geriatrie im krankenhaus oder in der ... · - 4 - 2.8.2 pro geriatrie 51 2.9 stellungnahme zu den...

Geriatrie im Krankenhaus oder in der Rehabilitationseinrichtung?

Juristische Aspekte, bestehende Konzepte und Zugangsverfahren für ältere Patienten in Deutschland

von Rechtsassessor Andreas Plate

aus Berlin

von der Fakultät VIII Wirtschaft und Management

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Gesundheitswissenschaften/Public Health

genehmigte Dissertation

Promotionsausschuss:

Vorsitzender: Prof. Dr. rer. pol. R. Brennecke, Zentrum für Human- und

Gesundheitswissenschaften der Berliner Hochschulmedizin (ZHGB), Institut

für Gesundheitssystemforschung

Gutachterin: Prof. Dr. med. E. Steinhagen-Thiessen, Forschungsgruppe Geriatrie und

Ernährungsmedizin, Charité Virchow-Klinikum, Medizinische Fakultät der

Humboldt Universität zu Berlin

Gutachter: Prof. Dr. jur. Gerhard Igl, Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Sozialrecht und

Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa an der Christian- Albrechts-

Universität zu Kiel

Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 20.2.2003

Berlin 2003 D 83

- 2 -

Vorwort

Die wachsende Zahl älterer Menschen in unserer Gesellschaft stellt neue Anforderungen an

das Gesundheitssystem. Dabei tragen die Bundesländer mit ihrer Krankenhausplanung und die

Krankenkassen mit ihrer Zuständigkeit für die Versorgung im Bereich Rehabilitation eine große

Verantwortung für die Gesundheitsversorgung der zunehmend älteren Patienten. Diese

Dissertation zeigt anhand der geriatrischen (altersmedizinischen) Versorgung auf, wie die

Bundesländer und die Krankenkassen dieser Verantwortung nachkommen.

Die Dissertation erfolgte im Rahmen eines Graduiertenkollegs. Das Graduiertenkolleg für

„Bedarfsgerechte und kostengünstige Gesundheitsversorgung“ der drei Berliner Universitäten

ermöglichte eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, die das Entstehen der Arbeit förderte.

Stellvertretend sei hierfür dem Sprecher des Kollegs Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, Technische

Universität Berlin, gedankt. Dank gehört auch der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG)

für die finanzielle Förderung dieses Graduiertenkollegs.

Der Aufgeschlossenheit gegenüber dem noch neuen Fach Gesundheitswissenschaft/ Public

Health von Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Charité Berlin, und Prof. Dr. Gerhard Igl,

Universität Kiel, ist es zu verdanken, dass diese Dissertation überhaupt entstehen konnte. Für

die wissenschaftliche Betreuung möchte ich beiden herzlich danken. Der Forschungsgruppe

Geriatrie und Ernährungsmedizin, Charité Berlin, am Evangelischen Geriatriezentrum Berlin

gGmbH möchte ich insbesondere für die technische Unterstützung danken.

Dr. oec. Anouschka Strang, Dr. oec. Michaela Lemm und Dr. P. H. Stefan Loos, ebenso

Teilnehmer im Kolleg, danke ich für die ausgiebigen und kritischen Diskussionen, die hilfreich

bei der thematischen Eingrenzung waren. Meinen Freunden, insbesondere Dr. med. Jannie

Weiten, und meiner Familie danke ich für die umfassende und ausdauernde Unterstützung.

Dabei ist besonders Diplomvolkswirt Stephan Arweiler zu erwähnen, der für das Lektorat

verantwortlich zeichnet.

Berlin, Frühjahr 2003 Andreas Plate

- 3 -

Inhaltsverzeichnis

Vorwort 2

Abbildungsverzeichnis 14

Tabellenverzeichnis 15

Abkürzungsverzeichnis 17

1 Einleitung 24

1.1 Ausgangslage 25

1.2 Fragestellung 26

1.3 Methodik 30

1.3.1 Gesundheitssystemforschung 31

1.3.2 Juristischer Teil 31

1.3.3 Retrospektive Gesetzesfolgenabschätzung (rGFA) 34

2 Definition der Geriatrie 38

2.1 Gerontologie und Geriatrie 38

2.2 Historische Wurzeln der Geriatrie 39

2.3 Abgrenzung von innerer Medizin, Rehabilitationsmedizin und Nervenheilkunde 40

2.4 Geriatrie in der medizinischen Literatur 41

2.5 Der geriatrische Patient 43

2.6 Geriatrie an den Universitäten 44

2.7 Geriatrie in der ärztlichen Weiterbildung 45

2.7.1 (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) und

Weiterbildungsordnungen der Bundesländer 46

2.7.2 Fakultative Weiterbildung in der klinischen Geriatrie 46

2.7.3 Reform der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) 49

2.8 Diskussion 49

2.8.1 Contra Geriatrie 50

http://www.gbe-bund.de/

- 4 -

2.8.2 Pro Geriatrie 51

2.9 Stellungnahme zu den beiden Positionen 52

3 Geriatrie im Leistungsspektrum der Sozialversicherung 54

3.1 Geriatrische Behandlung im Kontext der

Krankenversicherung (SGB V) 54

3.1.1 Demographischer Wandel 54

3.1.2 Entwicklung der Familienverhältnisse 55

3.2 Kennzeichen geriatrischer Krankenbehandlung 57

3.3 Leistungsanspruch der Versicherten bei Krankheit auf

Krankenhausbehandlung und weitere Ansprüche 57

3.3.1 Sozialrechtlicher Krankheitsbegriff 57

3.3.2 Behinderungsbegriff 58

3.3.3 Krankenhausbehandlung gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5

i. V. m. § 39 SGB V 59

3.4 Medizinische Vorsorgeleistungen gemäß

§ 23 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V 60

3.5 Abgrenzung Krankenhausbehandlung und Leistungen

zur medizinischen Rehabilitation 61

3.6 Leistungen der Pflegeversicherung 62

3.6.1 Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI 62

3.6.2 Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und

aktivierender Pflege 63

3.7 Änderungen durch Gesetz - Rehabilitation und

Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX) 63

3.8 Probleme bei der Anwendung auf den geriatrischen Patienten 65

4 Institutionelle Zuständigkeit für die klinisch–geriatrische Behandlung 68

4.1 Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V 68

- 5 -

4.2 Krankenhausplan und Zulassung 68

4.3 Versorgungsverträge und Kündigungsmöglichkeit gemäß § 110 SGB V als Instrumente der

Kapazitätsplanung 70

4.4 Rehabilitationseinrichtungen gemäß § 107 Abs. 2 SGB V 71

4.4.1 Sozialrechtliche Definition der

Rehabilitationseinrichtung 71

4.4.2 Versorgungsvertrag gemäß § 111 Abs. 2 SGB V 72

4.5 Probleme der rechtlichen Abgrenzung zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung 72

4.5.1 Einordnung als Krankenhaus (§ 107 Abs. 1 SGB V) 72

4.5.2 Einordnung als Rehabilitationseinrichtung

(§ 107 Abs. 2 SGB V) 73

4.6 Anwendung der Abgrenzung auf geriatrische Kliniken 74

4.6.1 Geriatrisches Krankenhaus 74

4.6.1.1 Ärztliche Leitung 74

4.6.1.2 Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten und

personelle Ausstattung 75

4.6.1.3 Arbeit nach wissenschaftlich anerkannten Methoden

und sonstige Merkmale 77

4.6.2 Geriatrische Rehabilitationseinrichtungen 78

4.7 Fazit 79

4.8 Ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR) 81

4.8.1 Funktion und Ausstattung der AGR 81

4.8.2 Sozialrechtliche Einordnung der Institution AGR 83

4.8.3 AGR als wohnortnahe Rehabilitationseinrichtung i. S. d.

§ 40 Abs. 1 SGB V 83

4.8.4 Leistungserbringung der ambulanten Rehabilitation im

Rahmen des fünften Abschnittes des SGB V

(§§ 124 ff. SGB V) 84

- 6 -

4.8.5 Leistungserbringung im Rahmen der integrierten

Versorgung nach den §§ 140a ff. SGB V 85

5 Grundlagen der Krankenhausplanung und der Planung von Rehabilitationseinrichtungen 86

5.1 Krankenhausplanung in Deutschland 86

5.1.1 Verfassungsrechtliche Kompetenzverteilung und

gesetzliche Umsetzung 87

5.1.2 Beteiligte der Krankenhausplanung – Ländervergleich 88

5.2 Planung von Rehabilitationseinrichtungen 101

5.3 Der unbestimmte Rechtsbegriff „Bedarfsgerechtigkeit“ von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen 103

5.3.1 Beispiele für Gutachtermethoden 104

5.3.2 Bedarfsgerechtigkeit von Krankenhäusern 105

5.3.3 Bedarfsgerechtigkeit von Rehabilitationseinrichtungen 107

6 Vergleich der Konzepte in den Bundesländern für die geriatrische Versorgung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen 110

6.1 Baden-Württemberg 111

6.1.1 Landeskrankenhausgesetz, Krankenhausplan und

geriatrisches Versorgungskonzept 111

6.1.2 Bedarfsermittlung, Datenbasis und

Informationsermittlung der Planung 111

6.1.3 Besondere Planung für die Geriatrie 112

6.1.4 Kapazitäten in geriatrischen Kliniken 115

6.2 Bayern 115







- 7 -

6.3 Berlin 118







6.4 Brandenburg 120







6.5 Bremen 123







6.6 Hamburg 125







6.7 Hessen 131



- 8 -





6.8 Mecklenburg-Vorpommern 136







6.9 Niedersachsen 139







6.10 Nordrhein-Westfalen 143







6.11 Rheinland-Pfalz 147






- 9 -


6.12 Saarland 149







6.13 Sachsen 152







6.14 Sachsen-Anhalt 155







6.15 Schleswig-Holstein 158


Geriatriekonzept 158





6.16 Thüringen 161

- 10 -







6.17 Fazit 166

6.17.1 Allgemeine Krankenhausplanung 166

6.17.2 Konzepte geriatrischer Versorgung 166

7 Vergleich der Kapazitäten 169

7.1 Teilstationäre Kapazitäten/Tageskliniken (TKen) in

geriatrischen Krankenhäusern und Betten in geriatrischen Krankenhäusern 169

7.2 Teilstationäre Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen und Betten in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen 171

7.3 Gesamtkapazitäten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen 173

7.4 Kapazitäten pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre 176

7.5 Fazit 177

8 Landesweite Zugangsverfahren in geriatrische Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen 179

8.1 Versorgungsmodalitätsverträge § 112 Abs. 2 SGB V 179

8.2 Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 5 SGB V 180

8.3 Ergänzungsvereinbarung nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V in Bayern 180

8.3.1 Geriatrische Rehabilitationsbehandlung (GRB-

Verfahren) 181

8.3.2 Umsetzung GRB-Verfahren 183

8.4 Zugangsverfahren in Bremen und Bremerhaven 183

8.4.1 Leitfaden Geriatrie 183

- 11 -

8.4.2 Umsetzung Leitfaden Geriatrie 185

9 Zukünftige Perspektiven der Krankenhausplanung und Einführung der DRG in der Geriatrie 186

9.1 Neue Möglichkeiten durch ein pauschaliertes Entgeltsystem im Krankenhaussektor 186

9.1.1 Einführung der DRG durch das Gesetz zur Einführung

des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für

Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG) 186

9.1.2 Planungsdaten im DRG-System 189

9.1.2.1 Datentransfer (§ 21 KHEntgG) 189

9.1.2.2 Kritik an der Auswahl der Daten 192

9.1.3 Zukünftige Planung von Behandlungsprozessen 193

9.1.4 Zukünftige Kapazitätsplanung ohne Betten 197

9.2 Geriatrie und Einführung DRG-System 198

9.2.1 Abbildungsprobleme der Geriatrie im DRG-System 198

9.2.2 Geriatrische Versorgungsstrukturen und DRG-

Einführung 199

9.3 Vorschläge für die Einführung der DRG in die Geriatrie 200

9.4 Stand der Einführung der DRG 202

10 Zusammenfassung der Ergebnisse 203

10.1 Zusammenfassung der Ergebnisse und Perspektiven 203

10.1.1 Geriatrie im Kontext des Leistungsspektrums der

Sozialversicherung 204

10.1.2 Institutionelle Zuständigkeit für die klinisch-geriatrische

Behandlung 205

10.1.3 Grundlagen der Krankenhaus- und

Rehabilitationsplanung 205

10.1.4 Vergleich der Planung für die klinisch-geriatrische

Versorgung der Bundesländer 207

10.1.5 Vergleich der geriatrischen Kapazitäten 209

- 12 -

10.1.6 Landesweite Zugangsverfahren für geriatrische

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen 214

10.1.7 Zukünftige Planung von Gesundheitsleistungen und

Einführung der DRG in der Geriatrie 215

10.2 Perspektiven 216

11 Anhang 219

11.1 Anhang zu Kapitel 4: Vereinbarung über die Durchführung einer ambulanten

geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-Anhalt (Modellvorhaben gemäß § 63 SGB V) 219

11.2 Anhang zu Kapitel 6:

Aufstellung der Vorgaben aus den Landeskrankenhausgesetzen und Zielsetzung der

Krankenhausplanung 233

11.2.1 Baden-Württemberg 233

11.2.2 Bayern 234

11.2.3 Berlin 234

11.2.4 Brandenburg 235

11.2.5 Bremen 235

11.2.6 Hamburg 236

11.2.7 Hessen 237

11.2.8 Mecklenburg-Vorpommern 237

11.2.9 Niedersachsen 238

11.2.10 Nordrhein-Westfalen 238

11.2.11 Rheinland-Pfalz 239

11.2.12 Saarland 240

11.2.13 Sachsen 240

11.2.14 Sachsen-Anhalt 241

11.2.15 Schleswig-Holstein 241

11.2.16 Thüringen 242

- 13 -

11.3 Anhang zu Kapitel 6: Geriatriekonzept Baden-Württemberg 243


Vergleich zwischen verschiedenen Erhebungen 244

11.5 Anhang zu Kapitel 8: Vertrag GRB-Verfahren und Formular für GRB-

Verfahren 247


Formulare zum Leitfaden Geriatrie in Bremen und Bremerhaven 258

Literaturverzeichnis 264

- 14 -

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1.3-1: Handlungsziele der Planungsakteure für die klinisch-geriatrische Versorgung........35

Abb. 1.3-2: Untersuchte Regelungsalternativen für die Aufnahme in geriatrische

Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen ...................................................36

Abb. 1.3-3: Ziele für das Aufnahmeverfahren für ältere Patienten. .............................................37

Abb. 2.7-1: Anerkennungen der fakultativen Weiterbildung in Klinischer Geriatrie im

jeweiligen Fachgebiet................................................................................................48

Abb. 5.2-1: Darstellung der Träger der Rehabilitation in Deutschland. .....................................101

Abb. 6.7-1: Berechnungsmethode für Bettenbedarf in Hessen. ................................................133

Abb. 7.1-1: Voll- und teilstationäre Krankenhauskapazitäten Geriatrie (2000/2001).................170

Abb. 7.2-1: Anzahl der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen mit teil- und

vollstationären Kapazitäten. ....................................................................................172

Abb. 7.4-1: Demographische Struktur Deutschlands 2000........................................................176

Abb. 7.4-2: Geriatrische Behandlungsplätze und Betten in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre. ......................177

Abb. 9.1-1: Überblick über das integrierte herzchirurgische Versorgungskonzept in

Niedersachsen. .......................................................................................................194

- 15 -

Tabellenverzeichnis

Tab. 2.4-1 Aufzählung der 17 Dimensionen und Kurzbeschreibung der Geriatrie. Quelle:

Bruder et al. (1991) S. 10-42......................................................................................42

Tab. 2.7-1: Anerkennungen der fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie in den

jeweiligen Fachgebieten der deutschen Ärztekammern von 1997-1999...................48

Tab. 3.1-1: Anzahl der GKV-Versicherten* 1999 nach Mitgliederstatus und Alter laut

BMG, GKV-Statistik KM6/1999. .................................................................................55

Tab. 3.1-2: Haushaltsgröße privater Haushalte und Familienstand der Bezugsperson

(Deutschland, 1999, nach Altersgruppen). ................................................................56

Tab. 4.6-1: Stellenplan des therapeutischen Teams. ..................................................................77

Tab. 5.1-1 Unmittelbar und mittelbar Beteiligte an der Krankenhausplanung nach

Landeskrankenhausgesetzen ....................................................................................89

Tab. 6.1-1: Geriatrische Kapazitäten in Baden-Württemberg....................................................115

Tab. 6.2-1: Geriatrische Kapazitäten in Bayern.........................................................................118

Tab. 6.3-1: Geriatrische Kapazitäten in Berlin. ..........................................................................120

Tab. 6.4-1: Geriatrische Kapazitäten in Brandenburg. ..............................................................122

Tab. 6.5-1: Geriatrische Krankenhauskapazitäten in Bremen. ..................................................124

Tab. 6.6-1: Bettendichte Hamburg, Stadtstaaten und Bundesdurchschnitt...............................127

Tab. 6.6-2: Zusammenstellung der Planungsparameter für das Fachgebiet Geriatrie

1998–2005 in Hamburg. .........................................................................................129

Tab. 6.6-3: Geriatrische Krankenhauskapazitäten in Hamburg.................................................130

Tab. 6.7-1: Quantitative Entwicklung 1998−2000 des Fachgebietes Geriatrie in Hessen. .......135

Tab. 6.7-2: Geriatrische Kapazitäten in Hessen. .......................................................................135

Tab. 6.8-1: Geriatrische Versorgungskapazitäten in Mecklenburg-Vorpommern......................139

Tab. 6.9-1: Geriatrische Versorgungskapazitäten in Niedersachsen. .......................................143

Tab. 6.10-1: Planungsparameter für die Geriatrie in Nordrhein-Westfalen. ..............................146

Tab. 6.11-1: Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen in Rheinland-Pfalz. ....149

Tab. 6.12-1: Geriatrische Kapazitäten in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen im Saarland. ............................................................152

- 16 -

Tab. 6.13-1: Geriatrische Kapazitäten in Sachsen. ...................................................................154

Tab. 6.14-1: Geriatrische Kapazitäten in Sachsen-Anhalt.........................................................158

Tab. 6.15-1: Geriatrische Kapazitäten in Schleswig-Holstein....................................................161

Tab. 6.16-1: Prognostizierter Bettenbedarf incl. Tageskliniken und Intensivstationen in

Thüringen...............................................................................................................162

Tab. 6.17-1: Einbeziehung der Geriatrie in den Krankenhausplan und Konzepte für die

geriatrische Versorgung in den Bundesländern. ...................................................167

Tab. 7.1-1: Anzahl der geriatrischen Krankenhäuser mit teil- und vollstationären

Kapazitäten. ............................................................................................................171

Tab. 7.2-1: : Bettenzahl und TK-Plätze in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen..............172

Tab. 7.3-1: Teil- und vollstationäre Gesamtkapazitäten in geriatrischen Krankenhäusern

und Rehabilitationseinrichtungen............................................................................175

Tab. 9.1-1: Übermittlung von DRG-Daten gemäß § 21 Abs. 1 KHEntgG..................................190

Tab. 9.1-2: Übermittlung von DRG-Daten gemäß § 21 Abs. 2 KHEntgG..................................190

Tab. 10.1-1: Gruppen der unmittelbar und mittelbar Beteiligten der Krankenhausplanung. .....206

Tab. 10.1-2: Schwerpunkte der klinisch-geriatrischen Versorgung in den Bundesländern.......208

Tab. 10.1-3: Geriatrische teil- und vollstationäre Behandlungsplätze in Krankenhäusern

und Rehabilitationseinrichtungen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre. .............210

Tab. Anhang 11.4-1: Vergleich der verschiedenen Erhebungen der geriatrischen

Kapazitäten..............................................................................................246

- 17 -

Abkürzungsverzeichnis

a. F. alte Fassung

Abs. Absatz

AG-KHG Gesetz zur Ausführung des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes

AGR Ambulante geriatrische Rehabilitation

AHB Anschlussheilbehandlung

AiP Arzt im Praktikum

ÄndG. Änderungsgesetz

Anh. Anhang

AOK Allgemeine Ortskrankenkasse

AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften

Az. Aktenzeichen

BAGS Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales

Hamburg

BAR Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation,

Frankfurt a. M.

BASYS Beratungsgesellschaft für angewandte

Systemforschung mbH, Augsburg

BayKrG. Bayerisches Krankenhausgesetz

Bd. Band

BfA Bundesanstalt für Angestellte

BGBl. Bundesgesetzblatt

- 18 -

BMA Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung

BMFSFJ Bundesministerium für Familie, Senioren,

Frauen und Jugend

BPflVO Bundespflegesatzverordnung

BremKHG Bremer Krankenhausgesetz

BSG Bundessozialgericht

BSHG Bundessozialhilfegesetz

bspw. beispielsweise

BT-Drs. Bundestagsdrucksache

BVerfG Bundesverfassungsgericht

BVerwG Bundesverwaltungsgericht

bzgl. bezüglich

bzw. beziehungsweise

ca. circa

DGG Deutsche Gesellschaft für Geriatrie

DGGG Deutsche Gesellschaft für Geriatrie und

Gerontologie

DGPPN

Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie,

Psychotherapie und Nervenheilkunde

DIADEM Forschungsprojekt Diabetes Disease

Management

DM Deutsche Mark

DÖV Die öffentliche Verwaltung

DRG Diagnosis Related Groups

DVBl. Deutsche Verwaltungsblätter

e. V. eingetragener Verein

EinigVtr. Einigungsvertrag

Einricht. Einrichtung

EKG Elektrokardiogramm

- 19 -

et al. Et alii (lateinisch: „und andere“)

etc. et cetera (lateinisch: „und so weiter“)

EuGH Europäischer Gerichtshof

f. folgend

ff. folgende

FIM-FRG Functional Independence Measure – Functional

Related Groups

FPG Fallpauschalengesetz

Gbl. Gesetzblatt

GG Grundgesetz

ggf. gegebenenfalls

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

Gl.-Nr. gleich lautende Nummer

GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung

GmbH & Co. Gesellschaft mit beschränkter Haftung &

Kommanditgesellschaft

GRB Geriatrische Rehabilitationsbehandlung

GSbG Gesellschaft für Systemberatung im

Gesundheitswesen

GSG Gesundheitsstrukturgesetz

GV. NRW Gesetz- und Verordnungen in Nordrhein-

Westfalen

GVBl. Gesetz- und Verordnungsblatt

GVOBl. Schl.-H Gesetz und Verordnungsblatt Schleswig-

Holstein

HaushaltsbegleitG Haushaltsbegleitgesetz

HKHG Hessisches Krankenhausgesetz

hkk Handelskrankenkasse Bremen

HmbGVBl. Hamburger Gesetz- und Verordnungsblatt

- 20 -

HmbKHG Hamburger Krankenhausgesetz

Hrsg. Herausgeber

HS. Halbsatz

HS-KV Handbuch Sozialversicherungsrecht Band 3

Krankenversicherung

i. d. F. in der Fassung

i. d. F. v. in der Fassung vom

i. H. v. in Höhe von

i. S. d. im Sinne des

i. V. m. in Verbindung mit

I+G Gesundheitssystemforschung Institut für Gesundheitsökonomik, München

ICD Abkürzung für (engl.) International Classification

of Diseases bzw. für Injuries and Causes of

Death (Verletzungen u. Todesursachen)

ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10.

Revision

ICD-9

Internationale Klassifikation der Krankheiten, 9.

Revision

ICIDH Internationale Classification of Impairments,

Disabilities and Handicaps

IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung

GmbH, Berlin

IGSF Institut für Gesundheitssystem-Forschung, Kiel

incl. inklusive

ISO Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft

e. V. Saarbrücken

k. A. keine Angabe

Kap. Kapitel

KFPV Verordnung zum Fallpauschalensystem für

Krankenhäuser

- 21 -

KH Krankenhaus

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHG LSA Gesetz des Landes Sachsen-Anhalt zum

Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung

der Krankenhäuser und zur Regelung der

Krankenhauspflegesätze

KHG NRW Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen

LKG Landeskrankenhausgesetz

LKGBbg Landeskrankenhausgesetz Brandenburg

LKHA Landeskrankenhausplanungsausschuss

LKHG M-V Landeskrankenhausgesetz Mecklenburg-

Vorpommern

LSG Landessozialgericht

mbh mit beschränkter Haftung

MDC Major Diagnostic Categories

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MedR Medizinrecht, Zeitschrift

Min. Minute(n)

Mio. Million(en)

MOGERE Mobile Geriatrische Rehabilitation

Mrd. Milliarde(n)

MWBO Musterweiterbildungsordnung

Nds. Niedersächsische(n)

NIA National Institute of Aging

NIH National Institute of Health

NJW Neue Juristische Wochenschrift

NRW Nordrhein-Westfalen

NZS Neue Zeitschrift für Sozialrecht

- 22 -

o. ä. oder Ähnliches

OPS 301 Operationenschlüssel nach § 301 SGB V

ÖTV Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport

und Verkehr

PEG perkutane endoskopische Gastrostomie

PflEG Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz

PQsG Pflege-Qualitätssicherungsgesetz

RdNr. Randnummer

rGFA retrospektive Gesetzesfolgenabschätzung

RSA Risikostrukturausgleich

RVO Reichsversicherungsordnung

Rz. Randziffer

S. Seite, Satz

Saarl. Saarländisch

SächsKHG Sächsisches Krankenhausgesetz

SchwebG Schwerbehindertengesetz

SGB I 1. Sozialgesetzbuch Allgemeiner Tei l

SGB IX 9. Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und

Teilhabe behinderter Menschen

SGB V 5. Sozialgesetzbuch - Gesetzliche

Krankenversicherung -

SGB X 10. Sozialgesetzbuch-Verwaltungsverfahren-

SGB XI 11. Sozialgesetzbuch - Soziale

Pflegeversicherung

SKHG Saarländische Krankenhausgesetz

teilst. teilstationär

TEP Abk. für Totalendoprothese

ThürKHG Thüringer Krankenhausgesetz

TK(-en) Tagesklinik(-en)

- 23 -

u. a. und andere, unter anderem

USA United States of America

v. vom

VA Verwaltungsakt

VdAk/AEV Verband der Angestellten Krankenkassen e.

V./Arbeiter Ersatzkassen Verband e. V.

verdi Vereinigte Dienstleistungsgewerkschaft

VG Verwaltungsgericht

vollst. Vollstationär

VWD Verweildauer

WHO World Health Organisation

WidO Wissenschaftliches Institut der

Ortskrankenkassen

WWW World Wide Web

zit. zitiert

- 24 -

1 Einleitung

Der Anteil älterer Menschen an der deutschen Bevölkerung nimmt stetig zu. Alte Menschen

bilden zukünftig einen großen Teil der Gesellschaft. Die Gesellschaft muss die sozialen

Sicherungssysteme dieser demographischen Entwicklung anpassen. Die demographischen

Rahmenbedingungen für die Zukunft hat die Enquetekommission „Demographischer Wandel –

Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik“1

prognostiziert: „Die Fertilität wird auf einem niedrigen Niveau verharren und die

Lebenserwartung zunehmen. Eine zahlenmäßig kleinere Bevölkerung wird zu einer

abnehmenden Bevölkerungsdichte führen mit starken Disparitäten. Die Verschiebung der

Altersstruktur der Bevölkerung ist voraussichtlich stärker als noch vor einigen Jahren

angenommen. Selbst bei weiterhin kontinuierlich erfolgenden Zuwanderungen sind der

Bevölkerungsrückgang und die Verschiebung der Altersstruktur nicht aufzuhalten, sondern

allenfalls abzumildern. Immer weniger junge Menschen stehen immer mehr älteren Menschen

gegenüber, und das Durchschnittsalter der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter sowie das der

Bevölkerung insgesamt werden deutlich zunehmen.“2

Jedoch sollten diese Vorhersagen nicht nur als bloße Bedrohung durch eine überalterte

Bevölkerung verstanden werden, ist diese Altersverteilung doch Ausdruck der positiven

Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland, die den meisten Bürgern3 die Chance auf ein

hohes Lebensalter verspricht.4 Eine Reaktion auf die Zunahme der älteren Bevölkerung ist eine

Anpassung der gesundheitlichen und medizinischen Versorgung. Der Versorgung von älteren

Patienten im Gesundheitssystem kommt zukünftig eine gesteigerte Bedeutung zu. Um dieser

Herausforderung gerecht zu werden, entwickelte sich in den letzten Jahren ein spezifischer

Bereich der Medizin in Deutschland. Die Geriatrie (Altersmedizin) beschäftigt sich mit der

Versorgung von erkrankten alten Menschen. Das gleichzeitige Auftreten von mehreren

Krankheiten und einer Behinderung bei alten Menschen steht im Zentrum der Geriatrie. Hierbei

werden die körperlichen Veränderungen durch das Alter besonders berücksichtigt. Die Geriatrie

bildet einen wichtigen Baustein in einem Gesundheitssystem, das eine große Zahl von alten

Patienten zu versorgen hat. Noch nicht erschöpfend erforscht ist bislang, wie die geriatrische

Versorgung in den einzelnen Bundesländern organisiert ist.

1 Eingesetzt durch den Beschluss des Deutschen Bundestages vom 16.12.1999 auf Antrag aller Fraktionen. Siehe BT-Drs. 14/2354.

2 Vgl. Enquetekommission „Demographischer Wandel – Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik“,

BT-Drs. 14/8800, S. 33.

3 Für eine bessere Lesbarkeit wurde auf die jeweils weibliche Form des Begriffes verzichtet. Dies bedeutet jedoch keine Zurücksetzung oder

Bevorzugung eines der beiden Geschlechter.

4 Nach dem Stand von 1997 betrug die Lebenserwartung eines neugeborenen Jungen im früheren Bundesgebiet 74,4 und die eines Mädchens 80,5

Jahre. Siehe Statistisches Bundesamt (2000) S. 11.

- 25 -

1.1 Ausgangslage

Die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung bilden in Deutschland zwei Sektoren.5

Ein weiterer Sektor ist die medizinische Rehabilitation, die ebenfalls ambulant und stationär

erfolgen kann. Die Krankenhäuser leisten grundsätzlich die stationäre Versorgung. In der

Gestaltung dieser Versorgung sind die Krankenhäuser nicht frei, sondern gebunden an die

Planung für diese Infrastruktur durch die Bundesländer. Die Krankenhausplanung der

Bundesländer hat das Ziel, eine flächendeckende und bedarfsgerechte

Krankenhausversorgung zu gewährleisten. Um dies zu erreichen, sind die Bundesländer nach

§ 1 Abs. 1 i. V. m. § 6 Abs. 1 KHG6 verpflichtet, Krankenhauspläne und Investitionsprogramme

aufzustellen.

Die Kapazitätsplanung für Rehabilitationseinrichtungen obliegt im Gegensatz zu der für

Krankenhäuser allein den Kostenträgern, die sie aufgrund von Versorgungsverträgen nach

§ 111 Abs. 2 SGB V7 gestalten.8

Erst vor einigen Jahren überlegten die Planungsbehörden verstärkt, wie eine geriatrische

Versorgung geschaffen werden könnte. Diskutiert wurde, ob überhaupt eigene Abteilungen

bzw. Einrichtungen für Geriatrie aufgebaut werden sollen oder ob die vorhandenen

Krankenhäuser nicht für diese Aufgabe genügen.9 Ein weiterer Punkt, der bis heute diskutiert

wird, ist die Frage, ob die geriatrische Versorgung im Krankenhaus10 oder in

Rehabilitationseinrichtungen geleistet werden soll.11 Die Bundesländer nehmen bei dieser

Diskussion eine Schlüsselposition ein. Ihre Position geht über die Aufgabe der Bereitstellung

von Krankenhäusern im Rahmen der Krankenhausplanung hinaus: Aufgrund ihrer

Entscheidung, Geriatrie im Krankenhaus- oder im Rehabilitationssektor anzusiedeln, werden die

Weichen für eine unterschiedliche regionale Entwicklung der Strukturen gestellt. Aus dieser

Weichenstellung resultieren zahlreiche Probleme beim Zugang der Patienten und bei der

5 Die Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen arbeiten in einem unterschiedlichen Ordnungsrahmen: Die duale Krankenhausfinanzierung

sichert den Einfluss der Bundesländer auf die Gestaltung der stationären Krankenhausversorgung, da diese die Investitionskosten für die Versorgung

tragen. Die Investitionskosten der Bundesländer beliefen sich für das Jahr 2001 auf rund 3,39 Mrd. Die Ausgaben für die stationäre Versorgung

betrugen im Jahr 2000 ungefähr 44,53 Mrd. Euro = 87,1 Mrd. DM. Siehe DKG (2001a) S. 44.

6 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

i. d. F. vom 10.4.1991 (BGBl. I S. 886) zuletzt geändert durch das Fallpauschalengesetz (FPG) i. d. F. vom 29.4.2002 (BGBl. I S. 1414-1417).

7 SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung - vom 20.12.1998 (BGBl. I S. 2477) zuletzt geändert durch Art. 47 b Gesetz zur Gleichstellung

behinderter Menschen und zur Änderung anderer Gesetze vom 27.4.2002 (BGBl. I S. 1467).

8 Mit der Behörde für Krankenhausplanung ist dabei Einvernehmen über den Abschluss des Versorgungsvertrages anzustreben (§ 111 Abs. 4 S. 3 SGB

V).

9 Vgl. Bruckenberger (1992) S. 30. 10 Vom Begriff Krankenhaus werden in dieser Arbeit grundsätzlich geriatrische Fachabteilungen in Krankenhäusern eingeschlossen, es wird also in der

Regel in den weiteren Ausführungen nicht zwischen Krankenhäusern und Fachabteilungen unterschieden wird. 11 Vgl. Leistner et al. (2002) S. 50.

- 26 -

leistungsrechtlichen Einordnung der geriatrischen Behandlung in das Versorgungssystem der

Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).12

Die nationalen Gesundheitssysteme und damit auch die deutsche Krankenhausplanung

unterliegen immer vielfältiger und stärker dem Einfluss des Europarechts.13 Der Einfluss folgt

aus der Garantie für die Dienstleistungs-, Niederlassungs- und Warenfreiheit in der

Europäischen Union aufgrund des EG-Vertrages14, die ebenso für den Gesundheitsmarkt gilt.15

Die Krankenhausversorgung bildet aufgrund der Regulierung durch die staatliche

Krankenhausplanung keinen offenen und freien Markt, was die Grundfreiheiten einschränken

könnte.16 Der EuGH sieht gegenwärtig den Schutz der sozialen Krankenhausinfrastruktur der

Mitgliedsstaaten als einen Rechtfertigungsgrund für eine solche nationale Einschränkung des

freien Binnenmarktes bei der grenzüberschreitenden Leistungsnachfrage.17 Absehbar erscheint

aber, dass der Einfluss der europäischen Ebene im Gesundheitswesen in der Zukunft

zunehmen wird.18 Von einer vertiefenden Einbeziehung dieses Komplexes in die vorliegende

Untersuchung wurde jedoch abgesehen, da dies den Rahmen der Arbeit gesprengt hätte.

1.2 Fragestellung

In geriatrischen Fachkreisen wird die unterschiedliche sozialrechtliche Einordnung von

geriatrischen Kliniken als „§-109-und-§-111-Problem“ bezeichnet.19 Diese Einordnung, die sich

an den Paragraphen im Dritten Abschnitt des SGB V orientiert,20 soll in dieser Arbeit vertieft

werden. Darüber hinaus stellt sich die Frage, wie die Vorschriften der GKV auf den

geriatrischen Behandlungsansatz angewendet werden können. Bei der Anwendung der

Regelungen der GKV auf die Geriatrie ist dann zu klären, wo und durch wen diese Behandlung

eigentlich erbracht wird. Diese Überlegungen führen dann unmittelbar zu der Regelung des

§ 107 SGB V, der bestimmt, was ein Krankenhaus von einer Rehabilitationseinrichtung i. S. d.

SGB V unterscheidet. Doch damit ist immer noch nicht vollkommen geklärt, was ein

12 Die GKV ist im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)- Gesetzliche Krankenversicherung – vom 20.12.1998 (BGBl. I S. 2477) zuletzt geändert

durch Art. 47 b Gesetz zur Gleichstellung behinderter Menschen und zu Änderung anderer Gesetze vom 27.4.2002 (BGBl. S. 1467) geregelt. 13 Vgl. Hirsch (2000) S. 586-590. 14 Dabei ist besonders auf das Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen und Verhaltensweisen (Art. 81 EGV), das Verbot des Missbrauchs

einer marktbeherrschenden Stellung (Art. 82 EGV) sowie das Verbot wettbewerbswidrigen Verhaltens öffentlicher Unternehmen oder privater Unternehmen, denen der Staat bestimmte Monopolrechte eingeräumt hat (Art. 86 Abs. 1 EGV) hinzuweisen. Vgl. Igl in MedR 2000, S. 160.

15 Siehe zur Verpflichtung der Gemeinschaftsstaaten auf solidarischen Wettbewerb im Gesundheitssystem durch die „offene Koordination“, Pitschas (2002) S. 75-91. Vgl. zu diesem Thema ebenso Igl (2000) S. 1-222. Zur Frage der Verpreislichung von sozialen und medizinischen Dienstleistungen und den verschiedenen Preisbildungsverfahren siehe Igl et al. (2000) S. 53-65.

16 Eine staatliche Planung existiert momentan in den meisten europäischen Ländern. Vgl. Schölkopf (2001) S. 238. 17 Vgl. zu der entsprechenden EuGH-Rechtsprechung Pitschas (2002) S. 87. 18 Vgl. Heinze (2001) S. 157-160 und die Besprechung der EuGH-Entscheidung „Smith/Peerbooms“ von Bieback (2001) S. 561-569. Zum Einfluss des

Europarechts auf die ärztliche Berufsausübung siehe Hakenberg (2000) S. 55-62. Zu den vergaberechtlichen Aspekten der Krankenhausprivatisierung und dem Einfluss des Europarechts auf diesen Bereich vgl. Fleckenstein (2002) S. 510-513.

19 Als ein Beispiel für viele siehe Lübke (2001) S. I/68. 20 § 109 SGBV hat die Überschrift „Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern“ und § 111 SGB V trägt die Überschrift

„Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen“.

- 27 -

geriatrisches Krankenhaus und was eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung kennzeichnet

und ob sie in der Praxis überhaupt klar zu trennen sind.

Von dieser Frage ausgehend fällt dem kritischen Betrachter ein weiterer Aspekt auf: Warum gibt

es in einigen Bundesländern überwiegend geriatrische Krankenhäuser und in anderen

hauptsächlich Rehabilitationseinrichtungen? Eine umfassende Erhebung der

Versorgungskonzepte, die im Zusammenhang mit der Krankenhausplanung der Bundesländer

bestehen, fehlte bisher. Einige Erhebungen untersuchten bereits die geriatrischen Kapazitäten

und frühere Konzepte in den Bundesländern.21 Die Statistik für Krankenhäuser und

Rehabilitationseinrichtungen enthält die Anzahl der geriatrischen Betten in Krankenhäusern,

jedoch gegenwärtig nicht die Anzahl von Betten in Rehabilitationseinrichtungen.22 Allerdings

geben diese Zahlen, soweit sie aussagekräftig sind,23 keine genaue Auskunft über das

zugrunde liegende Konzept der geriatrischen Versorgung für das jeweilige Bundesland oder

deren Entstehung. Einen kompletten systematischen Überblick über die verschiedenen

Planungen für eine geriatrische Versorgung gibt nun die vorliegende Arbeit. Die Ergebnisse

folgen aus der Auswertung der Krankenhauspläne der Bundesländer und der gesonderten

Geriatriekonzepte. Hierbei wurde ebenso eine Aufschlüsselung der Kapazitäten in geriatrischen

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen vorgenommen. Einbezogen sind teil- und

vollstationäre Kapazitäten.

Bei der Untersuchung der regionalen Unterschiede der geriatrischen Versorgung drängt sich

dem Betrachter die Frage auf, wer oder was dafür verantwortlich ist, dass es erhebliche

Unterschiede bei der geriatrischen Versorgung in den jeweiligen Bundesländern gibt. Es galt

also, die verantwortlichen Institutionen der Planung zu identifizieren und ihre Funktionen zu

erkennen.

Im Zusammenhang mit der Beantwortung der vorgenannten Fragen wurden noch zwei weitere

Bereiche einbezogen. Hier galt es zu klären, wo landesweite Verfahren für den Zugang älterer

Patienten in geriatrische Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen existieren, die diesen

Zugang auch wirksam steuern können. Denn ein Problem der deutschen

Gesundheitsversorgung ist die fehlende Steuerung der Patienten im System.24 Die alten

Patienten kommen überwiegend nicht direkt in die geriatrischen Krankenhäuser oder

Rehabilitationseinrichtungen, sondern werden von den aufnehmenden Krankenhäusern dorthin

21 Vgl. v. Ferber et al. (1996) S. 73-85, Uhlig (2001) S. I/70-I/78 und Plate et al. (2002) S. 223-227. 22 Vgl. Statistisches Bundesamt (2000b) S. 112. In den reformierten Erhebungsmerkmalen der Statistik wird in § 3 Nr. 4 KHStatV die Geriatrie,

gegliedert nach Art und Zahl der Betten, nach Berechnungs- und Belegungstagen gemäß Bundespflegesatzverordnung sowie der Zahl der behandelten Fälle, aufgeführt. Für die Angaben der Plätze in der teilstationären Behandlung wurde die Geriatrie in § 3 Nr. 7 KHStatV aufgenommen. Zu den kompletten Änderungen vergleiche die erste Verordnung zur Änderung der Krankenhausstatistik-Verordnung vom 13.8.2001 (BGBl. I S. 2135).

23 Die amtliche Statistik weist bundesweit 98 geriatrische Intensivbetten aus. Statistisches Bundesamt (2000b) S. 42. Diese Zahl dürfte als sehr unwahrscheinlich einzuschätzen sein. In Bayern existieren keine geriatrischen Intensivbetten, obwohl die Statistik laut Auskunft des Statistischen Bundesamtes zehn geriatrische Intensivbetten in Bayern erfasst. Vgl. Auskunft Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Gesundheit an den Verfasser vom 16.1.2002.

24 Vgl. für die Steuerung von Schlaganfallpatienten Sachverständigenrat (III 2000/2001) S. 107.

- 28 -

verlegt.25 Nicht geklärt war bisher, wo ein Zugangsverfahren in geriatrischen Kliniken existiert,

das auf Basis der zweiseitigen Verträge und Rahmenempfehlungen nach § 112 SGB V besteht,

oder welche sonstigen landesweiten Regelungen zu finden sind. Hierfür werden nun zwei

Beispiele aus Bayern und Bremen vorgestellt. Dem Zugangsverfahren kommt aber auch im

Zusammenhang mit der Krankenhausplanung eine große Bedeutung zu. Der Bedarf an

Krankenhausbetten resultiert aus der konkreten Versorgungssituation.26 Die Zugangsverfahren

beeinflussen die Auslastung von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen und damit

diese Situation. Ferner war den Auswirkungen der Einführung eines neuen, durchgängig

diagnosebezogenen und pauschalierten Vergütungssystems für die Krankenhausplanung und

die geriatrische Versorgung nachzugehen. 27

Die vorliegende Arbeit setzt sich aus zehn Kapiteln zusammen (wobei dieses Kapitel die

Fragestellung und den methodischen Ansatz erläutert und das zehnte Kapitel die zentralen

Ergebnisse zusammenfasst). Die einzelnen Kapitel beschäftigen sich mit folgenden Themen.

Die ärztliche Weiterbildung liegt in der Befugnis der Selbstverwaltung der Ärzte. Die Planung

von Krankenhäusern ist auf folgende Weise an diese Regelungen für die ärztliche

Weiterbildung gekoppelt: Die Aufteilung der Krankenhausversorgung lehnt sich grundsätzlich an

die der ärztlichen Weiterbildungsordnungen an.28 Aus diesem Grund klärt die Arbeit im Kapitel 2

den Status der Geriatrie in der ärztlichen Weiterbildung. Die Überschneidungen zu innerer

Medizin, Neurologie und Rehabilitationsmedizin werden untersucht. Hierbei wird die Frage der

Existenzberechtigung einer eigenen medizinischen Disziplin Geriatrie nicht ausgeklammert.

Im Kapitel 3 wird der Frage nachgegangen, wo die geriatrische Versorgung innerhalb der

leistungsrechtlichen Regelungen der Sozialversicherung einzuordnen ist. Der Schwerpunkt liegt

auf den Regelungen des SGB V, wobei ebenso die Regelungen der Pflegeversicherung (SGB

XI)29, des neunten Sozialgesetzbuchs (SGB IX) – Rehabilitation und Teilhabe behinderter

Menschen − berücksichtigt werden.30

Der Unterschied zwischen einem geriatrischen Krankenhaus und einer

Rehabilitationseinrichtung anhand der Vorgaben des SGB V bildet den Schwerpunkt im

Kapitel 4. Die maßgebliche Vorschrift ist dabei der § 107 SGB V, in dem die Begriffe

25 Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-geriatrischen Einrichtungen e.V. (2002) S. 4. 26 Der Bedarf an Krankenhausbetten wird nach ständiger Rechtsprechung von der konkreten Versorgungssituation bestimmt: Diese ergibt sich aus dem

tatsächlich zu versorgenden Bedarf nach den leistungsrechtlichen Vorgaben der GKV im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch Ärzte und deren Anerkennung, also deren Abrechnung durch die jeweils zuständige Krankenkasse für das betreffende Kalenderjahr. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts betont, dass sich die Planung an den örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen zu orientieren habe. Vgl. BVerwG, Urteil vom 18.12.1986 – 3 C 67/85 (München) = NJW 1987, S. 2318 und Bruckenberger et al. (1999) S. 277.

27 Fallpauschalengesetz (FPG) i. d. F. vom 29.4.2002 (BGBl. I S. 1412-1437). Vgl. Schölkopf (2002) S. 274-279 und Quaas (2002) S. 275. 28 Vgl. beispielsweise § 3 Abs. 3 Nds. KHG und § 6 Abs. 2 LKHG BW. 29 SGB XI – Soziale Pflegeversicherung – vom 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zuletzt geändert durch Art. 1 und Art. 4 zur Ergänzung der Leistungen bei

der häuslichen Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichen Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz-PflEG) vom 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728).

30 SGB IX vom 19.6.2001 (BGBl. S. 1046) zuletzt geändert durch Art. 48 Gesetz zur Gleichstellung behinderter Menschen und zur Änderung anderer Gesetze vom 27.4.2002 (BGBl. I S. 1467).

- 29 -

Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung definiert werden. Die Abgrenzung ist aufgrund

vielfältiger Überschneidungen der Aufgaben und Zielsetzungen der beiden Versorgungsformen

schwierig. Die Arbeit wendet die Vorgaben des § 107 Abs. 1 SGB V für Krankenhäuser und des

§ 107 Abs. 2 SGB V für Rehabilitationseinrichtungen auf die geriatrischen Kliniken an. Die

ambulante geriatrische Rehabilitation, kurz AGR genannt, als eine neue Versorgungsform für

ältere Patienten mit Funktionseinschränkungen soll zukünftig verstärkt ausgebaut werden. Eine

mögliche Einordnung der Institution der AGR in das SGB V schließt das Kapitel 4 ab.31

Die verfassungsrechtliche Kompetenzverteilung für die Krankenhausplanung und deren

Beteiligte für jedes Bundesland stellt das Kapitel 5 dar. Auf den unbestimmten Rechtsbegriff der

„Bedarfsgerechtigkeit“ von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen wird

eingegangen. Dabei wird die Auslegung dieses Begriffes durch die Gerichte einbezogen, da

diese die Entscheidung der Landesbehörden über die Zulassung eines Krankenhauses oder

den Ausschluss eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan im Streitfall überprüfen.

Alle Planungsunterlagen der Bundesländer zur Geriatrie, soweit sie die Krankenhausplanung

betreffen, führt das Kapitel 6 auf. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Auswertung der

Krankenhauspläne. Daraus ergibt sich ein Überblick über die gesamten Planungskonzepte im

Jahr 2001, die für die geriatrische Versorgung in den Bundesländern bestehen. Die Gutachten

zur Krankenhausplanung finden nur Beachtung, wenn sie im Krankenhausplan unmittelbar

einbezogen werden. Die Darstellung folgt einem einheitlichen Schema für jedes Bundesland,

um die Übersichtlichkeit der sehr unterschiedlichen Planungskonzepte zu gewährleisten.

Im Kapitel 7 findet sich die Auswertung der Kapazitätszahlen der Planungsunterlagen. Die

gesamten teil- und vollstationären Kapazitäten in geriatrischen Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen werden ins Verhältnis zum Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre

im Jahr 2000 gesetzt, um die Gesamtkapazitäten zwischen den Bundesländern vergleichbar zu

machen.

Zwei Beispiele für bestehende landesweite Verfahren für den Zugang zu geriatrischen

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen finden sich im Kapitel 8. Dabei ist es

notwendig, auf die rechtlichen Voraussetzungen einzugehen, die sich im § 112 Abs. 2 Nr. 1

und 5 SGB V finden. Diese Norm bildet den rechtlichen Rahmen für die

„Versorgungsmodalitätsverträge“32 oder „Sicherstellungsverträge“.33 Diese Verträge schließen

die Landesverbände und Landeskrankenhausgesellschaften verbindlich für alle Krankenhäuser

im jeweiligen Bundesland.34 Der Zugang von älteren Patienten in geriatrische Kliniken ist

entscheidend für die Stellung der Geriatrie in der Versorgungslandschaft. Einzelne

31 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 27-28. 32 Vgl. Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, K § 112 Rz. 1. 33 Vgl. Bohle (2001) S. 752-757. 34 § 112 Abs. 2 S. 2 SGB V.

- 30 -

Untersuchungen für einige Bundesländer existieren bereits.35 Jedoch war bisher die Frage

offen, welche Möglichkeiten für ein landesweites Zugangsverfahren in dem jeweiligen

Bundesland auf Basis der Regelungen des § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 5 SGB V für die geriatrischen

Kliniken bestehen und wie sie genutzt werden. Die Arbeit bezieht ein formelles Verfahren aus

Bayern und ein informelles36 aus Bremen ein.

Das Kapitel 9 beschäftigt sich mit zwei Problemen der gegenwärtigen Krankenhausplanung und

den Auswirkungen des neu eingeführten durchgängig pauschalierenden und

diagnoseorientierten Vergütungssystems (DRG-System).37 Der Krankenhausplanung steht

möglicherweise aufgrund der Einführung dieses neuen Vergütungssystems ein Wandel bevor.38

Die Einführung eines Fallpauschalensystems für Krankenhäuser setzt einen neuen Impuls für

die Reformüberlegungen zur Krankenhausplanung.39 Der mögliche Wandel der

Krankenhausplanung soll näher aufgezeigt und mit zwei Änderungsvorschlägen zur

gegenwärtigen Planung verbunden werden. Hierbei stellt sich zum einen die Frage, ob weiter

eine Orientierung der Krankenhausplanung am ärztlichen Weiterbildungsrecht erfolgen sollte,

und zum andern die nach dem Sinn und Zweck der Bettenplanung. Im Weiteren werden die sich

gegenwärtig ergebenden Probleme der DRG-Einführung für die geriatrische Versorgung

aufgezeigt und mögliche Lösungen skizziert. Dabei kann eine abschließende Bewertung nicht

erfolgen, da die Entwicklung dieses Entgeltsystems noch nicht abgeschlossen ist.

Im Kapitel 10 werden die wesentlichen Ergebnisse der Arbeit zusammengefasst. Aufgrund der

Erhebung der Versorgungskonzepte kann eine abschließende Bewertung erfolgen, die

beispielsweise klärt, ob die Schaffung von so genannten geriatrischen Konzilen erfolgreich ist.

Bei den geriatrischen Konzilen handelt es sich um nicht bettenführende Einheiten an

Krankenhäusern, welche die Behandlung von älteren Patienten koordinieren sollen.

1.3 Methodik

Für die Untersuchung der verschiedenen Konzepte für eine geriatrische Versorgung in den

Bundesländern wurde ein interdisziplinärer Ansatz gewählt.40 Auf der einen Seite nutzte die

Arbeit Ansätze der Gesundheitssystemforschung.

35 Vgl. Thiele et al. (2000) S. 71. 36 Informell bedeutet in diesem Fall: Ein Verfahren wird nicht im Rahmen der Regelung des § 112 Abs. 2 Nr. 1 a oder Nr. 5 SGB V geschlossen.

Entscheidend für die Berücksichtigung eines informellen Verfahrens für den Zugang von Patienten war die landesweite Geltung für alle Leistungserbringer und die Mehrheit der Kostenträger.

37 DRG= Diagnosis Related Groups. 38 Fallpauschalengesetz (FPG) i. d. F. vom 29.4.2002 (BGBl. I S. 1412-1437). 39 Vgl. Thiele et al. (2001) S. 3-22. Eine Reformüberlegung der GKV-Reform 2000 war, dass der Abschluss eines Versorgungsvertrages die Zulassung

bedingt. Die Aufnahme in den Krankenhausplan hätte nur zur Zulassung geführt, wenn das Krankenhaus am 1.1.2003 im Krankenhausplan aufgenommen gewesen wäre. Vgl. Igl in MedR 2000 S. 161.

40 Die Dissertation erfolgte im Rahmen eines Graduiertenkollegs mit dem Titel „Bedarfsgerechte und kostengünstige Gesundheitsversorgung“. Dieses Graduiertenkolleg war von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) gefördert. Teilnehmer waren u. a. Ökonomen, Mediziner, Pharmazeuten und Juristen. Der Sprecher dieses Kollegs war der Gesundheitsökonom Prof. K.-D. Henke von der Technischen Universität Berlin. Vgl. http://finance.ww.tu-berlin.de (Download 6.10.2002).

- 31 -

1.3.1 Gesundheitssystemforschung

Die Gesundheitssystemforschung nimmt im Rahmen der Gesundheitswissenschaften (Public

Health) einen wichtigen Platz ein.41 Sie erforscht den Bedarf, die Inanspruchnahme, die

Ressourcen, die Prozesse, die Ergebnissen und zuschreibbaren Resultaten systematisch

organisierter Ansätze der Krankheitsverhütung, -bekämpfung oder –bewältigung. Die

Gesundheitssystemforschung untersucht ganze Gesundheitssysteme, Subsysteme und größere

Institutionen bzw. Programme und verknüpft diese Elemente bewertend.42 Es gibt in

Deutschland bislang noch recht wenig Forschung zur gesundheitlichen Versorgung.43 Jedoch

bildet der Bereich der Gerontologie einen Schwerpunkt der bisherigen Versorgungsforschung in

Deutschland.44 Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf das deutsche Gesundheitssystem

unter dem Aspekt der Bedarfsplanung für die klinisch-geriatrische Versorgung.

Auf der anderen Seite bezieht die Untersuchung juristische Fragen ein. Hierbei stehen die

sozialrechtlichen Regelungen der GKV im SGB V im Mittelpunkt. Die Untersuchung verknüpft

die juristische Gutachtenmethode und die Methode der retrospektiven

Gesetzesfolgenabschätzung. Die Arbeit zeigt mit diesen beiden methodischen Ansätzen, dass

sie nicht einfach bloß die normativen Regelungen theoretisch auf die geriatrische Versorgung

bezieht. Vielmehr berücksichtigt sie den Aspekt der tatsächlichen Umsetzung von

Gesetzesvorgaben, aber auch von Planungszielen für die geriatrische Versorgung.

1.3.2 Juristischer Teil45

Die Grundlage für das deutsche Gesundheitssystem bilden in unserem Rechtsstaat natürlich

Gesetze. Die Funktion des Rechts besteht dabei zum einen in der Gewährleistung von Rechten

der Versicherten. Diese verfügen bspw. über einen gesetzlich verbürgten Anspruch auf

Krankenbehandlung nach § 27 SGB V. Für die Leistungserbringer im ambulanten und

stationären Bereich kommt den rechtlichen Vorgaben eine entscheidende Steuerungsfunktion

bei der Zulassung von Vertragsärzten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen zu.46

Aus diesem Grund bezieht diese Untersuchung die Gesetze ein, die relevant sind für die

Versorgung der älteren Patienten. Im Wesentlichen sind dies das SGB V für die GKV und das

SGB XI für die Pflegeversicherung. Hinzu kam das SGB IX für die Rehabilitation und Teilhabe

behinderter Menschen. Die angewendete Methode für die Rechtsfragen ist das juristische

41 Vgl. grundlegende Darstellung bei Badura et al. (2001) S. 292-311. Zur Definition der Gesundheitswissenschaften (Public Health) siehe Rosenbrock

(2001) S. 753-762. 42 Vgl. Stichwort Gesundheitssystemforschung in Roche Lexikon Medizin (1999): http://www.gesundheit.de/roche/ (Download 14.6.2002). 43 Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen fordert, dass die Versorgungsforschung in Deutschland einen

quantitativen und qualitativen Sprung machen muss. Dies fordern Scriba und Schwartz in Scriba et al. (2002) S. 5. 44 Vgl. Badura et al. (2001) S. 298 mit Verweis u. a. auf die Berliner Altersstudie. Eine Aufstellung von ausgewählten veröffentlichen Studien des

Alters unter Einbeziehung des vierten Lebensalters (85+ Jahre) findet sich in BMFSFJ (2002) S. 65-66. 45 Aufgrund der Einbeziehung von umfangreicher juristischer Fachliteratur wird diese fachspezifisch abgekürzt. Diese kann so von der sonstigen

Zitierweise abweichen. Der Grund für dieses Vorgehen liegt in der vereinfachten Zuordnung der juristischen Literaturstellen für den Leser. 46 Vgl. Igl in MedR 2000, S. 157-164.

- 32 -

Gutachten. Die juristische Gutachtentechnik stellt eine umfassende Wertung eines

Sachverhaltes bei der Auslegung einer Rechtsnorm dar.47

An zwei Rechtsproblemen soll der methodische Ansatz vertieft werden: Ein Aspekt bildet das

Leistungsrecht der GKV, das im SGB V normiert ist. Ein weiterer Punkt stellt das Problem des

unbestimmten Rechtsbegriffes „Bedarfsgerechtigkeit“ von Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen dar.48 Dabei geht es insbesondere um die Kontrolle dieses

Begriffes durch die Gerichte.

Der gesetzlich Versicherte hat einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 1

und 2 SGB V. Dieser Anspruch ist grundsätzlich im Umfang unbegrenzt, da das SGB V bei der

Krankenbehandlung keine leistungsrechtliche Regelung zur Mengensteuerung kennt.49 Fragen

nach einer Rationierung von Leistungen werden deshalb nicht vertieft.50 Das Hauptaugenmerk

bei dem folgenden Gutachten liegt auf der Anwendung des Leistungsrechts auf die

geriatrischen Patienten. Dafür subsumiert der Verfasser die Leistungen für die älteren

Patienten, die durch deren Multimorbidität verursacht sind, unter die leistungsrechtlichen

Vorschriften für die Krankenhausbehandlung in § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 i. V. m. § 39 SGB V und

für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 i. V. m. § 40

SGB V.

In Gesetzen finden sich unbestimmte Rechtsbegriffe51, die zu ihrer Konkretisierung auf eine

Wertung angewiesen sind. Der Sinn und Zweck solcher Begriffe besteht darin, der Verwaltung

im Interesse der Einzelfallentscheidung und bei komplexen Prognoseentscheidungen genügend

Flexibilität zum Handeln zu ermöglichen.52 Problematisch ist, inwieweit die Rechtsprechung die

Anwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen durch die Verwaltung überprüfen darf. Streitig

ist dabei, ob der Verwaltung bei der Anwendung dieser Rechtsbegriffe ein

Beurteilungsspielraum eingeräumt ist. Nach der überwiegenden Literaturmeinung ist dies der

Fall. Danach wäre die Anwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen nur beschränkt durch die

Gerichte überprüfbar.53 Demgegenüber geht die Rechtsprechung davon aus, dass es

grundsätzlich einer weiter gehenden gerichtlichen Überprüfung von

Verwaltungsentscheidungen bedarf. Die Gerichte begründen diese Auffassung damit, dass

ansonsten eine erhebliche Entwertung des gerichtlichen Rechtsschutzes entstünde. Dies sei

47 Vgl. zur Methode der juristischen Auslegung und Subsumtion Würtenberger et al. (1997) S. 45-134. Siehe beispielsweise vereinfachte Darstellung

der Subsumtionstechnik am Beispiel des Staatsorganisationsrechts bei J.-P. Schneider unter: http://www.jura.uos.de/prof/schneider/Downloads/StaatsorganisR/Folien/GKOERI-StaatsOrgR-03a.pdf (Download 6.6.2002).

48 Für die Krankenhausversorgung benutzt der Gesetzgeber diesen Begriff in § 1 Abs. 1 KHG. Für die Rehabilitationseinrichtungen findet sich der Begriff in § 111 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.

49 Vgl. Igl in MedR 2000, S. 158. 50 Auf die Begrenzung der Ausgaben der Krankenkassen für die stationären medizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4 SGB V ) und den

Ausgaben für die stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40 Abs. 2 SGB) aufgrund des § 23 Abs. 8 S. 1 SGB V ist hinzuweisen, da diese Regelung zu einer Rationierung aufgrund der Einhaltung des Grundsatzes der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V) führen kann.

51 Siehe unbestimmter Rechtsbegriff „bedarfsgerecht“ in § 111 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V. 52 Vgl. Schenke (2000) RdNr. 748. 53 Vgl. Schenke (2000) RdNr. 751 m. w. N.

- 33 -

wiederum nicht mit der Rechtsschutzgarantie aus Art. 19 Abs. 4 GG zu vereinbaren.54

Den unbestimmten Rechtsbegriffen und ihrer Konkretisierung kommt eine wichtige Funktion bei

der Begrenzung beruflichen Tätigkeit der Leistungserbringer im Gesundheitssystem zu.55 Die

Verantwortung für die Infrastruktur der Krankenhausversorgung liegt bei den Bundesländern.

Diesen obliegt es, nach Maßgabe des § 1 Abs. 1 und 2 i. V. m. § 6 KHG Krankenhauspläne

aufzustellen, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen,

eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten. Somit existiert kein

freier Markt bei der Krankenhausversorgung. Vielmehr regulieren die Bundesländer durch die

Krankenhauspläne die Anzahl der Krankenhäuser und ihrer Betten. Dabei konkretisiert das

Verfahren der Krankenhausplanung mit den daraus entwickelten Krankenhausplänen den

unbestimmten Rechtsbegriff „Bedarfsgerechtigkeit“. Die rechtliche Auswirkung erlangt der

Krankenhausplan, der von Gerichten als verwaltungsinterne Maßnahme eingestuft wird,

aufgrund der jeweiligen Feststellungsbescheide über die Planbetten an die Krankenhäuser.56

Diese Bescheide unterliegen einer gerichtlichen Kontrolle durch die Verwaltungsgerichte, wenn

Klage gegen sie Entscheidung eingereicht wird. Dabei überprüft das Gericht zwei

Entscheidungsstufen der Verwaltung: Die erste Stufe betrifft die Entscheidung, welche

bedarfsgerechten leistungsfähigen Krankenhäuser in die Beurteilung einbezogen werden. Diese

Entscheidung unterliegt einer umfassenden gerichtlichen Überprüfung. Auf der zweiten Stufe

findet im Wege des Ermessens die Auswahl unter mehreren geeigneten Krankenhäusern statt,

wenn die benötigte Bettenzahl geringer als das Angebot ist. Bei dieser Entscheidung verfügt die

Behörde über einen Beurteilungsspielraum, der nicht der vollständigen gerichtlichen Kontrolle

unterliegt.57

Bei der Versorgung mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die Krankenkassen

verantwortlich für die Bereitstellung der bedarfsgerechten Infrastruktur.58 Die Krankenkassen

schließen mit den Rehabilitationseinrichtungen Versorgungsverträge, wenn solche Verträge für

eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit

stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation notwendig sind.59 Hierbei wird der

unbestimmte Rechtsbegriff „bedarfsgerecht“ durch das Zulassungsverfahren der

Krankenkassen konkretisiert. Die Entscheidung über die Versorgungsverträge unterliegt der

54 Vgl. BVerfGE 61, S. 82-111 und Schenke (2000) RdNr. 751. Sieckmann (1997) S. 102-107 = DVBl. 1997 S. 101-107. 55 Vgl. Igl in MedR 2000, S. 160-164. 56 Vgl. Quaas (2002) S. 415-416. 57 Vgl. Quaas (2002) S. 416. Dieser Beurteilungsspielraum soll dazu dienen, dass die Verwaltungsentscheidung nur eingeschränkt kontrollierbar ist.

Die Gerichte sollen nicht eine eigene Bewertung anstelle der Verwaltung setzen dürfen. Ihre Kontrolle beschränkt sich auf die Einhaltung von Verfahrenanforderungen, der korrekten Sachverhaltsermittlung, die Willkürfreiheit der Ermittlungen und die Einhaltung allgemein anerkannter Bewertungsmaßstäbe beschränkt sein. Vgl. Sieckmann (1997) S. 102 = DVBl. 1997 S. 101, 102.

58 § 17 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 i.V.m. § 21 Abs. 1 Nr. 2 e) SGB I i. d. F. SGB I -Allgemeiner Teil- vom 11.12.1975 (BGBl. I S. 3015) zuletzt geändert durch Art. 47 Gesetz zur Gleichstellung behinderter Menschen und zur Änderung anderer Gesetze vom 27.4.2002 (BGBl. I S. 1467). Nach dieser Vorschrift sind die Leistungsträger verpflichtet darauf hinzuwirken, dass die Ausführung von Sozialleistungen erforderlichen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und ausreichende zur Verfügung stehen. Leistungsträger sind nach § 21 Abs. 2 SGB I die Krankenkassen.

59 § 111 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V.

- 34 -

gerichtlichen Kontrolle durch die Sozialgerichte, wenn dagegen geklagt wird.60

1.3.3 Retrospektive Gesetzesfolgenabschätzung (rGFA)61

Die retrospektive Gesetzesfolgenabschätzung (rGFA) hat zum Ziel, eingetretene Folgen eines

Gesetzes oder nur einer Rechtsvorschrift zu ermitteln. Diese Ex-Post-Evaluierung soll die

Bewährung von Rechtsvorschriften in ihrer Praxis nachprüfen. Die typischen Fragestellungen

für die rGFA sind:

• Sind die Ziele mit den geltenden Regelungen erreicht worden? • Welche Nebenwirkungen sind aufgetreten und sind diese erheblich? • Hat sich die Regelung als praktikabel und befolgbar erwiesen? • Besteht ein Novellierungs- oder Aufhebungsbedarf?62

Aus den Fragen ergeben sich Folgerungen für Aussetzung oder Neugestaltung der Norm.

Hierbei kommt dem Zielerreichungsgrad der evaluierten Norm eine zentrale Position zu.

Eine Vorgehensweise der rGFA stellt die Fallstudie anhand von Vergleichen der Folgen von

Gesetzen in ähnlichen Ländern an. Die vorliegende Arbeit vergleicht die Konzepte für eine

geriatrische Versorgung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Dabei wird

ebenso die Umsetzung dieser Konzepte einbezogen. Für diesen Vergleich werden die

Krankenhauspläne der sechzehn Bundesländer herangezogen, die von jedem Bundesland zur

Krankenhausplanung erarbeitet werden. Darüber hinaus werden solche Konzepte für die

geriatrische Versorgung einbezogen, auf die sich der Krankenhausplan bezieht. Um ein Indiz

für die tatsächliche Umsetzung der Planung zu erhalten, werden die existierenden Kapazitäten

in geriatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen der Bundesländer ins

Verhältnis mit der Bevölkerung über 65 Jahre gesetzt.

Die Zielsetzung für die Krankenhausplanung der Bundesländer und der Bedarfsplanung der

Krankenkassen bei der Planung der geriatrischen Versorgung stellt sich grafisch vereinfacht

folgendermaßen dar.

60 Dies folgt aus der Rechtswegzuweisung durch den § 51 Abs. 1 Nr. 3 SGG i. d. F. der Bekanntmachung vom 23.9.1975 (BGBl. I S. 2335) zuletzt

geändert durch das 6. Gesetz zu Änderung des SGG (6. SGGÄndG) vom 17.8.2001 (BGBl. I S. 2144). 61 Vgl. Böhret et al. (2001) S. 255. 62 Vgl. Böhret et al. (2001) S. 255.

- 35

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- 36 -

In einem weiteren Schritt wird die rGFA auf die bestehenden Regelungen für den Zugang von

Patienten in geriatrische Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen angewendet, wenn

landesweite spezifische Regelungen in einem Bundesland bestehen. Hierzu werden die

zwischen den Krankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der Krankenkassen

geschlossenen Verträge im Rahmen des § 112 Abs. 2 Nr. 1a und 5 SGB V erhoben. Die

Verträge regeln u. a. den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur

Rehabilitation oder Pflege. Sie können durch Zusatzvereinbarungen ergänzt und dadurch

bezüglich bestimmter Fachgebiete konkretisiert werden.63 Ferner werden informelle Verfahren

jenseits der Rahmenvorgaben des § 112 Abs. 2 SGB V einbezogen, falls sie geriatrische

Versorgung betrafen und landesweite Anwendung fanden.

Schematisch stellen sich die Untersuchungsbereiche für die Zugangsregelungen so dar:

Verträge § 112 Abs.2 SGB V

Landesweiteinformelle Verfahren

§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB Va) Aufnahme und Entlassung

.

§ 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB VNahtloser Übergang

Krankenhausbehandlungzur Rehabilitation und

Pflege

VereinbarungenKrankenhäuser,

Krankenkassen undPlanungsbehörde

Regelungsmöglichkeitfür Zugang älterer

Patienten

Abb. 1.3-2: Untersuchte Regelungsalternativen für die Aufnahme in geriatrische

Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen

Idealtypisch zielen die Zugangsregelungen auf einen optimalen Behandlungsablauf bei älteren

multimorbiden Patienten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen ab. Brüche im

Behandlungsprozess der älteren Patienten, die sich in der Regel negativ auf das

Behandlungsergebnis auswirken, sollen verhindert werden. Ferner sind eine Vereinfachung und

Standardisierung der Formalien bei Aufnahme, Verlegung und Entlassung von geriatrischen

Patienten zu nennen. Der Verwaltungsaufwand des einzelnen Behandlungsfalles soll gering

63 Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) vom 1.1.1994 incl. Einarbeitung der

Ergänzungsvereinbarung vom 22.12.1997 zwischen Landesverbänden der Krankenkassen und der Berliner Krankenhausgesellschaft e. V. mit einer Protokollnotiz zu § 6 Abs. 3 des Vertrages, die eine Befristung der Kostenübernahme für Abteilungen der Geriatrie vorsah. Diese Regelung ist zwischenzeitlich gekündigt worden. Auskunft der Berliner Krankenhausgesellschaft mit Schreiben vom 3.11.2000.

- 37 -

sein. Die Zielsetzung eines Zugangsverfahrens stellt sich grafisch folgendermaßen dar:

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Kooperation vonAufnahme bisRehabilitation

Vereinfachungzum Beispiel

Mindestverweildauern

Abb. 1.3-3: Ziele für das Aufnahmeverfahren für ältere Patienten.

- 38 -

2 Definition der Geriatrie

Die medizinische Ausrichtung von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen folgt

grundsätzlich den entsprechenden medizinischen Fachgebieten laut den ärztlichen

Weiterbildungsordnungen. Daraus folgt eine Steuerungsfunktion dieser Einteilung für die

Gliederung der Kapazitäten der Gesundheitsversorgung. Die Bundesländer orientieren sich bei

der Krankenhausplanung i. d. R. an den ärztlichen Weiterbildungsordnungen, wenn es um die

Ausweisung von Betten in den Krankenhausplänen geht. Aus diesem Grund wurde als

Ausgangspunkt der Untersuchung die Stellung der Geriatrie im Kanon der medizinischen

Fächer gewählt. Hierfür ist es notwendig, sich mit der Entstehung der Geriatrie als

medizinischer Disziplin zu beschäftigen.

2.1 Gerontologie und Geriatrie

Die Beschäftigung von Ärzten, sich mit den Erscheinungen des Alters auseinanderzusetzen, hat

eine lange Tradition, die bis in die antike Medizin zurückgeht.64 Jedoch sind die Bestrebungen,

eine eigene medizinische Disziplin zu fordern, noch nicht so alt. In diesem Zusammenhang ist

auf die parallele Entwicklung von Geriatrie und Gerontologie hinzuweisen, die bis in die heutige

Zeit andauert. In Deutschland ist die Entwicklung der Gerontologie unmittelbar mit dem

Internisten Max Bürger (1885-1966) verknüpft. Im Jahre 1938 gründete er in Leipzig die

„Deutsche Gesellschaft für Altersforschung“, die 1939 in die „Deutsche Gesellschaft für

Alternsforschung“ umbenannt wurde. Die Teilung Deutschlands nach dem Krieg führte zu einer

getrennten Weiterentwicklung. In der DDR bildete sich die „Gesellschaft für Alternsforschung

bzw. Gesellschaft für Gerontologie der DDR“ und in der Bundesrepublik bildete sich die

„Deutsche Gesellschaft für Gerontologie“ (DGG). Nach der Wiedervereinigung gründete sich

dann 1991 die „Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie“ (DGGG).65 Die

Gerontologie wird als die Lehre von den Ursachen und Modalitäten des Alters bezeichnet. Die

wissenschaftliche Disziplin der Gerontologie beschäftigt sich neben den medizinischen Fragen

mit den psychologischen und soziologischen Folgen des Alterns. Insbesondere werden dabei

die Fragen der Vermeidung negativer Folgen und entsprechender Vorsorge- und

Präventionsmaßnahmen des Alters, was auch als Geroprophylaxe bezeichnet wird,

einbezogen. Die präklinische Geriatrie oder Interventionsmedizin66 soll dabei mit umfasst

werden.67 Gerontologie ist somit als eine interdisziplinäre Wissenschaft anzusehen, wobei die

Geriatrie in diesem Kontext als Teilgebiet definiert wird, das sich mit den medizinischen Fragen

beschäftigt.

64 Eine umfangreiche historische Darstellung über die Entwicklung der Geriatrie gibt Steudel in Doberauer et al. (1965) S. 1-13. 65 Vgl. http://www.dggg.uni-erlangen.de/gesch/main.htm (Download 10.4.2002). 66 Vgl. Lang (1988) S. 109.

- 39 -

2.2 Historische Wurzeln der Geriatrie

Zum geschichtlichen Hintergrund ist auf das Wirken von Carl Canstatt (1807-1850) in

Deutschland hinzuweisen. Er war Gerichtsarzt in Ansbach und später Professor der inneren

Medizin an der Universität Erlangen. Sein bereits 1839 herausgegebenes zweibändiges Werk

„Krankheiten des höheren Alters“ ist wohl das erste deutschsprachige Werk zur Altersmedizin.68

Die Entwicklung eines Spezialfaches Geriatrie ist entscheidend von dem Wirken Dr. Ignaz Leo

Nascher (1863-1944) angestoßen worden. Er war ein aus Wien stammender amerikanischer

Arzt, der für die Arbeitsrichtung den Begriff Geriatrics prägte. Nascher gründete 1912 die New

York Geriatric Society, ferner brachte er 1914 das erste in Amerika geschriebene Lehrbuch der

Greisenkrankheiten heraus.69 Er war später an der Gründung der amerikanischen Gesellschaft

für Geriatrie beteiligt.

Eine Parallelität der Geriatrie zur Pädiatrie wurde von Nascher gesehen, was in der von ihm

gewählten Analogie des Begriffes Geriatrics zu Pediatrics ausgedrückt wurde.70 Es drängte sich

ein Vergleich der Geriatrie mit der Kinderheilkunde auf: die Kinderheilkunde als das Fach, das

sich mit den Erkrankungen des Entwicklungsalters beschäftigt, und die Geriatrie, die sich genau

mit den Krankheiten des entgegengesetzten Lebensabschnitts befasst, also mit den

spezifischen Erkrankungen des Alters.71

In Deutschland ist in diesem Zusammenhang auf den oben erwähnten Gründer Max Bürger

hinzuweisen, der zusammen mit dem Physiologen Emil Abderhalden 1938 die „Zeitschrift für

Altersforschung“ gründete. Es gab 1935 bereits eine Zeitschrift unter dem Titel „Alters-

Forschung“, deren Herausgeber Josef Kluger war. Ihre Herausgabe wurde jedoch wegen

Erfolglosigkeit eingestellt.72 In der Zeit des Nationalsozialismus wurde die Geriatrie im Kontext

der Leistungsmedizin diskutiert, der es vor allem um eine Steigerung der industriellen

Produktion durch Steigerung der individuellen Arbeitskraft ging.73 Nach dem Kriegsende kam es

nur zu einer sehr zögerlichen Entwicklung der Gerontologie und in diesem Zusammenhang zu

einer geringen Etablierung der Geriatrie.74

67 Vgl. Lexikon-Institut Bertelsmann (1996) S. 359 und Toellner (1992) S. 2017. 68 Vgl. Stamm (2001) S. I/43-I/48. 69 Vgl. Doberauer et al. (1965) S. 1. 70 Vgl. Stamm (2001) S. I/44. 71 Vgl. Meier-Baumgartner (2001) S. I/2. 72 Vgl. Schmorrte (1990) S. 15-16. 73 Vgl. Schmorrte (1990) S.41. 74 Vgl. zur historischen Entwicklung http://www.dggg.uni-erlangen.de/gesch/main.htm (Download 10.4.2002).

