gliederung

1

GESUNDHEITSMANAGEMENT IVTeil 3b

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2

Gliederung1 Informationswirtschaft2 Jahresabschluss3 Controlling

3.1 Überblick3.2 Kosten- und Leistungsrechnung

3.2.1 Überblick3.2.2 Traditionelle Vollkostenrechnung3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung3.2.4 Prozesskostenrechnung3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus

3.3 Interne Budgetierung3.4 Betriebsstatistik3.5 Strategisches Controlling

4 Betriebsgenetik

3

3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung

• Teilkostenrechnung: Kostenrechnungssystem, das im Gegensatz zur Vollkostenrechnung nicht sämtliche Kosten auf die Kostenträger zurechnet

• Teilkosten– Gemeinkosten versus Einzelkosten

• nur Einzelkosten werden zugerechnet– Fixkosten versus variable Kosten

• nur variable Kosten werden zugerechnet– Annahme: Kostenartenrechnung trennt in variable/fixe

bzw. Gemein/Einzelkosten

4

Teilkostenrechnung: Systeme

• Relative Einzelkostenrechnung• Fixkostendeckungsrechnung• Grenzplankostenrechnung• Deckungsbeitragsrechnung• Direct Costing

5

Direct Costing• Synonym:

– Direktkostenrechnung– Einstufige Deckungsbeitragsrechnung– Grenzkostenrechnung (nicht Grenzplankostenrechnung!)– Variable Costing– Proportionalkostenrechnung

• Prinzip:– lediglich die direkt mit der Leistungsmenge variablen Kosten werden

berechnet– Variable Kosten = Proportionale Kosten

• linearer Zusammenhang• konstante Stückkosten

– Fixkosten werden nicht aufgeteilt

6

Direct Costing

• Einproduktbetrieb– G=m*(p-v)-Kf– G : Gewinn– m : Menge– p : Verkaufspreis– v : variable Kosten– Kf : Fixkosten– p-v : Deckungsspanne

7

Direct Costing

m

m*(p-v)

Kf

Periodenverlust

Kritische Menge

Periodengewinn

Direct Costing• Mehrproduktunternehmen (z. B. Altenheim)

Pflegestufe I Pflegestufe II

Erlöse 500.000 700.000

- variable Kosten 230.000 250.000

= Bruttogewinn 270.000 450.000

- Nicht aufteilbareFixkosten

520.000

Nettogewinn 200.000

9

Direct Costing• Vorteil:

– einfaches Verfahren– keine Proportionalisierung der Fixkosten– Entscheidungsvorbereitung

• z. B. was passiert, wenn ein Zimmer von Pflegestufe I auf II verschoben wird?

• Nachteil– exakte Trennung zwischen fix und variabel (bzw. Gemein-

und Einzelkosten)– Undifferenzierte Behandlung des Fixkostenblocks

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Direct Costing• Anwendung:

– Bewertung der Lagerbestände• Traditionell: mit Vollkosten, d.h. inkl. Verwaltungs-, Heizungs-, etc.

Gemeinkosten• Direct Costing:

– nur variable Kosten – Vorteil: Leistungsmengenveränderlichkeit wird induziert

• Errechnung von Preisuntergrenzen– z. B.: bis zu welchem DRG kann ich Neo-Natalogie noch betreiben?

• Ermittlung von Erfolgspotentialen– z. B. BCG-Matrix:

• Stars: Hoher Erlös, geringer Deckungsbeitrag• Cash Cows: hoher Deckungsbeitrag• Fragezeichen, poor Dogs: negativer Deckungsbeitrag

• Make-or-Buy Entscheidungen– Fixkosten „habe ich sowieso“ – kann ich die freien Kapazitäten für

Eigenproduktion nutzen?

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Deckungsbeitragsrechnung• Inhalt

– Weiterentwicklung des Direct Costing– Fixkosten werden nicht einfach den Bruttoerfolgen gegenübergestellt

• Spaltung und Analyse• Zuordnung von Fixkostenanteilen auf Erzeugnisarten, Gruppen und

Kalkulationsobjekte• Beispiel:

– Gehalt des Pförtners: Fixkosten für ganzes KH– Gehalt der Stationsleitung auf Chirurgie I: Fixkosten, jedoch nur für

chirurgische Patienten– Gehalt des Stomaassistenten: Fixkosten, jedoch nur für Stomapatienten

– Folge: Fixkostenschichten• keine Fixkostenschlüsselung

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Deckungsbeitragsrechnung• Mögliche Fixkostenschichtung

– Fixkosten einzelner DRGs• fallen allein für eine DRG an• z. B. Spezialinstrument für eine bestimmte OP

– Fixkosten einzelner Fachdisziplinen• fallen für mehrere DRGs an• z. B. Spezialinstrumente für gyn. OPs

– Fixkosten einzelner Kostenstellen• z. B. Stationsschwester

– Fixkosten einzelner Betriebsbereiche• z. B. PDL, Klinikleitung

– Fixkosten der Gesamtunternehmung• z. B. Krankenhausleitung, Stabsstellen,...

Abteilung A: Chirurgie Abteilung B: Innerer Medizin

Bypass-Patienten

Appendekto-mien

Diabetes- Patienten

Rheuma- Patienten

Herzinfarkte

Nettoerlöse 2.000.000 4.000.000 1.000.000 1.500.000 3.000.000

- variable Kosten

400.000 250.000 100.000 300.000 100.000

= DB I 1.600.000 3.750.000 900.000 1.200.000 2.900.000

- Diagnose-fixkosten

200.000 100.000 0 0 200.000

= DB II 1.400.000 3.650.000 900.000 1.200.000 2.700.000

- Klinik- Fixkosten

2.500.000 2.800.000

= DB III 2.550.000 2.000.000

- KH-Fixkosten 4.500.000

Betriebsgewinn 50.000

Deckungsbeitragsrechnung

14

Optimales Leistungsprogramm

njfürmmx

njfürMx

mifürKkxc

jjj

jj

ii

n

jjij

..1)3(

..1)2(

,..,1)1(1

apfürDMx pRj

jp

,..,1)4(

total

n

jj DMx

1

)5(

!)()6(1111

MaxKwDFKDFAßFDxadZm

iiitotal

a

ppp

n

jjj

n

jjjj

Variablen-Definition: siehe „Optimierung im Krankenhaus“

15

Beispiel (Ausgangslage)DRG Patientenzahl (Basis)

Erlöse pro Patient [Euro]

Direkte Kosten pro Patient [Euro]

Kran-ken-

haus X

1 100 3000 500

2 150 4000 200

3 100 5000 100

4 50 2500 1500

5 81 3000 1000

Fixkosten [Euro]

KrankenhausfixkostenStation 1 Station 2

Kranken-haus X 500.000 800.000 300.000

Deckungsbeitragsrechnung

DRG 1 DRG 2 DRG 3 DRG 4 DRG 5

Erlöse 300.000 600.000 500.000 125.000 243.000

- Direkte Kosten 50.000 30.000 10.000 75.000 81.000

= Deckungsbeitrag I 250.000 570.000 490.000 50.000 162.000

- Stationskosten 500.000 800.000

= Deckungsbeitrag II 320.000 -98.000

- Krankenhausfixkosten 300.000

=Gewinn/Verlust -78.000

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LINGO-Modell• MODEL:• MAX = 2500 * X1 + 3800 * X2 + 4900 * X3 + 1000 * X4 + 2000 * X5 - 500000 * Beta1 -

800000 * Beta2;

• X1 + X2 <= 100000*Beta1;• X3 + X4 + X5 <= 100000*Beta2;• 120* X1 + 20* X2 + 70* X3 + 40* X4 + 200* X5 < =70000;• 3* X1+ 6* X2+ 8* X3+ 7* X4+ 8* X5 < =3000;

• @BIN(Beta1);• @BIN(Beta2);• @GIN(X1);• @Gin(X2);• @Gin(X3);• @Gin(X4);• @Gin(X5);• END

DB-Rechnung mit optimalem Leistungsprogramm

DRG 1 (544)

DRG 2(228) DRG 3 DRG 4 DRG 5

Erlöse 1.632.000 912.000 0 0 0

- Direkte Kosten 272.000 45.600 0 0 0

= Deckungsbeitrag I 1.360.000 866.400 0 0 0

- Stationskosten 500.000 0

= Deckungsbeitrag II 1.726.400 0

- Krankenhausfixkosten 300.000

=Gewinn/Verlust 1.426.400

19

Anwendung• Im Prinzip wäre die (mehrstufige) Deckungsbeitragsrechnung

gut geeignet, um eine gute Entscheidungsbasis für die Krankenhausführung zur Aufnahme von DRGs, DRG-Gruppen (z. B. MDCs) oder Hauptabteilungen in das Leistungsportfolio vorzubereiten.

