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Pediatric Surgery
Gallengangatresie: eine seltene Erkrankung fällt durch die Maschen eines Versorgungsnetzes
C. Petersen, B. M. Ure
Pediatric Surgery
Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung?
Es gibt ein Problem!
Was ist eine Gallengangatresie (BA – biliary atresia)?
Die Gallengangatresie und die MHH
Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo
Und was muss jetzt geschehen?
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie ist ein Problem!
Seltene Erkrankung: ca. 1: 18.000
In Deutschland ca. 40 neue Patienten/Jahr
Lebertransplantation (LTx) im Kindesalter
Späte Diagnose
Suboptimale Therapie
Komplizierter Verlauf
2
Pediatric Surgery
Und sie bleibt ein Problem, weil…
die rechtzeitige Diagnose und eine qualifizierte Therapie…
die Notwendigkeit einer Lebertransplantation zwar nicht unbedingt verhindern,
das Überleben mit der eigenen Leber aber signifikant verlängern würde!
Pediatric Surgery
Und das bedeutet ganz konkret:
Individuelles Schicksal:Symptomatische BehandlungChronische Lebererkrankung
Kosten für das Gesundheitswesen
Spenderorgane:
Begrenzte Verfügbarkeit
Pediatric Surgery
Kosten für Pädiatrische LTx in den USA*
LTx bei Kindern 77 Mill US $/Jahr
50% davon BA 38,5 Mill US $/Jahr
0,2% Kosten in der Pädiatrie
0,0006% pädiatrische Patienten
38,5 Mill US $/Jahr
38,5 Mill US $/Jahr
* BARC P004 01/26/06
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Pediatric Surgery
Kosten für BA in Deutschland
60.000.- €
1 – 10Summe
nach LTx
nach LTx
Kontrollen
9.000.- €
9 – 10EreignisseKosten
nach LTxnach LTxnach LTxKasaiLTx
SchlechterVerlauf mit früher LTx
LTxKontrollenCholangitis
KontrollenDiagnostikKasai
Progressiv.Verlauf mitLTx
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
DiagnostikKasai24.000.- €
Optimaler Verlauf
7 – 8EreignisseKosten
5 – 6EreignisseKosten
3 – 4EreignisseKosten
1 – 2EreignisseKosten
Jahr
Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH
Pediatric Surgery
Kosten für BA in Deutschland
257.000.- €
60.000.- €
1 – 10Summe
nach LTx
nach LTx
20.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
9 – 10EreignisseKosten
nach LTxnach LTxnach LTxKasaiLTx
SchlechterVerlauf mit früher LTx
LTx
150.000.- €
KontrollenCholangitis54.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
DiagnostikKasai24.000.- €
Progressiv.Verlauf mitLTx
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
DiagnostikKasai24.000.- €
Optimaler Verlauf
7 – 8EreignisseKosten
5 – 6EreignisseKosten
3 – 4EreignisseKosten
1 – 2EreignisseKosten
Jahr
Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH
Pediatric Surgery
Kosten für BA in Deutschland
295.000.- €
257.000.- €
60.000.- €
1 – 10Summe
nach LTx
20.000.- €
nach LTx
20.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
9 – 10EreignisseKosten
nach LTx
20.000.- €
nach LTx
20.000.- €
nach LTx
20.000.- €
KasaiLTx215.000.- €
SchlechterVerlauf mit früher LTx
LTx
150.000.- €
KontrollenCholangitis54.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
DiagnostikKasai24.000.- €
Progressiv.Verlauf mitLTx
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
Kontrollen
9.000.- €
DiagnostikKasai24.000.- €
Optimaler Verlauf
7 – 8EreignisseKosten
5 – 6EreignisseKosten
3 – 4EreignisseKosten
1 – 2EreignisseKosten
Jahr
Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH
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Pediatric Surgery
Das ist das Problem!
Eine seltene Erankung
Unbekannte Ätiologie Inadäquate Versorgung
Unbefriedigende Ergebnisse
Individuelles SchicksalSpenderorgane Kosten
Pediatric Surgery
Was ist eine Gallengangatresie?
Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege
Die BA ist eine entzündliche Veränderung aller Gallenwege und die Ursache für eine Leberzirrhose
designed after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) Kinderchirurgie, Thieme Stuttgart 1982
Pediatric Surgery
Woran erkennt man eine Gallengangatresie?
Manchmal fast gar nicht!
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Pediatric Surgery
Woran erkennt man eine Gallengangatresie?
Manchmal daran:
Pediatric Surgery
Woran erkennt man eine Gallengangatresie?
Tatsächlich?
Pediatric Surgery
Woran erkennt man eine Gallengangatresie?
Manchmal auch daran:
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Pediatric Surgery
Woran erkennt man eine Gallengangatresie?
Und hier?
Pediatric Surgery
Diagnose der Gallengangatresie
1. daran denken!!!
Ausschluss anderer cholestat. Lebererkrankungen
Fehlende Ausscheidung von Galle
Leberbiopsie
Pediatric Surgery
Diagnose der Gallengangatresie
Definition:
Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege
Diagnose:
Fehlende Darstellung der extrahepatischenGallenwege (Cholangiografie – offen, MIC, ERCP)
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Pediatric Surgery
Therapie der Gallengangatresie
Die s. g. nichtkorrigierbare FormPortoenterostomie nach Morio Kasai (1959)
with permission of T. Chibamodified afterR. Ohi in Pediatric Surgery, 1998
designed after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) Kinderchirurgie, Thieme Stuttgart 1982
after Sptz, L and Coran APediatric Surgery, Chapmann 1995
Pediatric Surgery
Therapie der Gallengangatresie
modified after
R. Ohi in Pediatric Surgery, 1998
with permission of T. Chiba
Pediatric Surgery
Und was passiert nach der Kasai-Operation?
Pädiatrische Hepatologie:
Ernährung, Substitution von Vitaminen, etc.
Therapie der fortschreitenden Leberfibrose
Elterninitiativen: z. B. Leberkrankes Kind e. V.
Timing und Vorbereitung der LTx
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Pediatric Surgery
Wie erfolgreich ist diese Behandlung?
53%68%60%70%R. Ohi 3
M. Nio 4
27%68%32%70%C. Chardot 2
1999
22%43%60%68%M. Davenport 1
mit eigener Leber
allemit eigener Leber
allenach 10 Jahrennach 5 Jahren
1 J Pediatr Surg 19972 Hepatology 1999
3 Clin Liver Dis 20004 J Pediatr Surg 2003
Pediatric Surgery
Aber:
Nach 20 Jahren haben alle Patienten mit BAeine Leberzirrhose! 1
1 Lykavieris P et al, Hepatology 2005
Über 80% aller Patienten mit BA benötigen früheroder später eine Lebertransplantation! 2
2 Sokol RJ, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003
Pediatric Surgery
Gallengangatresie bedeutet:
Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung
Langfristiges Überleben nurmit Leber Tx
Zeitpunkt und Qualität der Behandlung
Überleben miteigener Leber
Überleben mitfrüher Leber Tx
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Pediatric Surgery
Gallengangatresie bedeutet:
Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung
Zeitpunkt und Qualität der Behandlung
Überleben miteigener Leber
Überleben mitfrüher Leber Tx
Langfristiges Überleben nurmit Leber Tx
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie und die MHH
Diagnostik und Therapie
Forschung
Weitere Initiativen
Pediatric Surgery
Diagnostik und Therapie an der MHH
Kompetenz einer pädiatrischen HepatologieDiagnoseBehandlung nach KasaiTransplantation
Bildgebende Diagnostik durch ERCPbei Neugeborenen
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Pediatric Surgery
Die ERCP bei Gallengangatresie
Vorteile:
Nachteile:
Wenig invasivWiederholbarVerhindert unnötige Operationen
Nur in AllgemeinnarkoseTeures EquipmentAnspruchsvolle Untersuchung
Konsequenz: Hepatologische Kompetenzzentren Abteilung Gastroenterologie, Hepatologieund EndokrinologieProf. Dr. med. Michael P. MannsDr. J. Wedemeier, Dr. A. Schneider
Pediatric Surgery
Therapie der Gallengangatresie
Minimalinvasive TechnikMIC - Kasai
Pediatric Surgery
MIC – Kasai an der MHH
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Pediatric Surgery
Der MIC-Kasai bei Gallengangatresie
Vorteile:
Nachteile:
Wenig invasivWeniger VerwachsungenGute Kosmetik
Teures EquipmentAufwendige LogistikAnspruchsvolle Operation
Konsequenz: Hepatologische KompetenzzentrenKinderchirurgiePädiatrische Heptologie
Pediatric Surgery
Ergebnisse MHH
42%74%56%83%Hannover 86 Patienten (`89 - `03)
53%68%60%70%R. Ohi 2000 M. Nio 2003
27%68%32%70%C. Chardot1999
22%43%60%68%M. Davenport1997
mit eigener Leber
allemit eigener Leber
allenach 10 Jahrennach 5 Jahren
Pediatric Surgery
Die BA-Forschung an der MHH
Klinische Studien zur DiagnostikERCP, Cholangio-MR, etc.
Klinische Studien zur Therapie
MIC, Corticosteroide, etc.
Studien zur Ätiologie
Virale Ursache, Immunantwort,etc.Mausmodell
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Pediatric Surgery
Forschung am Mausmodell an der MHH
Neugeborene Balb/c-Mäuse
Intraperitoneal mt RRV infiziert
Entwickeln BA in ca. 75%
Letalität 100%
J Pediatr Surg 1997
Pediatric Surgery
Balb/c-RRV-Mausmodell - Morphologie
J Hepatol 1998
Pediatric Surgery
BA-Mausmodell – Pathophysiologie
J Surg Res 2001Pediatr Surg Int 2006Pediatr Res 2006
Neugeborenes Unzureichender Nestschutz
Immunologische LückeHepatotropes Virus
Pancholangitis
Gallengangatresie (auto)immunologischerProzess
Auslöser
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Pediatric Surgery
Balb/c-RRV-Mausmodell - brandaktuell
Impfung der Muttertiere
RotaTeq™ Rotarix™ Kontrolle
Infektion der Neugeborenen mit RRV
0% (0/33)37% (14/38)24% (13/54)gesund
45% (15/33)60% (23/38)65% (35/54)Cholestase und wieder gesund
55% (18/33)3% (1/38)11% (6/54)Gallengangatresie
KontrolleRotarix™RotaTeq™Im Tiermodell kann die Inzidenz der BA durch eine Impfung der Mütter
drastisch gesenkt werden!