- 40 -

2.3 Abgrenzung von innerer Medizin, Rehabilitationsmedizin und Nervenheilkunde

Nach dem historischen Rückblick bleibt die Frage, wie Geriatrie gegenwärtig definiert wird. In

diesem Zusammenhang wird die Abgrenzung zur inneren Medizin, zur medizinischen

Rehabilitation und zur Nervenheilkunde erörtert. Diese medizinischen Fächer werden in der

Regel als „Mutterfächer“ der Geriatrie angesehen.75 Hierfür liegt zum einen der Grund in den

vielen Gemeinsamkeiten dieser Bereiche bei Diagnostik und Therapie. Hinzu kommt zum

anderen eine große Zahl von klinisch tätigen Geriatern, die vorher überwiegend eine

internistische Ausbildung absolviert haben.

Eine gängige Definition der inneren Medizin lautet wie folgt: Sie ist ein Spezialgebiet der

Humanmedizin, das sich mit Prävention, Diagnostik, konservativer Therapie und Rehabilitation

der Krankheiten der Atmungsorgane, des Herz- und Kreislauf- sowie des Verdauungssystems,

der Nieren und ableitenden Harnwege, des Blutes und der blutbildenden Organe, des

Stoffwechsels und der inneren Sekretion, der Infektionskrankheiten sowie zum Teil auch der

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und allergischer bzw. immunologischer

Erkrankungen befasst. Die innere Medizin umfasst auch die Intensivmedizin.76 Im Rahmen der

inneren Medizin sind in dieser Definition viele Aspekte angesprochen, die verstärkt auch bei

älteren Patienten auftreten (Erkrankungen des Herz-Kreislaufssystems und Erkrankungen des

Stütz- und Bewegungsapparates) und entscheidend die Geriatrie kennzeichnen. Dies könnte

dafür sprechen, dass die Geriatrie überwiegend als Subdisziplin der inneren Medizin gewertet

werden sollte.

Bei einer Definition für die Geriatrie könnte auch die Rehabilitationsmedizin einbezogen werden,

da mit dieser Disziplin Parallelen zu erwarten sind. Rehabilitation wird vom Wortlaut ausgehend

als die Wiederherstellung einer Fähigkeit oder eines Könnens definiert. Das umfasst

Maßnahmen, die zur Vorbeugung bei (drohenden) bzw. Linderung oder Beseitigung von

schweren gesundheitlichen (seltener auch bei sozial sehr erheblichen) Störungen erfolgen.77

Die Rehabilitation steht für ein umfassendes Konzept, dass durch Krankheit oder Behinderung

beeinträchtigten Menschen in bestmöglicher Form unter Einbeziehung aller Lebensbereiche

helfen soll. Kennzeichnend ist auch das interdisziplinäre Zusammenwirken der verschiedenen

Berufsgruppen bei der Rehabilitation. Teilbereiche der Rehabilitation sind u. a. die Soziologie,

Psychologie und auch die Pädagogik.78

Das Fachgebiet der Nervenheilkunde unterliegt, wie viele medizinische Disziplinen, einem

stetigen Wandel. Momentan wird es wie folgt beschrieben: Nach der entsprechenden

75 Vgl. Bruder et al. (1994) S. 40. 76 Vgl. Pschyrembel (1998) S. 762. 77 Vgl. Pschyrembel (1998) S. 1359-1360. 78 Vgl. Platt (1997) S. 246.

- 41 -

Weiterbildungsordnung sind die ursprünglich zusammengehörigen Teilaspekte des Faches in

verschiedene Weiterbildungsgänge aufgespalten. So umfasst das Fachgebiet Psychiatrie und

Psychotherapie das Wissen, die Erfahrung und die Befähigung zur Erkennung, nichtoperativen

Behandlung, Prävention und Rehabilitation hirnorganischer, endogener,

persönlichkeitsbedingter, neurotisch und situativ-reaktiver psychischer Krankheiten oder

Störungen einschließlich ihrer sozialen Anteile und psychosomatischen Bezüge unter

Anwendung somato-, sozio- und psychotherapeutischer Verfahren. Das Fachgebiet

Nervenheilkunde umfasst − neben dem Fachgebiet Neurologie − Diagnostik, Prävention,

nichtoperative Therapie und Rehabilitation bei Erkrankungen des zentralen, peripheren und

vegetativen Nervensystems sowie bei psychischen Erkrankungen oder Störungen. Weitere

Überschneidungen bestehen zum neuen Fachgebiet psychotherapeutische Medizin sowie zu

den Bereichen (Zusatzbezeichnungen) Psychotherapie und Psychoanalyse. Im Laufe der

Entwicklung des Faches Psychiatrie haben sich in Deutschland Spezialisierungen wie

Gerontopsychiatrie und forensische Psychiatrie herausgebildet, die im europäischen und

außereuropäischen Ausland Teilgebiete der Psychiatrie sind. Dies betrifft auch die

Psychosomatik, deren diagnostische und therapeutische Schwerpunkte sehr nahe am

psychiatrischen Fachgebiet liegen. Ein integriertes europäisches Facharztcurriculum für

Psychiatrie wurde im Rahmen der Union éuropéenne des Médicins Spécialistes erarbeitet.79

2.4 Geriatrie in der medizinischen Literatur

In den 90er Jahren gab es eine umfangreiche Entwicklung im Bereich Geriatrie im

Spannungsfeld von fachlicher Spezialisierung und ganzheitlicher universaler

Handlungsorientierung. Dabei besteht das Problem, sich fachlich weiter zu differenzieren,

jedoch ebenso die Erfordernisse der Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen nicht aus den

Augen zu verlieren, um den Anforderungen des multimorbiden Patienten gerecht zu werden.80

Eine Definition einer Expertenkommission aus dem Jahr 1991 der DGG und der DGGG des

Faches Geriatrie versucht, anhand von 17 Dimensionen eine Eingrenzung vorzunehmen.81

Hierbei erfolgt gerade keine Beschränkung auf bestimmte Altersgruppen, sondern weitere

Faktoren wie Multimorbidität, Chronizität und Komplexität finden Berücksichtigung:

79 Die hier genannten Informationen finden sich unter der Rubrik Kurzinformationen der Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie,

Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): http://www.dgppn.de/ (Download 10.4.02). 80 Vgl. ebenso zur Rehabilitation älterer Patienten Meier-Baumgartner (1999) S. 24-29. 81 Bruder et al. (1994) S.1-45.

- 42 -

Tab. 2.4-1 Aufzählung der 17 Dimensionen und Kurzbeschreibung der Geriatrie. Quelle: Bruder et al. (1991) S. 10-42

Wissensmodifikation • Modifikation aufgrund altersbedingter Faktoren vieler medizinischer Fachgebiete

Multimorbidität • Gleichzeitig oder zeitlich versetzt verschiedene aktive und inaktive Krankheiten

• Kompetenz des Geriaters muss aus der Beherrschung der inneren Medizin oder der Nervenheilkunde und aus Teilkenntnissen benachbarter Fächer erwachsen

• Großer Konsilbedarf bei geriatrischen Patienten

Risikoerkennung • Präventive Gesichtspunkte mit der Identifikation von Risikopatienten

Senile Demenz • Geistiger Niedergang der Patienten

Einwillungsfähigkeit und Schutz von Rechten

• Probleme gestörter Willensbildung der Kranken

Psychosomatische Zusammenhänge

• Beachtung vom Spannungsfeld von körperlichen und psychischen Veränderungen

Bildung von Hierarchien von Krankheiten

• Gewichten von unterschiedlichen Notwendigkeiten und Maßnahmen

• Beschränkung auf eine begrenzte Zahl von Maßnahmen

Rehabilitation • Wiederherstellung, Verbesserung und Erhaltung von Funktionen

• Rehabilitation als integraler Bestandteil der Krankenhausbehandlung

Irreversibilität • Chronische und unumkehrbare Krankheiten bei Patienten

Todesnähe • Sterbebegleitung

Polarität • Irreversible Leiden fürsorglich begleiten

• Krankheit therapeutisch aktiv bekämpfen

Weiterversorgung • Sicherstellung der Kontinuität bei der Versorgung

Umfeldbezogenheit • Therapie muss individuelle Lebenssituation einbeziehen

• Hintergrund: enge Anbindung an das Lebensumfeld und die biographische Bindung von Patienten

- 43 -

Angehörigenarbeit • Zusammenarbeit mit Angehörigen

Konsiliarwirkung • Hineinwirken in andere Gebiete der Medizin, da die Konzentration auf nur eine Diagnose von anderen Fachgebieten verhindert werden soll

• Grund ist Multimorbidität

Interdisziplinarität • Kooperation mit den anderen Berufsgruppen, beispielsweise aus der Sozialarbeit, Psychologie, Ergo-, Physiotherapie u. a. erforderlich

Struktureller und organisatorischer Umbruch

• Geriatrie ist neu

• Institutionelle, administrative und strukturelle Entwicklung

• Innere Medizin und die Nervenheilkunde als „Mutterfächer“

Die obigen Dimensionen sollen nun genauer betrachtet werden. Sie vermischen die klassischen

Kriterien der Festlegung von medizinischen Disziplinen, die überwiegend von den einzelnen

Organen ausgehen, die behandelt werden. Sie lösen sich ferner von der rein

naturwissenschaftlichen Herleitung eines Faches in der Medizin. Also bedarf es weiterer

typischer Merkmale, die zur Bestimmung der Geriatrie hinzugezogen werden müssen.

2.5 Der geriatrische Patient

Die Definition des geriatrischen Patienten wird, wie in den obigen Dimensionen angedeutet,

entscheidend von den Patienten bestimmt, welche die Geriatrie behandelt. Die Geriatrie kann

nicht allein mit einer Altersgrenze ihrer Patienten eingegrenzt werden. Unstreitig beschäftigt sich

die Geriatrie mit dem älteren Patienten, jedoch ist das Altern an sich ein sehr individueller

Prozess.82 Dies ist der Grund, weshalb eine starre Altersgrenze bei 65 Jahren abgelehnt wird.

Miteinbezogen werden müssen die spezifischen Kennzeichen des geriatrischen Patienten. Es

soll an dieser Stelle auf einige der wichtigsten Aspekte eingegangen werden, da einige

Merkmale sich bereits direkt aus den oben genannten Dimensionen ableiten lassen.

Multimorbidität ist eines der grundsätzlich angeführten Kennzeichen bei geriatrischen Patienten.

Dieses Nebeneinander von mehreren Erkrankungen drückt sich häufig durch vier übergreifende

Symptome aus:

• Intellektueller Abbau • Immobilität • Instabilität

82 Vgl. Wahl (2000) S. 290.

- 44 -

• Inkontinenz83

Aufgrund der fehlenden Statistik zur Gesamtmorbidität in der Bundesrepublik kann nur mittelbar

aus dem statistischen Material auf die Multimorbidität der älteren Patienten geschlossen

werden. Jedoch zeigt ein Blick auf die 50 häufigsten Diagnosen der aus dem Krankenhaus

entlassenen vollstationären Patienten aus dem Jahre 1999, dass die sonstigen Formen von

chronischen ischämischen Herzerkrankungen (414 ICD-9), die Osteaarthrose und

entsprechende Affektionen (715 ICD-9), sowie die Herzrhythmusstörungen (427 ICD-9) die am

häufigsten aufgetretenen Diagnosen in der Altersgruppe 65 Jahre und älter sind.84 Hinter diesen

Zahlen werden eine Reihe von weiteren Erkrankungen vermutet, die jedoch nicht durch die ICD-

9-Codierung erfasst werden. Hier ist vor allem auf die Diagnose Demenz hinzuweisen.85

Zwei Merkmale der biologischen Alterung treten hinzu: Zum einen verfügt der geriatrische

Patient über ein reduziertes Adaptionsvermögen, und zum anderen ist bei ihm eine vergrößerte

interindividuelle Variation zu nennen.86 Es ist deshalb häufig sehr schwierig, Normwerte für

ältere Patienten zu entwickeln, weil die Patienten mit ihren biologischen Parametern sehr

variieren.

Insgesamt sind es also zahlreiche Merkmale, die einen geriatrischen Patienten charakterisieren

und die an dieser Stelle nicht alle erschöpfend dargestellt werden konnten.87

2.6 Geriatrie an den Universitäten

Als Anhaltspunkt für die akademische Etablierung der Geriatrie und ihre Entwicklung wird als

aussagekräftiger Indikator hier die Zahl der Lehrstühle gewählt.

Im Jahr 1998 gab es fünf geriatrische Lehrstühle an deutschen Universitäten oder

entsprechenden rechtlichen Kooperationen für die Lehrtätigkeit (Humboldt-Universität Berlin,

Ruhr-Universität Bochum, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen, Universität Ulm, Universität

Witten/Herdecke). Hinzu kamen eine C-3-Professur innerhalb der inneren Medizin und zwei C-

3-Professuren für Gerontopsychiatrie. An 15 Universitäten gibt es eine Forschungsaktivität mit

einem geriatrischem Schwerpunkt. Eine weitere C-3-Professur ist an der Friedrich-Schiller-

Universität Jena geplant.88

83 Diese und eine weitere Aufstellung im Alter typischer Erkrankungen findet sich bei: Tomasi (1990) S. 119. 84 Diese Berechnungen der DKG aus Eckdaten der Krankenhausstatistik 1999/1998 vom Statischen Bundesamt sind im Internet unter

http://www.dkgev.de/ (Download 25.9.2001), Rubrik Download Dateien, zu finden. 85 Vertiefende Darstellung der Problematik findet sich bei Renteln-Kruse (2001) S. I/10-I/15 (zur Problematik der Demenz siehe dort I/11). 86 Eine vertiefende Darstellung dieser Problematik findet sich bei Platt (1997) S. 247. 87 Eine eingrenzende Definition des geriatrischen Patienten und der besonderen Anforderungen an die Versorgungsstrukturen findet sich bei

Steinhagen-Thiessen et al. (2000) S. 16-21. Zum besonderen Gesundheitsstatus von älteren Patienten vergleiche disziplinenspezifische Befunde der Berliner Altersstudie; Mayer et al. (1996) S. 606-611.

88 Vgl. Nikolaus (1998) S. 277-280.

- 45 -

Somit zeigt sich eine geringe universitäre Verankerung der Geriatrie in Deutschland. Dies wird

deutlich, wenn die obigen Zahlen zu den medizinischen Fakultäten an 36 deutschen

Hochschulen mit ihren rund 85.000 Studierenden im Fach Medizin ins Verhältnis gesetzt

werden.89

Auch in anderen europäischen Ländern kann die Geriatrie nicht als an den Universitäten

etabliert betrachtet werden. Zwar gibt es beispielsweise in Schweden eine längere Tradition der

Geriatrie, was sicher auch an der Gründung des ersten Lehrstuhls für Geriatrie an der

Universität Uppsala im Jahre 1960 deutlich wird.90 Jedoch sind in den meisten europäischen

Ländern Lehrstühle im Fach Geriatrie nicht sehr verbreitet. Spanien verfügt über nur einen

Lehrstuhl in diesem Bereich. In der Schweiz existieren zwei Lehrstühle. In den Niederlanden

finden sich vier geriatrische Lehrstühle und ein gerontopsychiatrischer Lehrstuhl. Die

vorgenannten Zahlen entstammen einer Umfrage.91 Sie bildet einen grundsätzlichen Trend in

Europa ab. Diese Untersuchung geht von einer etablierten Situation der Geriatrie in Italien,

Schweden und Großbritannien aus. Ferner wird festgestellt, dass in allen 13 untersuchten

Ländern die Geriatrie für das Medizinstudium obligatorisch ist.92 Der Umfang und Inhalt der

vermittelten Materie differieren aber sehr.

Zusammenfassend ist festzustellen: Die Geriatrie ist in geringem Umfang an deutschen

medizinischen Fakultäten vertreten. Mit fünf Lehrstühlen ist nicht von einem breiten

akademischem Fundament auszugehen. Diese Situation teilt Deutschland mit den meisten

europäischen Nachbarn.

2.7 Geriatrie in der ärztlichen Weiterbildung

Bei einer Definition der Geriatrie muss das durch die Selbstverwaltung der Ärzteschaft

garantierte Satzungsrecht und Kammerrecht, das die Ärzte berechtigt, mit gewissen

Einschränkungen ihre Angelegenheiten unabhängig vom Gesetzgeber zu regeln, beachtet

werden. Hierzu gehört die ärztliche Weiterbildung, der entscheidende Bedeutung bei einer

Definition eines medizinischen Faches zukommt. Sie bietet zum einem einen guten Gradmesser

für die Etablierung einer medizinischen Disziplin oder Fachrichtung innerhalb der Ärzteschaft.

Zum anderen sind diese Regelungen von entscheidender Bedeutung für die

Krankenhausplanung, weil viele Bundesländer ihre Planung in den einzelnen medizinischen

Disziplinen von der Einteilung der ärztlichen Weiterbildungsregelungen abhängig machen. In

Baden-Württemberg werden beispielsweise Fachabteilungen für Gebiete nach der

89 Vgl. Statistisches Bundesamt (1998) Kap. 6.15. 90 Vgl. Informationen im Internet: http://www.pubcare.uu.se/geriatrik/index.html (21.10.2001). 91 Die Umfrage ist aufgrund der nicht erfolgten Gesamterhebung alle Lehrstühle nur bedingt repräsentativ. Siehe Pils et al. (2000) S. 111. 92 Pils et al. (2000) S. 112.

- 46 -

Weiterbildungsordnung (WBO) ausgewiesen. 93

2.7.1 (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) und

Weiterbildungsordnungen der Bundesländer

Die MWBO, die durch die Hauptversammlung des Deutschen Ärztetages verabschiedet wurde,

bildet die Basis für die entsprechenden Weiterbildungsordnungen der Bundesländer durch die

jeweiligen Ärztekammern. Die Ärztekammern werden durch die Kammergesetze der Länder

hierzu ermächtigt. Dies folgt aus der Zuständigkeit der Bundesländer für die ärztliche

Weiterbildung.94 Im Gegensatz zu der Zulassung zu ärztlichen Heilberufen wird die ärztliche

Weiterbildung nicht von der konkurrierenden Gesetzgebungsbefugnis des Bundes nach Art. 74

Nr. 19 GG erfasst. Die Kompetenz des Bundes für die Zulassung wurde durch den Erlass der

Bundesärzteordnung, welche die Ausbildung zum Arzt und die Erteilung der Approbation

normiert, ausgeübt. Die genaue Aufteilung der Zuständigkeiten wurde in dem so genannten

Facharztbeschluss des Bundesverfassungsgerichtes festgelegt.95

Der Abschnitt I der MWBO normiert Gebiete, Fachkunde, fakultative Weiterbildungen und

Schwerpunkte im Bereich der ärztlichen Weiterbildung. In Abschnitt II finden sich die Normen

über die Zusatzbezeichnungen. Insgesamt werden fünf Formen der Spezialisierung

unterschieden, die sich wie folgt aufteilen.

1. Gebiete 2. Schwerpunkte 3. Bereiche 4. fakultative Weiterbildung 5. Fachkunde

Hierbei haben die letzten drei Bereiche überwiegend standesrechtliche Bedeutung. Sie

bewirken beispielsweise keine weiter gehende haftungsrechtliche Wirkung für das Handeln des

Arztes wie die Gebiets- und Schwerpunktbezeichnung96 und sind nicht führungsfähig als

Zusatzbezeichnung. Eine solche Zusatzbezeichnung eines Arztes führt zu einer besonderen

Qualifizierung, bestimmte Patienten zu behandeln, was sich wiederum in einer gesteigerten

Verantwortlichkeit eines solchen Spezialisten widerspiegelt.

2.7.2 Fakultative Weiterbildung in der klinischen Geriatrie

Seit dem 95. Deutschen Ärztetag 1992 in Köln besteht die Möglichkeit einer fakultativen

93 In Baden-Württemberg werden beispielsweise Fachabteilungen für Gebiete nach der Weiterbildungsordnung (WBO) ausgewiesen. Vgl.

Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 18. 94 Darstellung der rechtlichen Aspekte der ärztlichen Weiterbildung in Laufs (1999) § 11 RdNr. 10. 95 Vgl. die Besprechung der Entscheidung bei Häberle (1972) S. 909, 913, der diese Entscheidung insgesamt begrüßt wegen ihrer „demokratischen

Egalisierung von traditioneller Standesherrlichkeit und Privilegien“ 96 Deutsch (1999) RdNr. 26.

- 47 -

Weiterbildung im Bereich klinische Geriatrie für die Fachärzte der inneren Medizin, Neurologie,

Psychiatrie und der Allgemeinmedizin.97 In den letzten Jahren gab es Bestrebungen, die

Weiterbildung Klinische Geriatrie in einen nach Standesrecht führungsfähigen Schwerpunkt im

Bereich innere Medizin zu überführen.98 Diese Forderung wird auch von der Mehrheit der

klinisch tätigen Geriater unterstützt.99 Den Umfang dieser Weiterbildung fasst der Präsident der

Ärztekammer wie folgt zusammen: “Die Anerkennung einer erfolgreich abgeleisteten

fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie erfordert sowohl einen mit Zeugnissen belegten

Nachweis der zeitlichen und inhaltlichen Voraussetzungen des Weiterbildungsgangs als auch

eine ergänzende Prüfung vor einem Prüfungsausschuss der Ärztekammer. Neben speziellen

Kenntnissen in der Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie und Symptomatologie von

Erkrankungen und Behinderungen des höheren Lebensalters, Kenntnissen der relevanten

diagnostischen Verfahren werden Erfahrungen und Behinderungen des höheren Lebensalters,

Kenntnisse der relevanten diagnostischen Verfahren, werden Erfahrungen in der speziellen

geriatrischen Therapie von körperlichen und seelischen Erkrankungen benötigt. Dazu

Kenntnisse der pharmakodynamischen Besonderheiten, insbesondere in Bezug auf die

Medikamenteninteraktion bei Mehrfachverordnungen, aber auch Kenntnisse über

altersadäquate Ernährung und rehabilitative Maßnahmen inklusive der Planung und Vermittlung

einer nachstationären Weiterversorgung und Erhaltungstherapie.“100 Bisher stellt die

Weiterbildung in Klinischer Geriatrie eher die Ausnahme bei den Fachärzten für

Allgemeinmedizin, innere Medizin, Nervenheilkunde, Neurologie und

Psychiatrie/Psychotherapie dar. Dies zeigt die Anzahl der Anerkennungen für die Weiterbildung

Klinische Geriatrie im Verhältnis zu den gesamten Anerkennungen im jeweiligen Facharztgebiet

in den Jahren 1997 bis 1999.

97 Vgl. hierzu Abschnitt I der MWBO mit den Kapiteln 1.B.1, 15.B.1., 25.B.1. und 36 A.1. 98 Vgl. Beschlussprotokoll des 103. Deutschen Ärztetages vom 9. bis 12. Mai 2000 in Köln, S. 27. Zu lesen im Internet unter:

http://www.bundesaerztekammer.de/30/Aerztetag/103_DAET/01_Bproto/ (Download 17.4.2002). 99 Vgl. Positionspapier der geriatrischen Gesellschaften im Internet unter: http://www.bag-geriatrie.de/Dokumente/Positionspapier.pdf (Download

14.7.2002). 100 Vgl. Hoppe (2000) S. 575 .

- 48 -

1.4441.002

121

5.4325.871

6893312311030

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

Allgem

einmed

izin

Innere

Med

izin

Nerven

heilk

unde

Neurol

ogie

Psych

iatrie

/Psy

choth

erapie

Anerkennungen: Fachgebiet/Klinische Geriatie 1997-1999

Reihe2 Reihe1

Quelle: Angaben der Bundesärztekammer 1997 – 1999.

Abb. 2.7-1: Anerkennungen der fakultativen Weiterbildung in Klinischer Geriatrie im jeweiligen Fachgebiet.

Tab. 2.7-1: Anerkennungen der fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie in den jeweiligen Fachgebieten der deutschen Ärztekammern von 1997-1999.

Reihe 1 Reihe 2 Anerkennungen Klinische Geriatrie 1997 1998 1999 Anerkennungen Klin. Geriatrie Gesamtanerkennungen im FachgebietAllgemeinmedizin 74 17 12 103 5.871Innere Medizin 126 65 40 231 5.432Nervenheilkunde 18 10 3 31 121Neurologie 66 23 4 93 1002Psychiatrie/Psychotherapie 45 15 8 68 1.444Gesamtanerkennungen 329 130 67 526 13.870

Quelle: Angaben der BÄK 2000.

- 49 -

2.7.3 Reform der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO)

Auf dem 104. Deutschen Ärztetag wurden umfangreiche Änderungen in der MWBO diskutiert

und Reformentwürfe verabschiedet.101 Den Kern der Reform bildet die Struktur der

Weiterbildungsbezeichnungen. Folgende Bereiche sollen geschaffen werden: 102

• Facharztbezeichnung • Schwerpunktbezeichnung • Bereichsbezeichnung • Befähigungsnachweis

Gesonderte Reformen für den Bereich der geriatrischen Weiterbildung sind in dem

Beschlussprotokoll des 104. Ärztetages nicht enthalten. Erste Reaktion auf die Reformen war

die Forderung nach einem Schwerpunkt innerhalb des Faches der inneren Medizin für die

Geriatrie. Als Argument hierfür werden die ähnliche internationale Entwicklung und die

bestehenden Versorgungsstrukturen für die klinisch-geriatrische Versorgung in Deutschland

angeführt. Zusätzlich wird eine Bereichsbezeichnung für die rehabilitative Geriatrie gefordert.

Als Grund wird die große Anzahl der Ärzte angeführt, die im Bereich der geriatrischen

Rehabilitation arbeiten.103 Die genaue weitere Entwicklung wird sich erst nach der noch

ausstehenden Umsetzung der Reformvorschläge zeigen. Auf dem 105. Deutschen Ärztetag

vom 28.-31.5.2002 in Rostock wurden nur die Änderungen der §§ 27, 28 Kapitel D I Nr. 1-5 und

§ 17 und § 18, § 22a, § 15, § 20 MWBO beschlossen. Diese betrafen keine für die Geriatrie

relevanten Bereiche.104 Die Reformen in diesem Bereich ergeben sich möglicherweise auf dem

Deutschen Ärztetag 2003.

2.8 Diskussion

Die Geriatrie verfügt nach den oben genannten Gründen über eine keine etablierte Stellung in

der ärztlichen Weiterbildung. Sie steht unter einem Rechtfertigungszwang für die Forderung

nach einer eigenen medizinischen Disziplin. Sogar die Frage, ob die Geriatrie überhaupt

notwendig ist, wird nicht ausgeklammert. Aus diesem Grund sollen die unterschiedlichen

Positionen gegenüber gestellt werden, um die Frage der Notwendigkeit und die Einordnung der

Geriatrie im Fächerkanon der Medizin zu klären. Ziel ist es, einen Ausgangspunkt zu bilden, um

später im Vergleich der Länder geriatrische Versorgung identifizieren zu können. Dies ist

101 Zu den Einzelheiten der Nivellierung der MWBO vergleiche Beschlussprotokoll des 104. Deutschen Ärztetages vom 22. bis 25. Mai 2001 in

Ludwigshafen S. 26 ff. Vgl. im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Aerztetag/104_DAET/ (Download 17.4.2002). 102 Im Beschlussprotokoll des 104. Ärztetages vom 22. - 25. Mai 2001 in Ludwigshafen S. 89 Abschnitt § 2 Abs. 1 findet sich diese neue Aufteilung

und im § 2 Abs. 2 bis 7 die Definitionen zu den jeweiligen Stufen der Weiterbildung. Vgl. http://www.bundesaerztekammer.de/30/Aerztetag/104_DAET/

103 Diese Forderungen finden sich bei Lüttje (2001) S. 340-341. Vgl. ebenso Plate (1999) S. 243. 104 Siehe unter: http://www.baek.de/30/Berufsordnung/07Neuregelungen.html (Download am 29.7.2002).

- 50 -

besonders wegen der unterschiedlichen fachlichen Einordnung der Geriatrie bei der

Krankenhausplanung notwendig.

2.8.1 Contra Geriatrie

Als Argumente gegen ein eigenständiges Fach Geriatrie lassen sich folgende Aspekte

anführen:105

• Die Frage des Verhältnisses der Geriatrie zur inneren Medizin ist nach wie vor noch nicht abschließend geklärt.

• Die Geriatrie stellt nur die innere Medizin für ältere Patienten da. Dafür muss nicht extra ein eigenes Fach gefordert werden, da doch die anderen medizinischen Fächer auch ältere Patienten behandeln würden.

• Der Anspruch der Geriater, generalistisch für die Behandlung älterer Patienten zuständig zu sein, fordere den Widerspruch anderer Disziplinen heraus, was denn nun die Spezialität der geriatrischen Behandlung sei. Es sei ein typischer Mangel von bisher vorliegenden Definitionen von Geriatrie, dass sie zu allgemein gehalten werden. Die Bandbreite des geriatrischen Ansatzes wird zu weit gewählt.

Beim letzten Punkt geht es besonders um die Abgrenzung zur inneren Medizin, zur Neurologie

und zur Rehabilitationsmedizin. Hier sind die meisten Überschneidungen festzustellen. Es

überlappen sich die Bereiche so vielfältig, dass nicht die Geriatrie selbst die Lösung ist, sondern

es muss die Integration von Ergebnissen der Altersforschung in die jeweiligen medizinischen

Fächer erfolgen.106 Dies ist der Ansatzpunkt für eine Auffassung, die gegen die Eigenständigkeit

der Geriatrie vorgebracht wird und die Altersmedizin im Kontext der inneren Medizin sieht. Eine

Argumentationslinie dieser Auffassung ist die mangelnde naturwissenschaftliche

Grundlagenforschung, die jeder medizinischen Wissenschaft zugrunde liegen sollte.

Psychologische und soziologische Aspekte müssen überall in der Medizin beachtet werden. Sie

können nicht die Eigenständigkeit einer Disziplin begründen. Die Biochemie, die

Molekularbiologie, die Genetik, die Arbeit mit Zellkulturen genauso wie das Tierexperiment, die

Befunde vergleichender und experimenteller Psychologie sind nach Lasch das breite Spektrum

altersmedizinscher Forschung.107 Verbunden wird dies mit der Forderung, Altersmedizin

fachintegriert im Bereich innere Medizin an den Universitäten zu etablieren.108 Kritisiert wird die

Geriatrie ferner aufgrund der häufigen Konzentration ihrer Definition auf die Patienten, die sie

behandelt. Die Kriterien, die zur Beschreibung des so genannten geriatrischen Patienten

hinzugezogen werden, sind nicht spezifisch auf ältere Patienten beschränkt. Die Multimorbidität,

Chronizität und Komplexität von Erkrankungen treffen ebenfalls auf Patienten anderer

Fachrichtungen zu. Die Einbeziehung psychosozialer Aspekte nehmen andere medizinische

105 Vgl. Bruckenberger (1992) S. 36. 106 Vgl. Platt (1999) S. 1442-1443. 107 Vgl. Platt (1997) S. V-VI. 108 Vgl. Platt (1999) S. 1443.

- 51 -

Fachrichtungen genauso wenig wie die Geriatrie vor.109

2.8.2 Pro Geriatrie

Bei der Auffassung für eine wissenschaftliche Berechtigung eines Faches Geriatrie werden

folgende Punkte genannt: Im Kontext mit der Gerontologie kann für deren medizinischen Zweig,

die Geriatrie, auf eine lange Tradition zurückgeblickt werden, wobei der Begriff der Geriatrie

selbst eine nicht so lange Tradition hat. In der Frage nach dem naturwissenschaftlichen

Fundament der Geriatrie steckt sogleich die grundsätzliche Problematik, ob nur eine

„Geriatrisierung" der anderen Medizinfächer notwendig ist. Dies bedeutet die Einbeziehung des

Alters und seiner Folgen als spezifischen Aspekt der Behandlung der Patienten. Das Ziel kann

die Betonung der Eigenständigkeit der Geriatrie als autonomes medizinisches Fach sein oder

„nur“ die Einordnung als mögliche Subdisziplin der inneren Medizin. Orientiert man sich an der

herrschenden Auffassung der klinisch tätigen Geriater, ist von einer Etablierung der Geriatrie als

Fachgebiet der inneren Medizin auszugehen. Dies wird auch in der oben genannten Forderung

nach einem Schwerpunkt klinische Geriatrie in der inneren Medizin deutlich. Aus diesem Grund

soll an dieser Stelle von einer Etablierung einer entsprechenden Subdisziplin ausgegangen

werden und nicht von der Auffassung, es müsse eine reine „Geriatrisierung" der anderen

Fächer erfolgen.

Die Anzahl der Lehrstühle kann sicher nicht als einziger Indikator gelten. Eine Wirkung auf die

Quantität der Forschung in diesem Bereich ist dennoch zu vermuten. Ein Blick in die

Vereinigten Staaten zeigt bereits das grundsätzlich andere Gewicht von Geriatrie dort. Allein die

Finanzierung des 1974 gegründeten National Institute of Aging (NIA) über die Mittel des

National Institute of Health (NIH) betrug 1989 rund 222 Mio. und 1998 rund 527 Mio. US-

Dollar.110 Lücken in der geriatrischen Forschung insbesondere bei der Evidenz gestehen auch

Geriater offen ein. Sie werden jedoch gerade mit der Forderung nach mehr Forschung

verbunden.111

Ein Grund für die schon vielfach genannte mangelnde Etablierung der Geriatrie an den

Universitäten wird darin gesehen, dass die Geriatrie nicht einem wissenschaftlichen

Forschungsdrang entsprungen ist, sondern dass sie ihre Entstehung der Notwendigkeit der

Lösung eines Versorgungsproblems verdankt.112

Ein weiteres Dilemma der Geriatrie ist die Definition des so genannten geriatrischen Patienten.

109 Vgl. Bruckenberger (1992) S. 36. 110 Zahlen entnommen aus Ahlert (1999) S. 114. 111 Vgl. Leistner et al. (2001) S. 60 und Leistner et al. (2002) S. 50-53. Auf die vorgenannte Stellungnahme reagiert kritisch Galdisch (2002) S. 250-

252. Die Forderung nach interdisziplinärer Forschung mit dem Schwerpunkt in der klinischen Geriatrie und nach der Schaffung von Sonderforschungsbereichen erhebt Nikolaus (2000) S. 507. Beispiele für die bestehenden Forschungsaktivitäten zur Hochaltrigkeit unter besonderer Berücksichtung der Demenz finden sich im 4. Altenbericht. Siehe BMFSFJ (2002) S. 60-70.

112 Vgl. Leistner et al. (2002) S. 50-53.

- 52 -

Dieser dient zum einen der Existenzbegründung der Geriatrie und ferner ist er eines der

wichtigsten Abgrenzungskriterien zu anderen Disziplinen. Es sollen hier die oben genannten

Kriterien wie höheres Lebensalter, Multimorbidität etc. nicht weiter ausgeführt werden. Jedoch

wird seitens der Geriater darauf hingewiesen, dass dieser Patient meistens sowohl kurative wie

rehabilitative Behandlung benötigt. Diese Kombination begründet die geriatrische Behandlung

gerade aus Sicht der Geriater als eigenes medizinisches Fach. Sie macht aber ein weiteres

Problem deutlich: Der Geriater soll Generalist sein. Er bedarf zumindest neben dem fundierten

Wissen im Bereich innere Medizin umfangreicher Kenntnisse im Bereich Neurologie und

Rehabilitationsmedizin. Jedoch ist es unter Geriatern unstreitig, dass die Geriatrie einen hohen

Konsilbedarf hat, da eine Vereinigung aller dieser Bereiche nicht zu leisten ist. Mit diesem

breiten Ansatz bleibt die Geriatrie angreifbar, weil sie letztlich über Konsile die anderen Fächer

hinzuziehen muss. Unter diesem Problem leiden auch andere Fächer, wie die Allgemeinmedizin

und das von der Entwicklung vielleicht vergleichbare Fach der Pädiatrie.

2.9 Stellungnahme zu den beiden Positionen

Nach den obigen Ausführungen erscheint ein Punkt deutlich: Die Geriatrie ist als Subdisziplin

der inneren Medizin anzusehen. Die Geriatrie weist die meisten Übereinstimmungen mit den

Inhalten der inneren Medizin auf. Diese überwiegen die Gemeinsamkeiten mit der Neurologie

und der Rehabilitationsmedizin. Ferner sind die meisten klinisch tätigen Geriater von ihrer

Qualifizierung her internistisch ausgebildet, was wiederum die Entwicklung des Faches

entscheidend prägt. Eingeräumt werden muss jedoch eine absolut unzureichende Zahl an

weitergebildeten Ärzten für die klinische Geriatrie in Deutschland. In den Jahren 1997 bis 1999

erfasste die BÄK nur 526 Ärzte mit einer Weiterbildung in Klinischer Geriatrie in den jeweiligen

möglichen medizinischen Fachgebieten. Hiervon waren 231 Fachärzte der inneren Medizin.

Diese Zahl stellt sich gerade im Verhältnis zu den 13.870 Anerkennungen von Weiterbildungen

in der entsprechenden Zeit in den fünf Fachgebieten als unzureichend dar.

Hinsichtlich der Forschung bestehen in der Geriatrie erhebliche Lücken, was sich aus der sehr

geringen Zahl an Lehrstühlen in Deutschland erklärt. Dieses bedingt einen geringeren Umfang

an wissenschaftlicher Arbeit und entsprechenden Ergebnissen. Dies kann jedoch nicht als

Argument gegen die Berechtigung eines Faches Geriatrie gesehen werden; die Entwicklung der

Geriatrie ist vielmehr derjenigen der Pädiatrie ähnlich. Denn hier wie dort wird der Anspruch auf

Anerkennung als medizinisches Spezialgebiet nicht aus der Beschäftigung mit besonderen

Organen oder der Anwendung bestimmter Methoden hergeleitet, sondern aus den

Anforderungen, die eine Gruppe von Patienten allein aufgrund ihres Lebensalters an den

behandelnden Arzt stellt.113 Jedoch ist die Pädiatrie heute allgemein an Hochschulen etabliert

113 Schmorrte (1999) S. 17.

- 53 -

und weiter gehend differenziert.114

Die Geriatrie ist immer noch ein eher exotisches Fach an den Universitäten. Der wichtigste

Unterschied der Geriatrie im Vergleich zu vielen anderen medizinischen Fächern liegt darin,

dass sie sich nicht organbezogen definiert. Der Begriff Geriatrie beschreibt zum Großteil ein

Versorgungskonzept, das mit einem breiten therapeutischen Ansatz den spezifischen

Behandlungsbedürfnissen der älteren Patienten mit ihren besonderen, altersbedingten

Krankheitsbildern gerecht werden will. Für diese medizinische Behandlung ist ein

umfangreiches Wissen der biologischen Veränderungen des menschlichen Körpers im Laufe

ihres Lebens notwendig. Hierfür muss verstärkte klinische Forschung gerade unter Beachtung

der pathologischen Veränderungen durch das Altern betrieben werden.115

Dies alles macht deutlich, dass die Geriatrie nicht auf den Aspekt eines besonderen sozialen

oder therapeutischen Behandlungsansatzes beschränkt werden kann. Vorgenannte Argumente

führen zu folgendem Fazit: Grundsätzlich ist die Geriatrie als Subdisziplin der inneren Medizin

zu bewerten.116

114 Der erste Lehrstuhl für Kinderheilkunde wurde 1894 in Berlin eingerichtet, das Fach Kinderheilkunde wurde 1901 zum obligaten Lehrfach für das

Medizinstudium, und 1924 wurde der Facharzt für Kinderheilkunde von der Reichsärztekammer anerkannt. Vgl. Brodehl (1999) S. I/35–I/37. 115 Zu den Vorsorgungslücken und den Auswirkungen auf die Einführung einer evidenzbasierten Medizin in der Geriatrie finden sich ausführliche

Ausführungen bei Pientka et al. (2000) S. 102-110. 116 Zu dieser Einschätzung kommt ebenso Gladisch (2002) S. 252.

- 54 -

3 Geriatrie im Leistungsspektrum der Sozialversicherung

Für die vorliegende Arbeit muss geklärt werden, welche Ansprüche der gesetzlich Versicherten

in den geriatrischen Kliniken erfüllt werden sollen. Notwendig erscheint eine institutionelle

Zuordnung der Leistungen der Sozialversicherung wie der GKV zu den jeweiligen

Einrichtungstypen, weil diese Strukturen nicht unabhängig vom Leistungsrecht beurteilt werden

können. In der teilstationären und vollstationären geriatrischen Versorgung finden sich

grundsätzlich zwei Einrichtungsformen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist zum

einen das Krankenhaus mit einer geriatrischen Fachabteilung oder das geriatrische

Fachkrankenhaus und zum anderen die geriatrische Rehabilitationseinrichtung. Eine

teilstationäre Einrichtung wird in der Regel als geriatrische Tagesklinik (TK) bezeichnet. Sie

kann als Teil sowohl eines Krankenhauses als auch einer Rehabilitationseinrichtung betrieben

werden.117 Klärungsbedürftig ist dabei, was eine geriatrische Krankenhausbehandlung

kennzeichnet und was Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einer geriatrischen

Rehabilitationseinrichtung kennzeichnen. Darüber hinaus erscheint fraglich, ob diese

Abgrenzung für die älteren Patienten Probleme bezüglich der Behandlungskontinuität mit sich

bringt.

3.1 Geriatrische Behandlung im Kontext der Krankenversicherung (SGB V)

Um zu klären, wie die geriatrische Behandlung im Normensystem der Sozialversicherung

einzuordnen ist, wurden als Ausgangspunkt die Regelungen der GKV gewählt. In diesem

Zusammenhang sind die heute bereits große Zahl der über 65-Jährigen in der GKV und die

geänderten Familienverhältnisse zu beachten.

3.1.1 Demographischer Wandel

Die Altersstruktur in der deutschen Gesellschaft wandelt sich. Es ist mit einer massiven

Zunahme der älteren Bevölkerung zu rechnen.118 Der demographische Wandel mit einer

Zunahme der älteren Bevölkerung schlägt sich in der Entwicklung der Versicherten in der GKV

nieder. Die Zahl der älteren Versicherten (ab 65 Jahre) lässt sich an den Daten des

Statistischen Bundesamtes für das Jahr 1999 nachvollziehen:

117Die wichtigsten Einrichtungstypen sind in der Geriatrie zum einen die Krankenhäuser i. S. d. § 107 Abs. 1 SGB V, die i. d. R. Plankrankenhäuser

nach § 108 Nr. 2 SGB V sind, zum anderen die Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V.

118 Vgl. Sell (2000) S. 217-219 zu den Ergebnissen der 9. koordinierten Bevölkerungsberechnung des Bundes und der Länder.

- 55 -

Tab. 3.1-1: Anzahl der GKV-Versicherten* 1999 nach Mitgliederstatus und Alter laut BMG, GKV-Statistik KM6/1999.

Davon

Alter Insgesamt Pflicht-

mitglieder

Freiwillige

Mitglieder Rentner

Insgesamt incl.

Versicherte von 15 bis 65

Jahre

71.385.107 43.396.078 11.355.269 16.633.760

65 bis unter 70 Jahre 3.736.235 69.304 500.603 3.166.328

70 bis unter 75 Jahre 3.292.533 29.036 151.473 3.112.024

75 bis unter 80 Jahre 2.653.569 11.503 84.180 2.557.886

80 bis unter 85 Jahre 1.221.386 3.537 42.010 1.175.839

85 bis unter 90 Jahre 1.107.250 1.982 24.124 1.081.144

90 und mehr Jahre 478.005 1.634 10.613 465.578

Stichtag: 1.7.1999: GKV-Versicherte = GKV-Mitglieder und Familienangehörige, Copyright © 24.9.2001 Die

Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Quelle: http://www.gbe-bund.de (Download 18.4.2002).

Nach diesen Zahlen waren 12.488.978 Versicherte in der GKV im Jahr 1999 über 65 Jahre alt.

Dies waren ungefähr 17 % der Versicherten. Ohne eine genaue Prognose für das komplette

Leistungsgeschehen der GKV aufgrund dieser Zahlen vorzunehmen, ist jedoch eines deutlich:

Die Notwendigkeit der Versorgung älterer Patienten wird für die Zukunft über das bisherige Maß

hinaus zunehmen. Diese Prognose wird ferner durch die Zunahme an älteren Patienten in den

Krankenhäusern gestützt.119

3.1.2 Entwicklung der Familienverhältnisse

Die Gesellschaft in Deutschland unterliegt einer Veränderung der Familienstrukturen. Junge

und alte Menschen wohnen häufig nicht mehr im Familienverband, sondern leben in

Einzelhaushalten. Somit geht die Zahl der Mehrgenerationenhaushalte stetig zurück. Durch die

heute vielfach festzustellende Mobilität ist die räumliche Nähe von Familienangehörigen nicht

119 Zur aktuellen Situation vergleiche die Auswertung der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1998 bei Arnold et al. (2001) Kap. 25.

http://www.gbe-bund.de/

- 56 -

immer gewährleistet. Zwar entwickeln sich Hilfe- und Unterstützungsleistungen zwischen den

Generationen, aber die genauen Entwicklungen sind Gegenstand von weiteren

Untersuchungen und können noch nicht abgeschätzt werden.120 Erste Trends lassen sich

dennoch aus Daten des Statistischen Bundesamtes ablesen. Hierbei ist von einer massiven

Zunahme der Einpersonenhaushalte bei der älteren Bevölkerung auszugehen.121 Die

gegenwärtige Situation der Haushaltsstruktur der Bevölkerung über 65-Jähriger wird anhand

von folgendem statistischen Material deutlich:

Tab. 3.1-2: Haushaltsgröße privater Haushalte und Familienstand der Bezugsperson (Deutschland, 1999, nach Altersgruppen).

Haushaltsgröße Altersgruppe

Durch-

schnittliche

Haushaltsgröße

(in Personen)

Haushalte

insgesamt (in

1.000)

Einpersonen

haushalte (in

1.000)

Insgesamt 2,18 37.795 13.485

65- bis unter 70 Jahre 1,78 2.714 950

70- bis unter 75 Jahre 1,61 2.590 1.189

75- bis unter 80 Jahre 1,43 2.206 1.346

80 Jahre und älter 1,28 2.057 1.529

© GeroStat-Deutsches Zentrum für Altersfragen, Berlin, http://www.gerostat.de (Download 24.9.01) Basisdaten:

Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, http://www.statistik-bund.de/http://www.statistik-bund.de/-Mikrozensus.

Es gab 1999 insgesamt 5.014.000 Einpersonenhaushalte bei den über 65-Jährigen. Diese hohe

Zahl an Einzelhaushalten deutet auf einen Trend zu einem gesteigerten Bedarf an

professioneller Überleitung von Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung in das private

Umfeld. Der Grund liegt in der fehlenden Unterstützung durch ein nahes soziales Umfeld wie

Lebenspartner oder Kinder.

120 Siehe hierzu BMFSFJ (2001) S. 37 mit Hinweis auf das Projekt eines Familiensurveys. 121 Eine Darstellung dieses Trends und der Auswertung statistischen Materials sowie Hinweise auf weitere Literatur finden sich bei DZA (2000) S. 1-6.

http://www.gerostat.de);/

http://www.statistik-bund.de/

http://www.statistik-bund.de/

- 57 -

3.2 Kennzeichen geriatrischer Krankenbehandlung

Bei der Klärung, was eine geriatrische Krankenbehandlung auszeichnet, kann teilweise auf die

obigen Ausführungen zur Definition der Geriatrie verwiesen werden.122 Hervorzuheben ist

nochmals der interdisziplinäre Behandlungsansatz der Geriatrie. Der Zweck ist die Kooperation

von Pflegern, Sozialarbeitern, Psychologen, Ergo-, Physiotherapeuten und Seelsorgern unter

ärztlicher Leitung. Grund für diesen breiten therapeutischen Ansatz ist der meist multimorbide

Patient, der ferner häufig konsiliarisch behandelt werden muss. Darüber hinaus leiden die

älteren Patienten häufig unter Funktionsverlusten, die chronisch sein können, sowie auch in der

Regel unter psycho-sozialen Faktoren, die bei der Behandlung mit einbezogen werden

müssen.123 Ein wichtiges Ziel der geriatrischen Krankenbehandlung besteht in folgendem

Grundprinzip: Die Geriatrie vereinigt die Behandlung zur Heilung von Krankheiten mit der

Rehabilitation zur Beseitigung oder zum Ausgleich der Einschränkungen für den älteren

Patienten durch diese Krankheiten.124

3.3 Leistungsanspruch der Versicherten bei Krankheit auf Krankenhausbehandlung und weitere Ansprüche125

Der Leistungsfall der GKV tritt bei Krankheit ein. Der Krankheitsbegriff bedarf der besonderen

Aufmerksamkeit. Die besonderen Schwierigkeiten, bei Menschen zwischen Krankheit,

altersbedingten körperlichen Einschränkungen und einer Behinderung zu unterscheiden, sind

häufig im Einzelfall schwierig.

3.3.1 Sozialrechtlicher Krankheitsbegriff

Das SGB V enthält wider Erwarten keine Definition des Krankheitsbegriffes.126 Nach ständiger

Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes ist die Krankheit i. S. d. SGB V ein regelwidriger

körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder

Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat.127 Diese Definition der Rechtsprechung begründet

sich aus der Funktion des Krankheitsbegriff, nämlich der Bestimmung des versicherten Risikos

und der Auslösung der Leistungspflicht. Dem SGB V liegt ein juristischer Krankheitsbegriff und

122 Vgl. Kapitel 2. 123 Vgl. 17 Dimensionen der Geriatrie in Kapitel 2.4 Geriatrie in der medizinischen Literatur. 124 Vgl. Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 11-12. 125 Der Vollständigkeit wegen seien kurz die Regelungen des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) erwähnt. In den Fällen, wo eine gesetzliche

Krankenversicherung nicht besteht, ist die Kostenerstattung bei medizinischer Behandlung durch die Sozialhilfe abgesichert. Sollte eine Bedürftigkeit im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) vorliegen, ist Krankenhilfe nach § 37 Abs. 1 BSHG durch den Träger der Sozialhilfe zu gewähren. Hierbei entsprechen die Leistungen in der Regel dem Umfang im SGB V. BSHG –Bundessozialhilfegesetz- 30.6.1961 (BGBl I 815, 1875) neugefasst durch Bek. v. 23. 3.1994 I 646, 2975; zuletzt geändert durch Art. 10 Abs. 2 G v. 19.7.2002 I 2674 Maßgaben aufgrund des EinigVtr.

126 Vgl. KassKommentar-Höfler § 27 SGB V RdNr. 9. Zur Beurteilung der notwendigen Krankenbehandlung durch das BSG siehe Fastabend (2002) S. 300-302.

127 Siehe zu diesem Begriff BSGE 59, 119-112

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nicht ein medizinischer zugrunde.128 Auf die Krankheitsursache kommt es bei Vorliegen der

Behandlungsbedürftigkeit nicht an. Hierbei wird zur Beurteilung des regelwidrigen Körper- und

Geisteszustands das Leitbild des gesunden Menschen herangezogen, der zur Ausübung

normaler körperlicher und psychischer Funktionen in der Lage ist. Außerdem muss eine

Erheblichkeit der Abweichung vorliegen, die seine funktionelle Beeinträchtigung nach sich

zieht.129

Es müssen Behandlungsbedürfigkeit und -fähigkeit gegeben sein: Eine

Behandlungsbedürftigkeit i. S. d. SGB V besteht, wenn durch einen regelwidrigen

Gesundheitszustand die körperlichen oder geistigen Funktionen in einem so beträchtlichen Maß

eingeschränkt sind, dass ihre Wiederherstellung der Mithilfe des Arztes, also der ärztlichen

Behandlung, bedarf.130 Die noch zusätzlich erforderliche Behandlungsfähigkeit oder auch

Behandlungszugänglichkeit wird nun besonders durch die Behandlungsziele bestimmt. Hier hilft

ein Blick in den § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V. Es soll durch die ärztliche Behandlung der regelwidrige

körperliche oder geistige Zustand erkannt, geheilt, seine Verschlimmerung verhütet oder

Beschwerden gelindert werden. Unter diese Begriffe müssen sich also die Ziele der Behandlung

subsumieren lassen.131

3.3.2 Behinderungsbegriff

Für die Abgrenzung der Definitionen für Behandlungsbedürftigkeit und -fähigkeit von einer

Behinderung muss Letztere näher untersucht werden.

Ältere multimorbide Patienten sind häufig behindert.132 Die Definition des Begriffes der

Behinderung ist mehrstufig aufgebaut. Behinderung kann als Einschränkung des

Wahrnehmungs-, Denk-, Sprach-, Lern- und Verhaltensvermögens bezeichnet werden. Die

WHO differenziert zwischen Impairment (Schädigung), Disability (Funktionsbeeinträchtigung)

und Handicap (Benachteiligung und Behinderung).133

Für die Rechtsprechung kennzeichnet bisher eine Behinderung die Abweichung von der

normalen körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung, die nicht altersadäquat ist. Mit

dem neuen Recht der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen im SGB IX, das am

1.7.2001 im Bundestag und Bundesrat beschlossen wurde, ist ein in § 2 Abs. 1 SGB IX

definierter Behinderungsbegriff eingeführt worden. 134 Dieser gilt für das ganze Sozialrecht,

128 Vgl. Schulin et al. (2002) RdNr. 294. 129 KassKomm-Höfler § 27 SGB V RdNr. 12. 130 Vgl. KassKomm-Höfler § 27 SGB V RdNr. 19. 131 Vgl. KassKommentar-Höfler § 27 RdNr. 19 und 20. 132 Der Anteil von Schwerbehinderten an der Bevölkerung betrug 1998 26,14 % (Stand 31.12.1998). Siehe BMA (2000) S. 7. 133 Zu den Einzelheiten des International Classification of Functioning, Disability and Health siehe Internetseiten der WHO unter:

http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm (Download 18.4.2002). 134 SGB IX (BGBl. 2001 I S. 1045, 1049).

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mithin auch für die GKV. Danach wird Behinderung wie folgt definiert: „Menschen sind

behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit

hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen

Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beeinträchtigt ist.

Sie sind von Behinderung bedroht, wenn Beeinträchtigung zu erwarten ist.“135 Angelehnt ist

diese Definition an die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und

Gesundheit (ICF).136 Dabei entstammt das Tatbestandsmerkmal der sechsmonatigen Dauer

und der altersspezifischen Gesundheitsabweichung dem bisherigen und nun durch das SGB IX

aufgehobenen Schwerbehindertengesetz.137 „Die Alterstypik kann dabei nicht im statistischen

Sinne verstanden werden. Das gilt insbesondere für Hochbetagte und auch für ältere

Beschäftigte. Hier ist aus dem Normtext zu erschließen, ob auch die alterstypischen

Einschränkungen zu einer Behinderung führen, wenn sie Teilhabe beeinträchtigen.“138

3.3.3 Krankenhausbehandlung gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5

i. V. m. § 39 SGB V

Sollte der gesetzlich Versicherte erkranken, so hat er Anspruch auf eine

Krankenhausbehandlung. Dieser Anspruch besteht laut § 27 Abs. 1 S. 1 SGB , wenn die

Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu

verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. In § 27 Abs. 1 S. 2 SGB V wird der Umfang

dieses Anspruches näher bestimmt. Danach umfasst die Krankenbehandlung u. a. die

Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V) und Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V). Die Erbringung der Krankenhausbehandlung

wird in § 39 SGB V konkretisiert.139

Aus der Abfolge des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V kann geschlossen werden, dass die vollstationäre

Krankenhausversorgung die Ultima Ratio der Behandlung im Verhältnis zur teilstationären, vor-

und nachstationären oder zu ambulanter Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

ist.140 Die Frage nach dem spezifischen Inhalt der Krankenhausbehandlung kann aber nicht nur

auf die vorgenannte Zielerreichung reduziert werden.

Der Ausgangspunkt ist der § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V: Die Krankenhausbehandlung umfasst im

Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach

Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im

135 Vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX. 136 Vgl. Einzelheiten hierzu unter: http://torres.dimdi.de/de/klassi/ICF/index.html (Download 27.9.2002). 137 Vgl. § 3 Abs. 1 SchwebG. Gesetz zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf und Gesellschaft (Schwerbehindertengesetz

– SchwebG) i. d. F. vom 16.8. 1986 (BGBl. 1986 I S. 1421, ber. S. 1550). Dieses Gesetz wurde aufgehoben durch den Art. 63 SGB IX, BGBl. 2001 I, S. 1138.

138 Vgl. Felti (2001) S. 2211. 139 Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 64 und 65. 140 Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 72. Zum Problem der Kosten-Nutzen-Analyse in der Krankenhandlung siehe Fastabend (2002) S. 302.

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Krankenhaus notwendig sind, insbesondere die ärztliche Behandlung141, Krankenpflege,

Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Somit erbringt das

Krankenhaus eine Komplexleistung, wobei die unterschiedlichen Einzelleistungen zu einer

Gesamtsachleistung zusammengefasst werden. Die besondere Bedeutung der

Krankenhausbehandlung entsteht durch das spezifische konzentrierte Zusammenwirken der

Einzelleistungen.142 „Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall

erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen der

Frührehabilitation.“143 Dies schreibt § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V für die Krankenhausbehandlung

vor. Eine Leistung der Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V muss dabei

besonders herausgestellt werden, was aus dem Wortlaut der Vorschrift mit Hinweis

„insbesondere ärztliche Behandlung“144 folgt. Die ärztliche Behandlung in Umfang und Intensität

muss besonders bei der Krankenhausbehandlung qualitativ im Vordergrund stehen.145 Sie darf

nicht lediglich einen die übrigen Maßnahmen begleitenden Faktor darstellen. Ausgangspunkt

und Zentrum aller Maßnahmen muss ein von Krankenhausärzten erstellter, laufend

fortgeschriebener und überwachter zielstrebiger Heilplan sein.146

3.4 Medizinische Vorsorgeleistungen gemäß § 23 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V

Die gesetzlich Versicherten verfügen über einen Rechtsanspruch auf ärztliche Behandlung und

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, um

Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 23 Abs. 1 Nr. 4 SGB V). Eine ambulante Behandlung, die

von der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 2 Nr. 5 und 7 SGB V umfasst wird, hat

dabei Vorrang vor der stationären Versorgung. Reicht sie nicht aus, kann der Versicherte

Behandlung, Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erhalten, mit der ein

Vertrag nach § 111 SGB V besteht (§ 23 Abs. 4 SGB V).147

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V, die als

stationäre Leistungen unter den Voraussetzungen des § 40 Abs. 2 SGB V erbracht werden

können, zählen ebenso zur Krankenbehandlung. Problematisch erscheint die inhaltliche

Abgrenzung zwischen medizinischer Rehabilitation und Krankenhausbehandlung. Allgemein

muss die Maßnahme notwendig sein, um einer drohenden Behinderung oder

Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine

141 Vgl. § 28 Abs. 1 SGB V. 142 Zum selben Ergebnis bei der Bewertung der Krankenhausbehandlung kommen Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 112. 143 Vgl. zu den Änderungen des SGB V Art. 5 im SGB IX (BGBl. 2001 I S. 1098-1100). 144 Vgl. § 28 Abs. 1 SGB V. 145 Siehe Urteil vom 10.10.1978 Az. 3 RK 81/77, BSGE 47, 83, 85-86. 146 Vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 75. 147 Vgl. Einzelheiten bei Quaas (2000) RdNr. 132.

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Verschlimmerung zu verhüten.148 Leistungsinhalt sind sämtliche Maßnahmen, die der

Stabilisierung eines häufig durch Behandlung bereits erreichten Zustandes und der Entwicklung

eigener Abwehrkräfte (Hilfe zur Selbsthilfe) dienen. Anwendung finden bei dieser Behandlung

seelisch-geistige Einwirkungen und Anwendungen von Heilmitteln, dabei ist die Betreuung

durch nichtärztliche Fachkräfte der ärztlichen neben- oder übergeordnet.149 Die grundsätzliche

Begutachtung der medizinischen Notwenigkeit einer stationären Vorsorge- und

Rehabilitationsmaßnahme durch den MDK schreibt § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vor. Hierbei

handelt es sich um ein gesetzliches Pflichtgutachten. Die Krankenkasse veranlasst die Prüfung,

die nach Aktenlage oder Vorstellung des Patienten stattfindet. Die Spitzenverbände der

Krankenkassen haben gemäß § 275 Abs. 2 Nr. 1 i. V. m § 213 Abs. 2 SGB V Ausnahmen von

der Begutachtungspflicht zugelassen. Von der Begutachtung kann abgesehen werden, wenn

u. a. die Voraussetzungen für eine Anschlussheilbehandlung vorliegen, die Verlegung in die

Rehabilitationsklinik aus medizinischen, persönlichen oder Kapazitätsgründen außerhalb des

AHB-Verfahrens, aber innerhalb von zwei Monaten erfolgt.150 Dies dürfte in der Regel für die

geriatrische Rehabilitation zutreffend sein.

3.5 Abgrenzung Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Eine exakte Abgrenzung nach den vorgenannten Merkmalen der Krankenhausbehandlung von

den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sei es nach § 23 oder § 40 SGB V, wird von

der herrschenden Auffassung als schwierig beurteilt.151 Schulin wendet sogar ein, dass die

beiden Begriffe rechtlich und medizinisch unscharf seien und in vielfacher Weise ineinander

fließen würden. Er plädiert gegen eine generelle Trennung.152 Für diese Position spricht, dass

auch die akutstationäre Krankenhausbehandlung die im Einzelfall erforderlichen und zum

frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst.153

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Rechtsprechung momentan zwischen beiden

Bereichen entscheidend durch den Grad der Beteiligung der ärztlichen Behandlung abgrenzt.

Bei der Krankenhausbehandlung besteht eine so genannte Akutbehandlung, wobei dieser

Begriff wenig Kontur bietet, mit entsprechender übergeordneter ärztlicher Behandlung.

Rehabilitationsmaßnahmen zielen dagegen vorwiegend auf die Stabilisierung des häufig schon

erreichten Zustandes und der Entwicklung eigener Abwehrkräfte ab.154 Hierbei steht die

148 Vgl. § 40 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V. 149 Vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 40 Rz. 41. 150 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 140 u. 141. 151 Siehe BSGE 51, S. 44, 46-49 und Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 80. 152 Die Ausführungen zur Ablehnung der Abgrenzung durch Schulin finden sich in Schulin HS-KV § 6 RdNr. 168. 153 Vgl. § 39 Abs. 1 S. 2 letzter HS. SGB V und die Ausführungen von v. Törne (2000) S. 102. 154 Für die herrschende Meinung vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 81.

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Behandlung unter ärztlicher Verantwortung, aber nicht unter ärztlicher Leitung.

3.6 Leistungen der Pflegeversicherung

Bei der Planung der gesundheitlichen Versorgung155 älterer Menschen spielen die Leistungen

der Pflegeversicherung eine wichtige Rolle,156 da Fehlbelegungen von Krankenhäusern durch

Pflegebedürftige mit der Einführung dieses weiteren Sozialversicherungszweiges beseitigt

werden sollten.157 In den letzten Jahren kam es zu einer verstärkten Diskussion über die

Qualität im Bereich der Pflegeversicherung. Sogar einige Strafverfahren aufgrund von

Pflegeversäumnissen und der Entstehung von Dekubitalgeschwüren waren anhängig.158 Die

aufgetretenen Qualitätsprobleme und Versorgungslücken in der Pflegeversicherung,

beispielsweise bei Demenzkranken, veranlassten den Gesetzgeber tätig zu werden. Zum

1.1.2002 trat das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) in Kraft. Dieses Gesetz dient der

Qualitätssicherung und der Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege.159 Das Gesetzes

zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem

allgemeinem Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz-PflEG) trat ebenso am

1.1.2002 in Kraft, damit soll insbesondere die Situation von Demenzkranken verbessern

werden.160 Für die vorliegende Arbeit kommt es entscheidend darauf an, wie im Einzelfall der

Unterschied zwischen Behandlungsbedürftigkeit von älteren Patienten für Leistungen nach den

Vorschriften des SGB V und der Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI festgelegt wird. Hintergrund

bilden die Sektorengrenzen zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung. Eine

Zusammenführung der Versicherungen wird von verschiedenen Seiten gefordert.161

3.6.1 Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI162

Die Pflegebedürftigkeit wird nach § 14 Abs. 1 SGB XI bejaht, wenn die Person wegen einer

körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und

regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,

155 Zur Entwicklung der Altenhilfe in Deutschland bis Mitte der 90er Jahre und zur Rolle der Ministerialbürokratie dabei siehe Schölkopf (1999) S. 1-

430. 156 Zu den Wirkungen der Pflegeversicherung vergleiche die Untersuchung von Klie (1998) S. 387-391. In dieser „Freiburger Pflegestudie“ wurde eine

hohe subjektive Zufriedenheit mit den Leistungen der Pflegeversicherung festgestellt. 157 Zu den Zielen der Pflegeversicherung, zum Abbau der Fehlbelegung und den rechtlichen Problemen der Prüfungen von Fehlbelegung durch den

MDK siehe Rasmussen (1999) S. 13-23. 158 Vgl. Buchter et al. (2002) S. 185. 159 Vgl. BGBl. 2001 I S. 2320. 160 Vgl. Gesetz zur Ergänzung von Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Pflegebedarf

(Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz - PflEG ) vom 14.12.2001 (BGBl. I 2001, S. 3728). 161 Vgl. Moldenhauer et al. (2000) S. 143-150 schildern in ihrem Beitrag die Vor- und Nachteile einer Zusammenlegung von GKV und

Pflegeversicherung. Umfassend befasst sich die Enquête-Kommission Demographischer Wandel mit dieser Forderung. Vgl. Deutscher Bundestag, Referat Öffentlichkeitsarbeit (2002) S. 569-576 und siehe S. 576 mit Hinweis auf die Expertise von IGES, Igl, G., Wasem, J. zu den Potentialen und Grenzen der Integration von GKV und Gesetzlicher Pflegeversicherung.

162 Vgl. Schulin et al. (2002) RdNr. 354-355.

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voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe

bedarf. Im § 14 Abs. 2 SGB XI sind entsprechende Krankheiten und Behinderungen

aufgeführt.163 Die Leistungsarten sind im § 28 SGB IX geregelt. Besonders ist auf den Vorrang

der Rehabilitation vor Pflege nach § 31 SGB XI hinzuweisen. Hierbei prüfen die Pflegekassen

im Einzelfall, welche Leistungen zur Rehabilitation geeignet und zumutbar sind. Dieses

Ermessen ist nach den Änderungen durch Art. 10 des SGB IX abgeschafft:164 Laut dem

§ 32 I SGB XI erbringen in Zukunft die Pflegekassen vorläufige Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation, wenn sie sofort erforderlich sind, um die Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder

zu vermindern. Die Pflegekassen weisen den zuständigen Träger der Rehabilitation auf die

Notwendigkeit von Leistungen hin, erbringen sie jedoch spätestens vier Wochen nach

Antragstellung selbst.165

3.6.2 Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und aktivierender Pflege

Die Krankenhausbehandlung endet, wenn der spezifische Einsatz dieses Mittels keine

hinreichende Erfolgsaussicht für eine wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes mehr

bietet, die Pflege nur noch „um ihrer selbst willen und nicht im Rahmen eines zielstrebigen

Heilplans durchgeführt wird“.166 Für die obige Beurteilung sind nur medizinische Gründe

relevant, ohne Einfluss muss dabei bleiben, ob bisher überhaupt eine Pflegeeinrichtung

gefunden wurde.167 Die aktivierende Pflege will Pflegebedürftigkeit i. S. d. § 14 Abs. 1 und 2

SGB XI begegnen. Somit soll durch diese Maßnahmen der Grad der Hilfsbedürftigkeit gesenkt

werden.168

3.7 Änderungen durch Gesetz - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX)

Durch die Verabschiedung des SGB IX werden das Reha-Angleichungsgesetz (RehaAngG) und

das Schwerbehindertengesetz (SchwerbehindertG)169 ersetzt und die Regelungsmaterie in das

System der Sozialgesetzbücher integriert. Die Motivation des Gesetzgebers für das SGB IX lag

in folgenden Grundprinzipien:170

163 Beispielhaft seien nur Lähmungen am Stütz- und Bewegungsapparat und Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane genannt. 164 Vgl. Änderungen im SGB IX mit Art. 10 SGB IX (BGBl. 2001 I S. 1108). 165 Vgl. § 32 Abs. 2 SGB XI. 166 Zur Einschätzung des Prognosegrades siehe Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 39 Rz. 85. 167 Vgl. Urteil vom 12.12. 1979 Az. 3 RK 13/79, BSGE 49, 216, 217. 168 Vgl. § 14 Abs. 3 u. 4 SGB XI i. V. m. § 11 Abs. 2 Satz 1 PflegebedürftigkeitRL der Spitzenverbände vom 21.12.1995, DOK 1996, 435 und weitere

Hinweise finden sich bei Igl NJW 1994, 3185, 3188. 169 Art. 63 SGB IX (BGBl. 2001 I S. 1045, 1138). 170 Die folgenden Motive führt Koch (2001) S. 1-7 aus Sicht der Rentenversicherung ausführlich aus.

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1. Es soll das Benachteiligungsverbot aus Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG umgesetzt werden, das 1994 im Grundgesetz verankert wurde.

2. Das SGB IX soll der Wandlung des Selbstverständnisses von behinderten Menschen Ausdruck verleihen: Der Schwerpunkt laut § 1 SGB IX liegt dabei auf der selbstbestimmten Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und der Beseitigung der Hindernisse, die ihrer Chancengleichheit entgegenstehen.

3. Das SGB IX soll Divergenzen und Unübersichtlichkeiten des bestehenden Rechts überwinden.171

4. Der Zugang zu Leistungen soll bürgernah gestaltet werden. 5. Der Gesetzgeber wollte ferner einer Harmonisierung des unterschiedlichen

Bundesrechtes erreichen, dass sich mit der Eingliederung behinderter Menschen befasst.

6. Ziel soll weiter sein, behinderten Menschen oder von Behinderung bedrohten Menschen ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Hierzu sollen medizinische Leistungen, berufliche und soziale Leistungen dienen, die schnell, wirkungsvoll, wirtschaftlich und auf Dauer erbracht werden. Der Oberbegriff hierbei ist „Leistungen zur Teilhabe“.172

7. Das Wunsch- und Wahlrecht des Leistungsberechtigten soll gestärkt werden.173 8. Um die vorgenannten Ziele umzusetzen, werden gemeinsame Servicestellen der

Rehabilitationsträger gegründet.174 9. Ein wichtiger Punkt für den Gesetzgeber ist die Verbesserung der Koordination175

und die Kooperation der Leistungsträger. Dies soll durch eine zügige Klärung der Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers nach § 14 Abs. 1 SGB IX erreicht werden.

Das Recht auf Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen hat also durch das SGB IX

eine neue umfassende Regelung erfahren. Es schafft sozusagen eine Klammer für die

Rehabilitation und deren Träger, wie beispielsweise die Rentenversicherung aber auch die

Krankenversicherung.176 Nicht nachvollziehbar ist die Nichteinbeziehung der

Pflegeversicherung in das SGB IX, obwohl Rehabilitation Vorrang hat und beide aufgrund der

Regelungen nach § 8 Abs. 3 SGB IX, §§ 5, 28 Abs. 4 SGB XI nur schwer zu trennen sind.177

Insgesamt ist deswegen eine Überbrückung aller Sektorengrenzen im Bereich der

Rehabilitation durch das SGB IX nicht zu erwarten.178

171 Gemäß § 7 SGB IX gelten die Regelungen für die Leistungen zur Teilhabe, soweit sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden

Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt. Hierbei richten sich die Zuständigkeiten und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen.

172 Zum Umfang der Leistungen auf Teilhabe vgl. § 4 SGB IX. 173 Hierzu vgl. § 9 SGB IX. 174 Zu den einzelnen Aufgaben dieser Servicestellen siehe § 22 SGB IX und zur Umsetzung siehe die §§ 23 ff. SGB IX. Zur konkreten Umsetzung vgl.

Durchführungshinweise zu der Rahmenempfehlung zur Einrichtung trägerübergreifender Servicestellen für die Rehabilitation vom 14.5.2001 unter: http://www.bar-frankfurt.de/aktuell/aktuell0.htm (Download 19.4.2002).

175 Zum Punkt der Koordination vgl. § 10 SGB IX. 176 Die vollständige Aufzählung der Rehabilitationsträger findet sich im § 6 SGB IX. 177 Welti (2001) S. 2211 sieht darin ein ungelöstes Rechtsproblem. 178 Diese Auffassung teilt der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001) S. 276:„Der Mangel an ambulanten

abgestuften Angeboten [an Rehabilitation] beruht einerseits auf rechtlichen Problemen, die auch in der 2001 erfolgten Novellierung des SGB IX nicht grundlegend korrigiert wurden. Andererseits existieren rechtliche Gestaltungsräume, die von den Beteiligten nicht ausreichend genutzt werden.“

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3.8 Probleme bei der Anwendung auf den geriatrischen Patienten

Nun stellt sich die Frage, ob und wie die zuvor erörterten Regelungen auf ältere Patienten und

deren Behandlung angewendet werden können. Grund für diese Übertragung ist die später

erörterte Problematik der institutionellen Zuständigkeit für die Behandlung von Krankenhaus

und Rehabilitationseinrichtungen.

Ältere Patienten kommen in der Regel aufgrund einer akuten Verschlechterung des

Gesundheitszustandes ins Krankenhaus. Beispielhaft sei hier nur ein Sturz, ein Schlaganfall

oder eine Entgleisung des Blutzuckers im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus (Typ II)

genannt. Diese Beispiele sind nahe am realen Versorgungsgeschehen, wie ein Blick in die

Krankenhausdiagnosestatistik zeigt. Diabetes mellitus (Nr. 250 der ICD 9) wird in der Statistik

der aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten mit 100.397 Fällen in den Altersgruppen über

65 Jahre im Jahr 1999 aufgeführt. Die Fractura Collum femoris (Oberschenkelhalsfraktur, Nr.

820 ICD 9) wird in 103.293 Fällen in der Altersgruppe über 65 Jahre als Diagnose genannt.179

Meistens leiden diese Patienten noch unter weiteren aktiven oder inaktiven Erkrankungen: Sie

sind multimorbid. Hierbei bestehen vielfältige Zusammenhänge zwischen den verschiedenen

Erkrankungen. Der oben genannte Sturz, der zu einem Oberschenkelhalsbruch führt, könnte

durch einen hypoglykämischen Schock des Patienten verursacht sein. Oben genannte

Patienten sind eindeutig behandlungsbedürftig i. S. d. SGB V. Es besteht ein regelwidriger

Gesundheitszustand, der den Betroffenen in einem erheblichen Maß einschränkt.180 Diese

Kategorien sind unproblematisch bei den Fällen, die zuerst eine gezielte Behandlung der

aktuellen Beschwerden erfordern, also die chirurgische operative Versorgung eines Bruches

oder die Diagnose und medikamentöse Behandlung des Schlaganfalles. Problematisch ist, wo

diese akute Behandlung beginnt und endet. Dabei kann sowohl die präklinische

Notfallversorgung der erste Abschnitt oder das Eintreffen des Patienten in der Notfallaufnahme

der Beginn der Behandlung sein. Auch das Ende dieser Akutversorgung wird je nach

medizinischer Fachdisziplin unterschiedlich definiert.181

Unstreitig wird die Behandlung eines plötzlich eingetretenen gesundheitlichen Zustandes, der

die Vitalfunktionen bedroht, als akute Heilbehandlung anzusehen sein. Insoweit sind die

Voraussetzungen für die Leistungen im Rahmen der GKV gegeben. Hier besteht ein Anspruch

auf eine Krankenhausbehandlung nach dem § 39 Abs. 1 SGB V, wenn eine ambulante oder

eine teilstationäre Behandlung nicht medizinisch möglich sein sollte. Für die vorgenannten Fälle

ergeben sich im frühen Stadium der Behandlung aber nicht die Abgrenzungsprobleme bei der

179 Siehe DKG Auswertung der amtlichen Krankenhausdiagnosestatistik 1999 unter http://www.dkgev.de/pub/newpdf/khstatistik_1999_30052001.pdf

(Download 19.4.2002). Dabei wurden mit 313.889 Fällen die sonstigen Formen von chronischen ischämischen Herzkrankheiten (Nr. 440 ICD 9) in den Altersgruppen über 65 Jahre als häufigste Krankenhausdiagnose erfasst.

180 Vgl. die Ausführungen zum Krankheitsbegriff im Kapitel 3.3.1 Sozialrechtlicher Krankheitsbegriff. 181 Als vertiefendes Beispiel für die verschiedenen Definitionen der Akutbehandlungsphasen sei hier die Neurologie mit der Konzeption der Stroke

Units herausgegriffen und dabei der Artikel von Busse (1998) S. 292-296, der sich mit Strategien zur optimalen Versorgung von frischen Schlaganfällen in der Europäischen Union beschäftigt.