• Problem: Abteilungsleiter mit einem positiven Deckungsbeitrag könnten dies als „gutes Ergebnis“ interpretieren – und zwar auch dann, wenn das Unternehmen Verluste einfährt

• Deshalb wird in der Praxis eher eine Zuschlüsselung der Gemeinkosten auf die Abteilungen als eine Deckungsbeitragsrechnung erfolgen.

20

3.2.4 Prozesskostenrechnung

• Einordnung– Verfahren der Vollkostenrechnung

• Synonym– Activity Based Costing– Vorgangskalkulation – Cost driver accounting

• Begründung– starker Anstieg der Gemeinkosten, im GW bis zu 80%– zunehmende Prozessorientierung

21

Prozesskostenrechnung• Probleme klassischer Kostenrechnung

– Gemeinkosten werden auf Grundlage von anderen Kostengrößen zugeschlüsselt, die jedoch keinen direkten Bezug zur Gemeinkostenverursachung haben

• z. B. OP-Kosten sind nicht proportional zu Kosten eines Implantats– Prozesse können von Kostenträgern oder –stellen abweichen– Zuschlagssatz bezieht sich auf Durchschnittsfall einer

Station/Abteilung, nicht auf den einzelnen Kostenträger– Zuschlag ist i.d.R. ein Mehrfaches der Kostenträgereinzelkosten

• Folge: Prozess ist als Kostenträger zu definieren

22

Ziele der Prozesskostenrechnung

• Möglichst genaue Ermittlung der Kosten eines Behandlungs(teil)prozesses durch– detaillierte Abbildung der Unternehmensprozesse– Bestimmung der Kostentreiber

• Verursachergerechte Kostenzuteilung• Verbesserte Kostentransparenz

23

Voraussetzungen

• Haupt- und Teilprozesse sind bekannt• Prozesse sind nicht einmalig (z. B. selbe

Diagnose und Therapie)• Kosten müssen leistungsmengeninduziert sein• Kostenbeeinflussungsgrößen können pro

Prozess benannt werden

24

Vorgehen der Prozesskostenrechnung

Klassische Kostenrechnung Prozesskostenrechnung

Kostenarten

Kostenstellen

Kostenarten

Kostenstellen

Teilprozesse

Hauptprozesse

Kostenträger Kostenträger

25

Vorgehen der Prozesskostenrechnung

• Kostenartenrechnung: keine wesentlichen Unterschiede zur klassischen Kostenrechnung

• Kostenstellenrechnung:– Erfassung der Gemeinkosten in den Kostenstellen– Aufteilung der Kostenstellengemeinkosten in

prozessmengenabhängige und prozessmengenneutrale • Kostenprozessrechnung

– Kostenträgereinzelkosten werden direkt zugerechnet– Wahl des primären Einflussfaktors auf die

prozessmengenabhängigen Kosten pro Prozess (Kostentreiber)

– Berechnung der Prozesskostensätze pro Prozess

26

Beispiel

Aufnahme Ent-lassung

Anamnese Labor OP ICU Normalstation

EKG

Röntgen

Normalstation

27

Erw

eite

rte

Dars

tellu

ng

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: Prothese

Kostenträger-

gemeinkosten

28Erw

eite

rte

Dars

tellu

ng: D

efini

tion

der

Teilp

roze

sse

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: Prothese

Kostenträger-

gemeinkosten

29Erw

eite

rte

Dars

tellu

ng: Z

uord

nung

de

r dire

kten

Kos

ten

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: Prothese

Kostenträger-

gemeinkosten

30Fest

legu

ng d

er P

lanp

roze

ss-g

röße

n un

d Pr

ozes

skos

tens

ätze

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: Prothese

Kostenträger-

gemeinkosten

Schnitt-Nahr-Zeit als Kostentreiber des Operationsprozesses

Anasthäsieminuten als Kostentreiber der Anästhesie

31

Aggr

egati

on d

er P

roze

ssko

sten

Gesamtkosten

Hüftprothese

Implantat: Prothese

Kostenträger-

gemeinkosten

Schnitt-Nahr-Zeit als Kostentreiber des Operationsprozesses

Anasthäsieminuten als Kostentreiber der Anästhesie

Prozesskosten

32

Prozesse und Kostenstellen• In Kostenstellen können mehrere Prozesse parallel verlaufen

– Operateur und Anästhesist im OP• Prozesse können kostenstellenübergreifend verlaufen

– Pflegeprozess, inkl. Bettenvorhaltung, als Parallelprozess zu Prozessen in den Kostenstellen Röntgen, Ultraschall, OP,…

• Kostentreiber in einer Kostenstelle können sich unterscheiden– Operateurkosten: Schnitt-Naht-Zeit– Anästhesist: Anästhesieminuten

Nur eine detaillierte Aufgliederung in Teilprozesse, eine exakte Erfassung der Teilprozesskosten, eine rationale Bestimmung der teilprozessspezifischen Kostentreiber und eine exakte Bestimmung der Prozesskostensätze ermöglicht eine verursachergerechte Zuschlüsselung von Gemeinkosten

33

Leistungsmengeninduzierte und leistungsmengenneutrale Teilprozesse

• Leistungsmengenneutrale (lmn) Teilprozesse– Tätigkeit und Kosten fallen unabhängig von

Leistungsvolumen an• Beispiel: OP-Leitung

• Leistungsmengeninduzierte (lmi) Teilprozesse– Tätigkeit und Kosten fallen abhängig von Leistungsmenge

an– proportionaler Zusammenhang von Leistungsmenge und

Kosten kann vermutet werden– Beispiel: Schnitt-Naht-Zeit und Kosten des Operateurs

Prozesshierarchie

Prozess-bereiche

Aufnahme

Diagnostik Pflege Operatio

nEntlassu

ng

Prozesshierarchie

Prozessbereiche

Aufnahme

Haupt-prozess: Verwaltungsufnahm

e

Diagnostik Pflege Operation Entlassung

ProzesshierarchieProzessbereiche

Aufnahme

Haupt-prozess

: Verwaltungsufna

hme

Diagnostik Pflege Operatio

nEntlassu

ng

37

Festlegung von Maßgrößen (Cost Driver)

• Cost Driver Quantität soll proportional zu Kosten sein

• Beispiele:– Pflege: Pflegeminuten– OP: Schnitt-Nahtzeit– Anästhesie: Anästhesiezeit– Kreißsaal: Aufenthaltsdauer

• I.d.R. Zuordnung nur für Hauptprozesse

38

Cost Driver: Beispiele

• Versichertendaten aufnehmen– Anzahl

• Vertragspapiere bearbeiten– Anzahl

• Anamnese– Anzahl, evtl. Zeit (exakte Messung)

• Krankenblattanlegen– Anzahl

39

Cost Driver: Beispiel OP

• Probleme:– parallele Prozesse (z. B. Operation, Anästhesie)– Wahl der richtigen Maßgröße

• z. B. Operationslänge• Schweregrad der OP• Dringlingskeitsstufe (Notfälle etc.)• …

40

Cost Driver: Zeiten

Präsenzbeginn A

nästhesiearztP

räsenzbeginn Anästhesiepflege

Beginn der N

arkose

Freigabe durch den Anästhesisten

Schnitt

Naht

Ende der M

aßnahmen

Ende der N

arkose

Präsenzende A

nästhesiepflegeP

räsenzende Anästhesiearzt

Schnitt-Naht-Zeit

Perioperative Zeit

Reine Anästhesiezeit

Anästhesiepräsenzzeit

Anästhesiologiezeit*

41

Cost Driver: Zeiten

Präsenzbeginn A

nästhesiearztP

räsenzbeginn Anästhesiepflege

Beginn der N

arkose

Freigabe durch den Anästhesisten

Schnitt

Naht

Ende der M

aßnahmen

Ende der N

arkose

Präsenzende A

nästhesiepflegeP

räsenzende Anästhesiearzt

Schnitt-Naht-Zeit

Perioperative Zeit

Reine Anästhesiezeit

Anästhesiepräsenzzeit

Anästhesiologiezeit*

Die Wahl der richtigen Maßgröße ist entscheidend, da das Verhältnis der unterschiedlichen Zeitgrößen bei unterschiedlichen Operationen nicht konstant ist.

42

Prozesskostensatz• Inhalt:

– Kosten pro Teilprozess– Prozesskostensatz = lmi-Prozesskosten / Prozessmenge– Hauptprozesskostensatz: Addition der Prozesskostensätze

• Probleme:– Kostenermittlung pro Prozess

• Häufig werden nur die Personalkosten detailliert erfasst und den Cost Drivers zugerechnet

– z. B. Personalkosten pro Verwaltungsaufnahme• Weitere Kosten werden dann proportional zu den Personalkosten

angenommen– z. B. Formulare

– lmn Kosten werden zu den Prozesskostensätzen zugeschlagen• Extrem gefährliche Gemeinkostenzuschlüsselung!

