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Gerinnungsstörungen bei Trauma und
Massenblutungen
Daniel BolligerDepartement Anästhesie, Universitätsspital Basel
email: [email protected]
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Trauma Perioperative Bleeding
Verletzungsmuster „unkontrolliert“, massiv „kontrolliert“, chirurgisch
Initiales Bild hypovoläm, Schock normovoläm, «normaler» BD
Volumentherapie verzögert fortlaufend
Monitoring verzögert geplant, früh durchgeführt
Gerinnungsstörung Hypothermie , Azidose, Trauma- induzierte Koagulopathie (DIC), Verbrauch, Dilution ,
Dilution, Verbrauch, (DIC),(Hypothermie), (Azidose)
Gerinnungstherapie MTP, Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktor
FFP vs. Gerinnungs-faktoren, Antifibrinolytika
Trauma vs. Massenblutung in OP
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Definition „Massenblutung“• Verlust des gesamten Blutvolumens innerhalb von 24 Std.
• Verlust von 50% des gesamten Blutvolumens innerhalb von 3 Std.
• Kontinuierlicher Blutverlust von 150ml/min
Schweregrad des Blutverlusts (ACS/ATLS)
Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV
Blutverlust <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
Herzfrequenz (min-1) <100 >100 >120 >140
Blutdruck (mmHg) normal normal vermindert vermindert
Atemfrequenz (min-1) 14-20 20-30 30-40 >40
Urinproduktion (ml h-1) 30 15-30 5-15 <5
Neurologie fast normal eher ängstlich ängstlich, konfus lethargisch
• Rascher Blutverlust, der zu einer Dekompensation und zu einer Kreislaufinsuffizienz führt trotz Volumensubstitution und interventionellen/chirurgischen Massnahmen.
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Blutung
Koagulopathie
HypothermieAcidose
Lethal Triad: Bloody Vicious Cycle
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Prognose bei Gerinnungsstörung
Brohi et al. J Trauma 2003, Schöchl et al. J Trauma 2009
• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhten Transfusionsraten
• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität
• Etwa 25% der Traumapatienten haben eine Gerinnungsstörung bei Ankunftauf der Notfallstation
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Trauma-“assoziierte“ Gerinnungsstörungen
Gerinnungsstörung
Trauma-induzierte Koagulopathie
«exogen»- Azidose- Hypothermie- Blutung- Verdünnung
Akute Trauma-Koagulopathie
«endogen»
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Gerinnungsstörungen durch Hypothermie und Azidose
Thrombingeneration Fibrinbildung und -lyse
• Verminderte/verzögerte Thrombinbildung• Verminderte Fibrin-Synthese• Vermehrte Fibrinolyse
Martini et al. J Trauma 2009, Fries and Martini BJA 2010
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Gerinnungsfaktoren sind „Enzyme“
EnzymSubstrat
Kofaktor
Phospholipid-OberflächeC
a++
Ca+
+
Prothrombinase:Enzym: Faktor XaKofaktor: Faktor VaSubstrat: Prothromin
HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!Hypothermie
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HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!
Dilutionskoagulopathie
• Erhaltene Thrombingeneration• Fibrinogen-Mangel (Hauptpathologie)• Neigung zu vermehrter Fibrinolyse
Bolliger et al. BJA 2009/2010
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Trauma-induzierte Koagulopathie
Endothelial lesion Hypoperfusion/Shock
TM
Protein C aPC PAI-1
tPA
Fibrin
Thrombin
Brohi et al. J Trauma 2008
• Reduced Thrombin Generation (?)
• Reduced Fibrin Synthesis (?)
• Increased Fibrinolysis
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Aktiviertes Protein C
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Fibrinolyse
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Trauma vs. Massenblutung
Massive Perioperative BleedingMassive Trauma
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Diagnostik und Therapie
Blutender Patient
«Vollblut transfundieren»
Massive Transfusion Protocol (MTP)
«Gerinnungsanalyse» und gezielte Therapie
Quick, aPTT, Fibrinogenoder
ROTEM
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Massentransfusionsprotokoll
Shaz et al. Anesth Analg 2009
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Nutzen/Risiken von MTP
Der Nutzen eines Massive Transfusion Protocols ist heute umstritten wegen:
- Es wird nicht Vollblut transfudiert- Observationsstudien mit retrospektiver Datenanalysen- Survivorship-Bias- erhöhte Morbidität und Mortalität nach Verabreichung von Blutprodukten
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Keine Vollbluttransfusion
PRBCHct 55%335 mL
Plt5.5x1010
50 mL FFP80%
275 mL
500 mL warmes BlutHkt: 38-50%
Plt: 150-400 K Koag Fakt: 100%
Fibrinogen: 1500 mg
660 mL kalte InfusionHkt: 29%Plt: 87 K
Koag Fakt: 65%Fibrinogen: 750 mg
Armand and Hess. Transfus Med Rev 2003
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Rasche Diagnostik und Therapie
Labor-basiert
Point-of-Care, bedside
Tanaka et al. JCVA 2012
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Zusammenfassung
1.) Stabilisierung der Rahmenbedingungen
2.) Hemmung der potentiellen Fibrinolyse.Dosierung: primär 1 g TXA, Repetition von 1 g erwägen.
3.) MTP bei massivsten persistierenden Blutungen erwägen bzw. fehlender interventioneller/chirurgischer Therapieoptionen.
CAVE: Aufgetaute FFPs und ECs (0-) müssen im Schockraum vorhanden sein.
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Rahmenbedingungen
Phospholipid-Oberfläche
EnzymSubstrat
Kofaktor
Ca+
+
Ca+
+
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Zusammenfassung4. ) ROTEM-gesteuerte Faktorensubstitution .Fibrinogenkonzentrat 2-4 g, ev. repetieren PCC eher niedrig dosieren (10 U/kg KG)Gabe von FXIII-Konzentrat erwägen (10-20 U/kg KG)
5.) Substitution von Thrombozyten falls Tc-Zahl < 50‘000 (<100‘000 bei potentieller Einnahme von Plättchen-Hemmer oder persistierender massiver Blutung).
6.) Gabe von rFVIIa (NovoSeven®) mit dem Ziel eines Thrombinbursts.Dosierung: 15-30 (90) µg/kg
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