssystems der Beiträge • bis 2008: Kassen zogen kassenspezifischen Beiträge

direkt von Arbeitgebern bzw. den Versicherten ein

• Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt

• Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen

• Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten

• Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

• Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben


Pooling und Allokation der Beiträge

2. Dezember 2013

5

50

3,4

10

2,5

10

4

10

6,9

5

5,6

5

8,8

5

15,6

5

53,2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% der Bevölkerung % der Ausgaben

Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt -> Notwendigkeit eines genaueren RSA

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2. Dezember 2013

2. Dezember 2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6

6

5,20€

7,80€

50% bis 1€ 6€ 3,6€ 2,1€ 1,3€

16€

55€

9€

14%

Au

sgab

en je

Tag

in €

Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA?

7

• (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, sozio-ök. Status ...

• Leistungsausgaben der Vorperiode

• Diagnosen

• Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren

• Subjektiver Gesundheitszustand

• Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.B. % Sozialhilfeempfänger)

• Andere: Teilnahme an DMP ...


Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010:

Zuweisungskategorien und -kriterien

2. Dezember 2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8

9

Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von € 186)

-200 €

-150 €

-100 €

-50 €

0 €

50 €

100 €

150 €

200 €

250 €

300 €

01-

56-

12

13-1

7

18-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

495

+

Frauen

Männer

Quelle: Göpffarth (2008)

Frau 85-89

ca. 2500 €/ Jahr

Mann 25-29

ca. 500 €/ Jahr


10

10 2. Dezember 2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen

Ca. 65%

aller Ver-

sicherten

8% 16%

3

Zuschläge:

4,5%

4

und mehr

Zuschläge:

6% Ca. 65%

aller Ver-

sicherten

8% 16%

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2. Dezember 2013 11

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12 2. Dezember 2013

Vergütung von Ärzten


• seit Herbst 2004 werden examinierte Ärzte bereits bei Berufseinstieg nach Tarif bezahlt und erhalten zudem umgehend die ärztliche Approbation

• Von 1988 bis 2003 erhielten Ärzte im Praktikum die Approbation hingegen erst nach anderthalb Jahren Berufstätigkeit, in denen sie untertariflich bezahlt wurden, eingeschränkte formale Befugnisse und vermehrte Fortbildungspflichten hatten


Öffentliche Träger (und ein Teil der freigemeinnützigen Träger)

zahlen i.d.R. entsprechend den allgemeinen Tarifverträgen für

Angestellte

Private Träger (und der andere Teil der freigemeinnützigen

Träger) zahlen sowohl niedrigere als auch höhere Gehälter

gegebenenfalls Zuschläge


• Bruttojahresverdienst eines vollzeitangestellten Arztes lag 2006 nach Angaben des Statistischen Bundesamts durchschnittlich bei €76 000 inkl. Sonderzahlungen bei 49 Stunden die Woche

• die Preise für Leistungen von nicht angestellten Ärzten, Zahnärzten, Apothekern (seit 2004), Hebammen und Angehörigen einiger anderer Gesundheitsberufe sind durch Entgeltkataloge festgelegt

• die Vergütungskataloge für Ärzte (und Zahnärzte) sind stark reguliert – Katalog zur Behandlung GKV-Versicherter („Einheitlicher Bewertungs-

Maßstab“, EBM)

– Katalog zur Behandlung privat versicherter bzw. privat zahlender Patienten entwickelt („Gebührenordnung für Ärzte“, GOÄ)


Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

- Die Vergütung von niedergelassenen Ärzten durch Krankenkassen besteht im Wesentlichen aus zwei Schritten:

(1) die Krankenkassen leisten eine Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der betreffenden Region tätigen Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind • dies entbindet sie von der Verpflichtung (und der Möglichkeit), die Ärzte

direkt zu bezahlen

• eine Ausnahme bildet lediglich die Möglichkeit zum selektiven Kontrahieren im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen

(2) die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)verteilen die Vergütung anhand eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Vertragsärzte

- Im Rahmen des GKV-WSG wurde das Vergütungssystem für Ärzte ab 2009 neu geregelt


Zweistufiges Honorarverteilung in der GKV


Kasse

KV

Ärzte

morbiditätsorientierte Kopfpauschalen

(morbiditätsorientierte Gesamtvergütung)