Beispiel

Prozess Charak-teristik

Cost Driver

Menge Prozess-kosten

Prozess-kosten-

satz

Umlage Gesamt-kosten-

satzPflege-anam-nese

lmi Anzahl aufg. Pat.

20 2000 € 100 €

Patient waschen

lmi Anzahl gewasch. Pat.

15 450 € 30 €

Betten-machen

lmi Anzahl stat. Pat.

30 600 € 20 €

Essen austeilen


30 200 € 6,67 €

Stations-führung

lmn - - 2000 €

Beispiel

Prozess Charak-teristik

Cost Driver

Menge Prozess-kosten

Prozess-kosten-

satz

Umlage Gesamt-kosten-

satzPflege-anam-nese

lmi Anzahl aufg. Pat.

20 2000 € 100 € 25 € 125 €

Patient waschen

lmi Anzahl gewasch. Pat.

15 450 € 30 € 33,33 € 63,33 €

Betten-machen


30 600 € 20 € 16,67 € 36,67 €

Essen austeilen


30 200 € 6,67 € 16,67 € 23,33 €

Stations-leitung

lmn - - 2000 €

Annahme: Kosten der Stationsleitung werden allen Tätigkeiten gleichmäßig zugeteilt und innerhalb einer Tätigkeit auf die Cost Drivers verteilt.Pflegeanamnese: 2000 € /4 = 500 €Umlage pro Aufnahme: 500 € /20 = 25 €

45

Probleme

• Leistungsmengenneutrale Kosten können auch in der Prozesskostenrechnung hoch sein und das Gesamtergebnis verfälschen

• Extrem aufwendiges Verfahren• Deshalb oftmals Reduktion auf wenige

Hauptprozesse, damit Rückführung von Kosten auf falsche Cost Drivers

46

Beispiel: Prozesskostenrechnung der Teleradiologie

• Ausgangspunkt: – teleradiologische Befundung

• Ziel: Selbstkosten (Stückkosten)

i Befundungskategorie1 Röntgenbild2 CT-Kopf3 CT-Skelett4 CT-Thorax5 CT-Abdomen6 CT-Gefäße7 CT-Ganzkörper8 CT-Thorax/Abdomen

47

Prozessdiagramm

48

Prozessdiagramm

49

Röntgenbild CT-Kopf CT-Skelett CT-Thorax CT-Abdomen CT-Gefäße CT-Ganzkörper CT-Thorax/Abdomen

€-

€10.00

€20.00

€30.00

€40.00

€50.00

€60.00

€70.00

€80.00

€90.00

€100.00

Stüc

kkos

ten

51,49 € 51,49 €

58,21 €59,89 €

80,05 € 80,05 €

91,81 €

80,05 €

Kosten

50

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5000

20

40

60

80

100

120

Durchschnittskosten pro 100 Patienten CT-Kopf (Simulationsergebnisse)

Simulation [No.]

Durc

hsch

nitt

skos

ten

[€]

51

25 35 45 55 65 75 85 95 1050%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Verteilungsfunktion (CD – Kopf)

X=Stückkosten [€]

F(x)

52

3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus3.2.5.1 DRG-Kalkulationshandbuch

• Grundlage: – „Kalkulation von Fallkosten – Handbuch zur

Anwendung in Krankenhäusern“• http://

www.g-drg.de/cms/Kalkulation2/DRG-Fallpauschalen_17b_KHG/Kalkulationshandbuch

– Version 3.0, 2012– DKG, GKV, PKV

http://www.g-drg.de/cms/Kalkulation2/DRG-Fallpauschalen_17b_KHG/Kalkulationshandbuch



53

Grundlagen

• Ziele: – Bestimmung bundesweiter Relativgewichte auf

Basis realer Fallkosten• Kalkulation der Rohfallkosten in den Krankenhäusern

= Behandlungskosten eines Falles mit allgemeinen Krankenhausleistungen, nur DRG-relevante Kosten

– Überprüfung und Anpassung der Relativgewichte

54

Grundlagen

• Prinzipien– Vollständige Kostenerfassung (100%-Ansatz)– Vollkostenrechnung– Ist-Kostenrechnung (Ex-Post)– Herleitung aus dem testierten Jahresabschluss– Handbuch gibt Standards und

Minimalanforderungen an

55

Überblick

56

Überblick

„von Wirtschaftsprüfern testierter Jahresabschluss“Problem: liegt meistens erst mit 6-12monatiger Verspätung vorbei Berechnung von Relativgewichten jedoch nicht so entscheidend, wenn man annimmt, dass sich alle Kosten gleichmäßig entwickeln

57

Überblick

Kostenarten- und –stellenrechnung können unterschiedliche Beträge ausweisen (z. B. wenn Kosten ohne Angabe der Kostenstelle verbucht werden). Folge: Abgleich, damit nichts „vergessen“ wird

58

Überblick

entspricht ungefähr der Definition von „pflegesatzfähigen Kosten“, d.h. nicht-außerordentlicher Aufwand-periodenfremder Aufwand-Investitionkosten-Kosten für ambulante Dienste-…

59

ÜberblickKostenträgereinzelkosten werden direkt den Kostenträgern zugeschrieben

60

ÜberblickKostenstellenrechnung: -direkte Kostenstellen: Leistungen am Patienten

- Hauptabteilungen- Untersuchungs- und Behandlungsbereiche

-indirekte Kostenstellen: keine Leistung am Patienten- der medizinischen Infrastruktur (z. B. Apotheke, Bettenaufbereitung,

Zentralsterilisation)- der nicht-medizinischen Infrastruktur (z. B. Wirtschafts- und

Versorgungsbereiche)

61

ÜberblickKostenstellenverrechnung: Schlüsselung der Kosten aller indirekten Kostenstellen auf die direkten Kostenstellen

Es bleiben „abzugrenzende Kostenstellen“, die keine oder nur teilweise DRG-relevante Leistungen erbringen

62

Überblick

Matrix-Entwicklung der Kostenartengruppen pro Kostenstelle

63

Überblick

Bildung von Kalkulationssätzen pro Kostenstelle, Berechnung der Fallkosten

64

ÜberblickKosten der Kostenarten und Kostenstellen werden „rausgebucht“, wenn sie nicht relevant für die DRGs sind.

65

Überblick

66

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen

• „pflegesatzfähige Kosten“– „laufende“ Kosten für Allgemeine Krankenhausleistungen

• ergänzt um– Kosten teilstationärer Leistungen (z. B. ambulante Geburt)– Kosten vor- und nachstationärer Leistungen in Verbindung mit

vollstationärem Aufenthalt (z. B. Nachuntersuchung)• vermindert um

– Kosten der Leistungen in psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Abteilungen

– Kosten für ambulante Leistungen– Kosten für vorstationäre Leistungen ohne Verbindung zu

vollstationärem Aufenthalt

67

Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen

• Vorgehen– wenn aus Kostenart ersichtlich: sofort „rausbuchen“ auf

Ausgleichskonto– wenn nicht ersichtlich: Verteilung auf Kostenstelle (z. B.

Psychiatrie, Ambulanz,…) und Ausgliederung auf Abgrenzungskostenstelle

• Beispiele– Kostenart 6000-11 (Ärzte Psychiatrie) können sofort

rausgebucht werden– Kostenart 6007-32 (Schreibdienst): Anteile der Arztbriefe

für ambulante Patienten wird rausgerechnet

68

DRG-relevante Einzelkosten• Implantate• Transplantate• Gefäßprothesen• Herzschrittmacher, Defibrillatoren• Zement (Knochen)• Knochen (Ersatzstoffe)• Herz- / Röntgenkatheter• Blutprodukte• Kontrastmittel• Zytostatika• Immunsuppressiva• Antibiotika• Aufwendige Fremdleistungen Kosten werden den Patienten im Rahmen der Kostenträgerrechnung zugeordnet

69

Alternativen der Kostenstellenrechnung

• Innerbetriebliche Leistungsverrechnung– Vollständige Zuschlüsselung aller Kosten anhand verursachungsgerechter

Schlüssel• medizinische Infrastruktur• nicht-medizinische Infrastruktur

• Vereinfachtes Umlageverfahren– Zuschlüsselung der Kosten der medizinischen Infrastruktur anhand

verursachungsgerechter Schlüssel– Sammlung aller Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur auf einer

Basiskostenstelle, Verteilung auf die Behandlungsfälle anhand von Pflegetagen• Mischverfahren

– Zuschlüsselung der Kosten der medizinischen Infrastruktur anhand verursachungsgerechter Schlüssel

– Zuschlüsselung der Kosten der nicht-medizinischen Infrastruktur anhand verursachungsgerechter Schlüssel, so weit Schlüssel vorliegen

– Sammlung aller anderen Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur auf einer Basiskostenstelle, Verteilung auf die Behandlungsfälle anhand von Pflegetagen

70

Personalkostenverrechnung• Eindeutig zuweisbares Personal

– wird auf die jeweilige Kostenstelle verbucht• Nicht eindeutig zuweisbares Personal

– z. B. Arzt arbeitet auf mehreren Stationen– Verrechnung auf Grundlage von

• Tätigkeitsdokumentation • Schätzungen

• Beispiel: Chirurg arbeitet– auf chirurgischer Station– im OP– in der Notfallambulanz– als Notarzt

71

Schlüsselung (Beispiele)• Pflegedienst: Pflegetage• Sozialdienst: betreute Patienten• Bettenaufbereitung: Fallzahl• Patiententransport: Pflegetage• Apothekengemeinkosten: Arzneimittelkosten• Zentralsterilisation: Anzahl Siebe• OP: Schnitt-Naht-Zeit• Gebäudekosten, inkl. Grund: Nutzfläche• Krankenhausverwaltung: Vollkräfte• Werkstätten: Werkstattdienstleistungen• Personaleinrichtungen: Vollkräfte• Speisenversorgung: Beköstigungstage• Wäscheversorgung: Wäscheverbrauch• Reinigungsdienst: Bodenflächen• …

72

Ergebnis: Kostenarten/stellen-Matrix

Kostenartengruppe

Personalkosten ärztlicher Dienst

Personalkosten Pflegedienst

… Indirekte Kosten medizinische Infrastruktur

Indirekte Kosten nicht-med. Infrastruktur

Normalstation Intensivstation … Radiologie Labor

Kos

tens

telle

n-gr

uppe

übrige diag. Bereiche

73

Ermittlung von Kalkulationssätzen für fallbezogene Leistungen

• Prinzip: – für jede direkte Kostenstelle– Zuschlag für jede Leistung für eine bestimmte Nutzung

• Problem: so wie die DRG-relevanten Kosten ermittelt wurden, müssen auch die DRG-relevanten Fälle ermittelt werden!

• Möglichkeiten:– ungewichtet (z. B. Zahl der Laboruntersuchungen)– gewichtet (z. B. mit GOÄ-Ziffern)

74

Beispiel

• Kosten der Pflege auf der Normalstation: 1.200.000 Euro

• PPR-Minuten auf der Normalstation: 1.000.000 Minuten

• Folge: Kosten pro PPR-Minute auf einer Normalstation: 1.200.000 Euro / 1.000.000 Minuten = 1.20 Euro / Minute

76

-Exakt: Aufzeichnung der Arztminuten pro Patienten (Stoppuhr, elektronische Aufzeichnung, etc.): derzeit unrealistisch- Notlösung: Gesamte Arztkosten für Kreißsaal werden den Patienten proportional zur Gesamtzeit im Kreissaal zugeteilt

- Annahme: Länge im Kreißsaal ist proportional zum Bedarf an ärztlicher Leistung

-Notlösung der Notlösung bis 2011: wenn nicht einmal die Gesamtzeit aufgezeichnet werden kann, dann kann die Verrechnung immer noch proportional zu der Zahl der Geburten (z. B. spontant, mit Saugglocke, … ) erfolgen.

- Annahme: Jede Geburt braucht gleich viel ärztliche Hilfe

78

Ermittlung der Fallkosten

• Ermittlung der Ressourcenverbräuche (z. B. Pflegeminuten) pro DRG

• Verteilung der Gemeinkosten der direkten Kostenstellen auf die leistungsempfangenden Fälle unter Verwendung der Kalkulationssätze

• Addition von Einzelkosten und zugeordneten Gemeinkosten

79

DRG-Browser

• Aktuell: G-DRG Browser für das Datenjahr 2010

• G-DRG V2011 Browser 2010 § 21 KHEntgG• http://

www.g-drg.de/cms/content/view/full/3406

http://www.g-drg.de/cms/content/view/full/3406

http://www.g-drg.de/cms/content/view/full/3406

81

http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/content/view/full/1629

82http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/content/view/full/1629

83

Datenübermittlung

• Aufbereitung nach festen Vorgaben (Protokolle)

84

Probleme• Time-Lag:

– testierter Jahresabschluss extrem spät• Schlüsselung

– Schlüsselung auf Kostenstellen ist kaum verursachergerecht zu machen– Gemeinkosten können auf bestimmte DRGs stärker verrechnet werden– kaum objektiv zu machen: kein Vergleich zwischen Krankenhäusern möglich– Verschiebung der Relativgewichte möglich– keine Aussage über Kostenverhalten bei Ausweitung der Fallzahl

• Leistungsdokumentation– die angeforderten Daten liegen kaum vor

• Ökonomie: extrem aufwendiges Verfahren

85

Weiterentwicklung

• Fallweise Nachkalkulation– hoher Gemeinkostenanteil– Schlüsselung lässt eine Aussage über Rendite

eines Patienten nicht zu• Ex-Ante Kalkulation

– Bestimmung der Fallkosten unter neuen Annahmen

• z. B. was passiert, wenn ich nächstes Jahr keine Knie mehr operiere, aber dafür mehr Hüften?

86

Wertung

• Wichtiger, guter Versuch, eine Kalkulationsgrundlage für DRG-Relativgewichte zu entwickeln

• Kein Instrument für Krankenhäuser zur eigenen Rentabilitätsrechnung

• Detaillierungsgrad genügt nicht, um komplexe Austauschbeziehungen abzubilden

87

3.2.5.2 Budgetverhandlung • Unterscheidung

– interne Budgets: klassisches Instrument des Controllings– externes Budget:

• i.e.S. kein Controlling-, sondern ein Finanzierungsinstrument• Budgetentwicklung: Controlling wichtig• Budgetüberwachung: Controlling wichtig

• Traditionelle Hauptaufgabe des Controlling im Krankenhaus– „Zahlenknecht“– Erstellen der „Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)“

(früher: LKA)

88

Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Diagnosis Related Group (DRG)– jeder Patient ist einer Fallklasse zugeordnet– Kostengewicht (Cost Weight, CW): Relative ökonomische Schwere

einer Fallklasse im Verhältnis zur Basis-DRG– Case Mix: Die Summe aller Kostengewichte eines Krankenhauses in

einer Periode – Case Mix Index (CMI): Quotient aus Case Mix und Fallzahl

• Maß der durchschnittlichen Leistungsintensität bzw. der durchschnittlichen ökonomischen Komplexität der behandelten Fälle

• unabhängig von der Leistungsmenge des Krankenhauses

89

Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Entgelt pro Fall: Produkt des (landesweit einheitlichen) Basisfallwertes (Base Rate) und des Kostengewichtes der zugehörigen DRG. – grundsätzlich allein von der Zuordnung zu einer Fallklasse abhängig, nicht

jedoch von der Verweildauer• Ausnahmen:

– Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer • §1 Abs. 3 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)• Abschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Abschlag

hingenommen werden muss.• UgVD= Spalte 7 + 1.

– Überschreitung der oberen Grenzverweildauer • §1 Abs. 2 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)• Zuschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Zuschlag

abgerechnet werden kann.• OgVD= Spalte 9 -1.

90

Zu- und Abschläge bei Verweildauerüber- und –unterschreitung

Abschläge

Zuschläge

Untere Grenzverweildauer

Obere Grenzverweildauer

Mittlere Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer

91

Realität: Stufenfunktion

Abschläge

Zuschläge Norm- verweildauer

Untere Grenzver-weildauer

Obere Grenzver-weildauer


Entgelt

Verweildauer

92

Beispiel: Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand, Alter > 0 Jahre, mit äußerst schweren CC (G08A, DRG 2010)

Kostengewicht DRG-Katalog 1,999

Durchschnittliche Verweildauer 11,1

Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt 24

Zuschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,073

Erster Tag mit Abschlag 3

Abschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,290

http://www.gdrg.de/cms/index.php/inek_site_de/G-DRG-System_2010/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2010

http://www.gdrg.de/cms/index.php/inek_site_de/G-DRG-System_2010/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2010

93

Beispiel: Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand, Alter > 0 Jahre, mit äußerst schweren CC (G08A, DRG 2010)

Kostengewicht DRG-Katalog 1,999

Durchschnittliche Verweildauer 11,1

Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt 24

Zuschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,073

Erster Tag mit Abschlag 3

Abschlag (Bewertungsrelation pro Tag) 0,290

SZENARIEN (Annahme: Base Rate = 3000 €)Gewicht Entgelt

[€]Entgelt pro

Tag [€]

Erlös bei 8 Tagen Verweildauer 1,999 5.997 749,63Erlös bei durchschnittlicher Verweildauer 1,999 5.997 540,27Erlös bei 30 Tagen Verweildauer 1,999+7*0,073 7.530 251,00

Erlös bei 6 Tagen Verweildauer 1,999 5.997 999,50Erlös bei 2 Tagen Verweildauer 1,999-2*0,290 4.257 2.128,50

94

Bestimmung des optimalen Entlassungszeitpunktes

• Lösung 1:– Entlassung so schnell als möglich, da das Entgelt pro Tag hier maximal

ist– Problem:

• Kosten werden nicht berücksichtigt• Kosten sind nicht konstant, d.h. „schnelle“ Heilung kann u.U. teurer sein

als „langsame“ Heilung• Lösung 2:

– Entlassung dort, wo Differenz von Erlöskurve und Gesamtkostenkurve maximal ist.

