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Geriatrisches Assessment

Geriatrisches Basis –AssessmentGeriatrisches Basis –Assessment

Vorschläge / Erläuterungen der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. (AFGiB) zur Erhebung des geriatrischen Basisassessmentsim Rahmen des EBM 2000plus

Stand: 17.03.06


AusgangspunktAusgangspunktSeit 01.04.05 gibt es die Möglichkeit, ein hausärztlich-geriatrisches Basisassessment im Rahmen des EBM 2000plus abzurechnen (Ziff. 03341, 350 Punkte).

Obligat ist die Erbringung von je einem Testverfahren in drei Anwendungsfeldern.

Die AFGiB hat aus ihrer klinischen Erfahrung heraus die dort nur beispielhaft und nicht abschließend genannten Testverfahren hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit und Durchführbarkeit systematisiert und Empfehlungen erarbeitet. Wir hoffen, hierdurch den Praxisteams den Umgang mit dem geriatrischen Assessment zu erleichtern und Interesse an dessen Inhalten zu wecken.


Messbarkeit in der Messbarkeit in der organbezogenen Medizinorganbezogenen Medizin

messbar Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg

messbar sie hat eine Aortenstenose miteinem Druckgradienten von 50 mm/Hg

messbar ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml

Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin


Messbarkeit in der Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatriefunktionsbezogenen Geriatrie

messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet

messbar ? Frau M. hat Schmerzenmessbar ? sie wird zunehmend vergesslichmessbar ? sie braucht Hilfe, um auf die

Toilette zu gehen

Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnoseorientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung


BeispielBeispiel Frau M. muss drei Treppenstufen zu

ihrer Wohnung bewältigen

Diese Alltagsaufgabe kann sie ohne Hilfsmittel nicht sicher und schmerzfrei bewältigen (Fähigkeitsstörung).

Die Ursache und deren korrekte ICD-Kodierung (z.B.Verschlusskrankheit, Hemiparese, orthopädisch-chirurgische Erkrankung) interessiert hierbei nur am Rande


Multidimensionales Geriatrisches Multidimensionales Geriatrisches Assessment als diagnostischer ProzessAssessment als diagnostischer Prozess

Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme der organmedizinischen funktionellen kognitiv / mentalen psychischen sozialen umgebungsbezogenen

Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten

mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen


AssessmentverfahrenAssessmentverfahren

Primäres Ziel:

Gewinnung von Hinweisen zur weiteren Behandlungs-, Therapie- und Versorgungsplanung

Weitere Aspekte: Standardisierte Befunderhebung und Beschreibung des Patientenguts Dokumentation Interne und externe Therapiekontrolle Kriterium für die Zuteilung von medizinischen Leistungen Mittel der Qualitätssicherung Vergleichbarkeit mit anderen Einrichtungen (Benchmarking)

Aufzählung in Anlehnung an Hager, 2004


Anforderungen an Anforderungen an AssessmentverfahrenAssessmentverfahren

Ein Assessmentverfahren muss valide sein, d.h., es muss das messen,

was es zu messen vorgibt reliabel sein, d.h., es muss bei

wiederholten Messungen oder bei Messungen durch verschiedene Personen zuverlässige Resultate liefern


Geriatrisches Assessment -1Geriatrisches Assessment -1

dient dem objektiven und zuverlässigen Informations - Austausch zwischen Mitarbeitern einer Berufsgruppe verschiedenen Berufsgruppen Leistungserbringer und Kostenträger


Geriatrisches Assessment - 2Geriatrisches Assessment - 2

beschreibt aktuelle funktionelle Zustandsbilder dokumentiert

natürliche Verläufe

Behandlungsverläufe

Rehabilitationsverläufe


Zentrale Problemfelder der GeriatrieZentrale Problemfelder der Geriatrie

Immobilität (z.B. sicheres Verlassen des Bettes ohne Fremdhilfe nicht möglich?)

Inkontinenz (mangelnde Kontrolle über Stuhl-/Harnabgang?)

Ernährungsproblem (ausreichende Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr ohne Fremdhilfe gewährleistet?)

Agitiertheit, Verwirrtheit, Weglauftendenz Dekubitus Soziale Problematik, Versorgungsproblematik


GeriatrischesGeriatrisches Screening Screening n. Lachs n. Lachs


Lachs – Interpretation und AnmerkungenLachs – Interpretation und Anmerkungen Das geriatrische Screening nach Lachs dient zur Identifikation

geriatrischer Patienten; gehört eigentlich noch gar nicht zum Assessment.

Es beinhaltet die ganze Breite der Aspekte, auf die ein Arzt im Umgang mit seinen alten Patienten achten sollte.

Es formalisiert die Punkte, die ein geriatrisch erfahrener Arzt im Rahmen von Anamnese und Untersuchung ohnehin berücksichtigt.

Es enthält wichtige Indikatoren für funktionelle Störungen und geriatrische Risiken.

Ein Summenwert aus den pathologischen Items ist von untergeordneter Bedeutung. Wichtiger sind die Items selbst, die als pathologisch eingestuft wurden.

Es legt den Grundstein für den Einstieg in das geriatrische Basisassessment und für die Auswahl weiterer Assessmentverfahren.


Inhalt des EBM 2000plusInhalt des EBM 2000plusZiffer 03341: Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment

Obligater Leistungsinhalt- Untersuchung von Funktions-und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung des

kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z.B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS)

- Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.B. Timed „up&go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment),

- Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.B. MMST, SKT oder TFDD),

Fakultativer Leistungsinhalt- Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene

Fähigkeits- und Funktionsstörung,

- Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes,

- Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt

Einmal im Behandlungsfall 350 Punkte

Aus: EBM 2000plus


OBLIGATER OBLIGATER LEISTUNGSINHALTLEISTUNGSINHALT

Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter qualitätsgesicherter Verfahren

Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren

Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren


AlltagsaktivitätenAlltagsaktivitäten(im EBM 2000plus „Funktions- und Fähigkeitsstörungen“(im EBM 2000plus „Funktions- und Fähigkeitsstörungen“))

Barthel-Index* FIM (deutlich aufwändiger als Barthel, hauptsächlich für

neurologische Grunderkrankungen geeignet; berücksichtigt auch neuropsychologische Störungen)

IADL nach Lawton/Brody (kommt für schwerer betroffene Patienten nicht in Frage)

*Empfehlung der AFGiB


Barthel - 1Barthel - 1


Barthel - 2Barthel - 2


Barthel – Interpretation und AnmerkungenBarthel – Interpretation und Anmerkungen

Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standardverfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen.

Eine direkte Beobachtung der eingeschätzten Tätigkeitsbereiche (z.B. Baden) ist nicht durchgängig notwendig.

Die 10 Kriterien werden mit je 5, 10 oder 15 Punkten bewertet

Zwischenwerte (3, 7 o.ä.) sind nicht zulässig

Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100

Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient

Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte


Änderung im Barthel-Index durch geriatrische Änderung im Barthel-Index durch geriatrische Rehabilitation (GiB-DAT-Projekt)Rehabilitation (GiB-DAT-Projekt)

26,613,6

56,6

32,2

14,8

54,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Aufnahme

75 - 100 Pkt.35 - 70 Pkt.0 - 30 Pkt.

Delta-Barthel----------------------------------MW (alle): 20,4 Pkt.MW (regulär): 22,1 Pkt.

Entlassung

Deutliche Abnahme der PflegeabhängigkeitNur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%)

MW: MittelwertDelta-Barthel: Verbesserung im Barthel-Index während der Behandlung

(„leicht“)

(„mittel“)(„schwer“)


IADLIADL (instrumental acitivties of dailing living) (instrumental acitivties of dailing living)

Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patienten – ergänzt den Barthel


IADLIADL - 2 - 2


Beurteilung der MobilitätBeurteilung der Mobilität(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus))

Timed Up & go (erweiterte Skalierung n. AFGiB)*

Tandemstand/Semitandemstand Mobilitätstest nach Tinetti Chair Rising Test



Timed Up & GoTimed Up & Go

Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke, Umkehr und Hinsetzen

Abbildung aus Hager, 2004

… gemessen wird die Zeit in Sekunden


Timed Up & Go -InterpretationTimed Up & Go -Interpretation

Erweiterung nach AFGiB:

