glukokortikoidtherapie beim septischen schock - … hc und... · unterschiede in den studien...
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GlukokortikoidtherapieGlukokortikoidtherapie beim beim septischen Schockseptischen Schock
Martin ClodiMartin ClodiMedizinische UniversitMedizinische Universit äät Wient Wien
Abt. fAbt. f üür Endokrinologie und STWr Endokrinologie und STW
GlukocorticoideGlukocorticoide und Infektion (Sepsis)und Infektion (Sepsis)
�� 19401940 Nebennierenextrakt Nebennierenextrakt –– Malaria/PneumonieMalaria/Pneumonie�� 19481948 erste synthetische erste synthetische CorticosteroideCorticosteroide�� 19501950 Begriff Begriff „„ relative Nebenniereninsuffizienzrelative Nebenniereninsuffizienz ““�� 19911991 RothwellRothwell ((LancetLancet ): erh): erh ööhte Mortalithte Mortalit äät t
durch relative NN Insuffizienz: (< 9 durch relative NN Insuffizienz: (< 9 µµg/dl)g/dl)�� 20022002 AnnaneAnnane (JAMA): (JAMA): MortalitMortalit äätsbenefittsbenefit durch durch
Hydrocortison und Hydrocortison und FludrocortisongabeFludrocortisongabe�� 20052005 ConfalonieriConfalonieri et al.: HC in SCAPet al.: HC in SCAP�� 20072007 MeduriMeduri et al.: et al.: MethylprednisolonMethylprednisolon in ARDSin ARDS�� ≈≈ 12/12/2007 2007 CORTICUS ?CORTICUS ?
Stunden/TageStunden/TageStunden/TageStunden/Tage
Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998 Van den Berghe et al. JCEM Reviews 1998
HypophysenHypophysen--VorderlappenhormoneVorderlappenhormone
EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)EuglykEuglykäämischmisch HyperinsulinHyperinsulinäämischermischer ClampClamp
Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770----3778377837783778
-20
MMMM----WertWertWertWert
020406080
100120140160180200
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Glukoseoxidation Glukoseoxidation Glukoseoxidation Glukoseoxidation (mg/m2/min)(mg/m2/min)(mg/m2/min)(mg/m2/min)
GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)GSR (mg/m2/min)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
GH (GH (GH (GH (µµµµg/L)g/L)g/L)g/L)
****-100
10
2030
40
5060
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9
****
****
80
130
180
230
280
330
380
1 2 3 4 5 6 7 8 9
****
********
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)Glucagon (pg/ml)
****
**** **** **** **** **** ****
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)Cortisol (nmol/L)
**** **** **** **** **** **** ****
0
5
10
15
20
25
30
******** ****
********
****
****
EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)EuglykEuglykäämischmisch HyperinsulinHyperinsulinäämischermischer ClampClamp
Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770Agwunobi et al, JCE&M 2000;85(10):3770----3778377837783778
0
500
1000
1500
2000
2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IL IL IL IL ---- 6 (pg/ml)6 (pg/ml)6 (pg/ml)6 (pg/ml)
0
200
400
600
800
1000
1200
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TNF TNF TNF TNF –––– α (pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)
********
**** ********
****
****
****
********
********
****
Krankheit/Stress:
�� Endogene Endogene CortisolCortisol --ProduktionProduktion : bis 300 mg/Tag : bis 300 mg/Tag
GLUCOCORTICOIDEGLUCOCORTICOIDE
� Endogene Cortisol-Produktion: 8-25 mg/Tag DAHER
� Substitution bei NNR-Insuffizienz: 10 bis 30 mg Hydrocortison
� 2/3 am Morgen� 1/3 am frühen Nachmittag
ILILILIL----2, Il2, Il2, Il2, Il----6, TNF6, TNF6, TNF6, TNF----aaaa
Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995Vermes et al JCEM 1995
HypothalamusHypothalamus –– Hypophysen Hypophysen –– NebenierenachseNebenierenachse
StressStress--AntwortAntwortImmunsystem, nervale Inervation,
Neuropeptide – adrenale Stimulation
ACTH (pmol/l) Cortisol µg/dl
200200200200
150150150150
100100100100
50505050
0000
50505050
25252525
0000
Akutphase chronisch
TNF-αααα supprimiert
StressStress--AntwortAntwortS
erum
Cor
tisol
(µg
/dl)
Circadianer Cortisol Tagesrhythmus
70 jähriger Mann: Gastrektomie
OPERATION
Aufhebung descircadianer Cortisol Tagesrhythmus
Naito Y. et al. JCEM 1991
SekundSekundääre Nebenniereninsuffizienzre Nebenniereninsuffizienz
0 (0)17 (28)*Cortisol ≤ 9 µg/dl „nonresponders“
32 (100)32 (54)*Free cortisol < 2 µg/dl
27 (84)22 (36)* Cortisol < 15 µg/dl
ACTH Test
0 (0)29 (48)* 11ß-deoxycortisol < 7 µg/dl and ACTH < 150 pg/ml
0 (0)36 (59)* 11ß-deoxycortisol < 7 µg/dl
Metyrapone Test
Kontrollen(n = 32)
Patientenmit Sepsis
(n = 61)
Variablen
MetyraponeMetyrapone Test evaluiert gegen ACTH TestTest evaluiert gegen ACTH Test
Annane et al.; Am J Respir Crit Care Med; 2006
�� 60 % 60 % nebenniereninsuffizientnebenniereninsuffizient�� 50 % sekund50 % sekund ääre Nebenniereninsuffizienzre Nebenniereninsuffizienz
Diagnose NNDiagnose NN--InsuffizienzInsuffizienz
�� schwierigschwierig�� zirkadianerzirkadianer Rhythmus bei Sepsis aufgehobenRhythmus bei Sepsis aufgehoben�� Bestimmungsproblem Bestimmungsproblem (3 (3 ImmunoImmuno --AssaysAssays : 62 % bis 770 % gegen: 62 % bis 770 % gegen üüber HPLC; oder AK)ber HPLC; oder AK)
�� VenkateshVenkatesh et al. 2005:et al. 2005:�� 91 % 91 % „„ nonrespondernonresponder ““�� 35 % dieser 35 % dieser „„ nonrespondernonresponder ““ waren 24 h davor waren 24 h davor „„ responderresponder ““
Annane et al.; Am J Respir Crit Care Med; 2006
Nebeniereninsuffizienz: (Annane et al, 2006)
•basales totales Cortisol: ≤ 10 µg/dl, •oder ACTH stimluliertes delta Cortisol: ≤ 9 µg/dl
keine Nebeniereninsuffizienz:
basales totales Cortisol: ≥ 16,8 µg/dl, oder ACTH stimluliertes delta Cortisol: ≥ 44 µg/dl
CBG – cortisol binding globulin
�� TransportproteinTransportprotein
�� Trauma/Sepsis: Trauma/Sepsis:
�� Akut: CBG Abfall Akut: CBG Abfall –– hoher freier Cortisol Indexhoher freier Cortisol Index�� Chronisch: CBG Anstieg Chronisch: CBG Anstieg –– Normalisierung freies CortisolNormalisierung freies Cortisol
Hammond et al JCEM 1990;Beishuizen et al. Intensive Care Med 2001
Hamrahian et al NEJM 2004
totales Cortisol freies Cortisol
Freies Freies CortisolCortisolA
CT
H T
ES
TB
AS
AL
�� Reduktion vonReduktion von�� CRPCRP�� TemperaturTemperatur�� HerzfrequenzHerzfrequenz�� AdrenalinAdrenalin�� TNFTNF--αααααααα�� und weitereund weitere
LPS Gabe bei gesunden Probanden gemeinsam mit Hydrocort ison
Barber et al. 1993 Journal of Immunology
EndotoxinEndotoxin (Probanden)(Probanden)und Hydrocortisonund Hydrocortison
p< 0
,01
p< 0
,01
p< 0
,01
p< 0
,01
8888
6666
4444
2222
0000
LPS
CR
P (m
g/dl
)C
RP
(mg/
dl)
CR
P (m
g/dl
)C
RP
(mg/
dl)
LPS + Cort.
LPS + 6 h Cort.
LPS +12 h Cort.
Hydrocortison steigert die Ansprechbarkeit der periphere n Hydrocortison steigert die Ansprechbarkeit der periphere n VasomotorenVasomotoren ffüür r AngiotensinAngiotensin II, Adrenalin und II, Adrenalin und NoradrenalinNoradrenalin ::
�� Effekt Effekt üüber ber MineralcorticoidrezeptorMineralcorticoidrezeptor Typ I, Typ I, GlucocorticoidrezeptorGlucocorticoidrezeptor Typ ITyp I�� Haupteffekt: Steigerung des Natriumeinstroms (Typ II), NatriumaHaupteffekt: Steigerung des Natriumeinstroms (Typ II), Natriuma usstrom (Typ I)usstrom (Typ I)�� NO NO SynthaseSynthase vermindert durchvermindert durch
Hydrocortison; Hemmung von Hydrocortison; Hemmung von PLP A2 PLP A2 –– dadurch wirddadurch wirdArachidonsArachidons ääureure als als PrPrääkursorkursorvasodilatatorischvasodilatatorisch wirkender wirkender EikosanoideEikosanoide vermindertvermindert
�� „„ plateletplatelet activatingactivating factorfactor ““ ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Modulation von:Modulation von:ILIL--1, IL1, IL--2, IL2, IL--3, IL3, IL--6, INF 6, INF ϒϒϒϒϒϒϒϒ, , TNFTNF--αααααααα, , ChemokineChemokine , CF, , CF, BradykininBradykinin ,,Histamin, MIF, Histamin, MIF, uaua..
�� antianti --inflammatorischinflammatorisch ::ILIL--11--R Antagonist, sol. TNF R, IL 10R Antagonist, sol. TNF R, IL 10�� NFNF--ккккккккB, IB, IккккккккBBαααααααα
HPA HPA –– GCR GCR -- FeedbackFeedback
�� Glukokorticoidrezeptor Glukokorticoidrezeptor ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Positive Korrelation zwischen Anzahl der Positive Korrelation zwischen Anzahl der GlucocorticoidrezeptorenGlucocorticoidrezeptoren und und
dem mittlerem Blutdruckdem mittlerem Blutdruck�� Hohe lokale Konzentration proinflammatorischer Zyto kine Hohe lokale Konzentration proinflammatorischer Zyto kine
(Transkriptsfaktoren(Transkriptsfaktoren ⇧⇧⇧⇧⇧⇧⇧⇧: activator protein 1, NF: activator protein 1, NF --kB), Komplexbildung mit kB), Komplexbildung mit aktivierten Glucocorticoidrezeptorenaktivierten Glucocorticoidrezeptoren
�� GlukokorticoidrezeptorsensitivitGlukokorticoidrezeptorsensitivit äät t ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩�� Negative RNegative R üückkopplung ckkopplung ⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩⇩
Bamberger et al Endocrine Rev 1996Vottero et al Trends Endocrinol and Metab 1999Molijn et al JCEM 1995Perrot et al Critical Care Medicine 1993
HPA HPA –– GCR GCR -- FeedbackFeedback
Keh, Crit Care Med 32 (suppl): S527 (2004)
LowLowLowLow dose dose dose dose hydrocortisonehydrocortisonehydrocortisonehydrocortisone
CorticosteroidstudienCorticosteroidstudien
latelate „„lowlow dosedose““ Hydrocortisontherapie Hydrocortisontherapie --SepsisSepsis
�� SpSpääter septischer Schock ter septischer Schock (>48h)(>48h)
�� 41 Patienten (22/19)41 Patienten (22/19)�� 3x100mg/d Hydrocortison3x100mg/d Hydrocortison�� SchSch ockock --ReversibilitReversibilit äätt: d 7: d 7
�� 68% Hydrocortison68% Hydrocortison�� 21% 21% PPlazebolazebo�� p<0.005p<0.005
�� 28 28 ––TagTag MMortalitortalit äätt::�� 32% Hydrocortison32% Hydrocortison�� 63% 63% PlazeboPlazebo --GruppeGruppe�� p<0.091p<0.091
Bollaert: Crit. Care Med. 1998
p<0.091
earlyearly „„lowlow dosedose““ Hydrocortisontherapie Hydrocortisontherapie -- SepsisSepsis
40 40 PPatientenatienten (20/20)(20/20)100 mg Hydrocortison 100 mg Hydrocortison iviv0,18 mg/kg/h Hydrocortison0,18 mg/kg/h Hydrocortison�� VasopressorfreiVasopressorfrei ::
�� 2d 2d HHydrocortisonydrocortison�� 7d 7d PPlazebolazebo�� p<0.005p<0.005