– Cost Weight ist so berechnet, dass das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlicher Plankostenkurve die untere Grenzverweildauer erstrebt.

95

Entgeltberechnung des InEK




Entgelt

Verweil- dauer

Plankostenkurve InEK

96





Entgelt

Verweil- dauer


Das durchschnittliche Krankenhaus deckt bei mittlerer Verweildauer seine durchschnittlichen Kosten eines Falles einer DRG

97





Entgelt

Verweil- dauer



Es gibt für das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichem Plankostenverlauf einen Anreiz, die Verweildauer zu senken

98





Entgelt

Verweil- dauer



Das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichen Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren Grenzverweildauer zu gehen


99





Entgelt

Verweil- dauer



Das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichen Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren Grenzverweildauer zu gehen


Bei Überschreitung der mittleren Verweildauer macht das durchschnittliche Krankenhaus einen Fallverlust

100

Eine Plankostenkurve




Entgelt

Verweil- dauer


Plankostenkurve des KH

101





Entgelt

Verweil- dauer



Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK-Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

102





Entgelt

Verweil- dauer



Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK-Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

Problem: Wie ermittle ich die Plankostenkurve? Was fließt ein?

103

Bestimmung der Plankostenkurve

• Grundproblem:– Behandlungskosten in Abhängigkeit von Verweildauer

• Grenzkosten:– OP, Labor, Röntgen, Essen, Medikamente, …– kein Ansatz für Personal, Reinigung, Wartung, Verwaltung

• Gesamtkosten:– Gemeinkostenzuschlag für Personal, Reinigung, Verwaltung etc.– Opportunitätskosten:

• bei voller Auslastung: Entgangene Erlöse durch Abweisung anderer Patienten

• innerhalb Kapazitätsgrenzen: keine Opportunitätskosten

104

Opportunitätskosten• Beispiel:

– DRG-Entgelt: 3000 Euro– Erster Tag mit Abschlag: 5– Verweildauer 6 Tage: DRG-Entgelt = 500 Euro pro Tag

• Abschlag: 400 Euro pro Tag– Variable Kosten: 350 Euro pro Tag

• Fragestellung: rentiert es sich, einen Patienten bereits am 5. Tag zu entlassen?• Variante 1: unbegrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus ausgelastet

– Abschlag: 400 Euro– variable Kosten: 350 Euro– Opportunitätskosten: 500 Euro Patient sollte nach 5 Tagen entlassen werden, neuer Patient sollte kommen

• Variante 2: begrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus unterausgelastet– Abschlag: 400 Euro– variable Kosten: 350 Euro– Opportunitätskosten: 0, da kein Patient zusätzlich aufgenommen wird es rentiert sich, den Patienten 6 statt 5 Tage im KH zu behalten

105

Controlling-Anforderung• Kostenrechnung muss

– Plankosten ermitteln– Kostenverläufe überwachen– Aufnahme- und Entlassungshilfen in Abhängigkeit von der

jeweiligen Auslastung geben– Entscheidungen bzgl. Überweisung an andere

Krankenhäuser bzw. nachgelagerte Einrichtungen unterstützten

• Die ausschließliche Betrachtung der maximalen Erlöse ist falsch!

106

Zusatzentgelte

• Zusatzentgelte werden für besonders teure Leistungen vergütet, die nicht bei jedem Fall auftreten und damit schwer oder gar nicht pauschalierbar sind.

• Verhandlung mit Krankenkasse: – individuell– auf Grundlage eines Kostennachweises– Controlling stellt Kostennachweis zur Verfügung

107

Entgeltverhandlung

• Vorbereitung der „Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)“– Leistungsnachweis (Fallzahl, Schweregrad)

• Nachweis wirtschaftlichen Handelns– Kostenanalysen

• Budgetberechnung

108

Mengen- und Gewichtsteuerung• Ausgangspunkt: Case Mix als Grundlage des

prospektiven Budgets• Ausgleich bei Abweichung vom Leistungsvolumen

– Mehrleistungen: Ausgleich zu 65 %• das Krankenhaus zahlt für jeden über dem Plan erbrachten Case

Mix Punkt 65 % an die Krankenkassen zurück und behält 35 %. – Minderleistungen: Ausgleich zu 40 %

• das Krankenhaus erhält für nicht erbrachte Leistungen immer noch einen Erlös von 40 %

• Hinweis: das GKV-WSG sieht eine Kürzung auf 20 % vor.

109

Ausgleichsmechanismus

Abschlagszahlung

25 %

50 %

75 %

100 %

Entgelt

Case Mix Geplanter Case Mix

Plankostenkurve

110


Abschlagszahlung

25 %

50 %

75 %

100 %

Entgelt


Plankostenkurve

Wenn das Krankenhaus gar keinen Patienten behandelt, erhält es (theoretisch) 40 % des ausgehandelten Budgets, d.h. 40 % Ausgleich für Unterschreitung des Leistungsvolumens

111


Abschlagszahlung

25 %

50 %

75 %

100 %

Entgelt


Plankostenkurve

Wenn das Krankenhaus mehr Leistung als den geplanten Case Mix erbringt, muss es 65 % zurückzahlen, d.h. es erhält noch 35 % des Entgeltes für einen zusätzlichen Patienten

112

Mehrleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € 20.700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € 18.800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELKosten 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €

Bilanz Mehrleistungen 100.000,00 €

Bilanz Minderleistungen 600.000,00 €-

Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5000= 4000

Ausgleich: 35 % für 500 Punkte0,35*500*4000 = 700.000

Neue Erträge: 5000*400 + Ausgleich = 20.000.000 + 700.000 = 20.700.000

113

Mehrleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELKosten 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €



Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5000= 4000

Ausgleich: 40 % für 500 Punkte0,40*500*4000 = 800.000

Neue Erträge: 4.500 * 4000 + Ausgleich = 18.000.000 + 800.000 = 18.800.000

114

Mehrleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist AusgleicheBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELPlankosten bei gepl. CM 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €



Plankosten(beispiel):bei geplantem Case-Mix:fix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 6.000.000 / 5000 = 1200

Plankosten(beispiel):bei 10 % Mehrleistungfix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 1200 * 5500 = 6.600.000

Plankosten(beispiel):bei 10 % Minderleistungfix: 14.000.000 Euro (70 %);variabel: 1200 * 4500 = 5.400.000

115

Mehrleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 22.000.000,00 € 700.000,00 € 20.700.000,00 € case-mix 5.000,00 € 5.500,00 €

Minderleistungen Plan Ist Ausgleiche Neue ErträgeBudget 20.000.000,00 € 18.000.000,00 € 800.000,00 € 18.800.000,00 € case-mix 5.000,00 € 4.500,00 €

Gesamt FIX VARIABELPlankosten bei gepl. CM 20.000.000,00 € 14.000.000,00 € 6.000.000,00 € 10% Mehrleistungen 20.600.000,00 € 14.000.000,00 € 6.600.000,00 € 10% Minderleistungen 19.400.000,00 € 14.000.000,00 € 5.400.000,00 €



20.700.000 – 20.600.000 = + 100.000

18.800.000 – 19.400.000 = -600.000

116

Anreize• Da der Fixkostenanteil im Krankenhaus bei vereinbartem Case

Mix i.d.R. über 40% liegt, hat das Krankenhaus einen Anreiz, auf jeden Fall den vereinbarten Case Mix zu erreichen

• Falls der Fixkostenanteil des Krankenhauses bei vereinbartem Case Mix über 65% liegt und die Kostenkurve linear ist, hat das KH einen Anreiz, Leistungen über dem vereinbarten Case Mix zu erbringen

• Folgen– Volkswirtschaftlich: Mengenbegrenzung (gewichtet)– Controlling: Ermittlung der Plankostenkurve entscheidend!

117

Controlling• Informationen für die Entgeltverhandlungen• Berechnung der Plankostenkurve • Überwachung der Erlös- bzw. Kostenkurven • Information für die leitenden Ärzte, welche

Fallgruppen verstärkt zu behandeln sind, damit der geplante Case Mix erreicht wird.