C. Turowski, J. Leonhardt, J. Kübler
Pediatric Surgery
BA-Forschung an der MHHWie geht es weiter?
Klinische Forschung
Grundlagenforschung am Mausmodell
Ausbau der Kooperationen, z. B. Denver, Cincinatti
Antrag zum 7. Rahmenprogramm der EU
Europaweites Register zur neonatalen Cholestase
Pediatric Surgery
Weitere BA-Aktivitäten an der MHH
biliary atresianew clues
from etiologyto therapy
INNOVATION BY COOPERATION
biliary atresianew clues
from etiologyto therapy
INNOVATION BY COOPERATION
Hannover, 2 – 3 Juli 1999
www.biliary-atresia.com EBAR
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Pediatric Surgery
Weitere BA-Aktivitäten an der MHHEuropean Biliary Atresia Registry - EBAR
2001 – 2005
100 Zentren22 Länder
550 BA-Patienten
Pediatric Surgery
Weitere BA-Aktivitäten an der MHH
Hannover, 29 - 30 Juni 2006
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo
Japan
Frankreich
USA
Großbritannien
Deutschland
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Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie in Deutschland
Deutschland
EBAR – erstes BA-Register
2001 - 2005 148 BA-Patienten (24 Zentren)
Verteilung0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kliniken, die BA-Patienten behandeln
Fälle
/ 5
Jahr
en
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo
Deutschland
Durchschnittliche Zahl der Patienten/Jahr/Klinik
Follow-up der Patienten 6 Monate post Kasai0
5
10
15
20
Patie
nten
/Jah
r
KlinikenKliniken
11 22 2121
1515
22 0.50.50
20
40
60
80
Follo
w-u
p po
st K
asai
93%
45% 53%
1 212Kliniken, die BA-Patienten behandeln
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie….und anderswo
Japan
Nationales Register
Screening
1989 - 2004 1930 BA-Patienten (50 Zentren)
Chen SM, et al. Taiwan Infant Stool Color Card Study Group.Screening for biliary atresia by infant stool color card in TaiwanPediatrics 2006
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Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie….und anderswo
Frankreich
Nationales Register (prospektive Erfassung)
1986 - 2002 743 BA-Patienten (45 Zentren)
Chardot C, et al.Epidemiology of biliary atresia in France: a national study 1986-96 J Hepatol 1999
Serinet MO, et al.Management of patients with biliary atresia in France: results of a decentralized policy 1986-2002.Hepatology 2006
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie ….und anderswoUSA
BARC
Multi-Center studien
Screening
Perspektiven
Sokol RJNew North American research network focuses on biliary atresia and neonatal liver diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 Shneider BL, et al.A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000J Pediatr 2006 Hoofnagle JH, Sokol RJNeonatal screening for biliary atresiaHepatology 2006
Sokol RJ, Mack CLOptimizing outcomes and bridging biliary atresia into adulthoodHepatology. 2005
Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie ….und anderswoGroßbritannien
Davenport M, et al. Seamless management of biliary atresia in England and Wales (1999-2002)Lancet 2004
PJ McKiernan, et alThe frequency and outcome of biliary atresia in the UK and IrelandLancet 2000
Kelly DThe United Kingdom restricts surgery for biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999
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Pediatric Surgery
Die Gallengangatresie anderswo
BA-Register seit ca. 20 Jahren
Screening Programme sporadisch
Konzentration in Kompetenzzentren
Prospektive Studien
Grundlagenforschung
Die Gallengangatresie anderswound in Deutschland?
Pediatric Surgery
Und was muss jetzt geschehen?Es gilt, folgende Ziele anzupeilen:
Bessere Früherkennung der Patienten mit BA
Behandlung der BA nur in Kompetenzzentren
Register und Qualitätskontrolle
Früh- und Langzeitbetreuung der Familien
Förderung der klinischen und Grundlagenforschung
Pediatric Surgery
Wer hat diese Ziele bisher unterstützen?
Fachgesellschaften
Elterninitiativen
Ministerien
DFG, EU, u.a.
Stiftungen, Industrie, Privatpersonen
www.leberkrankes-kind.de
Dr. August und Erika Appenrodt-Stiftung
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Pediatric Surgery
Und was muss in Zukunft geschehen?Wir müssen die besten Partner finden!
Fachgesellschaften
Elterninitiativen
z. B. BQS Bundesgeschäftsstelle f. Qualitätssicherung, Dr. Mohr
Kostenträger
Pediatric Surgery
Eine seltene Erankung
Unbefriedigende Ergebnisse
Individuelles SchicksalSpenderorgane Kosten
Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung?