hepatitis im kindesalter f. walther universitäts-kinder- und jugendklinik rostock

Hepatitis im KindesalterF. Walther

Universitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock

Hepatitis-Varianten Hepatitis-Varianten (1)(1) • neonatale Hepatitis

– meist Cholestase– sehr unterschiedliche, oft unbekannte Ursache:

Infektion, Stoffwechsel ...

• akute und chronische Virushepatitiden• sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden• Autoimmunhepatitis

– Typ I, Typ II, (Typ III umstritten), Typ IV nur bei Kindern (?)

• „Überlappungssyndrome”– z.B. Autoimmunhepatitis + Hepatitis C

Hepatitis-Varianten Hepatitis-Varianten (2)(2)

Akute und chronische Virushepatitiden= „primäre Hepatitiden“

hepatotrope Viren: A, B, C, B+D, E, G, TTV etc.

Sekundäre virale und bakterielle HepatitidenViren: EBV, CMV, Coxsackie, Herpes, VZV, HHV6, Rotaviren (Sgl.), HIVBakterien: Leptospiren, Listerien, Ehrlichien, BartonellenProtozoen: Toxoplasmen, Kryptosporidien“exotische” Viren: Dengue, Lassa, HantaParasiten: Echinokokkus, Askariden, Klonorchis, Schistosoma, Fasciola hepatica, Opistorchis

Hepatitis A

GeschichteGeschichte• 368 vor Christus

Hippokrates beschrieb Erkrankung bei Soldaten: Durchfall, Gelbfärbung von Haut und Skleren

• 19./20. Jahrhundert“akute gelbe Leberdystrophie”

• 1947Virus als Ursache vermutet = “Hepatitis A”

klinische Unterscheidung von der “Serumhepatitis” = “Hepatitis B”

• 1973elektronenoptischer Nachweis des Hepatitis- A-Virus im Stuhl

Hepatitis A

ErregerErreger

Picorna-Virus (“Pico-RNA”)

Genom: RNA, Einzelstrang, linear, 7 Genotypen bekannt

Größe: 27 - 32 nm

Hepatitis A

ÜbertragungÜbertragung

fäkal-oral

parenteral prinzipiell möglich, vertikal in Einzelfällen, nicht sexuell

Hepatitis A

Hepatitis A

InfektionsquellenInfektionsquellen• fäkal verseuchtes Wasser• Reisekrankheit für Mitteleuropäer

InkubationsdauerInkubationsdauer• 14 - 45 Tage,• Durchschnitt 30 Tage

Hepatitis A

EpidemiologieEpidemiologie

• Nord- und Mitteleuropa: niedrige Infektionsrate• endemisch: in tropischen und subtropischen Regionen• erhöhtes Risiko bei:

– schlechter Hygiene,– engen Wohnverhältnissen,– mangelhafter Abwasserbeseitigung,– Drogenabusus,– Reisen in Endemiegebiete

Hepatitis A

PathogenesePathogenese

Vermutung:spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort führt zum Untergang von virusbefallenen Hepatozyten

Hepatitis A

Klinische Symptomatik Klinische Symptomatik (1)(1)

• bei Kleinkindern und Vorschulkindern: häufig asymptomatisch oder nur mit Enteritis

• im Schulalter, Adoleszenten:1. Prodromalstadium: Fieber, Abgeschlagenheit, Leib- und Kopfschmerzen, Übelkeit, Arthralgien, Diarrhoe oder Obstipation; Dauer 3 - 7 Tage2. ikterische Phase: Leber schwillt + druckschmerzhaft, Milz evtl. tastbar, Stühle evtl. acholisch, Dunkelfärbung von Urin und Ikterus der Haut;

Abklingen der Symptome innerhalb von 1 bis 2 Wochen

Hepatitis A

• atypische Verläufe:- bi- oder triphasisch (5 - 10 %): nach Normalisierung der Aminotransferasen 2.