Patient kann nicht alleine gehen (Kodierung 666)

Patient kann nicht selbständig vom Stuhl aufstehen (Kodierung 777)

Patient ist bettlägerig (Kodierung 888)


Tandem-Tandem-StandStand


Beurteilung von EmotionBeurteilung von Emotion

GDS (Geriatric Depression Scale)*

Visuelle Analogskalen (bei stärker eingeschränkten Patienten)

Im EBM 2000plus ist die Abklärung emotionaler Störungen nicht explizit genannt, jedoch in einem umfassenden Assessment erforderlich schon zur Abgrenzung depressiver Pseudodemenzen von dementiellen Prozessen. Deshalb wird generell die Kombination von Verfahren zu Emotion und Kognition empfohlen.

Die Aufdeckung depressiver Zustände ist im übrigen gerade bei geriatrischen Patienten grundsätzlich von Bedeutung.



GDS -1GDS -1


GDS -2GDS -2


GDS - InterpretationGDS - Interpretation

Ergebnis: 0 – 15 Punkte

0-5 Punkte: unauffälliger Befund

6-15 Punkte: Hinweise auf Depression

Achtung: Bei deutlicher kognitiver Einschränkungist dieses Verfahren nicht durchführbar


Beispiel: Beispiel: VisuelleVisuelleAnalogskalaAnalogskala


Beurteilung der KognitionBeurteilung der Kognition(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus))

MMSE (besonders für hochaltrige Patienten)*

DemTect (zur Früherkennung besonders geeignet)

TFDD (enthält u.a. einen Uhrentest mit eigenem Schema sowie eine grobe Einschätzung der Depressivität)

Uhrentest nur als Ergänzung zu empfehlen



Gefahr: Verfälschung durch die Gefahr: Verfälschung durch die TestsituationTestsituation

NN 11.12.04

Geriatrische Patienten fühlen sich schnell überfordert und leisten dann während der Tests weniger, als sie eigentlich könnten.

Was bei Calvin Absicht ist, passiert bei geriatrischen Patienten leicht versehentlich!


Abnahmesituation bei Verfahren Abnahmesituation bei Verfahren zur Überprüfung der Kognitionzur Überprüfung der Kognition

ruhige, ungestörte Atmosphäre positive, spielerische Grundstimmung Ermutigung des Patienten durch positive

Rückmeldung Keine negativen Äußerungen („dies war jetzt aber nicht

gut“)

auf evtl. Hör- und Sehprobleme achten Zeit lassen


MMSE - 1MMSE - 1


MMSE - 2MMSE - 2


MMSE - InterpretationMMSE - Interpretation

Achtung: Zur Feststellung einer Demenz müssen zusätzliche Informationen erhoben werden.(Zeitdauer >6 Monate, Einschränkungen der Alltagsbewältigung …)

Bei Patienten mit beginnender MCI (mild cognitive

impairment) oder Demenz ist der MMSE nicht sehr sensitiv.


DemTect -1DemTect -1


DemTect -2DemTect -2

zweihundertundneunviertausendvierundfünfzig

6812027


DemTect - InterpretationDemTect - Interpretation


UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest

„Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach 11 ein“

Eine Durchführung ohne vorgegebenen Kreis ist ebenfalls möglich und ergibt weitere diagnostische Hinweise zur Handlungsplanung

Eine andere Zeitvorgabe (z.B. 15 nach 11) ist ebenso möglich


Beispiel Uhrenzeichnentest 1Beispiel Uhrenzeichnentest 1

GK, 84 Jahre, weiblich

o.B.

Zeit: viertel nach 11


Beispiel Uhrenzeichnentest 2Beispiel Uhrenzeichnentest 2

IH, 82 Jahre, weiblich

Fortgeschrittene Demenz, Reisberg 5

MMSE 19

Wichtig:Verhaltensbeobachtung


Uhrenzeichnentest - InterpretationUhrenzeichnentest - Interpretation

Hier nur eine kleine Auswahl gebräuchlicher Schemata

Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis

Shulman: Es werden bis zu 9 Punkte vergeben, je mehr, desto besser ist das Ergebnis

Sunderland – Im Rahmen des TFDD enthalten

Watson – hier werden nur die Zahlen bewertet

So auffällig manche Uhrenzeichnungen sind, so ist doch die Objektivierung der Zeichnung in Form von Punkt- oder Fehlerwerten uneinheitlich.

Ein ideales Schema gibt es nicht, am ehesten wird das nach Shulman modifizierte empfohlen.


Ausw. Uhrenzeichnentest – n. Shulman mod.Ausw. Uhrenzeichnentest – n. Shulman mod.

Ab 3 Pkt.:pathologischesResultat

Die Erfahrung zeigt überraschenderweise:Die Leistung im Uhrenzeichnentest wird auch vom Faktor Bildung beeinflusst!

Das Verfahren liefert zusätzlich Hinweise auf andere Störungen wie z.B. konstruktive Apraxie oder Neglect


Mini Nutritional Assessment (MNA)Mini Nutritional Assessment (MNA)


Mini Nutritional Assessment (MNA)Mini Nutritional Assessment (MNA)

Interpretation


Ergänzende AnmerkungenErgänzende Anmerkungen

Assessmentverfahren sind Bausteine in der Statuserhebung.

Sie werden durch die geriatrische Erfahrung ergänzt.

Vielfach wichtig:

Einzelitems z.B. bei den Punkten der Barthel-Skala

Art und Weise der BearbeitungBeispiel: falsche Jahresangabe – 1980 oder 2004?

Tagesformabhängigkeit

Medikamenteneinfluss


Empfohlene Assessmentverfahren nach Empfohlene Assessmentverfahren nach Anwendungsfeldern und SchweregradenAnwendungsfeldern und Schweregraden

Anwendungsfeld Schweregrad

leicht schwer

Alltagsaktivitäten(„Funktions- und Fähigkeitsstörungen“ im EBM 2000plus)

Barthel*IADL* als ErgänzungFIM

Barthel*FIM

Mobilität(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus)

Timed Up&Go*TinettiTandemstandChair rising

Timed Up&Go (m. Erweiterung n. AFGiB)*Esslinger Sturzrisiko-Assessment

Kognition(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus)

DemTect*TFDDSKTUhrentest als Ergänzung

MMSE* TFDDUhrentest als Ergänzung

Emotion* GDS* visuelle Analogskala

Ernährung MNA MNA

Unterscheidung des Schweregrads: unter Zuhilfenahme des Geriatrischen Screenings nach Lachs

* Empfehlung der AFGiB


Assessmentbögen / Assessmentbögen / HandlungsanweisungenHandlungsanweisungen

Eine Reihe von Testvordrucken und Anleitungen können wir in einem einheitlichen Layout zur Verfügung stellen

Sie sind als WORD-Dokumentenvorlagen konzipiert, so dass praxisspezifische Änderungen (z.B. Praxisanschrift, Erläuterungen) leicht eingearbeitet werden können.

Zur Kognition MMSE MMSE-Anleitung DemTect DemTect-Anleitung Uhrenzeichnentest Uhrenzeichnentest-Ausw.

n. Shulman modifiziert Uhrenzeichnentest-Ausw.

n. Shulman TFDD TFDD-Anleitung

Zur Emotion GDS GDS-Anleitung Visuelle Analogskala z.

Befindenseinschätzung

Alltagsaktivitäten Barthel Barthel-Anleitung IADL n. Lawton u. Brody FIM Handkraft Esslinger Transferskala

Sonstige LACHS (geriatr. Screening) Norton (Dekubitus) Braden (Dekubitus) MNA (Ernährung)

(PDF-Datei) PGBA (PDF-Datei) EBM f. Hausärzte (PDF-Datei)

Zur Mobilität Timed Up+Go Tandem Tinetti Sturzrisikoassessment Chair-rising


Download AssessmentDownload Assessment

Adresse www.afgib.de - Downloadbereich

Nutzer GeriaterPasswort Assessment

http://www.afgib.de/


EndeEndeWir hoffen, Ihr Interesse am Einsatz der Assessmentverfahren für den Bereich der Geriatrie auch über den Rahmen des EBM2000 plus hinaus geweckt zu haben und dass Sie diese nun in der Praxis zweckmäßig einsetzen können.

Ihre Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V.

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