• Ständige Überwachung und Prognose des Case Mix– Verhandlung und Steuerung erfolgt allein über Case Mix

bzw. Case Mix Index

118

3.2.5.3 Medizincontrolling• Aufgaben

– Ständige Analyse des Diagnose- und Leistungsspektrums• Zeitnahe Information über CM bzw. CMI-Entwicklung,

„Punktlandung“sempfehlungen– Ständige Analyse der Belegung bzw. Fehlbelegung– Überwachung der Diagnose- und Prozedurenkodierung

• stichprobenweise Überprüfung der Codierung• Zusammenarbeit mit QM

– Mitwirkung bei Budgetverhandlung• Nachweis der Fall- bzw. Schwereentwicklung

– Fort- und Weiterbildung• insb. zur Codierung

119

Organistorische Einbindung• Medizincontrolling als Teil des Finanzcontrolling

– Vorteil: enge Zusammenarbeit sinnvoll– Nachteil: Eigenständigkeit geht verloren

• Medizincontrolling dezentral in den Abteilungen– Vorteile:

• Spezifikum der Abteilung wird gewahrt• Med. Kompentenz (meist Ärzte)

– Nachteile: • nur in großen Kliniken möglich• keine Gesamtsteuerung möglich

• Medizincontrolling als Stabsstelle des Medizinischen Direktors– Vorteile:

• Medizin. Kompetenz (meist Ärzte)• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen

– Nachteil: Dominanz der Mediziner verstärkt• Medizincontrolling als Stabsstelle des kaufmännischen Direktors

– Vorteile:• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen• gute Zusammenarbeit mit kaufmännischer Betriebssteuerung

– Nachteil: Med. Kompetenz kann fehlen

120

Funktionen• Koordination zwischen Medizin und Verwaltung

– Controlling als Koordinationsfunktion– Faktenbasierte statt berufsgruppenspezifische Koordination

• Koordination zwischen Fachabteilungen– z. B. Interne Leistungsverrechnung, Kapazitätsplanung

• Koordination zwischen Finanzcontrolling, Abrechnungs- und Finanzabteilung– Mediz. Leistungsdaten als Grundlage

• Koordination zwischen Pflege und Medizin– z. B. Pflege-Codierung bei DRGs

• Ansprechpartner für leitende Ärzte– eigene Berufsgruppe (meistens)

121

3.3 Interne Budgetierung3.3.1 Grundlagen

• Einordnung:– hier: nicht externe Budgets– sondern: interne Budgets als Teil des Controllings

• Begriff: Budget– Grundsatz: sehr uneinheitlich bebraucht– Beispiele: Budget, Finanzplan, Haushalt, Haushaltsplan, Etat– Entwicklung:

• Öffentliche Haushaltswirtschaft– Fr. der Große (1712-1786): allein Geld ist relevant, alle Pläne äußern sich in monetärer

Form– „Etatismus“

» Der Haushalt als alles dominierende Größe» Staat hat die wichtige Aufgabe, mit seinem Haushalt die gesamte Wirtschaft zu

lenken (Gegenteil: Liberalismus)• Kommerzielle Wirtschaft

– Budget als Gegenüberstellung von Einahmen und Ausgaben in Form eines Finanzplanes

122

Budget

• Budget als Finanzplan– Teil der Planungs- und Entscheidungstheorie– Formalzielorientiert (Deckung der Ausgaben durch

Einnahmen)– Wertmäßiger Plan (in monetären Größen)– Zeitraumbezogen (Tag, Woche, Jahr,…)– Verbindlich (nicht absolut, aber erstrebt)

123

Budgetierung

• Gesamtmanagementkomplex der Entwicklung (Planung), Durchführung (Implementierung) und Kontrolle (Budgetabgleich) des Budgets

IMPLEMENTIERUNG

PLANUNG

KONTROLLE

Feedback

IMPLEMENTIERUNG

BUDGET

BUDGET-ABGLEICH

Feedback

124

Zeitebene• Operative Budgets:

– kurzfristiger Zeithorizont (wenige Stunden bis mehrere Monate)– Ziel: Sicherung der Zahlungsbereitschaft– Gewicht auf Feed-Back-Kontrolle

• Taktische Budgets:– mittelfristiger Zeithorizont (mehrere Monate bis 2 Jahre)– Teilweise werden Jahrespläne zu operativen Budgets gezählt

• Strategische Budgets– langfristiger Zeithorizont (mehrere Jahre)– Ziel: Existenzsicherung des Unternehmens, Entwicklung von Erfolgs-

und Fähigkeitspotentialen– Gewicht auf Feed-Forward-Kontrolle

125

Koordinationsfunktion

• Mit Hilfe von Budget werden unterschiedliche Pläne und Dimensionen koordiniert– zwischen Abteilungen

• z. B. Leistungsmengen, Kapazitätsanforderungen, Verrechnungspreise, Erlösanteile, …

– Intertemporal• kurz-, mittel- und langfristige Pläne werden aufeinander

abgestimmt– zwischen Managern

• z. B. medizinischer und kaufmännischer Vorstand

126

Budgetierungsmethoden• Top-Down

– Vorgabe des Gesamtbudgets– Aufgliederung des Gesamtbudgets durch Controller (i.d.R. unter Hilfestellung der

Abteilungsleiter)• Bottom-Up

– Entwicklung der Abteilungsbudgets durch Abteilungsleiter (i.d.R. unter Hilfestellung des Controllers)

– Zusammenfassung der Einzelbudgets zu Gesamtbudgets durch Controller• Gegenstromverfahren

– Budgetentwicklung (Koordination) als Regelkreis– Schritt 1: Top-Down-Ansatz– Schritt 2: Entwicklung der Abteilungsbudgets durch Abteilungsleiter– Schritt 3: Koordination der Abteilungsbudgets mit Gesamtbudget und untereinander

durch Controller (i.d.R. mit Abteilungsleitern)– Schritt 4: Rückmeldung an die Abteilungsleiter über veränderte Budgets– Schritt 5: Erneute Entwicklung von konsolidierten Abteilungsbudgets durch

Abteilungsleiter– Schritt 6: wiederhole Schritt 3-5 bis Gesamt- und Abteilungsbudgets vollständig

konsolidiert sind

127

Budgetgrundsätze• Partizipative Entwicklung• Getrennter Ausweis von beeinflussbaren und nicht-

beeinflussbaren Kosten– Merke: Zuschlüsselungen in Budgets sind problematisch!

• Möglichst Kostenstellen und –budgetverantwortung synchronisieren

• Motivationsfunktion von Budgets bedenken• Frühzeitiger Budgetabgleich

Budgetabgleich

Kosten Angepasstes Budget

Jan.-Mär. 2004

ISTJan.-Mär. 2004

AbweichungAbsolut In %

Personal 633.600 680.75347.153 7,44 %

Sachmittel 414.805 482.33367.528

16,28%

Innerbetriebliche Leistungsverrechnung 15.426 15.287 -139 -0,90 %

Med. Instandhaltung 39.800 39.775 -25 -0,06 %Gesamt

1.103.631 1.218.148 114.517 10,38 %

129

3.3.2 Verrechnungspreise

• Problem:– Budgets sind in der Regel Abteilungsspezifisch– Erlöse werden einer bestimmten Hauptabteilung gutgeschrieben– Aber: DRG bezieht sich auf einen Fall, einen Pfad, einen Prozess

• Folge: – Zuliefernde Haupt- und Nebenprozesse müssen einen Teil der Erlöse

erhalten– Beispiele:

• OP, Labor, Röntgen etc. leisten für diesen Fall• Mehrere Abteilungen leisten für einen Fall (z. B. Kardiologie (Innere Med.)

und Herzchirurgie (Chirurgie)– Methoden:

• Erlössplitting: Der Gesamterlös eines Falles wird nach bestimmten Schlüsseln den anderen Abteilungen zugeschrieben

• Feste Verrechnungspreise

130

Feste Verrechnungspreise• Vorgehen: Vorleistung wird als Kostenträger verstanden,

dessen Stückkosten ermittelt werden– Kostenartenrechnung

• möglichst alle Kostenträgereinzelkosten einer Kostenstelle detailliert erfassen

– Kostenstellenrechnung• alle Kostenträgergemeinkosten werden im Rahmen eines BAB den

Kostenstellen zugeteilt• Vorkostenstellen werden allen Kostenstellen zugeteilt, für die

Verrechnungspreise ermittelt werden sollen– Kostenträgerrechnung:

• Einfacher Zuschlagssatz• Exakt Kalkulation jedes Prozesses

– Arbeitszeiterfassung– Materialkostenerfassung (NB: im Labor durchaus relevant)– Maschinenstundenerfassung – Jeweils differenzierte Zuschläge

131

Alternativen der Kostenträgerrechnung

• Alternative 1: Ermittlung eines pauschalen Verrechnungspreises,– z. B. Kosten pro Röntgenbild– z. B. Kosten pro GOÄ-Punkt– z. B. Kosten pro Konsil