oder 3. Erkrankungsschub, keine Chronifizierung!- cholangitischer Verlauf (< 5 %): Cholestase über 12 Wochen- extrahepatische Symptome:

11 % Arthralgien14 % makulopapulöses ExanthemVaskulitisKryoglobulinämiereaktive Arthritis

- Autoimmunhepatitis- fulminantes Leberversagen sehr selten


Hepatitis A

DiagnostikDiagnostiksonografisch abgerundeter Leberrand, verdickte Gallenblasenwand,vergrößerte Milz

LaborAnti-HAV-IgM 4 - 5 Wochen nach ExpositionAnti-HAV-IgG 7 - 8 Wochen nach Exposition

Virusnachweis im Stuhl: elektronenmikroskopisch, PCR, ELISA, RIA;

aufwendig!

Hepatitis A

PrognosePrognose

• Verlauf mit zunehmendem Alter schwerer• keine Chronifizierung (Leberzirrhose < 0,1 %)

Letalität:

Kinder < 14 J 0,1 %Erwachsene 1,1 %

Hepatitis A

TherapieTherapie

kausal nicht möglich;Verhinderung der Weiterverbreitung:

• separate Toilette,• Isolierung nur bei schwer lenkbaren

Patienten, max. bis eine Woche nach Ikterus

Hepatitis A

ProphylaxeProphylaxe

• Passivimmunisierung: Immunglobuline zur Prä- und Postexpositionsprophylaxe

• Aktivimmunisierung: formalininaktiviertes Virusantigen,vor Reisen in Endemiegebiete

Hepatitis BHepatitis B

Hepatitis B

GeschichteGeschichte• spätes 18. Jhd.spätes 18. Jhd.

– Hepatitis nach Pockenimpfung (Vakzine mit menschl. Lymphe)= “Serumhepatitis”

• 19421942Gelbfieberimpfung bei Militärpersonal Hepatitis-Epidemie“MS-1-Hepatitis” = überwiegend enterale Übertragung“MS-2-Hepatitis” = überwiegend parenterale Übertragung

• 19651965Entdeckung von Baruch Blumberg (Nobelpreisträger):Antigen im Serum eines Aboriginee, das mit dem Serum eines Hämophilie-Patienten reagierte = “Australia-Antigen”später = “HBs-Antigen”

• 19701970D. S. Dane:

elektronenmikroskopischer Nachweis der “Dane-Partikel” = 22 - 42 nm große Viruspartikel

ErregerErreger

Hepadna-Virus (“Hepa-DNA”)Hepadna-Virus (“Hepa-DNA”)Genom: DNA, Doppel- und Einzelstrang,

zirkulär,7Genotypen bekanntGröße: 42 nmnichtinfektiöse Hüllpartikel im Blut:

sphärisch oder filamentösFunktion: ?, evtl. Ablenkung von

Antikörpern

Hepatitis B

Hepatitis B

Virusantigene und -AntikörperVirusantigene und -Antikörper

Antigen / Partikel Abkürzung Bedeutung entspr.Antikörper

diagnost. Bedeutung desAntikörpers

Core-Antigen HBc (nur aufHepatozytennachweisbar)

Anti-HBc Kontakt/Infektion mitWildvirus erfolgt

Envelope-Antigen= fragl. Abkömmlingvon HBc

HBe aktiveVirusreplikation,infektiöser Pat.

Anti-HBe prognostisch günstig,Infektiosität

Hüllen-Antigen(Surface-Antigen)

HBs akute oderchronischeHepatitis B

Anti-HBs - Ausheilung/Immunität- oder postinfektiöse

Situation- Neutralisierung des

Virus!

Hepatitis B

Hepatitis B

Abweichungen von der RegelAbweichungen von der Regel hohe Mutationsrate der Viren!

1. „Escape-Variante“ = Mutation des HBs-Antigens:

Folgen: durch Standard-Labormethode nicht erfaßbarGammaglobulintherapie greift nicht

2. „precore-Mutationen“: HBe-Antigen wird nicht gebildet

Folge: HBe-Serokonversion wird vorgetäuscht


• am häufigsten: vertikal = präpartal (2 - 3 %) + peripartal (unter Geburt, Stillen; 97 - 98 %)

HBe-Antigen-positive Mütter: Übertragungsrisiko 90 %Anti-HBe-positive Mütter: Übertragungsrisiko 20 %

• parenteral: Inokulation durch Injektionsnadeln(Drogen, Massenimpfungen mit Mehrwegspritzen)Bluttransfusionen

• sexuell• ansonsten z. T. unbekannte Quellen (fäkal-oral???)

Hepatitis B

InkubationsdauerInkubationsdauer

30 - 180 TageDurchschnitt 70 Tage

Hepatitis B


starke regionale Unterschiede- hohe Infektionsraten:

Polen, Tschechien, ehemalige Sowjetländer, Rumänien, Bulgarien, Afrika, Südamerika, China, Taiwan

- niedrige Infektionsrate:Mitteleuropa, USADeutschland: Prävalenz bei Kindern < 1 %

Hepatitis B

PathogenesePathogenese

- Hepadna-Virus ist nicht zytopathogen- Zellschädigung durch Abwehrmechanismen des Wirtes:

infizierte Zellen integrieren virale Antigene in die Zellmembran,

Angriff zytotoxischer T-Lymphozyten und natürlicher Killerzellen zur Beseitigung der infizierten Zellen

- extrahepatische Manifestationen:evtl. durch zirkulierende Immunkomplexe erklärbar

- Chronifizierung:wahrscheinlich durch zu schwache Abwehr der T-Helferzellen und zytotoxischen T-Lymphozyten

Hepatitis B


• akute Hepatitis B– in 70 % inapparenter Verlauf

Prodromi ikterische Phase

Hepatitis B

Hepatitis B

• Prodromi

wenige Wochen vor dem Ikterus– Abgeschlagenheit, Fieber,

Schmerzen im rechten Oberbauch,Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,Muskelschmerzen

– selten extrahepatische Reaktionen: Vaskulitis,Kryoglobulinämie,Glomerulonephritis


Hepatitis B

• ikterische Phase

– extrahepatische Begleiterkrankungen verschwinden– Druckgefühl im rechten Oberbauch (Kapselspannung)– Pruritus– nach 4 - 6 Wochen Rückbildung der Sympt.

• Besonderheit bei Kindern– papulöse Akrodermatitis = Gianotti-Crosti-Syndrom:


Hepatitis B

• chronische Hepatitis B:

– meist asymptomatisch

– evtl. Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit, Appetitlosigkeit, Druckgefühl rechter Oberbauch


Hepatitis B

Hepatitis B

Verlauf der Infektion mit Hepatitis-B-VirusVerlauf der Infektion mit Hepatitis-B-Virus

Infektion

akute Hepatitis B(70 % inapparent)

< 1% 10 - 95 % 5 - 90 % (je nach Alter)

fulminante Hepatitis chronische Hepatitis B Ausheilung?

(?) 3 - 5 % in 10 Jahren(?)

hepatozelluläres Karzinom Zirrhose

Definition der chronischen Hepatitis B:= Persistenz von HBs-Antigen > 6 Monate

Neugeborene: > 90 % entwickeln chronischen Verlauf!Erwachsene: 5 - 10 % entwickeln chronischen Verlauf

Hepatitis B

Diagnostik Diagnostik (1)(1)

Labor Anti-HBc-IgM = Marker der akuten Infektion, 8 Wochen nach Infizierung positiv Anti-HBc-IgG = Marker der stattgehabten Infektion HBe-Antigen, Anti-HBe HBs-Antigen, Anti-HBs

wichtigste Marker der akuten Infektion: Anti-HBc-IgM, HBs-, HBe-Antigen

Escape-Varianten des HBs-Ag jedoch nicht erfaßbar

HBV- DNA-Nachweis im Plasma: PCR qualitativ,

PCR quantitativ: Viruslast Bedeutung für Behandlungschance= sensitivster Marker der Infektion!

