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zwischen Lebensqualitt und therapeutischem Nihilismus

Diabetesbetreuung in der GeriatrieStatistisches ! Der typische

Durchschnitts-Diabetiker ist heute 75 Jahre alt

! Jeder 4. Deutsche zwischen 75 und 80 Jahren leidet an Diabetes mellitus

Diabetesprvalenz 2000

Wer alt ist, wird lter... Quelle: Statistisches Bundesamt 2011

Durchschnittliche (Rest-)Lebenserwartung in Deutschland

Alter /Jahre Mnner Frauen

0 77,3 82,5

20 57,9 62,9

40 38,6 43,3

60 21,0 24,8

65 17,2 20,5

70 13,6 16,4

80 7,7 9,0

90 3,9 4,3

100 2,0 2,2

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Geriatrische Syndrome

die 5 geriatrischen I evtl. ergnzt durch:

! Immobilitt ! Instabilitt und Sturzgefahr ! Inkontinenz ! intellektueller Abbau ! iatrogene Schdigungen

! Fehl- und Mangelernhrung

! Gebrechlichkeit und Sarkopenie

! chronische Schmerzprobleme

Fr den Alltag: Einteilung diabetischer Alterspatienten

Gruppe Charakteristik

Go-Gos gute funktionelle Fhigkeiten

kalendarisch ltere, nicht geriatrische Patienten

Slow-Gos eingeschrnkter funktioneller Status

Hilfsbedrftige, geriatrische Patienten mit leichten Handicaps

No-Gos extrem reduzierte funktionelle Leistungsbreite

Hilflose geriatrische Patienten mit schwersten Handicaps

Interaktionen: Diabetes - geriatrische Syndrome Syndrom Wirkung auf den Diabetes Diabetes bewirkt

Demenz HbA1c ! Schulung und Selbstmanagement ! Kontrollen erschwert (Augen, RR, Fe, Bz)

mehr Demenzen erhhte kognitive Defizite

Depression HbA1c ! Compliance " Pseudodemenz

mehr Depressionen

Inkontinenz Flssigkeitszufuhr wird reduziert Exsiccose Harnwegsinfekte -> Stoffwechsel

Dranginkontinenz berlaufblase

Immobilitt Basistherapie erschwert Fupflege erschwert Selbstmanagement "

reduzierte musk. Aktivitten Sturzneigung !

Lindner,J;Diabetes aktuell 2001:16

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Folgen der Sarkopenie

!Muskelkraft "#

!Grundumsatz " !Reserven an

Glykogen und Aminosuren "

! Mobilitt " ! Behinderung ! ! Sturzrisiko !

! Energiebedarf " ! Risiko: Nhrstoffdefizite

! Stressbewltigung " ! Anflligkeit fr

Mangelernhrung !

Risikofaktoren fr Mangelernhrung im Alter

! Appetitlosigkeit ! Kaubeschwerden ! Schluckstrungen ! Schwierigkeiten beim

Schneiden ! Immobilitt

! Demenz ! Depressionen ! Einsamkeit ! keine regelmigen

gekochten Mahlzeiten ! schlechte Finanzielle

Situation

Hufigkeit von Ernhrungsproblemen im Alter Volkert 1996, Heseker 2008

Gesunde Senioren

Altenheim-bewohner

Geriatrische Patienten

schlechter Appetit 14% 32% 26%

Kaubeschwerden 20% 20% 46%

Schluckstrungen 10% 8% 18%

Schneideprobleme 16% 55% 45%

Immobilitt 36% 49%

Schwere Verwirrtheit

60% 20%

Depression 8% 31% 13%

Mittlere tgliche Energieaufnahme unterernhrter geriatrischer Patienten

! Energie 1081 377 kcal ! Protein 37 15 gr ! Fett 43 20 gr. ! Ballaststoffe 10 4 gr

! DGEM-Studie: 55% aller geriatrischen Patienten in der Klinik sind mangelernhrt!

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Mangelernhrung in Deutschland? The German Hospital Malnutrition Study Pirlich et al Clin Nutrition 2006

! 1886 Patienten in 13 Krankenhusern

! Erfassung Ernhrungszustand (SGA, anthropometr. Messung)

! 27% aller Patienten mangelernhrt ! davon 43% > 70 Jahre

! Hchste Prvalenz: ! 56% aller geriatrischen

Patienten ! 38% aller onkologischen

Patienten ! 33% aller gastroent.

Patienten

Mangelernhrung 43%ige Verlngerung

Klinikaufenthalt

Grnde fr Blutzuckersenkung im Alter

! Verminderung von Polyurie / Polydipsie ! Sturzgefahr ! Inkontinenz ! Exsiccose, Schwindel

! Verminderung des kognitiven Abbaus ! Senkung der Mortalitt durch Normoglykmie bei

critically ill patients N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67

Therapieziele nach biologischem Alter !"#$$%& '(%)%& *+%",$(%&

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Diabetestherapie bei geriatrischen Patienten - Ernhrung

! Der Nutzen einer spezifischen Diabeteskost bei Heimbewohnern ist nicht gesichert

Coulston AM, Am J Clin Nutr. 1990 Jan;51(1):67-71.