• Alternative 2: Ermittlung eines differenzierten, krankenhausspezifischen Verrechnungspreises– z. B. Kosten pro Minute Schnitt-Nahtzeit– z. B. Kosten pro Konsilminute

132

Verrechnungspreise und Auslastung

• Zeitebene– Ex-post-Betrachtung: Verrechnungspreis = Ist-Kosten / Ist-

Auslastung– Ex-ante-Betrachtung: Verrechnungspreis = Plan-Kosten /

Plan-Auslastung• Konstante Verrechnungspreise

– geringere Leistungsmenge: Fixkosten werden nicht gedeckt, Unterdeckung

– höhere Leistungsmenge: Überschuss möglich

133

Verrechnungspreise und Auslastung

• Interessenkonflikt– Hauptabteilung: möchte Verrechnungspreise und

Marktpreise externer Anbieter vergleichen und entsprechend auswählen

– Nebenprozess: möchte auf jeden Fall gesicherte Abnahmemengen

– Unternehmenssteuerung: • kostengünstige Variante• Überwälzung eines Gemeinkostenanteils auf Nebenprozess

Umfang

• Beispiel: Labor

Fachabteilung

Angeforderte Laborleistungen pro Fall

Chirurgie 40HNO 14Innere Med. 80Orthopädie 45Urologie 42Durchschnitt 48

Umfang

• Beispiel: Labor

Fachabteilung

Angeforderte Laborleistungen pro Fall

Chirurgie 40HNO 14Innere Med. 80Orthopädie 45Urologie 42Durchschnitt 48

• Hohe Abweichung einzelner Fachabteilungen vom Durchschnitt• Extrem unterschiedlicher Aufwand einzelner DRGs• Extrem unterschiedlicher Aufwand einzelner Patienten• Extrem unterschiedliche Kosten unterschiedlicher Untersuchungen

Durchschnittssatz pro Patient wäre falsch!

136

3.3.3 Starre und flexible Budgets

• Prinzip– starres Budget: Budget ist unabhängig von der

Leistungsmenge• Vorteile: gute Planbarkeit, einfach• Nachteil: Ungerecht bei Abweichung von Planleistung

– flexibles Budget: Budget verändert sich mit Leistungsmenge

• Vorteil: gerechter• Nachteile:

– schlechte Planungsgrundlage, insbesondere für Vorkostenstellen– aufwendig– Nur ex-post-Betrachtung möglich

137

Festes Budget

Plankosten

Budget

Leistungsmenge Geplante Leistungsmenge

138

Festes Budget

Plankosten

Budget


Budget = Plankosten bei PlanmengeLeistung = Menge (z. B. Fälle, Prozeduren, Casemix,…)

Qualität? keine Dimension!

139

Festes Budget

Plankosten

Budget


geringere Menge: Überschuss höhere Menge: Defizit

140

Flexibles Budget

Plankosten = Budget


141

Flexibles Budget

• Abteilung kann Überschüsse erwirtschaften, wenn sie unterhalb der Plankostenkurve bleibt

• Verrechnungspreise können ebenfalls auf Basis des flexiblen Budgets berechnet werden– Nachteil: eigentlich nur ex-post Betrachtung

möglich, insb. für Hauptabteilung schlechte Planbarkeit

142

3.4 Betriebsstatistik• Inhalt: Bereitstellung von Kennzahlen für die Koordination und

Steuerung des Unternehmens• Kennzahlen: Messgrößen, die in stark verdichteter Form und

auf eine relativ einfache Weise über einen betrieblichen Tatbestand informieren

• Arten– absolute Kennzahlen

• z. B. Summen, Mittelwerte (Arithmetisches Mittel, Modus, Median), Abweichungen (Differenzen, absolute Abweichung vom Mittelwert, Standardabweichung und Varianz, Standardisierter Abweichungskoeffizient)

– Verhältniszahlen

143

Anforderungen an Kennzahlen• Zweckeignung

– Eignung der Information zur Lösung einer gestellten Aufgabe – sowenig Information wie möglich

• Genauigkeit– Grad der Übereinstimmung mit der Realität– Präzision der Information (Bezeichnung, Abgrenzung, Bewertung im

Zeitverlauf)• Aktualität

– Zeitnähe– zeitlicher Abstand zwischen frühest möglicher Ermittlung und dem zugrunde

liegenden Bezugszeitpunkt bzw. -zeitraum• Kosten-Nutzen-Relation

– Gegenüberstellung der Kosten für die Beschaffung und des Nutzens aus der Verwertung der Information

144

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)

• Kennzahlen des medizinischen Controllings– Fallzahlen– Top-10 (Fallzahlen)– Pflegetage– Case Mix– Case Mix Index– Zahl / Anteil der Über- bzw. Unterschreiter der Grenzverweildauer– Infektionsraten– Mortalitätsraten– Belegung– ...

145

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)

• Kennzahlen des Finanzcontrollings– Fallkosten (Durchschnitt, Untere / obere Grenzverweildauer)– Top-10 (Umsatz, ABC-Analyse)– Aufwand/Erfolg– Budget, Budgetabweichungen– Selbstkosten– Bilanz- bzw. GuV-Kennzahlen– …

• Kennzahlen des Materialcontrollings– Umschlagsdauer, Umschlagshäufigkeit– Durchschnittlicher Lagerbestand– Top-10 (ABC-Analyse)– …

146

Beispiele (Ist, Plan, Entwicklung)• Kennzahlen des strategischen Controllings

– Marktanteil– Anmeldung von Patenten– Zahl der Promotionen, Habilitationen, Publikationen– …

• Kennzahlen des Personalcontrollings– Mitarbeiterzahl und –struktur– Fehlstundenstatistik– Fluktuation– Arbeitsstunden pro Case Mix– Anteil spezifischer Personalgruppen an Gesamtmitarbeiterzahl– Anteil spezifischer Personalgruppen an Gesamtpersonalkosten– Fortbildungen– …

• Kennzahlen des Investitions- und Anlagencontrollings– Anlagenintensität (Anlagevermögen zu Bilanzsumme, Anlagekosten zu Umsatz)– Auslastungsgrad– Durchschnittliches Lebensalter– Wartungsintensität– …

147

Kennzahlensysteme• Problem:

– eine Kennzahl allein sagt wenig aus– Beispiel: durchschnittliche Personalkosten können auch von niedrigem

Fachkräfteanteil kommen• Definition:

– geordnete Gesamtheit von Kennzahlen, die in sachlich sinnvoller Beziehung zueinander stehen, sich gegenseitig ergänzen und als Gesamtheit dem Zweck dienen, den Betrachtungsgegenstand möglichst ausgewogen und vollständig zu erfassen

• Verdichtung:– Informationsverdichtung ist Informationsvernichtung– Ziel: Aufbau eines Kennzahlensystems mit mehreren Dimensionen

148

ROI-Treiberbaum von Du-Pont

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/7/7b/ROI_Treiberbaum_Du_Pont.png

149

ROI-Treiberbaum von Du-Pont

Welches Kennzahlensystem sollten Betriebe verwenden, die keine ROI-Maximierung als Oberziel haben?Welches Kennzahlensystem sollten Betriebe verwenden, bei denen ROI-Maximierung nur eine Zieldimension ist?Wo spiegeln sich langfristige Erfolgspotentiale wieder?

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/7/7b/ROI_Treiberbaum_Du_Pont.png

150

Bench-Marking

• Inhalt: Vergleich von Decision Making Units (Unternehmen, Abteilungen, Prozesse,…) mit den jeweils „Klassenbesten“

• Problem: bei unterschiedlichen Output-Dimensionen ist ein Vergleich ausgesprochen schwierig

• Lösung: DEA– vgl. GM I

151

Zusammenfassung: Ansatzpunkte des Operativen Controllings

ROI

Gewinn

Kapital

EK

FK

Kosten

Erlöse

Fixkosten

Variable Kosten

Base Rate

Sonstige Entgelte

NUBs

Zusatzentgelte

Case Mix

Abschreibungen

Zins

Fremdkapitalzins

Kalkulatorische Zinsen

Materialkosten

Personalkosten

Sonstige Kosten

Fallzahl

Wiederaufnahmen

Verlegungen

Day outliers

Fallschwere

152

Zusammenfassung: Ansatzpunkte des Operativen Controllings

ROI

Gewinn

Kapital

EK

FK

Laverage-Effekt

Kosten

Erlöse

Fixkosten

Variable Kosten

Base Rate

Sonstige Entgelte

NUBs

Zusatzentgelte

Case Mix

Abschreibungen

Zins

Fremdkapitalzins

Kalkulatorische Zinsen

Materialkosten

Personalkosten

Sonstige Kosten

Fallzahl

Wiederaufnahmen

Verlegungen

Day outliers

Fallschwere

Investitionscontrolling

Materialcontrolling

Personal- controlling

Medizinisches/ Leistungs- Controlling Erlöscontrolling

153

3.5 Strategisches Controlling• Definition:

– Strategisches Controlling ist Kernbaustein des Führungskonzeptes Controlling mit der Aufgabe, die nachhaltige Unternehmensexistenz vorausschauend durch systematische Erschließung bestehender und Schaffung neuer Erfolgspotentiale in einer sich ständig wandelnden Umwelt zu sichern. (Gabler)