Tabelle s.o.

Hepatitis B

Leberhistologie

tatsächliche entzündliche Aktivität!Fibrosierungsgrad!

Diagnostik Diagnostik (2)(2)

Einschätzung d. Progressivität, Therapie-Indikation

Hepatitis B

Therapie Therapie (1)(1)

2-Interferon: 5-6 Mio E/m2 s.c., 3 x pro Woche

oder

• PEG-Interferon: 1 x pro Woche 1,5 µg/kg s.c.(PEG = Polyethylenglykol)

Therapiedauer: 6 bis 12 Monate

Hepatitis B

Medikament der 1. Wahl:


Fieber,Verhaltensstörungen (Depressionen: Erwachsene!),Wachstumsstörungen,Haarausfall,Autoimmunthyreoiditis,Autoimmunthrombozytopenie,Neutropenie,20-facher Aminotransferasenanstiegetc.

Hepatitis B

Nebenwirkungen von Interferon!

Kontraindikationen für Interferon:


dekompensierte Leberzirrhose, Depression,Schwangerschaft,Autoimmunerkrankungen (relativ), Zytopenien (relativ),Malignome (relativ),Epilepsie (relativ),Immunsuppression (relativ),Transaminasen > 10 x Norm (relativ)

Hepatitis B

Medikamente, 2.Wahl:


herkömmliches Nukleosidanalogon: Lamivudinherkömmliches Nukleotidanalogon: Adefovir-Dipivoxil

Aktuell favorisierte Nukleos(t)idanaloga:Tenofovir, Telbivudin, Entecavir, Famcyclovir

Indikationen: Kontraindikation gegen InterferonVersagen der Interferontherapie

(keine Zulassung im Kindesalter; Therapie max. 3J.)


Ziel:

Hepatitis B

Serokonversion HBe-Antigen Anti-HBe

= zeitliche Vorverlegung der Serokonversion bei „konvertierbaren“ Patienten

Vermeidung von Spätfolgen

Virusreplikationsrate sinkt deutlich, Infektiosität sinkt,Entzündungsaktivität sinkt deutlich,Normalisierung der Aminotransferasen


Erwünschte Effekte der HBe-Serokonversion:

Hepatitis B


Hepatitis B

TherapiechancenInterferontherapie:

nach 6 Monaten: 26 – 38 % HBe-Serokonversion5 % HBs-Serokonversion

Lamivudin-Therapie:nach 12 Monaten: 17 – 36 % HBe-Serokonversionnach 5 Jahren: 60 % HBe-Serokonversion

aber: nach 4 Jahren 70 % Resistenzmutationen,(bei Adefovir nur 18 %)


Empfehlung für pädiatrische Patienten:

Hepatitis B

Prognose der chronischen Prognose der chronischen VerlaufsformVerlaufsform

- Gefahr auf lange Sicht: Leberfibrose, -zirrhose, hepatozelluläres Karzinom

- spontane Serokonversionsraten (ohne Therapie):HBe zu Anti-HBe:

nach vertikaler Infektion 2,5 % pro Jahrnach horizontaler Infektion 10 % pro Jahr

HBs zu Anti-HBs: < 0,3 % pro Jahr

Hepatitis B

ProphylaxeProphylaxeaktive Impfung: rekombinante HBV-Vakzine = HBs-Antigen

Neugeborene infizierter Mütter:– in den ersten 12 Lebensstunden aktive + passive Impfung– Wdhlg. nach 4 - 8 Wochen und 6 Monaten– HBs-Antigen mit 6 Monaten bestimmen

Postexpositionsprophylaxe (z. B. berufliche Exposition)– Anti-HBs-Status bestimmen– kombinierte Impfung ja/nein:

je nach Status, Grundimmunisierung und Art der Infektionsquelle

Hepatitis B

Hepatitis CHepatitis C

Hepatitis C

GeschichteGeschichte

• vor 1989:zu den “Non-A-non-B-Hepatitiden” gerechnet

• 1989:- Nachweis des Hepatitis-C-Virus:

Reaktion von Patientenserum gegen künstl. aus Virus-cDNA synthetisierte Proteine,

- mit > 90 % der transfusionsbedingten Non-A-non-B-Hepatitiden assoziiert

• 1994:- elektronenoptischer Nachweis des Virus

Hepatitis C

ErregerErreger

• Flavivirus• Genom: RNA, Einzelstrang, linear,

6 Genotypen bekannt (+ Untertypen)• häufigster Genotyp:

– Typ 1 (in Deutschland Typen 1a und 1b), Typen 2, 3 und 4 weniger häufig

• hohe Spontanmutationsrate

Hepatitis C

Hepatitis C


• vertikal!

• sexuell

• (Bluttransfusion)

• (fraglich durch Arthropoden (alle Flaviviridae außer HCV))

• nicht fäkal-oral

Hepatitis C

InkubationsdauerInkubationsdauer

14 - 180 Tage

Durchschnitt 50 Tage

Hepatitis C


• Prävalenz:– Deutschland: 0,1 - 0,4 % bei Kindern– weltweit: 0,3 - 1,5 %

• vor 1992: kein HCV-Screening in Blutprodukten damals sehr hohes Risiko bei

Transfusionen

Hepatitis C

Klinische SymptomatikKlinische Symptomatik

- oft inapparent, evtl. Abgeschlagenheit

- selten akute ikterische Hepatitis

- extrahepatische Manifestationen bei Kindern selten(Serumkrankheit, Polyarteriitis nodosa, Glomerulonephritis,

Kryoglobulinämie, Lichen planus, Autoimmunthyreoiditis)

Hepatitis C

Verlauf der Infektion mit Verlauf der Infektion mit Hepatitis-C-VirusHepatitis-C-Virus

Infektion

akute Hepatitis C(70 % inapparent)

< 1% 60 - 80 % 20 - 40 %

?fulminante Hepatitis chronische Hepatitis C Ausheilung?

? 3 - 5 % in 10 Jahren 1 - 2 %

hepatozelluläres Karzinom Zirrhose

Hepatitis C

DiagnostikDiagnostik Anti-HCV:

- Suchtest mit EIA der dritten Generation- Bestätigungstest mittels Western-Blot

- Antikörper erst 6 - 12 Wochen nach Infektion positiv!- Antikörper u. U. (falsch) negativ bei Neugeborenen und

immunsupprimierten Patienten HCV-RNA:

Bei jedem HCV-Verdacht immer zusätzlich PCR zum Nachweis des Virusgenoms!

Quantifizierung der ViruslastGenotypisierung

Aminotransferasen:starke Schwankungen um den Faktor 10 innerhalb weniger Tage = typisch

Therapiechancen


2-Interferon + Ribavirin

oder

• PEG-Interferon + Ribavirin

Hepatitis C

Medikamentenkombination:

Dosierung:Interferon: 3-5 Mio E/m2, 3 x pro Woche s.c.Ribavirin: 15 mg/kg/d

herkömmlich, demnächst veraltet:herkömmlich, demnächst veraltet:

Hepatitis C


Kontraindikationen:

Therapiedauer:Genotyp 1, 4: 48 – 72 WochenGenotyp 2, 3: 24 – 48 Wochen

Ziele:

wie Hepatitis B

Eradikation des Virus,Verbesserung der Leberhistologie

Abbruch nach 12 Wochenbei positiver HCV-RNA


Hepatitis C

Heilungschancen durch Interferon-Ribavirin-Komb.: abhängig vom Genotyp!

Genotyp Therapie-Ansprechen

1, (4) 36 – 53 %2, 3 84 – 100 %


Hepatitis C

interferonfreie Therapie!Kombinationsmöglichkeiten:

demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:

1. Proteasehemmer: Boceprevir, Telaprevir2. NS5A/B-Polymerasehemmer3. Nukleos(t)idanaloga4. Non-Nukleos(t)idanaloga5. Cyclophilin

Tripel-/Quadrupeltherapie ohne Interferon


Hepatitis C

Vorteile der neuen Kombinationstherapie:

Heilungsraten von 90 % (Genotyp 1) bis > 95 % (Genotyp 2, 3)

weniger Nebenwirkungen

besser individualisierbare Therapie(5 Substanzklassen mit bis zu je 9 Vertretern)

Nachteil:vorläufig keine Zulassung für Kinder

Hepatitis C


Für Erwachsene zugelassen:

Sovaldi = Sofosbuvir (NS5B-Polymerase-Inhibitor) in Kombination mit Ribavirin

1 Tbl. (400 mg) Sovaldi + 1 Kps. Ribavirin täglich über 12 bis 24 Wochen

Harvoni = Sofosbuvir + Ledipasvir (NS5A-Inhibitor)1 Tbl. Harvoni ± 1 Kps. Ribavirin täglich

über 8 oder 12 bis 24 Wochen (zugelassen für Genotypen 1 und 4)

Die „1000-Dollar-Pille“

Hepatitis C


Aktuelle Empfehlungen:

Behandlung von Kindern mit Genotyp 2 und 3 sinnvoll.Zulassungsstudie mit Sofosbuvir und Ribavirin wurde aber erst gestartet.

Behandlung kann unabhängig von Transaminasen und Übertragungsweg allen Kindern mit Genotyp 1 angeboten werden.

Nicht dringende Genotyp-1-Patienten sollten auf das Ergebnis einer neuen Zulassungsstudie (ab Herbst 2015,ohne Interferon!) warten.

Hepatitis C

PrognosePrognoseim Kindesalter nach horizontaler Infektion:

- langsame Progression von Infektion und Entzündung- Zirrhoserate nach 19 Jahren niedrig- höhere Rate von Spontanheilungen als bei Erwachsenen:

25 - 40 % spontane Viruseliminationim Kindesalter nach vertikaler Infektion:

- unklarhepatozelluläres Karzinom:

- bei Erwachsenen Risiko, bei Kindern keine Zahlen bekannt

Hepatitis C

ProphylaxeProphylaxe

z. Z. weder aktive noch passive Immunisierung

Hepatitis D

Hepatitis D

Geschichte

1977 Hepatitis-D-Virus erstmals

beschrieben

Hepatitis D

Erreger

- Delta-Virus- Genom: RNA, Einzelstrang, zirkulär,

3 Genotypen- Größe: 36 nm- benötigt Koinfektion mit Hepatitis-B-Virus:

3 Hüllproteine des HBV werden in anderemMengenverhältnis in die Lipidhülle des HDV eingebaut

Hepatitis D

Übertragung

• Blutprodukte• sexuell

Inkubationsdauerunbekannt

Hepatitis D

Epidemiologie

• Prävalenz bei HBV-infizierten Kindern in Deutschland: 3 % geschätzt

• Prävalenz in mediterranen Gebieten: Anti-HDV-Nachweis bis zu 23 %

Hepatitis D

Diagnostik

• Anti-HDV ist 1 - 2 Wochen nach Infektion positiv

• Anti-HDV-IgM-Titer korreliert mit Viruslast

Hepatitis D

Verlauf und Prognose

- Verschlechterung der Prognose einer HBV-Infektion!