! gesunde Vollkost ohne Zucker ! Ausreichend Flssigkeit ! Gewichtsabnahme nur zur Erhhung der Lebensqualitt ! Alkohol: in Maen erlaubt

Schulung bei Diabetespatienten im Alter: SGS

! mglich nur fr GoGos und bedingt fr slowGos !

Medikamentse Therapie des Diabetes mellitus im Alter

! Vorteile ! kostengnstig ! gute Bz-senkende Potenz

! Nachteile ! Hypoglykmie ! regelm. Nahrungsaufnahme

erforderlich

! Einschrnkungen ! GFR < 50 ml/min

! Sulfonylharnstoffe ! Glinide ! Acarbose ! Metformin ! DPP4-Hemmer

Medikamentse Therapie des Diabetes mellitus im Alter

! Vorteile ! mahlzeitengebundene Einnahme

mglich ! geringere Hypo-Gefahr ! Repaglinid: bis GFR 30 einsetzbar

! Nachteile ! nur Repaglinid zugelassen ! Kosten

! Einschrnkungen ! kurze, schwchere Wirkdauer

! Sulfonylharnstoffe ! Glinide ! Acarbose ! Metformin ! DPP4-Hemmer

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Medikamentse Therapie des Diabetes mellitus im Alter

! Vorteile ! keine Hypoglykmiegefahr

! Nachteile ! hohe Kosten ! GI-Nebenwirkungen

! Einschrnkungen ! gastrointestinale

Erkrankungen ! Leberfunktionsstrungen

! Sulfonylharnstoffe ! Glinide ! Acarbose ! Metformin ! DPP4-Hemmer

Medikamentse Therapie des Diabetes mellitus im Alter

! Vorteile ! kostengnstig ! besonders gut bei

bergewicht

! Nachteile ! GI-Nebenwirkungen

! Einschrnkungen ! GFR < 60 (50) ml/min

! Sulfonylharnstoffe ! Glinide ! Acarbose ! Metformin ! DPP4-Hemmer

Medikamentse Therapie des Diabetes mellitus im Alter

! Vorteile ! gute Ergnzung zum Metformin ! keine Hypoglykmiegefahr

! Nachteile ! Kosten

! Einschrnkungen ! Bz-Senkung nicht so gut wie

SH ! Monotherapie: nur Sitagliptin

! Sulfonylharnstoffe ! Glinide ! Acarbose ! Metformin ! DPP4-Hemmer

Tablettenverpackung - ein zustzlicher Aspekt

Verpackung Anzahl der Personen, die die Verpackung nicht ffnen konnten

Sicherheitslasche am Deckel

63,9%

Drck- und Dreh-Flasche

44,5%

Dosette 16,8% Blister 10,1%

Nikolaus T; Eur J Clin Pharm 1996:225

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Motorisch-kognitive Voraussetzungen zur Insulintherapie

Geldzhltest nach Nikolaus: ! 9,80 ! aus Geldbrse

zhlen ! Visus, ! Feinmotorik, ! kognitive Leistungsfhigkeit, ! Umgang mit Zahlen

Insulintherapie des Diabetes mellitus im Alter

BOT = Basalinsulingabe + Fortfhrung der OAD-Therapie

! Nur 1 Injektion ! Bei Lantus

Applikationszeitpunkt unerheblich

! Gut vom Pflegedienst oder Angehrigen durchfhrbar

! Ziel: Vermeidung von Entgleisungen

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Insulintherapie des Diabetes mellitus im Alter

Konventionelle Insulintherapie (2x tglich Mischinsulin in Fixdosis oder nach Dosisanpassungsplan)

! Wenig Injektionen ! Notfalls vom Pflegedienst

oder Angehrigen durchfhrbar

! Bei Fixdosis: geringere intellektuelle Anforderung

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Insulintherapie des Diabetes mellitus im Alter

SIT /BBT = Prandiale Insulintherapie oder zustzlich Basalgabe abends

! Steuerungsmglichkeit optimal

! Flexibilitt der Nahrungsaufnahme wird bercksichtigt

! Gute Therapiemglichkeit der pp Spitzen

! Vereinzelt auch in Fixdosis mglich

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Hypoglykmie bei geriatrischen Patienten

! schwere Hypoglykmien bei Glibenclamid: 1,4 % pro Jahr,

! leichte Hypoglykmien ber 6 Jahre 45 % [UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998, EK Ib

! Renale Funktionsstrung als zustzlicher Risikofaktor

! Demenz als Risikofaktor fr schwere Hypoglykmien Bruce DG Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1808-15

! eingeschrnkte kognitive Funktion schwcht Hypoglykmie-Symptomatik ab

DFS in der Geriatrie

!Mobilitt " !Kognition " !Sehfhigkeit "

!Amputationsrisiko 10-fach erhht

!Mortalitt 25-fach erhht

! Pflegebedrftigkeit 30-40%

Greitemann B, Orthopdie 1993:80

DFS in der Geriatrie ! Ulcerationen: jeder 7. Patient ber 65 Jahre mit Diabetes

mellitus ! Mortalitt nach Amputation:

! 50% in 3 Jahren nach Amputation ! bei Patienten > 70:

50% in 2 Jahren nach Amputation Larsson J; Diabet Med 1995:770