fragebogen für eltern - optik- · pdf filefragebogen für eltern mit hilfe dieses...
TRANSCRIPT
Fragebogen fr Eltern Mit Hilfe dieses Fragebogens mchten wir detaillierte Informationen ber die Augen Ihres
Kindes und die gegebenen Sehanforderungen sammeln, um Sie bestmglich beraten und
versorgen zu knnen.
Name des Kindes: Geburtsdatum:
Anschrift: Telefonnummer:
Schule / Kindergarten:
Klasse / Gruppe:
Wurden die Augen schon einmal geprft? Ja / Nein Wenn ja, Wann?
Durch wen?
Wer hat Sie an uns weiterempfohlen?
Aus welchem Grund kommen Sie zu uns?
Beobachtungen durch Eltern und /oder Lehrer: Ja Nein Bemerkungen
Kann das Kind schlecht Blle fangen oder Federball
spielen?
Stt bzw. stolpert das Kind hufig?
Arbeitet das Kind ungern in der Nhe, wie z. B. lesen,
basteln, zeichnen, puzzeln?
Wie wird Nah sehen empfunden: unscharf,
verschwommen, tanzend oder als Doppelbilder?
Hat das Kind im Vorschulalter gerne gemalt?
Liest oder malt das Kind jetzt gerne freiwillig?
Malt das Kind beim Ausmalen ber den Rand?
Ist das Schriftbild gleichmig?
Muss das Kind den Zeigefinger benutzten, um
die Zeile nicht zu verlieren?
Rt das Kind beim Lesen viel?
Verwechselt das Kind fter Buchstaben, z. B.
b und d ?
Schliet das Kind ein Auge oder deckt es Dieses
bei der Naharbeit ab?
Sichtlich schiefe Kopfhaltung beim Lesen,
Schreiben oder Malen?
Hat das Kind einen kurzen Leseabstand?
Wird das Kind bereits nach kurzer Lesedauer
mde?
Macht das Kind beim Lesen einen angestrengten
Eindruck?
Wirkt das Kind beim Lesen nervs?
Reibt es sich beim Lesen die Augen oder
blinzelt hufig?
berspringt es beim Lesen Textlinien oder liest
Zeilen zweimal?
Hat das Kind eine geringe Konzentrationsfhigkeit
oder dauer?
Kann das Kind nicht stillsitzen?
Schauen, auch bei Mdigkeit, beide Augen
geradeaus?
Hat das Kind frher einmal geschielt?
Schielt das Kind jetzt zuweilen?
Sind in der Familie Schielfehler bekannt?
Hat das Kind oft oder regelmig Kopfschmerzen?
Klagt das Kind ber Augenbrennen oder schmerzen?
Ist das Kind lichtempfindlich?
Lag schon einmal eine Augenkrankheit vor?
Wenn ja, welche?
Sind in der Familie erbliche Augenkrankheiten
bekannt?
Wenn ja, welche?
Nimmt das Kind regelmig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
Trgt oder trug das Kind eine Brille oder
Kontaktlinsen?
Wenn ja, wann und wie lange?
Wurde von nahen Verwandten schon frh eine
Sehhilfe getragen?
Wenn ja, von wem und wie lange?
Handelte es sich um eine Frh- oder
Problemgeburt?
Liegen Behinderungen krperlicher oder geistiger
Art vor?
Ist das Kind schwerfllig, tollpatschig oder
hyperaktiv?
Sind oder waren beim Kind Sprachstrungen
oder verzgerungen vorhanden?
Hat das Kind Probleme in der Motorik?
Wenn ja, welche?
Wurde bei dem Kind eine Teilleistungsschwche
(z.B. Legasthenie) festgestellt?
Wenn ja, welche und wann?
Andere Beobachtungen:
Die Anwendung der Mess- und Korrektionsmethodik nach H. J. Haase (MKH) ist ein rein
physikalischer, optisch-technischer Messvorgang, der insoweit vergleichbar ist mit der
Sehschrfenbestimmung, d. h. dem so genannten Refraktionieren (Brillenglasbestimmung) durch
Augenoptiker.
Alle Angaben werden selbstverstndlich vertraulich behandelt!
Wir weisen ausdrcklich darauf hin, dass wir keine heilkundliche Behandlung durchfhren knnen
oder wollen.
Deshalb stellen wir vorsorglich die Zuziehung eines Arztes oder eines Heilpraktikers frei.
Ort/Datum: Unterschrift: