Gewalt gegen Kinder Vorgehen bei Verdacht auf Misshandlung

Holger Schiffmann

Inzidenz von Misshandlung und Vernachlässigung in GB

Platt, MJ Arch Dis Child 1997; 77: 542-8, Brooker S et al Int J Market Research, 2001

6 % Misshandlung, 7% Vernachlässigung in Kindheit

Verdachtsmomente

• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befund

• Fehlende, unpräzise, wechselnde Erklärungsmuster

• Verzögerter Arztbesuch • Risikogruppe • Alter < 2 Jahre

Art. 14 (Abs.6) GDVG Gesundheitsdienst und Verbraucherschutz Gesetz

• Ärztinnen und Ärzte, Hebammen und Entbindungspfleger sind verpflichtet, gewichtige Anhaltspunkte für eine Misshandlung, Vernachlässigung oder einen sexuellen Missbrauch eines Kindes oder Jugendlichen, die ihnen im Rahmen ihrer Berufsausübung bekannt werden, unter Übermittlung der erforderlichen personenbezogenen Daten unverzüglich dem Jugendamt mitzuteilen.

• ….many statutes require a physician to report a case to children´s services when there is a „reasonable suspicion of inflicted injury“…

• …the standards for determining „reasonable suspicion“ are not further defined…

• When the consequences of an incorrect diagnosis are serious, diagnostic certainty should be maximized…

Pediatrics 2008, Levi et al. Pediatrics 2005, Levi et al. Child Abuse Negl 2006

• …clinicians must understand and communicate accurately the degree of diagnostic certainty to patients, families, prosecutors, jurors, law enforcement, and social services…

• …who in turn must be able to recognize when an acceptable level of diagnostic certainty exists and when it does not.

Pediatrics 2008

Levels of certainty

1. Definitely not … 2. No concern for … 3. Mildly concerning for … 4. Intermediately concerning … 5. Very concerning … 6. Substantial evidence of … 7. Definite inflicted injury

• 0%

• 30%

• 66%

• 100% Pediatrics 2008

Handlungsebenen

• Medizinischer Sachverhalt

• Sozialen Kontext

• Kinderschutz – Prävention und Intervention

• Familien- und Strafrechtliche Konsequenzen

Klinikum Nürnberg Kinderklinik

Herrmann et al. Kindesmisshandlung 2010

Medizinische Diagnostik

• Exakte Anamneseerhebung • Komplette körperliche

Untersuchung • Ausführliche Befunddokumentation

möglichst Fotodokumentation • Bildgebende apparative Diagnostik • Labordiagnostik • Psychologische Evaluation

Gewalt gegen Kinder Schwerpunkte

• Hämatome • Verbrühung-Verbrennung • Frakturen – Schädel-Hirn-Trauma • Schütteltrauma • Vernachlässigung • Münchhausen-Syndrom by Proxy

• Retrospektive Fall-Kontroll-Studie • 401 Säuglinge < 12 Monate • Hämatom / intraorale Verletzung

– 27.5% der misshandelten Kinder – 8% der Verdachtsfälle – Keiner aus der Kontrollgruppe

Sheets LK et al. Pediatrics 2013

• Verteilungsmuster, „leading edges“ akzidentell!

Hämatome

• Multiple Hämatome verschiedenen Alters

• Handabdrücke, Abdrücke von Gegenständen • Bissspuren

Alter Farbe 0-2 Tage Rot, geschwollen,

berührungsempfindlich 1-4 Tage Rot, blau-schwarz,lila 5-7 Tage Grün (– Gelb) 7-10 Tage Gelb (-Braun) 10-14 Tage Braun 1-3 Wo. absorbiert

• Prothrombinzeit (INR) • aPPT • vWF-Antigen • Ristocetin-Cofaktor • Faktor VIII • Faktor IX • Diff.-BB mit Thrombozyten

Basisgerinnungs-Diagnostik bei Hämatomen und V.a. Misshandlung

Anderst JD, AAP; Pediatrics 2013

Differenzialdiagnosen I

• Mongolenflecken • Postmortale Veränderungen

„Totenflecke“ • Ethnische, kulturelle Praktiken

– Coining – „Russian Cupping“

(Schröpfen) – „Spoon rubbing“ – Moxibustion

• Phytophotodermatitis durch Psoralene – Bär-Klau, Feigen, Limonen Selbst beigebrachte

Saugmarke

Monteleone JA, 1998

Differenzialdiagnosen II

• Hämophilie, Vit.-K-Mangel

• Leukämie, DIC bei Meningokokken-Sepsis

• Purpura Schönlein-Hennoch

• Erythema multiforme u.a. Hauterkrankungen

• Ehlers-Danlos-Syndrom

Akzidentelle Verbrühung

• Plausible Anamnese? • Übergiessungsmuster oft

unregelmäßig, asymmetrisch, nicht-zirkulär

• Spritz- und Tropfmuster („splash and drop“)