• Problem: – Die Koordinationsfunktion tritt beim strategischen

Controlling (noch) weiter hin den Hintergrund– Strategisches Controlling wird oft synonym mit

strategischem Management gebraucht

154

Methoden

• Beispiele:– GAP-Analyse (Lückenanalyse)– Portfolio-Analyse (z. B. Produkt-Markt-Matrix der BCG)– Lebenszyklus-Analyse– Stärken-Schwächen-Gefahren-Chancen-Analyse

• SWOT-Analyse: Strength – Weaknesses – Opportunities – Threats– Balanced Scorecard

155

3.5.1 Portfolio-Analyse

• Grundlagen: siehe GM III• Viele Anwendungen und Weiterentwicklungen

nötig und möglich• Beispiele

156

Portfolio-Matrix

Zahl der Konkurrenten im Einzugsgebiet

Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

157

Portfolio-Matrix


Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

Zusammenfassung von DRGs zu ähnlichen DRG-Gruppen; Kreisfläche entspricht relativem Umsatz

158

Portfolio-Matrix


Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

Grün: Fachrichtung HNO, 3 DRG-Gruppen

Rot: Fachrichtung Pädiatrie, 3 DRG-Gruppen

Blau: Fachrichtung Orthopädie, 4 DRG-Gruppen

159

Portfolio-Matrix


Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

HNO: alle drei Gruppen erwirtschaften positive DBs. Mit einer Ausnahme kaum Konkurrenz.Stärkung dieses Bereiches unbedingt sinnvoll!

160

Portfolio-Matrix


Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

Pädiatrie: Teilweise positive, teilweise negative DBs. Aufgabe der schwierigen Gruppe würde zur Unterversorgung führenStrategie: Entweder interne Subventionierung oder Verhandlung mit Kassen

161

Portfolio-Matrix


Falldeckungsbeitrag

- 1000

- 2000

2000

1000

0 5

Orthopädie: Alle Gruppen im negativen DB-Bereich. Bei Aufgabe gäbe es keine Unterversorung. Strategie: Aufgabe

162

Alternative: Fallkosten-Portfolio

Kosten-senkung

Kosten-steigerung

Fallkosten unter dem Durchschnitt

Fallkosten über dem Durchschnitt

163

Altenative: Fallkosten-Portfolio

Kosten-senkung

Kosten-steigerung

Fallkosten unter dem Durchschnitt

Fallkosten über dem Durchschnitt

Verlustquellen Kostensenker

Erfolgsquellen Kostentreiber

164

Kritik an der Portfolioanalyse

• Lebenszyklen von Produkten beachten!• Marktseitige Interdependenzen• Gruppenbildung: über Produkte/ Leistungen, die auf gleiche

Ressourcen zurückgreifen, kann nicht unabhängig entschieden werden

• Deckungsbeitrag: Erlösseite: Änderungen FP-Katalog DB von Fachabteilungen

schwanken katalogbedingt Kostenseite: Kalkulation der hausindividuellen Kosten

Ressourcenverbrauch sehr undifferenziert Fehlabbildungen als Ursache für Fehlentscheidungen?!

Quelle: Sobhani/ Kersting: Wer Rosinen picken will, muss Wein anbauen, in: Das Krankenhaus, 1/2009.

165

Fragen zur Portfolioanalyse

• Wie aussagekräftig ist der Deckungsbeitrag als Ausdruck der Kompetenz des Unternehmens, die Leistung wirtschaftlich zu erbringen?

• Wie groß ist die Nachfrage für das Produkt und bestehen Möglichkeiten, diese zu steigern?

• Wie ist die Zukunftsfähigkeit des Produkts? In welcher Phase im Produktlebenszyklus befindet sich das Produkt?

• Welche Interdependenz besteht zu anderen Produkten? Welche Auswirkungen hätte zum Beispiel die Herausnahme aus dem Portfolio auf andere Produkte?

Quelle: Sobhani/ Kersting: Wer Rosinen picken will, muss Wein anbauen, in: Das Krankenhaus, 1/2009

166

Arbeitsaufgabe

• Entwickeln Sie ein Instrument zur Beurteilung des Portfolios des folgenden Krankenhaus:– St. Vinzenz-KH, 90 Betten (45 Innere, 20 Chirurgie,

10 HNO Belegarzt, 15 Geburtshilfe Belegarzt);– Verwenden Sie ihre Phantasie, um mögliche

Portfolio-Szenarien zu entwerfen!

167

3.5.2 Balanced Score Card• Wortbedeutung: Balanced ScoreCard (BSC): Ausgewogene Wertungsliste

– Scorecard: z. B. im Golf: Eintrag der Zielerreichung in eine Karte• Scorecard ≈ Kennzahlensystem

– Balanced: mehrere Dimensionen werden berücksichtigt und aufeinander bezogen

• Definition: – Ansatz zur Visualisierung verschiedener, meist gleichrangiger, aber

untereinander heterogener Ziele, um mehrere Dimensionen des Unternehmenserfolgs abzubilden und als Steuerungsinstrument einzusetzen (Gabler)

• Charakteristika:– BSC ist ein Managementsystem

• Ideal: Cockpit und Instrumentenflug– Kennzahlensystem:

• traditionell: primär Finanzkennzahlen• heute: immer stärker „soft facts“, die über Erfolg entscheiden• die meisten Kennzahlensysteme sind operativ, BSC eher strategisch ausgerichtet

168

Entwicklung• Robert S. Kaplan, David P. Norton (≈ 1990)• Grundaussage:

– der langfristige Erfolg hängt nicht allein von der kurz- oder mittelfristigen Erreichung finanzieller Ziele ab.

– damit ist auch eine primäre Ausrichtung an Finanzzielen keine gute Zukunftsstrategie

• Vorgehen– Bestimmung von kritischen Erfolgsfaktoren – Überführung in ein Kennzahlensystem– Ausrichtung der Strategie an diesen Erfolgsfaktoren– Kontrolle der Zielerreichung, Steuerung anhand dieser Faktoren

169

Grundform der BSC

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/3/34/Balanced_Scorecard.png

170

Grundform der BSC Pro Dimension werden

mehrere Ziele gewählt. Jedes Unternehmen entscheidet selbst über seine Ziele. Es können unterschiedliche Skalen verwendet werden (z. B. Zufriedenheit, Umsatz, kg). Für jedes Ziel wird eine eindeutige, quantifizierbare Kennzahl definiert, ein Ziel formuliert und eine Maßnahme zur Zielerreichung bestimmt.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/3/34/Balanced_Scorecard.png

171

BSC-Entwicklung• Schritt 1: Zielbildungsprozess

– was sind die Grunddimensionen?– welche Ziele sind uns besonders wichtig allein schon dieser Prozess lohnt die Einführung – unabhängig vom

Ergebnis!• Schritt 2: Maßnahmen

– Definition von Kennzahlen, Zielwerten und Maßnahmen• Schritt 3: Operationalisierung

– Herunterbrechen auf Abteilungen • Schritt 4: Synchronisation der BS-Cards in unterschiedlichen

Abteilungen

172

Adaption

• Die vier Dimensionen können (müssen?) an die jeweilige Branche, Unternehmenssituation und Tradition angepasst werden

• Beispiele:– Balanced Medical Card

• primär medizinische Leistungsangaben• keine eigentliche BSC

– Balanced Scorecard im Krankenhaus, Altenheim,…– Balanced Church Card

Quelle. Münster & Partner

BSC im OP (Pro-4-Pro)

175

Beispiel: BSC in der Anästhesie-Klinik der Yale University

Financial Perspective

Customer Perspective

Internal Perspective

Learning Perspective

Academic leadership

Financial solvency

Develop new revenues

Reduce unit costs

Optimize receivables

Expand interest of patients in educational programs

Demonstrate superior care

Increase number of

patients

Increase research

productivity

Develop new services

Improvie operating

efficiencies

Strengthen educational

staff program

Educate Faculty about operations /

finance

Develop faculty expertise

Broaden research efforts

176

Arbeitsaufgabe

• Recherchieren Sie (z. B. im Internet) Anwendungsbeispiele von Balanced Scorecards im Krankenhaus, Altenheim, Pflegedienst etc.

• Bewerten Sie diese Ansätze

gliederung

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