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Übertragung von den sozialrechtlichen Vorgaben auf die geriatrische Versorgung.

Schwierig kann sein, ob die vorliegenden Funktionseinschränkungen, die eine akute

Erkrankung bei älteren Patienten im erheblichen Maße beeinflusst oder die Sicherung eines

Behandlungserfolges, eine Krankenhausbehandlung erfordern.

Hier kollidiert der Begriff der Heilung von Krankheiten mit den tatsächlichen gesundheitlichen

Problemen der geriatrischen Patienten. Die Krankheiten bei älteren Menschen sind

überwiegend chronische Erkrankungen. Eine Heilung dieser Krankheiten kann in der Regel

nicht erfolgen. Der idealtypische Verlauf Aufnahme, Operation, ärztliche und therapeutische

Versorgung und die damit zusammenhängende Beseitigung eines regelwidrigen Zustandes mit

Entlassung des Patienten trifft selten genug bei jüngeren Patienten zu. Bei alten Menschen ist

diese Finalität der Behandlung bis auf wenige Ausnahmen nicht gegeben oder eine

Abgrenzung, zwischen Behandlung und dem Sichern eines Behandlungserfolges, ist nicht

möglich. Hier ist eher der Ausgleich oder die Reduzierung von funktionellen oder sonstigen

gesundheitlichen Einschränkungen und die Sicherung der Eigenständigkeit die Regel.182 Folgt

man dieser Überlegung, ist die entscheidende Frage, wie und ob die Krankenbehandlung von

der Rehabilitation abgegrenzt wird. Die Geriatrie beansprucht, beide Versorgungsbereiche zu

erfüllen, da sie zeitgleich behandelt und rehabilitiert, deshalb wendet sich diese Auffassung

gegen eine Teilung in einen Zweig der geriatrischen Krankenhausversorgung und in einen der

Rehabilitation. 183

Die Geriatrie basiert dabei auf drei Behandlungsphasen: 184

1. Behandlung der akuten Erkrankungen oder Fähigkeitsstörungen 2. Behandlung der vorhandenen Komorbiditäten 3. Behandlung der häufig auftretenden Komplikationen

Diese oben genannten Behandlungsphasen, verbunden mit der jeweiligen gesundheitlichen

Situation, passieren die Patienten, wobei hier nicht immer eine stringente Abfolge der

Behandlungsabläufe gegeben ist.

Zusammenfassend kann festgehalten werden: Der Versorgungssektor zwischen

Krankenhausbehandlung und den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, der von dem

postulierten geriatrischen Behandlungsansatz definiert wird, passt nicht auf die im SGB V

vorherrschenden sektortrennenden Vorschriften. Daran ändern die neuen Regelungen im SGB

IX wenig, da für die Versorgung der älteren Menschen vorrangig die Regelungen des SGB V

gelten. Hier wurde zwar die Regelung des § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V auf die Frührehabilitation

182 Siehe Steinhagen-Thiessen u. a. in Baltes et al. (1994) S. 125, wo ausgeführt wird: Ziel der medizinischen Behandlung des älteren Menschen ist

nicht ausschließlich die völlige Wiederherstellung der Gesundheit und des seelischen Wohlbefindens, sondern die Befähigung zu einem Höchstmaß an Selbständigkeit und Gesundheit im Rahmen der Grenzen und Möglichkeit. Häufig ist daher in der Geriatrie Besserung und nicht Heilung, resitutio ad optimum und nicht, wie bei jüngeren Patienten, ad integrum das Behandlungsziel.

183 Vgl. Steinhagen-Thiessen et al. (2000) S. 21. 184 Diese Behandlungsphasen beschreibt Pientka (2001) S. I/60.

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ausgedehnt, aber nicht die sektorale Grenze zwischen Krankenhausbehandlung und

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beseitigt. Hinzu kommt, dass versäumt wurde, die

Pflegeversicherung explizit nach den Regelungen des SGB V in § 6 Abs. 1 SGB IX als

Rehabilitationsträger einzubeziehen. Jedoch hat die Pflegeversicherung bereits aufgrund der

Regelungen des SGB XI eigentlich entsprechende Pflichten, die sie in der Realität aber nicht

wahrnimmt.185

Die Geriatrie behält somit das Problem bei der Abgrenzung im SGB V, ob sie nun

Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation erbringt. Jedoch kann sie als gutes Beispiel

herangezogen werden, wenn es um die Integration von Rehabilitation in die

Krankenhausbehandlung geht. Diese fehlende Integration wird regelmäßig in der stationären

Versorgung bemängelt, was auch die vorgenannte Änderung des § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V durch

das SGB IX zeigt.

185 Die Pflegekassen sind verpflichtet, bei den zuständigen Leistungsträgern − also zumeist bei den Krankenkassen − darauf hinzuwirken, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenhausbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um laut § 5 Abs. 1 SGB XI den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Die organisatorische Nähe von Krankenkasse und Pflegekasse gemäß § 46 Abs. 1 SGB XI sollte dies erleichtern. Fehlanreize aufgrund von Krankenkassenwettbewerb einerseits, einheitlichem Beitragssatz und vollem Finanzausgleich in der Pflegeversicherung andererseits, können jedoch zu einem anderen Ergebnis führen. Vgl. Welti zu § 8 SGB IX Kapitel 6 in: Lachwitz/Schellhorn/Welti, Handkommentar zum SGB IX, Neuwied, Luchterhand, im Erscheinen.

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4 Institutionelle Zuständigkeit für die klinisch–geriatrische Behandlung

Rechtlich definiert sind das Krankenhaus und die Rehabilitationseinrichtung im dritten Abschnitt

des SGB V im § 107. Laut Titel regelt der dritte Abschnitt die Beziehungen zwischen

Krankenhäusern und anderen Einrichtungen. Für die Anwendung dieser Regelungen auf die

gegenwärtigen Strukturen in der Geriatrie ist es notwendig, die rechtlichen Abgrenzungskriterien

für die beiden Versorgungsformen zu klären.

4.1 Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V

Ein Krankenhaus dient nach § 107 Abs. 1 Nr. 1 SGB V der Krankenhausbehandlung i. S. d.

§ 39 Abs. 1 SGB V. Es wird aufgrund folgender gesetzlicher Merkmale charakterisiert:

1. Die Arbeit im Krankenhaus erfolgt unter einer ständigen fachlich-medizinisch ärztlichen Leitung (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).186

2. Es sind dem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten vorhanden (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

3. Die Arbeit erfolgt nach wissenschaftlich anerkannten Methoden (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

4. Das Krankenhaus hält jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- sowie medizinisch-technisches Personal bereit (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

5. Die vorwiegende Aufgabe des Krankenhauses ist, durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 2. HS. SGBV).

6. Die Unterbringung und Verpflegung der Patienten muss möglich sein (§ 107 Abs. 1 Nr. 4 SGB V).

Der Begriff des Krankenhauses steht rechtlich und tatsächlich in unmittelbarem Zusammenhang

mit der Aufnahme von Krankenhäusern in den Krankenhausplan, weshalb dieses Verhältnis

nun genauer geklärt werden soll.187

4.2 Krankenhausplan und Zulassung

Nach § 108 Nr. 1-3 SGB V dürfen Krankenkassen nur durch zugelassene Krankenhäuser

Behandlungen erbringen lassen. Zugelassen sind:

186 Das BSG grenzt in seiner Entscheidung vom 19.11.1997 – 3 RR 21/96, abgedruckt in der NZS 1998, S. 427, 428 über das Merkmal der ärztlichen

Behandlung als das wichtigste Kriterium für eine Differenzierung einer Rehabilitationseinrichtung von einem Krankenhaus ab. 187 Hinzuweisen ist auf § 2 Abs. 1 KHG in dem der Begriff des Krankenhauses gering abweichend vom § 107 Abs. 1 SGB V definiert wird. Jedoch ist

diese geringe Abweichung für die vorliegende Arbeit nicht erheblich. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHG definiert das Krankenhaus folgendermaßen: „Im Sinne dieses Gesetzes sind: 1. Krankenhäuser − Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können,[...].“

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1. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes 2. Plankrankenhäuser, die sich im Krankenhausplan eines Bundeslandes finden188 3. Vertragskrankenhäuser, die einen Vertrag mit den Landesverbänden der

Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben

Der größte Teil der stationären Versorgung leisten die so genannten Plankrankenhäusern nach

§ 108 Nr. 2 SGB V.189 Plankrankenhäuser müssen in den Krankenhausplan des jeweiligen

Bundeslandes aufgenommen sein. Entscheidend bei der Aufnahme ist die Übernahme der

Investitionskosten durch das betreffende Land nach der Maßgabe von § 9 KHG. Ein Anspruch

auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm

besteht nur dann, wenn gegenüber dem vorhandenen Bettenangebot ein zusätzlicher Bedarf

besteht und die Leistungsstruktur des Krankenhauses dem Bedarf entspricht.190 Der

Krankenhausplan selbst wird von der Rechtsprechung als verwaltungsinterne Maßnahme ohne

unmittelbare Rechtswirkung nach außen, jedoch mit Selbstbindung gegenüber der

Krankenhausplanungsbehörde qualifiziert. Die Innenwirkung entfaltet der Krankenhausplan

dahin gehend, dass sich die nach zuständige Landesbehörde für verpflichtet halten wird, ihren

Feststellungsbescheid dem Inhalt des Planes entsprechend zu erlassen.191 Die Aufnahme oder

die Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch einen Verwaltungsakt (VA) festgestellt.

Klage gegen eine solche Entscheidung ist vor dem Verwaltungsgericht möglich.192 Die

Aufnahme in den Krankenhausplan führt gleichzeitig zur Fiktion eines Versorgungsvertrages

nach § 109 Abs. 1 S. 2 SGB V. Die Landesverbände der Krankenkassen sind damit unmittelbar

an die Planungsentscheidung der Behörde gebunden. Jedoch verfügen sie über die Möglichkeit

eine geringere Bettenzahl als im Krankenhausplan mit dem Krankenhaus zu vereinbaren

(§ 109 Abs. 1 S. 5 SGB V). Auch besteht die Möglichkeit, wenn die Bettenfestlegung im

Krankenhausplan fehlen sollte, eine Vereinbarung hierüber zwischen Krankenkassen und

Krankenhaus zu treffen. Hierfür sollte das Benehmen mit der für die Krankenhausplanung

zuständigen Behörde vereinbart werden (§ 109 Abs. 1 S. 5 SGB V). Die Krankenkassen können

aber auch die Kündigungsmöglichkeit für die Versorgungsverträge nach § 110 Abs. 1 SGB V

nutzen, um nicht mehr bedarfsgerechte Kapazitäten zu reduzieren.

188 Die Zusammenfassung mehrer bislang selbstständiger Krankenhäuser durch einen Krankenhausträger führt nur dann zur Entstehung eines

Krankenhauses i. S. d. KHG, wenn die Einrichtungen auch zu einer fachlich-medizinischen Einheit zusammengeführt werden. Vgl. Beschluss BVerwG vom 23.4.2001, Az. 3 B 15/01.

189 Krankenhäuser mit Versorgungsverträgen nach § 108 Nr. 3 SGB V existieren selten. Als Beispiel ist Niedersachsen anzuführen, wo nur ein Bundeswehrkrankenhaus als Vertragskrankenhaus i. S. d. § 108 Nr. 3 SGB V einzuordnen ist. Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Arbeit und Soziales (2001) S. 34.

190 Vgl. BSGE 78, 243 = NZS 1997, S. 177, 178 und zur verfassungsrechtlichen Problematik vgl. BVerfGE 82, 209 = NJW 1990, S. 2306. 191 Vgl. BVerwG DÖV 1986, 528. An diese Innenwirkung ist nur die Krankenhausplanungsbehörde gebunden, nicht aber die Gesamtheit der in § 109

SGB V genannten Kassenverbände. Siehe BSGE 78, 243 = NZS 1997, S. 177, 178. 192 § 40 Abs. 1 VwGO i. d. F. vom 21.1.1960 (BGBl. I 1960, S. 17) zuletzt geändert durch Art. 1 u. 6 G. v. 20.12.2001 (BGBl. I, S. 3987).

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4.3 Versorgungsverträge und Kündigungsmöglichkeit gemäß § 110 SGB V als Instrumente der Kapazitätsplanung

Für die Plankrankenhäuser nach § 108 Nr. 2 SGB V wird, wie oben beschrieben, ein

Versorgungsvertrag bei Aufnahme in den Krankenhausplan fingiert. Diese fiktiv geltenden

Verträge sind öffentlich-rechtliche statusbegründende Verträge.193 Im Rahmen der

Versorgungsverträge können auch Vereinbarungen über eine geringere als die im

Krankenhausplan vorgesehene Bettenzahl geschlossen werden. Voraussetzung ist ein

Einvernehmen mit der Krankenhausplanungsbehörde. Ferner darf dabei die Leistungsstruktur

des Krankenhauses nicht verändert werden.194 Die Statusverträge nach § 109 SGB V können

nach Maßgabe des § 110 SGB V gekündigt werden. Eine Kündigung ist für jede Vertragsseite

mit einer Frist von einem Jahr möglich. Unklarheit herrscht bei der rechtlichen Qualifizierung der

Kündigung: Einerseits könnte in der Kündigung ein Verwaltungsakt gesehen werden, anderseits

eine einseitige empfangsbedürftige, öffentlich-rechtliche Willenserklärung.195 Die Genehmigung

der Kündigung durch die Behörde hätte dabei Verwaltungsaktqualität.196 Wie sich nachfolgend

zeigen wird, hat die Kündigungsmöglichkeit keine große Bedeutung, weshalb hier der

vorgenannte Meinungsstreit offen gelassen wird.

Die gesetzliche Kündigungsmöglichkeit des § 110 Abs. 1 SGB V für Versorgungsverträge mit

Krankenhäusern zur Kapazitätsplanung ist in der Vergangenheit selten genutzt worden: Die

Kündigung von Versorgungsverträgen hat sich somit als „stumpfes Schwert“ erwiesen, um

Kapazitäten in der stationären Versorgung zu steuern. Drei Gründe sind dafür entscheidend

gewesen: In der Regel wird im Rahmen des erforderlichen Einvernehmens (§ 7 Abs. 1 S. 2

KHG) zwischen den Beteiligten der Krankenhausplanung und Pflegesatzverhandlungen eine

Einigung über Kapazitäten erzielt. Dann war die Kündigung nur das „Druckmittel“ in

Pflegesatzverhandlungen. Als zweiter Grund ergab sich, dass Kündigungen von

Versorgungsverträgen und die damit in der Regel verbundenen Schließungen von

Krankenhäusern unpopuläre Entscheidungen für kommunale Mandatsträger sind. Deshalb

verhindern diese nach Möglichkeit eine solche Entscheidung. Drittens sind die

Entscheidungsträger in Kommunen, Krankenhausverwaltungen und Krankenkassenverbänden

häufig identisch, wodurch entsprechende Entscheidungen blockiert werden. Vereinzelt gab es

Kündigungen von Versorgungsverträgen von Plankrankenhäusern in einigen Bundesländern.197

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Kündigungsmöglichkeit nach

§ 110 SGB V aus den beschriebenen Gründen kein wirksames Instrument der

193 Vgl. KassKomm-Hess § 109 SGB V Nr. 2. 194 Vgl. § 109 Abs. 1 S. 4 SGB V. 195 Vgl. Quaas (2002) S. 277 und für die herrschende Meinung auf BSGE 82, S.261,262-263. 196 Vgl. Quaas (2002) S. 277. Er verweist auf die Mindermeinung des VG Minden, Urt. 29.8.2001 – 3 k 3280/97, nicht rechtskräftig. 197 Als Beispiel sei auf das Krankenhaus Moabit in Berlin verwiesen. Vgl. Tagesspiegel vom 28.9.2001 unter:

http://www2.tagesspiegel.de/archiv/2001/09/27/ak-be-5512473.html (Download 20.11.2001).

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Kapazitätsplanung ist. 198

4.4 Rehabilitationseinrichtungen gemäß § 107 Abs. 2 SGB V

Die Reichsversicherungsordnung (RVO), der Vorläufer des SGB V, bezeichnete die Vorsorge-

und Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V als Kur- und Spezialeinrichtungen

nach § 184 und § 184 a RVO a. F.199 Die gegenwärtige Regelung des SGB V ist Ausdruck der

stark variierenden und sich ändernden Einrichtungstypen, die sich bereits unter der Geltung der

RVO tatsächlich entwickelt hatten.200

4.4.1 Sozialrechtliche Definition der Rehabilitationseinrichtung

Der Gesetzgeber hat im § 107 Abs. 2 SGB V neben der Struktur weiter gehende Kriterien

benannt. Die Zielrichtung der Behandlung in Vorsorge- Rehabilitationseinrichtungen in Nr. 1

Buchstabe a) und b) qualifiziert eine Einrichtung i. S. d. § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Eine

ständige fachlich-medizinische Verantwortung der Rehabilitationsbehandlung in Nr. 2 muss

gewährleistet sein. Wie im Krankenhaus muss die Möglichkeit der Unterbringung und

Verpflegung der Patienten in einer Rehabilitationseinrichtung bestehen. In

§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V wird der Aufgabenbereich weiter eingegrenzt. Die Einrichtung muss

unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sein, den

Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch

die Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie,

Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verbessern und den Patienten bei

der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. Sie soll darüber hinaus durch

andere Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, den Gesundheitszustand auf

die vorgenannte Weise verbessern. Aufgrund der Aufgabenstellung sind die Anforderungen an

die ärztliche Präsenz und die ärztliche Leitung im Vergleich zum Krankenhaus geringer.

Gleichzeitig rückt die Anwendung von Heilmitteln nach Maßgabe eines ärztlichen

Behandlungsplanes in den Vordergrund.201

Eine Rehabilitationseinrichtung kann an einem zugelassenen Krankenhaus angeschlossen sein

(§ 111 Abs. 6 SGB V), muss jedoch wirtschaftlich und organisatorisch selbstständig sein. Dafür

genügt es, wenn sie über ein eigenes Budget verfügt. Darüber hinaus ist sie gebietsärztlich zu

führen. Die Einrichtung muss nach außen räumlich, z. B. durch ein eigenes Stockwerk, getrennt

198 Eine Umfassende Darstellung dieser Problematik findet sich bei Keil-Löw (1994) S. 205-268 und Quaas (2002) S. 277. 199 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 29-30. 200 In der Vergangenheit gab es eine Initiative, die geriatrische Versorgung in die Regelung des § 107 Abs. 2 SGB V aufzunehmen. Im Rahmen der

Einführung der Pflegeversicherung machte die SPD-Fraktion den Vorschlag, unter einem weiteren Buchstaben c im § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V die geriatrische und gerontopsychiatrische Versorgung und Rehabilitation aufzunehmen. Siehe BT-Drucks. 12/1156 S. 17, 39 zu Art. 4 Nr. 15. Dieser Vorschlag wurde vom Gesetzgeber nicht aufgenommen. Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, K § 107 Rz. 17.

201 Vgl. hierzu die Entscheidung des BSG vom 19.11.1997 in NZS 1998, S. 428, zur Abgrenzung zwischen Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus.

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sein. 202

4.4.2 Versorgungsvertrag gemäß § 111 Abs. 2 SGB V

Krankenkassen dürfen medizinische Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich der

Anschlussheilbehandlung (AHB) nach § 40 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V nur in Kliniken erbringen,

mit denen sie einen Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V geschlossen haben. Ein

solcher Vertrag ist nur nach § 111 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zulässig, wenn die Einrichtung die

Voraussetzungen des § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt. Notwendig ist zusätzlich die

Bedarfsgerechtigkeit nach § 111 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V. Das zum 1.1.1993 in Kraft getretene

Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung

(Gesundheitsstrukturgesetz-[GSG])203 hat durch Art. 1 Nr. 66 Buchstabe a diese Anforderung

eingeführt. Dadurch sollte klargestellt werden, dass vor Vertragsabschluss eine Bedarfsprüfung

durchzuführen ist und für die Einrichtungsträger kein Rechtsanspruch auf Abschluss eines

solchen Vertrages besteht.204 Diese Bedarfsprüfung bleibt jedoch in Ausmaß und Umfang hinter

der Krankenhausbedarfsplanung zurück.205 Der Versorgungsvertrag nach kann mit einer Frist

von einem Jahr gemäß § 111 Abs. 4 S. 2 SGB V gekündigt werden, wenn die Vorgaben nach

§ 107 Abs. 2 SGB V nicht mehr erfüllt werden. Hierbei ist laut § 111 Abs. 4 S. 3 SGB V ein

Einvernehmen mit der Planungsbehörde für Krankenhäuser anzustreben.

4.5 Probleme der rechtlichen Abgrenzung zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung

Die Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zwischen dem Krankenhaus und einer

Rehabilitationseinrichtung206 ergeben sich spiegelbildlich aus der Unterscheidung zwischen

Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) und Leistungen zur medizinischer Rehabilitation

(§ 40 SGB V).207 Hierfür muss zuerst geklärt werden, welche rechtlichen Kategorien die

Krankenhäuser von den Rehabilitationseinrichtungen abgrenzen.

4.5.1 Einordnung als Krankenhaus (§ 107 Abs. 1 SGB V)

Auf Basis der oben genannten Tatbestandsmerkmale des § 107 Abs. 1 SGB V ist eine

Gesamtbetrachtung vorzunehmen. In diese Gesamtbetrachtung müssen, aufgrund der im

202 Vgl. zu dieser organisatorischen Selbstständigkeit Quaas (1996) S. 103. 203 i. d. F. vom 21.12.1992 (BGBl. 1992 I S. 2266). 204 Siehe zu diesem Vorschlag Frakt E-GSG 1993 BT-Drucks. 12/3608 Art. 1 Nr. 59 Buchstabe a S. 101. 205 Vgl. gerichtlichen Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit Kapitel 5.3.3. 206 In der Geriatrie finden sich nur Rehabilitationseinrichtungen, weshalb der Begriff der Vorsorgeeinrichtung nicht weiter verwendet wird. 207 Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, K § 107 Rz. 25 bezeichnet dies als die „Grauzone“ der Abgrenzung beider Einrichtungsformern.

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Krankenhaus erbrachten Komplexbehandlung, sämtliche Einzelkriterien des geschulten

Pflegepersonals, der apparativen Mindestausstattung und der intensiven Behandlung durch

rufbereite Ärzte einbezogen werden.208 Das herausragende Kriterium eines Krankenhauses

liegt in der überragenden Position der ärztlichen Behandlung. Die Auslegung dieses Kriteriums

durch die Rechtsprechung hat zu folgendem Ergebnis geführt: Die Hilfeleistung muss unter

ärztlicher Letztverantwortung und untergeordneter pflegerischer Assistenz erfolgen, da nur der

Arzt aufgrund der durch die medizinische Ausbildung erworbenen Fachkenntnisse die

Befähigung besitzt, verantwortlich darüber zu entscheiden, wie eine Krankheit behandelt

werden soll. Bei einem Diagnose- und Therapiekonflikt zwischen Arzt und Pflegepersonal liegt

das Letztentscheidungsrecht beim Arzt. Diese Erfordernisse gelten auch bei einer Behandlung

durch ein multidisziplinäres Team, in dem Ärzte und nichtärztliche Therapeuten

zusammenarbeiten. Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses ist für die Rechtsprechung

überwiegend gekennzeichnet durch die Zahl der beschäftigten Fachärzte und anderer Ärzte im

Verhältnis zur Bettenzahl. Die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische

Ausstattung wird herangezogen, um zu beurteilen, ob die Voraussetzungen des

§ 107 Abs. 1 SGB V erfüllt sind.209

4.5.2 Einordnung als Rehabilitationseinrichtung (§ 107 Abs. 2 SGB V)

Eine Rehabilitationseinrichtung wird entscheidend durch die Zielsetzung der Behandlung

charakterisiert. Wenn das Gesetz in § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V normiert, dass die

Behandlunsgziele „fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter

Mitwirkung von besonders geschultem Personal“ zu erreichen sind, so folgt aus dem Wort

„Mitwirkung“ eine im Vergleich zur Krankenhausbehandlung gleichgeordnete Stellung von

ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Tätigkeit.210 Die Anwendung von Heilmitteln soll

dabei nach Maßgabe eines ärztlichen Behandlungsplans erfolgen. Aus dieser Aufgabenstellung

folgend wird die Anforderung an die ärztliche Präsenz geringer als im Krankenhaus normiert.

Daher muss eine Rehabilitationseinrichtung nicht unter ständiger ärztlicher Leitung stehen. Es

genügt vielmehr, die rechtliche und faktische Aufsicht über die Behandlung durch einen Arzt.

Hierbei steht die Behandlung − nicht die Einrichtung − unter der persönlichen Aufsicht und

Letztverantwortung eines Arztes. Als ausreichend angesehen wird hierfür sogar eine

entsprechende Vereinbarung mit einem Vertragsarzt, der nicht dauernd in der Klinik tätig ist.211

208 Diese rechtliche Gesamtbewertung ist ausführlich geschildert in Quaas (1995) S. 301. 209 Diese Ausführungen mit Verweis auf eine Entscheidung des BVerwG finden sich im Leitsatz einer Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofes

Baden-Württemberg, AZ 9 S 2529/97 = MedR 2000, S. 139-142 (Leitsatz und Gründe). Der Leitsatz lautet wie folgt: „1. Eine Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V kann die Aufnahme in den Krankenhausplan für die geplante Umwandlung (auch eines Teils der Betten) in ein Akutkrankenhaus beantragen. 2. Zum Nachweis der Leistungsfähigkeit müssen hinreichende konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderer Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergibt (wie BVerwG, z. B. Urteil vom 16.1.1996 – Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9).

210 Vgl. zur Begründung der Vorschrift seitens des Gesetzgebers BT-Drs. 11/2237, S. 197. 211 Ausführlich behandelt wird dieses Detail mit Hinweis auf die Motive des Gesetzgebers bei Quaas (1995) S. 302.

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Jedoch erfüllt beispielsweise ein Badearzt, der nur in mehr oder weniger großen Abständen

Visiten in der Einrichtung abhält, nicht diese Voraussetzungen.212

4.6 Anwendung der Abgrenzung auf geriatrische Kliniken

In einem weiteren Schritt werden die vorgenannten Abgrenzungsmerkmale auf geriatrische

Kliniken übertragen. Hierbei werden als Referenzmaßstab für die Ausstattung der Klinik die

Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V.

für eine idealtypische geriatrische Klinik herangezogen.213

4.6.1 Geriatrisches Krankenhaus

Ein geriatrisches Krankenhaus hat die sechs oben beschriebenen Merkmale zu erfüllen. Von

zentraler Bedeutung ist die ständige ärztliche Leitung im Krankenhaus.

4.6.1.1 Ärztliche Leitung

Die ärztliche Leitung ist u. a. für die Gewährleistung des Facharztstandards im Krankenhaus

verantwortlich: Sie muss nach den individuellen Erfordernissen und Fähigkeiten der konkret zu

erwartenden Erkrankungen eine adäquate medizinische Versorgung gewährleisten.214

Für die Geriatrie stellt sich die Frage, welcher Facharzt überhaupt die Leitung übernehmen

kann, da ein klinisch-geriatrischer Facharzt in den Weiterbildungsordnungen der Bundesländer

als Umsetzung der MWBO nicht existiert.215 Aufgrund des fehlenden Facharztes, muss eine

Wertung im Kontext der gegenwärtigen Weiterbildungsmöglichkeit getroffen werden.

Es kann sich dann nur um einen Arzt mit einer Facharztausbildung in den medizinischen

Fächern handeln, welche über die fakultative Weiterbildungsmöglichkeit in klinischer Geriatrie

verfügt.216 Dies sind die Fachärzte in der inneren Medizin, Neurologie, Psychiatrie und der

Allgemeinmedizin. Hierbei stehen die Fachärzte der inneren Medizin, Allgemeinmedizin und der

Neurologie im Vordergrund.217

Der Begriff der ärztlichen Leitung i. S. d. § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zieht für den betreffenden

212 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 154. 213 Allerdings wird diese idealtypische Ausstattung zum Teil selbst von den Mitgliedern der Bundesarbeitsgemeinschaft nicht vorgehalten. Eine

umfassende Untersuchung zu diesen Mitgliedern findet sich bei Loos et al. (2001) S. 61-73. 214 Eine ausführliche Darstellung zu der Gewährleistung des Facharztstandards in Krankenhäusern findet sich bei Müller (2001) S. 8-10. 215 Vgl. Kapitel 2.7.3. 216 Vgl. Kapitel 2.7. 217 Die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. schlägt folgende ärztliche Leitung vor: „Die ärztliche Leitung der

geriatrischen Krankenhausabteilung bzw. der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen wird in der Regel durch einen Internisten, gelegentlich auch durch einen Neurologen oder Allgemeinmediziner mit der Weiterbildung Geriatrie wahrgenommen. Bei den Oberärzten handelt es sich in der Regel auch um Internisten, die sich auch in ihrer Weiterbildung zum Geriater befinden können. Bei mehreren Oberärzten ist es empfehlenswert, eine Oberarztstelle mit einem Nervenfacharzt zu besetzen.“ Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 20.

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Arzt umfangreiche Organisationspflichten nach sich, die bei einer Nichtbeachtung eine

zivilrechtliche Haftung auslösen. Sie sind Ausdruck der zentralen Stellung des Arztes im

Krankenhaus: Hierbei obliegt dem leitenden Arzt (Chefarzt) die Fachaufsicht über den

nachgeordneten ärztlichen Dienst. Er hat bei der Auswahl und dem Einsatz vom nachrangigem

Personal auf dessen Qualifikation zu achten und es laufend, durch regelmäßige Visiten, zu

überwachen. Das gilt – bezüglich der Auswahl – für den Einsatz von Oberärzten ebenso wie für

die noch nicht hinreichend qualifizierten Assistenzärzte und AiPs. Die Kontrolle der Oberärzte

wird nur bei begründeten Anlässen erforderlich sein. Andererseits können sie wiederum an der

Kontrolle und Anleitung der Assistenzärzte und AiPs beteiligt werden.

Der Einsatz von nicht hinreichend qualifizierten Assistenzärzten muss so organisiert sein, dass

immer der Standard eines erfahrenen Facharztes gewährleistet ist. In diesem Zusammenhang

sind klare Zuständigkeits- und Verfahrensregeln erforderlich. Einsatzpläne,

Vertretungsregelungen, Ruf- und Bereitschaftsdienst, Zusammenarbeit mit anderen

Abteilungen, mit einweisenden Ärzten sowie mit dem Pflegepersonal müssen lückenlos

organisiert sein. Durch Dienstanweisungen ist der Ablauf des Krankenhauses zu ordnen, so

dass der Facharztstandard immer gewahrt bleibt.218 Dieser bereits umfangreiche

Verantwortlichkeitsbereich wird durch einen Aspekt noch erweitert: Die ärztliche Leitung

bestimmt unmittelbar durch ihre Vorgaben Art und Umfang der medizinischen Leistungen, die

durch die nachgeordneten Ärzte erbracht werden. Dadurch wiederum nimmt sie unmittelbar

Einfluss auf das Leistungsangebot des Krankenhauses oder der Abteilung und damit auch auf

den Ressourcenverbrauch, der durch die von den Leistungsträgern gezahlten Entgelte vergütet

wird. Dies ist nur ein Aspekt der notwendigen wirtschaftlichen Aufgabe der ärztlichen Leitung.219

Dieser wird aufgrund der zentralen Rolle der Ärzte bei der Codierung in einem DRG-System in

Zukunft noch verstärkt werden. Der Grund dafür liegt in der Abrechnung der Leistungen in

Krankenhäusern auf Basis eines fallpauschalierten diagnosebezogenen Vergütungssystems. In

diesem System schreibt „der Arzt mit der Codierung die Rechnung“.220

4.6.1.2 Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten und personelle

Ausstattung

Für die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines Krankenhauses muss eine

dem Versorgungsauftrag entsprechende personelle Ausstattung vorgehalten werden.

Die Behandlung umfasst die geriatrische Komplexbehandlung, die für den frührehabilitativen

Bereich durch den Operationscode des OPS 301 für die rehabilitative und physikalische

218 Eine umfassende Darstellung der Organisationspflichten für Krankenhausträger, Krankenhausleitung und Chefarzt gibt Kern (2000) S. 347-351. 219 Eine in die Zukunft weisende grundsätzliche Darstellung eines notwendigen Wandels der Leitungsstrukturen im Krankenhaus erörtert Genzel et al.

(1999) S. 1-12. 220 Vgl. Roeder et al. (2001) S. 162-169.

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Therapie (8-55 ... 8-60) konkretisiert wird.221 Dies stellt aber nur einen Ausschnitt des

Behandlungsspektrums eines geriatrischen Krankenhauses dar. Ein geriatrisches Krankenhaus

hat seinen Schwerpunkt in einer funktionellen-diagnostischen und therapeutischen Aufgabe.

Jedoch muss gewährleistet sein, dass die Diagnostik der Haupt- und Nebendiagnosen in der

Klinik abgeschlossen bzw. ergänzt werden kann. Zusätzlich müssen neu auftretende

Krankheiten diagnostisch schnell abgeklärt werden können.

Die jeweilige Einrichtungsart bedingt eine unterschiedliche Ausstattung in Bezug auf Diagnostik.

Bei einem Solitärkrankenhaus muss ein eigenes Labor (Hämatologie, Blutchemie,

Urindiagnostik) verfügbar sein. Ferner sind eine eigene Röntgeneinheit, vor allem für Thorax-

und Knochenaufnahmen, ein EKG mit Langzeit-EKG und Langzeitblutdruckmessung, eine

Sonographie, eine Dopplersonographie und eine Endoskopie mit Gastroskopie- und

Rektoskopiemöglichkeit notwendig vorzuhalten. Ein geriatrisches Krankenhaus sollte darüber

hinaus über die Möglichkeit verfügen, selber PEG-Sonden und suprapubische Blasenkatheter

anzulegen.

Als geriatrische Fachabteilung eines Krankenhauses kann auf ein eigenes klinisches Labor und

die Röntgeneinheit verzichtet werden, da sie arbeitsteilig genutzt werden können. Sonstige

vorgenannte Diagnostik sollte direkt in der Abteilung verfügbar sein. Eine Möglichkeit der

Computer- und ein Kernspintomographie ist in unmittelbarer Nähe notwendig.222

Die Vorgaben nach § 107 Abs. 1 Nr. 2-3 SGB V für die personelle Ausstattung nennen keine

konkrete Bedarfszahlen für einen genauen Personalschlüssel für ein geriatrisches

Krankenhaus. Jedoch kann hier auf die Schlüssel der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-

Geriatrischen Einrichtungen e. V. zurückgegriffen werden, die Vorgaben aufgrund von

Expertenmeinungen für eine idealtypische geriatrische Klinik entwickelt haben. In diesen

Empfehlungen, die rechtlich nicht verbindlich sind, wird folgendes Verhältnis (Berufsgruppe :

Patient) für das interdisziplinäre Team genannt.223

221 Zum Umfang der geriatrischen Komplexbehandlung vgl. den im Internet verfügbaren OPS-301 Online-Katalog, der unter folgendem Link zu finden

ist: http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml21/fr-ops.htm (Download 20.8.2002). 222 Diese Strukturvorgaben für die diagnostische Ausstattung macht die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. in

Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 24. 223 Vgl. Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 1-69.

- 77 -

Tab. 4.6-1: Stellenplan des therapeutischen Teams.

• Ärzte (Facharzt mit Weiterbildung Klinische Geriatrie) 1 : 10 bis 1 : 12

• Pflegekräfte 1 : 1,4 bis 1 : 1,8

• Krankengymnastik 1 : 1,8 bis 1 : 12

• Ergotherapie 1 : 10 bis 1 : 12

• Massage- und Badeabteilung 1 : 20 bis 1 : 30

• Logopädie 1 : 30 bis 1 : 40224

• Sozialarbeit 1 : 40 bis 1 : 50225

• Neuropsychologie 1 : 40

• Seelsorge 1 : 100

• Diätassistenz 1 : 100

Hinweis: Konsiliardienste sind für alle angrenzenden Fächer erforderlich. Quelle: Meier-Baumgartner et a l. (1998) S. 24.

Das Krankenhaus bzw. die Fachabteilung benötigen darüber hinaus eine angemessene

räumliche Ausstattung, die jedoch nicht in § 107 Abs. 1 SGB V konkretisiert wird.226

4.6.1.3 Arbeit nach wissenschaftlich anerkannten Methoden und sonstige

Merkmale

Ein Krankenhaus muss basierend auf wissenschaftlichen Methoden arbeiten. Für ein

geriatrisches Krankenhaus bedeutet dies, dass es sich an den medizinischen Standard der

Geriatrie, der Neurologie und der inneren Medizin zu halten hat. Dieser medizinische Standard

224 Evtl. auch höher, in Abhängigkeit von der Anzahl von Aphasie-Patienten. Es werden auch Sprech-, Kau- und Schluckstörungen behandelt. 225 Die Rolle der Sozialarbeit im Team der geriatrischen Klinik problematisiert Thierau (1998) S. 338-342. 226 Zur räumlichen Ausstattung eines geriatrischen Krankenhauses und den Strukturen für das interdisziplinäre Behandlungsteam vgl. Meier-

Baumgartner et al. (1998) S. 15-24.

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kann grundsätzlich durch Leitlinien konkretisiert werden.227 Für die spezifische Behandlung von

älteren Patienten sind allerdings keine geriatrischen Leitlinien vorhanden.228 Unterbringung und

Verpflegung müssen in einem geriatrischen Krankenhaus gewährleistet sein. Detailvorgaben

hierzu finden sich in der Regelung des § 107 Abs. 1 SGB V nicht. Es ist ein umfangreicher

Raumbedarf in geriatrischen Krankenhäusern oder Abteilungen wie in Abteilungen für innere

Medizin erforderlich, da die räumlichen Voraussetzungen für die frührehabilitative Arbeit mit den

Patienten geschaffen werden müssen.229

4.6.2 Geriatrische Rehabilitationseinrichtungen230

Die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen unterscheiden sich nach § 107 Abs. 2 SGB V

von den Krankenhäusern nach § 107 Abs. 1 SGB V durch die Kriterien ärztliche Verantwortung

und therapeutisches Personal. Maßgeblich ist wieder die Aufgabenstellung der Einrichtungen.

Es sind überwiegend nur graduelle Unterschiede, die zum Teil nicht scharf getrennt werden

können, zwischen beiden Einrichtungsformen.231

Entscheidend für die Abgrenzung zum Krankenhaus ist die Position des Arztes im

Behandlungsgeschehen der Rehabilitationseinrichtung. Die Behandlung findet nach

§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V unter ständiger ärztlicher Verantwortung statt. Daraus folgt, dass ein

geriatrisches Behandlungsteam, das aus den vorbeschriebenen Berufsgruppen besteht, nicht

unter der ärztlichen Leitung, sondern unter Mitwirkung des Arztes arbeitet. Aus diesem Grund

werden rechtlich geringere Anforderungen an die Präsenz des Arztes und seine Einbindung in

die Organisation der Einrichtung im Vergleich zum Krankenhaus gestellt.

Die Ausstattung beim therapeutischen Team in der geriatrischen Rehabilitationseinrichtung

muss den Vorgaben des § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V genügen, in dem Krankengymnastik,

Bewegungs- sowie Sprach- und Arbeits- und Beschäftigungstherapie genannt sind. Es sind

somit nicht alle Berufsgruppen verbindlich in einer geriatrischen Rehabilitationseinrichtung

vorgeschrieben. Anhaltszahlen liefern die obigen Empfehlungen der

Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V., die bezüglich der

227 Hinzuweisen ist auf die Diskussion in diesem Zusammenhang, wie die Implementation von Leitlinien den Standard der Behandlung bestimmt und

durch eine evidenzbasierte Therapie die Behandlungsqualität verbessert wird. Vgl. Hart, Qualitätssicherung durch Leitlinien, Vortrag am 15.12.2001 auf dem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e. V., Resümierende Thesen. Vgl.: http://www.dg-kassenarztrecht.de (Download 19.4.2002) und die Veröffentlichung dieses Beitrages, Hart (2002) S.321-326. Zur grundsätzlichen Problematik des Begriffes der Leitlinie siehe Hart (1998) S. 8-16. Zur Frage der Objektivierung der notwendigen Krankenbehandlung durch ärztliche Leitlinien siehe Fastabend (2002) S. 306.

228 Bei der Suche auf der Internetseite Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unter dem Stichwort Geriatrie wird nur auf eine Leitlinie zum Dekubitus-Therapie und Prophylaxe verwiesen, die von der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation entwickelt wurde. Siehe http://www.awmf-online.de/ (Download 8.8.2002).

229 Zu Empfehlungen bezüglich der Patientenzimmer siehe Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 15-24. 230 Eine auf die Rehabilitation fokussierende sozialrechtliche Einordnung des geriatrischen Zentrums nimmt Quaas in MedR 1998, S. 343-346 vor. Er

bemerkt auf S. 343, dass „im folgenden von dieser engeren Definition des geriatrischen Zentrums ausgegangen wird, welche keine Krankenhauseinrichtungen umfaßt, [...].“

231 Diese Auffassung teilt Genzel in Laufs (2002) § 83 RdNr. 18.

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personellen Ausstattung ebenso für die geriatrische Rehabilitationseinrichtung gelten sollen.232

4.7 Fazit

Die bereits bei der leistungsrechtlichen Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aufgezeigten Überschneidungen setzen sich in der

Norm des § 107 SGB V fort.233 Für die geriatrische Versorgung wird ebenso auf die vielfältigen

Überschneidungen bei den Aufgaben von Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung

hingewiesen.234 Es stellt sich die Frage, ob eine starre Trennung zwischen Krankenhaus und

Rehabilitationseinrichtung überhaupt aus dem § 107 SGB V abgelesen werden kann.235

Die Krankenhäuser dienen nach § 107 Abs. 1 Nr. 1 SGB V der Krankenhausbehandlung. Durch

das jederzeit verfügbare ärztliche, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technische Personal

sollen vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten

erkannt, geheilt, die Verschlimmerung verhütet u. a. (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) werden.

Rehabilitationseinrichtungen dienen mit ihrer Behandlung u. a. ebenso dazu, eine Krankheit zu

heilen, die Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss

an eine Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern.236

Die vorgenannten Aufgaben von Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung weisen also

Überschneidungen auf. Beide sollen die Krankheiten von Patienten heilen. Für eine im

Behandlungsprozess dem Krankenhaus nachgeordnete Position der Rehabilitationseinrichtung

spricht besonders die Vorgabe im § 107 Abs. 2 Nr. 1b SGB V: In Rehabilitationseinrichtungen

soll im Anschluss an die Krankenhausbehandlung der dabei erzielte Behandlungserfolg

gesichert werden. Eine strikte Umsetzung dieser Rangfolge der Einrichtungen steht jedoch im

Widerspruch zu der leistungsrechtlichen Vorgabe nach § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V.237 Danach

umfasst die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum

frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Dieser Prozess der

Rehabilitation sollte wenn möglich bereits im Akutkrankenhaus beginnen.238 Somit ergibt sich

eine Überschneidung von Leistungen in Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung, wobei

insbesondere die Krankenhäuser rehabilitative Leistungen erbringen sollen. Eine strikte

232 Bei den Empfehlungen für die Strukturen wird nicht zwischen geriatrischem Krankenhaus und geriatrischer Rehabilitationseinrichtung

unterschieden, sondern nur von klinisch-geriatrische Einrichtungen ausgegangen. Vgl. Meier-Baumgartner et al. (1998) S. 15. 233 Vgl. Kapitel 3.5. Schulin in Schulin HS-KV § 6 RdNr. 168 spricht sich gegen eine generelle leistungsrechtliche Trennung zwischen

Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation aus. 234 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 159, der insbesondere die geriatrische Versorgung als Praxisproblem der Abgrenzung zwischen Krankenhaus und

Rehabilitationseinrichtung nennt, und siehe Steinhagen-Thiessen et al. (2000) S. 16-21. 235 Genzel in Laufs (2002) § 83 RdNr. 18 sieht in den Unterschieden zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung eine wenig überzeugende

Abgrenzung. 236 § 107 Abs. 2 Nr. 1 b) § SGB V. 237 Eingefügt in § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V durch Art. 5 Nr. 11 des SGB IX (BGBl. 2001 I S. 1099). 238 Vgl. Törne (2000) S. 106.

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Trennung zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung steht somit der

leistungsrechtlichen Überschneidung, insbesondere bei in der Frührehabilitation, entgegen.

Weitere Kriterien, mit denen das Krankenhaus von der Rehabilitationseinrichtung abgegrenzt

werden soll, sind die fachlich-medizinische Leitung eines Krankenhauses nach § 107 Abs. 1

Nr. 2 SGB V und die fachlich-medizinisch ärztliche Verantwortung in einer

Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V. Die Gesetzesbegründung zum § 107

SGB V lautet: „Im Krankenhaus steht die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung

im Vordergrund. Die Pflege ist in der Regel der ärztlichen Behandlung untergeordnet. In der

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung erfolgt die stationäre Versorgung der Patienten zwar

auch unter ärztlicher Leitung und nach einem gezielten ärztlichen Behandlungsplan. Hier geht

es aber in erster Linie darum, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige

Einwirkungen sowie durch die Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen und ihm bei der

Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. Hierbei ist die pflegerische

Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet.“239 Der

Vorrang der ärztlichen vor der pflegerischen Versorgung, die ein Krankenhaus kennzeichnen

soll, findet sich allerdings nicht im Wortlaut des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V wieder. In der

Vorschrift erscheint lediglich der Hinweis auf die vorwiegende Hilfe für den Patienten durch

ärztliches und pflegerisches Personal. Genauso wenig ist im § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V ein

Rangverhältnis zwischen Ärzten und nichtärztlichem Personal ausdrücklich erwähnt. Somit

erscheint eine klare Trennlinie zwischen den Kriterien fachlich-medizinisch unter ärztlicher

Leitung (= Krankenhaus) und fachlich-medizinisch unter ärztlicher Verantwortung

(= Rehabilitationseinrichtung) aufgrund einer Vorrangstellung der Berufsgruppe der Ärzte in

einem Krankenhaus nicht eindeutig möglich. Deutlich wird der Unterschied zwischen

Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung jedoch, wenn die personellen Voraussetzungen

(§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) nicht jederzeit erfüllt sind, also z. B. der ärztliche Dienst oder das

Pflegepersonal nachts nicht in der Einrichtung sind. In einem solchen Fall würde die Einrichtung

nicht als Krankenhaus anerkannt werden. Ebenso ist die Eignung als Krankenhaus bei einer zu

geringen Zahl von Fachärzten im Verhältnis zu den Betten zu verneinen.

Bei einer Gesamtbetrachtung der oben genannten Abgrenzung über die Aufgabenstellung, die

damit verbundenen Leistungen und die Stellung der Ärzte ergibt sich folgende Bewertung: Eine

Unterscheidung zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung gemäß dem Kriterium

Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung richtet sich im

Wesentlichen nicht nach der Art der Behandlungsstätte, sondern nach den erbrachten

Leistungen für den Patienten.240 Diese Leistungen überschneiden sich im Rahmen der

Rehabilitation jedoch, so dass Krankenhäuser Leistungen zur Rehabilitation erbringen und

Rehabilitationseinrichtungen Krankenhausbehandlung leisten. Aus diesem Grund erscheint es

239 Siehe hierzu BT-Drs. 11/2237, S. 197. 240 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 157.

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kaum zweckmäßig, die Trennung aufgrund der Regelung im § 107 Abs. 1 und 2 SGB V

beizubehalten. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Geriatrie. Vielmehr sollte darüber

nachgedacht werden, inwieweit anhand der erbrachten Leistungen für den Patienten die

Einrichtung einzuordnen ist. Alternativ wäre zu überlegen, ob beide Einrichtungsformen, wenn

sie die Qualität garantieren, sowohl Krankenhausbehandlung wie Rehabilitationsleistungen

erbringen dürfen.

4.8 Ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR)241

Die AGR sollte ein weiterer Baustein der abgestuften geriatrischen Versorgung werden. Aus

diesem Grunde wurden in den letzten Jahren Modellprojekte für diese Versorgungsform durch

das BMA geschaffen. Es gab aber nur eine zögerliche Entwicklung dieses

Versorgungsbereiches. Eine Erhebung des BMA im Jahr 2000 ergab elf ambulante Geriatrien in

Deutschland, wobei sich sieben in Baden-Württemberg befanden. Nur vier Standorte verfügten

über eine entsprechende Absichtserklärung der Krankenkassen für eine

Vergütungsvereinbarung, um die Leistungen für die GKV zu erbringen.242

Aufgrund der seltenen Implementation und der damit verbundenen geringen Relevanz der AGR

für das Leistungsgeschehen bei älteren Patienten soll an dieser Stelle auf die Funktion und die

möglichen sozialrechtlichen Anknüpfungspunkte eingegangen werden. Der ambulanten

Rehabilitation wird zukünftig eine immer größere Bedeutung zukommen. Jedoch existieren

kaum klare Vorgaben für den Ausbau dieser Versorgungsform. Die gemeinsame Erklärung zum

Ausbau der ambulanten Rehabilitation der Spitzenverbände der Krankenkasse und der

Rentenversicherungsträger bringt keine eindeutigen Vorgaben, da sie keine Aussagen zu

Leistungen einer ambulanten geriatrischen Rehabilitationseinrichtung enthält. 243

4.8.1 Funktion und Ausstattung der AGR

Die AGR substituiert die teilstationäre oder vollstationäre Versorgung in geriatrischen

Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen. Sie soll teilstationäre und vollstationäre

Maßnahmen verkürzen und ersetzen. Folgende ausgewählte Merkmale liegen der AGR

zugrunde:

1. Sie soll die umfassende Beurteilung des Patienten im Rahmen des geriatrischen Assessments in Bezug auf Anamnese, Körper- und Geisteszustand und seine Fähigkeiten zur Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens im jeweiligen sozialen Kontext vornehmen.

241 Die folgenden Ausführungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation (AGR) betreffen die Einordnung einer möglichen Einrichtung in das SGB

V und nicht die Ansprüche von älteren Patienten auf Leistungen der ambulanten Rehabilitation. 242 Zur Zahl und den massiven Umsetzungsproblemen bei dieser Versorgungsform vgl. Fuhrmann (2001) S. I/18. 243 Vgl. BAR-Information Nr. 2/2001 vom 30. März 2001 im Internet unter: http://www.bar-frankfurt.de/pdf/reha2001-02.pdf (Download 17.6.2002).

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2. Die Behandlung erfolgt durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam unter ärztlicher Leitung und Verantwortung. Es soll die Bewältigung der Krankheit und ihrer Auswirkungen erzielt werden.

3. Vorausgesetzt wird ein Rehabilitationsplan. 4. Die Kooperation und Koordination aller ambulanten, teilstationären und

vollstationären Maßnahmen einschließlich der Nachsorge (Vernetzung) soll erreicht werden.244

Die Indikationsstellung für die AGR folgt den typischen geriatrischen Erkrankungen wie

beispielsweise den Erkrankungen des zentralen Nervensystems, kardiopulmonalen

Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen mit Folge- oder Späterkrankungen.245

Die personelle Ausstattung der AGR umfasst folgende Berufsgruppen: Ärzte, Pflegefachkräfte,

Krankengymnasten, Masseure und medizinische Bademeister, Ergotherapeuten, Logopäden,

klinische Psychologen bzw. Neuropsychologen, Sozialarbeiter und Diätassistenten.246 Für die

Organisationsstruktur werden drei Formen diskutiert:247

1. Integration in die vertragsärztliche Behandlung (z. B. Schwerpunktpraxen)248 2. ambulantes Rehabilitationszentrum (auch Anbindung an vorhandene

Versorgungsangebote) 3. Kooperationsmodell – Tagesklinik mit niedergelassenen Ärzten

– Anbindung an eine geriatrische Tagesklinik im Krankenhaus – Anbindung an eine Rehabilitationseinrichtung

Einige Beispiele für die verschiedenen Möglichkeiten der Umsetzung der AGR, zumindest in

Modelleinrichtungen, wurden von der AOK Baden-Württemberg realisiert und dokumentiert.249

Bei diesen vier Vorhaben kamen folgende Konzepte zum Tragen.

1. Institutsambulanz (Freiburg und Sinsheim): Hier wurden bestehende geriatrische Einrichtungen in die Erbringung ambulanter Rehabilitationsleistungen einbezogen.

2. Therapiezentrumsmodell (Göppingen): Bei diesem Modell rehabilitierte ein therapeutisches Zentrum mit einem Team nichtärztlicher Leistungserbringer unter ärztlicher Verantwortung ältere Patienten.

3. Haus-/Facharztmodell (Mannheim, Stuttgart und Müllheim): Bei diesem Modell stand der Haus- oder Facharzt im Zentrum des Rehabilitationsprozesses. Die Krankenkasse bezahlte dafür dem Vertragsarzt eine Pauschale. Der Arzt wiederum vergütete aus dieser Pauschale alle Therapeuten.

4. Mobile Rehabilitation (Karlsruhe): In einigen Modellen wurden die geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen durch ein Team erbracht, das die Patienten aufsucht.

244 Siehe hierzu die Aufzählung in Leitlinien, Spitzenverbände der Krankenkassen (1997) S. 6-7. 245 Zur Abgrenzung der Patienten in einer geriatrischen Tagesklinik und einer AGR vgl. Borchelt et al. (2001) S. I/21-I/29. . Hier wird besonders auf

die Selbstständigkeit des Patienten zur AGR hingewiesen, der nur für ein oder zwei Therapieeinheiten von ca. 45 min. in die AGR kommt. 246 Vgl. Leitlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen (1997) S. 15. 247 Vgl. Leitlinien, Spitzenverbände der Krankenkassen (1997) S. 16. 248 Vgl. Fortbildungsangebote in der ambulanten Rehabilitation von geriatrischen Patienten für Hausärzte durch den BDA. Siehe BDA (2001) S. 16-22. 249 Vgl. Schweizer (2001) S. 1-82.

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Hierbei waren nur die Institutsambulanzen nicht im vertragsärztlichen Bereich verankert und die

Einrichtungen in Freiburg und Sinsheim unterschieden sich insoweit, das sie eine Anbindung an

ein Universitätskrankenhaus hat und die andere eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung

ist.250

In Sachsen-Anhalt bestehen zwei Projekte für eine AGR. Dies ist einmal die Mobile Geriatrische

Rehabilitation (MOGERE) an den Pfeifferischen Stiftungen Madgeburg-Carcau.251 Als zweites

existiert der Ambulante Geriatrische Rehabilitationskomplex Schönebeck (AGR). Aufgrund einer

Vereinbarung für Modellvorhaben nach dem § 63 SGB V mit der AOK Sachsen-Anhalt und der

Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt starteten diese Modellprojekte.252 Sie werden

wissenschaftlich vom Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie der Otto-von-

Guerike-Universität Madgeburg evaluiert. Erste Zwischenauswertungen weisen auf eine

erfolgreiche Durchführung der Modellvorhaben hin. Die Patienten profitieren mittelfristig von den

ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen, der Verbleib in der Häuslichkeit kann gesichert werden

und die Mehrheit schätzt die globale Lebenssituation als verbessert ein.253

4.8.2 Sozialrechtliche Einordnung der Institution AGR254

Die Einordnung der AGR in die Systematik der Gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht

eindeutig im SGB V geregelt. Es sollen hier nun rechtliche Anknüpfungspunkte aufgezeigt

werden. Die gegenwärtigen Modellvorhaben sind noch zu heterogen, um sie einzeln unter die

entsprechenden Vorschriften zu subsumieren. Die Akteure diskutieren seit langem, ohne

konkrete Ergebnisse zu der Einführung der AGR im Kontext der GKV erreicht zu haben.255

4.8.3 AGR als wohnortnahe Rehabilitationseinrichtung i. S. d.

§ 40 Abs. 1 SGB V

Die AGR könnte als eine Rehabilitationseinrichtung zur wohnortnahen Versorgung nach

§ 40 Abs. 1 letzter HS. SGB V darstellen.

Hierfür müssten dann die Voraussetzungen des § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V erfüllt sein. In diesem

Fall erfolgt die Zulassung einer teilstationären Rehabilitationseinrichtung durch Verwaltungsakt,

wenn sie personell und sachlich diesen Voraussetzungen entspricht. Eine Bedarfsprüfung ist

250 Vgl. zu den Einzelheiten der Strukturen Schweizer (2001) S. 16-27. 251 Vgl. Meinck et al. (2002) S. 1. 252 Vgl. Vereinbarung über die Durchführung einer ambulanten geriatrischen Rehabilitation in einem „Ambulanten geriatrischen Rehakomplex“ im

Rahmen der Modellvorhaben gemäß § 63. Siehe Anhang 1 zum 4 Kapitel. 253 Vgl. Meinck et al. (2002) S. 1-2. 254 Auf eine vertiefte Darstellung der Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V als leistungsrechtlicher Anknüpfungspunkt für eine AGR im SGB V wird

verzichtet, da es sich um Projekte zur Weiterentwicklung für die GKV handelt, die nicht unmittelbar in die Regelversorgung überführt werden können, da sie bereits nach § 63 Abs. 5 S. 2 SGB V in der Regel befristet sein müssen.

255 Vgl. Fuhrmann (2001) S. I/16-I/20.

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dabei nicht erforderlich.256 Es kann an dieser Stelle nur darauf hingewiesen werden, dass diese

Alternative eine genaue Abgrenzung der AGR von der geriatrischen Tagesklinik einer

Rehabilitationseinrichtungen erfordert. Hier fehlen noch konkrete Vorschläge.257

4.8.4 Leistungserbringung der ambulanten Rehabilitation im Rahmen des

fünften Abschnittes des SGB V (§§ 124 ff. SGB V)

Die einzelnen Therapeuten könnten ihre Leistung eigenständig in einer AGR erbringen.

Hintergrund ist, dass der Leistungserbringer der ambulanten geriatrischen Rehabilitation in der

Regel nicht die Einrichtung ist, in der die Leistung erbracht wird. Vielmehr wird die Behandlung

durch die zugelassenen Therapeuten erbracht. Diese werden überwiegend physikalische

Therapien, Sprach- oder Beschäftigungstherapie erbringen. Die vorgenannten Therapien sind

Heilmittel nach § 124 Abs. 1 SGB V und dürfen nur von zugelassenen Leistungserbringern

abgegeben werden.258 Die Zulassungsvoraussetzungen sind in § 124 Abs. 2 SGB V

abschließend geregelt. Nach § 124 Abs. 3 SGB V können auch Krankenhäuser und

Rehabilitationseinrichtungen durch zugelassene Personen i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1-2 SGB V

oben genannte Therapien erbringen. Die Zulassung nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erfordert,

dass die Person die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine

entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigte Erlaubnis besitzt. Wobei die

Zulassung nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V eine berufspraktische Erfahrungszeit von mindestens

zwei Jahren erfordert, die innerhalb von zehn Jahren vor Beantragung in unselbstständiger

Tätigkeit und in geeigneten Einrichtungen abgeleistet worden sein muss.

Wichtige Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der obigen Leistungen ist die ärztliche

Verordnung. Erstens kann eine Anordnung der Hilfeleistung gemäß

§ 73 Abs. 2 S. 1 Nr. 6 SGB V durch den Vertragsarzt erfolgen. Ferner umfasst nach

§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vertragsärztliche Versorgung auch die Verordnung von medizinischen

Leistungen der Rehabilitation. Zusätzlich kann nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V die Verordnung

von Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung und Behandlung in Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen erfolgen.

Über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln sowie über Preise und deren Abrechnung

schließen die Landesverbände der Kostenträger Verträge mit den Leistungserbringern oder den

Verbänden der Leistungserbringer (§ 125 Abs. 2 SGB V).

256 Vgl. BSG Urteil vom 5.7.2000 , AZ B 3 KR 12/99 R. Zu lesen unter der Rubrik Entscheidungstexte. Siehe http://www.bundessozialgericht.de

(Download 27.4.2002). Die Leitsätze der Entscheidung lauten: 1. Im Krankversicherungsrecht umfasst die ambulante Rehabilitation auch die teilstationäre Leistungserbringung. 2. Eine teilstationäre Rehabilitationseinrichtung ist durch Verwaltungsakt zuzulassen, wenn sie die personellen und sachlichen Voraussetzungen des § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V erfüllt. Eine Bedarfsnotwendigkeit ist nicht zu prüfen. Siehe Besprechung der Entscheidung bei Thier (2001) S. 384-386.

257 Zur Einordnung in das Gesamtsystem schlagen Borchelt et al. (2001) S. I/23 folgende Abstufung vor: Akutstation, vollstationäre Rehabilitation, teilstationär, Rehabilitation und ambulante Rehabilitation.

258 Zum Begriff der Heilmittel, insbesondere zur Abgrenzung zum Arzneimittel, siehe Schulin et al. (2002) RdNr. 302. Danach gilt die Faustregel: Die Arznei wirkt von innen, das Heilmittel (z.B. Massage) von außen auf den Körper.

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4.8.5 Leistungserbringung im Rahmen der integrierten Versorgung nach den

§§ 140a ff. SGB V

Die Regelungen der integrierten Versorgung nach den §§ 140a ff. SGB V bieten keine direkte

Lösungsmöglichkeit für die Einordnung der AGR als Leistungserbringer der GKV.

Voraussetzung für eine Teilnahme an einer solchen Integrierten Versorgung ist bereits eine

Zulassung zur Versorgung, weshalb keine neuen Typen von Leistungserbringern durch die

§§ 140a ff. SGB V zugelassen werden. Mittelbar ist eine Beteiligung der AGR, nach einer

anderen bereits bestehenden sozialrechtlichen Einordnung, über die Regelung des

§ 140b Abs. 2 dritter Spiegelstrich SGB V möglich, da dort die Teilnahme von Trägern

ambulanter Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften möglich ist.259

259 Eine grundsätzliche Darstellung der Regelungen der §§ 140a ff. SGB V findet sich bei Schnapp et al. (2002) in § 11 und bei Beule, Rechtsfragen

der integrierten Versorgung (einschließlich sozialrechtlicher- und berufsrechtlicher Aspekte der Zusammenarbeit des Vertragsarztes mit Kollegen und anderen medizinischen Leistungserbringern in Gemeinschaften), eingereichte Dissertation, Universität Kiel 2002.

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5 Grundlagen der Krankenhausplanung und der Planung von Rehabilitationseinrichtungen

Die Krankenhausplanung obliegt den Bundesländern. Die Regelung der wirtschaftlichen

Sicherung der Krankenhäuser fällt gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 a GG in die

Gesetzgebungskompetenz des Bundes. Im Folgenden wird die verfassungsrechtliche

Kompetenzverteilung zwischen Bund und Ländern geklärt. Ferner befinden sich in diesem

Kapitel die Darstellung der jeweiligen Beteiligten der Krankenhausplanung in den

Bundesländern. In diesem Zusammenhang wird ebenso auf die Planung von

Rehabilitationseinrichtungen eingegangen. Die Gutachtenmethoden zur Planung von

Krankenhausversorgung werden im Überblick aufgeführt. Die Auslegungsprobleme des

unbestimmten Rechtsbegriffes Bedarfsgerechtigkeit von Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen bilden den Abschluss dieses Kapitels.

5.1 Krankenhausplanung in Deutschland260

Zwischen den Bundesländern variiert die Krankenhausplanung und die Vergabe von

Investitionsmitteln. Die landesspezifischen Aspekte finden Berücksichtigung bei der Planung.261

Die Fortschreibungszeiträume, die Inhalte und die Schwerpunktsetzung, aber auch die

Methodik, unterscheiden sich zwischen den Ländern erheblich.262 In den Bundesländer

bestehen unterschiedliche Landeskrankenhausgesetze.263 Deren Zielsetzung für die

Krankenhausplanung unterscheiden sich im Detail, wobei ein Grundprinzip jedoch aufgrund der

Vorgaben des KHG gleich bleibt: Die Krankenhausplanung soll eine bedarfsgerechte und

leistungsfähige Versorgung mit Krankenhäusern gewährleisten. In der Regel soll dies durch ein

abgestuftes System von Krankenhäusern flächendeckend für das ganze Land erreicht werden.

Die Krankenhausplanung in allen Ländern bestimmt Standort, Fachabteilungen und

Bettenzahlen.264 Die staatliche Aufgabe der Krankenhausversorgung ist Teil des

Sozialstaatsprinzips und der Daseinsvorsorge.265

260 Vgl. zu den verschiedenen Krankenhausplanungen in Europa, Schölkopf (2001) S. 234-239. 261 Beispielhaft sei auf die Unterschiede zwischen Stadtstaaten und Flächenstaaten verwiesen. 262 Vgl. Stapf-Finé et al. (2002) S. 100-102. 263 Vgl. die Auflistung der Landeskrankenhausgesetze bei Zuck (1989) S. 1-7. 264 Vgl. Aufstellung der Aufgaben und Zielsetzungen der Landeskrankenhausgesetze in Anhang 2 zum 6. Kapitel. 265 Die Bundesrepublik Deutschland ist laut Art. 20 Abs. 1 GG ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. In dieser Vorgabe des Grundgesetzes

manifestiert sich das so genannte Sozialstaatsprinzip, woraus ein allgemeiner sozialstaatlicher Sicherstellungsauftrag für die Krankenhausversorgung folgt. Danach hat die öffentliche Hand dafür Sorge zu tragen, dass quantitativ und qualitativ ausreichend Krankenhäuser für die Bevölkerung zur Verfügung stehen. Vgl. Kies (1998) S. 21. Für den Gesetzgeber ergibt sich ein Handlungs- und Gestaltungsauftrag entsprechend der Kompetenzverteilung nach dem Grundgesetz, die Art und den Umfang der Krankenversorgung zu bestimmen und festzulegen, wer hierfür die rechtliche und politische Verantwortung zu tragen hat. Vgl. Goedereis (1999) S. 35. Dem Gesetzgeber steht bei der Umsetzung dieses Verfassungsprinzips ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Siehe Jarass in Jarass/Pieroth Kommentar GG Art. 20 Rd. 144. Jedoch stellt das Prinzip eine alle Staatsgewalten bindende Staatsleitlinie dar. Vgl. Herzog in Maunz Dürig Bd. II Art. 20 S. 304.

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5.1.1 Verfassungsrechtliche Kompetenzverteilung und gesetzliche

Umsetzung

Der Bund erhielt durch das 21. und 22. Gesetz zur Änderung des Grundgesetzes in Art. 74 Nr.

19 a GG die konkurrierende Gesetzgebung für die Krankenhausfinanzierung.266 Diese bezieht

sich auf die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der

Krankenhauspflegesätze. Mit Art. 104 a Abs. 4 GG wurde dem Bund die Möglichkeit

eingeräumt, sich an der Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser zu beteiligen.267

Die Beschränkung der Gesetzgebungskompetenz des Bundes auf die „wirtschaftliche

Sicherung“ der Krankenhäuser verdeutlicht, dass sie nicht die Krankenhausplanung umfasst.

Diese liegt in der Zuständigkeit der Länder.268 Reformen in diesem Bereich sind bisher

gescheitert. Die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung sind bisher

gescheitert. 269 Eine Reform im Rahmen der GKV-Gesundheitsreform 2000 bei der

automatischen Zulassung von Plankrankenhäusern dahingehend, dass die Krankenhäuser erst

aufgrund von Versorgungsverträgen mit den Krankenkassen zugelassen werden, wurde nicht

umgesetzt.270

Der Bundestag beschloss Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), das eine komplette

Neuregelung der Krankenhausfinanzierung einführte.271 Das KHG beruhte auf zwei

wesentlichen Grundprinzipien: dem Selbstkostendeckungsprinzip und der dualen

Finanzierung.272 Erst kürzlich setze der Bundestag mit Erlass des FPG eine Reform der

Krankenhausfinanzierung um.273 Dieses Gesetz bedurfte der Zustimmung durch den

Bundesrat.274

Der § 6 Abs. 1 KHG verleiht den Bundesländern die Kompetenz zur Aufstellung von

Krankenhausplänen. Sie müssen dabei die finanziellen Folgen auf die Pflegesätze

266 21. Gesetz zur Änderung des GG vom 12.5.1969 in BGBl. I S. 359 und 22. Gesetz zur Änderung des GG (BGBl. I S. 363). 267 Vgl. BGBl. I S. 359.

268 Vgl. Kies (1998) S. 23. 269 Zu den Gründen für das Scheitern der Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung siehe Sell (2002) S. 169-173. 270 Vgl. Burgi et al. (2000) S. 580. Der Beitrag zeigt auf, dass die Aufgabe der zentralen planerischen Entscheidung über die Zulassung zur

Krankenhausbehandlung nicht selbstverwaltungstauglich ist. Die Konzepte, die Krankenhausplanung als Grundlage einer Umstellung auf ein monistisches System der Krankenhausfinanzierung den Gesetzlichen Krankenkassen zuzuweisen und insoweit die bisher zuständigen Landesbehörden zu verdrängen, scheitern am Fehlen der Gesetzgebungskompetenz zugunsten des Bundes (Vgl. Art. 84 Abs. 1 GG). Siehe die ausführliche Begründung bei Burgi et al. (2000) S. 579-588.

271 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz-KHG) (BGBl 1979 I S. 1009). In den folgenden Jahren nach Erlass des KHG sah der Gesetzgeber einen umfangreichen Reformbedarf, um die steigenden Kosten in der Krankenhausversorgung zu senken. Eine ausführliche Darstellung der erlassenen Gesetze und der damit verbundenen Zielen findet sich bei Goedereis (1999) S. 15-32.

272 Das Selbstkostenprinzip wurde durch das GSG, welches am 1.1.1993 in Kraft trat, wieder aufgehoben. Vgl. Goedereis (1999) S. 27. 273 Fallpauschalengesetz (FPG) i. d. F. vom 29.4.2002 (BGBl. I S. 1412-1437). Die Kompetenz des Gesetzgebers beruht auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 a

GG (wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und Regelung der Krankenhauspflegesätze) und auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG (Sozialversicherung), da die Regelungen zum einheitlichen Vergütungssystem dazu dienen, die Qualität der Leistungserbringung der Krankenhäuser nach dem SGB V zu verbessern. Die GKV ist Bestandteil des Sozialversicherungssystems. Siehe BT-Drs. 14/6893, S. 29.

274 Die Zustimmungsbedürftigkeit ergab sich beim FPG dadurch, dass Änderungen im Verwaltungsverfahren bei den Krankenkassen als rechtsfähigen Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs. 1 SB V) entstehen, die zumindest bei den landesunmittelbaren Krankenkassen der Rechtsaufsicht der Bundesländer unterstehen, so dass sich ein indirekter Einfluss auf die Länder und deren Aufsichtsgeschäft ergibt. Siehe Auskunft an den Verfasser von Herrn F. Rau, BMG per E-Mail vom 2.7.2002

- 88 -

berücksichtigen. Die Länder stimmen ferner ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen

Erfordernisse nach dem SGB XI ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von

Pflegefällen zu entlasten. Ferner sollen dadurch entbehrliche Teile eines Krankenhauses

nahtlos in wirtschaftlich selbstständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen

umgewidmet werden (§ 6 Abs. 3 S. 1 KHG).

5.1.2 Beteiligte der Krankenhausplanung – Ländervergleich

Nach § 7 Abs. 1 KHG sollen die Landesbehörden bei der Erstellung von Krankenhausplänen,

mit den an der Krankenhausversorgung Beteiligten eng zusammenarbeiten. Von der Planung

betroffene Krankenhäuser müssen angehört werden (§ 7 Abs. 1 HS. 2 KHG). Bei der

Krankenhausplanung sind einvernehmliche Regelungen zwischen den Beteiligten anzustreben

(§ 7 Abs. 1 S. 2 KHG). Das nähere Verfahren bestimmt das Landesrecht (§ 7 Abs. 2 KHG) in

den jeweiligen Krankenhausgesetzen sind die Beteiligten für die Krankenhausplanung zu

bestimmen (§ 7 Abs. 2 S. 2 KHG). Die Gesetze, wie sich später zeigen wird, unterscheiden

dabei zwischen unmittelbaren und mittelbar Beteiligten. Die unmittelbaren Beteiligten nehmen in

allen Ländern am Krankenhausplanungsausschuss, an der Krankenhauskonferenz o. ä. teil.

Dieses Gremium bildet mit den unmittelbar Beteiligten die zentrale Institution der

Krankenhausplanung. In allen Bundesländern fällt die Zuständigkeit für die Planung in das

Ressort Soziales und Gesundheit.275 In der folgenden Tabelle finden sich die jeweiligen

Beteiligten in den einzelnen Bundesländern und die entsprechenden Normen der

Landeskrankenhausgesetze.

275 Vgl. beispielsweise die Zuständigkeitsregelung für die Sozialministerien in Baden-Württemberg, § 4 Abs. 2 LKHG, Bayern, Art. 6 BayKrG, Berlin,

§ 4 Abs. 1 S. 1 LKG, Bremen, § 5 Abs. 1 BremKHG, Nordrhein-Westfalen, § 40 KHG-NRW, Sachsen-Anhalt, § 3 Abs. 1 KHG LSA, Schleswig-Holstein, § 2 Abs. 1 AG-KHG, Thüringen, § 4 Abs. 1 ThürKHG.

- 89

-

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ließl

ich

eine

s V

ertre

ters

des

La

ndes

auss

chus

ses

Hes

sen

des

Ver

band

es

der p

rivat

en K

rank

enve

rsic

heru

ng in

gle

iche

r Za

hl w

ie d

ie M

itglie

der n

ach

Nr.

1 un

d N

r. 2.

M

eckl

enbu

rg-

Am

Lan

desk

rank

enha

usau

ssch

uss

nehm

en g

emäß

§ 2

7 A

bs. 1

S. 2

k.

A.

http://www.hessenrecht.hessen.de/gvbl/gesetze/351_Gesundheitsfuersorge_Impfwesen/351-39-AbgrenzungsVO-KHG/AbgrenzungsVO_KHG.htm



- 93

-

Vor

pom

mer

n LK

HG

M-V

teil:

1.

La

ndes

verb

ände

der

Kra

nken

kass

en

2.

Ver

bänd

e de

r Ers

atzk

asse

n 3.

La

ndes

auss

chus

s de

s V

erba

ndes

der

priv

aten

K

rank

enve

rsic

heru

ng

4.

Land

eskr

anke

nhau

sges

ells

chaf

t e. V

. 5.

ko

mm

unal

e La

ndes

verb

ände

(Lan

dkre

ista

g, S

tädt

e- u

nd

Gem

eind

ebun

d)

Die

Anz

ahl d

er V

ertre

ter w

ird n

icht

vor

gege

ben.

Nie

ders

achs

en

Bei

m S

ozia

lmin

iste

r bi

ldet

sic

h la

ut §

9 A

bs.

1 S

. 1

Nds

. K

HG

ein

P

lanu

ngsa

ussc

huss

, die

sem

geh

ören

an:

1.

A

rbei

tsge

mei

nsch

aft d

er K

omm

unal

en S

pitz

enve

rbän

de

Nie

ders

achs

ens

2.

N

iede

rsäc

hsis

che

Kra

nken

haus

gese

llsch

aft e

.V.

3.

Arb

eits

gem

eins

chaf

t der

Soz

ialv

ersi

cher

ungs

träge

r N

iede

rsac

hsen

s 4.

La

ndes

auss

chus

s de

s V

erba

ndes

der

priv

aten

K

rank

enve

rsic

heru

ng

Die

Anz

ahl d

er B

etei

ligte

n w

ird n

icht

bes

timm

t.

Fern

er b

etei

ligen

sic

h m

ittel

bar

nach

§ 9

Abs

. 3

Nds

. K

HG

folg

ende

wei

tere

Inst

itutio

nen:

1.

Ä

rzte

kam

mer

Nie

ders

achs

en

2.

Land

esve

rban

d de

s C

hris

tlich

en

Gew

erks

chaf

tsbu

nds

Deu

tsch

land

s 3.

La

ndes

verb

and

Nie

ders

achs

en-B

rem

en d

er

Deu

tsch

en A

nges

tellt

enve

rsic

heru

ng (n

un

Ver

di)

4.

Land

esve

rban

d N

iede

rsac

hsen

des

D

euts

chen

Bea

mte

nbun

des

5.

Land

esbe

zirk

des

Deu

tsch

en

Gew

erks

chaf

tsbu

ndes

6.

N

iede

rsäc

hsis

che

Kas

senä

rztli

che

Ver

eini

gung

7.

La

ndes

arbe

itsge

mei

nsch

aft d

er fr

eien

W

ohlfa

hrts

pfle

ge in

Nie

ders

achs

en

8.

Unt

erne

hmer

verb

ände

Nie

ders

achs

en e

.V.

Da

ein

fließ

ende

r Ü

berg

ang

zur

med

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isch

en

Reh

abilit

atio

n ge

wäh

rleis

tet

sein

mus

s, h

at s

ich

nebe

n de

m

für

die

Kra

nken

haus

plan

ung

zust

ändi

gen

Pla

nung

saus

schu

ss

ein

– eb

enso

19

90

unte

r de

r Fe

derfü

hrun

g de

s La

ndes

verb

ande

s de

r A

OK

– ei

nger

icht

eter

„K

oord

inie

rung

saus

schu

ss

für

- 94

-

Kra

nken

haus

- un

d R

eha-

Pla

nung

“ ge

grün

det.

(Vgl

. E

rnst

Br

ucke

nber

ger,

Kra

nken

haus

plan

ung

in

Nie

ders

achs

en

1997

, S.

3,

im

In

tern

et

unte

r: ht

tp:\\

ww

w.b

ruck

enbe

rger

.de

(Dow

nloa

d 23

.4.2

002)

.

Nor

drhe

in-

Wes

tfale

n A

ufgr

und

der

Rah

men

plan

ung

in N

RW

fin

den

sich

auf

reg

iona

ler

Ebe

ne fo

lgen

de V

erha

ndlu

ngsp

artn

er n

ach

§ 16

Abs

. 1 K

HG

-NR

W:

Die

Kra

nken

haus

träge

r, di

e V

erbä

nde

der

Kra

nken

kass

en u

nd d

as

zust

ändi

ge S

ozia

lmin

iste

rium

. D

ie u

nmitt

elba

r B

etei

ligte

n an

der

K

rank

enha

uspl

anun

g si

nd n

ach

§ 17

Abs

. 1 K

HG

–NR

W:

1.

Kra

nken

haus

gese

llsch

aft N

RW

e. V

. (fü

nf V

ertre

ter)

2.

Ver

bänd

e de

r Kra

nken

kass

en (s

echs

Ver

trete

r)

3.

Kom

mun

ale

Spi

tzen

verb

ände

(Lan

desv

erba

nd R

hein

land

un

d La

ndsc

hafts

verb

and

Wes

tfale

n-Li

ppe)

(dre

i Ver

trete

r)

4.

Kat

holis

che

Kirc

he (e

in V

ertre

ter)

und

eva

ngel

isch

e La

ndes

kirc

he (e

in V

ertre

ter)

5.

La

ndes

auss

chus

s de

s V

erba

ndes

der

priv

aten

K

rank

enve

rsic

heru

ng (e

in V

ertre

ter)

6.

S

owei

t psy

chia

trisc

he E

inric

htun

gen

betro

ffen

sind

, nim

mt

je e

in v

on b

eide

n La

ndsc

hafts

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ände

n be

nann

ter

Ver

trete

r tei

l

Wei

tere

mitt

elba

re M

itglie

der

nach

§ 1

7 A

bs.

2 K

HG

-N

RW

sin

d:

1.

Spi

tzen

verb

ände

der

frei

en W

ohlfa

hrts

pfle

ge

in N

RW

2.

Ä

rzte

kam

mer

3.

kr

eisf

reie

Stä

dte

und

Kre

ise

4.

Land

esve

rban

d de

r DA

G (n

un V

erdi

) 5.

B

ezirk

sver

wal

tung

en d

er G

ewer

ksch

aft Ö

TV

(nun

Ver

di)

6.

Land

esve

rban

d M

arbu

rger

Bun

d 7.

K

asse

närz

tlich

e V

erei

nigu

ng

8.

Die

nstn

ehm

erve

rtret

ung

NR

W d

er

arbe

itsre

chtli

chen

Kom

mis

sion

des

D

euts

chen

Car

itasv

erba

ndes

9.

V

erba

nd d

er k

irchl

iche

n M

itarb

eite

rinne

n un

d M

itarb

eite

r Rhe

inla

nd-W

estfa

len-

Lipp

e

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inla

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falz

A

m A

ussc

huss

für d

ie K

rank

enha

uspl

anun

g ne

hmen

teil

(§ 5

Abs

. 2

LKG

): 1.

K

rank

enha

usge

sells

chaf

t Rhe

inla

nd-P

falz

e. V

. sow

ie d

ie

Ver

bänd

e de

r Kra

nken

haus

träge

r (ac

ht V

ertre

ter)

2.

La

ndes

verb

ände

der

Kra

nken

kass

en s

owie

der

La

ndes

auss

chus

s R

hein

land

-Pfa

lz d

es V

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ndes

der

pr

ivat

en K

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enve

rsic

heru

ng (a

cht V

ertre

ter)

Am

Aus

schu

ss fü

r K

rank

enha

uspl

anun

g na

ch §

5 A

bs.

1 LK

G n

imm

t di

e La

ndes

ärzt

ekam

mer

(dr

ei V

ertre

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al

s m

ittel

bar B

etei

ligte

r tei

l.

Saa

rland

D

er L

ande

saus

schu

ss f

ür K

rank

enha

uspl

anun

g ge

höre

n fo

lgen

de

Inst

itutio

nen

an (§

12

Abs

. 1 S

KH

G):

1.

Saa

rländ

isch

e K

rank

enha

usge

sells

chaf

t e. V

. (vi

er

Ver

trete

r)

2.

Allg

emei

ne O

rtskr

anke

nkas

se fü

r das

Saa

rland

(ein

Die

Lan

desk

rank

enha

usko

nfer

enz

nach

§ 1

3 A

bs.

1 S

KH

G

hat

zent

rale

B

erat

ungs

funk

tion

in

alle

n gr

unds

ätzl

iche

n A

ngel

egen

heite

n de

s K

rank

enha

usw

esen

s, in

sbes

onde

re n

imm

t si

e S

tellu

ng

zu

Ent

sche

idun

gen

des

vorg

enan

nten

- 95

-

Ver

trete

r)

3.

Ver

band

der

Ang

este

llten

Kra

nken

kass

e e.

V. u

nd d

er

Ver

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der

Arb

eite

rkas

sen

e. V

., La

ndes

auss

chus

s S

aarla

nd (e

in V

ertre

ter)

4.

B

unde

skna

ppsc

haft

(ein

Ver

trete

r)

5.

Ver

band

der

priv

aten

Kra

nken

vers

iche

rung

e. V

., La

ndes

auss

chus

s S

aarla

nd (e

in V

ertre

ter)

6.

S

aarlä

ndis

cher

Stä

dte-

und

Gem

eind

etag

(ein

Ver

trete

r)

7.

Land

krei

stag

Saa

rland

(ein

Ver

trete

r)

Der

La

ndes

auss

chus

s le

itet

sein

e B

erat

ungs

erge

bnis

se

der

Kra

nken

haus

konf

eren

z zu

r Ste

llung

nahm

e zu

.

Land

esau

ssch

usse

s fü

r K

rank

enha

us-

und

Inve

stiti

onsp

lanu

ng.

Die

Lan

desk

rank

enha

usko

nfer

enz

bild

en fo

lgen

de In

stitu

tione

n m

it je

ein

em V

ertre

ter

laut

§

13 A

bs. 3

SK

HG

: 1.

Ä

rzte

kam

mer

des

Saa

rland

es

2.

Kas

senä

rztli

che

Ver

eini

gung

Saa

rland

3.

V

erba

nd d

er L

eite

nden

Kra

nken

haus

ärzt

e-

Land

esgr

uppe

Saa

r e. V

. 4.

A

rbei

tsge

mei

nsch

aft D

euts

che

Kra

nken

haus

apot

heke

r e.V

. (La

ndes

grup

pe

Saa

rland

) 5.

A

rbei

tsge

mei

nsch

aft L

eite

nder

K

rank

enha

uspf

lege

pers

onen

im S

aarla

nd e

. V.

6.

Fa

chve

rein

igun

g de

r Ver

wal

tung

slei

ter

Deu

tsch

er K

rank

enha

usan

stal

ten

e. V

. (L

ande

sgru

ppe)

7.

P

atie

nten

fürs

prec

her

8.

Land

esfa

chgr

uppe

Soz

iald

iens

t im

K

rank

enha

us d

es B

eruf

sver

band

es d

er

Soz

iala

rbei

ter,

Soz

ialp

ädag

ogen

und

H

eilp

ädag

ogen

(Lan

desv

erba

nd S

aar)

9.

D

euts

che

Gew

erks

chaf

tsbu

nd L

ande

sbez

irk

Saa

r 10

. D

euts

che

Ang

este

llten

Gew

erks

chaf

t (nu

n ve

rdi)

Rhe

inla

nd-P

falz

/Saa

r 11

. V

erei

nigu

ng d

er A

rbei

tgeb

erve

rbän

de d

es

Saa

rland

es e

. V.

12.

Liga

der

Fre

ien

Woh

lfahr

tspf

lege

Saa

r 13

. U

nive

rsitä

t des

Saa

rland

es –

Med

izin

isch

e Fa

kultä

t 14

. M

inis

teriu

m fü

r Inn

eres

und

Spo

rt 15

. M

inis

teriu

m fü

r Fin

anze

n un

d B

unde

sang

eleg

enhe

iten

- 96

-

16.

Min

iste

rium

für U

mw

elt

17.

Min

iste

rium

für B

ildun

g, K

ultu

r und

W

isse

nsch

aft

Sach

sen

In S

achs

en e

xist

iert

ein

Kran

kenh

ausp

lanu

ngsa

ussc

huss

(§ 5

Abs

. 1

Säc

hsK

HG

). In

di

esem

A

ussc

huss

si

nd

folg

ende

In

stitu

tione

n be

teilig

t:

1.

Kra

nken

haus

gese

llsch

aft (

drei

Ver

trete

r)

2.

Liga

der

frei

en W

ohlfa

hrts

verb

ände

(ein

Ver

trete

r)

3.

Ver

band

der

Priv

atkr

anke

nans

talte

n in

Sac

hsen

e.V

. (ei

n V

ertre

ter)

4.

A

rbei

tsge

mei

nsch

aft d

er S

ächs

isch

en

Kra

nken

kass

enve

rbän

de (V

erbä

nde

der K

rank

enka

ssen

un

d V

erbä

nde

der E

rsat

zkas

sen)

(vie

r Ver

trete

r)

5.

Land

esau

ssch

uss

Sac

hsen

des

Ver

band

es d

er p

rivat

en

Kra

nken

vers

iche

rung

e. V

. (ei

n V

ertre

ter)

6.

S

ächs

isch

e La

ndkr

eist

ag (e

in V

ertre

ter)

7.

S

tädt

e- u

nd G

emei

ndet

ag (e

in V

ertre

ter)

8.

Land

esär

ztek

amm

er (e

in V

ertre

ter)

9.

K

asse

närz

tlich

e V

erei

nigu

ng S

achs

en (e

in V

ertre

ter)

k. A

.

Sach

sen-

Anha

lt Be

im z

ustä

ndig

en M

inis

teriu

m w

ird l

aut

§ 9

Abs.

1 K

HG

LSA

ein

P

lanu

ngsa

ussc

huss

geb

ildet

. Unm

ittel

bare

Mitg

liede

r sin

d:

1.

kom

mun

ale

Spi

tzen

verb

ände

Sac

hsen

-Anh

alts

(L

andk

reis

tag

und

Stä

dtet

ag)

2.

Kra

nken

haus

gese

llsch

aft e

. V.

3.

Spi

tzen

verb

ände

der

Kra

nken

kass

en S

achs

en-A

nhal

ts

4.

Land

esau

ssch

uss

des

Ver

band

es d

er p

rivat

en

Kra

nken

vers

iche

rung

D

ie A

nzah

l der

Bet

eilig

ten

best

imm

t das

Lan

desk

rank

enha

usge

setz

nich

t.

Wei

tere

B

etei

ligte

na

ch

§ 9

Abs

. 3

KH

G-L

SA

de

r K

rank

enha

uspl

anun

g si

nd fo

lgen

de In

stitu

tione

n:

1.

Ärz

teka

mm

er S

achs

en-A

nhal

t 2.

B

eruf

sgen

osse

nsch

afte

n 3.

La

ndes

verb

ände

Chr

istli

cher

G

ewer

ksch

afts

bund

Deu

tsch

land

s, D

euts

che

Ang

este

llten

–Gew

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chaf

t (nu

n V

erdi

), D

euts

cher

Bea

mte

nbun

d, D

euts

cher

G

ewer

ksch

afts

bund

, 4.

K

asse

närz

tlich

e V

erei

nigu

ng

5.

Land

esar

beits

gem

eins

chaf

t der

frei

en

Woh

lfahr

tspf

lege

6.

U

nter

nehm

erve

rbän

de S

achs

en-A

nhal

t e. V

. Fe

rner

kö

nnen

no

ch

wei

tere

M

itglie

der

vom

- 97

-

zust

ändi

gen

Min

iste

rium

ber

ufen

wer

den.

In

Sac

hsen

-Anh

alt

best

eht

ein

Ger

iatri

ebei

rat

als

info

rmel

les

Gre

miu

m o

hne

rech

tlich

e G

rund

lage

und

oh

ne

dire

kte

Bet

eilig

ungs

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te

an

der

Kra

nken

haus

plan

ung.

D

ie

Bes

chlü

sse

des

Ger

iatri

ebei

rate

s ha

ben

jedo

ch

empf

ehle

nden

C

hara

kter

. An

dies

em G

eria

trieb

eira

t bet

eilig

t sin

d:

1.

Ärz

teka

mm

er S

achs

en-A

nhal

t 2.

K

asse

närz

tlich

e V

erei

nigu

ng S

achs

en-A

nhal

t 3.

K

rank

enha

usge

sells

chaf

t Sac

hsen

-Anh

alt e

. V.

4.

A

rbei

tsge

mei

nsch

aft s

achs

en-a

nhal

tisch

er

geria

trisc

her E

inric

htun

gen

5.

Kra

nken

kass

en

6.

Ber

ufsv

erbä

nde

(Phy

siot

hera

peut

en,

Logo

päde

n, E

rgot

hera

peut

en, P

flege

beru

fe)

7.

Land

esve

rsic

heru

ngsa

nsta

lt 8.

va

ngel

isch

e un

d ka

thol

isch

e K

irche

9.

U

nive

rsitä

tskl

inik

um M

adge

burg

(G

eron

tops

ychi

atrie

) 10

. Fa

chho

chsc

hule

Mer

sebu

rg

11.

Land

esse

nior

enra

t 12

. G

raue

Pan

ther

13

. In

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Die unterschiedlichen Beteiligten zeigen die Brandbreite der Vorgaben der

Landeskrankenhausgesetze. Die unmittelbar Beteiligten verfügen über die

Gestaltungskompetenz bei der Krankenhausplanung, da sie direkte Rechte auf Beteiligung

beim Planungsverfahren haben. Die unmittelbar Beteiligten wirken in der Regel beratend mit .

Die Landesministerien, wobei die Sozialministerien meistens zuständig sind, üben die

entscheidende Rolle im Planungsprozess aus, da sie das Verfahren organisieren, gestalten und

bei Uneinigkeit entscheiden.

- 101 -

5.2 Planung von Rehabilitationseinrichtungen

Die Bedarfsplanung von Rehabilitationseinrichtungen obliegt den jeweiligen Trägern der

Rehabilitation. In Deutschland existieren folgende Träger der Rehabilitation.

ÖffentlicheJugendhilfe

Bundesanstalt fürArbeit

SozialeEntschädigung bei

Gesundheitsschäden

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Sozialhilfe GesetzlicheUnfallversicherung

GesetzlicheKrankenversicherung

Träger derRehabilitation

Quelle: BAR (2001) S. 13.276

Abb. 5.2-1: Darstellung der Träger der Rehabilitation in Deutschland.

276 Siehe ferner die Aufzählung der Rehabilitationsträger in § 6 Abs. 1 SGB IX: (1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können

hiernach sein:

1. die gesetzlichen Krankenkassen 2. die Bundesanstalt für Arbeit 3. die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung 4. die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen und die Träger der Alterssicherung der Landwirte 5. die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen

Entschädigung bei Gesundheitsschäden 6. die Träger der öffentlichen Jugendhilfe 7. die Träger der Sozialhilfe.

- 102 -

Das finanzielle Volumen für medizinische Rehabilitation machen einen erheblichen Kostenfaktor

aus. Beispielsweise verfügte die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) im Jahr 2000

über einen Finanzrahmen i. H. v. 3,54 Mrd. DM277 netto.278 Nicht alle Träger der Rehabilitation

betreiben eigene Rehabilitationseinrichtungen oder beteiligen sich an der Planung der

Kapazitäten. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Kapazitätsplanung und deren

Konzepte durch die Krankenkassen für die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, weil die

GKV die Leistungen zur Rehabilitation im Rahmen des § 40 SGB V für die älteren Menschen

erbringt.

Die Kapazitätsplanung, insbesondere für geriatrische Rehabilitationseinrichtungen, erfolgt

vollständig durch die Abschlüsse von Versorgungsverträgen nach § 111 Abs. 2 SGB V. Dabei

wird kein Planungsverfahren wie es in der Krankenhausplanung durchgeführt. Die Verträge

werden für die Landesverbände der Krankenkassen und für die Verbände der Ersatzkassen

einheitlich über die Erbringung von Leistungen zur Vorsorge (§ 23 Abs. 4 SGB V) und zur

medizinischen Rehabilitation (§ 40 SGB V) geschlossen.279 Sie dürfen nur unter folgenden

Voraussetzungen vereinbart werden: Die Einrichtung muss den Anforderungen des

§ 107 Abs. 2 SGB V entsprechen (§ 111 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) und für eine bedarfsgerechte,

leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit stationären medizinischen

Leistungen zur Vorsorge oder Leistungen zur Rehabilitation notwendig sein

(§ 111 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).280 Die Landesverbände der Krankenkassen aus anderen

Bundesländern können Versorgungsverträgen beitreten, wenn ein Bedarf für ihre Versicherten

besteht (§ 111 Abs. 2 S. 2 SGB V).

Der Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V ist ebenso wie der Versorgungsvertrag mit

einem zugelassenen Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur. Es handelt sich um einen

statusbegründenden Vertrag. Der Vertrag garantiert der Einrichtung jedoch weder eine

bestimmte Belegung noch einen bestimmten Preis. Vielmehr muss eine gesonderte Belegungs-

und Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V abgeschlossen werden.281

Der entscheidende zusätzliche Unterschied zur Zulassung von Krankenhäusern liegt darin,

dass für die Rehabilitationseinrichtungen das KHG und das darin verankerte

Krankenhausplanungsrecht nicht gilt: Sie unterliegen somit nicht der Krankenhausplanung der

Bundesländer mit deren landesrechtlichen Vorgaben. Die Teilnahmeberechtigung zur

Versorgung der gesetzlich Versicherten basiert bei Rehabilitationseinrichtungen allein auf dem

277 Dies entspricht etwa 1,81 Mrd. Euro. 278 Vgl. Schillinger (2001) S. 193. Für Leistungen zur Rehabilitation sind für die BfA in den alten und neuen Bundesländern insgesamt 1,9 Milliarden

Euro vorgesehen. Gegenüber 2001 ist dies ein Anstieg um rd. 67,9 Millionen Euro. Es wird für 2002 mit rd. 656.842 Anträgen auf Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme gerechnet. Vgl. Pressedienst, BfA-Haushalt 2002. Die Vertreterversammlung stellte dem BfA-Haushalt 2002 Einnahmen und Ausgaben i. H. v.119,2 Milliarden Euro fest, http://www.bfa.de/ger/ger_aktuelles.9/ger_pressedienst.92/ger_92_06121.html (Download 20.5.2002).

279 Vgl. KassKomm-Hess § 111 SGB V RdNr. 3. 280 Vgl. zu den Voraussetzungen von § 107 Abs. 2 SGB V Kapitel 4.2. 281 Vgl. Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, K § 111 Rz. 27.

- 103 -

Versorgungsvertrag.282 Dabei kann die Inaussichtstellung eines Versorgungsvertrages eine

Zusicherung i. S. d. § 34 SGB X darstellen. Der Adressat einer Inaussichtstellung verfügt aber

über eine schwache Rechtsposition.283 Ob der Träger einer Einrichtung, wenn die

Voraussetzungen des § 111 Abs. 2 i. V. m. § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt und ein Bedarf für die

angebotene Leistung besteht, einen unmittelbaren Rechtsanspruch auf Abschluss oder

Fortbestand eines Versorgungsvertrages hat, ist umstritten.284

Eine Beteiligung der Bundesländer an den Vertragsabschlüssen normiert

§ 111 Abs. 4 S. 3 SGB V. Danach muss mit den für die Krankenhausplanung zuständigen

Landesbehörden Einvernehmen über den Abschluss und die Kündigung von

Versorgungsverträgen angestrebt werden. Es handelt sich um eine sehr weit gehende Form der

Mitwirkung, die über eine bloße Anhörung, ein Benehmen und eine enge Zusammenarbeit

hinausgeht. Gefordert wird das ernsthafte und unter Beweis zu stellende Bemühen, sich mit den

Beteiligten zu einigen. Bereits bei Einführung dieser Regelung im Jahre 1984 bestanden Zweifel

an der praktischen Umsetzung dieser Mitwirkungsform. Dabei ging der Gesetzgeber davon aus,

dass es Aufgabe der Beteiligten sein werde, ein Mitwirkungsverfahren zu finden. Dieses

Verfahren soll der Vorgabe, ein Einvernehmen anzustreben (§ 111 Abs. 4 S. 3 SGB V), sachlich

gerecht werden. Das Einvernehmen ist weder für den Abschluss noch für die Kündigung eines

Versorgungsvertrages Wirksamkeitsvoraussetzung.285 Der Versorgungsvertrag kann von den

Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen mit einer Frist von einem Jahr laut

§ 111 Abs. 4 S. 2 SGB V gekündigt werden, wenn die Voraussetzungen für einen Abschluss

nach § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V nicht mehr gegeben sind. Die Kündigung stellt einen

Verwaltungsakt dar.286 Die reine Ablehnung eines Vertragsabschlusses soll ebenso über

Verwaltungsaktqualität verfügen, was aber streitig ist.287

5.3 Der unbestimmte Rechtsbegriff „Bedarfsgerechtigkeit“ von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

Die Bedarfsbestimmung für Kapazitäten für Gesundheitsleistungen stößt auf eine Vielzahl von

Problemen. Die genauen Prognosen für den Bedarf an Kapazitäten in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen sind von einer Vielzahl von Faktoren, wie u. a. der Verweildauer

und Bevölkerungsentwicklung sowie dem medizinischen Fortschritt abhängig. Aufgrund der

Vielzahl der Faktoren können exakte Vorausberechnungen nur eingeschränkt treffsicher sein.288

282 Vgl. KassKomm-Hess § 111 SGB V RdNr. 2. 283 Vgl. zur Rechtsbindung von Erklärungen zur Inaussichtstellung von Versorgungsverträgen Gruber (1997) S. 414. 284 Für einen solchen Anspruch plädiert Quaas (2000) RdNr.12 und Quaas (1996) S. 104. Dagegen geht Klückmann in Hauck/Noftz, K § 111 Rz. 22

nur von einem Anspruch auf fehlerfreie Ermessensentscheidung aus. 285 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 185-186. 286 Vgl. Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, § 111 Rz. 16. 287 Vgl. zum Meinungsstreit Klückmann in Hauck/Noftz , SGB V, K § 111 Rz. 50. 288 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 3.

- 104 -

Die Schwierigkeiten einer konkreten Bedarfsermittlung sollen hier nicht nochmals vertieft

werden, da sie schon häufig Gegenstand von Untersuchungen waren.289 Der Begriff

„bedarfsgerecht“ ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der in § 1 Abs. 1 KHG vom Gesetzgeber

benutzt wird. Danach ist das Ziel des KHG die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um

eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlichen

wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen die

Bundesländer gemäß § 6 Abs. 1 KHG Krankenhauspläne und Investitionsprogramme

aufstellen. Der unbestimmte Rechtsbegriff der Bedarfsgerechtigkeit von Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen wird durch die Rechtsprechung der Gerichte konkretisiert.290 Aus

diesem Grund werden neben der Darstellung der gängigen Gutachtermethoden die

Rechtsprechung zu diesem Thema einbezogen.

5.3.1 Beispiele für Gutachtermethoden

Die Praxis der Krankenhausplanung hält trotz aller methodischer Schwierigkeiten an

bestimmten Prognosemethoden fest. Einzelne Verfahren, wie das der Hill-Burton-Formel291 und

andere Prognoseverfahren werden nachfolgend kurz skizziert.292 Beispielhaft werden vier

Ansätze kurz dargestellt, wobei die Gutachten mit den angewendeten Methoden, wie sich

später zeigt, nicht unmittelbar in die Planung einbezogen wurden. Sie dienen häufig als

Diskussionsgrundlage für die Arbeit der Landeskrankenhausausschüsse.293

• Morbiditätsorientierte Methodik nach Dornier System GmbH, Friedrichshafen/Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES) Berlin Dieses zweistufige Verfahren wendet zuerst für jedes medizinische Fachgebiet eine Trendextrapolation der aus der Belegungsstatistik ermittelten Fallzahl und Verweildauer an.294 Dabei werden Zeitreihen aus der Vergangenheit in die Zukunft fortgesetzt. Im Anschluss werden die Ergebnisse in einen Expertenverfahren für jede Disziplin bewertet.295

289 Vgl. umfangreiche Untersuchung des Problems bei Keil-Löw (1994) S. 62-80. und zur Bedarfsgerechtigkeit Goedereis (1999) S. 36 ff. mit

Erörterung der Ergebnisse der Kommission der Robert-Bosch-Stiftung aus dem Jahre 1987. 290 Vgl. zum Begriff des unbestimmten Rechtsbegriff und dessen Auslegung durch die Gerichte Kapitel 1.3.1. 291 Vgl. zu der Hill-Burton-Formel Kies (1998) S. 44-46. Die Formel berechnet mit folgender Methode den Bedarf an Krankenhausbetten. Es wird aus

den Variablen Einwohnerzahl (E), Krankenhaushäufigkeit (KHH), Verweildauer (VD) und Bettennutzungsgrad (BN) eine Bedarfszahl ermittelt. Die Einwohnerzahl wird für das Versorgungsgebiet zu einem bestimmten Stichtag ermittelt. Die Krankenhaushäufigkeit ergibt sich aus Zahl der Krankenhauseinweisungen im Jahr pro 1000 Einwohner. Der Bettennutzungsgrad wird in der Regel mit 85 % vorgegeben, um eine Kapazitätsreserve der Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Formel lautet:

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292 Vgl. Übersicht der Gutachtermethode in den Bundesländern bei Stapf-Finé et al. (2002) S. 101 u. 102. 293 In Nordrhein-Westfalen existierten beispielsweise zwei Gutachten zur Vorbereitung der Krankenhausplanung, die beide nicht in die Planung

eingingen. Vgl. Kap. 6.1o dieser Arbeit. Ebenso diente das Gutachten in Sachsen-Anhalt nur als Diskussionsgrundlage. Vgl. Kap. 6.14 dieser Arbeit.

294 Die Trendextrapolation ist ein Verfahren der statistischen Zeitreihenanalyse. Das Ziel ist es dabei, durch graphische oder rechnerische Verfahren die von Zufallsschwankungen unabhängige Grundrichtung einer Zeitreihe (Trend) herauszufiltern und anschließend ihren weiteren Verlauf in die Zukunft zu projizieren. Die Grundannahme dieses Verfahrens geht davon aus, dass die beobachtete Entwicklung eine hohe Stabilität aufweist. Vgl. zu den Grundlagen Jung (2001) S.1-18.

295 Vgl. Stapf-Finé et al. (2002) S. 99 m. w. N.

- 105 -

• Morbiditätsbezogener Ansatz nach Institut für Gesundheits-System-Forschung (IGSF) Kiel Dieses Verfahren nimmt die Daten der Krankenhausdiagnosestatistik zur Grundlage einer Prognose der Krankenhaushäufigkeit, die auf der Bevölkerungsprognose gründet. Danach erfolgt eine Prognose aufgrund der zu erwartenden Bevölkerungsentwicklung unter der Annahme, die Morbiditätsstruktur bleibe nach Alter und Geschlecht gleich. Zukünftige Verweildauern werden im Rahmen einer Trendextrapolation ermittelt. Die Methode wird durch Expertengespräche ergänzt. Darüber hinaus wird eine Bedarfsermittlung für die Versorgungsregion nach Bett und Fachgebiet aufgestellt. Die Leistungsfähigkeit und die Wirtschaftlichkeit eines Standortes berücksichtigt diese Methode ebenso.296

• Benchmark–Methode nach Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) Kiel297 Eine weitere Methode zur Begutachtung von Krankenhauskapazitäten nutzt die Daten von dem Behandlungsanlass (ICD-9 bzw. ICD 10) und der Therapie (OPS 301), um für die jeweiligen Disziplinen Basisleistungen, Schwerpunktleistungen und Spezialleistungen für die Versorgung fest zu legen. Dabei soll eine Neustrukturierung der Behandlungspfade von Patienten von Ist zu Soll über ein Benchmarking erfolgen.298 Mit dieser Methode wurde in verschiedenen Bundesländern die Krankenhauskapazitäten begutachtet.299

• Ansatz von Beratungsgesellschaft für angewandte Systemforschung mbH (BASYS) Augsburg und I+G Gesundheitsforschung, München Diese Methode hat zahlreiche prinzipielle Überschneidungen mit dem Ansatz von der GSbG. Als Ausgangspunkt werden die Daten der Krankenhausstatistik für eine Prognose der Krankenhausfallzahlen gewählt, wie sie laut Bevölkerungsprojektion zu erwarten sind. Diese Ergebnisse werden dann einer Expertenbefragung unterzogen. Über die vorgenannten Daten hinaus bezieht diese Methode ebenso Morbiditätsdaten aus Survey- und Registerdaten ein.300

Insgesamt kann sich bereits an dieser Stelle, trotz der vorgenannten umfangreichen

Gutachtermethoden, der Wertung angeschlossen werden, dass „der zukünftige, zu

prognostizierende Bedarf an Krankenhausleistungen keine feste oder auch nur objektiv

feststellbare, sondern eine normative Größe ist. Angesichts der vielen, zum Teil unbestimmten

Faktoren, die bei der Prognose eines zukünftigen Bedarfs zu berücksichtigen sind, ist eine

hinreichende exakte Bestimmung des Bedarfs an stationären Krankenhausleistungen nicht

möglich.“301

5.3.2 Bedarfsgerechtigkeit von Krankenhäusern

In § 1 Abs. 1 KHG findet sich der unbestimmte Rechtsbegriff „bedarfsgerecht“. Die

Bundesländer bestimmen den Umfang der bedarfsgerechten Krankenhausversorgung in den

Krankenhausplänen. Die Pläne dienen wiederum als Grundlage für den Feststellungsbescheid

an das Krankenhaus, in dem die Bettenzahl und die Fachrichtung festgelegt werden. Diese

296 Vgl. Stapf-Finé et al. (2002) S. 99 m. w. N. 297 Am Beispiel des Saarlandes kann diese Methode nachvollzogen werden. Siehe Kap. 6.12.1.2. 298 Vgl. ausführliche Darstellung der Methodik bei Rüschmann et al. (2000a) S.1-373. 299 Vgl. das Gutachten für Mecklenburg-Vorpommern, das jedoch nur für AOK Versicherte erfolgte, von Rüschmann et al. (2000b) S. 7/23-7/26. 300 Vgl. Einzelheiten bei Stapf-Finé et al. (2002) S. 101 und 102. 301 Vgl. Keil-Löw (1994) S. 69.

- 106 -

Bescheide sind im Klagewege angreifbar, weshalb den Gerichten eine besondere Rolle bei der

Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit zukommt. Die Rechtsprechung zur Bedarfsprüfung füllt,

bildlich gesprochen, den unbestimmten Rechtsbegriff Bedarfsgerechtigkeit nach § 1 Abs. 1

KHG mit Leben.302

Die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses nach § 1 Abs. 1 KHG bejahte das

Bundesverwaltungsgericht in einer Grundsatzentscheidung bei Vorliegen folgender

Voraussetzungen: Ein Krankenhaus ist bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven

Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Dies ist einmal

der Fall, wenn das zu beurteilende Krankenhaus mit den von ihm angebotenen Betten

notwendig ist, um den in seinem Einzugsgebiet vorhandenen Bedarf zu decken, weil andernfalls

ein Fehlbestand gegeben wäre. Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann

bedarfsgerecht, wenn es geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zusammen mit anderen

Krankenhäusern zu decken.303 Diese Kriterien bilden eine erste Beurteilungsstufe.

In einem zweiten Schritt erfolgt eine Analyse des gegenwärtigen und zukünftigen Bettenbedarfs

im konkreten Einzugsgebiet (konkrete Bedarfsanalyse). Der Bedarf im Sinne des § 1 Abs. 1

KHG ist der im Einzugsbereich eines Krankenhauses bestehende tatsächliche Bedarf und nicht

irgendein hypothetischer Bedarf. Die Gründe für eine unzureichende Auslastung eines

Krankenhauses sind deshalb für die Feststellung seines bedarfsgerechten Umfangs rechtlich

unbeachtlich.304

Eine konkrete Krankenhausanalyse wird in einem dritten Schritt vorgenommen. Dabei werden

die vorhandenen Krankenhäuser danach analysiert, welche geeignet sind, den festgestellten

Bedarf an Krankenhausbetten in den Versorgungsstufen und den einzelnen Fachgebieten zu

decken. Ferner ist zu ermitteln, welches Bettenangebot jeweils zur Verfügung steht, wobei vor

allem der Standort, die Fachrichtung und die Bettenzahl von Bedeutung sind.305

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts wird die Bedarfsgerechtigkeit

festgestellt, wenn ohne das Angebot dieses Krankenhauses ein Bettendefizit bestünde und es

seiner Struktur nach objektiv in der Lage ist, den festgestellten Bedarf in einem Einzugsgebiet

zu decken. Der Zielsetzung der Landeskrankenhausplanung kommt dabei keine Bedeutung zu,

weil die Bedarfs- und die Krankenhausanalyse ausschließlich auf tatsächlichen Feststellungen

basieren. Das Gericht nimmt dabei eine vollständige Überprüfung der Behördenentscheidung

vor. Einen gewissen Beurteilungsspielraum hat die Behörde bei den Prognosen. Hierbei prüft

das Gericht, ob die Behörde von zutreffenden Daten, Zahlen und Werten ausgegangen ist und

302 Zur gerichtlichen Kontrolle des unbestimmten Rechtsbegriffes „Bedarfsgerechtigkeit“ siehe Kapitel 5.3. 303 Vgl. BVerwG NJW 1987, S. 2318, 2320. 304 Vgl. Bruckenberger et al. (1999) S. 276-280. 305 Vgl. Keil-Löw (1994) S. 71.

- 107 -

sich wissenschaftlich vertretbarer Methoden bedient hat.306

5.3.3 Bedarfsgerechtigkeit von Rehabilitationseinrichtungen

An die Frage der Bedarfsgerechtigkeit werden bei Rehabilitationseinrichtungen nicht so strenge

Anforderungen durch die Gerichte wie im Krankenhausbereich gelegt. Der Grund liegt darin,

dass im Unterschied zur Krankenhausbehandlung die Kassen weit gehenden Einfluss auf die

Bewilligung und auf die Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen und damit ebenso auf die

Kostenentwicklung haben. Begründet wird dies mit dem unmittelbaren Rechtsanspruch der

Versicherten nach den §§ 39 Abs. 1 S. 2 und 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V auf

Krankenhausbehandlung, wenn der Vertragsarzt diese verordnet und sie nach Prüfung durch

den Krankenhausarzt erforderlich ist. Dagegen steht die Gewährung stationärer Vorsorge- und

Rehabilitationsmaßnahmen laut den §§ 23 Abs. 5 und 40 Abs. 3 S. 1 SGB V im Ermessen der

Krankenversicherung.307

Jedoch stehen die Träger von Rehabilitationseinrichtungen nicht rechtlos den Entscheidungen

der Krankenkassen über den Abschluss oder die Versagung von Versorgungsverträgen nach

§ 111 Abs. 2 SGB V gegenüber: Die Bedarfszulassung im Vorsorge- und Rehabilitationssektor

stellt einen Eingriff in das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG dar. Der

Schutzbereich des Grundrechtes umfasst dabei zwei Teilbereiche: Geschützt wird sowohl die

freie Wahl eines Berufes als auch die freie Ausübung eines Berufes. Dabei gibt es in der

beruflichen Realität fließende Übergänge zwischen Berufswahl und Berufsausübung, weil der

persönliche Entschluss, sich einer Berufstätigkeit in der einen oder anderen Ausprägung zu

widmen, Elemente enthalten kann, die einer Berufswahl zumindest nahe kommen.308 Die freie

Ausübung eines Berufes garantiert eine ungehinderte berufliche Tätigkeit, insbesondere in

Bezug auf die Form, die Mittel und den Umfang sowie den Inhalt der Betätigung.309 Das

Grundrecht ist nach Art. 19 Abs. 3 GG ebenso auf juristische Personen anwendbar, soweit sie

eine Erwerbszwecken dienende Tätigkeit ausüben, die ihrem Wesen und ihrer Art nach in

gleicher Weise einer juristischen wie einer natürlichen Person offen steht.310

Mit der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen wird in

das Grundrecht der Berufsfreiheit eingegriffen. Die Landesverbände der Krankenkassen

verweigern unter Umständen nach der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit den Abschluss eines

Versorgungsvertrages nach § 111 Abs. 2 SGB V. Somit kann der Träger einer Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtung nicht ungehindert seine im Grundgesetz garantierte Berufsfreiheit

306 Vgl. ständige Rechtsprechung BVerwGE 72 S. 38, 47-48 und die Besprechung der Entscheidung des Verwaltungsgerichts Berlin (VG 24 A 234.00)

zum Ausscheiden eines Krankenhauses mit Abteilungen der inneren Medizin und der Geriatrie aus dem Berliner Krankenhausplan bei Leber (2002) S. 46-48. Siehe ebenso BVerwG Urteil vom 18.12.1986 – 3 C 67/85 (München) = NJW 1987, S. 2318.

307 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 181. 308 Vgl. BVerfGE 33, S. 125, 161. 309 Vgl. Jarass in Jarass/Pieroth Art. 12 RdNr. 8. 310 Vgl. BVerfGE 50, S. 290, 363.

- 108 -

ausüben.

Die Krankenkassen verfügen jedoch über keine Monopolstellung gegenüber medizinischen

Rehabilitationseinrichtungen.311 Dies wird an der Regelung des § 40 Abs. 4 SGB V deutlich. In

dieser Vorschrift ist die subsidiäre Zuständigkeit der Krankenkassen für die medizinische

Rehabilitation gegenüber anderen Trägern der Sozialversicherung normiert. Somit folgt aus der

Versagung eines Versorgungsvertrages kein Eingriff in die Freiheit der Berufswahl, da dem

Träger einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung noch andere Betätigungsmöglichkeiten

im Bereich der medizinischen Rehabilitation offen stehen. Jedoch greift die Versagung eines

Versorgungsvertrages in die garantierte freie Berufsausübung ein, da der Träger nicht

ungehindert seiner Tätigkeit nachgehen kann.312

Eingriffe in das Grundrecht der Berufsfreiheit können unter gewissen Umständen gerechtfertigt

sein. Art. 12 Abs. 1 GG formuliert ein einheitliches Grundrecht der Berufsfreiheit, dessen

verschiedene Gewährleistungen allerdings insofern Bedeutung haben, als an die

Einschränkung der Berufswahl höhere Anforderungen gestellt werden als an die Einschränkung

der Berufsausübung. Durch den Eingriff auf der Ebene der Berufswahl wird der

Freiheitsanspruch des Einzelnen in besonders empfindlicher Weise beeinträchtigt. Deshalb sind

an den Nachweis der Notwendigkeit einer solchen Freiheitsbeschränkung besonders strenge

Anforderungen zu stellen. Es muss im Allgemeinen um die Abwehr nachweisbarer oder

höchstwahrscheinlicher schwerer Gefahren für ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut

gehen.313

Dagegen ist ein Eingriff in die Berufsausübung bereits bei überwiegenden

Gemeinwohlbelangen gerechtfertigt. Um diese Gemeinwohlbelange festzulegen, können die

Motive des Gesetzgebers für die Einführung einer Bedarfsprüfung für die Zulassung von

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen herangezogen werden. Den Gesetzgeber hat

Folgendes motiviert: Der Gesetzgeber wollte mit der Bedarfszulassung der unkontrollierten und

ungesteuerten Entwicklung der Behandlungsangebote in der Versorgung mit Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation entgegenwirken, die durch die unklare inhaltliche Abgrenzung der

Reha-Leistungen zur Krankenhausbehandlung entstanden war.314 Ein Eingriff in die

Berufsausübung könnte somit gerechtfertigt sein, wenn er der Steuerung und Kontrolle der

Behandlungsangebote in der Versorgung mit Leistungen der medizinischen Rehabilitation dient.

Aufgrund der fehlenden staatlichen Planung für die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

311 Vgl. Abb. 5.2-1: Darstellung der Träger der Rehabilitation in Deutschland. 312 Vgl. BSG Urteil vom 19.11.1997 – 3 RK 1/97 – in NZS 1998, S. 429, 432. Das LSG Niedersachsen hat im Urteil vom 28.6.2001 – Az. L 4 KR

210/98 (unveröffentlicht) – den Anspruch einer Rehabilitationseinrichtung auf Anschluss eines Versorgungsvertrages für geriatrische Erkrankungen bejaht. Diese Entscheidung wurde durch das BSG mit Urteil vom 23.6.2002 (Az.: B 3 KR 63/01 R) bestätigt, wobei eine Begründung noch nicht verfügbar ist. Auf eine mögliche Monopolstellung der GKV bei der Versorgung geht das LSG nicht ein. Es bejaht den Eingriff in die Berufsausübung. Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 28.6.2001 – Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 10.

313 Vgl. BVerfGE 97, S. 12, 32. 314 Vgl. BSG Urteil vom 19.11.1997 – 3 RK 1/97 – in NZS 1998, S. 432. Mit Verweis auf die BT-Drs. 11/2237 S. 140.

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fällt diese Aufgabe den Verbänden der Krankenkassen zu.315 Im Verfahren der Verbände der

Krankenkassen für die Zulassung von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen muss ein

besonders strenger Maßstab angelegt werden, da die Entscheidung der Verbände den Träger

einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung in seinem Grundrecht auf freie Berufsausübung

tangieren kann. Aus diesem Grund muss der Träger einer Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtung, der sich um den Abschluss eines Versorgungsvertrages bewirbt, die

Möglichkeit haben, die Zulassungsentscheidung nachzuprüfen. Diese Nachprüfung ist

erforderlich, damit der Träger ggf. Rechtsschutz in Anspruch nehmen kann. Die Voraussetzung

für ein ordnungsgemäßes Verfahren ist eine Bedarfsplanung, nach der losgelöst vom Einzelfall

die gegenwärtige und zukünftige Bedarfssituation im Vorsorge- und Rehabilitationsbereich

beurteilt werden kann. Ferner muss diese Planung die Maßstäbe für die Zulassung von

Leistungsanbietern erkennen lassen. Gegenwärtig besteht keine den rechtsstaatlichen

Anforderungen entsprechende gesetzliche Regelung zur Bedarfsplanung der Landesverbände

der Krankenkassen für die Zulassung von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Dies

wird sich in absehbarer Zeit wahrscheinlich auch nicht ändern.316

Für die vorliegende Arbeit ist zu klären, ob und – wenn ja – welche Konzepte zur

Bedarfsplanung seitens der Landesverbände für geriatrische Rehabilitationseinrichtungen in

den Ländern bestehen, wo die geriatrische Versorgung überwiegend in

Rehabilitationseinrichtungen erbracht wird.

315 § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V. 316 Vgl. Quaas (2000) RdNr. 183 fügt hinzu: „Die Landesverbände werden bemüht sein, mit dem gegenwärtigen – wenn auch verfassungswidrigen(!) –

Zustand so lange wie möglich ,hinzukommen‘.“ Zur Problematik der Zulassung einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung vgl. Kapitel 4.8. Zur Problematik der Bedarfsgerechtigkeit von geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen siehe auch LSG Sachsen – Urteil vom 21.6.2000 – Az.: L 1 KR 9/98. In dieser Entscheidung bejahte das Gericht den Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages, da die Versorgungssituation in Sachsen am fraglichen Standort für eine Unterversorgung spreche.

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6 Vergleich der Konzepte in den Bundesländern für die geriatrische Versorgung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

Der Vergleich der Konzepte für die klinisch-geriatrische Versorgung bezieht sich

schwerpunktmäßig auf die Krankenhausplanung der Bundesländer. Die vorliegende

Untersuchung bezieht Planungsunterlagen bis Februar 2002 ein. Hierbei geht die Untersuchung

über die bisherigen Arbeiten für diesen Bereich hinaus, die sich nicht umfassend mit den

Planungen in den einzelnen Bundesländern beschäftigten oder nur die entsprechenden

Kapazitäten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen erhoben. 317

Die Bundesländer unterscheiden sich aufgrund der landesrechtlichen Vorgaben und der

verschiedenen Planungskonzepte für Krankenhäuser. Dies zeigt sich bereits bei den

unterschiedlichen Planungsbeteiligten in den jeweiligen Ländern und der unterschiedlichen

Formulierung der Zielerreichung nach § 1 Abs. 1 KHG in den jeweiligen

Landeskrankenhausgesetzen.318 Um die Vergleichbarkeit der Planungskonzepte herzustellen

wird die Untersuchung anhand eines Schemas mit folgenden Punkten durchgeführt:

a) Übersicht Landeskrankenhausgesetz, Krankenhausplan und geriatrische Versorgungskonzepte

b) Bedarfsermittlung, Datenbasis und Informationsermittlung der Planung c) Besondere Planung für die Geriatrie d) Kapazitäten in geriatrischen Kliniken

Die fachgebietsübergreifenden Überlegungen zur Krankenhausplanung werden einbezogen,

soweit sie Relevanz für die Planung im Bereich Geriatrie hatten.

Der Vergleich der Konzepte für die klinisch-geriatrische Versorgung bezieht sich

schwerpunktmäßig auf die Krankenhausplanung der Bundesländer. Die vorliegende

Untersuchung bezieht Planungsunterlagen bis Februar 2002 ein. Hierbei geht die Untersuchung

über die bisherigen Arbeiten für diesen Bereich hinaus, die sich nicht umfassend mit den

Planungen in den einzelnen Bundesländern beschäftigten oder nur die entsprechenden

Kapazitäten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen erhoben. 319

Die Bundesländer unterscheiden sich aufgrund der landesrechtlichen Vorgaben und der

verschiedenen Planungskonzepte für Krankenhäuser. Dies zeigt sich bereits bei den

unterschiedlichen Planungsbeteiligten in den jeweiligen Ländern und der unterschiedlichen

Formulierung der Zielerreichung nach § 1 Abs. 1 KHG in den jeweiligen

317 Vgl. v. Ferber et al. (1996) S. 73 und Uhlig (2001) S. I/70-I/78. 318 Vgl. Kapitel 5.1.2 und im 2 Anhang zu 6 Kapitel mit den Vorgaben aus den Landeskrankenhausgesetzen und der Zielsetzung der

Krankenhausplanung. 319 Vgl. v. Ferber et al. (1996) S. 73 und Uhlig (2001) S. I/70-I/78.

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Landeskrankenhausgesetzen.320 Die fachgebietsübergreifenden Überlegungen zur

Krankenhausplanung werden einbezogen, soweit sie Relevanz für die Planung im Bereich

Geriatrie hatten.

6.1 Baden-Württemberg

6.1.1 Landeskrankenhausgesetz, Krankenhausplan und geriatrisches

Versorgungskonzept

1. Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (LKHG) vom 15.12.1986 zuletzt geändert durch Art. 2 LandesdatenschutzG-ÄndG vom 23.5.2000 (Gbl. S. 450)

2. Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg - Rahmenplanung - Teil I Beschluss der Landesregierung vom 15.12.1999321

3. Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg - Rahmenplanung - Teil II, Beschluss der Landesregierung vom 15.12.1999322

4. Geriatriekonzept Baden-Württemberg − 2001, Grundsätze und Ziele zur Verbesserung der Versorgung alter kranker Menschen sowie Bestand und Fortschreibung des Geriatriekonzeptes aus dem Jahre 1989323

6.1.2 Bedarfsermittlung, Datenbasis und Informationsermittlung der Planung

Die Ermittlung des Bedarfes an erforderlichen Krankenhausbetten erfolgt nach der „Burton-Hill-

Formel“.324 Da die Geriatrie nicht als eigenständiges Fachgebiet in Baden-Württemberg

ausgewiesen wird, können einzelne Daten zu dieser Versorgung nicht angeführt werden. Es

werden daher an dieser Stelle nur die für die obige Formel allgemeine relevanten Zahlen und

insbesondere die Anhaltszahlen für die innere Medizin genannt: Die Bevölkerung betrug 10,43

Mio. Einwohner am 31.12.1998.325 Die Verweildauer in der inneren Medizin betrug 1992

durchschnittlich 13,6 Tage. Im Jahr 1997 waren es im Durchschnitt 11,2 Tage in diesem

Fachgebiet. Über alle Fachgebiete gerechnet ergab sich eine durchschnittliche Verweildauer

von 11,2 Tage. Die Bettennutzung in der inneren Medizin - bezogen auf die aufgestellten Betten

– betrug 1992 86,2 %. Im Jahre 1997 waren es 84,7 %. Über alle Abteilungen gerechnet ergab

sich 1997 eine Bettennutzung von 81,1%.326

Die Umsetzung der Planungsziele im vollstationären Bereich in Baden-Württemberg (ohne

320 Vgl. Kapitel 5.1.2 und im 2 Anhang zu 6 Kapitel mit den Vorgaben aus den Landeskrankenhausgesetzen und der Zielsetzung der

Krankenhausplanung. 321 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 1-87. Siehe außerdem Anhang zu Kapitel 6 Geriatriekonzept Baden-Württemberg. 322 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000b) S. 1-368. 323 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 1-42. 324 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 23. 325 Die Prognose für 2005 lautet 10,67. Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 23 Abbildung 1. 326 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 30 Abbildung 7.

- 112 -

Tagesklinikplätze und Dialyseplätze) unter Zugrundelegen der neuen Richtwerte ergeben

folgende Werte für die innere Medizin: Am 1.7.1994 betrug die Bettenzahl in der inneren

Medizin 21.003. Am 1.1.1995 war ein Soll von 20.756 Betten vorgesehen. Der Stand am

31.12.1999 war 19.522. Die Differenz vom Soll 1999 zum Soll 1995 ergab 1.234. 327

Der Krankenhausplan hat nicht den Anspruch, eine langfristige Bedarfsprognose darzustellen.

Er wird als eine Situations- und Trendbeschreibung angesehen.328 Zur Umsetzung der

vorgenannten Richtwerte werden die Krankenhäuser angehört und um Ihre Meinung,

insbesondere beim erforderlichen Abbau der Betten aufgefordert. Überwiegend kam es dabei

zu einvernehmlichen Lösungen, da die Regelungen zur Pauschalförderung folgendermaßen

angepasst wurden: Die Pauschalförderung für die Investitionsmittel orientiert sich stärker an der

Zahl der versorgten Patienten und weniger an der Bettenzahl.329 Die zukünftige

Krankenhausplanung soll sich eng am nachgewiesenen Trend orientieren. Eine enge

Abstimmung zwischen dem Landeskrankenhausausschuss und ggf. externen Experten soll

erfolgen. Im Wesentlichen werden die bekannten und bewährten Prinzipien weitergeführt. Die

künftigen Krankenhauspläne sollen im Zweijahresabstand veröffentlicht werden.330

6.1.3 Besondere Planung für die Geriatrie

Baden-Württemberg baut auf das Konzept der „Geriatrischen Akutbehandlung“ mit frühen

geriatrisch-rehabilitativen Maßnahmen im Akutkrankenhaus, verbunden mit einer Behandlung in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen:331 Zur geriatrischen Grundversorgung an allen

Allgemeinkrankenhäusern „soll mindestens eine Arztstelle mit einem geriatrisch qualifizierten

Arzt besetzt sein, der die fakultative Weiterbildung klinische Geriatrie absolviert hat bzw. eine

andere durch ärztliche Weiterbildung definierte geriatrische Qualifikation erworben hat. Die mit

geriatrischen Patienten befassten Mitarbeiter im pflegerischen und therapeutischen Bereich sind

für diese Ausgabe durch entsprechende Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zu

qualifizieren.“332 Die „geriatrischen Schwerpunkte“ übernehmen folgende Aufgaben im

Gesamtkonzept.333

• Organisation eines geriatrischen Konsils am eigenen Krankenhaus, im Einzelfall auch für externe Patienten

• Durchführung des geriatrischen Assessments (Einzelfallbegutachtung) am Krankenhaus

327 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 41 Tabelle 11. 328 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 31. 329 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 35. 330 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 37. 331 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 3. 332 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 24. 333 Vgl. Aufzählung bei Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 25.

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• Konsiliarische Tätigkeit für die anderen Fachabteilungen am Krankenhaus– Beratung bei Therapieplänen und Rehamaßnahmen

• Einübung der Teamarbeit von Arzt, nichtärztlichen Therapeuten und Pflegekräften im Krankenhaus

• Organisation der geriatrischen Fortbildung im Krankenhaus, für andere Krankenhäuser, für die Kreisärzteschaft und die Pflegeeinrichtungen

• Erschließung des weiteren Versorgungsnetzes durch die Zusammenarbeit mit Rehabilitationseinrichtungen, niedergelassenen Ärzten, nichtärztlichen Therapeuten, Pflegediensten, sozialpsychiatrischen Diensten, Pflegeheimen und mit einem geriatrischen Zentrum im Blick auf die geriatrische Prävention und die geriatrische und geriatrisch-rehabilitative Versorgung

Die Leitung des geriatrischen Schwerpunktes obliegt einem in der Geriatrie erfahrenen Arzt.

Ferner werden vier ganzjährige Stellen benötigt, die sich auf folgende Funktionsbereiche

verteilen.334

• Ärztlicher Bereich • Nichtärztlicher-therapeutischer Bereich (Krankengymnastik, physikalische Therapie,

Ergotherapie, Logopädie) • Pflegerischer Bereich • Sozial betreuerischer Bereich

Eine Unterstützung im Verwaltungsbereich wird empfohlen. Zudem ist ein ausreichendes

Sachmittelbudget zur Verfügung zu stellen.

Die „geriatrischen Zentren“ bilden die Spitze des Konzeptes: Als Referenzzentrum der

Schwerpunkte soll diese Einrichtungsart arbeiten. Zusätzlich zu den oben genannten Aufgaben

eines Schwerpunktes nehmen sie Fortbildungsaufgaben wahr und verknüpfen, soweit sie an

Universitätskliniken angesiedelt sind, Behandlung, Ausbildung und Forschung. Das „geriatrische

Zentrum“ verfügt über eine diagnostisch-therapeutische Organisationseinheit Geriatrie an einem

Krankenhaus der Maximalversorgung. Es handelt sich um eine Fachabteilung bzw. eine

Funktionseinheit. In der Regel bieten diese Einheiten voll- und teilstationäre Behandlung.

Geleitet wird das Zentrum von einem in der Geriatrie ausgewiesenen und qualifizierten Arzt.

Zusätzlich sollen ein weiterer Arzt und zwei Assistenzarztstellen als Rotationsstellen für die

Ausbildung in Zusammenarbeit mit der Universität bereitstehen.335

Das geriatrische Konsil erbringt ein Fallmanagement für die älteren Patienten. Die

Hauptfunktion eines geriatrischen Konsils besteht in der Diagnostik und Erstellung eines

Behandlungsplans für den einzelnen Patienten sowie in der Vorbereitung der weiteren

Versorgung am Ende eines Krankenhausaufenthaltes.336 Es soll laut Geriatriekonzept 2001 an

allen geriatrischen Schwerpunkten und Zentren eingerichtet werden. Das Konzept trifft keine

Aussage über eine personelle Ausstattung für dieses Konsil. Nach dem Konzept sollen

334 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 26. 335 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 26-27. 336 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 27-28.

- 114 -

geriatrische Tageskliniken genutzt werden, wenn eine ambulante Behandlung nicht mehr

möglich ist und eine vollstationäre Behandlung vermieden werden kann. Es werden keine

Aussagen zur Ausstattung der Tagesklinik getroffen.

Die stationäre gerontopsychiatrische Akutbehandlung und gerontopsychiatrische Behandlung

erfolgen überwiegend in geriatrischen Schwerpunkten und Zentren. Diese Versorgungsbereiche

sollen von den geriatrischen Schwerpunkten und Zentren mitversorgt werden. Darüber hinaus

werden psychisch Erkrankte durch die psychiatrischen Fachkrankenhäuser und Abteilungen

behandelt.337 Für die geriatrische Anschlussrehabilitation werden folgende zwei

Versorgungsstufen vorgesehen.

1. Frühe geriatrisch−rehabilitative Maßnahmen im Akutkrankenhaus: Es wurden neun modellhafte Einrichtungen geschaffen, „die eine integrierte akutrehabilitative Behandlung für geriatrische Patienten anbieten.“338 Es bestehen 260 Plätze im Rahmen solcher Einrichtungen.339

2. Geriatrische Rehabilitation: Konzeptionell soll der überwiegende Teil der geriatrischen Rehabilitation „möglichst bruchlos nach der Krankenhausbehandlung als Anschlussheilrehabilitation vorzugsweise in wohnortnahen geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V besteht, oder durch geriatrisch qualifizierte ambulante/mobile Angebote erfolgen.“340

337 Weitere Einzelheiten finden sich bei Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 29. 338 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 30. 339 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 32. 340 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 31.

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6.1.4 Kapazitäten in geriatrischen Kliniken

Tab. 6.1-1: Geriatrische Kapazitäten in Baden-Württemberg.

Einrichtungsform Betten (Ist-2001)/Einricht.

TK-Plätze (Ist-2001)/Einricht.

Gesamt

§ 107 Abs. 1 SGB V 260/9341 72 /3 342 332/12

§ 107 Abs. 2 SGB V 1.926/46 165/13 2.091/59

Gesamt 2.186 237 2.423

Quelle: Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 28, 31-32 und Anhang 2.

6.2 Bayern


Versorgungskonzept

1. Bayerisches Krankenhausgesetz (BayKrG) in der Fassung der Bekanntmachung 11.9.1990, zuletzt geändert durch § 4 Gesetz vom 24.7.1998 (GVBl. S. 424)

2. Krankenhausplan des Freistaates Bayern (Stand: 1.1.2001: 26. Fortschreibung)343

3. Grundsätze zur geriatrischen Versorgung344 4. Stationäre geriatrische Versorgung im Freistaat Bayern345

341 Dies sind Modelleinrichtungen mit so genannten akut-rehabilitativen Betten in Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1 SGB V), die überwiegend ebenso

über eine Rehabilitationseinrichtung (§ 107 Abs. 2 SGB V) verfügen. 342 Dies sind so genannte akut-rehabilitative Tageskliniken und sie befinden sich zum Teil in Krankenhäusern, die ebenso eine geriatrische

Rehabilitationseinrichtung betreiben. Die Plätze finden sich am Bethanien-Krankenhaus Heidelberg, dem Bürgerhospital Stuttgart und dem Caritas-Krankenhaus Bad-Mergentheim. Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 28.

343 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2001) S. 1-129. 344 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 1-32. 345 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S.1-81.

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Für die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan wird seine

Bedarfsnotwendigkeit gefordert. Dies ist gemäß Art. 5 Abs. 2 BayKrG gegeben, soweit das

Krankenhaus zur Deckung des in seinem Einzugsgebiets vorhandenen Bettenbedarfs

notwendig (Bedarfsnotwendigkeit) und hierzu geeignet ist (Bedarfsgerechtigkeit im engeren

Sinne).

Die Planungsbehörde verwendet zur ungefähren Berechnung des Bettenbedarfs die Hill-Burton-

Methode. Es wird eine Bettennutzung von 85 % angestrebt. 346


Die Grundsätze zur geriatrischen Versorgung von 1990 und die Informationsbroschüre zur

stationären geriatrischen Versorgung geben einen Überblick über die bisherige Grundlage der

Planung.347 Ein geriatrisches Fachprogramm i. S. d. Art. 5 Abs. 1 S. 2 BayKrG wurde bisher

nicht für Bayern entwickelt. In den Grundsätzen finden sich folgende Ziele. Es soll adäquat

behandelt werden, ambulant durch den niedergelassenen Arzt, durch sozialpflegerische

Dienste und durch sonstige Altenbetreuungsmaßnahmen vor- und nachstationärer Art sowie

stationär in Akutkrankenhäusern, geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, geriatrischen

Tageskliniken und Altenpflegeheimen. Das Behandlungsziel ist die Erlangung größtmöglicher

Selbstständigkeit alter Patienten, die Ermöglichung einer eigenständigen Lebensführung bzw.

die Rückkehr in die gewohnte häusliche, familiäre und sonstige soziale Umgebung sowie die

Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Ferner wird die geriatrische präventive und erhaltende

Rehabilitation in Rehabilitationseinrichtungen gefordert.348

Die Konzeption beabsichtigt ebenso, einen abgestuften und regional ausgewogenen Aufbau

einer flächendeckenden Versorgung mit leistungsfähigen geriatrischen Einrichtungen zu

ermöglichen. Das Ziel soll durch eine vorrangige Umwidmung nicht mehr notwendiger

Akutbetten in Betten der geriatrischen Rehabilitation erreicht werden.349 Als Modell für die

Geriatrie im Akutkrankenhaus und die Bildung von geriatrischen Schwerpunkten wird die

Modelleinrichtung im Klinikum Bayreuth genannt.350

Der Aufbau einer Versorgung mit geriatrischen Tageskliniken bildet ebenso einen Gegenstand

dieser bayerischen Grundsätze. Allerdings finden sich keine expliziten Aussagen zum Umfang

346 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2001) S. 10-11. 347 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 1-32 und Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung,

Familie und Frauen (2000) S.1-81. 348 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 15-16. 349 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 8. Siehe hierzu die spezielle Vorschrift des Art. 19 Abs. 2 S. 1 BayKrG,

der den Verbleib von Krankenhausinvestitionsmitteln bei einer entsprechenden Umwidmung ermöglicht. 350 Vgl. zu den Einzelheiten und den Aufgaben Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 14.

- 117 -

dieses Versorgungsbereiches. Die geriatrische Nachsorge soll u. a. durch Sozialstationen und

Krankenpflegestationen sowie durch Haus- und Familienpflegeschwestern erfolgen. Hierbei ist

auch der Hausarzt einzubeziehen.351

Ein aktuelleres Planungskonzept für den Bereich der Geriatrie ist nach 1990 nicht entwickelt

worden: Jedoch finden sich in der Informationsbroschüre über die geriatrische Versorgung die

Ergebnisse einer Umfrage des bayerischen Sozialministeriums. Die Ergebnisse der Umfrage

unter den geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, basierend auf Daten aus dem Jahre 1998,

geben einen Überblick bezüglich der Umsetzungen der Grundsätze zur geriatrischen

Versorgung aus dem Jahre 1990. Die Beteiligungsquote lag bei 88 %.352 Folgende Punkte

wurden abgefragt: Die Anzahl der Patienten, wobei diese aufgeschlüsselt nach elf

Indikationsgruppen des Verfahrens der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung (GRB)-

Verfahrens und nach einweisenden Krankenhäusern bzw. vorbehandelnden Einrichtungen

dargestellt wurden. Die Summe der Berechnungstage, aufgeschlüsselt nach den

Indikationsgruppen des GRB-Verfahren und die Anzahl der vorzeitig abgebrochenen

Maßnahmen wurden ebenso erfasst.353 Die Umfrage bietet somit einen Überblick über die

geriatrische Versorgung in Bayern.

Die Ergebnisse waren u. a.: Die Bettennutzung lag durchschnittlich mit 89 % knapp 3 % über

dem Vorjahresergebnis. Die Variationsbreite beim Nutzungsgrad liegt zwischen 58 % und 118

% ist in den verschiedenen Rehabilitationseinrichtungen. Die Einrichtungen an

Akutkrankenhäusern hatten tendenziell eine über dem Durchschnitt liegende Auslastung. Bei

Rehabilitationseinrichtungen ohne diese Anbindung war eher eine Minderauslastung

festzustellen. Die durchschnittliche Verweildauer lag 1998 bei 27,8 Tagen. Mit 22,7 Tagen

wiesen Patienten mit Ernährungsmangelkrankheiten die kürzesten Liegezeiten auf. Bei den

Diagnosen lagen die orthopädischen Indikationen mit mehr als 41 % an der Spitze. Ihnen

folgten die neurologischen Patienten mit 29 %. Als Grund für die geringeren neurologischen

Diagnosen werden die Sondereinrichtungen für Schädel-Hirn-Verletzte und

Schlaganfallpatienten genannt, die neurologische Behandlungsfälle abdeckten. Abgebrochene

Behandlungsmaßnahmen gab es nur bei 10,4 % der Fälle. Es kamen 85,5 % der Patienten aus

dem unmittelbaren Versorgungsbereich der Einrichtungen. Als unmittelbare Versorgungsregion

wurden die einweisenden Krankenhäuser im selben Landkreis angesehen und ebenso Kliniken

in anderen Landkreisen, wenn sie im Umkreis von 25 Kilometer lagen.354

351 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 22-23. 352 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S. 9. 353 Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S. 9. 354 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S. 9-11.

- 118 -


Tab. 6.2-1: Geriatrische Kapazitäten in Bayern.

Versorgungsform Betten (Ist-2001) /Einricht.

TK-Plätze (Ist-2001)/Einricht.

Gesamt

§ 107 Abs. 1 SGB V 100/2 110/3 210

§ 107 Abs. 2 SGB V 2.007/45 90/6 2.097

Gesamt 2.107 200 2.307

Quelle: Auskunft mit Schreiben Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen vom

28.3.2001 an den Verfasser (Stand 1.8.2000).

6.3 Berlin


Versorgungskonzept

1. Landeskrankenhausgesetz (LKG) i. d. F. vom 1.12.1999 (GVBl. 2000 S. 208) zuletzt geändert durch Gesetz vom 30.11.2000 (GVBl. S. 503)

2. Krankenhausplan 1999355


Zur Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausbetten werden folgende Methoden angewendet:

Erstens die Vergleichsmethode, wie bspw. die Kennziffern mit anderen Staatstaaten und dem

Bundesdurchschnitt, zweitens wurde die Hill-Burton-Formel einbezogen, die unter Verwendung

der Kennziffern der altersspezifischen Fallhäufigkeit, der Verweildauer, der Bettenauslastung

und der Bevölkerungsprognose (Ausnahmen: Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie) den

Bettenbedarf ergeben.

Anwendung fand die morbiditätsorientierte Methode, z. B. durch Analyse der Häufigkeits- und

Verweildauerentwicklung für die wichtigsten Diagnosen und Fachabteilungen. Einbezogen

wurden folgende Aussagen aus den statistischen Unterlagen der Landeskrankenhausstatistik,

den Expertenbefragungen, der Literatur sowie eigene Einschätzungen und Berechnungen.

355Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 1-116.

- 119 -

1. Die mögliche Entwicklung des medizinischen Fortschritts im Fachgebiet 2. Die bisherige Entwicklung des Fachgebietes in Berlin 3. Die Morbiditätsentwicklung 4. Die neuen Behandlungsformen 5. Die Entwicklung der Krankenhaushäufigkeit in Berlin 6. Die Entwicklung der Verweildauer in Berlin 7. Die Entwicklung der Pflegetage in Berlin 8. Die Entwicklung des Bettenbedarfs in Berlin bis zum Jahr 2005

Aus der Addition der Bettenzahlen der einzelnen Fachgebiete ergibt sich der festgestellte

Gesamtbettenbedarf für Berlin.356


Es gibt in Berlin kein gesondertes Geriatriekonzept: Die Planung in diesem Bereich findet im

Rahmen der Krankenhausplanung statt. Der Krankenhausplan ordnet die Geriatrie als

Subdisziplin unter das Fachgebiet innere Medizin ein. Die Geriatrie ist Teil der Basisversorgung.

Daher ist eine regionalisierte Planung besonders wichtig. Es wird aufgrund der

demographischen Entwicklung und der Inzidenzentwicklung bei häufigen internistischen

Erkrankungen ein Anstieg der Fälle prognostiziert, wobei von einem drastischen Rückgang der

Verweildauern ausgegangen wird.357 Die höhere Bettendichte in der inneren Medizin in Berlin

wie im Bundesdurchschnitt wird mit einem höheren Anteil an geriatrischen Betten begründet.

Dieser muss höher liegen, da in anderen Bundesländern aufgrund der Erbringung der

geriatrischen Versorgung in Rehabilitationseinsrichtungen weniger Betten im Bereich innere

Medizin vorgehalten werden müssen.358

Für den Bereich der Geriatrie werden die Vorgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft der

Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. mit fünf bis sechs Betten je 10.000 Einwohner im

vollstationären Bereich und 1,5 Tagesklinik-Plätze pro 10.000 Einwohner als für die Berliner

Krankenhausplanung untaugliche Vorgaben eingeschätzt, da bei ihnen nicht zwischen

Kapazitäten im Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtungen unterschieden wird.359

Mit dem Krankenhausplan 1999 wurden 0,36 Betten je 10.000 Einwohner - inklusive

tagesklinischer Angebote - in der Geriatrie geplant. Insgesamt verringern sich die Kapazitäten

um 0,03 Betten je 10.000 Einwohner zum vorherigen Krankenhausplan. Eine größere

Reduzierung wie im Bereich der inneren Medizin ist aber im Bereich der Geriatrie nicht

vorgesehen. Der Anteil der Betten der Geriatrie im Verhältnis zur inneren Medizin erhöhte sich

von 14 % auf 15 %.360 Das im Vorfeld eingeholte Gutachten des Instituts für Gesundheits-

System-Forschung, Kiel (IGSF) von 1998 empfahl das Angebot in der Geriatrie nicht zu

356 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 30-31. 357 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 49. 358 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 50. 359 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 51. 360 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 84.

- 120 -

erhöhen, da die bestehenden Angebote als zu hoch anzusehen seien.361 Die geriatrischen

Standorte wurden nach folgenden Grundsätzen ausgewählt. Die regionale Basisversorgung war

sicherzustellen. Es sollten keine isolierten Standorte geschaffen werden, um die

Versorgungsqualität zu gewährleisten. Die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser, hier speziell

die Strukturkomponenten Abteilungsgröße, Verbünde/Kooperationen sowie die

Standortaufgaben sollten gewährleistet sein. Der bauliche Zustand und die Investitionskosten

sowie die Trägervielfalt war einzubeziehen.362

Ferner findet sich die Mitteilung über Krankenhäuser, die aus dem Krankenhausplan

ausscheiden und über Einrichtungen die zu einer Kooperationen aus Sicht der

Planungsbehörde zusammengeschlossen werden sollen.363


Tab. 6.3-1: Geriatrische Kapazitäten in Berlin.

Versorgungsform Ist 1.1.1999

Betten/Einricht.

Soll-Betten KH-Plan

99/Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V 1.057/14 1.185/14

§ 107 Abs. 1 SGBV 116 TK-Plätze/5 124 TK-Plätze /5

§ 107 Abs. 2 SGB V 64/1 64 /1

Gesamt 1.237 1.373

Quelle: Bettenzahl laut Krankenhausdatenblättern; Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999), Anlage 1, und Anzahl

geriatrische Rehabilitationsbetten nach Uhlig (2001) S. I/72.

6.4 Brandenburg


Versorgungskonzept

1. Krankenhausgesetz des Landes Brandenburg (LKGBbg) vom 11.5.1994 (GVBl. I/94 S. 106) zuletzt geändert durch Gesetz vom 6.12.2001 (GVBl. I/01 S. 242)

2. Zweiter Krankenhausplan des Landes Brandenburg 1998364

361 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 51. 362 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 84. 363 Vgl. Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin (1999) S. 85. 364 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 1-117.

- 121 -


Die Planungsbehörde zog folgende Parameter heran.365

• Fallzahlen und Verweildauern • Pflegetage • Auslastungsgrade

Die Bevölkerungsentwicklung wurde ebenfalls berücksichtigt. Beispielsweise wurde geschätzt,

dass die Zahl der alten Menschen, also der über 65-Jährigen, die im Jahre 1996 bei 349.768

lag, bis zum Jahr 2000 auf 398.800 steigen könnte. Für das Jahr 2005 werden 464.800

vorausgesagt.366 Die Planungsbehörde wendete die Grundlagen nicht auf die geriatrische

Versorgung an. Der Grund liegt darin, dass die Geriatrie nicht als eigene Disziplin ausgewiesen

wird, da die Krankenhausplanung an der ärztlichen Weiterbildungsordnung in Brandenburg

orientiert ist.367

Für eine Überarbeitung des zweiten Krankenhausplanes hat die AOK Brandenburg eine

Analyse des Leistungsgeschehens für ihre Versicherten durch die Gesellschaft für

Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG), Kiel, eingeholt. Im Ergebnis kam die Analyse

dazu, dass die akutgeriatrische Versorgung in Brandenburg vorbildlich organisiert sei. Jedoch

wurden die Daten nur für Versicherte der AOK analysiert und sind deshalb nicht repräsentativ

für die gesamte Versorgung aller Versicherten.368


Die Planung für die geriatrische Versorgung findet im Rahmen der Krankenhausplanung statt.369

Die Landeskonferenz, die für die Krankenhausplanung zuständig ist, hat folgende Punkte

hierfür festgelegt: Die Qualität der geriatrischen Versorgung soll gezielt beobachtet werden.

Insbesondere Kooperationsdefizite zwischen geriatrischen Krankenhäusern und

Fachabteilungen sind zu beheben. Ferner werden die geriatrischen Kapazitäten nicht aufgrund

von abstrakten Bedarfsrechnungen fortgeschrieben, sondern vorrangig von tatsächlichen

Realisierungsmöglichkeiten abhängig gemacht. Der Aufbau entsprechender Strukturen soll den

Abbau bzw. die Umwidmung von stationären Bereichen bedingen, die durch die Geriatrie

entlastet werden sollen. Jedoch darf die Geriatrie dabei nicht der Ersatz für nicht mehr

365 Vgl. zu den Einzelheiten Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S.7-13. 366 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 14. 367 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 19. 368 Vgl. zu den Einzelheiten der Analyse und dieser Wertung Rüschmann et al. (2001) S. Kap.7-27. 369 Die Arbeitsgemeinschaft Geriatrie Brandenburg hat ein Geriatriekonzept Brandenburg entwickelt und in einer Broschüre veröffentlicht. Vgl.

Geriatrische Akademie Brandenburg (2001) S. 1-34. Dieses später entwickelte Konzept konnte aber noch nicht in den Krankenhausplan 1998 einbezogen werden, weshalb es hier nicht näher untersucht wird. Siehe Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 45-48. Es bleibt ferner abzuwarten, ob die Beteiligten der Krankenhausplanung dieses Konzept überhaupt in die zukünftige Krankenhausplanung einbeziehen werden. Ein Hinderungsgrund könnte sein, dass dieses Konzept ohne erkennbare Beteiligung des Landes, der Landeskrankenhausgesellschaft und der Krankenkassen erarbeitet wurde.

- 122 -

bedarfsgerechte und unwirtschaftliche Versorgungsbereiche sein. Bei den Genehmigungen

neuer geriatrischer Abteilungen sollen gezielte Kompensationen von Fällen, Betten und

Vollkräften auf andere Abteilungen beachtet werden. Dabei werden Vereinbarungen über die

Konsiliardienste Dritter in den geriatrischen Abteilungen und die Konsile für Dritte ebenso wie

Kooperationsvereinbarungen mit sozialen Diensten, Pflegeheimen, etc. bei der Entscheidung

berücksichtigt.370

Im Weiteren führt der zweite Krankenhausplan die Eckpunkte aus dem ersten Krankenhausplan

auf. Die wesentlichen Punkte waren dort: Die geriatrische Behandlung beginnt grundsätzlich am

ersten Tag des Krankenhausaufenthaltes, auch wenn zu diesem Zeitpunkt die akutmedizinische

Versorgung im Vordergrund steht. Mit der späteren Verlagerung der Behandlungsschwerpunkte

zur geriatrischen Betreuung hin wird eine Verlegung in eine eigenständige Abteilung als

zweckmäßig angesehen. Die Betreuung durch die erstbehandelnden Ärzte soll gegebenenfalls

weiter erfolgen, die durch Leistungen der komplementären Dienste ergänzt werden soll.

Grundsätzlich sollen geriatrische Fachabteilungen in größeren Häusern der Akutversorgung

integriert sein, die über eine Abteilung für die innere Medizin, der Chirurgie, der Neurologie, der

Psychiatrie, der Urologie, der Gynäkologie, der Orthopädie und der Augenheilkunde sowie über

soziale Dienste verfügen. Das geriatrische Behandlungsangebot steht dabei gleichberechtigt

neben den anderen Fachgebieten. Ferner soll eine Kooperation der Abteilungen mit dem

ambulanten Versorgungsbereich gewährleistet sein.371


Tab. 6.4-1: Geriatrische Kapazitäten in Brandenburg.

Versorgungsform Ist-Betten/Einricht. Ist-TK-Plätze/Einricht. Plan-Betten/Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V 572/12 58/4372 823/12

§ 107 Abs. 2 SGB V 47/1 geplant 80/1

Gesamtkapazitäten 619 58 903

Quelle: Angaben des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen; Rüschmann et al. (2001) S. 7-24.

370 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 46-47. 371 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 47-48. 372 Eine weitere Tagesklinik mit 20 Plätzen ist am Ev. Krankenhaus für Geriatrie in Potsdam geplant. Bei zwei anderen Standorten sind Tageskliniken

geplant, aber die Anzahl der Plätze steht noch nicht fest. Vgl. Rüschmann et al. (2001) S. Kap. 7-24.

- 123 -

6.5 Bremen


Versorgungskonzept

1. Bremer Krankenhausfinanzierungsgesetz (BremKHG) vom 30.6.1987 (GBl. S. 203) zuletzt geändert durch das Gesetz zur Änderung des Bremischen Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 17.6.1997 (GBl. S. 217)

2. Landeskrankenhausplan 1998-2003 (Bekanntmachung des Landeskrankenhausplanes 1998-2003, Amtsblatt 1998, S. 589-603)

3. Landeskrankenhausplan der Freien Hansestadt Bremen 1998−2003 (Materialband des Senators für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz)373


Die Prognose durch den Krankenhausplan folgt aus der Analyse der Krankenhausdaten unter

Einbeziehung des Jahres 1996 und Berücksichtigung der bisher vorliegenden Daten von 1997.

Berücksichtigt werden die sinkenden Verweildauern aufgrund der Auswirkungen des GSG, was

zu einer Leistungsverdichtung führte. Die Fallzahlen stiegen stetig an. Die Verweildauern

verkürzten sich dabei überproportional. Die unmittelbaren Einflussfaktoren, die zu der Planung

herangezogen werden, sind die Bevölkerungsentwicklung, die Inanspruchnahme der

Krankenhäuser im Land Bremen durch auswärtige, insbesondere aus dem niedersächsischen

Umland stammende Patienten, die medizinischen Disziplinen und altersspezifischen

Krankenhaushäufigkeiten/-aufnahmezahlen, die durchschnittliche Verweildauer in jeder

Disziplin nach Altersgruppen und die Bettennutzungsgrade als Sollgröße.374 Die

Bevölkerungsentwicklung als weiterer wichtiger Faktor in Bremen und Bremerhaven. Insgesamt

wird mit der Zunahme der älteren Bevölkerung gerechnet.375


In Bremen existiert kein gesondertes Geriatriekonzept. Die zuständige Behörde plant die

Versorgung im Rahmen der Krankenhausplanung. Die Analyse der einbezogenen

Determinanten wie Verweildauer, Fallzahlen und Nutzungsgrad für die Jahre 1995 und 1996 ist

373 Vgl. Senat der Freien Hansestadt Bremen (1998a) und Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz (1998b). 374 Zur Berechnung der drei vorgenannten Determinanten finden sich die Formeln im Kapitel 3.300 Rechnerische Determinanten in Senator für Frauen,

Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz (1998b) S. 31-32. 375 Für Bremen und Bremerhaven wird dabei auf eine Prognose auf Basis 1996 mit Perspektive bis 2010 abgestellt: Es wird erwartet, dass der sich seit

längerem abzeichnende, durch die Zuwanderung der letzten zehn Jahre allerdings verzögerte Trend der Überalterung der Bevölkerung spätestens nach dem Jahr 2000 rasant voranschreiten wird. Ferner wird vorhergesagt, dass sich die Altersstruktur der Patienten im Krankenhaus und damit das Diagnosespektrum wie auch die Anforderungen an die medizinischen und pflegerischen Leistungen erheblich verändern werden. Vgl. Grafik und Ausführungen bei Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz (1998b) S.26-27.

- 124 -

aufgrund der geringen Kapazitäten in den geriatrischen Abteilungen schwierig. Der Grund

hierfür ist der erst vor einigen Jahren aufgenommene Betrieb der geriatrischen Abteilungen.

Dies führt zu einer geringen Datenbasis mit nur sehr eingeschränkter statistischer

Trendaussage.376 Es waren in dieser Zeit nur 76 geriatrische Betten und nur 25

Tagesklinikplätze in Betrieb davon 16 Betten und fünf Tagesklinikplätze erst ab 1996. In der

Anfangsphase war eine Inanspruchnahme von über 90 % festzustellen. Der Anteil auswärtiger

Patienten lag bei 20 % bis 25 %. Die durchschnittliche Verweildauer lag bei 32 Tagen im 1.

Halbjahr. Es zeichnete sich bereits ein Trend in Richtung einer Verweildauer unterhalb von 30

Tage ab. Diese Diagnosestatistik zeigte einen vorsichtigen Trend in der Richtung, dass die

häufigste ICD der Verschluss zerebraler Arterien war. Der Schenkelhalsbruch wurde an zweiter

Stelle aufgeführt.377


Tab. 6.5-1: Geriatrische Krankenhauskapazitäten in Bremen.

Einrichtungsform

(nur § 107 Abs. 1 SGB V)

Ist-

Betten/Einricht.

Ist-TK-

plätze/Einricht.

Betten

2003/Einricht.

TK-Plätze

2003 /Einricht.

Bremen 160/3 60/3 160/3 60/3

Bremerhaven 50/1 15/1 50/3 15/3

Gesamtkapazitäten 210 75 210 75

Quelle: Ist-Betten und Bettenprognose für Krankenhaushäuser laut Senat der Freien Hansestadt Bremen (1998b) S. 167 u. 170.

376 Vgl. Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz (1998b) S. 105. 377 Vgl. Senator für Frauen, Gesundheit, Jugend, Soziales und Umweltschutz (1998b) S. 105-106.

- 125 -

6.6 Hamburg


Versorgungskonzept

1. Hamburger Krankenhausgesetz (HmbKHG) vom 17.4.1991 (HmbGVBl. S. 127), zuletzt geändert am 7.3.2000 (HmbGVBl. S. 67)

2. Krankenhausplan 2005 der Freien und Hansestadt Hamburg, Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BAGS) (Stand April 2001)378


Die Krankenhausplanung umfasste folgende Phasen.

• Auftrag für ein Gutachten zum Krankenhausplan 2005 • Präsentation des Gutachtens und Anhörung der Krankenhäuser • Abstimmung des Entwurfs des Krankenhausplanes mit der Lenkungsgruppe

Krankenhausplan 2005, dem Landesausschuss für Krankenhaus- und Investitionsplanung, den angrenzenden Ländern und weiteren Beteiligten

Die Phase I dauerte vom 1.1.2001 bis 31.12.2002. Die Planung beachtete bereits in der Phase I

die gewandelten Rahmenbedingungen aufgrund der Einführung der DRG durch das GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000. Die Phase II vom 1.1.2003 bis 31.12.2005 soll zukünftig

folgende Aspekte prüfen:

• Überprüfung der Planung aufgrund der DRG-Einführung • Einbeziehung neuer Datenbasis aufgrund des Datentransfers nach § 301 SGB V und

den Auswertungen der Daten aufgrund des neuen Vergütungssystems

Zu den Auswirkungen der Einführung eines fallpauschalierten Vergütungssystems stellt die

Planungsbehörde fest: Die zwingende Folge wird eine Entwicklung der Krankenhäuser,

orientiert an der Konzentration der Prozesse, der Kooperation bzw. der Fusion oder

Ausdifferenzierung und Spezialisierung von Leistungen in der stationären Versorgung sein. Die

Hamburger Planungsbehörde erwartet massive Veränderungen durch die Einführung dieses

neuen Vergütungssystems für die Krankenhausplanung.379 In diesem Zusammenhang wird eine

Reform des HmbKHG diskutiert, wobei auf die gewandelten Rahmenbedingungen reagiert

werden soll. Die Planungsbehörde sieht u. a. folgenden Reformbedarf.380

378 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 1-1, Anh. 4. 379 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap.2, S. 5. 380 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 7.

- 126 -

• Einbeziehung der Daten nach § 301 SGB V in die Planungsprognosen • Änderung der an die Planungsbehörde weitergeleiteten Routinedaten • Neufassung der Kriterien für die Ausweisung von Plankrankenhäusern, wie Standort,

Bettenzahl und Versorgungsstufe

Als weitere Planungsgrundlage ist die Bevölkerungsentwicklung bis zum Jahr 2005 zu nennen:

Hierbei wird von der Metropolregion ausgegangen, die über das Territorium des Stadtstaates

Hamburg hinausgeht. Zu dieser Region gehören die sechs angrenzenden, zu Schleswig-

Holstein und Niedersachsen gehörenden Landkreise (Herzogtum Lauenburg, Pinneberg,

Segeberg, Stormarn, Harburg und Stade). Diese werden allgemein auch als Umlandkreise

bezeichnet. Weitere Regionen in der Nähe Hamburgs werden ebenso einbezogen, beispielhaft

werden hier die Landkreise Cuxhaven, Lüchow-Dannenberg und der Wirtschaftsraum

Brunsbüttel genannt. Ende 1999 lebten in dieser Metropolregion Hamburg 4.054.600

Menschen, darunter 1.704.700 im Hamburger Stadtgebiet. Es wird ein überproportionaler

Anstieg der über 65-Jährigen in den Jahren 2000 bis 2005 erwartet. In Hamburg nimmt diese

Altersgruppe um ca. 17.000 und in der Metropolregion um ca. 95.000 Einwohner zu.381

Eine Kennziffer für die Planung basiert auf der Krankenhaushäufigkeit nach Wohn- und

Behandlungsort. Grund hierfür ist ein Anteil i. H. v. ca. 25 % von Patienten, die in Hamburg

behandelt werden, aber keinen Wohnsitz im Stadtgebiet haben. Hierbei ist ein negativer Saldo

bei der Patientenwanderung vor allem mit Brandenburg, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt,

Niedersachsen und Schleswig-Holstein zu verzeichnen. Die Krankenhaushäufigkeit liegt bei den

„Landeskindern“ Hamburgs bei 189,8 Fällen pro 10.000 Einwohner, was im Vergleich zum

Bundesdurchschnitt mit 204,3 Fällen eine mittlere Position ist. Als Grund für diese geringe

Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen wird die gut entwickelte vertragsärztliche

Versorgung genannt.382

Die durchschnittliche Verweildauer in Hamburger Krankenhäusern betrug bei Einbeziehung der

Stundenfälle 10,4 Tage im Jahre 1998. Bei Ausschluss der Stundenfälle ergab sich eine

Verweildauer von 11,3 Tagen für den Behandlungsort Hamburg. Dies war im Verhältnis zum

Bundesdurchschnitt von 10,3 Tagen, zusammen mit Berlin bei 11,9 Tagen Verweildauer, eine

Spitzenposition. Jedoch wiesen die auswärtigen Patienten hierbei die längsten Verweildauern

auf.383

Als eine weitere Kennziffer werden die bereinigten Fallkosten für 1998 mit (7.178 DM)384 und

ohne Stundenfälle (7.912 DM)385 berücksichtigt.386

381 Für diese Region wird ein Bevölkerungsanstieg durch das Statistische Landesamt zwischen 2000 und 2005 ungefähr i. H. v. 39.700 Personen

hervorgesagt. Für den Versorgungsbereich der Geriatrie ist besonders auf die Prognose bezüglich der Zunahme der älteren Bevölkerung hinzuweisen. Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 8 – Kap. 2, S. 10.

382 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 13. 383 Zu den genauen Zahlen vergleiche Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 17 – Kap. 2, S. 18. 384 Dies entspricht ca. 3.670,05 Euro. 385 Dies entspricht ca. 4.045,34 Euro.

- 127 -

Die Bettendichte im Jahre 1998 als weitere Kennziffer stellte sich wie folgt dar:

Tab. 6.6-1: Bettendichte Hamburg, Stadtstaaten und Bundesdurchschnitt.

Fachabteilung Hamburg Stadtstaaten-

durchschnitt

Bundesdurchschnitt

Innere Medizin 24,1 24,4 21,4

Geriatrie 4,6 3,4 1,1

Gesamt 86,7 80,5 69,1

Auszüge aus der Darstellung der Planbettendichte 1998 nach Fachabteilungen je 10.000 Einwohner

Quelle: Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 20.

Den 1995 in Hamburg eingeführten Versorgungsstufen, die sich an der Abteilungsstruktur, der

Ausstattung mit medizinisch-technischen Großgeräten und an der Teilnahme an der Not- und

Unfallversorgung der Krankenhäuser orientieren, wird von der Behörde schwindende

Bedeutung beigemessen. Der Grund liegt in der für die gegenwärtige und zukünftige

Krankenhausplanung mangelnden Trennschärfe. Dies gilt insbesondere unter einem DRG-

System. Andererseits muss diese Einordnung gegenwärtig noch zwingend vorgenommen

werden, da der § 15 Abs. 1 S. 4 HmbKHG die Zuweisung einer Versorgungsstufe für das

jeweilige Krankenhaus noch verbindlich vorschreibt.


In Hamburg fand in den letzten Jahren ein verstärkter Ausbau der geriatrischen Kapazitäten

statt, der zu einer im Bundesdurchschnitt höheren Bettendichte geführt hat. Die

Planungsgrundsätze und Strukturziele der Krankenhausplanung in Hamburg lauten wie folgt:

Die Geriatrie hat eine besondere Bedeutung für eine wohnortnahe Versorgung. Dies bildet

einen Gegensatz zur Zentralisierung von medizinischen Leistungen, wie die für die gesamte

Metropolregion übernommenen Versorgungsaufgaben, z. B. in der Transplantationsmedizin. Ein

Indiz für diese überregionale Versorgungsaufgabe von Hamburger Krankenhäusern ist der

Anteil von 25 % auswärtigen Patienten, die versorgt werden.

Die Ausgewogenheit der Trägerstruktur fließt als ein weiterer Aspekt in die Planung ein. Hierbei

haben die freigemeinnützigen Krankenhäuser in der Vergangenheit beim Ausbau der

geriatrischen Versorgung im Krankenhaus eine im Vergleich zu den öffentlichen und privaten

Krankenhäusern herausragende Rolle übernommen. Diese wird durch den Anteil der Fälle

386 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 19.

- 128 -

(1999) im Bereich der Geriatrie, sortiert nach Trägergruppen, deutlich: 31,1 % der geriatrischen

Fälle wurden in öffentlichen Krankenhäusern versorgt und 68,9 % in freigemeinnützigen

Krankenhäusern.387

In Hamburg steht die geriatrische Versorgung im Krankenhausplan: Der Krankenhausplan 2005

enthält für die geriatrische Versorgung die folgende Schlussfolgerungen: Das vorbereitende

Gutachten des IGES zum Krankenhausplan 2005 sagte unter der Prämisse einer deutlichen

Verweildauerkürzung bis 2005 für die Geriatrie einen Rückgang der benötigten vollstationären

Kapazitäten voraus. In Abstimmung mit der Lenkungsgruppe Krankenhausplan akzeptiert die

Planungsbehörde grundsätzlich diese Prognose des Gutachters. Gleichwohl soll es in den

weiteren Diskussionen über strukturelle Veränderungen offen bleiben, ob in der zweiten Phase

des Krankenhausplans 2005 eine Umwidmung weiterer internistischer und ggf. chirugischer

und/oder neurologischer Kapazitäten zu Gunsten der Geriatrie vorgenommen werden soll.

Die Krankenhaushäufigkeit 1998, bezogen auf die Geriatrie in Fällen pro 10.000 Einwohner,

ergab im Vergleich mit Bremen (20 Fälle pro 10.000 Einwohner), Berlin (45 Fälle pro 10.000

Einwohner) und Hamburg (57 pro 10.000 Einwohner) einen hohen Versorgungsanteil für die

Geriatrie.388 Der Anteil auswärtiger Patienten im Bereich der Geriatrie im Jahre 1998 betrug

11,6 %.389 Beim Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer im Bereich der Geriatrie mit den

oben genannten Vergleichsländern Berlin (22,2 Tage) und Land Bremen (24,3 Tage) ergibt sich

eine Spitzenposition für Hamburg (26,4, Tage).390.

Für den Bereich der Geriatrie kam der von der Planungsbehörde beauftragte Gutachter von

IGES zu folgender Ausgangslage: „Im Jahr 1998 betrug die Gesamtkapazität im Fachgebiet

Geriatrie in Hamburg 788 Betten und 75 teilstationäre Plätze. Die geriatrische Abteilung des

Allgemeines Krankenhauses Wandsbek befand sich 1998 im Aufbau, sodass hierzu noch keine

Daten in die Prognose einfließen konnten. Zum 31.12.2000 wurden für das Fachgebiet Geriatrie

in Hamburg 896 vollstationäre Betten in neun Fachabteilungen bzw. Kliniken sowie 129

teilstationäre Behandlungsplätze an sechs Standorten vorgehalten. Dabei ist zu

berücksichtigen, dass 25 teilstationäre Behandlungsplätze teilweise interdisziplinär gemeinsam

mit den Fachgebieten innere Medizin und Neurologie genutzt werden. Im Evangelischen

Krankenhaus Alsterdorf besteht darüber hinaus ein geriatrischer Schwerpunkt innerhalb der

inneren Medizin mit derzeit zwölf Betten zur Versorgung älterer behinderter Menschen.

Sämtliche geriatrische Kapazitäten waren im Krankenhausplan 2000 aufgenommen.“391

Die Planungsparameter des Gutachters für den Krankenhausplan 2005, die auch die

387 Diese vorläufigen Zahlen stammen aus Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 6, S. 4. 388 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 21. 389 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 22. 390 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 2, S. 23. 391 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 8, S. 10.

- 129 -

gutachterlichen Empfehlungen des Geriatrie-Gutachtens Hamburg aus dem Jahre 1998

berücksichtigen, sind in nachfolgender Tabelle aufgeführt.

Tab. 6.6-2: Zusammenstellung der Planungsparameter für das Fachgebiet Geriatrie 1998–2005 in Hamburg.

Parameter 1998 2000 2005

1. Vollstat. Abteilungsfälle (vollst. Fälle) absolut 9.647 k. A. 11.224

2. Vollstat. Abteilungsfälle je 100.000 Einw. 567 k. A. 660

3. Tage absolut 254.937 k. A. 260.408

4. Tage je 100.000 Einwohner 14.980 k. A. 15.364

5. Vorst. Fälle absolut 48 k. A. 56

6. Vorst. Fälle in % der vollst. Fälle 0,5 % k. A. 0.5 %

7. Nachstat. Fälle absolut 10 k. A. 11

8. Nachstat. Fälle in % der vollst. Fälle 0,1 % k. A. 0,1 %

9. Tagesklinische Fälle absolut 919 k. A. 2.266

10. Anteil der tagesklinischen Fälle an den

Behandlungsfällen insgesamt

8,7 % k. A. 16,8 %

11. Tagesklinische Plätze absolut 75 115 k. A.

12. Verweildauer in Tagen 26,4 k. A. 23,2

13. Auslastungsgrad 88,6 % k. A. 90,0 %

14. Betten gesamt 788 922 793

15. Davon im Plan 788 k. A. k. A.

16. Davon unter Vertrag 0 k. A. k. A.

17. Davon sonstige 0 k. A. k. A.

Quelle: Darstellung nach Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 8 S. 11.

Das Gutachten geht bei der Entwicklung der vollstationären Abteilungsfälle im Fachgebiet

Geriatrie von einer klaren Zunahme von 16,4 % gegenüber dem Jahr 1998 aus. Bei der

Verweildauer wird eine gegenläufige Prognose gestellt. Hier wird ein Rückgang von 26,4 Tagen

1998 auf 23,2 Tage im Jahr 2005 vorhergesagt. Die Behandlungstage nehmen dabei um 2,1 %

zu. Ferner wird ein Anstieg des Anteils tagesklinischer Fälle auf 16,8 % der Gesamtfallzahlen

- 130 -

für das Jahr 2005 gegenüber 8,7 % im Jahr 1998 angekündigt.392 Im Ergebnis kommt der

Gutachter zu der Empfehlung, dass bis Ende 2005 die Bettenzahl im Fachgebiet Geriatrie

rechnerisch auf insgesamt 793 Betten angepasst werden kann. Hierbei sind folgende

Planungsparameter in die Empfehlung eingeflossen: die ansteigende Fallzahl, der höhere

Auslastungsgrad, die Verkürzung der Verweildauer und die weit reichenden teilstationären

Behandlungsmöglichkeiten. Die Planungsbehörde schließt sich bei der Umsetzung der

Krankenhausplanung grundsätzlich den Empfehlungen des Gutachters an. Bereits bestehende

Planungen für die teilstationären Behandlungsplätze sollen zügig bis spätestens zum Ende der

ersten Phase des Krankenhausplans 2005 umgesetzt werden. Danach soll dann eine

Gesamtkapazität von 164 teilstationären Behandlungsplätzen für die Hamburger Bevölkerung

zur Verfügung stehen.393 Für die tagesklinischen Kapazitäten, die insbesondere bei der

geriatrischen Versorgung in Hamburg verfügbar sind, wird aufgrund der geringen Datenbasis

vom Gutachter keine Prognose abgegeben. Jedoch kommt das Gutachten zu der Empfehlung

einer generellen Verdoppelung der Tagesklinikplätze für das Jahr 2005. Die Planungsbehörde

verspricht sich aufgrund einer zukünftigen vollständigeren Datenbasis für die Tageskliniken eine

bessere Planungsgrundlage.


Tab. 6.6-3: Geriatrische Krankenhauskapazitäten in Hamburg.

Versorgungs-form (nur § 107 Abs. 1

SGB V)

31.12.2000/Einricht. 31.12.2002/Einricht. 31.12.2005/Einricht.

Vollst. § 107 Abs. 1

SGB V

896/9 820/9 790/8+1 Standort offen

Teilst. § 107 Abs. 1

SGB V

129/6 164/8 164/8

Gesamtkapazitäten 1.025 984 954

Quelle: Darstellung nach Krankenhausplan 2005, Kap. 8, S. 13 u. Kap. 8, S. 14.

392 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 8, S. 11. Die vorliegenden Daten ließen keine Prognose für die Tagesklinikplätze im Jahr

2005 zu. 393 Vgl. Freie Hansestadt Hamburg (BAGS) (2001) Kap. 8, S. 12.

- 131 -

6.7 Hessen


Versorgungskonzept

1. Gesetz zur Neuordnung des Krankenhauswesens in Hessen (Hessisches Krankenhausgesetz 1989 - HKHG) vom 18.12.1989 (GVBl. I S. 452) zuletzt geändert durch Gesetz zur Änderung des Hessischen Krankenhausgesetzes 1989 vom 28.11.2000 (GVBl. I S. 518)

2. Krankenhausplan des Landes Hessen, 3. Fortschreibung, Allgemeiner Teil (Stand: 1.12.1993)394

3. Erlass des Hessischen Sozialministeriums vom 10.8.1999, Änderung der Planungsmethode in Punkt A 5.3, Allgemeiner Teil des Krankenhausplanes des Landes Hessen in seiner Dritten Fassung.395

4. Überprüfung der 3. Fortschreibung des Hessischen Krankenhausplans, Überprüfungsergebnisse - Tabellenband396


Durch den Erlass vom 10.8.1999 hat das Sozialministerium die bisherigen Planungsgrundlagen

des Krankenhausplanes in der 3. Fortschreibung geändert: Das Ziel der Änderung der

Planungsmethode war der Wechsel von einer langfristigen Prognoseplanung hin zu einer

kurzfristigen Überprüfung der Krankenhauskapazitäten. Dies war notwendig geworden wegen

der geänderten Rahmenbedingungen für die stationäre Versorgung. Hier werden vor allem die

veränderte Altersstruktur, die Zunahme an chronischen Krankheiten sowie der rasante

medizinisch-technische Fortschritt angeführt.397 Die verkürzten Verweildauern und die damit

verbundene verschlechterte Auslastung machten nach Ansicht des Ministeriums eine

Modifikation der bisherigen Bedarfsdeterminanten notwendig. Bisherige Prognosen für einige

Fachgebiete wichen erheblich von der tatsächlichen Situation ab. Grund dafür war neben der

Verweildauerreduktion der zunehmende Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern um

Patienten.

Die Änderungen der Krankenhausplanung wurden in einem entsprechenden Beschluss durch

den Landeskrankenhausplanungsausschuss (LKHA) vom 26.3.1998 verabschiedet. Sie

umfasste folgende Aspekte: Beabsichtigt war, einen gewissen flexiblen Spielraum einzuräumen.

Als Ersatz für einen starren Zielwert für den Bettenbedarf sollte für die maßgeblichen

Determinanten Verweildauer und Auslastung ein Korridor um einen neu festzulegenden

394 Vgl. Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (1993) S. 73-78. 395 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2611-2614. 396 Vgl. Hessisches Sozialministerium und FEH (2001) S. 1-98. 397 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2611.

- 132 -

Mittelwert zu Grunde gelegt werden.398

Der methodische Ansatz garantiert nach Ansicht der Planenden, dass es zu einer Bestimmung

eines Korridors mit tolerablen Eckwerten für die Bewertung des Bettenangebotes auf

Landesebene bzw. in den Versorgungsgebieten kommt.

Die Altersgruppen der über 55-Jährigen werde zunehmen. Diese Bevölkerungsgruppe der über

55-Jährigen weist eine weit überdurchschnittliche Krankenhaushäufigkeit auf. Es waren 314

Patienten je 1.000 Einwohner in diesen Altersgruppen im Krankenhaus. Im Jahr 1995 betrug

dagegen der Landesdurchschnitt 189 Patienten je 1.000 Einwohner.399

Zur Aktualisierung des Verweildauerparameters wird folgendes Berechnungsverfahren,

bezogen auf die Landesebene und auf die Fachgebiete in den Plankrankenhäusern

angewendet. Auf Landesebene wird für jedes Fachgebiet mittels eines Trendfaktors die Zahl

der Fälle (Patienten) und der Pflegetage für beispielsweise 1996 rechnerisch ermittelt (zwei

Trendextrapolationen). Daraus wird dann die durchschnittliche Verweildauer für 1996

berechnet. Als Trendfaktor wird die durchschnittliche jährliche Veränderungsrate, bezogen auf

die Jahre 1993 bis 1995, zugrunde gelegt. Bei der Berechnung der durchschnittlichen

Verweildauer wird hypothetisch unterstellt, dass die Entwicklung zwischen 1993 bis 1995 sich

auch 1996 in derselben Richtung und im selben Tempo fortsetzt. An dieser Stelle wird dieses

Verfahren nicht weiter gehend dargestellt, da die Geriatrie, ohne einen Grund dafür zu nennen,

ausgeschlossen wurde.400 Bezüglich der Verweildauer (VWD) änderte der Erlass folgende

Punkte. Bei den meisten Fachgebieten sollte der Zielwert der 3. Fortschreibung als Mittelwert

für den Korridor übernommen werden. Er wurde ein Toleranzmaß von +/- 5 % gewählt. Dies

sind 80 % bzw. 90 % als Korridor-Eckwerte bei der Auslastung um den Mittelwert von 85 %:

Für die Geriatrie sollen 95 % als Höchstwert (Mittelwert 90 %) gelten.401 Bei der Bestimmung

des Bettenbedarfs in den Fachabteilungen der Krankenhäuser wurden manchmal Änderungen

beschlossen. Um entsprechende Korridor-Eckwerte zu definieren wird folgende

Berechnungsmethode verwendet: Von insgesamt vier Parameter-Kombinationen I bis IV

werden der minimale und der maximale Bettenbedarf anhand der Kombinationen III bzw. II

ermittelt:

398 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2612. 399 In Bezug auf die Bevölkerungsentwicklung wurde für das Jahr 2000 eine Bevölkerung von 6,19 Mio. vorhergesagt. Es wird für die Zukunft von

einem Zuwachs bis zum Jahr 2005 auf 6,26 Mio. Einwohner ausgegangen. Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2612. 400 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2612-2613. 401 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2613.

- 133 -

Verweildauer

Min Max

Auslastung Min I II

Max III IV

* min. * 100min .( )365 * . max. (%)Fälle VwDBettenbedarf Kombination IIITage Auslast

=

* max.*100max. ( )365 * . min . (%)Fälle VwDBettenbedarf Kombination IITage Auslast

=

Quelle: Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2613.

Abb. 6.7-1: Berechnungsmethode für Bettenbedarf in Hessen.

Weitere Kriterien werden zu den obigen Berechnungen, ohne genaue Maßstäbe dafür

festzulegen, hinzugezogen:402

1. Qualitativ und quantitativ ausreichende, wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen

2. Regionale Besonderheiten (Regionalstruktur, Bevölkerungsstruktur und spezielle Risikopotenziale)

3. Gebot der Trägervielfalt und Einbeziehung der Hochschulkliniken gemäß § 17 Abs. 3 KHG

4. Größe der Häuser, Versorgungsstufe und allgemeine Wirtschaftlichkeitsaspekte 5. Medizinische und dadurch strukturell bedingte Besonderheiten (zum Beispiel

Versorgungsleistung, konzentriert auf eine bestimmte Methode oder ein bestimmtes Krankheitsbild)

6. Medizinische Schwerpunktbildung gemäß § 17 Abs. 2 S. 2 KHG bzw. Sonderaufgaben gemäß § 13 Abs. 2 BPflVO

7. Leistungsgerechte Abteilungsgröße 8. Ausbildungsstätte für medizinische Heil- und Hilfsberufe sowie

Weiterbildungsstätte für Ärztinnen und Ärzte 9. Neue Behandlungsmethoden (z. B. ambulantes Operieren)

Auf der Grundlage der oben geschilderten Berechungsmethode werden Korridorwerte gebildet

und den Krankenhauskonferenzen unmittelbar nach der Behandlung im

Landeskrankenhausausschuss zur Verfügung gestellt. Den regionalen

Krankenhauskonferenzen werden die landesweiten sowie die versorgungsgebietsbezogenen

Mittelwerte der Planbetten für alle Fachgebiete nach Einarbeitung der Ist-Daten zur Verfügung

gestellt.

402 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2613.

- 134 -

Mit der Übermittlung der Ergebnisse ist die Aufforderung verbunden, den mit der

vorgeschlagenen Methode berechneten Bettenbedarf, der sich am Mittelwert orientiert, mit den

tatsächlichen Planbetten des Versorgungsgebietes abzugleichen. Ferner ist ein

Anhörungsverfahren der Krankenhäuser durch die Krankenhauskonferenzen vorgesehen. Die

Abweichungen und Auffälligkeiten der bestehenden Bettenkapazitäten von der errechneten

oberen Korridorgrenze bedürfen einer besonderen Prüfung und einer gesonderten sachlich

nachprüfbaren Begründung.

Aufgrund dieser Prüfung unterbreiten die regionalen Krankenhauskonferenzen dem

Landeskrankenhausausschuss gemäß § 21 HKHG Vorschläge zur Optimierung der

Fachabteilungen bzw. zur besseren Abstimmung des vorhandenen Angebotes untereinander.

Nach diesem Verfahren beginnt die schrittweise Umsetzung in Form der

krankenhausplanerischen Verfahren, das seinen Abschluss in der Erteilung eines

Feststellungsbescheides findet.403


Den Ausgangspunkt bildet das erste Geriatriekonzept Hessens aus dem Jahr 1990.404

Konzeptionell wird die Versorgung, neben eigenen geriatrischen Fachabteilungen auch durch

die Bildung von entsprechenden Schwerpunkten innerhalb bestehender Fachabteilungen, in der

Regel der inneren Medizin, gefördert. Neben der breiten Qualifizierung an allen

Allgemeinkrankenhäusern wird die Schaffung eigenständiger Fachabteilungen als unerlässlich

angesehen. Eine Fachabteilungsgröße von 40 bis 60 Betten sei anzustreben und nach

Möglichkeit soll zusätzlich ein tagesklinisches Angebot geschaffen werden. Bei der Prognose

der Betten für ganz Hessen wird von einer bisher nicht ausreichend erhärteten, aus

Morbiditätsdaten ableitbaren Berechnung ausgegangen.405 Jedoch werden gewisse

Zielvorstellungen definiert. Diese sehen eine geriatrische Fachabteilung mit mindestens 40

Betten in den 26 Stadt- und Landkreisen vor. Dies entspricht einem Angebot von etwa 1.000 bis

1.500 Betten insgesamt. Dieser Zielbereich ist offen für eine zeitnahe Überprüfung und

Anpassung an den tatsächlichen Bedarf.406

403 Vgl. Hessisches Sozialministerium (1999) S. 2614. 404 Vgl. Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (1993) S. 73. Die Grundlage für den Krankenhausplan in Hessen ist der

Krankenhausplan des Landes Hessen in der 3. Fortschreibung aus dem Jahre 1993. Im Abschnitt 2.7 Geriatrie werden die Grundlagen der geriatrischen Versorgung aufgestellt.

405 Vgl. Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (1993) S. 75. 406 Vgl. Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (1993) S. 77.

- 135 -

Tab. 6.7-1: Quantitative Entwicklung 1998−2000 des Fachgebietes Geriatrie in Hessen.

Determinante Ist- Stand 1998 Soll-Wert 2000

Bevölkerung (1) 5.569 5.900

KHH (2) 0,2 2,9

VWD (3) 52,8 23,5

Pflege. Vol. (4) 10,0 66,8

Auslastung (5) 97,6 90,0

Betten 157 1.200

(1) In 1.000. (2) Krankenhausfälle je 1.000 Einwohner. (3) Pflegetage je Krankenhausfall. (4) Pflegetagevolumen=Pflegetage je 1.000 Einwohner. (5) in %. Hinweis Determinanten aus der Bettenzielplanung abgeleitet. Quelle: Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (1993) Anlagenteil.


Tab. 6.7-2: Geriatrische Kapazitäten in Hessen.

Versorgungs-form

Ist-Betten 2001/Einricht.

Ist-TK-Plätze 2001/Einricht.

Plan-Betten407/Einricht.

Plan-TK-Plätze/Ein-

richt.

§ 107 Abs. 1

SGB V

1.019/20 84/7 1.309/27 156/11

§ 107 Abs. 2

SGB V

74/2 16/2 74/2 16/2

Gesamt-

kapazitäten

1.093 100 1.383 172

Quelle: Hessisches Sozialministerium und FEH (2001) S. 3, 32-97 und Schardt (2001) Anlagen.

407 Die Angabe Plan bedeutet hier, dass die Krankenhäuser einen entsprechenden Feststellungsbescheid über die Betten erhalten haben. Vgl. Hessisches

Sozialministerium und FEH (2001) S. 5.

- 136 -

6.8 Mecklenburg-Vorpommern


Versorgungskonzept

1. Landeskrankenhausgesetz für das Land Mecklenburg-Vorpommern – (Landeskrankenhausgesetz-LKHG M-V) vom 8.12.1993 (GVOBl. M-V S. 990), zuletzt geändert durch Artikel 3 des Gesetzes vom 6.7.2001 (GVOBl. M-V S. 249) in Kraft am 1.8.2001 (GS M-V Gl. Nr. 212-1)

2. Dritter Krankenhausplan für das Land Mecklenburg-Vorpommern, Erlass des Sozialministeriums, vom 21.12.1999 - IX 330408


Die Krankenhausplanung soll sich mehr an der Leistung als an der Bettzahl orientieren, wobei

momentan jedoch aufgrund des fehlenden Datenmaterials nicht auf die Planungseinheit Bett

verzichtet werden kann. Die Bevölkerungsprognose aus dem Jahr 1995 ist Grundlage der

Planung. Sie geht von einer starken Verschiebung der Altersstruktur aus. Es ist eine Zunahme

der Jahrgänge über 65 Jahre und damit eine Fallzahlsteigerung festzustellen. Diese

Entwicklung fand insoweit Berücksichtigung, als für die Fachrichtungen Augen, Chirurgie,

Gynäkologie/Geburtshilfe, innere Medizin, Pädiatrie, Orthopädie und Urologie, ausgehend von

den Fallzahlen je Altersgruppe 1997, die altersspezifischen Fallzahlen ermittelt wurden. Anhand

dieser Zahlen wurden dann die altersspezifischen Fallzahlen für die Jahre 2000 und 2003 in

Anlehnung an die Bevölkerungsprognose ermittelt. Ein sich im Verhältnis zu den Ist-Pflegetagen

(1997) ergebender Faktor wurde bei der langfristigen Prognose berücksichtigt.409

Ausgangspunkt der Bedarfsberechnung waren die im Jahre 1998 in allen Krankenhäusern

realisierten Pflegetage. In einem besonderen Teil des Krankenhausplanes werden die

Grundsätze und Kriterien für die Krankenhausplanung 2000-2003 in Mecklenburg-Vorpommern

erörtert. Es erfolgt eine auszugsweise Darstellung der für die geriatrische Versorgung

relevanten Punkte.410 Beabsichtigt ist eine Sicherstellung der bedarfsnotwendigen stationären

Krankenhausversorgung bei bürgernaher und kostengünstiger Versorgung. Weiteres Ziel sind

Kostenoptimierungen, da gegenwärtig 50 % des Kostenvolumens der Krankenhäuser in nur fünf

Standorten anfällt. Es bedarf einer engen Abstimmung der Leistungsprofile von benachbarten

Einrichtungen. Die Zuweisung stationärer Leistungsschwerpunkte und die Kooperation dieser

Schwerpunkte mit Rehabilitationseinrichtungen ist zu fördern. Das Gleiche gilt für

Kooperationen zwischen den stationären und den ambulanten sowie den pflegerischen

Leistungsbereichen. An jedem Krankenhaus ist in Abstimmung mit der Kassenärztlichen

408 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 193-255. 409 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 197. 410 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 241 Teil B Spezieller Teil Anlage 5.

- 137 -

Vereinigung eine von zugelassenen Vertragsärzten geleitete allgemeinmedizinische und

internistische Notfallambulanz vorzuhalten. Der fachärztliche Bereitschaftsdienst ist unter

Beteiligung zugelassener Vertragsärzte weiter auszubauen. Der Umsetzung dieser

Reorganisation kommt hohe Priorität zu.411


Das zuständige Ministerium plant die geriatrische Versorgung im Rahmen der

Krankenhausplanung.412 Als Ausgangssituation für die Planung der geriatrischen

Bettenbedarfszahlen werden folgende Prognosen zugrunde gelegt.

• Anhaltszahlen der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR): 2,78 geriatrische Akut- oder Reha-Betten pro 1.000 Einwohner älter als 65 Jahre – dies ergibt 700 Betten für Mecklenburg-Vorpommern im Jahr 2000

• Maßstab einer Studie, die vom Land Schleswig-Holstein durchgeführt wurde mit dem Ergebnis eines Bettenbedarfs von 1,62 je 1.000 Einwohner über 65 Jahre – dies ergibt 415 Betten für Mecklenburg-Vorpommern im Jahr 2000413

Die stationäre geriatrische Versorgung soll an fünf Standorten durch so genannte geriatrische

Konsile ohne eine Ausweisung von entsprechenden Stationen in den jeweiligen

Krankenhäusern entstehen. Das geriatrische Konsil wird von einem

fachabteilungsübergreifenden Team durchgeführt, das sich unter der Leitung eines geriatrisch

qualifizierten Arztes bildet und einen entsprechenden Behandlungsplan erstellt. Die

verschiedenen Berufsgruppen im Krankenhaus, beispielsweise Ergo- und Physiotherapeuten,

sind mit einzubeziehen. Die Aufgabe des geriatrischen Konsils ist u. a. die Klärung des

Rehabilitationspotenzials aufgrund eines Assessments. Erreicht werden soll eine Leit- und

Ausstrahlungsfunktion für das Versorgungsgebiet zugunsten einer besseren Kooperation

zwischen den an der Versorgung Beteiligten. Eigenständige geriatrische Fachabteilungen an

Krankenhäusern werden aus Sicht der Planungsbeteiligten weder als notwendig noch als

sinnvoll erachtet.

Als weiteres wesentliches Merkmal einer eng verzahnten geriatrischen Versorgung wird ein

zügiger Übergang von der geriatrischen Akutversorgung in die ambulante oder stationäre

Rehabilitationsbehandlung angesehen. Eine Voraussetzung für diese Vernetzung sind

Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Diese

gemeinsame Behandlung des Patienten soll dann auch zu einer fallbezogenen Vergütung

führen. Für den Bereich der stationären Versorgung stellen sich die Beteiligten eine

411 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 241 Teil B Spezieller Teil Anlage 5 Nr. 1-10. 412 Im Krankenhausplan findet sich im Teil B Anlage 6 eine gemeinsame Konzeption der Planungsbeteiligten in Mecklenburg-Vorpommern für die

geriatrische Versorgung, die vom März 1998 datiert. Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 242-249. 413 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 244-245.

- 138 -

wissenschaftliche Begleitung vor.414

Die bisher fehlenden teilstationären Versorgungsangebote im Bereich der Geriatrie sind ebenso

mit den stationären Versorgungselementen sinnvoll zu verzahnen. Jedoch sollen Tageskliniken

nur an Standorten geschaffen werden, die aufgrund ihrer bevölkerungs- und infrastrukturellen

Gegebenheiten eine effiziente Leistungserbringung erwarten lassen. Als vorstellbare Standorte

werden folgende genannt: im Raum Schwerin am Standort der geriatrischen

Rehabilitationseinrichtung, in Rostock am Klinikum Südstadt, Greifswald, Standort der

geriatrischen Rehabilitationseinrichtung, Stralsund, am Klinikum der Hansestadt und in

Neubrandenburg, am Standort der geriatrischen Rehabilitationseinrichtung.

Etabliert werden soll eine Größenordnung von 20 TK-Plätzen, wobei eine ungesteuerte

Leistungsausweitung verhindert werden soll. Hierzu sind geeignete und vor allem handhabbare

Ausschlusskriterien zu definieren.415

Der Schwerpunkt der ambulanten geriatrischen Versorgung wird, auch bei gegenwärtig noch

fehlender geriatrischer Kompetenz, bei den Hausärzten gesehen. Hingewiesen wird auf den

Rechtsrahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 SGB V und auf die

Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern für Allgemeinmedizin, die

beide die rechtliche Voraussetzung für eine geriatrische Behandlung schaffen.416 Als Initial-,

Steuerungs- und Überwachungsinstrument der Versorgung schafft das geriatrische Konsil die

volle Schnittstellenkompetenz.417

Der Abschluss und Nachweis von Kooperationsverträgen zwischen den Einrichtungen der

geriatrischen Akutbehandlung und der geriatrischen Anschlussrehabilitation stellen ein

administratives Element der Vernetzung dar.

414 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 245. 415 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 246. 416 Eine geriatrische Rehabilitation durch mobile geriatrische Teams wird aufgrund des Charakters als Flächenstaat als nicht passendes Mittel

angesehen. Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 247. 417 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 248.

- 139 -


Tab. 6.8-1: Geriatrische Versorgungskapazitäten in Mecklenburg-Vorpommern.

Versorgungsform Vollstationäre Betten Soll ab 1.1.2000/Einricht.

TK-Plätze Soll ab 1.1.2000/Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V 22∗/2418 20/2

§ 107 Abs. 2 SGB V ca. 184/4419 k. A.

Gesamtkapazitäten ca. 206 20

Quelle: Eigene Erhebung und Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern∗ (2000) S. 215.

Nicht bettenführende geriatrische Konsile sieht das Konzept an fünf Standorten dem

Medizinischen Zentrum der Landeshauptstadt Schwerin am Klinikum Schwerin, dem Klinikum

Rostock, dem Klinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, dem Klinikum der

Hansestadt Stralsund und dem Klinikum Neubrandenburg, vor.420

6.9 Niedersachsen


Versorgungskonzept

1. Niedersächsisches Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Nds. KHG) in der Fassung vom 12.12.1986 (Nds. GVBl. S. 343) geändert durch § 29 des Gesetzes vom 19.12.1995 (Nds. GVBl. S. 463)

2. Niedersächsischer Krankenhausplan (Stand: 1.1.2000 - 16. Fortschreibung)421

418 Hierbei verfügt das Krankenhaus in Stralsund nur über zehn tagesklinische Plätze. Dies teilte Herr C. Schneider von der AOK Mecklenburg-

Vorpommern auf telefonische Anfrage am 7.5.2002 mit. 419 Eine stationäre geriatrische Rehabilitation wird an vier Standorten erbracht, wobei es sich nicht immer um geriatrische Rehabilitationseinrichtungen

handelt. Die Standorte und ihre ungefähre Bettenzahl sind Tessin (70 Betten), Greifswald (40 Betten) +(24 orthopädische Reha-Betten) und der Raum Neubrandenburg (50 Betten). Die Bettenzahlen erfragte der Verfasser am 7.5.2002 bei Herrn C. Schneider von der AOK Mecklenburg-Vorpommern. Weitere Informationen zu den Einrichtungen finden sich im Internet unter: http://www.reha-tessin.de/; http://www.klinik-leezen.de; http://www.klinikum-nb.de/; http://www.medizin.uni-greifswald.de/neurolog/ (Download 6.5.2002).

420 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S 245. 421 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S.1-48.

- 140 -


In Niedersachsen nimmt die zuständige Behörde keine langfristige Bedarfsprognose vor. Als

Grund wird von der Planungsbehörde die zu schnelle Veränderung der Lebensgewohnheiten

der Menschen und der Krankheitsbilder, die einer Behandlung bedürfen, genannt. Ferner

besteht ein rascher Fortschritt bei der Gewinnung medizinischer Erkenntnisse mit ständigem

Wandel der Therapiemöglichkeiten. Warum ein Krankenhaus bei den Einwohnern angenommen

wird, ist abhängig von nicht objektivierbaren Größen wie der menschlichen und fachlichen

Qualifikation der Ärzte und Krankenschwestern, Krankenpfleger und des übrigen Personals und

lasse sich nicht in Planungsdaten von langfristigem Wert festschreiben. Aus diesem Grunde

wird gemäß § 3 Abs. 5 Nds. KHG der Krankenhausplan jährlich fortgeschrieben.422 Dieser

Fortschreibung liegen vier Elemente zugrunde.

1. Bettenprognose nach Fachrichtungen gemäß der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen auf Landesebene bis Ende des zu planenden Jahres

2. Jährliche Fortschreibung der Planungskapazitäten des tatsächlich zu versorgenden Bedarfes

3. Daraus resultierend die Ist-Liste der geförderten (einschließlich der Universitätskliniken) Planbetten und Funktionseinheiten nach Fachrichtungen (Gebieten), gegliedert nach kreisfreien Städten und Landkreisen, Regierungsbezirken und dem Land

4. Eine Ist-Liste der mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten gemäß § 2 Nr. 1a KHG423

Die nach Fachrichtungen differenzierte Bettenprognose für das jeweilige Jahr mit dem

erforderlichen Bettenangebot wird mit Hilfe einer Trendextrapolation auf Basis des tatsächlichen

zu versorgenden Bedarfs ermittelt.424 Bei der jährlichen Fortschreibung der

Planbettenkapazitäten geben folgende Aspekte Anlass zu Veränderungen.

• Überprüfung der Angebotsstruktur in Verbindung mit einer Krankenhausbaumaßnahme • Überprüfung der Angebotsstruktur in Verbindung mit einer medizinischen oder

demographisch ausgelösten Nachfrageveränderung • Überprüfung der Angebotsstruktur in Verbindung mit einer mehrjährigen unter- und

überdurchschnittlichen Bettennutzung oder einer deutlich über dem Durchschnittswert der jeweiligen Fachrichtung (Gebiet) liegenden Verweildauer

• Überprüfung der Angebotsstruktur als Folge eines Antrages eines Krankenhauses425

Nach Abschluss des formellen Verfahrens wird der Krankenhausplan zum 1. Januar eines jeden

422 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 3. 423 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 3. 424 Für die Fachrichtungen wurden dabei folgende durchschnittliche Bettennutzungsgrade zugrunde gelegt:

Kinderheilkunde 80 %

Psychiatrie und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie 90 %

Alle übrigen Fachrichtungen 85 %. 425 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 4.

- 141 -

Jahres fortgeschrieben. Für jedes Krankenhaus sind im Krankenhausplan gegliedert nach den

Fachrichtungen laut der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen Planbetten

und Funktionsbetten ausgewiesen.426

Zur Umsetzung der oben beschriebenen Planung führt die für die Krankenhausplanung

zuständige Landesbehörde gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den

Verbänden der Ersatzkassen Abstimmungen in Form von Strukturgesprächen mit Vertretern der

Krankenhäuser und den für die Sicherstellung der stationären Versorgung und Pflege

zuständigen kreisfreien Städten und Landkreisen durch. In diesen Gesprächen wurden soweit

möglich pragmatische, strukturverbessernde Lösungen vorgeschlagen.427 Die

Strukturgespräche fanden 1995 zum ersten Mal statt und wurden im Jahr 2001 nochmals

durchgeführt.428


Die geriatrische Versorgung in Niedersachsen wird im Krankenhaus wie auch im

Rehabilitationssektor erbracht. Aus diesem Grund wurde der niedersächsische Reha-

Koordinierungsausschusses gebildet, der eine verbindliche Abstimmung zwischen allen

Kostenträgern und dem Sozialministerium erreichen soll. Es soll eine flächendeckende

Geriatrisierung der Krankenhausbehandlung, nicht aber eine flächendeckende Verteilung der

Abteilungen für Geriatrie angestrebt werden. Dies umfasst die Schaffung von geriatrischen

Zentren, um qualifizierte Voraussetzungen für die Aus- und Weiterbildung des für eine

geriatrische Behandlung speziell benötigten Personals zu gewährleisten. Jedoch soll verhindert

werden, dass nicht jedes Krankenhaus sich der Aufgabe stellt, die aus den medizinischen und

pflegerischen Konsequenzen der demographischen Entwicklung folgt. Aufgrund der

Gewährleistung eines fließenden Überganges zur medizinischen Rehabilitation hat sich neben

dem für die Krankenhausplanung zuständigen Planungsausschuss ebenso der Reha-

Koordinierungsausschuss unter der Federführung des Landesverbandes der AOK mit dem

integrierten Geriatriekonzept befasst. Der Versorgungsauftrag der vorgesehenen geriatrischen

Zentren wurde den medizinischen Notwendigkeiten angepasst.429 Beabsichtigt ist eine enge

426 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 4. 427 Vgl. Ernst Bruckenberger, Krankenhausplanung in Niedersachsen 1997, S. 3. Verfügbar unter: http://www.bruckenberger.de (Download 30.11.01). 428 Die Sozialministerin kündigt erneute Strukturgespräche für Niedersachsen an. G. Trauernicht, Zur Zukunft der Krankenhäuser in Niedersachsen,

Rede am 7. 5. 2001 in Delmenhorst. Verfügbar unter: http://www.niedersachsen.de/MS (Download 30.11.01). 429 Vgl. Ernst Bruckenberger, Krankenhausplanung in Niedersachsen 1997, S. 6, http://www.bruckenberger.de (Download 30.11.01).

- 142 -

Abstimmung bei Einrichtungen mit geriatrischen Krankenhauskapazitäten und

Rehabilitationskapazität an einem Standort, was mit dem Begriff des integrierten

Versorgungskonzepts und der Aufführung beider Einrichtungsarten im Krankenhausplan zum

Ausdruck gebracht wird. Hierbei existieren in Niedersachsen keine teilstationären geriatrischen

Behandlungsplätze in Krankenhäusern.430

430 Die Ausweisung der geriatrischen Kapazitäten erfolgt nach den Krankenhausplanbetten (§ 39 SGB V) und nach medizinischen

Rehabilitationsbetten sowie teilstationäre Plätzen (§ 40 SGB V). Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 35.

- 143 -


Tab. 6.9-1: Geriatrische Versorgungskapazitäten in Niedersachsen.

Versorgungs-form

Ist-Betten 2001/Einricht.

Ist-TK-Plätze 2001/Einricht.

Plan-Betten/Einricht.

Plan–TK-Plätze/Einricht.

§ 107 Abs. 1

SGB V

390/9 0 416/10 0

§ 107 Abs. 2

SGB V

331/8 35/2 426/10 149/8

Gesamt-

kapazitäten

721 35 842 149

Quelle: Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 35.

6.10 Nordrhein-Westfalen


Versorgungskonzept

1. Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) vom 16.12.1998 (GV. NRW S. 696), zuletzt geändert durch das Gesetz von 25.9.2001 (GV. NRW S. 708)

2. Krankenhausplan 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen – Rahmenvorgaben - Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen431


Zur Vorbereitung der Neufassung des Krankenhausplanes wurden zwei Gutachten eingeholt.432

In Zusammenhang mit den Gutachten kam es zu erheblicher Kritik: Prof. Dr. Jörg-Dietrich

Hoppe als Präsident der Ärztekammer Nordrhein hat bspw. das Gutachten der IGSF

431 Der Krankenhausplan 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen – Rahmenvorgaben- Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des

Landes Nordrhein-Westfalen ist unter http://www.mfjfg.nrw.de/home.htm (Download 6.5.2002) verfügbar. Im Folgendem wird dieser als KH-Rahmenvorgaben NRW 2001 zitiert.

432 Die Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe beauftragten das Institut für Gesundheitssystem-Forschung, (IGSF) Kiel, einen Strukturvorschlag für die Krankenhäuser in diesem Bereich zu erarbeiten. Vgl. Das vollständige Gutachten ist im Internet unter http://www.aokwl.de/Download/download.html (Download 24.3.2002) zu lesen. Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die beiden Ärztekammern des Landes haben die Institute BASYS Beratungsgesellschaft für angewandte Systemforschung mbH, Augsburg, und die I+G Gesundheitssystemforschung GmbH & Co, München mit einem gemeinsamen Gutachten beauftragt. Vgl. die Internetseiten der regionalen Krankenhausgesellschaft. Dort findet sich dieses Gutachten unter: http://www.kgnw.de/internet/kgnw/kgnw.nsf (Download 24.3.2002).

- 144 -

methodisch kritisiert. Er führte gegen das Gutachten an: „Beim Gutachten von Herrn Beske

[IGSF] ist die Geriatrie in der inneren Medizin enthalten. Das kann man heute nicht mehr

machen. Die Geriatrie hat mittlerweile eine derartige Bedeutung als eigenständiges Fach

bekommen, dass man sie nicht mehr mit der allgemeinen inneren Medizin zusammen

betrachten kann.“433

Das Ministerium sieht beide Gutachten nicht als unmittelbare Grundlage der

Krankenhausplanung an. Hierbei wird u. a. beim Gutachten des IGSF kritisiert, dass es nur auf

Westfalen-Lippe beschränkt sei. Das andere Gutachten habe sich von den mit dem

Landesausschuss für Krankenhausplanung abgestimmten Planungsgrundsätzen gelöst. Aus

diesem Grund geht der Verfasser nicht auf die Gutachten ein. Das Ministerium hat zusammen

mit dem Landesausschuss für die Krankenhausplanung einvernehmliche Planungsgrundsätze

beschlossen. Diese geben den qualitativen Rahmen für den Krankenhausplan wieder. Darin

werden der Planungshorizont, die Art der Planung nach Gebieten und

Teilgebieten/Schwerpunkten und die Versorgungsregionen beschrieben. Die Vorgabe der

Anwendung der grundlegenden Rechenformel nach Hill-Burton und die Differenzierung nach

vollstationären und sonstigen Krankenhausleistungen finden Berücksichtigung. In den

Planungsgrundsätzen finden sich keine Kapazitätsangaben, sondern es werden

verfahrenstechnische und inhaltliche Fragestellungen beantwortet.434 Als Planungsgrundsätze

wählte der Landesausschuss u. a. folgende für diese Arbeit relevanten Punkte.

433 Vgl. Ausschuss für Arbeit, Soziales und Angelegenheiten der Vertriebenen und Flüchtlinge Ausschussprotokoll 13/216 vom 1.3.2001, S. 16. Das

Protokoll ist im Internet nachzulesen unter: http://www.aokwl.de/010301landtag.pdf (Download 24.3.2002). 434 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 29-30.

- 145 -

1. Der Krankenhausplan bestimmt die Kapazitäten, die gemäß KHG/KHG NRW für die Versorgung der Bevölkerung bis zu einem festzulegenden Planungshorizont erforderlich sind.

2. Die Krankenhausplanung der Gebiete und Schwerpunkte orientiert sich an den Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe. Hiervon wird jedoch für die Geriatrie eine Ausnahme gemacht.435

3. Die prinzipielle Planung in den bisherigen 16 Versorgungsgebieten wird beibehalten. Die Region, für die regionale Versorgungskonzepte erarbeitet werden, ist festzulegen. Diese können unter funktionalen Aspekten, insbesondere nach medizinischen, geographischen und demographischen Kriterien definiert werden.

4. Der Bedarf an Betten und teilstationären Behandlungsplätzen wird grundsätzlich nach der Hill-Burton-Formel ermittelt. Dies verknüpft die prognostisierten Bedarfsdeterminanten Krankenhaushäufigkeit (KH)436, Verweildauer (VWD)437, Zahl der zu versorgenden Bevölkerung mit dem normativen festgelegten Auslastungsgrad (BN)438. Die durchschnittliche Bettennutzung (BN) für die jeweiligen Gebiete wird zur Bedarfsberechnung normativ festgelegt.

5. Die Einwohnerzahl basiert auf der Bevölkerungsprognose des Statistischen Landesamtes für den festzulegenden Planungshorizont. Der Planungshorizont bei der Bevölkerungsentwicklung ist eine Bevölkerungszahl von 18.099.646 Einwohnern für das Jahr 2003.

6. Die Kapazitäten für die Teilgebiete werden als Anteile des jeweiligen Gebietes bestimmt.

7. Teilstationäre Leistungen werden in stationären Einrichtungen oder Tageskliniken erbracht. Diese werden insbesondere für die Geriatrie ausgewiesen.

8. Die ambulanten und komplementären gesundheitlichen und sozialen Dienste und Einrichtungen sind einzubeziehen.439


Die Zusammenfassung der Planungsparameter für die Geriatrie, die vom Landesausschuss

einvernehmlich beschlossen wurden, sind in den nachfolgender Tabelle dargestellt:

435 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 33.

436 Einwohner

PatientenKH 000.100*=

437 PatientenderAnzahl

PflegetageVWD =

438 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 35. Die konkret angewendete Formel lautet:

000.100***

BNEKHVDBN = Zu den Einzelheiten siehe KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 36.

439 Vgl. vollständige Aufzählung der Planungsgrundsätze in den KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 29–32.

- 146 -

Tab. 6.10-1: Planungsparameter für die Geriatrie in Nordrhein-Westfalen.

Planungsparameter Wert

Einwohner 2003 18.099.646

Verweildauer in Tagen 18,2

Krankenhaushäufigkeit pro 100.000 Einwohner 400

Bettennutzung (%) 87,5

Abt.-Größe (Richtwert in Betten) 60 incl. Tk-Plätze

Bettenbedarf 4.126

Zuordnung sonstiger Angebotsstrukturen Frührehabilitation, Onkologie

Fachlicher Bezug zu anderen Angeboten/

Disziplinen

Frauenheilkunde, innere Medizin, Neurologie,

Orthopädie, Urologie

Fachlicher Bezug zu anderen

Angeboten/Disziplinen

Altenpflege, Rehabilitation

Eignung als Belegabteilung Nein

Quelle: KH-Plan NRW 2001, S. 37–38.

In der Diskussion der Planungsgrundsätze heißt es in Bezug auf das Fach Geriatrie: „Ziel der

Versorgung mit diesem Angebot ist es, in jedem Kreis und in jeder kreisfreien Stadt in

Nordrhein-Westfalen mindestens eine Abteilung Geriatrie einzurichten. [..]. Eine

flächendeckende Versorgung ist nicht erreicht worden. In einigen großen Kommunen sind

bereits mehrere Abteilungen beantragt und genehmigt worden. In mehreren Kreisen und

kreisfreien Städten fehlt dieses Versorgungsangebot, weil entweder Anträge nicht gestellt oder

von nicht geeigneten Krankenhäusern vorgelegt worden sind.“440

440 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 39.

- 147 -


Tab. 6.10.4-1: Geriatrische Kapazitäten in Nordrhein-Westfalen.

Versorgungsform Ausweisung Betten

Krankenhaus-

plan∗/Erhebung

BMA/Einricht.

Bettenbedarf nach Kranken-

hausrahmenplan

2001∗∗/Erhebung

BMA/Einricht.

Ausweisung TK-Plätze

Kranken-

hausplan∗/

Einricht.

TK-Bedarf nach

Kranken-hausrahm

enplan

2001∗∗

§ 107 Abs. 1 SGB V 3.310/61 4.126 Betten/k. A. 506/41 k. A.

§ 107 Abs. 2 SGB V 986/15 156/10 k. A. k. A.

Gesamtkapazitäten 4.296 4.282 506 k. A .

Quelle: Krankenhauskapazitäten∗. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001 S. 39 .∗∗ KH-Rahmenvorgaben 2001 NRW S. 37 und

Kapazitäten in Rehabilitationseinrichtungen, Erhebung BMA Uhlig (2001) S. I/78.

6.11 Rheinland-Pfalz


Versorgungskonzept

1. Landeskrankenhausgesetz (LKG) vom 28.11.1986 (GVBl. S. 342), BS 2126-3, zuletzt geändert durch Artikel 21 des Gesetzes vom 6.2.2001 (Euro-Anpassungsgesetz Rheinland-Pfalz) (GVBl. S. 29), BS 2120-1441

2. Landeskrankenhausplan Rheinland-Pfalz 1997442


Auf diese Punkte der Krankenhausplanung wird im Einzelnen nicht eingegangen. Der Grund

liegt darin, dass in Rheinland-Pfalz keine Planung für ein geriatrisches Versorgungsangebot in

Krankenhäusern erfolgt. Zwar findet sich bei zwei Krankenhäusern im Plan ein Hinweis auf ein

Angebot im Bereich Geriatrie. Hierbei handelt es sich jedoch um Einrichtungen, die in

geriatrische Rehabilitationseinrichtungen umgewidmet wurden.443 Laut Auskunft der AOK in

441 Im Internet verfügbar unter: http://www.masfg.rlp.de/Gesundheit/landeskrankenhausgesetz.pdf (Download 7.5.2002). 442 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit Rheinland-Pfalz (1997) S. 1-258. 443 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit Rheinland-Pfalz (1997) S. 148 u. 169.

- 148 -

Rheinland-Pfalz existiert eine ausschließliche Versorgung in geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen.444


Ein besonderes Planungskonzept der Kostenträger für die geriatrische Versorgung ist in

Rheinland-Pfalz nicht zu finden, so dass die Versorgungsstrukturen im Rahmen der

Vertragsschlüsse nach § 111 Abs. 2 SGB V gestaltet werden.445 Zu einem Modellprojekt in der

Rehabilitationseinrichtung St. Irminen Trier erstellten der MDK und die AOK Rheinland-Pfalz

einen Evaluationsbericht.446

Der Krankenhausplan enthält nur zwei Hinweise auf die geriatrische Versorgung. Bei der

Prognose der Verweildauern bis 2002 in der inneren Medizin wird von einer Verkürzung der

durchschnittlichen Verweildauer auf zehn Tage ausgegangen. Hierzu würde u. a. der Ausbau

der geriatrischen Rehabilitation beitragen.447 Ferner hat die Krankenhausplanungsbehörde mit

den Landesverbänden der Kostenträger ein Einvernehmen erreicht, dass durch die Umwidmung

bestehender Krankenhauskapazitäten das Angebot an geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen ausgebaut werden kann. Dies erfolgt ebenso mit dem Ziel der

Verweildauersenkung in Krankenhäusern durch leistungsfähige Rehabilitationseinrichtungen.448

444 Mit Schreiben vom 21.3.2002 teilte Herr J. Laabs von der Direktion der AOK Rheinland–Pfalz an den Verfasser mit, dass die geriatrisch

rehabilitative Behandlung ausschließlich im Rehabilitationsbereich erfolgt. 445 Der Verfasser hat mit Schreiben vom 8.3.2002 ein Geriatriekonzept von der AOK in Rheinland-Pfalz angefordert. Die AOK Rheinland Pfalz

übersandte mit Schreiben vom 21.3.2002 die Kapazitäten für die Geriatrie. Ein landesweites Konzept für die geriatrische Versorgung war nicht zu erhalten. Jedoch existiert ein Evaluationsbericht vom MDK Rheinland-Pfalz zur geriatrischen Rehabilitation im Modellprojekt St. Irminen Trier, MDK Rheinland-Pfalz (2002) S. 1-82.

446 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (2002) S. 1-82 447 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit Rheinland-Pfalz (1997) S. 46. 448 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit Rheinland-Pfalz (1997) S. 104.

- 149 -


Tab. 6.11-1: Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen in Rheinland-Pfalz.

Versorgungs-form (nur § 107

Abs. 2 SGB V)

Vollst. Betten/Ein-

richt.

Anrechnung von Betten449/Einricht.

Teilst. Plätze/Einricht.

Gesamt Behandlungsplät

ze

Ist–2000 360/6 93/6 112/9 565

Zukünftige

Umsetzung

120/4 k. A. 32/3 152

Angestrebte

Gesamt-

kapazitäten

480 93 144 717

Quelle: Angaben AOK Rheinland-Pfalz mit Schreiben an den Verfasser vom 21. 3.2002

6.12 Saarland


Versorgungskonzept

1. Saarländisches Krankenhausgesetz - SKHG - vom 15.7.1997 zuletzt geändert durch das Gesetz vom 7.11.2001450

2. Saarländischer Krankenhausplan - Bekanntmachung des Krankenhausplans 2001-2004 für das Saarland - vom 19.12.2000451


Als Ausgangspunkt der Bedarfsplanung wählte das Sozialministerium in Übereinstimmung mit

den Beteiligten der Planung die Einholung eines Gutachtens, dass den Bedarf an

Krankenhausleistungen für die nächsten Jahre ermitteln soll.452 Die Methode der Begutachtung

449 Die Rubrik „Anrechnung“ erfasst Betten, die nicht in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, sondern in indikationsspezifischen Einrichtungen

sind. In diesen Einrichtungen erfolgt zusätzlich eine Versorgung von geriatrischen Patienten. 450 Verfügbar unter: http://www.justiz.saarland.de/medien/inhalt/2126-3.pdf (Download 8.5.2002). 451 Vgl. Ministerin für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales (2000) S.250-318. 452 Am 7.12.1999 wurde der Auftrag an die Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) in Kiel vergeben, wobei Prof. Dr. Hans-

Heinrich Rüschmann als Gutachter fungierte. Vgl. die Einzelheiten zum Ablauf des beteiligungsorientierten Planungsprozesses für einen neuen saarländischen Krankenhausplan 2001–2004, http://www.soziales.saarland.de/medien/inhalt/1219Planungsablauf.pdf (Download 12.2.2002).

- 150 -

lässt sich folgendermaßen zusammenfassen.453

1. Das gesamte Leistungsgeschehen der saarländischen Krankenhäuser im Zeitraum 1.7.1998 - 30.6.1999 wurde mit etwa 275.000 Datensätzen bzw. 15 Millionen einzelfallbezogenen Daten in anonymisierter Form einbezogen. Die Daten werden auf Grundlage des § 301 SGB V erfasst.454

2. Es erfolgte dann eine Strukturierung von Krankenhausleistungen in Leistungsmodule (Ist-Module): Die einzelnen Behandlungsfälle wurden für gleichartige Behandlungsanlässe nach ICD-9 und Therapiemaßnahmen nach OPS 301 landesweit und krankenhausbezogen zusammengefasst. Die Häufigkeit der Erbringung diente der Einteilung der Fachabteilungen in Bereiche der Basisleistungen, Schwerpunktleistungen und der Spezialleistungen.

3. In einem weiteren Schritt wurden die Behandlungspfade von Patienten neu strukturiert. Ein Benchmarking von Ist- zu Soll-Status erfolgte. Der Gutachter orientierte sich dabei an Krankenhäusern, die bereits überdurchschnittliche Versorgungslösungen erbrachten.

4. Eine komplette Leistungsplanung, die in dem Gutachten beschrieben wird, war aufgrund der Vorgaben aus dem SKHG nicht möglich. Nach dem § 9 Abs. 3 SKHG müssen die Krankenhäuser mit dem Standort, der Bettenzahl/Plätze, der Art und Größe sowie mit den besonderen Aufgaben und Versorgungsstufen ausgewiesen werden. Aus diesem Grunde weist das Gutachten für jedes Krankenhaus die analytische Soll-Fallzahl und die korrespondierenden Bettenkapazitäten auf.

Das abschließende Gutachten der GSbG wurde am 25.9.2000 der Öffentlichkeit vorgestellt. Es

enthält folgende Empfehlungen:

1. Bis 2002 wurde empfohlen den ausgewiesenen, vollstationären Leistungsbedarf mit einer Fallzahlreduktion um 3,6 % umzusetzen. Dies entspricht für die korrespondierenden Kapazitäten (Betten) -11,9 %. Beispielhaft ergeben sich dabei Veränderungen von -15 % in der Chirurgie, -36 % in der Gynäkologie und Geburtshilfe, -2 % in der inneren Medizin, +15 % in der Neurologie, -9 % in der Pädiatrie, -11 % in der Psychiatrie und -26 % in der Urologie.

2. Für das Jahr 2002 wurde vorgeschlagen zu entscheiden, inwieweit die geriatrische Versorgung flächendeckend im Rahmen der Krankenhausplanung akutstationär erfolgen soll. Der Bedarf zur zusätzlichen Versorgung liegt bei +2.400 Patienten.

3. Ab 2003, bei Einführung des DRG Systems, empfiehlt die GSbG sich an Ergebnissen aus dem länderübergreifenden Benchmarking zu orientieren, eine aktualisierte Morbiditätsentwicklung zu berücksichtigen und die Leistungsstrukturen entsprechend anzupassen. Mit den daraus folgenden Zahlen analysiert könnte dies eine Fallzahländerung von -5,5 % und eine Verringerung der korrespondierenden Kapazitäten bedeuten.455 Diese Angaben wurden aber dem gegenwärtigen Gutachten nicht zugrunde gelegt.

453 Die vollständige Darstellung der Methodik findet sich im Gutachten der GSbG für die Krankenhausplanung im Saarland (zit. Gutachten GSbG

Saarl.) S. 5. Das Gutachten kann online eingesehen werden unter: http://www.soziales.saarland.de/medien/inhalt/Gutachten_zum_Krankenhausplan_Saarland.pdf (Download 14.2.2002). Siehe dazu auch Kapitel 5.3.1.

454 Der § 301 Abs. 1 SGB V regelt, welche Daten in maschinenlesbarer Form von den zugelassenen Krankenhäusern an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Dies sind beispielsweise das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse (§ 301 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Auch die für die Krankenhausbehandlung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen müssen den Krankenkassen mitgeteilt werden (§ 301 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).

455 Vgl. GSbG-Gutachten Saarl. S. 3.

- 151 -

Das Sozialministerium hat aufgrund struktureller Veränderungen, die beim Gutachten noch nicht

einbezogen werden konnten, und wegen Veränderungen in den Fallzahlen das

Gutachterergebnis modifiziert. Danach sah das Ministerium ein Abbaupotenzial von 881 Betten

oder 10,54 %, was einem Abbau von 8.355 auf 7.474 Betten entspricht. Diese Bedarfsprognose

wurde im Rahmen von Besuchen der Sozialministerin Dr. R. Görner in allen 27 saarländischen

Krankenhäusern diskutiert. Hinzu kamen Gespräche auf Ebene der Staatssekretäre mit den 16

Trägern der Krankenhäuser. Es wurde mit allen Krankenhausträgern eine Übereinstimmung

erzielt, die mit entsprechenden Einverständniserklärungen zu den Planungsentscheidungen

dokumentiert wurde. Der Landesausschuss für Krankenhaus- und Investitionsplanung stimmte

am 27.11.2000 zu und die Landeskrankenhauskonferenz traf eine zustimmende

Mehrheitsentscheidung am 11.12.2000.456 Aus dem Planungsprozess ergaben sich folgende

wesentliche Ergebnisse:457

• Abbau von Überkapazitäten: Bis zum 31.12.2004 werden insgesamt von den 881 veranschlagten Betten 725 abgebaut sein. Gleichzeitig werden 82 vollstationäre Betten in tagesklinische Betten umgewandelt, wobei dies keine geriatrische Kapazitäten sein werden.

• Einigung mit allen Trägern: Aufgrund des Einverständnisses aller 16 Träger der Krankenhäuser zum Planungsentwurf des Krankenhausplanes sind keine gerichtlichen Anfechtungen der Feststellungsbescheide zu erwarten. Dies gewährleistet eine hohe Planungssicherheit.

• Erfolgreiche Standortsicherung: Alle Standorte der 27 Krankenhäuser bleiben erhalten.

• Mehr Qualität durch Strukturverbesserungen: Durch die Bildung von Versorgungsschwerpunkten außerhalb der Grundversorgung und die Zusammenfassung nicht ausgelasteter Versorgungseinheiten soll die Wirtschaftlichkeit verbessert werden. Hierbei werden 15 Abteilungen ganz und drei Abteilungen zum Teil geschlossen.


Im Rahmen der Krankenhausplanung zielten die Beteiligten auf eine Verbesserung der

geriatrischen Versorgung. Für die Versorgung älterer Patienten besteht ein Angebot in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Die Defizite werden in der akutstationären

Behandlung gesehen. Sie bestehen darin, dass im großen Umfang geriatrische Patienten in

den bestehenden Abteilungen für innere Medizin, Neurologie, Orthopädie u. a. versorgt werden.

Für eine bedarfsgerechte Versorgung werden im Krankenhausplan 2001–2004 drei neue

akutgeriatrische Abteilungen in Neunkirchen, Wallerfangen und Mettlach vorgesehen. Dies zieht

zugleich eine Reduzierung insbesondere der allgemeininternistischen Abteilungen nach sich.458

456 Siehe Broschüre Krankenhausplanung 2001–2004 für das Saarland, S. 5, http://www.soziales.saarland.de/7510.htm (Download 8.5.2002). 457 Die vollständige Aufzählung findet sich in der Broschüre Krankenhausplanung 2001 – 2004 für das Saarland,

S. 6-9, http://www.soziales.saarland.de/7510.htm (Download 8.5.2002). 458 Vgl. Die vollständige Aufzählung findet sich in der Broschüre Krankenhausplanung 2001-2004 für das Saarland, S. 8-9,

http://www.soziales.saarland.de/7510.htm (Download 8.5.2002).

- 152 -


Tab. 6.12-1: Geriatrische Kapazitäten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen im Saarland.

Versorgungsform Planbetten und Reha-Betten

1.1.2002/Ein-richt.

Plan-TK-Plätze und Reha-Plätze

1.1.2002/Ein-

richt.

Plan 31.12.2004/

Einricht.

Plan-TK-Plätze 31.12.2004/Ein-

richt.

§ 107 Abs. 1 SGB V 162/4 26/3 180/4 26/3

§ 107 Abs. 2 SGB V 310/5 65/5 k. A. k. A.

Gesamt 472 91 180 26

Quelle: Krankenhäuser vgl. Ministerin für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales (2000) S. 313-314 Quelle: Geriatrische

Rehabilitationseinrichtungen vgl. Angaben der Kapazitäten auf den Internetseiten der Saarl. Krankenhausgesellschaft unter

http://www.skgev.de unter der Rubrik Reha-Einrichtungen mit dem Fachgebiet geriatrische Rehabilitation (Download

14.2.2002).

6.13 Sachsen


Versorgungskonzept

1. Gesetz zur Neuordnung des Krankenhauswesens (Sächsisches Krankenhausgesetz - SächsKHG) Vom 19.8.1993 zuletzt geändert durch Art. 4 Gesetz zur Änderung der Vorschrift des Sächsischen Landesrechts v. 25.6.1999 (GVBl S. 398)

2. Krankenhausplan des Freistaates Sachsen (Stand: 1.1.2002, 6. Fortschreibung)459

3. Rahmen-Konzeption zur geriatrischen Hilfe im Freistaat Sachsen460


Der Krankenhausplan enthält keine separaten Ausführungen für die Bedarfsplanung im Bereich

Geriatrie. Zwar wird auf den wachsenden Anteil älterer Patienten und die damit

zusammenhängende komplexere Morbidität bei Aufnahme in die Klinik hingewiesen, aber eine

gesonderte Bedarfsermittlung für die klinische Geriatrie findet sich nicht.461

459 Vgl. Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend und Familie (2002) S.1-64. 460 Vgl. Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie (1995) S.1-31. 461 Zu den mittelfristigen Planungsperspektiven und den Grundlagen der Bedarfsermittlung für die medizinischen Fachgebiete ohne Geriatrie vgl.

Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend und Familie (2002)

http://www.skgev.de/

- 153 -


Das Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie hat im Jahr 1995 eine

Rahmenkonzeption zur geriatrischen Hilfe im Freistaat Sachsen entwickelt, die immer noch den

Maßstab für die Krankenhausplanung darstellt.462 In dieser Konzeption finden sich u. a. die

Vorgaben für die Versorgung von älteren Patienten in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen. Das Ziel des Landes Sachsen ist es nicht, obligatorische

geriatrische Einrichtungen zu etablieren, sondern stationäre geriatrische Versorgung in bereits

existierenden medizinischen und sozialen Einrichtungen zu erbringen. Für den

Krankenhausbereich beabsichtigt ist eine Integration der Akutgeriatrie in ein dreistufiges

System. Hierbei soll folgende funktionale Verteilung entsprechend den Versorgungsstufen der

Krankenhäuser erfolgen:

1. Stufe: Erbringung der geriatrischen Grundversorgung im Akutkrankenhaus in Krankenhäusern der Regelversorgung

2. Stufe: Übernahme der Schwerpunktversorgung an geriatrischen Schwerpunkten in Krankenhäusern und Bildung von geriatrischen Abteilungen mit 40 bis 60 Betten aus dem Bettenkontingent der inneren Medizin

3. Stufe: Schaffung von geriatrischen Zentren in Krankenhäusern der Maximalversorgung, die lokale, regionale und überregionale Aufgaben wahrnehmen sowie interdisziplinär Forschung und Lehre weiterentwickeln sollen, dabei soll eine enge Anbindung an geriatrische Rehabilitationseinrichtungen erfolgen

Der Aufbau geriatrischer Strukturen durch die Umwidmung in entsprechende Betten ist nur ein

Weg. Gleichzeitig soll das ärztliche und pflegerische Personal den spezifischen Anforderungen

der Versorgung von älteren Patienten entsprechend qualifiziert werden. Den Sozialdiensten fällt

wegen ihrer koordinierenden Funktion eine entscheidende Rolle zu, nur mit ihnen kann eine

adäquate Anschlussversorgung gewährleistet werden. Bei der Bedarfsberechnung für

geriatrische Rehabilitationseinrichtungen bildet das Gutachten des Wissenschaftlichen Instituts

der Ortskrankenkassen (WidO) und des BMA „Adäquate stationäre Versorgung von Alters- und

Langzeitkranken“ die Grundlage. Danach wäre etwa jeder neunte Krankenhauspatient (11 %)

alters- oder chronisch krank.463 In dem Gutachten wurden durchschnittlich ein bis zwei Drittel

der älteren Patienten als rehabilitationsbedürftig, rehabilitationsfähig und rehabilitationsbereit

eingeschätzt.464

Bei der Berücksichtigung von 30 % Rehabilitationsfälle bei Alterskrankheiten wäre ein Bestand

von 727 vollstationären und 319 teilstationären Rehabilitationseinheiten bedarfsgerecht. Für

Sachsen wären 16 Rehabilitationseinrichtungen notwendig, wobei es sinnvoll erscheint,

S. 5. 462 Vgl. Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend und Familie (2002) S. 10. 463 Vgl. Baugut et al. (1987) S.1-263. 464 Vgl. Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie (1995) S. 27.

- 154 -

ambulante Angebote anzuschließen. So ist zu prüfen, inwieweit wohnort- und familiennahe

Krankenhäuser, die aus dem Krankenhausplan ausscheiden, in geriatrische

Rehabilitationseinrichtungen umgewidmet werden können.465


Im sächsischen Krankenhausplan werden die geriatrischen Krankenhausbetten nicht gesondert

ausgewiesen. Diese Kapazitäten werden, allerdings innerhalb der inneren Medizin geführt und

können aufgrund der Rubrik Bemerkungen identifiziert werden. Es wird aber keine Aussage

darüber getroffen, ob es sich um eigene Funktionsbereiche oder Abteilungen handelt.466

Tab. 6.13-1: Geriatrische Kapazitäten in Sachsen.

Versorgungsform Krankenhausbetten laut KH-Plan 2002/Einricht.

TK-Plätze laut KH-Plan 2002/Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V 314/10 20/2

§ 107 Abs. 2 SGB V 328/4 80/3

Gesamtkapazitäten 642 111

Quelle: Geriatrische Kapazitäten innerhalb der inneren Medizin in Krankenhäusern laut Rubrik Bemerkungen Sächsisches Staatsministerium für Soziales,

Gesundheit, Jugend und Familie (2002) S. 11-39 und Angaben der AOK Sachsen.

465 Vgl. Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie (1995) S. 27-28. Auf diese Bedarfsberechnung beizieht sich das LSG Sachsen, Urteil

vom 21.6.2000 – Az.: L 1 Kr 9/98 S. 9. In dem Verfahren bejahte das Gericht einen Anspruch einer geriatrischen Rehabilitationseinrichtung auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 111 Abs. 2 SGB V.

466 Vgl. beispielsweise das Klinikum Chemnitz, Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit, Jugend und Familie (2002) S. 11. Die Kapazitäten in den geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen wurden auf Anfrage bei dem Landesverband der AOK Sachsen mitgeteilt. Vgl. Schreiben Frau M. Schmenken von der AOK Sachsen, Die Gesundheitskasse, Geschäftsbereich Vertragspartner Abteilung Krankenhäuser/Reha an den Verfasser vom 10.4.2002 und Anlagen.

- 155 -

6.14 Sachsen-Anhalt


Versorgungskonzept

1. Gesetz des Landes Sachsen-Anhalt zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG LSA) vom 25.5.1992 (GVBl. 376) zuletzt geändert durch Art. 2 HaushaltsbegleitG vom 18.1.2000 (GVBl. S. 112)

2. Krankenhausplanung im Land Sachsen-Anhalt, I Krankenhausperspektivplan 2006 (Stand: 1.1.2002), II Krankenhausplan 2002 (10. Fortschreibung, Stand: 1.1.2002) III Statistischer Teil467

3. Geriatriekonzept, Vorstellungen zur Verbesserung der Versorgung alter und kranker Menschen im Land Sachsen-Anhalt (Stand: Dezember 1995)468


Zur Vorbereitung der 10. Fortschreibung des Krankenhausplanes vergaben die unmittelbar

Beteiligten einen Auftrag an die GSbG, Kiel. 469 Mit dem Gutachten verbanden die Beteiligten

die Absicht, neue Kriterien, beispielsweise Fallzahlen, für die Krankenhausplanung zu finden.

Es sollte eine leistungsorientierte Rahmenplanung mit definiertem Leistungsbedarf erreicht

werden.470

Das Gutachten diente jedoch lediglich als Diskussionsgrundlage, weshalb es hier nicht weiter

vertieft wird. Nach kritischer Würdigung des Gutachtens, nach Diskussionen mit den fünf

Regionalkonferenzen und der Erörterung mit den jeweiligen Krankenhäusern hat das

Ministerium eine eigene Krankenhausperspektivplanung für jedes Fachgebiet entwickelt, wobei

die Geriatrie in Sachsen-Anhalt nicht als Fachgebiet geplant wird.471 Für die Geriatrie findet sich

eine nachrichtliche Ausweisung der Betten. Diese beruht auf einer Mitteilung der gemeldeten

Krankenhausbetten bzw. TK-plätze durch die Krankenhäuser an das Ministerium, wenn die

Abteilung über eine Leitung der Geriatrie durch einen Arzt mit entsprechender fakultativer

Weiterbildung klinische Geriatrie verfügt. Die Bettenzahlen werden dementsprechend in den

Fachgebieten innere Medizin, Neurologie und Psychiatrie sowie in der Psychotherapie

467 Vgl. Krankenhausplanung im Land Sachsen-Anhalt, I Krankenhausperspektivplan 2006 (Stand:1. 1.2002), II Krankenhausplan 2002 (10.

Fortschreibung, Stand: 1. Januar 2002) III Statistischer Teil, im Internet unter http://www.ms.sachsen-anhalt.de/gesundheit/files/krankenhausplan2002.pdf (Download 13.5.2002) verfügbar. Die Quelle wird zit. als Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006.

468 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 1-15. 469 Vgl. Kapitel 5.3.1. 470 Das Gutachten wertete 30 Millionen einzelfallbezogene Daten aus dem Jahre 1999 aus. Die Analyse erfolgte aufgrund eines Benchmark-Systems,

um eine landesweite Vergleichbarkeit der Krankenhäuser zu erreichen. 471 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 35.

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ausgewiesen.472

Die Fachgebiete werden mit einer Bettenspanne im Krankenhausperspektivplan ausgewiesen.

Diese stellt einen Orientierungsrahmen für die zukünftige Bettenentwicklung, insbesondere

unter Berücksichtigung der Einführung der DRG, dar. Für die innere Medizin ergibt sich

beispielsweise eine Rahmenvorgabe von 5.200 bis 5.760 Betten.473 Weitere Einzelheiten zur

Planungsmethode, die das Ministerium anwendet, finden sich nicht. Eine umfangreiche

Auswertung von statistischen Daten zur Krankenhausversorgung im Vergleich zu anderen

Bundesländern wurde herangezogen.474 Im Krankenhausplan (Teil II) wird immer noch das

jeweilige Planbett für jedes Krankenhaus ausgewiesen. Hierbei weist der Krankenhausplan

beispielsweise 6.095 Betten, incl. universitärer Betten, für die innere Medizin aus. 475


In Sachsen-Anhalt besteht ein Geriatriebeirat als informelles Gremium ohne rechtliche

Grundlage und ohne direkte Beteiligungsrechte an der Krankenhausplanung. Die Beschlüsse

des Geriatriebeirates haben empfehlenden Charakter.476

Für die Verbesserung der Versorgung älterer und kranker Menschen wurde im Dezember 1995

ein Geriatriekonzept in Sachsen-Anhalt entwickelt:477 Neben Aussagen zur ambulanten

Versorgung von älteren Menschen durch die niedergelassenen Ärzte, wobei die Schaffung von

Schwerpunktpraxen mit definierten Qualitätsmerkmalen befürwortet wurde, fanden sich

folgende Aussagen zur stationären Versorgung: Der Bedarf eines mehrstufigen

Versorgungssystems wurde als notwendig erachtet. Es war beabsichtigt, dass die geriatrische

Grundversorgung durch die Allgemeinkrankenhäuser erbracht wird, was durch entsprechende

Qualifizierungsmaßnahmen der Ärzte und des Personals erreicht werden sollte. Ferner bestand

das Ziel geriatrische Schwerpunkte im Land zu bilden. Die Schaffung von geriatrischen

Versorgungszentren wurde empfohlen. Die Errichtung von geriatrischen Schwerpunkten und

Zentren sollte durch die Umwidmung von stationären Kapazitäten geschaffen werden. Der

Aufbau dieses Stufenprogramms sollte in der inneren Medizin begonnen und später

beispielsweise auf die Bereiche der Chirurgie und Neurologie ausgedehnt werden. Der

Bettenbedarf wurde mit 2-3 pro 10.000 Einwohner angegeben. Danach wurden 550-840 Betten

einschließlich Tagesklinikplätze als notwendig angesehen. Die Tageskliniken sollten an

geriatrischen Schwerpunkten und Zentren entstehen. Die Zahl von 300 Betten bzw. Plätzen war

472 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 35. 473 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 21. 474 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 40-74. 475 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 25-28. 476 Zu den Beteiligten dieses Geriatriebeirats vgl. Kap. 5.1.3. 477 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 1-15. Die Überarbeitung des Geriatrisches Versorgungskonzept es sah der Beirat als

nicht notwendig an, weshalb im Folgenden das Konzept aus dem Jahre 1995 dargestellt wird.

- 157 -

in den nächsten Jahren vorgesehen. Die vollen Kapazitäten sollten 2005 erreicht werden.478 Die

Beteiligten diskutierten über verschiedene Standorte für die geriatrischen Schwerpunkte479 in

den Versorgungsbezirken Dessau, Halle und Magdeburg. Die geriatrischen Zentren480 sollten in

Dessau, Halle und Magdeburg entstehen. Für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation

wurden ebenso Empfehlungen gegeben. Die ambulante Rehabilitation wird als Ziel genannt.

Ferner gab das Konzept vor geriatrische Rehabilitationseinrichtungen an Akutkrankenhäusern

oder Kooperationen zwischen Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen zu

gründen. Die entstehenden geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen waren im Verbund mit

Pflegeheimen vorgesehen.481 Die Verteilung der Aufgaben, um die Vorstellungen umzusetzen,

sollte folgendermaßen erfolgen: Das Land würde diese Vorstellungen bei der

Krankenhausplanung berücksichtigen und die Krankenkassen sollten entsprechende

Versorgungsverträge nach § 111 SGB V abschließen.482

Die folgenden Punkte des Geriatriekonzeptes wurden laut Angabe des zuständigen

Ministeriums nicht umgesetzt: Es wurden keine geriatrischen Schwerpunktpraxen gebildet.

Ferner sind keine stationären Rehabilitationseinrichtungen im Verbund mit akutstationären

Schwerpunkten in Ballungszentren entstanden. Als Grund werden die Einschnitte im

Rehabilitationsbereich aufgrund des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes 1997

angegeben, wodurch zunächst keine neuen Verträge nach § 111 Abs. 2 SGB V geschlossen

wurden.483 Als umgesetzt beurteilt das zuständige Ministerium, dass die geriatrischen

Schwerpunkte in den Krankenhäusern aufgebaut wurden. Weiter gehend sind zwei

Modellvorhaben der ambulanten geriatrischen Rehabilitation eingerichtet worden. In Magdeburg

(Pfeifferische Stiftungen) besteht eine mobile geriatrische Rehabilitation und in Schönebeck484

besteht eine ambulante geriatrische Rehabilitation in einer Vertragsarztpraxis.485 Eine

geriatrische Rehabilitationseinrichtung (Krankenhaus Oranienbaum) wurde durch die

Umwidmung eines Krankenhauses geschaffen.486

478 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 9. 479 Zur Struktur dieser Schwerpunkte vergleiche Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 10. 480 Zur deren Ausstattung siehe geriatrisches Versorgungskonzept S. 11. 481 Zu den Aussagen zur geriatrischen Rehabilitation vgl. das Geriatriekonzeptes S. 12 - 13. 482 Vgl. zu den sonstigen Beteiligten und der weiteren Aufgabenverteilung Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 15. 483 Diese Einschätzung äußerte Frau Dr. E. Kontzog, Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales Sachsen-Anhalts auf die Frage nach der

Umsetzung des Geriatriekonzeptes des Verfassers in der E-Mail vom 25.2.2002. 484 Vgl. John (2000) S. 72-74. 485 Vgl. Meinck et al. (2002) S. 1-22. 486 Vgl. E-Mail vom 25.2.2002 von Frau Dr. E. Kontzog, Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales Sachsen-Anhalts an den Verfasser.

- 158 -


Tab. 6.14-1: Geriatrische Kapazitäten in Sachsen-Anhalt.

Versorg-ungsform

Innere Medizin/Einricht. Neurologie/Einricht. Psychiatrie und Psychotherapie/

Einricht.

Betten TK-Plätze Betten TK-Plätze Betten TK-Plätze

§ 107 Abs. 1

SGB V

332/13 93/8 20/1 10/1 210/6 k. A.

§ 107 Abs. 2

SGB V

60/1 487 k. A. k. A. k. A. k. A. k. A.

Gesamt-

kapazitäten

392 93 20 10 210 k. A.

Quelle: Eigene Erhebung und Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006 S. 35.

6.15 Schleswig-Holstein

6.15.1 Landeskrankenhausgesetz, Krankenhausplan und Geriatriekonzept

1. Gesetz zur Ausführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (AG-KHG) vom 12.12.1986, Gl.-Nr.: 2120-6 (GVOBl. Schl.-H. 1986 S. 302) mit Änderungen von 1989, 1994, 1996, 1997 und 1998488

2. Krankenhausplan 2001 bis 2005 des Landes Schleswig-Holstein, Erlass des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz vom 8.5.2001 –IX 421-489

487 Das Krankenhaus Oranienbaum wurde schrittweise zu einer geriatrischen Rehabilitationseinrichtung umgewidmet und verfügt über einen

Versorgungsvertrag mit 60 Betten nach § 111 Abs. 2 SGB V. Die Bettenzahl wurde dem Verfasser auf telefonische Anfrage bei der Verwaltung des Krankenhauses Oranienbaum, Oranienbaum, am 21.2.2002 mitgeteilt.

488 Vgl. http://www.landesregierung-sh.de/landesrecht/2120-6.htm (Download 8.5.2002). 489 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz (2001) S.259-374.

- 159 -


Im Vorfeld des Krankenhausplanes erstellte die GSbG Kiel, ein Gutachten für die

Krankenhausversorgung.490 Hierbei analysierte die GSbG das Leistungsgeschehen in den

Krankenhäusern anhand einer Auswahl der anonymisierten patientenbezogenen

Leistungsdaten des Jahres 1998. Die Analyse bezog 600.000 Krankenhausfälle ein.491 Der

Gutachter prognostizierte für die jeweiligen medizinischen Fächer auf der Grundlage von

Leistungsmodulen den zukünftigen Leistungsbedarf nach Fallzahlen. Für die Geriatrie wurden

die Leistungsdaten nicht ausgewertet. Der Grund liegt in der früheren Berechnung des

Leistungsbedarfs für die geriatrische Versorgung Rahmen einer GSG-Studie, die als

Begleitforschung beim Aufbau der Geriatrie in Schleswig-Holstein durchgeführt wurde.492

Die allgemeinen Planungsgrundsätze umfassen folgende Aspekte: Die Krankenhausplanung

basiert auf den Versorgungsstufen, wobei zwischen begrenzter Regelversorgung,

Regelversorgung, Schwerpunktversorgung, Zentralversorgung und Versorgung in

Fachkrankenhäusern unterschieden wird. Die Fachkrankenhäuser sind keiner Versorgungsstufe

zugeordnet. Der Planungszeitraum ist der 1.1.2001 bis zum 31.12.2005. Die Planungsbehörde

beabsichtigt die Überprüfung der Planungsziele aufgrund der Einführung des DRG-

Vergütungssystems im Jahr 2003. Der Krankenhausplan ist mindestens alle sechs Jahre

fortzuschreiben.493

490 Vgl. Rüschmann et al. (2000c) S. 1-115. 491 Vgl. zur Methode Kapitel 3.5.1. 492 Vgl. Rüschmann et al. (2000c) S. 21. 493 Vgl. § 2 Abs. 2 AG-KHG.

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Diese Schwerpunkte der Fortschreibung bilden die psychiatrische Versorgung, die Kinder- und

Jugendpsychiatrie, die Psychosomatik, die Versorgung von Schlaganfallpatienten und die

geriatrische Versorgung.494 Nach der Vorstellung der Planungsbehörde sollen die geriatrischen

Abteilungen einen ständigen Beitrag zur Weiterentwicklung der geriatrischen Versorgung in

Schleswig-Holstein, z. B. durch die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen

Krankenhäusern und Pflegediensten, leisten. Das Ministerium beabsichtigt das Verständnis für

die Notwendigkeit frührehabilitativer Behandlung bei der Akuterkrankung des multimorbiden,

biologisch alten Menschen und der Anwendung entsprechender therapeutischer Verfahren,

insbesondere im ambulanten Sektor, zu stärken. Das Ministerium geht von folgenden

Überlegungen aus: Mit den vorhandenen und den zukünftigen geriatrischen

Versorgungsstrukturen wird eine adäquate Versorgung gewährleistet. Die Bestrebung bleibt

weiterhin die geriatrisches Grund- und Selbstverständnis in allen klinischen Bereichen zu

etablieren.495

494 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz (2001). S. 268. 495 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz (2001) S. 268-269.

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Tab. 6.15-1: Geriatrische Kapazitäten in Schleswig-Holstein.

Versorgungsform (nur § 107 Abs. 1 SGB V)

Ist-Kapazitäten laut Krankenhausplan /Einricht.

Zusätzlich geplante Kapazitäten laut

Krankenhausplan/ Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V

Vollst.

202/7 108/3

§ 107 Abs. 1 SGB V

Teilst.

124/7 20/3

Gesamtkapazitäten 326 128

Quelle: Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz (2001) S. 268.

6.16 Thüringen


Versorgungskonzept

1. Thüringer Krankenhausgesetz (ThürKHG) vom 10.3.1994 (GVBl. S. 276) zuletzt geändert durch Art. 2 des Gesetzes vom 15.3.1995 (GVBl. S. 149)

2. 4. Thüringer Krankenhausplan gültig ab 1.1.2002496 3. Geriatrieplan des Freistaates Thüringen, Teil I Stationäre Versorgung in

Thüringen497


Zur Vorbereitung des 4. Krankenhausplanes begutachtete das IGSF aus Kiel die stationäre

Krankenhausversorgung in Thüringen. Einbezogen wurden die Bevölkerungs- und

Morbiditätsentwicklung, neue Vergütungsformen, medizinischer und medizintechnischer

Fortschritt. Hinzu kam die Entwicklung in der ambulanten Versorgung. Auf dieser Basis wurde

eine Gesamtprognose zum stationären Gesamtbedarf und zum fachgebietsbezogenen Bedarf

496 Verfügbar als Pdf-Dokument im Internet unter: http://www.thueringen.de/imperia/md/content/tmsfg/4Krankenhausplan.pdf (Download 13.5.2002)

und zit. als 4. KH-Plan Thüringen S.1-33. 497 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 1-15.

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erarbeitet. Das Gutachten schlägt einen Gesamtbedarf von 16.581 Krankenhausbetten

(einschließlich Intensivmedizin und tagesklinischer Plätze) vor und stellt nach Angaben des

zuständigen Ministers nur einen ersten Schritt bei der Erstellung des 4. Krankenhausplanes dar.

Entscheidend sind die Ergebnisse der Arbeit im Krankenhausplanungsausschuss im 4.

Thüringer Krankenhausplan. 498

Die Grundlage für die Bedarfsentwicklung bilden abgeleitete Bedarfskennziffern aus den

ermittelten Leistungsdaten (Fallzahlen, Verweildauern, Bettenauslastung) der Krankenhäuser

für 1999 und 2000.499 Wegen der erwarteten Veränderungen aufgrund der Einführung eines

fallpauschalierten Vergütungssystems hat sich der Krankenhausplanungsausschuss auf eine

generelle Bettenabsenkung während der Laufzeit verständigt. Eine Steigerung der Betten

wurde in der Geriatrie beschlossen. Für ausgewählte Fächer stellt sich der prognostizierte

Bettenbedarf wie folgt dar:

Tab. 6.16-1: Prognostizierter Bettenbedarf incl. Tageskliniken und Intensivstationen in Thüringen.

Fachgebiete Betten 3. Krankenhausplan Prognose 31.12.2004

Innere Medizin 4.939 4.949

Geriatrie 375 500

Neurologie 439 494

Gesamtbetten alle

Fachgebiete

16.676 15.692

Quelle: 4. KH-Plan Thüringen S. 10.

Die Umrechnung der Bedarfskennziffern auf die einzelnen Krankenhausstandorte erfolgte durch

das zuständige Ministerium entsprechend den Kriterien für Funktionalität und Wirtschaftlichkeit

sowie den gesundheitspolitischen Zielsetzungen. Die betroffenen Krankenhäuser wurden

angehört. Die beabsichtigten Richtgrößen werden nicht in allen Punkten erreichbar sein. Das

Erreichen eines abgestimmten Zielkorridors bei der Gesamtbettenzahl von ca. 15.692 Betten

wird realisiert.500 Den jeweiligen Krankenhäuser wird ein regionaler oder überregionaler

Versorgungsauftrag an Stelle einer Versorgungsstufe i. S. d. § 4 Abs. 2 S. 1 ThürKHG

zugewiesen (funktionale Festlegung).

498 Vgl. Gesundheitsminister Dr. Pietzsch Vorstellung Gutachten des Instituts für Gesundheitssystemforschung Kiel (ISGF), Pressemitteilung

Erfurt/Weimar vom 9.5.2001 verfügbar unter: http://www.thueringen.de/de/ontothetop.html#homepage/presse/00940/uindex.html (Download 13.5.2002).

499 Jedoch finden sich diese Leistungsdaten nicht im Krankenhausplan.

- 163 -


Bei der Zuweisung der Versorgungsbereiche wird die Geriatrie explizit keinem Bereich

zugewiesen.501 Die Normauslastung für die Geriatrie wird, wie in den meisten Fachgebieten, mit

85 % vorgegeben.502 Die geriatrischen Tagesklinikplätze werden innerhalb der ausgewiesenen

Betten der Fachgebiete anteilig im Verhältnis 1 : 1 gerechnet. Tagesklinische Plätze sind nicht

als Floating Beds mit den vollstationären Betten austauschbar.503 Angestrebt wird von der

Planungsbehörde die Vernetzung mit ambulanten Leistungserbringern, Pflegeeinrichtungen zur

sozialen Betreuung und mit Rehabilitationseinrichtungen. Die Patienten sollen bei der

Weiterbehandlung entsprechend unterstützt werden.504

In Thüringen existiert ein Geriatrieplan für die stationäre Versorgung in Thüringen (Stand:

14.3.2001). Es handelt sich um eine Fortschreibung der Konzeption der Arbeitsgruppe Geriatrie

des Krankenhausplanungsausschusses Thüringen vom Februar 1995.505 Unter der Rubrik

„Derzeitige geriatrische Versorgung in Thüringen“ sind folgende Hauptdiagnosen aufgeführt, die

in der Geriatrie versorgt werden:

• zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall und Schlaganfallfolgen) • Frakturen sowie Zustand nach Gelenktraumen und -operationen (z. B. TEP-

Implantation, Gammanagel-Versorgung) • Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (z. B. Arthrosen mit

Mobilitätsbeeinträchtigung, Zustand nach konservativ versorgten Frakturen) • Sturz-Fraktur-Immobilitätssyndrom, Osteoporose • Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Folgezustände (z. B. Herzinsuffizienz) • periphere arterielle Verschlusskrankheit (z. B. Zustand nach Amputation) • neurologische Erkrankungen (z. B. Parkinson-Syndrom) • sonstige Erkrankungen (z. B. Stoffwechselkrankheiten, Infektionen, Exsikkose, Formen

der Demenz)

Als personelle und strukturelle Voraussetzungen in einem geriatrischen Krankenhaus oder

geriatrischen Abteilung werden genannt: Die Leitung der Thüringer geriatrischen Kliniken oder

Abteilungen obliegt Fachärzten mit fakultativer Weiterbildung Klinische Geriatrie. Ihnen wurde

zwischenzeitlich durch die Landesärztekammer Thüringen die Weiterbildungsermächtigung

Klinische Geriatrie zuerkannt, um als Multiplikatoren wirken zu können. Die auf einem

interdisziplinär erhobenen Assessment beruhende geriatrische Therapie führt ein

multiprofessionelles geriatrisches Team durch, das den dem Empfehlungen der

Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. entspricht.506 Günstig

500 Vgl. 4.KH-Plan Thüringen S. 11. 501 Vg. 4. KH-Plan Thüringen S. 11. 502Vgl. Normauslastung der planungsrelevanten Gebiete 4. KH-Plan Thüringen S. 12. 503 Vgl. 4. KH-Plan Thüringen S. 13. 504 Vgl. 4. KH-Plan Thüringen S. 14. 505Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 1-15. 506 Vgl. Kapitel 4.4.1.

- 164 -

wirkt sich weiter aus, das Bezugspersonal für die Patienten möglichst wenig zu wechseln. Die

Behandlung soll daher in Gruppen stattfinden, wobei eine Größe 12-14 Patienten optimal ist.

Die je nach geriatrischem Behandlungsfall notwendigen Konsile sind hierbei durch die

erforderlichen Fachgebiete sicherzustellen. Geriatrische Krankenhäuser bzw. Abteilungen

benötigen (nun auch nach Thüringer Erfahrungen) 20-25 % mehr Fläche als Einrichtungen für

innere Medizin. Dies ist u. a. dadurch bedingt, dass in der Regel am Beginn der Behandlung 80-

90 % der Patienten mit einer (Rollator), ggf. auch zwei (Rollator und Rollstuhl) Geh-Hilfen

versorgt werden müssen. Für Gruppen- und Einzeltherapie in der Physio- und Ergotherapie

sowie Logopädie sind zusätzliche Flächen notwendig. Die Nasszellen müssen

behindertengerecht sein. Zur Sicherung eines wirtschaftlichen Betriebs geriatrischer

Einrichtungen sollte insbesondere aufgrund der personellen Voraussetzungen (geriatrisches

Team) die Größe einer geriatrischen Fachklinik etwa 80-100, die einer Fachabteilung

mindestens 60 Betten betragen (jeweils ohne Tagesklinik).507 Die aufgezeigten

Voraussetzungen wurden in Bezug auf das geriatrische Team, die Behandlungsgruppen, die

Größe der Einrichtungen und die der konsiliarische Versorgung in den bestehenden

geriatrischen Einrichtungen entsprechend den fachlichen Anforderungen weitgehend

geschaffen.

Die räumlichen Voraussetzungen werden gegenwärtig in Meiningen und Ronneburg durch Um-

und Neubaumaßnahmen optimiert. In Lengenfeld unterm Stein konnte 1999 ein erster

Bauabschnitt fertig gestellt werden, ein zweiter befindet sich in Vorbereitung. Im Klinikum Erfurt

ist ein Neubau geplant.508

Folgende Grundsätze betreffen die tagesklinische Versorgung: Die geriatrische Tagesklinik ist

ein integraler Bestandteil eines geriatrischen Fachkrankenhauses oder einer geriatrischen

Abteilung, in der teilstationär die gesamte Infrastruktur und das komplette therapeutische Team

zur Verfügung steht und in der intensive therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden

können. Die überdurchschnittliche Therapiebereitschaft der tagesklinischen Patienten bedingt

einen Mehrbedarf an Therapeuten von etwa 20 % gegenüber der stationären Einrichtung. Die

Größe der Tagesklinik sollte in Relation zu den stationär vorgehaltenen Betten im Verhältnis 1 :

3 bis 1 : 5 stehen. Die Idealgröße liegt zwischen 16-24 Plätzen, minimal sollten im ländlichen

Raum zehn Plätze vorgehalten werden. Die Aufgabenschwerpunkte entsprechen denen der

geriatrischen Fachklinik oder -abteilung und beinhalten darüber hinaus:

• Interventionen, die vollstationäre Krankenhausbehandlung verkürzen, vermeiden oder hinauszögern

• ein höheres Therapieangebot für den besser belastbaren Patienten

In Thüringen sind Tageskliniken in allen geriatrischen Einrichtungen geplant, in Meiningen und

507 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 8-9. 508 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 9.

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Lengenfeld sind sie bereits in Betrieb.509 Die therapeutischen Ergebnisse der geriatrischen

Versorgung stellten sich im Rahmen der Evaluation folgendermaßen dar: Sukzessive wurden

an den Standorten Lengenfeld unterm Stein, Ronneburg und Meiningen die etablierten

geriatrischen Fachkliniken über einen Zeitraum von fünf Jahren als Modellversuch begleitet und

das gewonnene Datenmaterial unter medizinischen und wissenschaftlichen Gesichtspunkten

ausgewertet. Einbezogen in die Evaluation wurden Ergebnisse aus der Teilnahme an dem

Qualitätssicherungsprojekt „Geriatrisches Minimum Data Set“ (Gemidas) der

Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. bzw. der

Länderarbeitsgemeinschaft Hessen-Thüringen aus den Fachkliniken Lengenfeld unterm Stein

und Meiningen. 510 Als Ergebnis ergab sich, dass infolge der geriatrischen Fachbehandlung der

überwiegende Anteil therapierter Patienten in das häusliche Umfeld entlassen werden konnte.

Damit wird einem zentralen Anliegen der Geriatrie, nämlich dem Verlust von Mobilität,

Alltagskompetenz und sozialer Selbstständigkeit durch geeignete Therapieformen

entgegenzuwirken, in überzeugender Form Rechnung getragen.511 Ferner finden sich noch

Aussagen zur Aus-, Fort- und Weiterbildung, die hier aber nicht vertieft werden.512

Zum Bedarf an geriatrischen Kapazitäten wird ausgeführt, dass im Jahr 1999 rund 398.000 Menschen im Alter von über 65 Jahren in Thüringen lebten. Den Planungsansätzen folgend, ist

für Thüringen von rund 61.000 Menschen mit einem multimorbiden Erkrankungsbild

auszugehen. Bezogen auf den vorgenannten Bedarfswert von einem Planbett je 110 bis 120 multimorbide Patienten leitet sich für Thüringen ein Bedarf von bis zu ca. 550 geriatrischen

Krankenhausplanbetten ab. Diesem Bedarf soll die gegenwärtige Versorgungssituation

stufenweise angepasst werden. Die Arbeitsgruppe Geriatrie empfiehlt deshalb, die

erforderlichen tagesklinischen Plätze zunächst als Bestandteil des Gesamtbettenbedarfs

planerisch auszuweisen. Die planerische Ausweisung solcher Kapazitäten sollte künftig – wie in

anderen Ländern auch – getrennt für Planbetten und -plätze erfolgen.513

509 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 9. 510 Vgl. Angaben zu den Ausschüssen auf der Internetseite der Bundesarbeitsgemeinschaft unter: http://www.bag-geriatrie.de/ (Download 31.7.2002)

und Borchelt et al. (1999) S. 11-23. 511Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 10. 512 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 12. 513 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 13.

- 166 -


Tab. 6.16.4−1: Geriatrische Kapazitäten in Krankenhäusern in Thüringen.

Versorgungsform (nur § 107 Abs. 1

SGB V)

Bettenzahl

Krankenhausplan 2002/Einricht.

Tagesklinikplätze

Krankenhausplan 2002/Einricht.

§ 107 Abs. 1 SGB V 535/8 77/7

Quelle: 4. KH-Plan Tabellenteil Thüringen S. 17–22.

6.17 Fazit

Neben den Kapazitätszahlen, die im 7 Kapitel ausgewertet werden, können

Übereinstimmungen bei der allgemeinen Krankenhausplanung und für die Planung der

geriatrischen Versorgung festgestellt werden.

6.17.1 Allgemeine Krankenhausplanung

In allen Bundesländern existieren Landeskrankenhausgesetze, die neben Grundzügen der

Planung ebenso den Umfang der Planung bestimmen. Aufgrund der

Landeskrankenhausgesetze ist das Bett gegenwärtig noch die entscheidende Planungseinheit

in den Bundesländern. Neben den Bettenzahlen enthalten die Krankenhauspläne grundsätzlich

den Standort und die Fachabteilungen. In jedem Bundesland finden sich Verfahren zur

Prognose des Bettendarfs. Das gängigste Verfahren ist dabei die so genannte Hill-Burton-

Formel. Aufgrund der Schwierigkeit genaue langfristiger Prognosen schreiben Bayern und

Niedersachsen ihre Krankenhauspläne jährlich fort. Die Einholung von externen Gutachten

erfolgte in einer Vielzahl von Bundesländern, wobei in Nordrhein-Westfalen sogar zwei

Gutachten erstellt wurden.514 In keinem Bundesland werden die Empfehlungen der Gutachter

unmittelbar übernommen. Grundsätzlich erfolgte ein selbstständiger Planungsprozess, der die

Ergebnisse der Gutachten in der Regel einbezogen hat.

6.17.2 Konzepte geriatrischer Versorgung

Zusätzliche Konzepte neben dem Krankenhausplan für die geriatrischen Versorgung in

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen finden sich in den meisten Bundesländern,

514 Folgende Bundesländer beauftragten die genannten Institute: Brandenburg (GSbG), Hamburg (IGES), Mecklenburg-Vorpommern (GSbG),

Saarland (GSbG), Sachsen-Anhalt (GSbG) und Thüringen (IGSF).

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wobei sich in einigen Bundesländern die Planung im Rahmen der Krankenhausplanung

findet.515 Berlin, Bremen, Hamburg und Hessen planen beispielsweise die geriatrische

Versorgung ausschließlich im Rahmen der Krankenhausplanung, ohne dass ein gesondertes

Konzept erarbeitet wurde. Alle Konzepte zur geriatrischen Versorgung sind in der Regel unter

der Führung der Sozialministerien erarbeitet worden. In der folgenden Tabelle finden sich die

Bundesländer mit der Angabe, ob die geriatrische Versorgung schwerpunktmäßig von der

Krankenhausplanung erfasst wird oder nicht und ob zusätzliche Konzepte für die geriatrische

Versorgung bestehen.516 Die gegenwärtig gültigen Konzepte sind nachfolgend aufgeführt.

Tab. 6.17-1: Einbeziehung der Geriatrie in den Krankenhausplan und Konzepte für die geriatrische Versorgung in den Bundesländern.

Bundesland Geriatrie grds.

Im Kranken-hausplan

Zusätzliches Konzept für die Geriatrie

Baden-

Württemberg

Nein Geriatriekonzept Baden-Württemberg – 2001, Grundsätze

und Ziele zur Verbesserung der Versorgung alter kranker

Menschen sowie Bestand und Fortschreibung des

Geriatriekonzeptes aus dem Jahre 1989 517

Bayern Nein Grundsätze zur geriatrischen Versorgung von 1990518

Berlin Ja Nein

Brandenburg Ja Nein519

Bremen Ja Nein

Hamburg Ja Nein

Hessen Ja Nein

Mecklenburg-

Vorpommern

Nein Anhang zum Dritten Krankenhausplan für das Land

Mecklenburg-Vorpommern; Erlass des Sozialministeriums,

vom 21. Dezember 1999 –IX 330-520

515 Einzige Ausnahme ist Rheinland-Pfalz, wo kein Konzept zu finden war. Siehe 6.12 in diesem Kapitel. 516 Die jeweils untersuchten Krankenhauspläne der Länder finden sich unter 6.1.1 - 6.16.1 in diesem Kapitel. 517 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 1-42. 518 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung (1990) S. 1-32. 519 Siehe aber Geriatrische Akademie Brandenburg e. V. (2001) S. 1-34. Vgl. hierzu die Ausführungen unter 6.5 c in diesem Kapitel. 520 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 193-255.

- 168 -

Niedersachsen Ja Nein

Nordrhein-

Westfalen

Ja Nein

Rheinland-Pfalz Nein Nein

Saarland Ja Nein

Sachsen Ja Rahmen-Konzeption zur geriatrischen Hilfe im Freistaat

Sachsen521

Sachsen-Anhalt Ja Geriatriekonzept, Vorstellungen zur Verbesserung der

Versorgung alter und kranker Menschen im Land Sachsen-

Anhalt (Stand: Dezember 1995)522

Schleswig-

Holstein

Ja Nein

Thüringen Ja Geriatrieplan des Freistaates Thüringen, Teil I Stationäre

Versorgung in Thüringen.523

Quelle: Abschnitte 6.1.1 – 6.16.1 dieses Kapitels.

In keinem Bundesland existiert ein Fachprogramm i. S. d. Krankenhausplanung für die

geriatrische Versorgung. Diese Fachprogramme ergänzen in der Regel den Krankenhausplan

und bilden dann einen eigenständigen Teil dieses Planes.524

521 Vgl. Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie (1995) S.1-31. 522 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit (1995) S. 1-15. 523 Vgl. Arbeitsgruppe Geriatrie des Krankenhausplanungsausschusses im Freistaat Thüringen (2001) S. 1-15. 524 Im bayerischen Krankenhausplan werden die Teilgebiete der Fachrichtungen nicht ausgewiesen. Die Versorgungsschwerpunkte sollen ausgewiesen

werden, sobald ein Fachprogramm besteht. Der Krankenhausplan wird durch Fachprogramme nach Art. 3 BayKrG ergänzt. In Sachsen kann der Krankenhausplan ebenso durch Fachprogramme ergänzt werden. Diese sind dabei besondere Teile des Krankenhausplanes (§ 3 SächsKHG).

- 169 -

7 Vergleich der Kapazitäten

Die Planungseinheit Bett verliert voraussichtlich aufgrund der Einführung eines

Fallpauschalensystems weiter an Bedeutung, da sie nur eingeschränkt etwas über die

Leistungsfähigkeit der Kapazitäten aussagt.525 Dennoch nutzen gegenwärtig nach wie vor alle

Landesbehörden das Bett für die Planung. Daher beruht ein Vergleich der verschiedenen

Planungskonzepte für die klinisch-geriatrische Versorgung nicht zuletzt auch auf der

Gegenüberstellung von Bettenzahlen. Die jeweiligen Krankenhauspläne enthalten die

Bettenzahl für jedes Krankenhaus, da dies die Landeskrankenhausgesetze vorschreiben.526

Ebenso planen die Kostenträger die Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen

mit der Einheit Bett.527 Die nachfolgenden Ausführungen stellen deshalb die Kapazitäten

anhand von Bettenzahlen dar.528 Die Darstellung hält sich dabei an die sozialrechtliche

Trennung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen in § 107 Abs. 1 und

2 SGB V, wobei zwischen teil- und vollstationär unterschieden wird. Aus Gründen der

Übersichtlichkeit wurde auf die Einzeldarstellung von „gemischten“ Einrichtungen verzichtet.

Dies sind Einrichtungen, die sowohl einen Krankenhausbereich wie über einen wirtschaftlich

und organisatorisch getrennten Rehabilitationsbereich verfügen. Es erfolgt anschließend die

Auflistung der Anzahl der geriatrischen Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen und der

Rehabilitationseinrichtungen in den jeweiligen Bundesländern.

7.1 Teilstationäre Kapazitäten/Tageskliniken (TKen) in geriatrischen Krankenhäusern und Betten in geriatrischen Krankenhäusern

Mit 506 TK-Plätzen in Krankenhäusern verfügt Nordrhein-Westfalen über die meisten

Kapazitäten in diesem Bereich. Diese Plätze verteilen sich über 41 Standorte. An zweiter Stelle

folgt Hamburg mit 129 TK-Plätzen in sechs Krankenhäusern. An dritter Stelle folgt Schleswig-

Holstein mit 124 TK-Plätzen an sieben Standorten. Die geringste Ausstattung mit Tken hat

Mecklenburg-Vorpommern, wo nur zwei TKen mit insgesamt 20 Plätzen existieren. In

Rheinland-Pfalz finden sich keine geriatrischen TKen. In der gesamten Bundesrepublik stehen

525 Vgl. Stapf-Finé et al. (2002) S. 104-105. Hinzu kommt der Aspekt, dass Versorgungsstrukturen wie das geriatrische Konsil in der Regel nicht

bettenführend sind, weshalb sie bei einem Bettenvergleich nicht berücksichtigt werden können. Siehe Ausführungen zu Baden-Württemberg im

Kapitel 6.1 und Mecklenburg-Vorpommern in Kapitel 6.8. 526 Vgl. zu den Kapazitäten 6.1. – 6.16. Auf europäischer Ebene werden i. d. R. ebenfalls Bettenkapazitäten verglichen. Siehe Schölkopf et al. (2000) S.

871. 527 Vgl. beispielsweise Ausführungen zu Rheinland-Pfalz in Kapitel 6.11. 528 Die Kapazitätszahlen für jedes Bundesland stellen die Ergebnisse der Auswertung der Planungsunterlagen in Kapitel 6 dar und finden sich dort bei

jedem Bundesland unter der Rubrik Kapazitäten in geriatrischen Kliniken. Von einer Stichtagserhebung der Kapazitäten wurde abgesehen, da die

Krankenhausplanung einen ständigen Prozess darstellt, der mit laufend sich verändernden Bettenzahlen verbunden ist. Siehe beispielsweise

Planungsablauf in Nordrhein-Westfalen in KH-Rahmenvorgaben 2001, S. 10-11 und Kapitel 6.10. Der genaue Zeitpunkt für jedes Bundesland

findet sich bei den Angaben zu den Kapazitäten in geriatrischen Kliniken im Kapitel 6.1 - 6.16 der Arbeit. Alle Angaben beziehen sich auf den

Zeitraum Januar 2000 bis Februar 2002.

- 170 -

1.520 teilstationäre Behandlungsplätze in 102 Krankenhäusern zur Verfügung.

In Nordrhein-Westfalen findet sich mit 3.310 Betten im vollstationären Bereich die höchste Zahl

an Kapazitäten in Krankenhäusern vor. Sie verteilen sich über 61 Standorte. Es folgt Berlin an

zweiter Stelle mit 1.057 Betten an 14 Standorten, und Hessen folgt an dritter Stelle mit 1.019

Betten an 20 Standorten. In Mecklenburg-Vorpommern finden sich zwei Krankenhäuser mit 22

geriatrischen Betten. Rheinland-Pfalz hat keine geriatrischen Krankenhausbetten. Insgesamt

ergeben sich 9.504 Betten in 186 Abteilungen. In der Abbildung 7.1-1 und in der Tabelle 7.1-1

sind die jeweiligen Bundesländer mit den teil- und vollstationären Kapazitäten aufgeführt.

20

26

110

75

124

72

20

103

77

58

129

84

116

506

22

162

100

210

202

260

314

390

455

535

572

896

1.019

1.057

3.310

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500

Rheinland-Pfalz

Mecklenburg-Vorpommern

Saarland

Bayern

Bremen

Schleswig-Holstein

Baden-Württemberg

Sachsen

Niedersachsen

Sachsen-Anhalt

Thüringen

Brandenburg

Hamburg

Hessen

Berlin

Nordrhein-Westfalen

Teilstationär Vollstationär

Quelle: Kapitel 6.1.4 - 6.16.4.

Abb. 7.1-1: Voll- und teilstationäre Krankenhauskapazitäten Geriatrie (2000/2001).

- 171 -

Tab. 7.1-1: Anzahl der geriatrischen Krankenhäuser mit teil- und vollstationären Kapazitäten.

Teilstationär Anzahl KH Vollstationär Anzahl KH GesamtRheinland-Pfalz 0 0 0 0 0Mecklenburg-Vorpommern 20 2 22 2 42Saarland 26 3 162 4 188Bayern 110 2 100 3 210Bremen 75 4 210 4 285Schleswig-Holstein 124 7 202 7 326Baden-Württemberg 72 3 260 9 332Sachsen 20 2 314 10 334Niedersachsen 0 0 390 9 390Sachsen-Anhalt 103 9 455 14 558Thüringen 77 7 535 8 612Brandenburg 58 4 572 12 630Hamburg 129 6 896 9 1.025Hessen 84 7 1.019 20 1.103Berlin 116 5 1.057 14 1.173Nordrhein-Westfalen 506 41 3.310 61 3.816Gesamtsumme 1.520 102 9.504 186 11.024

Quelle: Kapitel 6.1.4 - 6.16.4 Kapazitäten in geriatrischen Kliniken.

Geriatrische Krankenhauskapazitäten § 107 Abs. 1 SGB V

7.2 Teilstationäre Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen und Betten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen

Geriatrische TKen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V finden sich nicht in

allen Bundesländern. Mit 165 Plätzen verfügt Baden-Württemberg über die meisten

Kapazitäten, die sich über 13 Einrichtungen verteilen. An zweiter Stelle folgt Nordrhein-

Westfalen mit 156 Plätzen in zehn Einrichtungen. In Hessen finden sich nur 16 Plätze in zwei

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Die Gesamtkapazität in Tageskliniken mit einem

Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V liegt bundesweit bei 719 Plätzen in 47

Einrichtungen.

Bayern verfügt mit 2.007 Betten in 45 Einrichtungen über die meisten vollstationären Betten in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. An zweiter Stelle folgt Baden-Württemberg mit 1.926

Betten in 46 Einrichtungen und danach Nordrhein-Westfalen mit 986 Betten in 15

Rehabilitationseinrichtungen. In Brandenburg, Sachsen-Anhalt und Berlin sind jeweils nur eine

geriatrische Rehabilitationseinrichtung zu verzeichnen. Insgesamt existieren bundesweit 6.770

Betten in 141 geriatrische Rehabilitationseinrichtungen. In der Tab. Abbildung 7.2-1 und der

Abb. Tabelle 7.2-1 finden sich alle Bundesländer mit den teil- und vollstationären Kapazitäten in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen.

- 172 -

16

35

65

80

112

156

165

90

47

60

64

74

184

331

310

328

453

986

1.926

2.007

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500

Bremen

Hamburg

Schleswig-Holstein

Thüringen

Brandenburg

Sachsen-Anhalt

Berlin

Hessen


Niedersachsen

Saarland

Sachsen

Rheinland-Pfalz

Nordrhein-Westfalen

Baden-Württemberg

Bayern

Teilstationär Vollstationär

Quelle: Kapitel 6.1.4 - 6.16.4.

Abb. 7.2-1: Anzahl der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen mit teil- und vollstationären Kapazitäten.

Tab. 7.2-1: : Bettenzahl und TK-Plätze in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen.

Teilstationär Reha-Einr. Vollstationär Reha-Einr. GesamtBremen 0 0 0 0 0Hamburg 0 0 0 0 0Schleswig-Holstein 0 0 0 0 0Thüringen 0 0 0 0 0Brandenburg 0 0 47 1 47Sachsen-Anhalt 0 0 60 1 60Berlin 0 0 64 1 64Hessen 16 2 74 2 90Mecklenburg-Vorpommern 0 0 184 4 184Niedersachsen 35 2 331 8 366Saarland 65 5 310 5 375Sachsen 80 3 328 4 408Rheinland-Pfalz 112 6 453 9 565Nordrhein-Westfalen 156 10 986 15 1.142Baden-Württemberg 165 13 1.926 46 2.091Bayern 90 6 2.007 45 2.097Gesamtsumme 719 47 6.770 141 7.489

Quelle: Kapitel 6.1.4 - 6.16.4 Kapazitäten in geriatrischen Kliniken.

Geriatrische Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2 SGB V )

- 173 -

7.3 Gesamtkapazitäten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

Zusammenfassend ist darauf hinzuweisen, dass die vorgenannten Zahlen für die geriatrischen

Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen in einem Zusammenhang gesehen werden

sollten. Der Grund liegt in den vielfältigen Überschneidungen der Behandlung in geriatrischen

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen,529 die eine Trennung dieser beiden

Versorgungsformen schwierig machen, auch wenn diese vom SGB V in dem § 107 Abs. 1 und

2 SGB V vorgegeben wird.530 Die Zahlen verdeutlichen nochmals den unterschiedlichen Weg

der jeweiligen Bundesländer. Beispielsweise erbringen Bayern und Baden-Württemberg die

geriatrische Versorgung überwiegend in Rehabilitationseinrichtungen. In Rheinland-Pfalz

existieren ausschließlich geriatrische Rehabilitationseinrichtungen. Andererseits finden sich in

Bremen und Hamburg keine geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Einige Bundesländer,

insbesondere Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen, verfügen über beide

Versorgungsformen.

Führt man die Kapazitäten der Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen zusammen,

rangiert Nordrhein-Westfalen mit 4.958 Betten/TK-Plätzen auf dem ersten Platz, gefolgt von

Baden-Württemberg mit 2.423 Betten/Plätzen und Bayern mit 2.307 Betten/Plätzen.

Mecklenburg-Vorpommern weist 226 Betten/Plätze in der Geriatrie auf und verfügt damit

bundesweit über die geringsten Kapazitäten. Bremen belegt die vorletzte Position mit 285

Betten/Plätzen.

529 Vgl. Steinhagen-Thiessen et al. (2000) S. 16-21. 530 Ob diese Trennung des Sozialrechts bei diesen beiden Einrichtungsformen überhaupt sinnvoll ist, hinterfragt diese Untersuchung bereits an anderer

Stelle. Siehe Kapitel 4.5.

- 174 -

In der Bundesrepublik existieren danach 1.520 TK-Plätze in Krankenhäusern und 719 in

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. 9.504 Betten sind in Krankenhäusern verfügbar und

6.770 Betten finden sich in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Die folgende Tabelle

weist alle Bundesländer und ihre voll- und teilstationären Kapazitäten in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen auf.531

531 In der offiziellen Statistik für die Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen finden sich ebenso Kapazitätszahlen der geriatrischen

Krankenhäuser. Vgl. für 1999 Statistisches Bundesamt (2001a) S. 1-128 und für 2000 Statistisches Bundesamt (2001b) S. 1-128. Die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen werden in dieser Statistik noch nicht erfasst, was sich aber zukünftig ändern wird. Ein Vergleich der vorliegenden Zahlen mit dieser Statistik und den Zahlen von Uhlig (2001) S. I/70-I/78 findet sich im Anhang zu diesem Kapitel. Gründe für Abweichungen der Kapazitäten zwischen den verschiedenen Erhebungen können sich einmal daraus ergeben, dass Uhlig (2001) S. I/70-I/78 die Kapazitäten der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen bei den Sozialministerien erhoben hat, die in der Regel keine gesonderte Statistik für die Rehabilitationseinrichtungen erstellen. Vertragspartner der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen sind aufgrund des § 111 Abs. 2 SGB V die Landesverbände der Krankenkassen. Hinzu kommt, dass die Geriatrie nicht abschließend definiert ist, was dazu führen kann, dass Betten in der Krankenhausstatistik als Betten der Geriatrie angegeben werden, es sich aber eigentlich um Betten der inneren Medizin handelt, die mit älteren Patienten belegt werden. Der entscheidende Grund dürfte aber im laufenden Prozess der Krankenhausplanung und der Abschlüsse von Versorgungsverträgen liegen, was eine stichtagsgenaue Bestimmung der Kapazitäten erschwert.

- 175

-

Tab.

7.3

-1: T

eil-

und

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6.1

6.4

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Ka

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(§

10

7 A

bs.

1 u

. 2

SG

B V

)

- 176 -

7.4 Kapazitäten pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre

Ein Vergleich ausschließlich teilstationärer Behandlungsplätze und der Bettenzahl im jeweiligen

Bundesland würde ein verzerrtes Bild der Versorgungskapazitäten ergeben. Aus diesem Grund

mussten weitere Faktoren einbezogen werden: Ein wichtiger Faktor ist die jeweilige Zahl der

Einwohner über 65 Jahre im Bundesland, da diese Gruppe die potenziellen Patienten

darstellt.532 Der Anteil dieser Gruppe an der Gesamtbevölkerung variiert zwischen den

Bundesländern nicht unerheblich. Die folgende Abb. 7.4-1 zeigt den prozentualen Anteil der

über 65-Jährigen in jedem Bundesland für das Jahr 2000. Der Unterschied zwischen Berlin mit

14,61 % und Sachsen mit 18,61 % zeigt die Spanne bei der demographischen Struktur der

einzelnen Bundesländer.

14,6115,24 15,56 15,86 16,23 16,54 16,79 16,86 16,89 16,91 16,97 17,41 17,54

18,29 18,40 18,61

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00

Berlin

Mec

klenburg

-Vorp

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Branden

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Baden-W

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Bayer

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Hes

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Sachse

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Quelle: Angaben des Statistischen Bundesamtes.

Abb. 7.4-1: Demographische Struktur Deutschlands 2000.

Bei der folgenden Berechnung der Behandlungskapazität pro 10.000 Einwohner wird die

Trennung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nicht beachtet, da diese

sozialrechtliche Trennung für die Geriatrie problematisch erscheint.533 Ebenso wenig trennt die

Darstellung zwischen teil- und vollstationären Plätzen, da beide Formen Bestandteil eines

abgestuften Gesamtkonzeptes der geriatrischen Behandlung sein sollten. Die Kapazitäten

532 Vgl. zum geriatrischen Patienten Kapitel 2.5. 533 Vgl. Kaptitel 4.4 - 4.5.

- 177 -

sollten deshalb in unmittelbarem Verhältnis zu dem Anteil der Einwohner über 65 Jahre

gesehen werden.

5,64

6,96

8,04

8,35

9,01

11,62

11,88

13,47

14,52

14,93

16,22

16,73

23,45

25,04

28,81

35,38

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

Niedersachsen

Schleswig-Holstein

Rheinland-Pfalz


Sachsen

Bayern

Hessen

Sachsen-Anhalt

Baden-Württemberg

Thüringen

Nordrhein-Westfalen

Brandenburg

Bremen

Berlin

Saarland

Hamburg

Versorgungsquote Einwohner > 65 Jahre

Abb. 7.4-2: Geriatrische Behandlungsplätze und Betten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre.

Die meisten Kapazitäten, bezogen auf den Bevölkerungsanteil über 65 Jahre, stehen in

Hamburg (35,38 Plätze pro 10.000 Einwohner)534 zur Verfügung, gefolgt vom Saarland (28,81)

und von Berlin (25,04). Am ungünstigsten stellt sich das Verhältnis in Niedersachsen mit 5,64

Plätzen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre dar.

7.5 Fazit

Die vorhandenen Kapazitäten der Geriatrie stellen sich bundesweit sehr heterogen dar, wie ein

Vergleich der Kapazitäten pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre zeigt. Hamburg mit 35,38

Betten und TK-Plätzen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre verfügt über ungefähr sechsmal so

viele Betten wie Niedersachsen mit 5,64 Behandlungsplätzen pro 10.000 Einwohner über 65

Jahre.

Im Bundesvergleich verfügt das Saarland über 28,81, Berlin über 25,04 und Bremen über 23,45

Behandlungsmöglichkeiten pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre. In Brandenburg existieren

534 Bei Hamburg, Bremen und Berlin muss bei der Bewertung der Zahlen die Umlandversorgung beachtet werden, da die Bevölkerung aus den

umliegenden Bundesländern nicht in die obige Berechnung eingeflossen ist. Siehe zum Umfang der Umlandversorgung beispielsweise in Bremen Kapitel 6.5.3, wo bis zu 25 % auswärtige Patienten festzustellen waren und Hamburg Kapitel 6.6.2. Die Einbeziehung der Wanderungsbewegung ist aufgrund zu weniger Daten hierzu nicht möglich.

- 178 -

16,73, in Nordrhein-Westfalen 16,22, in Thüringen 14,93, in Baden-Württemberg 14,52, in

Sachsen-Anhalt 13,47, in Hessen 11,88 und in Bayern 11,62 Behandlungsplätze pro 10.000

Einwohner über 65 Jahre. Die Unterschiede betragen dabei zwischen Brandenburg und Bayern

immerhin ca. fünf Behandlungsplätze. Die vier letzten Plätze im Bundesvergleich belegen

Sachsen mit 9,01, Mecklenburg-Vorpommern mit 8,35, Rheinland-Pfalz mit 8,04, Schleswig-

Holstein mit 6,96 und Niedersachsen mit 5,64 Plätzen pro 10.000 über 65 Jahre.

- 179 -

8 Landesweite Zugangsverfahren in geriatrische Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

Die meisten Patienten in den geriatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

werden aus anderen Krankenhäusern verlegt. Damit kommt einer Regelung dieser Verlegung

eine große Bedeutung zu.535 Mit Verträgen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen

gemeinsam mit den Verbänden der Ersatzkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften

sollen die Art und der Umfang von Krankenhausbehandlungen gemäß den Vorgaben der GKV

geregelt werden. Diese Verträge können nach Maßgabe des § 112 SGBV geschlossen

werden. Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäusern in dem

Bundesland gemäß § 112 Abs. 2 SGB V unmittelbar verbindlich. Diese Geltung erstreckt sich

jedoch nicht auf die Rehabilitationseinrichtungen.

8.1 Versorgungsmodalitätsverträge § 112 Abs. 2 SGB V

Die Regelung des § 112 SGB V und die darauf basierenden Versorgungsmodalitätsverträge536

bzw. Sicherstellungsverträge537 ermöglichen eine landesweite vertragliche Vereinbarung über

den Zugang von Patienten.538 Diese Verträge beinhalten beispielsweise allgemeine

Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der

Versicherten (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 a SGB V). Ferner können sie auch geschlossen werden, um

einen nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege zu

erreichen (§ 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V).539 An zwei Beispielen soll aufgezeigt werden, wo

spezifische landesweite und kassenübergreifende Regelungen für die Aufnahme in geriatrische

Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen bestehen. Es wird sich nicht auf die Verträge

nach § 112 SGB V beschränkt, sondern ebenso erfolgt die Einbeziehung von

Ergänzungsvereinbarungen zu Verträgen nach § 112 SGB V und anderen Vereinbarungen

535 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 5. Sie beziffern die Verlegungsquote aus anderen Krankenhausabteilungen mit

80 %. 536 Diese Bezeichnung findet sich bei Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, K § 112 Rz. 1. 537 Diesen Begriff benutzt Bohle (2001) S. 752. 538 Der Schwerpunkt dieser Untersuchung liegt nicht auf den mit diesen Verträgen verbundenen Rechtsstreitigkeiten wegen verweigerter

Kostenübernahmeerklärungen oder der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung. Eine ausführliche Darstellung zu diesen Problemen findet sich bei Bohle (2001) S. 752-757. Über dieses Problem hat das Bundessozialgericht vor kurzem entschieden, wobei das Urteil nicht spezifisch die Geriatrie betraf. Vgl. BSG Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R, im Internet: http://www.bundessozialgericht.de, Rubrik Entscheidungstexte (Download 10.6.2002) = MedR 2002, S. 525-529.

Zur Rechtsnatur der Kostenübernahmeerklärung oder Kostendeckungszusage siehe Schwarz (2001) S.55-59 und Schimmelpfeng-Schütte (2002) S. 152-153, die eine Entscheidung des LSG Niedersachsens, Urteil vom 21.2.2001 (L KR 116/99), mitteilt. Danach ist die Kostenübernahmeerklärung einer gesetzlichen Krankenkasse gegenüber einem Krankenhaus grundsätzlich ein deklaratorisches und kein abstraktes Schuldanerkenntnis i. S. d. § 781 BGB.

Das BSG hat zusätzlich in seinem Urteil vom 23.7.2002, Az.: B 3 KR 64/01 R, entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen selbst kein Recht besitzen, Krankenakten der Krankenhäuser einzusehen. Dieses Recht steht „exklusiv“ dem MDK zu. Der MDK muss auch selbst entscheiden, welche Unterlagen für seine Begutachtung erforderlich sind. Ferner haben die Krankenkassen in jedem Fall zunächst die Rechnungen innerhalb der im Landesvertrag nach § 112 SGB V geregelten Fristen zu begleichen. Dies gilt auch, wenn sie Einwendungen gegen die Richtigkeit der Abrechnung haben. Es ist ihnen dann landesvertraglich ausdrücklich möglich, hiergegen Einwendungen nach Zahlung geltend zu machen und ggf. später mit Rückzahlungsansprüchen aufzurechnen. Ein Zurückbehaltungsrecht zur Durchführung weiterer Prüfungen besteht nicht.

539 Vgl. bayerischen Vertrag zum Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Pflege, Ergänzung des Vertrages zu § 112 Abs. 1 SGB V und § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V zu lesen unter: http://www.bkg-online.de/ger/index.php3 (Download 27.6.2002).

- 180 -

zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern. Entscheidendes Kriterium für die Auswahl der

Beispiele ist, wo eine Regelung mit landesweiter Geltung zwischen allen Kostenträgern und den

Leistungserbringern besteht.

8.2 Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 5 SGB V

Die Verträge auf der Grundlage von § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 5 SGB V sind öffentlich-rechtliche

Verträge540 zwischen Krankenkassen, vertreten durch deren Landesverbände, den

Krankenhausträgern, vertreten grundsätzlich durch die Landeskrankenhausgesellschaft, und

dem Patienten bzw. Versicherten.

Den Rahmen für die Vertragspartner steckt § 112 SGB V folgendermaßen ab: Der Vertrag muss

schriftlich zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der

Ersatzkassen, die dabei gemeinsam handeln, mit der Krankenhausgesellschaft geschlossen

werden (§ 112 Abs. 1 S. 1 SGB V i. V. m. § 56 SGB X). Der Sinn und Zweck dieser Verträge

besteht darin, sicherzustellen, dass die Art und der Umfang der Krankenhausbehandlung den

Anforderungen des SGB V entsprechen. Der Regelungsinhalt bestimmt sich nach

§ 112 Abs. 2 SGB V.541 Der Focus dieser Untersuchung liegt auf den Regelungen der Nr. 1 a)

und Nr. 5 in § 112 Abs. 2 SGB V. In der Nr. 1 a) werden die allgemeinen Bedingungen der

Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten als

Rahmen eines Vertrages vorgegeben. Aufgrund der Regelungen in § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V

können Verträge geschlossen werden, die den nahtlosen Übergang von

Krankenhausbehandlung zu Rehabilitation und Pflege vereinbaren. Eine wichtige Rechtsfolge

der Verträge besteht in ihrer landesweiten und länderübergreifenden Geltung für alle

Krankenkassen.542 Damit können sich einzelne Krankenkassen nicht auf die Ungültigkeit der

Regelungen eines wirksam geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs. 2 SGB V berufen, wenn

der Vertrag nicht wirksam gekündigt ist. Die Kündigungsmöglichkeit der Verträge regelt

§ 112 Abs. 4 SGB V: Danach können die Verträge von jeder Vertragspartei mit einer Frist von

einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Weil es sich um ein gemeinschaftliches

Schuldverhältnis handelt, kann das Kündigungsrecht nur gemeinschaftlich von einer der beiden

Vertragsparteien ausgeübt werden. Eine Kündigung von nur einer Krankenkasse eines

Landesverbandes kann nicht erfolgen.543

8.3 Ergänzungsvereinbarung nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V in Bayern

Die vorgenannten Prinzipien bilden die Rechtsgrundlage für die in den Bundesländern

540 Vgl. §§ 53-61 SGB X (BGBl. I 2001 S. 130). 541 Er reicht von den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung in § 112 Abs. 1 Nr. 1 bis zu Regelungen über die Voraussetzungen der

medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in der Nr. 6. 542 Vgl. Bohle (2001) S. 752. 543 Vgl. ausführliche Begründung bei Bohle (2001) S. 753.

- 181 -

geschlossenen Verträge. Als Beispiel für eine Vereinbarung aufgrund der Regelungen des

§ 112 SGB V wird nun die bayerische Ergänzungsvereinbarung „Nahtloser Übergang von der

Krankenhausbehandlung zur geriatrischen Rehabilitation“ (GRB-Verfahren) zum Vertrag nach

§ 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V vorgestellt.544 Diese Regelung ist von besonderem Interesse, weil sie

aufgrund des § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V spezifisch für die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen geschlossen wurde. Hinzu kommt, dass es eine aktuelle Regelung

ist, die erst am 1.3.2001 in Kraft getreten ist.545 Die geriatrische Versorgung in Bayern wird

überwiegend in Rehabilitationseinrichtungen geleistet.546 Grundsätzlich gelten die Verträge

nach § 112 SGB V nicht unmittelbar für die Rehabilitationseinrichtungen in einem Bundesland.

Jedoch kann nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V eine Regelung getroffen werden, die den

nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege regelt. Sie

entfaltet ihre unmittelbare Verbindlichkeit dann zwischen den Krankenhäusern in diesem

Bundesland (§ 112 Abs. 2 S. 2 SGB V). Aufgrund einer starken Initiative seitens des

Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Gesundheit und langen

Verhandlungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft kam es zum Abschluss einer

Ergänzungsvereinbarung für die geriatrische Versorgung zum Vertrag nach

§ 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V.547 Wegen der Umwidmung einzelner Krankenhausabteilungen oder

ganzer Krankenhäuser in geriatrische Rehabilitationseinrichtungen vertritt die Bayerische

Krankenhausgesellschaft immer noch die Interessen dieser Einrichtungen, obwohl sie dafür

keinen gesetzlichen Auftrag hat.548

8.3.1 Geriatrische Rehabilitationsbehandlung (GRB-Verfahren)549

Das GRB-Verfahren läuft wie folgt ab: Das Krankenhaus, in dem der geriatrische Patient

behandelt wird, hat gemäß § 3 Abs. 3 der Vereinbarung bei multimorbiden Patienten mit

spezifischen Funktionseinschränkungen, insbesondere bei den vorgegebenen Hauptdiagnosen,

544 Hinzuweisen ist noch auf ein neu eingeführtes Verfahren in Baden-Württemberg, das die Aufnahme von Patienten in die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen regelt. Es handelt sich aber um keinen Vertrag aufgrund des § 112 SGBV. Ferner gilt die Regelung nur für Versicherte der AOK Baden-Württemberg und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse. Vgl. Einzelheiten in BWKG-Information vom 1.2.2002 Verlängerungsantrag geriatrische Rehabilitation im Internet unter: http://www2.bwkg.de/News/index_Meldung_Public.htmlo?VAR_ID=302 (Download 13.6.2002).

545 Vgl. Bayerische Krankenhausgesellschaft (2001) Nr. 037. 546 Vgl. Kapitel 6.2. 547 Vgl. Grundsatzreferat von Barbara Stamm Staatsministerin für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit, auf dem 4. Bayerischen

Geriatrie-Tag am 11.1.2001 in Ansbach: „[...]Lassen Sie mich noch ein Thema ansprechen, das im vergangenen Jahr unsere geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen bewegt und, das darf ich offen sagen, stark beunruhigt hat. Bekanntlich hatten die Krankenkassen die 1994 mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft geschlossene vertragliche Vereinbarung zum "nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung in die geriatrische Rehabilitation," das so genannte GRB-Verfahren, zum 30.11.2000 gekündigt. Lange Zeit haben die Gespräche der Beteiligten nicht zu greifbaren Ergebnissen geführt. Es sah zeitweilig so aus, als ob diese echte soziale Errungenschaft für unsere älteren Patienten in Frage gestellt werden sollte. In der Oktobersitzung des Krankenhausplanungsausschusses habe ich unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass ich eine akzeptable Folgevereinbarung für unverzichtbar halte. Die Kassen haben ihre seinerzeitige Zusage eingelöst und einen vertragslosen Zustand nicht eintreten lassen: Die bisherige Vereinbarung wurde vorübergehend verlängert. Wie ich soeben erfahre, haben sich die Kassen und die Bayerische Krankenhausgesellschaft heute Mittag auf eine Neufassung verbindlich geeinigt, so dass einer Vertragsunterzeichnung nichts mehr im Weg steht. Eine Annäherung in den Standpunkten war zweifellos nicht einfach. Dass sich nunmehr die Vertragspartner auf beiden Seiten bewegt haben, dafür möchte ich ausdrücklich danken. [...]“ Siehe den vollständigen Text Internet unter: http://www.geriatrie-bayern.de/ger_tag/2001/grund_stamm.html (Download 11.6.2002).

548 Vgl. Kapitel 6.2. zur Umwidmung von bayerischen Krankenhäusern. 549 Vgl. den Text der Vereinbarung im Anhang 11.5.

- 182 -

rechtzeitig auf die Einleitung von ambulanter oder stationärer geriatrischer Rehabilitation

hinzuwirken. Die laut Formular zugelassenen Diagnosegruppen sind:

• Folgezustand nach gefäßbedingten Gehirnfunktionsstörungen – insbesondere Schlaganfall

• Folgezustand nach operativ und konservativ versorgten Frakturen und Gelenkschäden • Folgezustand nach Amputationen • sonstige (z. B. entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und

Bewegungsapparates; Diabetes mellitus mit diabetesbedingten Spätschäden; peripher-arterielle Verschlusskrankheit; ischämische Herzkrankheiten; Folgezustand nach Pneumonie; neurologische Erkrankungen – insbesondere Morbus Parkinson und Parkinson-Syndrom; Folgezustand nach schweren chirurgischen Eingriffen)

• spezifische geriatrische Funktionsstörungen (z. B. Immobilität, Sturzsyndrom bzw. rezidivierende Stürze, Kontinenzprobleme, intellektueller Abbau, Dekubitus, Störungen bei Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme)550

Das Antragsformular für die GRB wird vom behandelnden Arzt im so genannten

Akutkrankenhaus ausgefüllt und der Krankenkasse zugesandt. Der behandelnde

Krankenhausarzt schlägt eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung auf dem Formular vor. Des

Weiteren wird auf vier Formularseiten u. a. den Barthel-Index, der Umfang der Medikation sowie

Störungen der Kognition und der Psyche abgefragt. Eine Rubrik erhebt Angaben zu einer

möglichen Operation. Hinzu kommt die Abfrage der derzeit verwendeten Hilfsmittel und der im

Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen.

Mit der Einverständniserklärung zur Übermittlung von Informationen an die Krankenkasse und

der damit zusammenhängenden Entbindung von der Schweigepflicht erklärt sich der Patient

damit einverstanden, dass seine Krankenkasse von den behandelnden Ärzten, Krankenhäusern

und den im Antrag benannten Leistungsträgern ärztliche Unterlagen und Auskünfte sowie in

deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordert, soweit diese für die Entscheidung über den

Antrag erforderlich sind. Ferner gestattet der Patient die Weitergabe an den MDK und die

Übermittlung des erstellten Gutachtens an die Krankenkasse. Der Patient kann der

Übermittlung der medizinischen Daten an seine Krankenkasse widersprechen.551 Nach § 6 der

Vereinbarung ist auch eine interkurrente stationäre Akutbehandlung während der Rehabilitation

möglich.

In der Vereinbarung über das GRB-Verfahren wird in § 5 Abs. 5 S. 1 u. a. festgelegt: Die

Krankenkasse unterrichtet das Krankenhaus innerhalb von vier Arbeitstagen nach Eingang des

Antrages durch Zusendung einer Ausfertigung der Seite 1 des GRB-Antragsformulars über die

Entscheidung (Zusatzvereinbarung § 5 Nr. 5). Hinzu kommt die Zustimmung zu einer

Verweildauer bzw. Behandlungsdauer für eine bestimmte Zahl von Wochen. Die spätere

550 Vgl. Aufzählung der zugelassenen Hauptdiagnosen im GRB-Antragsformular im Anhang 11.5. 551 Vgl. Zustimmungserklärung des Patienten im GRB-Antragsformular im Anhang 11.5.

- 183 -

Entscheidung der Krankenkasse wird durch einen Stempel und die Unterschrift dokumentiert.552

In einer ergänzenden Regelung zu dieser Frist in § 5 Abs. 5 S. 1 der Vereinbarung wurde

festgelegt, dass bei Nachweis eines Nichteinhaltens der obigen Frist bei fünf Prozent der Fälle

innerhalb von zwölf Monaten die folgende Ergänzung im GRB-Verfahren eingefügt wird: Ein

Krankenhaus, das nach Ablauf der Frist nach § 5 Abs. 5 S. 1 keine Entscheidung der

Krankenkasse erhalten hätte, wäre dann berechtigt gewesen eine Verlegung des Patienten in

eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung ohne vorherige Entscheidung der Krankenkasse zu

veranlassen. Im Falle einer späteren Ablehnung des Antrages hätte die Krankenkasse die bis

dahin anfallenden Kosten tragen müssen.553

8.3.2 Umsetzung GRB-Verfahren

Die Bayerische Krankenhausgesellschaft begleitete seit dem In-Kraft-Treten am 1.3.2001 die

Umsetzung des GRB-Verfahrens. Gemäß der ergänzenden Regelung zur Frist bei der

Entscheidung über die Anträge auf eine geriatrische Rehabilitationsbehandlung war nach einem

Jahr am 1.3.2002 von den Beteiligten zu prüfen, ob die Krankenkassen die Frist von vier Tagen

nach § 5 Abs. 5 der Vereinbarung bei mehr als fünf Prozent der Fälle überschritten hatten. Dies

war nach Auskunft der Bayerischen Krankenhausgesellschaft nicht der Fall, so dass die oben

beschriebene Ergänzung der Vereinbarung bei einer verspäteten Kostenentscheidung nicht

erfolgte.554

8.4 Zugangsverfahren in Bremen und Bremerhaven

Beim Leitfaden Geriatrie für Bremen und Bremerhaven handelt es sich zwar nicht um eine

Vereinbarung nach § 112 Abs. 2 SGB V. Aber der Leitfaden Geriatrie ist eine landesweite

Regelung für den Zugang von Patienten in alle geriatrischen Krankenhausabteilungen in

Bremen und Bremerhaven, die in der Regel von allen Kostenträgern beachtet wird.555

8.4.1 Leitfaden Geriatrie

Bremen und Bremerhaven verfügen zusammen über vier geriatrische

Krankenhausabteilungen.556 Das Zugangsverfahren in diesen vier geriatrischen Abteilungen in

Bremen regelt sich nach dem Leitfaden Geriatrie.557 Danach verfügen die geriatrischen

Fachabteilungen über eine zentrale Funktion für die stationäre Versorgung. Sie dürfen

552 Vgl. im GRB-Antragsformular im Anhang 11.5. 553 Vgl. ergänzende Regelung gemäß § 8 der Ergänzungsvereinbarung zum Vertrag gem. § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V. 554 Dies erklärte Herr E. Fuchshuber von der Bayerischen Krankenhausgesellschaft am 12.6.2002 auf telefonische Anfrage des Verfassers. 555 In Bremen existieren Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 und 5 SGB V vom 31.8.1995. Jedoch haben diese Verträge keine Relevanz für das

geriatrische Versorgungsgeschehen. Diese Einschätzung gab auf telefonische Anfrage des Verfassers Herr Summemann von der AOK Bremen, Vertragsreferat, am 11.10.2001, weshalb an dieser Stelle auf eine vertiefende Darstellung verzichtet wird.

556 Vgl. Kapitel 6.5. 557 Der Leitfaden ist als Anlage des Landeskrankenhausplans 1995-1998 veröffentlicht worden. Vgl. Wrobel et al. (1999) S. 353-359.

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überwiegend mit Patienten aus dem eigenen Haus belegt werden, wobei auch Kooperationen

mit anderen Häusern anzustreben sind. Es findet eine Kontaktaufnahme nach Entlassung durch

das Krankenhaus mit dem weiterbehandelnden Arzt statt. Die Datenübermittlung an die

Kostenträger findet im Rahmen des § 301 SGB V statt.558 Hinsichtlich medizinischer Kriterien im

Akutbereich sind erste rehabilitative Maßnahmen nach 48 Stunden und eine frühe Verlegung in

die Geriatrie aus dem Akutbereich anzustreben. Der Verweildauerkatalog mit

Entscheidungszeitrahmen für Weiterbehandlung und mittlere Verweildauer in der Geriatrie gibt

eine Orientierung.559 Eine Überschreitung der angegebenen Vorverweildauern ist medizinisch

zu begründen. Während der Vorverweildauer klärt der behandelnde Arzt das

Rehabilitationspotenzial und spricht die weitere Behandlung mit einem geriatrisch vorgebildeten

Kollegen ab. Der Patient wird einem Kurzassessment unterzogen. Eine diagnosebezogene

Befristung der Kostenübernahme bis zur Klärung, ob die akute Weiterbehandlung, Verlegung in

eine nachgeordnete Einrichtung bzw. ambulante Versorgung stattfinden soll oder eine

Verlegung in die Geriatrie erfolgen soll, ist zulässig.

Für die Behandlung in den geriatrischen Abteilungen gelten nach Abschnitt 3 des Leitfadens

bestimmte Kriterien. Ein komplettes Assessment wird kurzfristig durchgeführt, wobei realistische

Behandlunsgziele festgelegt werden. Es wird von einer durchschnittlichen Behandlungsdauer

von 28 Tagen ausgegangen. Nach 20 Behandlungstagen ist zu prüfen, ob das Behandlungsziel

in der Frist erreicht wird. Bei nicht ausreichendem Rehabilitationserfolg besteht die

Verpflichtung für den Geriater, einen anderen Weiterbehandlungsvorschlag zu machen.

Das Kostenübernahmeverfahren regelt der Abschnitt 4 für die geriatrische

Krankenhausbehandlung, insbesondere die Einweisung eines niedergelassenen Arztes ist

notwendig, wenn es sich nicht um eine Verlegung handelt. Dem Antrag auf Kostenübernahme

bei Aufnahme ist ein Formular (Anlage 4) beizufügen.560 Das einseitige Formular erfasst Haupt-

und Nebendiagnose nach ICD-10, die Fähigkeits- und Funktionsstörungen sowie die

Einschätzung des Rehabilitationspotenzials. Eine voraussichtliche Behandlungsdauer ist als

letzter Punkt zu prognostizieren. Das Ziel der Behandlung soll bestimmt werden.

Ein weiteres Formular mit einem ärztlichen Gutachten zur Aufnahme fragt neben den

Patientendaten nochmals Hauptdiagnose, relevante Nebendiagnosen, Fähigkeitsstörungen,

medizinische Probleme, pflegerische Probleme, Hilfsmittel, soziale Unterstützung und

Medikation ab, um die ärztliche Einschätzung des Patienten zu dokumentieren.561

Bei Überschreiten der bewilligten Behandlungsdauer ist rechtzeitig ein medizinisch begründeter

558 Der § 301 Abs. 1 SGB V regelt, welche Daten in maschinenlesbarer Form von den zugelassenen Krankenhäusern an die Krankenkassen zu

übermitteln sind. Dies sind beispielsweise das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse (§ 301 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Auch die für die Krankenhausbehandlung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen müssen den Krankenkassen übermittelt werden (§ 301 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).

559 Vgl. Verweildauerkatalog Wrobel et al. (1999) S. 357. 560 Vgl. im Anhang 11.6, Formular Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, Aufnahme Geriatrie, Anlage 4. 561 Vgl. Anhang 11.6 zu Kapitel 8, Formular Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, Ärztliches Gutachten.

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Verlängerungsantrag zu stellen. Auch hierfür sieht der Leitfaden ein bestimmtes Formular

(Anlage 5) vor.562 Wird der Patient vom stationären Bereich in eine geriatrische Tagesklinik

verlegt, ist kein Antrag erforderlich.

Wenn Fallpauschalen nach Bundespflegesatzverordnung abgerechnet werden, ist die

Aufteilung einer Fallpauschale zwischen beteiligten Krankenhäusern zu regeln. Ferner kann die

geriatrische Krankenhausabteilung bei einem Verneinen der Behandlungsnotwendigkeit drei

Berechnungstage für ein Assessment geltend machen. Vorgesehen ist ebenso die Abrechnung

nach den gemeinsamen Empfehlungen über die Versorgung für die vor- und nachstationäre

Behandlung im Krankenhaus nach § 115 a Abs. 3 SGB V bei Einweisung aus dem ambulanten

Bereich zur Einschätzung des Rehabilitationspotenzials.563

8.4.2 Umsetzung Leitfaden Geriatrie

Vor der Entwicklung des Leitfadens kam es vermehrt zu kurzen Kostenübernahmeerklärungen

seitens der Kostenträger und damit verbunden zu zahlreichen Prüfungen durch den MDK, bei

dem Unklarheit über das Behandlungskonzept der geriatrischen Krankenhausbehandlung

herrschte. Die Folge waren häufig seitenlange ärztliche Gutachten, um den Behandlungsanlass

zu rechtfertigen. Hinzu kamen häufig retrospektive Kostenkürzungen für erbrachte

Leistungen.564

Diese Situation sollte durch den Leitfaden beseitigt werden. Die Leistungserbringer, die

Mehrheit der Kostenträger und die zuständige Senatsverwaltung vereinbarten den Leitfaden

Geriatrie am 5.8.1997.565 Jedoch gibt es einige Kostenträger, die diese Vereinbarung nicht

akzeptieren. Bis auf die Handelskrankenkasse Bremen (hkk) lehnen die im VdAk/AEV

organisierten Krankenkassen die Regelung des Leitfadens Geriatrie ab.566 Die Beteiligten

setzten den Leitfaden Geriatrie nicht in eine vertragliche Regelung nach § 112 SGB V um.

562 Vgl. Anhang 11.6 zu Kapitel 8, Formular Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, Aufnahme Geriatrie, Anlage 5. 563 Vgl. umfassende Darstellung Wrobel et al. (1999) S. 353-359. 564 Vgl. Wrobel et al. (1999) S. 355. 565 Vgl. Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales (1997) S. 1-4. 566 Vgl. Auszug des Protokolls der 35. Krankenhaus-Unterausschusssitzung am 20.3.1997, übersandt am 18.10.2001 an den Verfasser durch den

VdAK/AEV, Landesvertretung Bremen. Die Einhaltung des Leitfadens erfolgt durch die Mehrheit der Krankenkassen. Diese Einschätzung äußerte Dr. Wrobel, Ärztlicher Direktor, Klinik für Medizinische Geriatrie und Rehabilitation mit Tagesklinik, auf die Frage nach der Umsetzung des Leitfadens in Bremen und Bremerhaven in einem Gespräch am 10.10.2001.

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9 Zukünftige Perspektiven der Krankenhausplanung und Einführung der DRG in der Geriatrie

Mit der Einführung eines neuen Vergütungssystems für die Krankenhausversorgung in

Deutschland verbinden die verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen Chancen und

Risiken.567 Das Vergütungssystem basiert auf einer durchgängigen diagnosebezogenen

pauschalierten Vergütung.

9.1 Neue Möglichkeiten durch ein pauschaliertes Entgeltsystem im Krankenhaussektor

Eine genaue Analyse der Auswirkung der neuen Vergütung auf Basis der so genannten

Diagnosis Related Groups, kurz DRG, kann gegenwärtig schwer getroffen werden. Der Grund

liegt in der gegenwärtigen Entwicklung dieses Systems in Deutschland, die in vollem Gange,

aber noch längst nicht abgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hat 1999 mit dem § 17 b KHG568

einen ambitionierten Zeitplan vorgegeben, der die Einführung bei der Erfassung aller

Krankenhausleistungen bis 2004 außer der psychiatrischen Versorgung durch das System

schwierig gestaltet. Das Vergütungssystem kann von den Krankenhäusern zum 1.1.2003

budgetneutral auf freiwilliger Basis gemäß § 17b Abs. 4 S. 4 KHG umgesetzt werden. Die für

alle Krankenhäuser verbindliche Umsetzung erfolgt laut § 17 Abs. 6 S. 1 KHG zum 1.1.2004.

Jeweils zum 1.1. der Jahre 2005, 2006 und 2007 wird das Erlösbudget jedes Krankenhauses

schrittweise an den landesweiten Basisfallwert und das sich daraus ergebende Erlösvolumen

angeglichen (§ 17b Abs. 6 S. 4 i. V. m. Abs. 3 S. 5 KHEntgG).

Die Einführung der DRG schafft möglicherweise eine neue Planungsgrundlage für die

Bundesländer. Diese neuen Aspekte der Krankenhausplanung sollen nun näher untersucht

werden. Ferner soll auf alternative Planungsansätze aufgrund der zu erwartenden

Veränderungen hingewiesen werden. Anschließend wird der Frage nachgegangen, ob die

klinisch-geriatrische Versorgung besondere Probleme mit dem Entgeltsystem haben wird und

wie mögliche Lösungen aussehen könnten.

9.1.1 Einführung der DRG durch das Gesetz zur Einführung des diagnose-

orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser

(Fallpauschalengesetz - FPG)569

Das Fallpauschalengesetz (FPG) 570 vom 23.4.2002 ist ein so genanntes Artikelgesetz, welches

567 Erste Einschätzungen zu einer Einführung finden sich in den Beiträgen im Krankenhausreport 2000 bei Arnold et al. (2000) S. 1-670. 568 § 17b KHG, eingefügt durch das GKV-ReformG Art. 4 BGBl. 1999 I S. 2648-2649. 569 Fallpauschalengesetz FPG (BGBl. 2002 I S. 1412-1437). 570 Fallpauschalengesetz FPG (BGBl. 2002 I S. 1412-1437).

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die einschlägigen Gesetze sowie eine Verordnung ändert und ein neues Gesetz bringt. Das

FPG enthält Änderungen im KHG571, im SGB V572, in der BPflV573 und beinhaltet den Erlass des

Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG)574. Somit bildet das FPG den gesetzlichen Rahmen für

die nun stattfindende Entwicklung.575 Der Gesetzgeber verfolgt bestimmte Ziele durch das neue

Entgeltsystem: “Das neue Entgeltsystem soll das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich

transparenter machen, die Wirtschaftlichkeit fördern und die im System tagesgleicher

Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer

beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu

beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie krankenhausübergreifend

bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden.“576

Bis zur Verabschiedung des FPG war ein langwieriges Gesetzgebungsverfahren im Bundestag,

Bundesrat und Vermittlungsausschuss notwendig.577 Die Bundesländer sahen durch das

Gesetz ihre Kompetenz für die Krankenhausplanung gefährdet, wobei es ihnen besonders um

die Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit Krankenhäusern ging. Beispielsweise wies

der Sozialminister von Baden-Württemberg, Dr. F. Repnik, in der Bundesratssitzung am

1.3.2002 auf mögliche Auswirkungen der Fallpauschalen auf die Krankenhausplanung hin. Er

führte in der Bundesratdebatte vor der Abstimmung über das FPG aus:“ ...bestimmt momentan

noch durchgehend die Landeskrankenhausplanung, welche Krankenhausstrukturen von den

Krankenkassen zu finanzieren sind, [...] Dies wird nach dem Fallpauschalengesetz in Zukunft

nicht mehr so sein. Allein die Fallpauschalen bestimmen, welche Strukturen erhalten und

welche aufgegeben werden müssen. Für die Landeskrankenhausplanung bleibt da kein

Spielraum mehr.“578

Die Bundesländer nutzten das Erfordernis zur Zustimmung bei diesem Gesetz durch den

Bundesrat, um folgende Änderungen im Vermittlungsverfahren durchzusetzen.579

• Der Gesetzgeber verzichtete auf die geplante Neuregelung des § 109 SGB V (Strukturvereinbarungen).

• Es wird die Möglichkeit für die Bundesländer geschaffen, Ausnahmen von den verbindlichen Mindestmengen für planbare Leistungen zu bestimmen, um damit die

571 Änderungen im KHG Art. 2-3 FPG BGBl. 2002 I S. 1414-1418. 572 Änderungen im SGB V Art. 1 FPG BGBl. 2002 I S. 1412-1414. 573 Änderungen in der BPflV Art. 4 BGBl. 2002 I S. 1418-1422. 574 FPG BGBl. 2002 I S. 1422-1432. 575 Vgl. Fallpauschalengesetz vom 23.4. 2002 (BGBl. 2002 I S. 1412-1437). Die Zeitpunkte des Inkrafttretens der einzelnen Änderungen im SGB V,

im KHG und der BPflV werden an dieser Stelle nicht vertieft, da die Übersichtlichkeit der Darstellung darunter leiden würde. Siehe zum In-Kraft-Treten der einzelnen Vorschriften und Quaas et al. (2002) S. 300-304.

576 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 26. Mehr zum Entscheidungsablauf bei der Entstehung dieses Gesetzes und seine zentralen Inhalte finden sich bei Schölkopf (2002) S. 274-279.

577 Zum Verfahren im Bundesrat siehe Broll et al. (2002) S. 179-182. 578 Vgl. Bundesrat Plenarprotokoll (2002) S. 73. 579 Aufzählung nach Broll et al. (2002) S. 182.

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Sicherstellung der Versorgung im ländlichen Raum zu gewährleisten (§ 137 Abs. 1 S. 5 SGB V).

• Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene sollen bei den Sicherstellungszuschlägen keine bundeseinheitlichen Maßstäbe vorgeben. Sie sprechen vielmehr nur Empfehlungen für solche Maßstäbe aus. Damit soll klar werden, dass die Vereinbarungen auf der Bundesebene nur dann verbindlich sind, wenn die zuständige Landesbehörde keine abweichenden Vorgaben erlässt (§ 17b Abs. 1 S. 6 und 7 KHG580).

• Die bei der Einführung der DRG erfolgende Begleitforschung soll auf deren Auswirkung auf die ambulante Versorgung und andere Leistungsbereiche sowie Art und Weise von Leistungsverlagerungen umfassen (§ 17b Abs. 8 S. 1 KHG).

• Bei dem Programm zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen, wofür ein Aufschlag auf die Gesamtvergütung eines Krankenhauses von 0,2 Prozent vorgesehen ist, wird auf die Bestätigung der Arbeitsschutzbehörden verzichtet (§ 6 Abs. 5 S. 2 BPflV581).

• Eine redaktionelle Klarstellung zur Konfliktlösung erfolgte in § 9 Abs. 2 KHEntgG (Schiedsstelle).

• Von der Bundesregierung veranlasste Datenauswertungen sollten an die Bundesländer weitergegeben werden. Ferner dürfen die Bundesländer weitere Empfehlungen für Datenauswertungen an das Bundesministerium für Gesundheit vorschlagen (§ 21 Abs. 3 S. 5 und 6 KHEntgG).

Die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen der deutschen Krankenhauslandschaft und

dem australischen Gesundheitssystem wäre vor einiger Zeit als intellektuelles Glasperlenspiel

abgetan worden. Mit der Einführung eines pauschalierenden Entgeltssystems im Rahmen der

Gesundheitsreform 2000582 gab der Gesetzgeber den Startschuss für eine Diskussion darüber,

welche Systematik der DRG eingeführt werden sollte.583 Die Entscheidung für die Übernahme

der australischen Klassifikationssystematik der AR-DRG führte zu einem großen Interesse am

dortigen Gesundheitssystem.584 Zahlreiche Probleme der Kalkulation der Relativgewichte, der

Festlegung deutscher Kodierrichtlinien und der optionalen Einführung der DRG ab 2003

erschweren die gegenwärtige Entwicklungsphase.585 Ob der Zeitrahmen überhaupt nach

§ 17b Abs. 3 KHG bis zur verbindlichen Einführung 2004 eingehalten werden kann, erscheint

gegenwärtig fraglich.586

580 Krankenhausfinanzierungsgesetz, Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze vom

29.6.1972 (BGBl. 1972 I S. 1009) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.4.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch das Fallpauschalengesetz (FPG) i. d. F. vom 29.4.2002 (BGBl. I S. 1412-1437).

581 Bundespflegesatzverordnung ab 2004, Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze vom 26.9.1994 (BGBl. 1994 I S. 2750) zuletzt geändert durch das Fallpauschalengesetz vom 23.4. 2002 (BGBl. I 2002 S. 1412), Artikel 4 Abs. 2.

582 Vgl. BGBl. 1999 I S. 2648-2649. 583 Am 27.6.2000 einigten sich die nach § 17b Abs. 3 S. 1 i. V. m. Abs. 2 S. 1 KHG zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der

privaten Krankenversicherung und die DKG auf die Übernahme der Klassifikationssystematik der Australian Refined-DRG. Vgl. Thiele et al. (2001) S. 5 RdNr. 7 und Rochell et al. (2000a) S. 261-268 und Rochell et al. (2000b) S. 349-358. Zum Stand der Entwicklung der DRG bis zum Verfahren im Vermittlungsausschuss siehe die Ausführungen von Schellschmidt (2002) S. 113-132.

584 Vgl. Bericht zur geriatrischen Versorgung in Australien von Finnegan (2001) S. 170-175. 585 Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat am 24.6.2002 in Bezug auf die Entwicklung des Fallpauschalensystems für das Jahr 2003 das

Scheitern der Verhandlungen mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und dem PKV-Verband erklärt. Die Ausgestaltung des DRG-Systems 2003 liegt nunmehr aufgrund des § 17b Abs. 7 S.1 KHG in den Händen des BMG. Dieses wird durch den § 17b Abs. 7 S. 1 ermächtigt, eine Rechtsverordnung zu erlassen, um die strittigen und ungelösten Sachverhalte der Selbstverwaltung zu regeln. Siehe zur Erklärung des Scheiterns die Pressemiteilung der DKG vom 24.6.2002 unter: http://www.dkgev.de/1_news/news_2002-06-24.htm (Download 10.7.2002).

586 Sell (2002) S. 182 sieht das System „[...] erst in einem embryonalen Entwicklungsstand“ und die Einführung beurteilt er als „[...] eines der größten Realexperimente [...]“, Sell (2002) S. 182.

- 189 -

9.1.2 Planungsdaten im DRG-System

Die vom Gesetzgeber erwünschte Transparenz der stationären Versorgung führt ebenso zu

einer neuen Datengrundlage für die Krankenhausplanung, da den Bundesländern umfangreiche

Daten aus dem DRG-System zur Verfügung gestellt werden. Das neue Vergütungssystem hat

eine Abdeckung aller voll- und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser zum Ziel

(§ 1 Abs. 1 KHEntgG).587 Ein Ergebnis dieses umfassenden Ansatzes der Leistungsvergütung

besteht in den dafür erhobenen Daten für die gesamte Krankenhausversorgung, die für die

Krankenhausplanung nutzbar sein könnten. Deshalb ist zu klären, welche Daten aufgrund der

Regelungen im KHEntgG zukünftig für die Planung zur Verfügung stehen. Ferner stellt sich die

Frage, ob die Auswahl der Daten zweckmäßig ist.

9.1.2.1 Datentransfer (§ 21 KHEntgG)

Im § 21 KHEntgG findet sich eine Aufstellung der DRG-Daten, die im Rahmen der

Abrechnungen der Leistungen an eine neu zu schaffende DRG-Datenstelle geliefert werden

müssen. Im August 2002 sollen erstmals Daten für alle vollstationären und teilstationären

Krankenhausfälle des ersten Halbjahres 2002 übermittelt werden.588 Teile von den Daten

werden zukünftig nach einer Plausibilitätsprüfung den Landesbehörden zum Zwecke der

Krankenhausplanung übermittelt (§ 21 Abs. 3 Nr. 3 KHEntgG). Die Struktur der Daten gibt

§ 21 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 KHEntgG vor. In den folgenden Tabellen sind die einzelnen DRG-

Daten aufgeführt. Zusätzlich zeigen sie, welche Daten an welche Beteiligte übermittelt werden

sollen.

587 Ob diese 100-prozentige Abdeckung sinnvoll ist, darf aufgrund der Einmaligkeit auf der Welt bezweifelt werden. „Ein 100-Prozent-Ansatz dürfte

also gerade in Deutschland, wo die Entwicklung erst am Anfang steht, völlig unrealistisch sein.“ Siehe Thiele et al. (2001) S. 8-9 RdNr. 19. 588 Die Einhaltung dieses Termins erscheint jedoch fraglich, da die zentrale DRG-Datenstelle Ende Juni 2002 noch nicht geschaffen ist. Vgl. Meldung

der DKG zur Übermittlung der DRG-Daten nach § 21 KHEntgG vom 10.6.2002 unter: http://www.dkgev.de/1_edv/edv-2002_007.htm (Download 4.7.2002).

- 190 -

Tab. 9.1-1: Übermittlung von DRG-Daten gemäß § 21 Abs. 1 KHEntgG.

Vertragsparteien Strukturdaten § 21 Abs. 2 Nr. 1 a-d) KHEntgG je übermittelten Datensatz

Bund Land

Landes-kranken-

haus-behörde

a) Institutskennzeichen des Krankenhauses, Art des

Krankenhauses und der Trägerschaft sowie Anzahl der

aufgestellten Betten

X - X

b) Merkmale für die Vereinbarung von Zu- und

Abschlägen nach § 17b Abs. 1 S. 4 und 9 KHG,

einschließlich der Angabe, ob eine Teilnahme an der

stationären Notfallversorgung erfolgt

X - X

c) Anzahl der Ausbildungsplätze, Höhe der Personal-

und Gesamtkosten sowie Anzahl der Ausbildenden

und Auszubildenden, jeweils gegliedert nach

Berufsbezeichnungen nach § 2 Nr. 1 a KHG; die

Anzahl der Auszubildenden nach

Berufsbezeichnungen zusätzlich gegliedert nach

jeweiligem Ausbildungsjahr

X X X

d) Summe der vereinbarten und abgerechneten DRG-

Fälle, der vereinbarten und abgerechneten Summe der

Bewertungsrelationen sowie der Ausgleichsbeträge

nach § 3 Abs. 6 oder § 4 Abs. 9 KHEntgG, jeweils für

das vorangegangene Kalenderjahr

X X -

Quelle: Darstellung nach E. Bruckenberger, Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung, S. 37, Internet:

http://www.bruckenberger.de/frame.htm (Download 5.7.2002).

Tab. 9.1-2: Übermittlung von DRG-Daten gemäß § 21 Abs. 2 KHEntgG.

Leistungsdaten § 21 Abs. 2 Nr. 2 a-h) KHEntgG je Datensatz eines Krankenhausfalles

a) Krankenhausinternes Kennzeichen des

Behandlungsfalles

- - -

b) Institutskennzeichen des Krankenhauses X - -

- 191 -

c) Institutskennzeichen der Krankenkasse X - -

d) Geburtsjahr und Geschlecht des Patienten sowie die

um die letzten zwei Ziffern verkürzte Postleitzahl des

Wohnortes des Patienten, bei Kindern bis zur

Vollendung des ersten Lebensjahres außerdem der

Geburtsmonat589

X - X

e) Aufnahmedatum, Aufnahmegrund und –anlass,

aufnehmende Fachabteilung, bei Verlegung die der

weiter behandelnden Fachabteilungen, Entlassungs-

oder Verlegungsdatum, Entlassungs- oder

Verlegungsgrund, bei Kindern bis zur Vollendung des

ersten Lebensjahres außerdem das Aufnahmegewicht

in Gramm

X - X

f) Haut- und Nebendiagnosen sowie Operationen und

Prozeduren nach den jeweils gültigen Fassungen der

Schlüssel nach den § 301 Abs. 2 S. 1 und 2 SGB V,

einschließlich der Angabe der jeweiligen Versionen,

bei Beatmungsfällen die Beatmungszeit in Stunden

entsprechend der Kodierregeln nach § 17b Abs. 5 Nr.

1 KHG und Angabe, ob durch Belegoperateur,

-anästhesist oder -hebamme erbracht

X - X

g) Art der im einzelnen Behandlungsfall insgesamt

abgerechneten Entgelte, der Zusatzentgelte, der Zu-

und Abschläge, der sonstigen Entgelte nach § 6

KHEntgG

X X X

h) Höhe der im einzelnen Behandlungsfall insgesamt

abgerechneten Entgelte, der DRG-Fallpauschale, der

Zusatzentgelte, der Zu- und Abschläge, der sonstigen

Entgelte nach § 6 KHEntgG

X X -

Quelle: Darstellung nach E. Bruckenberger, Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung, S. 37, Internet:

http://www.bruckenberger.de/frame.htm (Download 5.7.2002).

589 Die Gesetzesbegründung zum § 21 Abs. 2 Nr. 2 d) verweist auf die Notwendigkeit dieses Datentransfer zum Zwecke der Kapazitätsplanung durch

die Landesbehörden in der Geriatrie. Siehe BT-Drs. 14/6893, S. 48.

- 192 -

Die DRG-Datenstelle veröffentlicht zukünftig zusammengefasste Daten zum 1.7. jedes Jahres,

wobei diese bundes- und landesweit gegliedert sein werden. Die erstmalige Übermittlung und

Veröffentlichung der Daten soll zum 1.10.2002 erfolgen.590 Die erstmalige Übermittlung jedes

Krankenhausfalles mit Leistungsdaten soll erstmals zum 1.7.2004 erfolgen

(§ 21 Abs. 3 S. 4 KHEntgG). Zusätzlich müssen dem Bundesgesundheitsministerium auf

Anforderung unverzüglich Auswertungen zur Verfügung gestellt werden. Diese Auswertungen

übermittelt das Bundesministerium den für die Krankenhausplanung zuständigen

Landesbehörden (§ 21 Abs. 3 S. 5 KHEntgG). Darüber hinaus können die Länder weitere

Auswertungen empfehlen (§ 21 Abs. 3 S. 6 KHEntgG).

Somit schafft der Datentransfer nach dem KHEntgG eine neue umfassende Datenbasis für die

Krankenhausplanung. Durch die Verknüpfung der Vergütung mit der Codierung ist eine valide

Datenqualität zu erwarten.591

9.1.2.2 Kritik an der Auswahl der Daten

Kritik wird allerdings an der Auswahl der Daten geübt, die für die Krankenhausplanung zur

Verfügung gestellt werden. Die Übermittlung der dreistelligen Postleitzahlen sei nicht mit Kreis,

Stadt- oder Ländergrenzen kompatibel. Die Patientenwanderungen seien nicht anhand der

Postleitzahlen nachzuvollziehen.592 Ferner bemängeln Kritiker, dass gerade die Summe der

DRG-Fälle und die Höhe der abgerechneten Entgelte der Planungsbehörde nicht zur Verfügung

stünden. Erst diese würden eine finanzielle Einschätzung der Auswirkung des

Vergütungssystems auf die Krankenhäuser ermöglichen.593

Ein Blick in die Gesetzesbegründung zum § 21 Abs. 2 Nr. 1d KHEntgG bringt leider keine

Erleuchtung: „Die Vertragsparteien auf Bundesebene benötigen diese Angaben zur

Weiterentwicklung des Entgeltsystems nach § 17 Abs. 2 KHG. Dabei sind die Vertragsparteien

auch gefordert, Leistungsschwerpunkte der einzelnen Krankenhausarten angemessen zu

berücksichtigen. Insbesondere kann damit vermieden werden, dass Fallgruppierungen zu einer

systematischen Benachteiligung von Krankenhäusern bestimmter Versorgungsstufen führten.

[...] Die Landesbehörden erhalten entsprechende Daten nicht, da diese zur Erfüllung ihrer

Aufgaben nicht erforderlich sind.“594

Diese Begründung erscheint angreifbar. Die Versorgungsstufen werden in der Regel von den

590 Für die Krankenhäuser sind erstmals zum 1.8.2002 Daten nach dem § 21 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 Buchstabe a bis c sowie Nr. 2 Buchstabe a bis f für alle

entlassenen vollstationären und teilstationären Krankenhausfälle des ersten Halbjahres 2002 zu übermitteln. 591 Nach Roeder et al. (2001) S. 162-169 schreibt der Krankenhausarzt mit der Codierung die Rechnung. 592 Vgl. Bruckenberger, Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung S. 37. Quelle: http://www.bruckenberger.de/frame.htm

(Download 5.7.2002). 593 E. Bruckenberger, Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung S. 37, Quelle: http://www.bruckenberger.de/frame.htm

(Download 5.7.2002). 594 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 48.

- 193 -

Landesbehörden bei der Krankenhausplanung vorgegeben. 595 Auch die Ausweisung von

Leistungsschwerpunkten berührt den Kern der Krankenhausplanung, da diese berücksichtigt

oder sogar erst geschaffen werden. Dies zeigt sich gegenwärtig schon in der

Krankenhausplanung, wo beispielsweise in Niedersachsen integrierte herzchirurgische Zentren

oder Zentren zur Versorgung Schwerst-Schädel-Hirn-Geschädigte geschaffen wurden und im

Krankenhausplan ausgewiesen sind.596 Auch die Gesetzesbegründung zum § 21 Abs. 2 Nr. 2h

KHEntgG, in dem es um die Daten zu der Höhe der im einzelnen Behandlungsfall insgesamt

abgerechneten Entgelte geht, gibt keinen Aufschluss, weshalb die Planungsbehörden keinen

Zugriff auf diese Informationen haben.597 Fraglich bleibt, wie die Planungsbehörden die

wirtschaftliche Lage eines Krankenhauses beurteilen sollen.598 Insgesamt wird sich somit

zukünftig zwar eine umfangreiche Datengrundlage für die Krankenhausplanung bieten, wobei

aber einzelne Teile der Daten aus schwer nachvollziehbaren Gründen den Landesbehörden

aufgrund der Entscheidung des Gesetzgebers vorenthalten werden.

9.1.3 Zukünftige Planung von Behandlungsprozessen

Eine genaue Vorhersage der Folgen der Einführung der DRG für die Krankenhausplanung kann

momentan aufgrund der stattfindenden Entwicklung nicht getroffen werden. Zu viele Aspekte

dieses Systems sind noch nicht abschließend geklärt. Möglich erscheint aber der Hinweis auf

zwei generelle Probleme, die sich durch die Vergütung mit Fallpauschalen verstärken könnten.

Die Krankenhausplanung in den Bundesländern orientiert sich bei der Aufteilung der

Fachgebiete überwiegend am ärztlichen Weiterbildungsrecht, das in den entsprechenden

Weiterbildungsordnungen der Länder umgesetzt ist.599 Viele Landeskrankenhausgesetze und

die Krankenhauspläne orientieren sich an Weiterbildungsordnungen bei der Einteilung der

medizinischen Fachgebiete.600 Problematisch erscheint dieser Aspekt der derzeitigen

Krankenhausplanung vor allem deshalb, weil ein DRG-System diagnosebezogen, fallbezogen

und aufgrund der gewählten Therapie vergütet.601 Es orientiert sich am Behandlungsprozess.

595 Beispielhaft sei auf den Art. 4 Abs. 3-6 BayKrG verwiesen, wo die vier Versorgungsstufen für die Krankenhausplanung definiert sind. Ebenso

erfolgt in Hamburg die Ausweisung von Versorgungsstufen nach der Vorgabe in § 15 Abs. 1 S. 4 HmbKHG. Nach dem § 9 Abs. 3 SKHG müssen ebenso die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein mit der Versorgungsstufe ausgewiesen werden.

596 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 36-37. 597 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 49. 598 Im Ergebnis gleich E. Bruckenberger, Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung, S. 37, Internet:

http://www.bruckenberger.de/frame.htm (Download 5.7.2002). 599 Vgl. Kapitel 2.7. Der Krankenhausplan legt ebenso Versorgungsstufen fest, die aber zwischen den Bundesländer variieren oder gar nicht festgelegt

werden. Siehe eine Aufstellung der Unterschiede bei DKG (2002) S. 33. Hierbei existiert keine bundesweite Definition zu den Versorgungsstufen, was Probleme beim Ländervergleich nach der DRG-Einführung bereiten könnte. Vgl. DKG (2002) S. 8.

600 In Baden-Württemberg werden beispielsweise Fachabteilungen für Gebiete nach der Weiterbildungsordnung (WBO) ausgewiesen. Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 18. In Brandenburg legt nicht der Krankenhausplan die Teilgebiete, Schwerpunkte und Spezialisierungen fest, sondern die Rahmenvorgabe für die Ausweisung der Fachgebiete aufgrund der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Brandenburg. Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 19. Der Hamburger Krankenhausplan führt die gegenwärtigen und zukünftig erforderlichen Krankenhäuser nach den Standorten, den Bettenzahlen, den Fachrichtungen und den Versorgungsstufen auf (§ 15 Abs. 1 S. 4 HmbKHG).

601 Vgl. Stapf-Finé et al. (2002) S. 105-106. Zum Problem der möglichen „Gewinner“ oder „Verlierer“ bei den internen Krankenhausabteilungen und den Auswirkungen auf die interne Struktur eines Krankenhauses, da einige Abteilungen höhere Erlöse erzielen werden, siehe Simon (2000) S. 20-21. Er sieht dabei sogar Probleme für die flächendeckende Versorgung.

- 194 -

Eine Kosten- (und Erlös-)Verschiebung in einem differenzierten Pflegesatz pro Fachabteilung

entfällt. Aufgrund dieser Konstellation entsteht die Notwendigkeit für die Krankenhäuser, ihre

Behandlungsabläufe zu kennen und sie zu beeinflussen.602 Eine zukünftige

Krankenhausplanung sollte sich deshalb auf die Behandlungspfade bei Patientengruppen

konzentrieren. Einige Länder weisen mit aufeinander abgestimmten Behandlungskonzepten

bereits in diese Richtung: Als Beispiel kann auf Niedersachsen verwiesen werden. Dort existiert

ein integriertes herzchirurgisches Versorgungskonzept, das sowohl die herzchirurgischen

Krankenhauszentren als auch die nachversorgenden Rehabilitationseinrichtungen erfasst, die

mit den operierenden Zentren Kooperationsverträge geschlossen haben.603 Die folgende Grafik

verdeutlicht dieses Konzept für Niedersachsen.

Quelle: Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 38.

Abb. 9.1-1: Überblick über das integrierte herzchirurgische Versorgungskonzept in Niedersachsen.

602 Vgl. Thiele et al. (2001) S. 196 RdNr. 5-6. 603 Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (2001) S. 36 und Bruckenberger (1997)

S. 965-970.

- 195 -

Ferner kann auf das Konzept der dreistufigen Schlaganfallversorgung in Baden-Württemberg

verwiesen werden, das eine Abstufung zwischen folgenden drei Versorgungseinrichtungen

vornimmt.604

1. Lokale Schlaganfallstation 2. Regionale Schlaganfallschwerpunkte 3. Schlaganfallzentrum (Stroke-Unit)

Eine landesweite Planung soll gewährleisten, dass die Komponenten einer aktiven

Schlaganfallbehandlung vorhanden sind. Nach einer Einlieferung ins Krankenhaus soll

innerhalb von zwei bis drei Stunden nach dem Ereignis eine schnelle und umfassende

Initialdiagnostik erfolgen. Eine systematische Überwachung der wichtigsten Vitalfunktionen und

eine umgehende Therapieeinleitung, beginnende Sekundärprävention sowie frührehabilitative

Maßnahmen sind erforderlich. Nach einer Verweildauer von wenigen Tagen soll eine nahtlos

anschließende stationäre Weiterbehandlung oder Rehabilitation einsetzen.605

Zukünftig werden darüber hinaus in die Krankenhausplanung neue Versorgungskonzepte

einzubeziehen sein, die sich nicht mehr an den medizinischen Fachgebieten, sondern an

Erkrankungen orientieren.606 Die gegenwärtig in der Entwicklung befindlichen strukturierten

Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (Disease-Management-Programme)

stellen eine neue Anforderung für die Krankenhausplanung dar:607 Bisher fehlt es an einer

einheitlichen Definition für Disease-Management-Programme und die Entwicklung steht noch

am Anfang.608 Kennzeichen solcher Programme ist die Koordination einer langfristigen,

evidenzbasierten und sektorübergreifenden Versorgung bestimmter Erkrankungen.609 Für die

604 Zur regionalen Verteilung siehe Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) Anlage 17. 605 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 66. Auf die bayerischen Fachprogramme für Schädel-Hirn-Verletzte und die stationäre

Versorgung von Schlaganfallpatienten soll nur hingewiesen werden. Siehe Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2001) S. 6.

606 Hierbei ist auf ein Forschungsprojekt der Europäischen Union hinzuweisen. Die Europäische Kommission fördert das Forschungsprojekt DIADEM (Diabetes Disease Management). Dieses Projekt befasst sich mit der Entwicklung und internationalen Erprobung von Disease-Management-Programmen für Patienten mit Diabetes mellitus. Mitglieder des Programm-Konsortiums sind der AOK Bundesverband, die AOK Rheinland, Siemens Medical Solutions, PCG Pr Consilio, das Luisenhospital Aachen, die Universität München und die Universität Cardiff (Wales). Das Projekt im Gesamtvolumen von rd. 2,48 Mio. Euro wird von der Europäischen Union mit 1,4 Mio. Euro gefördert. Die medizinischen Vorbereitungen des Programms sollen bis Mitte 2002 abgeschlossen werden. Ab Jahresmitte 2002 sollen die Diabetes-Patienten in Deutschland und Wales gewonnen und betreut werden. Vgl. Schölkopf (2002) S. 10.

607 Gemäß § 137f SGB V beschließt der Koordinierungsausschuss in der Besetzung nach § 137e Abs. 2 S. 2 SGB V Empfehlungen für strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen. Der Koordinierungsausschuss hat folgende Erkrankungen empfohlen.

Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2),

Koronare Herzkrankheit

Chronische obstruktive Atemwegerkrankungen

Brustkrebs

Siehe Marquardt et al. (2002) S. 280. 608 Vgl. zu den möglichen rechtlichen Problemen und dem Stand der Umsetzung Marquardt et al. (2002) S. 280-282. 609 Diese Begriffsbestimmung stellen Lüngen et al. (2002) S. 109 auf. Zur konkreten Umsetzung solcher Programme heißt es dort: „Ein solches

Programm für Diabetes mellitus kann beispielsweise konkrete Empfehlungen geben, in welchen Abständen Vorsorgeuntersuchungen beim Hausarzt oder Augenarzt zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen vorgenommen werden sollten. Hausarzt und Patient werden durch spezielle Reminder, etwa Erinnerungsanrufe und Karten, an diese Termine erinnert. Zusätzlich erhält der Patient im Allgemeinen durch spezielle Schulungen die Möglichkeit, die Kompetenz zu erwerben, um seine Erkrankungen aktiv managen zu können, zum Beispiel durch selbstständiges Messen des Blutzuckers die Blutzuckereinstellung zu optimieren.“

- 196 -

Behandlungsprogramme werden im § 137f Abs. 2 S. 2 Nr. 1 bis 6 SGB V folgende

Anforderungen formuliert.610

1. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, unter Brücksichtung des jeweiligen Versorgungssektors und, soweit vorhanden, unter Berücksichtigung der Kriterien der entwickelten Leitlinien nach § 137 Abs. 3 Nr. 1 SGBV

2. Durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen 3. Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung des Versicherten in ein

Programm, einschließlich der Dauer der Teilnahme 4. Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten, 5. Dokumentation und 6. Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Evaluation) und die zeitlichen

Abstände zwischen den Evaluationen eines Programms sowie die Dauer seiner Zulassung nach § 137 g SGB V.

Diese Anforderungen werden durch eine Rechtsverordnung des BMG nach § 266 Abs. 7 SGB V

umgesetzt. Aufgrund der Verknüpfung mit der Verteilung der finanziellen Mittel im

Risikostrukturausgleich (RSA) ist eine erfolgreichere Umsetzung dieser Versorgungsform zu

erwarten, als dies bei der integrierten Versorgung nach den §§ 140a-h SGB V geschehen ist.611

Jedoch bieten möglicherweise die Regelungen der §§ 140a-h SGB V den rechtlichen Rahmen

für die Leistungserbringer für ein Disease-Management-Programm.612 Die Auswirkungen für die

Krankenhäuser durch diese Programme liegen insbesondere in den Möglichkeiten,

Ambulanzschwerpunkte bei der Versorgung zu bilden und Kompetenzzentren für spezifische

Erkrankungen zu errichten, wobei in diesem Zusammenhang Clinical Pathways organisiert

werden können. Diese definieren Diagnose- und Therapiemaßnahmen für typische

Erkrankungen.613

Diese Umstrukturierung der stationären Versorgung beabsichtigte der Gesetzgeber ebenso mit

den FPG. Ziel sollte eine flexiblere Anpassung der Leistungsstrukturen sein, wie ein Blick in die

Gesetzesbegründung zum Fallpauschalengesetz zeigt: „Das neue Entgeltsystem wird den

Prozess zur Anpassung und Weiterentwicklung der Leistungsstrukturen der Krankenhäuser und

Krankenhausbereiche insgesamt beschleunigen. Die Spezialisierung wird voranschreiten.

Medizinische Kompetenzzentren, die sich auf die umfassende Behandlung bestimmter

Krankheiten konzentrieren, z. B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter

Krebserkrankungen werden sich herausbilden. Die bessere Abstimmung der

Leistungsstrukturen benachbarter Krankenhäuser zur gegenseitigen Verbesserung der

Auslastung wird ebenfalls verstärkt weitergehen. Die Möglichkeit zur integrierten Versorgung

durch Zusammenarbeit des Krankenhauses mit vor- und nachgelagerten medizinischen

610 Vgl. SGB V i. d. F. v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477, Art. 1) zuletzt geändert durch Art. 1 Fallpauschalengesetz – FPG vom 23.4.2002 (BGBl. S.

1412). 611 Vgl. § 266 Abs. 7 SGB V. 612 Lüngen et al. (2002) S. 110 beurteilen diesen Zusammenhang folgendermaßen: „Im Prinzip bilden Disease-Management-Programme die zweite

Chance für die integrierte Versorgung, diesmal jedoch nicht an Regionen orientiert, sondern an Krankheitsbildern.“ 613 Vgl. Lüngen et al. (2002) S. 110-111. Auf möglicherweise massive Mehrausgaben für die GKV durch die Einführung von Disease-Management-

Programmen weisen Adomeit et al. (2002) S. 16-23 hin.

- 197 -

Versorgungsbereichen, d. h. den niedergelassenen Ärzten und den Rehabilitationskliniken,

werden zunehmend offensiv genutzt werden.“614 Jedoch wollte der Gesetzgeber durch das

neue Entgeltsystem die sektorale Grenze zwischen Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen nicht überwinden: „Mit den DRG-Fallpauschalen wird die

Schnittstelle zwischen dem Krankenhausbereich und den Rehabilitationseinrichtungen nicht

verändert. Der Patient muss entlassungs- oder rehabilitationsfähig sein, wenn er das

Krankenhaus verlässt, und darf von Rehabilitationskliniken vor der Rehabilitationsfähigkeit nicht

aufgenommen werden.“615

9.1.4 Zukünftige Kapazitätsplanung ohne Betten

Alle Bundesländer planen gegenwärtig mit der Einheit Bett.616 Fraglich erscheint, ob eine solche

Planung bei einer fallpauschalierten Vergütung noch sinnvoll ist.617 Als Alternative bietet sich

eine Orientierung an den Fällen an, die an den jeweiligen Standorten versorgt werden.

Diese Planung erfordert die Bildung von Fallgruppen, die mit den bisherigen

Versorgungsstrukturen wie Krankenhausstandorten und Versorgungsstufen korrespondieren. 618

Verschiedene Möglichkeiten ergeben sich für eine solche Planung. Beispielsweise könnte sie

sich an bestimmten Hauptdiagnosegruppen eines DRG-Systems, den so genannten Major

Diagnostic Categories (MDC), orientieren.619 Eine Bildung von Leistungsmodulen, die bereits in

Krankenhausgutachten für eine „leistungsorientierte Rahmenplanung“ angewendet werden,

könnte eine weitere Möglichkeit sein. Diese Leistungsmodule wurden bisher aufgrund der Daten

nach § 301 SGB V gebildet.620

Momentan ist eine Lösung für dieses Problem nicht zu präsentieren: Dies hängt zum einen mit

der ungewissen Entwicklung des gesamten DRG-Systems zusammen. Ferner kann momentan

das Leistungsgeschehen aufgrund eines entwicklungsbedingten Wandels der Codierung der

Diagnosen nach ICD-10 und den Prozeduren nach OPS 301 schwer exakt beurteilt werden. Ein

Problem stellt dabei die vorgesehene Mindestmengenregelung nach

§ 137 Abs. 1 S. 4 SGB V i. V. m. § 137 Abs. 1 Nr. 3 SGB V dar, weil eine große Zahl der

Krankenhäuser möglicherweise wegen geringer Fallzahlen von spezifischen Teilen der

Leistungsbringung ausgeschlossen werden.621 Auch kann dies gegenwärtig nicht abschließend

614 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 28. 615 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 28. 616 Vgl. Kapitel 6.1 - 6.16 Kapazitäten in geriatrischen Kliniken. 617 Zu Alternativen siehe Stapf-Finé et al. (2002) S. 103-107. 618 Vgl. Stapf-Finé et al (2002) S. 104. 619 Dies schlägt Stapf-Finé et al. (2002) S. 105 vor. 620 Vgl. zur Methode und Kritik an diesem Verfahren des Gesundheitsökonomen Prof. Rüschmann Thiele et al. (2001) S. 19-20 RdNr. 56-58. Siehe

ebenso Kapitel 5.3.1. 621 Vgl. Bruckenberger E., Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung. Quelle: http://www.bruckenberger.de/frame.htm

(Download 9.7.2002) S. 30.

- 198 -

bewertet werden, da sich die Codierung bei der Leistungserfassung noch verändert und bisher

landesspezifische Auswertungen von DRG-Daten fehlen. Ebenso bleibt abzuwarten, wie die

Krankenhausplanungsbehörden Ausnahmen nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V von den

Mindestmengen zulassen werden. Dabei ist der Glaube, durch einen möglichen Bettenabbau im

Rahmen der DRG-Einführung die Ausgabenentwicklung der GKV entscheidend zu

beeinflussen, eine Illusion.622

9.2 Geriatrie und Einführung DRG-System

Die Einführung eines pauschalierten Vergütungssystems könnte für die klinisch-geriatrische

Versorgung in Deutschland umfangreiche Auswirkungen haben. Viele Detailfragen, wie z. B.

Verlegungsregeln zwischen Krankenhäusern, sind noch nicht entwickelt.623 Dennoch wird an

dieser Stelle versucht, auf Probleme hinzuweisen und mögliche Lösungen zu entwickeln. Die

Probleme für die Geriatrie im DRG-System ergeben sich vor allem aus einem Punkt: Die

Behandlungsfälle weisen eine geringe Kostenhomogenität auf.624

9.2.1 Abbildungsprobleme der Geriatrie im DRG-System

Eines der zentralen Probleme der Geriatrie resultiert aus der zu behandelnden

Patientengruppe. Die Patienten sind in der Regel multimorbid und weisen eine

mehrdimensionale Behandlungsbedürftigkeit auf.625 Sie erfordern deshalb eine Behandlung

durch ein multidisziplinäres Behandlungsteam, das u. a. durch den OPS–8-550 abgebildet

wird.626 Diese Patienten leiden häufig aufgrund der vielfältigen Wechselwirkungen zwischen den

verschiedenen Erkrankungen unter einem hohen Risiko für Komplikationen.627 Es kommt in der

Regel zu einer höheren Verweildauer in der Geriatrie, um eine angestrebte fallabschließende

Behandlung zu gewähren. Dieses Problem teilt die Geriatrie mit anderen

Versorgungsbereichen, wie beispielsweise der neurologischen Frührehabilitation, der

Versorgung von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten und Querschnittsgelähmten. Ein Blick auf

das australische System und den dortigen Vergütungsmodus zeigt, dass diese frührehabilitative

Behandlung außerhalb der DRG vergütet wird. Der Patient wird quasi nur aus dem

pauschalierten Vergütungssystem entlassen, um ihn dann frührehabilitativ zu behandeln. Zum

622 Vgl. Stapf-Finé et al. (2001) S. 1076-1080 und Sell (2002) S. 172-173. 623 Vgl. ungelöste Anpassungsfragen in Schlottmann (2002) S. 26-33. 624 Vgl. Wasem et al. ( 2002) S. 208. Sie überlegen deshalb, die Verweildauer in der Bemessung der jeweiligen Fallpauschale zu berücksichtigen. 625 Vgl. Kapitel 2.5. 626 Vgl. den OPS-Katalog im Internet unter: http://www.dimdi.de/germ/klassi/ops301/opshtml21/fr-ops.htm?navi.htm (Download 8.7.2002) und dort

die: Rehabilitative und physikalische Therapie (8-55...8-60) mit der Prozedur 8-550 - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit.

Mindestens 14 Behandlungstage mit ärztlicher Behandlungsleitung Standardisiertes geriatrisches Assessment in den ersten drei Tagen in mindestens fünf Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung) Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung Therapeutisch aktivierende Pflege durch Fachpflegepersonal Einsatz von mindestens zwei Therapeutengruppen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische Therapie)

627 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 5.

- 199 -

Teil erfolgt die Behandlung sogar innerhalb desselben Krankenhauses.628

9.2.2 Geriatrische Versorgungsstrukturen und DRG-Einführung

Die klinisch-geriatrische Versorgung in Deutschland stellt sich aufgrund der Teilung zwischen

geriatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen sehr heterogen dar.629 Das

neue Entgeltsystem erfasst nicht die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, die in einigen

Bundesländern wie Bayern und Baden-Württemberg den Schwerpunkt der Versorgung

bilden.630 Dem Gesetzgeber ging es mit der Einführung der Fallpauschalen explizit nicht um die

Aufhebung der Trennung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Die

Sektorengrenze zwischen Krankenhausbehandlung und Leistungen zur Rehabilitation im SGB

V sollte nicht verändert werden.631

Insgesamt erscheint aber eine Auswirkung auf geriatrisch relevante Versorgungsbereiche

infolge der DRG-Einführung als wahrscheinlich: Die niedergelassenen Ärzte, Pflegestationen

und Pflegeheime könnten aufgrund der durch die pauschalierten Vergütung beabsichtigte

Verkürzung der Verweildauer verstärkt mit medizinisch instabilen Patienten konfrontiert

werden.632 Ob eine derartige Leistungsverlagerung aus dem stationären Bereich verbunden mit

einem beabsichtigten Kapazitätsabbau, ebenso zu einer Verlagerung von finanziellen

Ressourcen in die vorgenannten Leistungssektoren aufgrund der Regelung in

§ 3 Abs. 3 Nr. 1d KHEntgG führt, kann gegenwärtig nicht beantwortet werden.633 Diese

Regelung sieht vor, dass der Gesamtbetrag für die stationäre Versorgung in der Höhe

vermindert werden soll um die anteiligen Kosten für Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum

in andere Versorgungsbereiche verlagert werden.634

In Einzelfällen besteht zusätzlich die Gefahr, dass Patienten im DRG-System eher in die

Pflegebedürftigkeit entlassen werden, ohne ihre Rehabilitationspotenziale zu nutzen. Damit

verlieren diese Patienten nicht nur ein hohes Maß an Lebensqualität, ferner passiert dabei eine

Verlagerung von finanziellen Belastungen für die Pflege in den Bereich der

Pflegeversicherung.635

628 Vgl. Schlottmann (2002) S. 26-33. 629 Vgl. Kapitel 7. 630 Das Problem der Abbildung der Leistungen der medizinischen Rehabilitation in der Krankenversicherung teilen die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen mit anderen Erbringern von Rehabilitationsleistungen. Vgl. Egner et al. (2001) S.1-6 mit einer Einschätzung der Sicht der BfA zu diesem Problem.

631 Vgl. BT-Drs. 14/6893, S. 28. 632 Vgl. Wasem et al. (2002) S. 205. 633 Die Einschätzung teilen Wasem et al. (2002) S. 206. 634 Vgl. § 3 Abs. 3 Nr. 1 d) KHEntgG. 635 Vgl. Wasem et al. (2002) S. 206.

- 200 -

9.3 Vorschläge für die Einführung der DRG in die Geriatrie

Im gegenwärtigen Entwicklungsprozess erfolgt eine differenzierte Diskussion bzgl. der DRG für

den geriatrischen Krankenhausbereich: Eine Auffassung sieht die Notwendigkeit, bei

Problemen das Ausscheiden der Geriatrie aus dem DRG-System zu erwägen.636 Eine andere

Auffassung schlägt zwei Anpassungen des DRG-Systems vor. Danach sollte die Geriatrie

mittelfristig über ein eigenes fallpauschaliertes Entgelt verfügen. Es geht darum, die

spezifischen Gründe der Verweildauer geriatrischer Patienten herauszuarbeiten, die aus den

geriatrischen Prozeduren, den Behandlungsstrategien und den Behandlungspfaden folgen.637

Die Schaffung eines weiteren Partitionscode „früh-rehabilitativ“ wäre eine Lösung hierfür.

Unterhalb der Hauptdiagnosegruppen (MDC) auf Ebene der chirurgischen, invasiven und

medizinischen Prozeduren sollte eine früh-rehabilitative Prozedur ergänzt werden. Diese

unterteilt sich ebenso wie die anderen Prozeduren in vier Schweregrade.638

Weiter gehend wird eine Verlegungsregelung diskutiert, da die Verlegung der häufigste Zugang

in eine geriatrische Krankenhausabteilung darstellt.639 Dies erfordert eine Abrechnung einer

diagnosebezogenen Fallpauschale zwischen dem vorbehandelnden Krankenhaus und der

nachversorgenden geriatrischen Krankenhausabteilung. Hierbei bestehen die Probleme darin,

ein Anreizsystem zu finden, das eine frühzeitige und direkte Verlegung von spezifischen

Patienten in die Geriatrie gewährleistet. Zusätzlich soll eine höhere Verweildauer aufgrund der

fallabschließenden Behandlung in der Geriatrie möglich sein.640 Offen bleiben muss die Frage,

welche Lösung im späteren Gesamtsystem umsetzbar sein wird. Dies hängt mit den vielen

gegenwärtig ungeklärten Detailfragen zusammen.

Nicht berücksichtigt bei der Entwicklung des DRG-Systems werden die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen. Auf internationaler Ebene existieren bereits

Klassifikationssysteme für die Vergütung von Rehabilitationseinrichtungen.641 Es stellt sich aber

die Frage, warum eigentlich die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen nicht in das nun zu

entwickelnde Entgeltsystem einbezogen werden.642 Ein Aspekt wäre, dass aufgrund der

636 Vgl. Wasem et al. (2002) S. 204. „Sollte sich zeigen, dass die Risiken der DRG-Einführung im Bereich der Geriatrie nicht bewältigt werden

können, darf auch die Ausklammerung dieser Patienten aus der Abrechnung über dieses System kein Tabu sein.“ 637 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 6. Diese Auffassung stellt noch zwei Auswertungsbeispiele im DRG-System für die Femurfraktur

(Oberschenkelfraktur) und den Apoplex (Schlaganfall) vor, wobei die australische DRG-Systematik herangezogen wird. Siehe Borchelt et al. (2002) S. 6-8. Vorschläge für eine Zuweisungssteuerung unter Berücksichtigung von Fallpauschalen bei Lübke (2002) S. I/63-I/69.

638 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 9. 639 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 5 nennen eine Übernahmequote aus anderen Krankenhausabteilungen von 80 % . 640 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 11-12. Eine Möglichkeit, die für den Behandlungserfolg der Geriatrie gefährdende Verweildauerverkürzung zu

verhindern, sehen Wasem et al. (2002) S. 208 darin, die Verweildauer in der Bemessung der jeweils individuellen Pauschale explizit zu berücksichtigen.

641 Vgl. Wasem et al. (2002) S. 208 mit Verweis auf das Functional Independence Measure – Functional Related Groups (FIM-FRG), welches als Basis für ein Vergütungssystem für einen Teil der Rehabilitationseinrichtungen in USA diente. Dies wurde zum Januar 2002 eingeführt. Die Autoren weisen ebenso auf Probleme von Fallpauschalen hin: „Während ein explizites Ziel der Einführung der von Fallpauschalen in der Akutversorgung in der Realisierung von Verweildauerverkürzungen liegt, würden diese in der Rehabilitation rasch an die Grenzen der Gefährdung des Rehabilitationserfolges führen.“ Wasem et al. (2002) S. 208. Eine sektorübergreifende Komplexpauschale für geriatrische Patienten fordern Kleinow et al. (2002) S. 359.

642 In Bayern werden gegenwärtig Fallpauschalen für die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen zwischen Einrichtungen und der AOK Bayern

- 201 -

monistischen Finanzierung der Rehabilitationseinrichtungen ein Zuschlag für die

Investitionskosten eingeführt werden müsste. Dies erscheint erforderlich, um das

Ungleichgewicht zu den dualistisch finanzierten Krankenhäuser auszugleichen. Die ihre

überwiegenden Investitionskosten von den Bundesländern erhalten. Eine solche Vergütung, die

den geriatrischen Krankenhaus- und den Rehabilitationssektor erfasst, könnte ebenso einen

Anreiz für die Überwindung der Schnittstellenprobleme zwischen Krankenhausbehandlung und

anschließender Frührehabilitation oder weitergehenden Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation darstellen.643 Das Ziel eines solchen Vergütungssystems sollte die Abdeckung

eines ganzen Behandlungsprozesses vom Eintritt der Erkrankung bis zur eigenständigen

Rückkehr in das häusliche Umfeld oder einer anderen adäquaten Lebensumwelt sein.

verhandelt, die aber nicht mit dem DRG-System kompatibel sind. Die Fallpauschalen beziehen keine Indikationsgruppen und keine Fallschweregrade ein. Sie basieren auf einen Zeitkorridor von 20-29 Tagen. Die Höhe der angebotenen Fallpauschalen befindet sich in dem Rahmen von 3.800 Euro bis 4.325 Euro. Die Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e. V. beurteilt diese Angebote kritisch, weil sie die angebotenen Fallpauschalen für zu undifferenziert hält. Siehe Schreiben vom 8.8.2002 von Dr. A. Schramm, 1. Vorsitzender der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft, an den Verfasser.

643 Eine reine Fallpauschale für den Rehabilitationsbereich ändert nach Wasem et al. (2002) S. 208 an einen der vielen Kernprobleme des Gesundheitssystem nichts, welches in der mangelnden Integration von Versorgungsbereichen besteht. Eine Lösung könnten weitergehende Fallpauschalierungen darstellen, die sich nicht nur auf Teile des Behandlungsprozesses (Akutbehandlung und Rehabilitation) erstrecken, sondern die den ganzen Behandlungsprozess einbeziehen. Von solchen Vergütungen ginge ein Anreiz zur Überwindung von Schnittstellen aus. Siehe Wasem et al. (2002) S. 208-209.

- 202 -

9.4 Stand der Einführung der DRG

Den Zeitplan für die Einführung der DRG hat der Gesetzgeber eng gesteckt. Das

Vergütungssystem wird laut § 17b Abs. 6 KHG mit einer ersten Fassung eines deutschen

Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum 1.1.2004 eingeführt. Es überrascht aufgrund des

Zeitdrucks deshalb nicht, dass es die Selbstverwaltungspartner – Deutsche

Krankenhausgesellschaft (DKG), die GKV und der Verband der privaten Krankenversicherung

(PKV) – nicht geschafft haben, sich über die Details des neuen Vergütungssystems zu einigen.

Diese Einigung ist nach § 17b Abs. 2 S. 1 KHG notwendig. Die DKG hat am 24.6.2002 das

Scheitern der Verhandlungen erklärt.644 Für einen solchen Fall sieht der § 17b Abs. 7 S. 1 KHG

eine Ermächtigung des Bundesministeriums der Gesundheit vor, Teilbereiche des

Vergütungssystems im Wege einer Rechtsverordnung zu regeln. Das Bundesministerium hat

von dieser Möglichkeit der Ersatzvornahme, für die Selbstverwaltungspartner zu handeln,

Gebrauch gemacht und eine Verordnung erlassen.645 Die Verordnung zum

Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) vom 19.9.2002 regelt die Details der

Einführung und Umsetzung des Fallpauschalensystems.646

644 Baum (2002) S. 693. 645 Zu den Vorbereitungen des Ministeriums vgl. Baum (2002) S. 693-695. 646 Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) vom 19.9.2002, BGBl. 2002 I, S. 3674-3726.

- 203 -

10 Zusammenfassung der Ergebnisse

Nur belehrt von der Wirklichkeit, können wir/Die Wirklichkeit ändern.

(Die Maßnahme) Bertolt Brecht; Dreigroschenoper

Die Wirklichkeit der geriatrischen Versorgung in Deutschland konnte diese Arbeit nicht bis ins

letzte Detail aufklären. Nicht jedes Bett der Geriatrie konnte auf der Landkarte mit einem

Fähnchen versehen werden. Der Autor musste sich mit weniger zufrieden geben, da bei 16

Bundesländern mit ebenso vielen Planungen bald die Grenzen einer einzigen Dissertation

deutlich wurden. Die Komplexität der Regelungen des Sozialrechts und die Rechtsfragen im

Kontext der Krankenhausplanung konnten nicht immer vertieft werden. Dies hätte die Arbeit

gesprengt.

Die Ergebnisse der Arbeit betreffen die geriatrische Versorgung in Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland. Dabei liegt ein Schwerpunkt auf einem

Kapazitätsvergleich der Bundesländer. Zusätzlich ergaben sich Erkenntnisse für die

allgemeinen Probleme der Krankenhausplanung, die aktuell im Zusammenhang mit dem neu

einzuführenden Vergütungssystem für die stationäre und geriatrische Versorgung gesehen

werden müssen. Hier musste teilweise mit Einschätzungen gearbeitet werden, weil dieses

diagnosebezogene und pauschalierte Entgeltsystem sich gegenwärtig noch in der Entwicklung

befindet. Eine umfassende Bewertung der Einführung der DRG kann frühestens nach dem Jahr

2007 erfolgen. Einige Probleme bei der Einführung konnten aber bereits aufgezeigt und

Lösungen hierfür vorgeschlagen werden.

10.1 Zusammenfassung der Ergebnisse und Perspektiven

Die Definition der medizinischen Disziplin Geriatrie als Subdisziplin der inneren Medizin, mit

starken rehabilitativen Komponenten, bildete die Grundlage für die Analyse der geriatrischen

Versorgung. Für die besonderen Bedürfnisse bei älteren Patienten bedarf es eines

multidisziplinären Behandlungsansatzes. Die Geriatrie ist bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nie

umfassend und abschließend definiert worden. Diese Arbeit konnte bestehende Ansätze

aufzeigen und den Status quo der Geriatrie im Kontext des ärztlichen Weiterbildungsrechtes

verdeutlichen. Dies war notwendig, da die Krankenhausplanung sich in den meisten

Bundesländern an den ärztlichen Weiterbildungsordnungen, beispielsweise bei der Planung der

Fachabteilungen in Krankenhäusern, orientiert.

Für die Zukunft erforderlich erscheint eine klare Definition der Geriatrie: Diese Definition darf

sich nicht auf eine Reflexion der Versorgungssituation bei älteren multimorbiden Patienten

beschränken. Eine medizinische Grundlagenforschung, die sich mit den Veränderungen des

älteren Menschen und den damit verbundenen sich wandelnden Behandlungs- und

Therapiemöglichkeiten beschäftigt, scheint dringend angezeigt. Dafür ist eine klare Definition

der Schnittstelle zu anderen medizinischen Fachgebieten und eine gute Zusammenarbeit in der

- 204 -

Forschung die Grundlage.647

10.1.1 Geriatrie im Kontext des Leistungsspektrums der Sozialversicherung

Der ältere erkrankte Mensch in Deutschland verfügt im gegliederten System der

Sozialversicherung über eine Reihe von Ansprüchen. Die rechtlichen Anspruchsgrundlagen

hierfür finden sich u. a. in der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) und in der GKV (SGB V).

Das fragmentierte System der Leistungsansprüche war nicht Gegenstand dieser Untersuchung.

Die Folgen dieser sektoralen Leistungsansprüche mussten aber insoweit aufgezeigt werden, als

sie die Trennung zwischen Krankenhausbehandlung und den Leistungen der medizinischen

Rehabilitation innerhalb des SGB V betraf, weil dies quasi die spiegelbildliche Leistungsseite

der institutionellen Grenze zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtungen im

§ 107 SGB V ist. Dabei werden die leistungsrechtlicher Merkmale auf den älteren Patienten

angewendet. Exemplarisch hierfür ist der Krankheitsbegriff: Krankheit im Alter fällt häufig mit

einer Behinderung zusammen.648 Aus diesem Grund ist das Ziel der geriatrischen Behandlung

nicht nur Heilung, sondern ebenso der Ausgleich von krankheitsbedingten

Funktionseinschränkungen. Die schematische Unterscheidung zwischen

Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der GKV erzeugt

„Brüche“ bei der kontinuierlichen Behandlung von älteren Patienten und verhindert dadurch die

Ausschöpfung vorhandener Rehabilitationspotenziale.649 Der Gesetzgeber hat diese Defizite im

Bereich der Frührehabilitation in Krankenhäusern erkannt und eine Änderung im SGB V im

§ 39 Abs. 1 S. 3 durch das SGB IX vorgenommen: Danach „umfasst die aktutstationäre

Behandlung [im Krankenhaus ] auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen

Zeitpunkt einsetzenden Leistungen der Frührehabilitation.“650 Diese Änderung überwindet nicht

die grundsätzliche Trennung zwischen Krankenhausbehandlung und Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation, die sich ebenso auf die Trennung Krankenhaus und

Rehabilitationseinrichtungen auswirkt. Sie verdeutlicht eindeutig, dass die geriatrische

Krankenhausbehandlung mit der ärztlichen Behandlung, der Krankenpflege, der Versorgung mit

Arznei, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit Unterkunft und Verpflegung insbesondere die

Maßnahmen zur Frührehabilitation mit umfasst. Abzuwarten bleibt momentan, ob und wie diese

rehabilitativen Leistungen im Rahmen der Einführung der Fallpauschalenvergütung abgebildet

werden. Der Gesetzgeber hat die Einbeziehung in § 2 Abs. 2 Nr. 5 KHEntgG klar zum Ausdruck

647 Vgl. die sogen. „Hamburger Erklärung“ zum Diskussionsstand der Geriater bezüglich der Stellung dieser medizinischen Disziplin, in Leistner et al.

(2002) S. 50-53 und die Stellungnahme dazu von Gladisch (2002) S. 250-252. 648 Vgl. Thesen zur Morbiditätsentwicklung im höheren Lebensalter der Enquetekommission Demographischer Wandel in Deutscher Bundestag,

Referat Öffentlichkeitsarbeit (2002) S. 398-403. Siehe zur Entwicklung von Behinderung und Morbidität im Alter BMFSFJ (2002) S. 187. 649 BMFSFJ (2002) S. 249. 650 Vgl. BGBl. 2001 I S. 1099. In der Gesetzesbegründung heißt es hierzu: „Rehabilitationserfolg und Rehabilitationsmaßnahmen sind umso größer, je

frühzeitiger und umfassender Rehabilitationsmaßnahmen einsetzen. Dazu müssen sich die Krankenhäuser als erstes Glied in der Rehabilitationskette verstehen und Maßnahmen der Frührehabilitation in die Akutbehandlung integrieren.[...] Im Rahmen eines Modellkonzeptes wurde die Effizienz der fachübergreifenden Frührehabilitation nachgewiesen. Durch die zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Frührehabilitation können nicht nur die Wiedereingliederungschancen der Betroffenen optimiert, sondern die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Fall deutlich verringert werden.“ Begründung zum SGB IX S. 173-174, zu lesen unter: http://www.behindertenbeauftragter.de/download/begruendungsgbIX.pdf (Download 15.7.2002).

- 205 -

gebracht: Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der

Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die

medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind,

gehören auch die frührehabilitativen Leistungen nach § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V. Offen ist

gegenwärtig, wie dies im neuen Entgeltsystem konkret umgesetzt werden soll.

10.1.2 Institutionelle Zuständigkeit für die klinisch-geriatrische Behandlung

Die Abgrenzung zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1 SGBV) und

Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2 SGB V) ist häufig schwierig. Im Bereich der

geriatrischen Versorgung verschärfen sich diese Abgrenzungsprobleme, weil die

sozialrechtliche Unterscheidung zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtungen sich

nicht nach den erbrachten Leistungen bzw. der Behandlung der Patienten, sondern nach der

vorhandenen medizintechnischen, therapeutischen und ärztlichen Ausstattung der Einrichtung

richtet. Nähert sich die Ausstattung einer Rehabilitationseinrichtung an die eines

Krankenhauses an, so ergibt sich eine kaum aufzulösende Überschneidung bei den Kriterien

des § 107 SGB V. Die vorliegende Arbeit konnte es nicht leisten, die gesamte Ausstattungs-

und Personalstruktur der 476 geriatrischen Einrichtungen in Deutschland zu erheben und zu

bewerten.651 Die Auswertung einer Stichprobe von geriatrischen Einrichtungen ergab keine

gravierenden Unterschiede zwischen den geriatrischen Krankenhäusern und

Rehabilitationseinrichtungen.652 Schon der vorliegende Versuch der Abgrenzung mit den

momentanen sozialgesetzlichen Kriterien, wie ärztliche Leitung im Krankenhaus und ärztliche

Verantwortung in Rehabilitationseinrichtungen, erwies sich als schwierig.

10.1.3 Grundlagen der Krankenhaus- und Rehabilitationsplanung

Die Bundesländer haben unterschiedliche Landeskrankenhausgesetze erlassen. Diese regeln

insbesondere, wer an der Krankenhausplanung beteiligt ist, was wiederum unterschiedlich

zwischen den Bundesländern ist. Die folgende Tabelle zeigt die in der Regel als unmittelbar

Beteiligte i. S. d. § 7 Abs. 1 KHG teilnehmenden Institutionen. Dies sind die entscheidenden

Akteure, da mit ihnen laut § 7 Abs. 1 S. 2 KHG bei der Krankenhausplanung und der

Aufstellung der Investitionsprogramme einvernehmliche Regelungen anzustreben sind.653 Bei

nicht erreichtem Einvernehmen entscheidet grundsätzlich das zuständige Ministerium. Das folgt

aus der Kompetenz für die Krankenhausplanung und dokumentiert die herausragende Rolle der

Ministerien. Das Organ der Krankenhausplanung ist dabei der Landeskrankenhausausschuss

oder die Landeskrankenhauskonferenz. Die mittelbar Beteiligten an der Planung, mit denen

nach § 7 Abs. 1 S. 1 KHG eng zusammengearbeitet werden soll, variieren erheblich zwischen

651 Die Auswertung ergab 102 TKen und 186 vollst. Krankenhäuser und 47 TKen und 141 Rehabilitationseinrichtungen. Siehe Kapitel 7. 652 Vgl. Loos et al. (2001) S. 72. 653 Zum beklagten Investitionsstau in den deutschen Krankenhäusern von angeblich 30 Mrd. Euro siehe DKG (2002) S. 28-31.

- 206 -

den Bundesländern, sind aber überwiegend durch die nachfolgend aufgeführten Institutionen

repräsentiert.

Tab. 10.1-1: Gruppen der unmittelbar und mittelbar Beteiligten der Krankenhausplanung.

Unmittelbar Beteiligte Mittelbar Beteiligte

• Landessozialministerium • Landesärztekammer und Kassenärztliche

Vereinigung654

• Landeskrankenhausgesellschaft • Gewerkschaften

• Landesverbände der gesetzlichen und

privaten Krankenkassen

• Andere Landesministerien

• Kommunale Vertreter wie Städtetag,

Landkreistag etc.

• Interessengruppen, Arbeitgeberverbände

und Gewerkschaften

Quelle: Kapitel 5.3.1.

Bei der Planung der Kapazitäten der Rehabilitationseinrichtungen durch Vertragsschlüsse nach

§ 111 Abs. 2 SGB V für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die

Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen allein zuständig. Mit der

Krankenhausplanungsbehörde ist ein Einvernehmen über die Kündigung und den Abschluss

von Versorgungsverträgen anzustreben (§ 111 Abs. 4 S. 3 SGB V). Diese vorgesehene

Mitwirkungsmöglichkeit der Länder führt aber nicht zu einem umfassenden Prüfungsverfahren

für die Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen seitens der Sozialministerien. Ferner

existiert in keinem Bundesland eine der Krankenhausplanung vergleichbare Planung für die

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, die selbstständig von den Krankenkassen

durchgeführt wurde.655

Jedoch erfolgt beispielsweise in Bayern, wo der Schwerpunkt der Versorgung auf geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen liegt, eine Initiative für die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen seitens der Staatsregierung und der Mitglieder des

654 Die Landesärztekammern sind in Baden-Württemberg, Hessen, Sachsen und Thüringen unmittelbar Beteiligte der Krankenhausplanung. Siehe

Kapitel 5.1.2. 655 Vgl. Ausführungen in Kapitel 6. Exemplarisch hierfür ist das Bundesland Rheinland-Pfalz, das ausschließlich über geriatrische

Rehabilitationseinrichtungen verfügt. Ein Planungskonzept von den Kostenträgern existiert jedoch nicht. Siehe Kapitel 6.11.

- 207 -

Krankenhausplanungsausschusses. Dabei gehören die Krankenkassen als unmittelbar

Beteiligte diesem Gremium zwar an, aber sie entwickelten kein eigenes Konzept für die

geriatrische Rehabilitation. Die bayerisches Staatsregierung förderte die Schaffung der

geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen mit 120 Mio. DM656, wobei ein Ziel die Umwidmung

von nicht mehr bedarfsgerechten Krankenhäusern in geriatrische Rehabilitationseinrichtungen

war.657

In Mecklenburg-Vorpommern war die Entwicklung eines Konzeptes für die geriatrische

Versorgung ebenso im Zusammenhang mit der Krankenhausplanung festzustellen, was durch

die Veröffentlichung als Teil des Krankenhausplanes dokumentiert wird.658 Dies obwohl der

Schwerpunkt der geriatrischen Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern in den geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen liegt und somit nicht originär in die Zuständigkeit des

Sozialministeriums fällt.

In Rheinland-Pfalz als Bundesland mit einer reinen geriatrischen Versorgung in

Rehabilitationseinrichtungen findet sich kein Konzept einer landesweiten Planung, weder

seitens des Ministeriums noch seitens der Krankenkassen. Jedoch findet sich zumindest ein

Evaluationsbericht für ein Modellprojekt einer geriatrischen Rehabilitationseinrichtung.659 Eine

besondere Initiative bezüglich der Geriatrie durch das Sozialministerium war nicht festzustellen.

10.1.4 Vergleich der Planung für die klinisch-geriatrische Versorgung der

Bundesländer

Ein Vergleich der Planung der klinisch-geriatrischen Versorgung stellt eine Herausforderung für

den Untersuchenden aufgrund der föderalen Struktur der Bundesrepublik dar. Diese föderale

Struktur bedingt eine unterschiedliche Planung für die klinisch-geriatrische Versorgung. Trotz

dieser Vielfalt lassen sich aufgrund der bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere im

§ 107 SGB V, drei grundsätzliche Konzepte der vollstationären und teilstationären Versorgung

erkennen, die nun für die verschiedenen Bundesländer aufgeschlüsselt werden. Hierbei

beschränkt sich die Darstellung auf die Entscheidung der jeweiligen Bundesländer, wo die

Geriatrie schwerpunktmäßig eingeordnet wird. Dies bedeutet, dass der überwiegende Teil der

Einrichtungen in der einen oder anderen Versorgungsform zu finden sein muss oder eine

Mischform vorherrscht.

656 Dies entspricht ca. 61 Mio. Euro. 657 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S. 8. Ferner existiert die Möglichkeit für das

Staatsministerium, Fördermittel für ein Krankenhaus nicht zurückzufordern, wenn das Krankenhaus im Einvernehmen mit der Krankenhausplanungsbehörde aus dem Krankenhausplan ausscheidet und die Einrichtung in eine organisatorisch selbstständige Abteilung oder in eigenständige geriatrische Rehabilitationseinrichtungen umgewidmet (§ 19 Abs. 2 S. 2 BayKrG).

658 Vgl. Kapitel 6.8. 659 Vgl. Medizinischer Dienst der Krankenkassen Rheinland-Pfalz (2002) S. 1-82.

- 208 -

Tab. 10.1-2: Schwerpunkte der klinisch-geriatrischen Versorgung in den Bundesländern.

Versorgungsform nach SGB V Bundesländer

1. Versorgung in Krankenhäusern

(§ 107 Abs. 1 SGB V)

Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg,

Hessen, Nordrhein-Westfalen660, Sachsen,

Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein,

Thüringen

2. „Gemischte“ Versorgung in

Krankenhäusern

(§ 107 Abs. 1 SGB V) und

Rehabilitationseinrichtungen

(§ 107 Abs. 2 i. V. m.

§ 107 Abs. 6 SGB V)

Niedersachsen, Saarland

3. Versorgung in


(§ 107 Abs. 2 SGB V)

Baden-Württemberg, Bayern, Rheinland-

Pfalz, Mecklenburg-Vorpommern

Quelle: Kapitel 6.1 - 6.16.

Das Konzept so genannter geriatrischer Schwerpunkte (Baden-Württemberg) bzw. geriatrischer

Konsile (Mecklenburg-Vorpommern) konnte in diese Betrachtung nur in Bezug auf ihre

Ausweisung in den jeweiligen Planungsunterlagen aufgenommen werden.661 In der Regel sind

diese Koordinationsstellen für geriatrische Patienten nicht bettenführend, weshalb sie beim

späteren Vergleich der Kapazitäten der Bundesländer nicht berücksichtigt werden konnten.

Jedoch kam der Autor bei der Auswertung der Planungsunterlagen zu der Erkenntnis, dass die

Umsetzung dieser Konzepte sowohl in Baden-Württemberg wie auch in Mecklenburg-

Vorpommern als nicht erfolgreich einzuschätzen ist: Diese Einschätzung stützt sich in Baden-

Württemberg auf den Evaluationsbericht zur AGR. Dieser Bericht evaluiert zwar die Umsetzung

der AGR in den vier Modellvorhaben, beschäftigt sich aber ebenso mit Schnittstellen zur

stationären Krankenhaus- und Rehabilitationsversorgung. Die festgestellten Probleme bei der

Kooperation und Kommunikation zwischen AGR, den geriatrischen Schwerpunkten und Zentren

sollten jedoch gerade durch die geriatrischen Konsile beseitigt werden.662 Ob das geriatrische

660 In Nordrhein-Westfalen existieren 15 geriatrische Rehabilitationseinrichtungen und 61 geriatrische Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen. 661 Vgl. Kapitel 6.1 und 6.8. 662 „Als zentrales Steuerungselement zur Lösung der Schnittstellenprobleme sieht das Geriatriekonzept die geriatrischen Konsile vor. Sie sind nicht nur

ärztlich konsiliarisch tätig, sondern auch für die fachgerechte ´Überleitung` des Patienten aus dem Akutkrankenhaus in die ambulante oder

- 209 -

Konsile überhaupt wirksam für die Koordination der Behandlung der älteren Patienten ist,

erscheint deshalb mehr als fraglich.

In Mecklenburg-Vorpommern sollte zentrales Instrument der Steuerung der Versorgung älterer

Patienten ebenso das geriatrische Konsil an den Krankenhäusern werden. Die Mahnung der

Sozialministerin zur flächendeckenden Umsetzung des geriatrischen Konsils an den fünf

vorgesehenen Krankenhäusern zeigt den mangelnden Erfolg dieses Konzepts. Dies, obwohl die

geriatrischen Patienten eine durchschnittliche Vorverweildauer von 23,4 Tagen in den

Krankenhäusern verbrachten, was den Kostenträgern

enorme Krankenhausbehandlungskosten verursachte.663

10.1.5 Vergleich der geriatrischen Kapazitäten

Ein Vergleich der geriatrischen Versorgung ohne die Einbeziehung der Kapazitäten in den

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen wäre zum gegenwärtigen Zeitpunkt, trotz der

abnehmenden Bedeutung der Planungsgröße Bett, eine unvollständige Arbeit. Bundesweit

planen die zuständigen Ministerien im Rahmen der Krankenhausplanung mit der Einheit Bett,

und auch die Landesverbände der Krankenkassen schließen die Versorgungsverträge nach

§ 111 Abs. 2 SGB V auf der Basis von Bettenzahlen. Die bloße Zahl der Betten und

teilstationären Behandlungsplätze in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen stellt

eine zusammenhangslose Größe dar, die für sich allein genommen wenig Aussagekraft hat:

Aus diesem Grund erfolgte die Zusammenfassung der voll- und teilstationären Kapazitäten in

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, die wie bereits aufgezeigt sowieso schwer

abzugrenzen sind. Darauf basierend wurde das Verhältnis dieser Kapazitäten jeweils zu 10.000

Einwohnern über 65 Jahre errechnet.

(teil)stationäre Weiterversorgung zuständig. Die Erfahrungen, die im Rahmen des Modellversuchs gemacht worden sind, zeigen aber, dass es keine stabilen Kommunikations- und Kooperationsstrukturen zwischen den geriatrischen Schwerpunkten oder Zentren und der ambulanten geriatrischen Rehabilitation gibt. Möglicherweise hätte das Geriatriekonzept die Kompetenzen und Kompetenzgrenzen der Konsile konkreter beschreiben und verbindlicher formulieren müssen.“ Vgl. Schweizer (2001) S. 8.

663 Die entsprechende Pressemitteilung führt dazu aus: „Die Weichen für eine zukunftsträchtige, flächendeckende geriatrische Versorgung wurden mit der Verabschiedung des Geriatriekonzeptes gestellt. [...] Diese Konzeption wurde vor gut zwei Jahren von den Kassenverbänden, der Krankenhausgesellschaft, den Kommunalen Spitzenverbänden, der Ärztekammer und dem Sozialministerium erarbeitet. [Die Ministerin] hat sich in den vergangenen Wochen über die Probleme bei der Umsetzung der Konzeption informiert. Ein Ergebnis der Diskussionen mit Beteiligten war, dass ältere Menschen mit Rehabilitationspotenzial zu spät aus Krankenhäusern in die vorhandenen geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen verlegt werden. Fachleute gehen davon aus, dass ein rehabilitationsfähiger Patient oder eine rehabilitationsfähige Patientin beispielsweise nach einer Fraktur in der Regel nach fünf Tagen aus der geriatrischen Akutbehandlung verlegt werden sollten. Bei Patientinnen und Patienten, die tatsächlich in Einrichtungen der geriatrischen Rehabilitation überwiesen werden, liegt jedoch eine vorangegangene durchschnittliche Verweildauer von 23,4 Tagen in Akutkrankenhäusern vor. Damit werden die Chancen einer Verbesserung oder des Erhalts der möglichst weit gehenden Selbstständigkeit des älteren Menschen erheblich gemindert [...].“ Pressemitteilung vom 2.8.2000, Sozialministerin Dr. Martina Bunge (PDS) mahnt bei den Krankenhäusern die Umsetzung des Geriatriekonzeptes an, siehe: http://www.mvnet.de/cgi-bin/pressesuch/presse_steuer.pl (Download 16.7.2002).

- 210 -

Tab. 10.1-3: Geriatrische teil- und vollstationäre Behandlungsplätze in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen pro 10.000 Einwohner über 65 Jahre.

Bundesland VersorgungsquoteNiedersachsen 5,64Schleswig-Holstein 6,96Rheinland-Pfalz 8,04Mecklenburg-Vorpommern 8,35Sachsen 9,01Bayern 11,62Hessen 11,88Sachsen-Anhalt 13,47Baden-Württemberg 14,52Thüringen 14,93Nordrhein-Westfalen 16,22Brandenburg 16,73Bremen 23,45Berlin 25,04Saarland 28,81Hamburg 35,38Bundesweite Quote 13,52

Quelle.Kapitel 7.4.

Geriatrische Betten pro 10.000 Einwohner > 65 Lebensjahre

Formel für Versorgungsquote: (Kapazitäten/Bevölkerung > 65 Jahre)*10000

Die Höhe der Versorgungsquote kann nicht als alleiniger Indikator für den Stellenwert der

Geriatrie in den jeweiligen Bundesländern herangezogen werden: Es wäre verkürzt auf

genügende Kapazitäten in den Ländern mit den meisten Behandlungsplätzen pro 10.000

Einwohner über 65 Jahre zu schließen, da diese Zahlen nichts über die Auslastung der

geriatrischen Betten und über die in anderen Fachabteilungen (z. B. innere Medizin,

Neurologie) versorgten älteren Patienten, die möglicherweise in der Geriatrie besser versorgt

wären, aussagen. Aber eine hohe Versorgungsquote ist grundsätzlich positiv zu bewerten, da

sie auf den entsprechenden Ausbau von geriatrischen Kapazitäten in der Vergangenheit

hindeutet.

Zusätzlich können im Kontext der Planungsunterlagen andere Wertungen getroffen werden: In

Hamburg, Berlin664 und Bremen befindet sich die geriatrische Versorgung ausschließlich in

Krankenhäusern. Die Planung der Kapazitäten obliegt somit allein den Beteiligten der

Krankenhausplanung. Insgesamt deutet dies auf eine entscheidende Rolle der staatlichen

Krankenhausplanung beim Umfang der geriatrischen Versorgung hin. Eine Ausnahme bildet

das Saarland, das über eine gemischte geriatrische Versorgung verfügt. Im Saarland finden

664 In Berlin existiert eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung. Vgl. 6.3.

- 211 -

sich vier vollstationäre geriatrische Krankenhäuser und fünf Rehabilitationseinrichtungen.

Einzubeziehen ist, dass mit dem aktuellen Krankenhausplan 2001-2004 allein drei neue

geriatrische Krankenhausabteilungen ausgewiesen wurden, die ebenso auf die dominante

Gestaltungsrolle der staatlichen Krankenhausplanung hindeuten.665

In Brandenburg, Nordrhein-Westfalen, Thüringen und Baden-Württemberg liegt der

Versorgungsquote über dem Bundesdurchschnitt. In Brandenburg, Nordrhein-Westfalen und

Thüringen wird die geriatrische Versorgung schwerpunktmäßig im Krankenhaussektor geplant.

Dies stützt den vorherigen Trend über die gewichtige Rolle der staatlichen

Krankenhausplanung.

In Baden-Württemberg wird die geriatrische Versorgung schwerpunktmäßig in

Rehabilitationseinrichtungen erbracht. Dabei erfolgt dort aber keine alleinige Planung der

geriatrischen Versorgung durch die Kostenträger, vielmehr existiert in Baden-Württemberg ein

umfangreiches Geriatriekonzept seitens des Sozialministeriums aus dem Jahr 2001.666

Nur knapp unter dem Bundesdurchschnitt befindet sich Sachsen-Anhalt, gefolgt von Hessen

und Bayern. Sachsen-Anhalt und Hessen planen die geriatrischen Versorgung im Rahmen der

Krankenhausplanung. In Bayern liegt ein Schwerpunkt auf der Versorgung in geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen. Dort hat sich jedoch das zuständige Staatsministerium im

Rahmen einer Umwidmung von Krankenhäusern in geriatrische Rehabilitationseinrichtungen für

diese Versorgungsform stark engagiert, was die aufgewendeten Fördermittel von 120 Mio.

DM667 verdeutlichen.668

Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern lassen sich dem vorgenannten Trend über die Rolle

der Sozialministerien nur eingeschränkt zuordnen. Sachsen plant geriatrische Krankenhäuser.

Mecklenburg-Vorpommern setzt den Akzent auf geriatrische Rehabilitationseinrichtungen, hat

aber das Konzept dazu mit den Beteiligten der Krankenhausplanung entwickelt. Es bildet einen

Anhang zum Krankenhausplan.669

Auf den letzten drei Plätzen bei der Versorgungsquote liegen Rheinland-Pfalz, Schleswig-

Holstein und Niedersachsen. Rheinland-Pfalz verfügt über keine spezifische Planung für die

geriatrische Vorsorgung.670

Schleswig-Holstein ist als Ausnahmeerscheinung vom Trend der Rolle der staatlichen Planung

zu sehen, da die geriatrische Versorgung im Rahmen der Krankenhausplanung erfolgt. Jedoch

665 Vgl. Kapitel 6.12 c. 666 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2001) S. 1-42. 667 Dies entspricht ca. 61 Mio. Euro. 668 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2000) S. 8. 669 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2000) S. 193-255. 670 Vgl. 6.11.

- 212 -

scheint diese dort nicht stark verankert, wenn der vorletzte Platz im Bundesvergleich zur

Bewertung herangezogen wird.

In Niedersachsen mit der niedrigsten Versorgungsquote findet sich eine so genannte Mischform

der geriatrischen Versorgung, die Krankenhausplanungsbehörde versucht dabei ebenso

Einfluss auf die Rehabilitationseinrichtungen zu nehmen. Aus diesem Grund regte sie die

Schaffung eines Reha-Koordinierungsausschusses an, der die staatliche Krankenhausplanung

mit den Vertragsschlüssen der Krankenkassen abstimmen soll.671 Bisher scheint dieser Weg für

die geriatrische Versorgung nicht Erfolg versprechend zu sein, wenn der im Bundesvergleich

letzte Platz als Indiz hierfür gewertet wird.

Aus den vorliegenden Ergebnissen kann auf eine entscheidende Rolle der jeweiligen

Landesministerien bei der Gestaltung der geriatrischen Versorgung geschlossen werden.

Dieses Bild passt in das Konzept eines Sozialstaates, der sich um die Schwachen in der

Gesellschaft kümmert und Gemeinwohlinteressen verpflichtet ist.672 Die Schwachen in der

Gesellschaft sind in diesem Fall die älteren Patienten, deren bisherige Versorgung als defizitär

angesehen wurde. Die Verbesserung der stationären geriatrischen Versorgung durch die

Förderung seitens der Bundesländer, belegt durch ein hohe Versorgungsquote, kann

grundsätzlich kaum im Rehabilitationssektor erfolgen. Dieser Versorgungsbereich liegt in der

Verantwortung der Krankenkassen. Durch den Abschluss von Versorgungsverträgen durch die

Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen sorgen diese für eine nach

§ 111 Abs. 2 Nr. 2 SGB V bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung.

Dabei sind die Bundesländer, aufgrund eines fehlenden Gestaltungsrechts, im Prinzip nicht

beteiligt, da mit ihnen aufgrund des § 111 Abs. 4 S. 3 SGB V lediglich ein Einvernehmen bei

Abschluss und Kündigung anzustreben ist.673 Weiter gehende Versuche, beispielsweise der

übergreifenden Planung von Krankenhaus- und Rehabilitationsversorgung wie in

Niedersachsen, sind aus Gründen des Schutzes der Grundrechte der Leistungserbringer

kritisch zu bewerten. In diese Richtung weist ebenso eine Entscheidung des BSG über die

Verweigerung eines Abschlusses eines Versorgungsvertrages für die stationäre geriatrische

Rehabilitation durch die niedersächsischen Landesverbände der Krankenkassen.674 Danach

stellt die ablehnende Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach

§ 111 Abs. 2 SGB V einen Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 GG

671 Vgl. Kapitel 6.9.3. 672 „Der Auftrag des Sozialstaates bezieht sich auf die wirtschaftlich und sozial Schwächeren“. So H. F. Zacher in Igl (2000) S. 147. Demgegenüber

sind die Krankenkassen ihren Mitgliedern verpflichtet, nicht der Allgemeinheit. Primäres Ziel ist dabei ein wirtschaftlicher Umgang mit den ihnen anvertrauten Beiträgen. Siehe Burgi et al. (2000) S. 587. Der Beitrag erörtert dieses Problem im Zusammenhang mit der Verlagerung der Krankenhausplanung auf die Krankenkassen.

673 „Der Pflicht der Krankenkassenverbände zur Herstellung des Einvernehmens mit der Landesbehörde entspricht nur ein verfahrensrechtlicher Beteiligungsanspruch dieser Behörde, nicht aber ein Mitentscheidungsrecht.“ Vgl. BSG Urteil vom 5.7.2000, Az.: B 3 KR12/99 R. Verfügbar unter: http://www.bundessozialgericht.de, Rubrik Entscheidungstexte (Download 2.8.2002).

674 Vgl. Urteil vom 23.6.2002 BSG Az. B 3 KR 63/01 R. Die Entscheidungsgründe liegen noch nicht vor. Es handelt sich um eine Revisionsentscheidung auf ein Urteil LSG Niedersachsen vom 26.6.2001, Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht).

- 213 -

dar.675 Eine Berufsausübungsregelung dürfe vom Gesetzgeber aber nur getroffen werden, wenn

vernünftige Gründe des Gemeinwohls dies rechtfertigen. Dabei müssen die gewählten Mittel zur

Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet und erforderlich und die durch sie bewirkten

Beschränkungen für die Betroffenen zumutbar sein.676 Diese Voraussetzungen sieht das LSG

Niedersachsen in seiner durch das BSG bestätigten Entscheidung bei dem Ausschluss der

stationären Rehabilitationseinrichtung aus dem Leistungsgeschehen der GKV nicht.677 Als

Grund hierfür wird vom LSG Niedersachsen angeführt, dass eine gleichmäßige Versorgung mit

Leistungen der medizinischen Rehabilitation durch ein Unter- oder Überangebot an stationären

Rehabilitationseinrichtungen in einem bestimmten Gebiet nicht gefährdet wird. Dies resultiere

aus den anderen Voraussetzungen der Leistungsgewährung in diesem Versorgungsbereich im

Gegensatz zur Krankenhausversorgung. Die Krankenkassen könnten die Belegung einer

Rehabilitationseinrichtung über die Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen

ihrer Ermessensentscheidung nach § 40 Abs. 2 SGB V steuern. Eine Gefahr für die finanzielle

Stabilität der GKV durch die Zulassung wird aufgrund dieser Steuerungsmöglichkeit ebenso

verneint.678 Ausdrücklich stellt das LSG fest, dass ein von der zuständigen Landesbehörde

erstelltes Konzept für die geriatrische Versorgung nicht für die Rehabilitationseinrichtung gilt.679

Insgesamt ergibt sich daraus ein erleichterter Zugang für Rehabilitationseinrichtungen zu einem

Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V. Vorausgesetzt, sie erfüllen die Bedingungen für

die Strukturen nach § 107 Abs. 2 SGB V.680 Den Krankenkassen und den Bundesländern

schneidet diese Entscheidung grundsätzlich eine übergreifende Planung von Krankenhaus- und

Rehabilitationsversorgung ab, weil sie keine „grundrechtsfeste“ Planung gegenüber den

Rehabilitationseinrichtungen als Leistungserbringern vornehmen können. Die Krankenkassen

können dann den Rehabilitationssektor nur über die Genehmigung der Leistungen zur

Rehabilitation nach § 40 Abs. 2 SGB V steuern.

Dieser Weg könnte sich aber nachteilig für die kontinuierliche Behandlung der älteren Patienten

auswirken, bei denen Krankenkassen häufig Pflegefälle annehmen und kein

Rehabilitationspotenzial sehen. Dies führt dann in der Regel zur Ablehnung eines Antrages auf

Leistungen der medizinischen Rehabilitation. Umso mehr, als dass es nach wie vor keine

Lösung für die Schnittstellenproblematik und es zu damit verbundenen Fehlanreizen zwischen

675 Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 26.6.2001 Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 10. 676 „Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen,

die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird. (BVerfGE 94, 372 390). Die aus Gründen des Gemeinwohls unumgänglichen Beschränkungen des Grundrechts stehen unter dem Gebot der Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit. Eingriffe in die Berufsfreiheit dürfen nicht weiter gehen, als es die sich rechtfertigenden Gemeinwohlbelange erfordern (BVerfGE 54, 301, 313). Eingriffszweck und Eingriffsintensität müssen in einem angemessenen Verhältnis stehen.“ Vgl. BVerfGE 101, S. 331, 347.

677 Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 26.6.2001, Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 10. 678 Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 26.6.2001, Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 11-12. 679 Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 26.6.2001, Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 13. 680 Im Verfahren vor dem LSG war das durch die Klinik vorgelegte Konzept der Klinik nicht streitig, so dass die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2

SGB V bejaht wurden. Vgl. LSG Niedersachsen Urteil vom 26.6.2001, Az. L 4 KR 210/98 (unveröffentlicht) S. 14.

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der GKV und der Pflegeversicherung kommt.681 Diese folgen u. a. daraus, dass es bisher

keinen gesetzlichen Auftrag gibt, dass die medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen erst

ausgeschöpft worden sein müssen, bevor es zu Pflegeleistungen kommt. Ferner ergibt sich für

die Krankenkasse als Rehabilitationsträger, die nicht für Pflegeleistungen zuständig ist, keine

„Ersparnis“ bei erfolgreicher Rehabilitation. Dieser Vorteil kommt dann der Pflegeversicherung

zugute.682

10.1.6 Landesweite Zugangsverfahren für geriatrische Krankenhäusern und


Das Zugangsverfahren in geriatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen stellt

ein Steuerinstrument dar, das die Verlegung in die Einrichtungen beschleunigen kann. Die

Verlegung stellt nach wie vor den größten Anteil an der Aufnahme von Patienten in geriatrische

Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen dar.683 Wann diese Verlegung im Einzelfall zu

erfolgen hat, konnte diese Arbeit nicht allgemein bestimmen.684 Als Instrument für die Schaffung

eines landeseinheitlichen Verfahrens können die Verträge im Rahmen des § 112 Abs. 2 SGB V

genutzt werden. Sie bieten einen Rechtsrahmen für die Schaffung von Zugangsregelungen für

geriatrische Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen. Das bayerische GRB-Verfahren,

das nur den Übergang zwischen vorbehandelnden Krankenhäusern und geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen regelt, ist ein Beispiel für eine solche Regelung. Kritisch bei

diesem Verfahren ist jedoch, dass die Einschätzung des Rehabilitationspotentials vor der

Verlegung in eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung durch den behandelnden

Krankenhausarzt vorgenommen wird. Dies könnte zu Fehleinschätzungen aufgrund fehlender

Kompetenz hinsichtlich geriatrischer Behandlungsmöglichkeiten führen. Sinnvoller erscheint die

Begutachtung durch einen geriatrisch qualifizierten Arzt.

Die Verträge nach § 112 Abs. 2 SGB V gelten für alle Krankenkassen und Krankenhäuser in

einem Bundesland. Jedoch entwickelt sich dies gerade zum Problem bei der Verhandlung über

solche Verträge, da die Krankenkassen immer mehr differierende Interessen haben, die eine

landesweite Regelung erschweren. Dies verwundert nicht bei 379 Krankenkassen im Bereich

West und 149 Krankenkassen im Bereich Ost.685 Aufgrund eines zunehmenden Wettbewerbs

zwischen den Krankenkassen erscheinen deshalb die Abschlüsse von Verträgen aufgrund des

681 Vgl. Welti zu § 8 SGB IX Kapitel 6 in: Lachwitz/Schellhorn/Welti, Handkommentar zum SGB IX, Neuwied, Luchterhand, im Erscheinen, der

ausführt: „Das SGB IX, die Leistungsgesetze der Rehabilitationsträger und das SGB IX enthalten somit ein umfangreiches Instrumentarium für den Vorrang der Rehabilitation vor der Pflege. In der Praxis werden bislang erhebliche Defizite festgestellt, die durch konsequente Anwendung bestehenden Rechts verkleinert werden könnten. Im Übrigen ist der Gesetzgeber aufgefordert zu überprüfen, ob die Trennung der Zuständigkeit der Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zwischen Pflegekasse und Krankenkasse sich dauerhaft als zweckmäßig erweist. Eine Einbeziehung der Pflegekasse in den Kreis der Rehabilitationsträger und damit in die Geltung des SGB IX ist in diesem Zusammenhang zu erwägen.“

682 Vgl. BMFSFJ (2002) S. 332-333. Dort wird zusätzlich die Zusammenlegung von Kranken- und Pflegeversicherung gefordert. Zu den Vor- und Nachteilen dieser Zusammenlegung siehe Moldenhauer et al. (2000) S. 143-150.

683 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 5. 684 Vgl. zum Verlauf der geriatrischen Behandlung Steinhagen-Thiessen et al. (2000) S. 16-21. Ein Verweildauerkatalog für Verlegungszeitpunkte von

älteren Patienten in eine geriatrische Fachabteilung findet sich bei Wrobel et al. (1999) S. 357. 685 Vgl. Bundesversicherungsamt (2002) S. 7. Noch im Jahr 1991 existierten im gesamten Bundesgebiet 1.235 Kassen. Siehe Becker (1997) S. 536.

- 215 -

§ 112 Abs. 2 SGB V zukünftig als kaum konsensfähig. Hinzu kommt die heterogene Struktur der

geriatrischen Versorgung in den einzelnen Bundesländern, die eine landesweite Regelung

zusätzlich erschwert.686

Der Leitfaden Geriatrie in Bremen als informelles Verfahren für die Aufnahme von Patienten in

die geriatrischen Krankenhausabteilungen ist erfolgreich eingeführt. Es handelt sich um ein

Verfahren, das zwischen den Beteiligten vereinbart wurde.687 Eine Umsetzung dieser Regelung

in eine rechtsverbindliche Form erfolgte aber nie. Sie bietet somit keine unmittelbare Grundlage

für einen Rechtstreit, beispielsweise in Fällen von verweigerten Kostenübernahmen.

Offen bleiben musste in dieser Arbeit, was andere Wege und Möglichkeiten der Organisation

des Zuganges sein könnten. Zu klären wären für die Zukunft die Nutzung von integrierten

Versorgungsformen nach § 140a-h SGB V, die sich für die geriatrische Versorgung anbieten.688

Ferner sollte zukünftig geklärt werden, welche Position die geriatrischen Krankenhäuser und

Rehabilitationseinrichtungen in den gegenwärtig diskutierten strukturierten

Behandlungsprogrammen übernehmen könnten, soweit sie geriatrische Patienten betreffen.

10.1.7 Zukünftige Planung von Gesundheitsleistungen

und Einführung der DRG in der Geriatrie

Die Einführung einer durchgängig fallpauschalierten diagnosebezogenen Vergütung für die

deutschen Krankenhäuser hat hohe Wellen geschlagen. Ob die mit diesem System

verbundenen Ziele der Verweildauerverkürzung, des Kapazitätsabbaus und der

Prozessorientierung erreicht werden, kann noch nicht eingeschätzt werden. Auch die möglichen

Folgen für die staatliche Krankenhausplanung können gegenwärtig nicht komplett abgesehen

werden. Klar ist aber: Die Regelung des § 21 KHEntgG schafft mit dem darin geregelten

Datentransfer eine neue Planungsgrundlage für die staatliche Krankenhausplanung. Die

Bundesländer verfügen danach zukünftig über umfangreiche Daten aus dem

Vergütungssystem, die sie zur Planung nutzen können.

Zusätzlich konnten zwei notwendige Änderungen in der Krankenhausplanung in dieser Arbeit

identifiziert werden, die sicher nicht nur aus der Einführung der DRG resultieren: Die

grundsätzliche Orientierung am Weiterbildungsrecht der Ärzte bei der Fachgebietsverteilung in

der Krankenhausplanung erscheint, insbesondere aufgrund der Prozessorientierung dieses

neuen Vergütungssystems, dringend reformbedürftig. Abgestufte Versorgungskonzepte vom

Eintritt der Erkrankung bis zur Rückkehr in die Privatsphäre von Patienten könnten die gebotene

Antwort auf diese notwendige Reform sein. Zum Zweiten erscheint die Orientierung der

686 Vgl. Kapitel 7. 687 Vgl. Kapitel 8.4.1. 688 Vgl. BMFSFJ (2002) S. 357-358. Siehe zu den Problemen der integrierten Versorgung Beule bei C. Beule, Rechtsfragen der integrierten

Versorgung (einschließlich sozialrechtlicher und berufsrechtlicher Aspekte der Zusammenarbeit des Vertragsarztes mit Kollegen und anderen medizinischen Leistungserbringern in Gemeinschaften), eingereichte Diss. Universität Kiel 2003.

- 216 -

Krankenhausplanung an der reinen Bettenzahl als nicht zukunftsfähig: Hier könnte eine

Umstellung auf Fallzahlen und die Bildung von entsprechenden Fallgruppen, die aufgrund der

Abrechnungsdaten gebildet werden, die Lösung sein. Diese Orientierung auf Fallzahlen wird

bereits bei der Vergabe von Investitionsmitteln beispielsweise in Baden-Württemberg, im

Saarland und in Schleswig-Holstein angewendet.689

Die Zukunft der geriatrischen Versorgung unter einem DRG-System kann gegenwärtig schwer

vorhergesagt werden. Der 4. Altenbericht hat bereits die zu lösenden Probleme benannt. 690

• Regelung der Verlegungspraxis • Erarbeitung von Vorschlägen zur Ergänzung oder Korrektur der vorliegenden

Kodieranleitungen, Relativgewichte, Prozeduren und Gruppierungsalgorithmen • Definition von Schnittstellen zu anderen Akutabteilungen im Krankenhaus und zu den


Die vorliegende Arbeit zeigt aber die gegenwärtigen Diskussionslinien auf, die im Kern zum Ziel

haben, die geriatrische Behandlung in Prozeduren abzubilden.691 Die Schaffung eines

Partitionscode „früh-rehabilitativ“ stellt eine Anpassungsmöglichkeit im DRG-System dar, um die

geriatrische Komplexbehandlung kostendeckend abzubilden. Die unzureichende

Kostenhomogenität bei der Behandlung alter multimorbider Patienten bildet eine der größten

Herausforderungen bei der gegenwärtigen Entwicklung des Systems.

Die Arbeit stellt darüber hinaus eine Forderung auf, die der Überwindung der sektoralen

Grenzen zwischen geriatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen dienen soll:

Das für die geriatrische Krankenversorgung zu entwickelnde Fallpauschalensystem sollte auf

die geriatrische Rehabilitationseinrichtungen übertragen werden.692 Dies könnte möglicherweise

eine Gewährleistung des Behandlungskontinuums bei älteren Patienten erreichen. Ferner

könnte eine historisch gewachsene Trennung überwunden werden, die inzwischen keinen

Vorteil für die Behandlung älterer Patienten mehr erkennen lässt. Einhergehen müsste dies mit

einer wirksamen Qualitätssicherung, um sowohl in geriatrischen Krankenhäusern wie auch in

den Rehabilitationseinrichtungen eine hohe Struktur- und Prozessqualität zu erreichen. Dabei

wäre eine Transparenz dieser Qualität nach außen wünschenswert.

10.2 Perspektiven

Auf Grundlage dieser Arbeit zeichnen sich weitere Perspektiven ab, die eine vertiefte

wissenschaftlichen Bearbeitung verdienen: Ein neues Konzept für die Krankenhausplanung,

insbesondere unter Beachtung der Behandlungsprozesse bei bestimmten Erkrankungen, das

689 Vgl. DKG (2002) S. 39, 52 und 55. 690 Vgl. BMFSFJ (2002) S. 249. 691 Vgl. Borchelt et al. (2002) S. 5. 692 Vgl. Kapitel 9.3.

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die verschiedenen Sektoren im deutschen Gesundheitssystem einbezieht, wäre für die Zukunft

notwendig. Die Reduktion von Reformüberlegungen auf Teilbereiche wie die

Krankenhausversorgung würde die Notwendigkeit verkennen, dass eine umfassende Reform

Aspekte wie Pflege und Rehabilitation einbeziehen muss. Aus diesem Grund kann sich der

Forderung nach einer gemeinsamen, akteursübergreifenden gesundheitlichen Zielbildung nur

mit Nachdruck angeschlossen werden.693 Dabei ist die Rolle der Bundesländer bei der Planung

der Gesundheitsversorgung entscheidend. Diese steht wiederum in unmittelbarem

Zusammenhang mit den bundesgesetzlichen Vorgaben, beispielsweise im Rahmen den GKV.

Eine verbesserte Abstimmung zwischen leistungsrechtlichen Ansprüchen und den durch die

Bundesländer geplanten und geförderten Versorgungsstrukturen erscheint dringend geboten.

Auch die Frage, wie die Qualität von Behandlung im Gesundheitssystem transparent gemacht

werden könnte, die diese Arbeit ausklammern musste, wäre ein lohnendes Ziel für eine vertiefte

Betrachtung: Diese Transparenz ist gegenwärtig, selbst bei einer vertieften Auseinandersetzung

mit Versorgungsstrukturen, in keiner Weise gegeben.694 Die Frage ist, wie sie sich verwirklichen

ließe und wie die Qualität vielleicht zukünftig auch noch patientengerecht zugänglich sein

könnte.

Diese Arbeit weist mit dem Zusammenführen von juristischen und

gesundheitswissenschaftlichen Fragen in eine notwendige Richtung für Reformüberlegungen im

Gesundheitswesen. Eine Änderung von Gesetzen sollte immer mit einer wissenschaftlichen

Betrachtung der Auswirkungen auf das tatsächliche Leistungsgeschehen verbunden werden.

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, wie unterschiedlich die Bundesländer ihren

verfassungsmäßigen Auftrag für eine flächendeckende Krankenhausversorgung der

Bevölkerung wahrnehmen.695 Die geriatrische Versorgung bot sich für diese Untersuchung an,

da die Bundesländer hierbei erhebliche Unterschiede aufweisen. Darüber hinaus stellt sie ein

Beispiel für die Sektorengrenzen zwischen Krankenhausversorgung und Rehabilitation dar, die

693 Vgl. Schwartz (2002) S. 524 mit Verweis auf die entsprechende Forderung durch den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im

Gesundheitswesen. 694 Vgl. als Beispiel für viel versprechende Ansätze siehe die Informationen zum Projekt Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus

(KTQ) im Internet unter: http://www.ktq.de (Download 7.8.2002). Zu den Möglichkeiten und Problemen der Qualitätssicherung auf Basis der DRG siehe Lüngen et al. (2002) S.133-161. Zu den Differenzen zwischen Recht und Realität bei der Qualitätssicherung siehe Igl (2002) S. 1-144.

695 Die Bundesrepublik Deutschland ist laut Art. 20 Abs. 1 GG ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. In dieser Vorgabe des Grundgesetzes manifestiert sich das so genannte Sozialstaatsprinzip, woraus ein allgemeiner sozialstaatlicher Sicherstellungsauftrag für die Krankenhausversorgung folgt. Danach hat die öffentliche Hand dafür Sorge zu tragen, dass quantitativ und qualitativ ausreichend Krankenhäuser für die Bevölkerung zu Verfügung stehen. Vgl. Kies (1998) und Kapitel 5.1.1.

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zu Brüchen in der kontinuierlichen Behandlung älterer Patienten führen können.696 Diese

Brüche müssen in der Zukunft, möglichst bald überwunden werden, denn das Wohl der älteren

Patienten sollte immer im Vordergrund stehen.

696 Vgl. BMFSFJ (2002) S. 317 mit den Forderungen wie Versorgungs-, Unterstützungs- und Hilfsangebote strukturiert sein sollten.

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11 Anhang

11.1 Anhang zu Kapitel 4: Vereinbarung über die Durchführung einer ambulanten geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-Anhalt (Modellvorhaben gemäß § 63 SGB V)697

697 Die Vereinbarung ist unter http://www.kvsa.de/recht/vereinb.htm (Download 25.8.2002) verfügbar.

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11.2 Anhang zu Kapitel 6: Aufstellung der Vorgaben aus den Landeskrankenhausgesetzen und Zielsetzung der Krankenhausplanung

11.2.1 Baden-Württemberg

Nach § 1 LKHG ist der Zweck der Planung, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung

mit leistungsfähigen, wirtschaftlich gesicherten und eigenverantwortlich wirtschaftenden

Krankenhäusern sowie eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten im

Krankenhaus zu gewährleisten. Dies garantiert eine langfristige gesicherte medizinische

Qualität und minimale Kosten. Die Planung berücksichtigt den gewachsenen Bestand und plant

unter Beachtung der Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung in allen Teilen des

Landes (§ 4 Abs. 1 LKHG). Sie soll so weit wie möglich und sinnvoll gleichwertige und relativ

patientennahe Gesundheitsversorgung gewährleisten. Die Planung stellt die ärztliche,

pflegerische und therapeutische Aus-, Fort und Weiterbildung sicher. Ziel ist ferner, eine

Interdisziplinarität und Teamarbeit in Krankenhäusern und zwischen den Krankenhäusern

(Kooperation statt Konfrontation) zu fördern. Die Verzahnung zwischen den Leistungsbereichen

im Gesundheitswesen soll erreicht werden.698

Die Plankrankenhäuser werden den Leistungsstufen Grund-, Regel, Zentral- und

Maximalversorgung zugeordnet bzw. als Fachkrankenhäuser ausgewiesen (vgl.

§ 6 Abs. 1 und 2 LKHG). Die Fachabteilungen werden grundsätzlich nur für Gebiete nach der

Weiterbildungsordnung ausgewiesen. Hierbei wird aber eine Schwerpunktbildung aufgrund der

zunehmenden Diversifizierung der einzelnen Fächer als geboten angesehen.699 Der Grundsatz

der Trägervielfalt ist zu wahren (§ 1 Abs. 2 LKHG). Insbesondere ist den freigemeinnützigen

und privaten Trägern genug Raum einzuräumen.

Die teilstationären Versorgungsangebote werden unter folgenden Gesichtspunkten geplant:

Wenn die Behandlung nicht mit ausreichender Qualität und Sicherheit ambulant erfolgen kann,

ist während des Behandlungsablaufs die Unterbringung der Patienten in Krankenzimmern

erforderlich. Die Behandlung unter klinischen Bedingungen kann noch während des Tages

beendet und der Patient somit wieder nach Hause entlassen werden. In der

Allgemeinversorgung, überwiegend im Bereich innere Medizin, wobei hier die Akutgeriatrie

genannt wird, sind bereits einige Tageskliniken eingerichtet worden. Bei neu errichteten

teilstationären Einrichtungen erfolgt eine Anrechnung auf die vollstationären Bereiche.700

698Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 17. 699 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 18. 700 Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) S. 19-20.

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11.2.2 Bayern

Die Grundsätze der Krankenhausplanung finden sich in Art. 1 BayKrG. Es soll eine

bedarfsgerechte und leistungsfähige Versorgung mit Krankenhäusern erreicht werden. Hierfür

soll ein funktional abgestuftes Netz gleichmäßig über das Staatsgebiet verteilter einander

ergänzender Krankenhäuser sorgen. Im Art. 5 BayKrG wird der Inhalt des Krankenhausplanes

mit Standorten, Bettenzahlen und Fachrichtungen festgestellt.

Im Krankenhausplan werden die Teilgebiete der Fachrichtungen nicht ausgewiesen. Die

Versorgungsschwerpunkte sollen ausgewiesen werden, sobald ein Fachprogramm besteht. Der

Krankenhausplan wird durch Fachprogramme nach Art. 3 BayKrG ergänzt. Im Art. 4 BayKrG

werden die Versorgungsstufen definiert

I. Versorgungsstufe Grundversorgung: Krankenhaus mit chirurgischer und innerer Fachrichtung

II. Versorgungsstufe: Grundversorgung, zusätzlich Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohren-, Augenheilkunde, in besonderen Fällen Urologie und Orthopädie

III. Überörtliche Schwerpunktaufgaben in Diagnose und Therapie: zusätzlich Pädiatrie, Neurologie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

IV. Hochdifferenzierte medizinisch-technische Versorgungsstufe: Forschung und Lehre sollen einbezogen werden

Laut Art. 5 Abs. 5 BayKrG findet eine jährliche Fortschreibung zum 1.1. statt, die dann im

Staatsanzeiger veröffentlicht wird. Die Fachprogramme werden bei Bedarf fortgeschrieben.

Gegenwärtig ergänzen beispielsweise das Programm für die stationäre Versorgung und

Rehabilitation von Schlaganfall- und Schädel-Hirn-Verletzten (einschließlich Stroke Units) und

der Dialyseversorgungsplan für den stationären und ambulanten Sektor als Fachprogramme

den Krankenhausplan.701

11.2.3 Berlin

Die Krankenhausplanung hat laut § 1 Abs. 1 LKHG als Ziel eine bedarfsgerechte, humane und

moderne Versorgung der Bevölkerung in leistungsfähigen, sparsam wirtschaftenden

Krankenhäusern zu erreichen. Ferner soll das Zusammenwirken der stationären und

ambulanten Versorgungsbereiche auf Grundlage einer Gesundheitsplanung unterstützt

werden. Es soll ebenso eine Entlastung der stationären Krankenversorgung durch das Angebot

von teilstationären Einrichtungen, vor- und nachstationären Einrichtungen und durch ambulante

Betreuungsmöglichkeiten, einschließlich häuslicher Krankenpflege (§ 1 Abs. 2 LKG), erreicht

werden. Es wird eine möglichst enge Zusammenarbeit von ärztlichen und pflegerischen

Diensten mit den niedergelassenen Ärzten in § 1 Abs. 3 LKG normiert. Der Krankenhausplan

bestimmt gemäß § 4 Abs. 2 LKG die Standorte von Krankenhäusern, deren Fachrichtungen

701 Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2001) S. 6.

- 235 -

einschließlich der Schwerpunktbildung und der Bettenzahl. Die Universitätskliniken werden in

den Krankenhausplan einbezogen. Hat ein Krankenhaus für die Bevölkerung des Landes

Brandenburgs eine wesentliche Bedeutung, erfolgt eine Abstimmung über die Planung nach

§ 4 Abs. 3 LKG. Die Gliederung der Krankenhäuser wird nach ärztlichen und pflegerischen

Bedürfnissen so gestaltet, dass die Abteilung in ihrer Größe überschaubar, funktionsfähig und

wirtschaftlich ist (§ 22 LKG).

11.2.4 Brandenburg

Die Ziele der Krankenhausplanung folgen aus dem § 1 Abs. 1 LKGBbg. Der Zweck des

Landeskrankenhausgesetzes besteht darin, eine patienten- und bedarfsgerechte, regional

ausgeglichene Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, sparsam und

eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen und zu sozial tragbaren

Pflegesätzen beizutragen. Dabei soll die Zusammenarbeit der Krankenhäuser untereinander,

mit den niedergelassenen Ärzten, den an der ambulanten Versorgung teilnehmenden

Einrichtungen sowie den sonstigen Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens

gefördert werden. Die Krankenhäuser sollen sich in einem bedarfsgerecht gegliederten, der

Vielfalt der Krankenhausträger entsprechenden System ergänzen.

Der Krankenhausplan weist den Stand und die vorgesehene Entwicklung der für eine

bedarfsgerechte regional ausgeglichene, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der

Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, insbesondere nach dem Standort und dem Träger,

die Abteilungen mit der Bettenzahl und die Versorgungsgebiete in den kreisfreien Städten und

Kreisen aus (§ 12 Abs. 2 LKGBbg). Die Teilgebiete, Schwerpunkte und Spezialisierungen legt

der Krankenhausplan nicht fest. Er folgt der Rahmenvorgabe für die Ausweisung der

Fachgebiete aufgrund der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Brandenburg.702 Die

Sicherstellung der Krankenversorgung in Krankenhäusern ist eine öffentliche Aufgabe des

Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte (§ 1 Abs. 2 LKGBbg).

Das Land Brandenburg und das Land Berlin schlossen eine Vereinbarung über die Abstimmung

einzelner Krankenhausstandorte und über die Festlegungen einzelner Leistungsbereiche. Diese

betrifft u. a. den Punkt, dass Brandenburg keine eigene medizinische Hochschule errichten

wird. Zur geriatrischen Versorgung werden in dieser Vereinbarung keine Aussagen getroffen.703

11.2.5 Bremen

Der Zweck des Landeskrankenhausgesetzes und damit der Krankenhausplanung ist laut

§ 1 BremKHG die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser in der Freien Hansestadt

702 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 19. 703 Vgl. zu den Einzelheiten dieser Vereinbarung vom 5.7.1991 Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1998) S. 23-26.

- 236 -

Bremen, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen,

eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren

Pflegesätzen beizutragen.

Der Krankenhausplan ist hierbei Steuerungsinstrument, mit dessen Hilfe die insgesamt

begrenzten Mittel sowohl der GKV als auch der Haushalte des Landes und der Stadtgemeinden

bedarfsgerecht und wirtschaftlich eingesetzt werden. Gleichzeitig ist der Krankenhausplan

Grundlage für die jährlichen Budgetverhandlungen zwischen den Krankenhäusern und den

Krankenkassen über leistungsgerechte Pflegesätze: Er legt den Versorgungsauftrag eines

Krankenhauses fest. Die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser und

festgelegten Kapazitäts- und Leistungsveränderungen sollen die erforderlichen

Krankenhausbehandlungen für die Bevölkerung Bremens und Bremerhavens auf hohem

qualitativem Niveau für die Zukunft sicherstellen. Berücksichtigung erfährt dabei die

oberzentrale Funktion der Bremer Krankenhausversorgung für das niedersächsische Umland.

Der Krankenhausplan orientiert sich an den Disziplinen und medizinischen Schwerpunkten der

arbeitsteiligen Koordination der ärztlichen Weiterbildung und bildet damit gleichzeitig die

Grundlage für die Sicherstellung einer bedarfsgerechten ärztlichen und pflegerischen Aus-,

Weiter- und Fortbildung.704

Der Wandel durch die Leistungsverdichtung im stationären Bereich durch die Einführung von

Sonderentgelten und Fallpauschalen im Rahmen des GSG wird genutzt zur weiteren

Entwicklung ambulanter und komplementärer Versorgung und zur Verzahnung mit dem

Krankenhaus. Die Planungsbehörde beabsichtigt, eine Verlagerung vom vollstationären in den

teil- und vorstationären sowie in den ambulanten Bereich von Medizin, Pflege und Rehabilitation

zu erreichen.705

11.2.6 Hamburg

Das Ziel der Krankenhausplanung ist es laut § 1 Abs. 1 HmbKHG, eine patienten- und

bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in leistungs- und entwicklungsfähigen sowie

sparsam und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern durch öffentliche,

freigemeinnützige und private Krankenhausträger sicherzustellen. Die Planung soll außerdem

das Zusammenwirken der Krankenhäuser mit anderen Trägern der ambulanten und stationären

gesundheitlichen Versorgung sowie den Kostenträgern fördern und damit zur Weiterentwicklung

der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens beitragen

(§ 1 Abs. 2 HmbKHG). Der Krankenhausplan legt dabei die allgemeinen Versorgungsziele fest

und prognostiziert den künftigen Bedarf an Krankenhausleistungen auf der Grundlage

wissenschaftlicher Methoden, insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der

704 Vgl. Senat der Freien Hansestadt Bremen (1998a) S. 598. 705 Vgl. Senat der Freien Hansestadt Bremen (1998a) S. 590-591.

- 237 -

Krankheitsarten, der Bevölkerungszahl, der Bevölkerungsstruktur, der Krankenhaushäufigkeit,

der Verweildauer, der Bettennutzung sowie vor- und nachstationärer Leistungsangebote

(§ 15 Abs. 3 HmbKHG).

Die Krankenhausplanung definiert die Anforderungen für eine bedarfsgerechte und

wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung mit den dazu erforderlichen Krankenhäusern, die

insbesondere nach dem Standort, der Versorgungsstufe, der Bettenzahl, der Fachrichtung, dem

Versorgungsauftrag und der Trägerschaft auszuweisen sind (§ 15 Abs. 4 HmbKHG).

11.2.7 Hessen

Laut § 1 Abs. 1 HKHG ist Ziel des Gesetzes und damit der Krankenhausplanung im Land

Hessen, eine patienten- und bedarfsgerechte stationäre Versorgung der Bevölkerung durch ein

flächendeckendes gegliedertes System leistungsfähiger, sparsam wirtschaftender und

eigenverantwortlich arbeitender Krankenhäuser sicherzustellen. Ebenso soll die Planung zu

sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Die Gewährleistung der Krankenhausversorgung ist

laut § 3 Abs. 1 HKHG eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien

Städte. Der nach Versorgungsgebieten gegliederte Krankenhausplan führt die gegenwärtigen

und zukünftig erforderlichen Krankenhäuser nach den Standorten, den Bettenzahlen, den

Fachrichtungen und den Versorgungsstufen auf (§ 17 Abs. 1 S. 1 HKGK).

11.2.8 Mecklenburg-Vorpommern

Nach den Grundsätzen des § 1 Abs. 1 LKHG hat die Krankenhausplanung folgende Ziele: eine

patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung des Landes Mecklenburg-

Vorpommern mit leistungs- und entwicklungsfähigen, sparsam und eigenverantwortlich

wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen und zu tragbaren Krankenhauspflegesätzen

beizutragen. Mit Verweis auf die Verwirklichung der Vorgaben aus dem Einigungsvertrag Art. 33

Abs. 1 ist es die Aufgabe des Gesetzgebers, in den neuen Bundesländern das Niveau der

stationären Versorgung zügig und nachhaltig zu verbessern und der Situation im übrigen

Bundesgebiet anzupassen.706 Ferner wird auf die Ziele des § 1 KHG verwiesen. Zur Sicherung

der Versorgung legt der Krankenhausplan im Benehmen mit den jeweiligen

Krankenhausträgern u. a. die Zusammenarbeit und Aufgabenverteilung zwischen den

Krankenhäusern fest und weist den einzelnen Krankenhäusern medizinische Schwerpunkte zu

(§ 23 Abs. 2 LKHG). Der Krankenhausplan wird in der Regel für jeweils fünf Jahre aufgestellt

(§ 23 Abs. 1 S. 2 LKHG). Der Inhalt des Krankenhausplanes bestimmt sich nach § 24 LKHG

und umfasst folgende Bereiche. Er weist den Bestand der bedarfsgerechten Krankenhäuser

sowie den aktuellen Bedarf insbesondere nach Zahl der Planbetten je Disziplin, medizinischem

706 Vgl. Abschnitt IV des LKHG M-V.

- 238 -

Schwerpunkt, Standort und Trägerschaft aus. Auf der Grundlage stellt er die Prognose der zu

erwartenden Entwicklung der einzelnen Disziplinen (Bedarfsprognose) dar und legt die für den

Planungszeitraum vorgesehenen Anpassungsmaßnahmen fest.

11.2.9 Niedersachsen

Der Krankenhausplan enthält nach § 3 Abs. 1 Nds. KHG die für eine bedarfsgerechte,

leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser,

gegliedert nach den Fachrichtungen (Gebieten), Planbetten, Funktionseinheiten und den

Ausbildungsstätten.

11.2.10 Nordrhein-Westfalen

Das Ziel des KHG-NRW ist es laut § 1 Abs. 1, eine patienten- und bedarfsgerechte gestufte

wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung durch Krankenhäuser sicherzustellen. Hierbei soll

die Zusammenarbeit der Krankenhäuser untereinander und mit den sonstigen Einrichtungen

des Gesundheits- und Sozialwesens sowie mit dem vertragsärztlichen Bereich gefördert und

Zusammenschlüsse erleichtert werden. Die Sicherstellung der Krankenhausversorgung

sicherzustellen ist eine öffentliche Aufgabe des Landes. Die Krankenhäuser sollen dabei eine

sparsame wirtschaftliche Versorgung sicherstellen.

Das KHG-NRW legt selbst keine Versorgungsstufen fest. Somit hat das Land die Freiheit,

fließende Grenzen im Rahmen der Gebiete und Teilgebiete sowie Überschneidungen von

Angeboten zu akzeptieren707. Es besteht keine direkte Koppelung der Krankenhausplanung an

das ärztliche Weiterbildungsrecht, was eine separate Ausweisung der Geriatrie ermöglicht.

Weitere Ziele der Krankenhausplanung sind die Wirtschaftlichkeit, die Erreichbarkeit, die

Bedarfsgerechtigkeit, die Leistungsfähigkeit, die Trägervielfalt und die Qualität.708 Hierbei

handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die durch die konkrete Planung mit Inhalt

gefüllt werden.

Der Krankenhausplan setzt sich laut § 13 Abs. 2 KHG NRW aus drei Teilen zusammen:

Rahmenvorgaben, Schwerpunktfestsetzungen und regionalen Planungskonzepten. Die

Rahmenvorgaben enthalten die Planungsgrundsätze. Ferner legen sie besondere

überregionale Aufgaben und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden

Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität fest. Auf Basis

der Rahmenvorgaben nach § 14 KHG NRW legt das Gesundheitsministerium insbesondere die

Leistungsstrukturen, die Planbettenzahlen und die Behandlungsplätze abschließend fest. Zur

Vorbereitung legen die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen ein von ihnen

707 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 12. 708 Vgl. KH-Rahmenvorgaben NRW 2001, S. 13-16.

- 239 -

gemeinsam und gleichberechtigt erarbeitetes regionales Planungskonzept zur Fortschreibung

des Krankenhausplans vor (§ 14 Abs. 1 und 2 KHG-NRW). Die regionalen Planungskonzepte

werden durch den Feststellungsbescheid an den Krankenhausträger Bestandteil des

Krankenhausplanes.709

Die einzelnen oben genannten Teile des Krankenhausplanes können gesondert überarbeitet

werden. Die Neuaufstellungen und die Fortschreibung sind dabei gleichwertige Varianten der

Krankenhausplanung. Die Änderungen bei der Schwerpunktsetzung oder den regionalen

Planungskonzepten müssen in den Feststellungen im Krankenhausplan nach § 18 KHG-NRW

vom Ministerium als zuständiger Behörde dem Krankenhaus gegenüber festgestellt werden.

Hierzu gehören u. a. die Gesamtzahl der im Ist und Soll anerkannten Betten und Plätze und die

Zahl und die Art der Abteilungen mit Bettenzahl und ihren Plätzen (§ 18 Abs. 1 S. 2 KHG-NRW).

In Nordrhein-Westfalen wird der Krankenhausplan nicht in einem Zuge aufgestellt. Die

Verhandlungen bezüglich der regionalen Planungskonzepte führen zu einen fließenden Prozess

mit abgestuften Verfahren im Sinne einer kontinuierlichen Anpassung an den tatsächlichen

Bedarf. Der für die Krankenhausplanung zuständige Landesausschuss hat in einer

Klausursitzung am 20. und 21.9.2001 Einzelwerte als quantitative Eckwerte ermittelt. Diese

Eckwerte sind nun Grundlage der Entwicklung für die regionalen Planungskonzepte. 710

11.2.11 Rheinland-Pfalz

Im Krankenhausplan sind folgende Ziele und Grundsätze der Krankenhausplanung bestimmt:711

1. Die Bedarfsgerechtigkeit ist ein wesentliches Ziel. 2. Die Zweckmäßigkeit, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung und die Bildung von

Krankenhausverbünden sind wichtige Kriterien der Planung. In den Krankenhausverbünden soll das Leistungsangebot der Krankenhäuser aufeinander abgestimmt werden.

3. Erreicht werden soll ein gestuftes Versorgungssystem. 4. Die Leistungsfähigkeit soll erhalten werden und den entsprechenden

medizinischen Entwicklungen entsprechen. 5. Die Wohnortnähe ist ein weiterer zentraler Punkt. 6. Die Aus- und Weiterbildung von Ärzten, Pflegepersonal und Therapeuten ist

entsprechend ihrem Versorgungsauftrag Aufgabe der Plankrankenhäuser. 7. Die grenzüberschreitende Versorgung in anderen Bundesländern fließt in den

Planungsprozess ein.

Die Krankenhausversorgung und deren Sicherstellung ist nach § 2 LKG eine öffentliche

Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte.

709 Die Schwerpunktfestsetzungen und die regionalen Planungskonzepte, die auf der Grundlage der Rahmenvorgaben entwickelt werden, sind

gegenwärtig noch nicht verfügbar, da das vorbereitende Anhörungsverfahren noch läuft. Dies teilte auf telefonische Anfrage des Verfassers R. Böttner vom Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit, Düsseldorf, am 17.5.2002 mit.

710 Vgl. KH-Rahmenvorgaben 2001, S. 10-11. 711 Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit Rheinland-Pfalz (1997) S. 12-14.

- 240 -

11.2.12 Saarland

Das wesentliche Planungsziel für die Krankenhausplanung, das durch den Krankenhausplan

2001-2004 verfolgt wird ist die Gewährleistung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und

patientenorientierten Krankenhausversorgung für alle Bürgerinnen und Bürger unabhängig von

deren Einkommen und sozialem Status. Beabsichtigt ist eine Förderung der

Behandlungsqualität durch die fachliche Aufgabenteilung oder durch Schwerpunktbildung

innerhalb gleichartiger Fachabteilungen, vor allem für benachbarte Krankenhäuser, sowie die

Stärkung kleiner Krankenhäuser. Diese sollen in Krankenhausverbünden ihre medizinische

Leistungsfähigkeit erhalten und kostendeckend betrieben werden können. In diesen Verbünden

können dann Ausnahmen von der Mindestgröße von 120 Betten für Krankenhäuser der ersten

Versorgungsstufe gemäß § 8 Abs. 1 S. 2 SKHG zugelassen werden. Durch die

Krankenhausplanung soll ein regional ausgewogenes Angebot der Krankenhausleistungen

unter Beachtung des Erfordernisses der Raumordnung und Landesplanung erzielt werden

(§ 9 Abs. 1 SKHG). Hierbei wird zwischen Leistungen unterschieden, die wohnortnah oder in

Zentren erbracht werden können. Der Krankenhausplan dient zum sozialverträglichen Abbau

von nicht bedarfsnotwendigen Kapazitäten und zu der Herbeiführung struktureller

Veränderungen. Die ambulante und teilstationäre Versorgung werden als vorrangig eingestuft.

Der Krankenhausplan unterstützt das Zusammenwirken der Krankenhäuser mit den anderen

Bereichen des Gesundheitswesens, insbesondere der ambulanten Krankenversorgung, der

stationären und ambulanten Pflege, der Präventionsmedizin, den Rehabilitationseinrichtungen,

den Selbsthilfegruppen und dem Rettungsdienst. Die Trägervielfalt soll gewährleistet werden.

Es ist beabsichtigt die Zusammenarbeit mit Rheinland-Pfalz, mit Lothringen und Luxemburg im

Interesse der optimalen Versorgung beiderseits der Landesgrenzen zu intensivieren.712

11.2.13 Sachsen

Das Ziel gemäß § 1 Abs. 1 S. 1 SächsKHG der Krankenhausplanung ist im Freistaat Sachsen

eine bedarfsgerechte und humane Versorgung der Bevölkerung in leistungsfähigen sowie

sparsam und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen. Die

Krankenhäuser sollen in struktureller, funktioneller, bautechnischer und hygienischer Sicht

modernen Anforderungen entsprechen. Eine bedarfsgerechte Patientenversorgung soll unter

Beachtung der Bevölkerungsdichte durch ein funktional abgestuftes Netz möglichst über das

Landesgebiet verteilter einander ergänzender Krankenhäuser sichergestellt werden. Laut § 1

Abs. 3 S. 1 SächsKHG handelt es sich bei der Sicherstellung der Krankenhausversorgung nach

Maßgabe dieses Gesetzes um eine öffentliche Aufgabe. Der Krankenhausplan weist die

Krankenhäuser nach dem Standort, dem Träger, der Bettenzahl und der Fachrichtungen sowie

die Ausbildungsstätten und Ausbildungskapazitäten aus (Vgl. § 4 Abs. 1 S. 1 SächsKHG). Die

712 Vgl. die Ministerin für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales (2000) S. 253.

- 241 -

Teilgebiete von Fachrichtungen werden aufgenommen soweit, dies aus Gründen der

Qualitätssicherung notwendig ist.

Der Krankenhausplan legt nach § 4 Abs. 2 SächsKHG drei Versorgungsstufen fest.

• Regelversorgung • Schwerpunktversorgung • Maximalversorgung

Ferner können Fachkrankenhäuser geplant oder einzelnen Abteilungen von Krankenhäusern

der Regelversorgung Schwerpunktaufgaben zugewiesen werden (vgl. § 4 Abs. 2 Nr. 4-5

SächsKHG). Die Zuordnung zu einer Versorgungsstufe steht im Zusammenhang mit den

zugewiesenen Versorgungsaufgaben.

Das zuständige Staatsministerium stellt einen Krankenhausplan auf. Dieser wird in der Regel im

Drei-jahresrhythmus fortgeschrieben. Jedoch erfolgte eine Fortschreibung des

Krankenhausplanes von 2001 auf 2002. Der Krankenhausplan kann durch Fachprogramme

ergänzt werden. Diese sind dabei besondere Teile des Krankenhausplanes (§ 3 SächsKHG).

11.2.14 Sachsen-Anhalt

Das Ziel der Krankenhausplanung ist es, durch den Krankenhausplan eine bedarfsgerechte,

leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung mit den erforderlichen

Krankenhäusern zu gewährleisten.713 Ein Ziel der Gesundheitspolitik des Landes Sachsen-

Anhalt ist eine moderne, leistungsfähige, effiziente, bedarfsgerechte und bürgernahe

Krankenhausversorgung. Diese erfordert eine systematische, kontinuierliche und

nachvollziehbare Krankenhausplanung.714 Die Landkreise und die kreisfreien Städte haben als

Aufgabe, im eignen Wirkungskreis die Krankenhausversorgung der Bevölkerung nach Maßgabe

des Krankenhausplanes und der Regelungen zur Aufbringung der Finanzierungsmittel nach

§ 2 KHG-LSA zu gewährleisten.

11.2.15 Schleswig-Holstein

Nach § 1 AG-KHG stellten das Land, die Kreise und kreisfreien Städte die Versorgung der

Bevölkerung mit Krankenhäusern (Krankenhausversorgung) in öffentlich-rechtlicher,

freigemeinnütziger oder privater Trägerschaft sicher. Die Vielfalt der Krankenhausträger ist zu

beachten. Hierbei gewährten das Land sowie die Kreise und kreisfreien Städte zur

Sicherstellung der Krankenhausversorgung Fördermittel.

713 Vgl. § 3 Abs. 3 KHG LSA. 714 Vgl. Krankenhausplanung Sachsen-Anhalt 2006, S. 22.

- 242 -

11.2.16 Thüringen

Das Ziel der Krankenhausplanung definiert § 1 ThürKHG mit der Herstellung und

Gewährleistung einer patienten- und bedarfsgerechten stationären Versorgung der Bevölkerung

durch leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhäuser in Hinblick auf ein gegliedertes,

mehrstufiges System. Der Krankenhausplan bildet gemäß § 4 Abs. 2 ThürKHG die Grundlage

für eine patienten- und bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der

Bevölkerung mit notwendigen Krankenhäuser. Er legt den Standort, die Versorgungsstufe, die

Bettenzahl und die Fachrichtung. Er umfasst zusätzlich die allgemeinen Planungsgrundsätze.

Die gesundheitspolitischen Anforderungen an den 4. Krankenhausplan lauten:715 Die

akutstationäre Versorgung hat den Bedarf der Bevölkerung in den Planungsregionen Ost-, Süd-

, Mittel- und Nordthüringen sicherzustellen. Eine wohnortnahe Versorgung soll in den Gebieten

innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten werden. Für die übrigen

Gebiete, mithin die Geriatrie, ist unter Beachtung der vorhandenen Strukturen eine

bedarfsgerechte Versorgung im Rahmen der durch die Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit

gegebenen Grenzen zu erreichen. Die Planung hat der demographischen Entwicklung,

insbesondere im Bereich der Geriatrie, Rechnung zu tragen. Eine dichtere Vernetzung

zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung einerseits und der akutstationären

Versorgung und der stationären Rehabilitation andererseits soll zu einer wirtschaftlichen und

qualitätsgesicherten Versorgung beitragen.

715 Vgl. die kompletten Anforderungen 4. KH-Plan Thüringen, S. 8.

- 243 -

11.3 Anhang zu Kapitel 6: Geriatriekonzept Baden-Württemberg

Quelle: Sozialministerium Baden-Württemberg (2000a) Anhang 15.

- 244 -

11.4 Anhang zu Kapitel 7: Vergleich zwischen verschiedenen Erhebungen

Die Kapazitätszahlen für die stationäre Versorgung in Krankenhäusern und Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen weist die Bundesstatistik aus, die auf Grundlage der

Krankenhausstatistik-Verordnung (KHStatV) erhoben wird.716 Die Statistik bietet einen

jährlichen umfassenden Überblick der stationären Versorgung.717

In dieser Statistik der Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen für Deutschland führte das Statistische Bundesamt Ende 2000 die

Zahl von 2.242 Krankenhäusern mit 559.651 aufgestellten Betten auf. Im Vergleich zum Vorjahr

waren damit zehn Krankenhäuser weniger erfasst.718 Dabei verfügte beispielsweise die innere

Medizin über 33 % der Betten. Die durchschnittliche Verweildauer über alle Krankenhausbetten

betrug 10,1 Tage, die Bettenauslastung lag 2000 bei 81,5 %. Die mittlere Verweildauer in den

geriatrischen Krankenhausbetten ohne Berücksichtigung der geriatrischen

Rehabilitationseinrichtungen lag bei 18,8 Tagen.

Gleichzeitig waren im Jahr 2000 laut den offiziellen Zahlen 1.393 Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen mit einer durchschnittlichen Größe von 136 Betten in Betrieb. Etwa

46 % der Einrichtungen verfügten über weniger als 100 Betten. Die durchschnittliche

Verweildauer betrug 25,8 Tage. Dabei finden sich 29 % aller Rehabilitationsbetten in der

Fachrichtung innere Medizin. Die Geriatrie ist in dieser Statistik der Rehabilitationseinrichtungen

gegenwärtig noch nicht separat ausgewiesen.719 Jedoch wurde eine entsprechende Änderung

der Krankenhausstatistik bereits verabschiedet. Im Rahmen einer Reform der

Krankenhausstatistikverordnung ist der Datenkranz auf die geriatrischen

Rehabilitationseinrichtung ausgedehnt worden.720 Die Änderungen mit der Verpflichtung zur

Lieferung der Diagnosestatistik für die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen treten zum

1. 1.2003 in Kraft.721

Die Geriatrie wird in der Krankenhausstatistik als „Fachabteilung für Krankheiten des alternden

716 Vgl. für die Rechtsgrundlage der Statistik von 2000, Krankenhausstatistik-Verordnung – KHStatV - vom 10.4.1990 (BGBl. I S. 730) in Verbindung

mit § 28 Abs. 2 KHG in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.4.1991 (BGBl. S. 886), zuletzt geändert durch Artikel 9 des Gesetzes vom 16.6.1998 ( BGBl. 1311) in Verbindung mit dem Gesetz über die Statistik für Bundeszwecke (Bundesstatistikgesetz – BStatG) vom 22.1.1987 (BGBl. I S. 462, 565), zuletzt geändert durch Artikel 2 des Gesetzes vom 16. 6.1998 (BGBl. I S. 1300).

717 Vgl. für 1999 Statistisches Bundesamt (2001a) S. 1-128 und für 2000 Statistisches Bundesamt (2001b) S. 1-128. 718 2.003 Krankenhäuser wurden als allgemeine Krankenhäuser ausgewiesen, wobei diese eine durchschnittliche Größe von 261 Betten hatten; vgl.

dazu Statistisches Bundesamt (2001b) S. 10. 719 Ein umfassender Überblick mit weiteren Zahlen findet sich in Statisches Bundesamt (2001b) S. 10. 720 In den reformierten Erhebungsmerkmalen der Statistik wird in § 3 Nr. 4 KHStatV die Geriatrie gegliedert nach Art und Zahl der Betten, nach

Berechnungs- und Belegungstagen, nach Bundespflegesatzverordnung sowie der Zahl der behandelten Fälle. Für die Angaben der Plätze in der teilstationären Behandlung wurde die Geriatrie in § 3 Nr. 7 KHStatV aufgenommen. Zusätzlich werden die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen gesondert ausgewiesen. Zu den kompletten Änderungen vergleiche die erste Verordnung zur Änderung der Krankenhausstatistik-Verordnung vom 13.8.2001 (BGBl. I 2001 S. 2135).

721 Zu den Einzelheiten vergleiche die Änderungen im BGBl. I 2001 S. 2135 und 2136.

- 245 -

und alten Menschen“ ausgewiesen.722 Sie wird als Teilgebiet der inneren Medizin erfasst. Im

Jahr 1999 verfügte Deutschland bundesweit nach dieser Statistik über 9.082 aufgestellte

geriatrische Krankenhausbetten in 166 Fachabteilungen. Der Nutzungsgrad lag bei

durchschnittlich 84,9 % bei einer mittleren Verweildauer von 18,8 Tagen. Für 2000 ist eine

Steigerung der Planbetten auf 9.348 zu verzeichnen. Die Anzahl der Fachabteilungen nahm um

vier auf 170 zu.723 Der Nutzungsgrad liegt mit 85,5 % etwas über dem Vorjahreswert.

Die Rehabilitationseinrichtungen stellen sich in der bisherigen Statistik des Bundesamtes

folgendermaßen dar: Für das gesamte Bundesgebiet wurden 1999 1.398

Rehabilitationseinrichtungen mit 189.600 Betten für alle Fachgebiete aufgeführt. In den

Einrichtungen des früheren Bundesgebietes (einschließlich Berlin) lag die Auslastung bei

72,5 %. In den neuen Ländern lag die Auslastung der Einrichtungen bei 70,1 %.724 Wie bereits

erwähnt, sind die geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen gegenwärtig nicht in dieser Statistik

zu identifizieren.

Für den nachfolgenden Vergleich der Kapazitäten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen

können aber die Daten einer Erhebung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung

herangezogen werden. Das Ministerium hat diese Zahlen zwischen Juli und September 2000

bei den zuständigen Landesministerien erhoben.725 Ein Vergleich der vorgenannten

Erhebungen mit den Daten aus der vorliegenden Arbeit findet sich in der nachfolgenden

Tabelle.

722 Vgl. Statistisches Bundesamt (2001b) S. 10. 723 Darunter befinden sich sogar 98 Intensivbetten im Jahr 2000, die jedoch regional nicht zuzuordnen sind; vgl. Statisches Bundesamt (2001b) S. 42. 724 Vgl. Statistisches Bundesamt (2001) S. 112. 725 Vgl. Uhlig (2001) S. I/70-I/78.

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- 247 -

11.5 Anhang zu Kapitel 8: Vertrag GRB-Verfahren und Formular für GRB-Verfahren726

Ergänzungsvereinbarung

zum Vertrag

gem. § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V

Nahtloser Übergang von der Krankenhausbehandlung

zur geriatrischen Rehabilitation

zwischen

der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.V. (BKG), Radlsteg 1, 80331 München

und

der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse -, Carl-Wery-Straße 28, 81739 München

dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Landesvertretung Bayern,

Landwehrstraße 61, 80336 München

dem BKK Landesverband Bayern, Züricher Str. 25 , 81476 München

der Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle München, Friedrichstraße 19,

80801 München

dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und

Pflegekassen in Bayern, (LdL/LdLP), Neumarkter Straße 35, 81673 München

dem IKK Bayern, Meglingerstraße 7, 81477 München

dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Landesvertretung Bayern,

Landwehrstraße 61, 80336 München

726 Die Ergänzungsvereinbarung und die Formulare übersandte die Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V. auf Anfrage per E-Mail am 26.8.2001.

- 248 -

§ 1 Zielsetzung

Mit dieser Vereinbarung soll das Verfahren für einen nahtlosen Übergang von der

Krankenhausbehandlung zur geriatrischen Rehabilitation geregelt werden. Damit werden

folgende Ziele angestrebt:

1) Es soll den Anforderungen einer flächendeckenden, bedarfsnotwendigen und

wohnortnahen geriatrischen Rehabilitationsversorgung Rechnung getragen werden.

2) Die besonderen Bedürfnisse der geriatrischen Patienten sollen berücksichtigt werden.

Insbesondere soll zu einem Höchstmaß an selbstbestimmter Lebensgestaltung beigetragen

und Pflegebedürftigkeit vermieden werden.

3) Die akutstationäre Behandlung ist auf die medizinisch notwendige Dauer zu begrenzen.

§ 2 Grundsätze

Dazu orientiert sich das Verfahren an folgenden Grundsätzen:

1) Der Übergang von der Krankenhausbehandlung in die geriatrische Rehabilitation erfolgt

frühestmöglich, wenn

- Reha-Notwendigkeit

- Reha-Willigkeit

- Reha-Potential mit einer entsprechenden Reha-Prognose

vorliegen.

Der Krankenhausaufenthalt ist auf die medizinisch notwendige Dauer zu begrenzen; eine

Verlegung in die geriatrische Rehabilitation kann jedoch erst erfolgen, wenn die

Rehabilitationsfähigkeit des Patienten vorliegt.

2) Der Übergang von der Krankenhausbehandlung in die geriatrische Rehabilitation erfolgt

nahtlos, d. h. in der Regel lückenlos, im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung.

3) Die geriatrische Rehabilitation erfolgt wohnortnah.

4) Die Grundsätze “Rehabilitation vor Pflege“ und “ambulant vor stationär“ sind zu

berücksichtigen.

- 249 -

§ 3 Beratung des Patienten

1) Das Krankenhaus hat bei multimorbiden Patienten mit spezifisch geriatrischen

Funktionsstörungen, insbesondere bei Patienten mit den im Antragsformular aufgeführten

Hauptdiagnosen, rechtzeitig auf die Einleitung von ambulanter oder stationärer geriatrischer

Rehabilitation hinzuwirken.

2) Die Beratung dient auch dazu, die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit bei der Therapie

zu fördern und den Patienten dahin gehend zu unterstützen, dass die

Rehabilitationsmaßnahme möglichst zeitnah und nahtlos durchgeführt werden kann.

§ 4 Aufgaben des Krankenhauses

1) Das Krankenhaus hat, bevor das geriatrische Rehabilitationsverfahren (GRB-Verfahren) zur

Anwendung gelangt, eine eventuell bestehende vorrangige Leistungspflicht anderer

Sozialleistungsträger, wie z. B. des Rentenversicherungsträgers und des Trägers der

Unfallversicherung, zu prüfen und gegebenenfalls einzuleiten.

2) Das Krankenhaus zeigt frühestmöglich unter Berücksichtigung des § 2 anhand des GRB-

Antragsformulars (Anlage zur Vereinbarung) die Notwendigkeit einer geriatrischen

Rehabilitation auf.

3) Liegen die Voraussetzungen für das GRB-Verfahren nicht vor, teilt der Krankenhausarzt der

zuständigen Krankenkasse mit, welche andere Anschlussversorgung nach dem stationären

Aufenthalt angezeigt ist. Das Krankenhaus hat in diesem Fall die übrigen Verträge gem.

§ 112 Abs. 2 SGB V (Nahtloser Übergang zur Rehabilitation, Nahtloser Übergang zur

Pflege) zu beachten.

§ 5 Verfahren zum nahtlosen Übergang

1) Das Krankenhaus übermittelt nach Prüfung der Voraussetzungen nach den §§ 2 bis 4

unverzüglich das GRB-Antragsformular an die zuständige Krankenkasse.

2) Das Krankenhaus kann dabei eine anerkannte und geeignete geriatrische

Rehabilitationseinrichtung unter Berücksichtigung der Wohnortnähe vorschlagen.

3) Die Krankenkasse entscheidet über den Antrag.

4) Die Krankenkasse vereinbart mit der von ihr ausgewählten geriatrischen

Rehabilitationseinrichtung auf der Grundlage des vom Krankenhaus genannten

voraussichtlichen Verlegungstages die mögliche Aufnahme.

5) Die Krankenkasse unterrichtet das Krankenhaus innerhalb von vier Arbeitstagen nach

Eingang des Antrages durch Zusendung einer Ausfertigung der Seite 1 des GRB-

- 250 -

Antragformulars über die Entscheidung.

6) Stellt die geriatrische Rehabilitationseinrichtung fest, dass die Voraussetzungen einer

erfolgversprechenden geriatrischen Rehabilitation offensichtlich nicht gegeben sind, kann sie

den Patienten innerhalb 48 Stunden in das abgebende Akutkrankenhaus zurückverlegen.

Die Krankenkasse ist über den Grund der Verlegung zu informieren.

§ 6 Interkurrente stationäre Akutbehandlung

Interkurrente stationäre Akutbehandlung führt nicht zwangsläufig zum Abbruch der geriatrischen

Rehabilitationsbehandlung. Die Rehabilitationseinrichtung und das Akutkrankenhaus verständigen

sich gegenseitig über die Wiederaufnahmemöglichkeit und gegebenenfalls über den Zeitpunkt der

Rückverlegung in die Rehabilitationseinrichtung. Für den Verlegungstag gilt § 5 Abs. 7

entsprechend.

§ 7 Vordrucke

Für das GRB-Verfahren werden die als Anlage beigefügten Vordrucke verwendet.

§ 8 Ergänzender Regelungsbedarf

Die Vertragspartner erklären sich bereit, bei Bedarf weitere ergänzende Regelungen

einvernehmlich zu treffen (z. B. Abrechnungsfragen, weitere Vertragsinhalte, u. a.).

§ 9 In-Kraft-Treten und Kündigung

Dieser Vertrag tritt am 01.03.2001 in Kraft; er kann mit einer Frist von einem Jahr durch einen

eingeschriebenen Brief gekündigt werden.

- 251 -

Ergänzende Regelung

gemäß § 8

der

Ergänzungsvereinbarung

zum Vertrag

gem. § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V

Die Vertragsparteien vereinbaren, dass die Frist gem. § 5 Abs. 5 S. 1 eingehalten wird.

Sofern ab In-Kraft-Treten der Vereinbarung - nach Ablauf von 12 Monaten - ein Vertragspartner

den Nachweis erbringt, dass bei 5 v. H. der in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen mit

Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V behandelten Fälle der gesetzlichen Krankenversicherung

die Frist nach § 5 Abs. 5 nicht eingehalten wird, erklären sich die Vertragsparteien bereit, folgende

Ergänzung des § 5 vorzunehmen:

„Liegt dem Krankenhaus nach Ablauf der Frist nach § 5 Abs. 5 Satz 1 noch keine Entscheidung der

Krankenkasse vor, kann es den Patienten in eine Rehabilitationseinrichtung nach Abs. 2 verlegen.

Im Falle einer danach folgenden abweichenden Entscheidung durch die Krankenkasse werden die

bis dahin angefallenen Kosten in der Rehabilitationseinrichtung von der Krankenkasse getragen.“

- 252 -

München, den

Bayerische Krankenhausgesellschaft AOK Bayern Die Gesundheitskasse

Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V.

Landesvertretung Bayern

BKK-Landesverband Bayern

Bundesknappschaft

-Verwaltungsstelle München-

Funktioneller Landesverband der

Landwirtschaftlichen Krankenkassen

und Pflegekassen in Bayern

Landesverband der

Innungskrankenkassen in Bayern

Verband der

AngestelltenKrankenkassen e.V.

Landesvertretung Bayern

- 253 -

- 254 -

Antragsformular für die Geriatrische Rehabilitationsbehandlung (GRB)

- 255 -

- 256 -

- 257 -

- 258 -

11.6 Anhang zu Kapitel 8: Formulare zum Leitfaden Geriatrie in Bremen und Bremerhaven727

727 Die Formulare übersandte auf Anfrage des Verfassers Herr Dr. N. Wrobel, Klinikdirektor Zentralkrankenhaus Bremen-Nord, Klinik für Medizinische

Geriatrie und Rehabilitation mit Tagesklinik, mit Schreiben vom 17.10.2001.

- 259 -

- 260 -

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- 262 -

- 263 -

- 264 -

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