• Inhomogene Verbrühungstiefe

• Kopf, Gesicht, Schulter, Oberarme

Verätzung mit Lackreiniger Dichlormethan + Ameisensäure

vor 12 Std

Einwirkzeiten bei Verbrühungen

Verteilungsmuster bei nicht-akzidentellen Verbrühungen und Verbrennungen

• Immersionsverbrühungen – scharf begrenzt, – Abhängende Partien – Handschuh-, Strumpfmuster – Aussparungen

Frakturen als Folge von Misshandlung

Radiologische Diagnostik

• Thorax ap • Extremitäten ap/2E • WS 2E, Becken ap • CCT mit Knochenfenster • alternativ Schädel 2E

• MRT Schädel

– Diffusion – FLAIR – T1

*siehe auch AWMF-S1 „Bildgebende Diagnostik“ S2 „Kindesmisshandlung“ DGSPJ

• Prospektiv, North Carolina, 230.000 Kinder < 2 J. PICU-Admission, 2000-2001

• 80/153 (53%) Misshandlung, Mortalität 26% • Inzidenz

– 17 / 100.000 Kinder < 2 Jahre – 29.7 / 100.000 Kinder < 1 Jahr

• Risikofaktoren – Mehrlinge, Junge Mutter, Non-European

Keenan HT et al. JAMA 2003

• KID´s Database 2006, 3739 Kliniken, >88% der US-Population, ICD-9 (SHT, SDH, #, VU, Sturz…)

• 18.822 Kinder < 36 Mon. mit TBI u./o. # • Analyse nach Verletzungsmuster

– Isoliertes SHT =„Traumatic Brain Injury“ (TBI) – TBI + Fraktur (#, Schädel und/oder Andere)

– Fraktur ohne TBI

• Altersgruppen <12, 12-23, 24-35 Monate

Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010

Ursache der Verletzung

Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010

• Inzidenz nicht-akzidenteller TBI u./o. # – 21.9/100.000 Kinder < 36 Mon. – 50.0/100.000 Kinder < 12 Mon.

• 25% der hospitalisierten Säuglinge mit # waren Opfer einer Misshandlung!

Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010

TBI + periphere #

nur Schädel # nur periphere #

Nur TBI, keine #

Misshandlung Sturz akzidentell anderer Unfall

____ - - - - …….

Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010

• AAP empfiehlt „Skeletal Survey“ (SS) bei allen Kinder < 2 Jahre mit V.a. Misshandlung*

• Individuelle Entscheidung über „Follow Up Skeletal Survey“ • ExSTRA-Network, 20 Kliniken

• 2049 Kinder < 10 Jahre, • 796 (39%) hatten „Follow-up“ nach 2 Wochen • 6 Kliniken kein WS- oder Becken-Follow-Up

Harper NS, Eddleman S, Lindbergh DM. Pediatrics 2013

*siehe auch AWMF-S1 „Bildgebende Diagnostik“, S2 „Misshandlung“ DGSPJ

Harper NS, Eddleman S, Lindbergh DM. Pediatrics 2013

Multiple Rippenfrakturen

bei einem 6 Monate alten

Säugling Postero – medial beginnende

Kallusbildung Postero – lateral

aus Kleinman: Diagnostic imaging of child abuse 2ed., 1998, Mosby, St. Louis

• Kollektiv von 2890 Indexkinder mit 1927 Kontaktkindern

• Schwere Verletzungen bei 627 Indexkindern 479 Kontakte

• 134 Kinder < 2 Jahre • Frakturnachweis bei 16/134

(11.9%) der Kontaktkinder • Alle klinisch unauffällig • Keine cerebralen Verletzungen • Hohes Risiko für Zwillinge

(Odds-Ratio 20.1)

Lindbergh DM et al. for ExSTRA-Investigators, Pediatrics 2012

Babies are fragile. Please don t shake a child. National Shaken Baby Syndrome Campaign

Whiplash Shaken Infant Syndrome Caffey, J. Pediatrics 1974; 54: 396-403

• Hypoxisch-ischämische Encephalopathie

• Subdurale Hämatome • Subarachnoidale Blutungen

• Metaphysäre Frakturen und

Rippenfrakturen

• Netzhautblutungen Lockemann/Püschel 1996

• Schottland 1998-99 • 24.6

Fälle/100.000/Jahr – 95% CI = 14.9 – 38.5

• Altersmedian 2.2 Monate

• Höhere Inzidenz in städtischen Regionen – 45 Fälle/100.000/Jahr

N=19

The Lancet 2000, 356: 1571-1572

Deutschland 150 – 200 Fälle/Jahr

Unspezifische klinische Befunde

• Trinkschwäche • Erbrechen • Cerebrale Anfälle • Lethargie, Irritabilität • Bewusstseinstrübung • Muskeltonus auffällig • Atemstörung

Ausnahme!