Regelleistungsvolumen des Arztes =

Fallzahl des Arztes x

Fallwert der Arztgruppe x

Gewichtungsfaktor Alter

2. Dezember 2013

• Anpassung der GV an Alter, Geschlecht und Morbidität (= Leistungen im Vorjahr) • Morbiditätsrisiko

bei Krankenkassen

• Obergrenzen an Leistungen (bzw. Punkten), die pro Patient durchschnittlich abgerechnet werden können und mit einem festen Punktwert (Regelpunkt- wert) vergütet werden • wird das RLV überschritten,

sinkt der Punktwert deutlich

Krankenkasse X

Kassenärztliche Vereinigung

HA 1

Krankenkasse Y Krankenkasse Z

Hausärztlicher Topf

(ca. 1/3)

Fachärztlicher Topf

(ca. 2/3)

FA 1 HA 2 HA 3 FA 2 FA 3

€ abhängig von abgerechneten Punkten laut EBM und

Verteilung/ Begrenzung laut Honorarverteilungs-Maßstab

2. Dezember 2013 17 Einführung in das Management im Gesundheitswesen

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen – Gesamtvergütung

(1) Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi-GV): ergibt sich aus dem Behandlungsbedarf der Patienten, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten je Kasse – die Höhe der Ausgaben für Leistungen der vertragsärztlichen

Versorgung werden seit 2009 jährlich zw. KVen und Landesverbänden der Krankenkassen verhandelt,

– die Morbi-GV für das Jahr 2009 berechnete sich auf Basis der Daten von 2007,

– Ziel der Umstellung von festen Kopfpauschalen auf die Morbi-GV: Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten auf die Krankenkassen verlagern,

– die vertragsärztliche Leistungsvergütung bleibt budgetiert


Seit Januar 2009 setzt sich die Gesamtvergütung aus

3 Teilen zusammen:

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen – Gesamtvergütung

(2) Zahlungen der Kassen zur Gesamtvergütung können sich erhöhen

– wenn sich ein nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf einstellt, z.B. im Falle einer Epidemie

(3) Die Vergütung von Einzelleistungen, welche die Kassen zu festen Preisen außerhalb der Morbi-GV bezahlen müssen

– Leistungen wie Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen oder ambulante Operationen

– unterliegen keiner Mengensteuerung


Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

20

Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV)

Abzug für Psychotherapie, Laborleistungen, organisierten Notfalldienst

Trennung der verbleibenden MGV

Hausärztliches Verteilungsvolumen

Fachärztliches Verteilungsvolumen

Verteilungsvolumen je Arztgruppe

Verteilungsvolumen je Arztgruppe

Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und

qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV)

Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und

qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV)

RLV

QZV QZV QZV

RLV

QZV QZV QZV

RLV

QZV QZV QZV

RLV

QZV QZV QZV

RLV

QZV QZV QZV

RLV

QZV QZV QZV

Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV

Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für:

- Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung

-Zuschläge BAG/MVZ

Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ

Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem

Fremdkassenzahlungsausgleich

Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich

RLV = normale Leistungen; QZV für förderwürdige

Leistungen (Hausbesuche) und/oder mit besonderer

Ausstattung

2. Dezember 2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung

• die KVen verteilen die Gesamtvergütung unter ihren Mitgliedern gemäß dem bundesweiten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und den auf Landesebene mit den Kassen jeweils in Honorarverteilungsverträgen vereinbarten „Honorarverteilungsmaßstäben“

• vor der Verteilung an die Vertragsärzte: zuständige KV muss die Abrechnungsdaten der einzelnen Vertragsärzte überprüfen, speichern und mit den Daten der übrigen Vertragsärzte zusammenführen

• alle erstattungsfähigen Leistungen für zugelassene Vertragsärzte innerhalb der GKV sind im EBM aufgelistet



• Entscheidung der generellen Vergütungsfähigkeit wird vom Ausschuss Vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffen

• der Bewertungsausschuss ist für den EBM zuständig

• der EBM bestimmt den Inhalt abrechnungsfähiger Leistungen und:

• am Ende eines jeden Quartals meldete jeder Vertragsarzt seiner Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtzahl der Punkte der erbrachten Leistungen


– hat die Funktion eines Leistungskatalogs

– ist bindend für alle niedergelassenen Ärzte in der ambulanten

Versorgung von GKV-Versicherten

– im EBM werden die Leistungen nicht monetär, sondern in Form

von Punkten bewertet


• GKV-WSG - Vertragsärztliche Vergütungsreform („Honorarreform“) mit Wirkung zum Januar 2009

Regelleistungsvolumina (RLV)

• für jeden Vertragsarzt pro Quartal wird ein praxisbezogenes Regelleistungsvolumen ermittelt

• RLV legen die Menge der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum abrechenbaren Leistungen fest, die anhand der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind

• die Höhe des RLV wird den Ärzten prospektiv zu Quartalsbeginn mitgeteilt

• Versorgungsbedarf der Versicherten wird nicht nur in Bezug auf die spezielle Arztgruppe, sondern auch auf die einzelne Arztpraxis berücksichtigt




• RLV: arztgruppenspezifischer Fallwerts * Fallzahl des Arztes * morbiditätsorientierter Gewichtungsfaktor Alter

• die Fallzahl der Ärzte unterliegt dabei im Vorfeld einer Mengenbegrenzung

• Fälle, die über 50% des Fachgruppendurchschnitts liegen, werden abgestaffelt in die Berechnung des RLV einbezogen

• Überschreitungen des RLV durch die Ärzte wirken sich degressiv auf den Betrag aus, den sie für die entsprechende Leistung erhalten

• fast alle Leistungen, die aus der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt werden, unterliegen einer Mengenbegrenzung

2. Dezember 2013


Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV)

• für fast alle Arztgruppen: zur Mengensteuerung der sogenannten „freien Leistungen“ wie Akupunktur und dringenden Hausbesuchen

• keine Leistungen werden mehr aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbegrenzt zu festen Preisen honoriert

• auch für Leistungen, die vorher im RLV enthalten waren, aber nur von einem Teil der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe abgerechnet werden, können die KVen QZV bilden


• Ziel: – verhindern einer übermäßigen Ausweitung von Leistungen, die nur von

einem Teil der Ärzte erbracht werden, aber das Verteilungsvolumen

aller Ärzte verkleinern

– RLV stabilisieren und weiteren Abfall der RLV-Fallwerte verhindern

2. Dezember 2013


Arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen

• um das Honorar möglichst gerecht zu verteilen werden arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen für RLV- und QZV-Leistungen gebildet

• KVen und Krankenkassen haben auf regionaler Ebene den Spielraum zu entscheiden für welche Leistungen sie QZV bilden und wie sie diese berechnen

• morbiditätsbedinge Gesamtvergütung wird seit dem 3. Quartal 2010 nach einem neuen Trennungsverfahren dauerhaft in ein hausärztliches und in ein fachärztliches Verteilungsvolumen aufgeteilt, damit Leistungsausweitungen der Fachärzte nicht zu Lasten der Hausärzte gehen und umgekehrt



Durchschnittliches Einkommen je Vertragsarzt


Kosten-erstattung

Patienten

PKV

Arzt

Prämie

Behandlung

Honorar

Vergütung privatärztlicher Leistungen

2. Dezember 2013


• Entgeltkataloge für privatärztliche und privatzahnärztliche Leistungen gelten für die ambulante ebenso wie die stationäre Versorgung und basieren auf Einzelleistungsvergütung

• sie gelten für privat versicherte Patienten ebenso wie für direkt zahlende Patienten

• Gebührenordnungen werden vom Bundesministerium für Gesundheit unter Beratung der Bundesärztekammer (bzw. Bundeszahnärztekammer) festgelegt

• Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): jede Leistung erhält eine bestimmte Punktzahl, die mit dem Punktwert von €0,0582873 multipliziert, den Gebührensatz ergibt

• die Höhe der Gebühr für eine Leistung bemisst sich nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes



Liste der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL):

• stellt eine Auswahl an Leistungen aus der GOÄ dar, die „auf Anfrage“ auch für GKV-Versicherte erbracht werden können

• diese zahlen die Leistungen aus privater Tasche

• die Leistungen dürfen allerdings nur in Ergänzung zum GKV-Leistungskatalog erbracht werden


Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV


GKV PKV

Honorierungs-

verfahren

zweistufig einstufig

Gebühren-

ordnung

Einheitlicher Bewertungs-

Maßstab (EBM) mit

Punkten regionale „Euro-

Gebührenordnung“

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

mit €-Beträgen

Abrechnungs-

voraussetzung

Kassenzulassung Approbation

Abrechenbare

Leistungen

festgelegt durch Gemein-

samen Bundesausschuss

(G-BA) und

Bewertungsausschuss

gemäß den Regeln der ärztlichen

Kunst, medizinisch notwendig, nach

dem Stand der wissenschaftlichen

Forschung

Honorarhöhe abhängig vom Punktwert

(regional unterschiedlich)

und Mengenbegrenzungen

i.d.R. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis

zu 3,5-facher Satz bei besonderer

Schwierigkeit; nicht von Menge der

Leistungen abhängig

2. Dezember 2013

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2. Dezember 2013 33

Noch mehr Interesse an Gesundheit?

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