�� Trend: frTrend: fr üühere Auflhere Aufl öösung des sung des OrganversagensOrganversagens
�� Kein Unterschied:Kein Unterschied: 11--Jahres Jahres MMortalitortalit äätt
�� 28 Tage Mortalit28 Tage Mortalit äät: p=0.69t: p=0.69
Briegel, Crit Care Med 99
AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002;
Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem Therapie bei septischem SchockSchock
Annane, JAMA 288: 862 (2002)
�� 299 Pat. mit septischem Schock299 Pat. mit septischem Schock�� Gruppe 1: Hydrocortison Gruppe 1: Hydrocortison
(4x50 mg + 1x50 (4x50 mg + 1x50 µµg g FludrocortisonFludrocortison ))
�� Gruppe 2: Gruppe 2: PlazeboPlazebo
�� ACTH ACTH -- TestTest�� 229 229 NonNon --ResponderResponder (77%)(77%)�� 70 70 ResponderResponder
AnnaneAnnane et al. 2000; et al. 2000; ÜÜberleben: berleben: ResponderResponder vs. Non vs. Non ResponderResponder
im ACTH Testim ACTH Test
Annane D, JAMA 2000;283: 1038-1045
Non-Responder
Responder
AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002; Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem SchockTherapie bei septischem Schock
ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„NonNon--RespondernRespondern““
= Delta Cortisol < 9µg/dl
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871
Non-Responder 28 Tage Letalität: 63 vs. 53 %
AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002; Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem SchockTherapie bei septischem Schock
ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„RespondernRespondern““
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871
Responder
nicht signifikant erhöhte Mortalität
(kleine Fallzahl)
= Delta Cortisol > 9µg/dl
AnnaneAnnane et al. 2002; et al. 2002; Hydrocortison + Hydrocortison + FludrocortisonFludrocortison Therapie bei septischem SchockTherapie bei septischem Schock
ÜÜberleben: HC+FC Therapie bei berleben: HC+FC Therapie bei „„RespondernRespondern““
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871
0.080.570.071-Jahres Mortalität
0.120.750.04Hospital Mortalität
0.060.990.02ICU-Mortalität
0.090.960.0428-Tage Mortalität
Alle Patienten
ResponderNon-
Responder
CORTICUSCORTICUS
� Internationale, multizentrische Doppeblind-Studie zuHydrocortison in der Behandlung des septischen Schocks
� Phase-III-Studie; http://clinicaltrials.gov
� Gefördert durch die� Europäische Kommission,� International Sepsis Forum,� European Society of Intensive Care Medicine� The Gorham Foundation
CORTICUSCORTICUS
�� Austria Austria �� BelgiumBelgium�� France France �� Germany Germany
�� IsraelIsrael�� ItalyItaly�� Netherlands Netherlands �� PortugalPortugal�� UKUK
P Fae; G Heinz; J Reisinger; W Sieber
P Bison; PF Laterre; M Simon; JL Vincent
D Annane; C Daubin; JY Lefrat; G Offenstadt; D Payen; B Vallet
M Baumgaertel; J Briegel; H Forst; F. Fiedler; H Gerlach; M Haller; W Hartl; U
Helms; A Kalenka; D Keh; M Klimmer; A Lange; J Langrehr; C Marx; M Max;
Neeser; M Oppert; D Pappert; K Reinhart; S Rosseau; M Reyle Hahn; M
Schmutzler; KJ Slama; C Speis; S Veit; J Weimann; M Welte
A Lev; A Nimrod; P Singer; Y Weiss
S Natoli; F Turani
B Van der Hoven
R Moreno
B Cuthbertson; M Garfield; A Mallick; M Singer; T Woodcock
Principal investigators
CORTICUSCORTICUS
Zeitachse:Zeitachse:
�� 1999: 1999: Bildung des Bildung des SteeringSteering CommitteeCommittee�� 2000: 2000: Protokoll und Protokoll und „„ peerpeer reviewreview ““ durch die ECdurch die EC�� 2001: 2001: Protokoll und EthikkommissionProtokoll und Ethikkommission�� 2002: 2002: Start der PatientenrekrutierungStart der Patientenrekrutierung�� 2005: 2005: Ende der PatientenrekrutierungEnde der Patientenrekrutierung�� 2006:2006: Datenauswertung Datenauswertung �� 2007:2007: PublikationPublikation
CORTICUSCORTICUS
� Primärer Studienendpunkt: � 28-Tage-Sterblichkeit bei
„Nonresponder to ACTH“
� Sekundäre Studienendpunkte:� 28-Tage-Sterblichkeit aller rekrutierten Patienten� 28-Tage-Sterblichkeit bei „Responder to ACTH“� 1-Jahres-Sterblichkeit aller rekrutierten Patienten
und Subgruppen� Intensiv- und Krankenhaussterblichkeit� Resolution von Organdysfunktionen,
insbesondere des septischen Schocks� Intensiv- und Krankenhausliegedauer
CORTICUSCORTICUS
Intervention:Intervention:
�� HydrocortisonHydrocortison alsals i.vi.v ..--BolusBolus�� 50mg / 6 50mg / 6 StundenStunden x 5 x 5 TageTage ((TageTage 11--5)5)�� 50mg / 12 50mg / 12 StundenStunden x 3 x 3 TageTage ((TageTage 66--8)8)�� 50mg / 24 50mg / 24 StundenStunden x 3 x 3 TageTage ((TageTage 99--11)11)
CORTICUSCORTICUS
Herkunft der Patienten
Belgien
Deutschland
Frankreich
England
Italien
Israel
Niederlande
Österreich
Portugal
LMUUUU LUDWIG-MAXIMILIANS-UNIVERSITÄT MÜNCHEN KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE
Am J Respi Crit Care Med 2007;175:A507
CORTICUSCORTICUS
RESULTATE: Patientencharakteristika
21 (9%)21 (9%)30 (12%)30 (12%)ElektiveElektive chirurgischchirurgisch
131 (53%)131 (53%)138 (55%)138 (55%)NotfallNotfall -- OPOP
93 (38%)93 (38%)80 (32%)80 (32%)MedicalMedical
331 (66%)331 (66%)200 (67%)200 (67%)GeschlechtGeschlecht ((mmäännlichnnlich ))
6363±±151563 63 ±±1414Alter (J)Alter (J)
Placebo (n=248)Placebo (n=248)SteroideSteroide (n=251)(n=251)n (n (gesamtgesamt ) = 499) = 499
CORTICUSCORTICUS
RESULTATE: Infektionsherd
47 (16%)47 (16%)50 (17%)50 (17%)AndereAndere
17 (6%)17 (6%)17 (6%)17 (6%)GewebsinfektionenGewebsinfektionen
17 (6%)17 (6%)20 (7%)20 (7%)UrogenitalUrogenital
116 (40%)116 (40%)123 (43%)123 (43%)GI GI TraktTrakt
95 (33%)95 (33%)76 (27%)76 (27%)LungeLunge
Placebo (n=248)Placebo (n=248)SteroideSteroide (n=251)(n=251)
CORTICUSCORTICUS
�� RESULTS: 28RESULTS: 28 -- Tage MortalitTage Mortalit äätt
1.001.00
0.790.79
0.570.57
pp
77 (31%)77 (31%)84 (33.5%)84 (33.5%)AllAll
39 (28.7%)39 (28.7%)34 (28.8%)34 (28.8%)RespondersResponders
38 (35.2%)38 (35.2%)47 (37.6%)47 (37.6%)NonNon --respondersresponders
Placebo Placebo (n=248)(n=248)
SteroideSteroide(n=251)(n=251)
CORTICUSCORTICUS
�� RESULTS: Schock RESULTS: Schock -- RevisionRevision
0.1220.122
0.480.48
0.170.17
pp
166 (67.2%)166 (67.2%)181 (73%)181 (73%)AllAll
91 (67.4%)91 (67.4%)90 (76.9%)90 (76.9%)RespondersResponders
71 (65.7%)71 (65.7%)87 (70.7%)87 (70.7%)NonNon --respondersresponders
Placebo Placebo (n=248)(n=248)
SteroideSteroide(n=251)(n=251)
Effekt deutlicher ausgeprägt
CORTICUS CORTICUS -- ANNANEANNANE
� Unterschiede in den Studien
40 %40 %67 %67 %chirurgische Patientenchirurgische Patienten
59 %59 %31 %31 %LetalitLetalit äät der t der PlazebogruppePlazebogruppe
59 59 ±± 212149 49 ±± 1717SAPS IISAPS II
neinneinjajaLeitlinienLeitlinien
jajaneinneinBehandlung Behandlung ((FludrocortisoneFludrocortisone ))
> 1 Stunde> 1 Stunde< 1 Stunde< 1 StundeSBP < 90 SBP < 90 mmHgmmHg
8 Stunden8 Stunden72 Stunden72 StundenEinschluEinschlu ßßzeitzeit
ANNANEANNANECORTICUSCORTICUS
Hydrocortison und IIT: Hydrocortison und IIT: BolusBolus vs. kontinuierliche Gabevs. kontinuierliche Gabe
�� 16 16 PatientenPatienten mitmit septischemseptischem SchockSchock�� HC HC kontkont . . �������� 50 mg HC Bolus 50 mg HC Bolus �������� 6h 6h ��������HC HC kontkont ..
Weber-Carstens, Intensive Care Med 2007
CORTICUSCORTICUSZusammenfassungZusammenfassung
� Hydrocortison im septischen Schock senktnicht die 28-Tage-Sterblichkeit, ungeachtetder Nebennierenrindenfunktion
� steigert nicht die Häufigkeit eines “shock reversal”� verkürzt die Zeit der Katecholamintherapie (nur bei
“Respondern”)� ist häufiger assoziiert mit zweiter septischen
Episoden� Trend für erhöhte sekundäre Infektionen in der
Verum Gruppe (OR = 1,27; 95% CI 0,96-1,68)
MethylprednisoloneMethylprednisolone beibei ““Early Severe ARDSEarly Severe ARDS””: : ÜÜberlebenberleben
Wah
rsch
einl
ichk
eit /
Übe
rlebe
n
Tage
„Intention to treat“ Patienten (n = 91)
„eligible“ Patienten (n = 72)
Meduri GU et al. CHEST 2007; 131:954–963
• Dauer 10 Jahre• Kontrollgruppe:
46 % katecholaminpflichtig,kein HC in erster Woche
• Verumgruppe: nur 23 % katecholaminpflichtig(p<0.03 vs. control)
• LIS korreliert nicht mit Outcome
• Tag 28: beide Gruppengleich beatmungspflichtig
• „hospital mortality“ nichtunterschiedlich
• bei ARDS < 72h• 1 mg/kg MP• ICU Mortalität signifikant
niedriger
HC Therapie bei SCAPHC Therapie bei SCAP((severesevere communitycommunity aquiredaquired pneumoniapneumonia))
0.0074 (1–27)10 (2–44)Beatmungspflicht (Tage)
0.0313 (10–53)21 (3–72)Tage im Krankenhaus
0.0010 %43 %später septischer Schock
0.0010 (0%)8 (38%)60-d Mortalität (sek. Endpunkt)
0.0090 (0%)7 (30%)Hospital Mortalität (sek. Endpunkt)
0.0090 (0%)7 (30%)ICU Mortalität (sek. Endpunkt)
p HydrocortisonPlazeboOutcome (n = 46)
Confalonieri M et al.; Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242-8
Plazebo Gruppe: älter (66.6 vs. 60.4a); Co-Morbititä ten (20 vs. 13); positive Blutkultur (18 vs. 12), Respiratorpflichtig (19 vs. 15, p<0.03);
Hydrocortison Bolus (200mg), anschließend 10mg/h über 7 Tage;
Konsequenz der CORTICUS fKonsequenz der CORTICUS füür die r die LeitlinienLeitlinien
�� SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign
�� Derzeitige Empfehlung:Derzeitige Empfehlung:�� Applikation von niedrig dosiertem Hydrocortison in einer Applikation von niedrig dosiertem Hydrocortison in einer
Dosierung von 200Dosierung von 200 --300 mg/Tag als 300 mg/Tag als adjunktiveadjunktive Therapie bei Therapie bei Patienten mit septischem Schock, die trotz ausreich ender Patienten mit septischem Schock, die trotz ausreich ender Volumentherapie Volumentherapie VasopressorenVasopressoren zur zur hhäämodynamischenmodynamischenStabilisierung benStabilisierung ben öötigen.tigen.
�� mmööglicherweise zukglicherweise zuk üünftig: nftig: �� niedrig dosiertes Hydrocortison nur bei Patienten, bei denen niedrig dosiertes Hydrocortison nur bei Patienten, bei denen trotz trotz
ausreichender Volumensubstitution und ausreichender Volumensubstitution und VasopressortherapieVasopressortherapiekeine keine hhäämodynamischemodynamische StabilisierungStabilisierung erreicht werden kann.erreicht werden kann.
�� neue neue SurvivingSurviving Sepsis Sepsis CampaignCampaign : : �� VerVerööffentlichung noch 2007 zu erwartenffentlichung noch 2007 zu erwarten
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