CCT

Subdurales Hämatom „non accidental injury“ Epidurales Hämatom „accidental injury“

Bildgebung im Verlauf

akut 4 Tage

2 Wochen 2 Monate

• Retinale Blutung wichtiger Indikator für “Schütteltrauma”

• Durch Rotationsbeschleunigung Retraktion der Retina

• häufig massive Befunde, uni-, bilateral (19-73% der Retina)

• selten bei akzidentellem Trauma (Keenan Pediatrics 2004)

• nicht nach SIDS (incl. CPR)

• Bis ~ 4 Wochen nach Geburt !

Verteilungsmuster von Frakturen nach Schütteltrauma

Postmortale Studie 31 Kinder 165 Frakturen (ohne Schädelfrakturen)

Kleinman et al. AJR 1995; 165: 647-50

Diagnosekriterien

• Inkonsistenz von Anamnese und Befund

• Schwere intrakranielle Verletzungen

• Metaphysäre Frakturen - Rippenfrakturen

• Retinale Blutungen

• Differentialdiagnosen – Koagulopathien, BESS-

Syndrom, Glutaracidurie Typ I

Billmire Pediatrics 1985, Duhaime NEJM 1998, Jenny JAMA 1999

Münchhausen-Syndrom-by-Proxy (MSbP)

• Betreuungsperson (meist Mutter) erzeugt aktiv Symptome oder aggraviert diese

• Inzidenz – 2.5 Fälle auf 100.000 im 1.LJ – 0.5 Fälle auf 100.000 im 2.-16. LJ

• Wiederholungsrisiko 30%-50% • Mortalität 6%-33%

Häufig geschilderte oder beobachtete Symptome by MSbP

• Unerklärliche Blutungen • Bewusstseinsstörung, Anfälle • Atemstillstand • Erbrechen • Nosokomiale Infektionen • Nahrungsmittelunverträglichkeit • Diarrhoe

Charakteristika des MSbP

Kind Mutter

Ungeklärte, persistierende Symptome

Ständige Anwesenheit beim Kind, überbesorgt

Deskriptive oder sehr „seltene“ Verdachtsdiagnose

Enge Beziehung zu Pflege und Ärzten

Diskrepanz von Anamnese - Labor - Befund - Therapieerfolg

Gute medizinische Kenntnisse/Ausbildung

Symptome an Präsenz der Mutter gebunden

Gelassenheit in akuten Krisensituationen

Unkorrekte Anamnese, ver-schweigen von Vorbehandlung

Falsche (psychosoziale) Anamnese

MSbP • 6 mon. wbl. Säugling mit Gedeihstörung • Kuhmilchproteinintoleranz, Post-enteritisches

Syndrom, eosinophile Ösophago-Gastritis • Gastro- + Coloskopie, Labor, Stoffwechsel • Antibiotika, Magensäureblocker, Cortison • Spezialnahrung • Beim dritten Aufenthalt Nachweis einer

Laxantienbeibringung (Bisacodyl = Dulcolax®)

• 39 Pat., 2 - 44 Monate, Median 9 Monate • Kontrollgruppe 46 Pat. nach ALTE • in 33 Fällen Beweis durch Videoüberwachung • Missbrauch erfolgte kontinuierlich und geplant • bei 41 Geschwister 12 unerklärte Todesfälle • Persönlichkeitsstörungen der Eltern in 23 Fällen

Covert video recordings of life-threatening child abuse: lessons for child protection

Southall DP et al. Pediatrics 1997; 100: 735-60

Maßnahmen in der Klinik

• RUHE bewahren, Eskalation verhindern • Schutz des Kindes, nicht Tätersuche • Keine voreiligen Schuldzuweisungen! • Sekundäre Traumatisierung vermeiden • Keine unprofessionelle, suggestive

Befragung! • Spontanaussagen dokumentieren • Exakte umfassende Dokumentation (Foto)

Herrmann et al. Kindesmisshandlung 2010

Gefahreneinschätzung

• Zeitnah Jugendhilfe informieren • Dokumentation der Gründe in der Akte • Sorgeberechtigte informieren • Polizei einschalten, wenn im häuslichen

Bereich Spuren gesichert werden müssen • Polizei bei Geschwistergefährdung oder

Eigengefährdung des Sorgeberechtigten

Zusammenfassung • Inzidenz erheblich höher

als objektiv bestimmbar

• Kompetente zeitgerechte medizinische Diagnostik

• Interdisziplinäre Abstimmung

• Wahrscheinlichkeit abwägen

• Adäquate Interventionen zum Schutz des Kindes und von Geschwisterkinder

Leitlinie Sozialpädiatrie

Besten Dank für die Aufmerksamkeit !