- Unterscheidung Koinfektion Superinfektion: Koinfektion in 10 % chronisch + Risiko für

Zirrhose und hepatozell. Karzinom Superinfektion in 70 - 90 % chronisch +

Risiko für fulminante Hepatitis

Hepatitis D

Therapie

evtl. Versuch der Induktion einer Anti-HBe-Serokonversion durch Interferon

Verminderung der entzündlichen Aktivität

AutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitis

Autoimmunhepatitis

Geschichteerste Beschreibungen in den frühen 50er Jahren

Definitionchronisch aktive Hepatitis

- mit unbekannter Ursache- mit fortschreitender Zerstörung des Lebergewebes

Ätiologieunbekannt

Autoimmunhepatitis

Pathogenese

- Hypothese:genetische Prädisposition + Umwelt-Trigger

- mögliche Umwelttrigger:Röteln-Virus, EBV, Hepatitis-A-, -B- und -C-Virus

- bekannter Trigger: Interferon-- Bildung von Autoantikörpern:

= typische Befunde für Diagnosestellung,- Typeneinteilung nach Art der AK- aber keine pathogenetische Rolle!

Autoimmunhepatitis

Klassifizierung der Autoimmunhepatitis

Typ 1= "klassischer Typ"- anti-smooth-muscle-antibodies = SMA (ASMA)- antinukleäre AK = ANA (ANF)- Anti-Aktin-AK

Typ 2- Anti-LKM-1/3-AK (LKM = liver-kidney-microsomes)

gegen Zytochrom-Monooxigenase P450-IID6 auf Hepatozytenoberfläche gerichtet

- SLA = soluble liver antigen

Autoimmunhepatitis

Epidemiologie

- zwei Altersgipfel der Inzidenz:10. - 20. Lebensjahr45. - 70. Lebensjahr

- Altersverteilung der Typen:Typ 1 = 80 % der ErwachsenenfälleTyp 2 mehr bei Kindern (?)

- Gynäkotropie: bei Typ 1

Autoimmunhepatitis

Klinisches Bild

- großes Spektrum:asymptomatisch - schleichend - akut - fulminant

- 15 % asymptomatisch- oft oligosymptomatisch: evtl.

Müdigkeit, Übelkeit, Bauch- und Kopfschmerzen, Anorexie, Diarrhoe

- akutes Leberversagen möglich!- bei 50 % Ikterus- in 30 - 50 % extrahepatische immunol. Begleiterkrankungen:

Autoimmunhämolyse, Thyreoiditis, Nephrose, M. Crohn etc.

Autoimmunhepatitis

Diagnostik (1)

- konstant hohe Aminotransferasen:oft Zufallsbefund (Gynäkologe)ALAT/ASAT meist 300 - 400 U/l

- verminderte Gerinnungskapazität (Problem für Punktion)

- typische, aber unspezifische Befunde: erhöhte Autoantikörper IgG bzw. Gamma-Globulinfraktion

Autoimmunhepatitis

Sicherheit der Diagnose:

- Ausschluß aller bekannten Ursachen für Hepatitis,

- Nachweis der Auto-AK und von IgG- Leberbiopsie- Indizienbeweis durch Punkte-Score

Diagnostik (2)

Autoimmunhepatitis

Leberpunktion

Histologie: unspezifisch

"Mottenfraßnekrosen", Entzd.-Zeichen,Zirrhose: bis zu 89 % bei Kindern

Diagnostik (3)

Parameter

Punkte

Autoantikörpertiter: ANA oder SMA ≥ 1:40 1ANA oder SMA ≥ 1:80oder LKM ≥ 1:40oder SLA positiv

2

maximale Punktzahl für alle Autoantikörper: 2IgG-Plasmaspiegel: erhöht bis max. 1,1-Faches der Obergrenze 1erhöht > 1,1-Faches der Obergrenze 2Leber-Histologie (hepatitische Veränderungen müssen vorliegen!):

„vereinbar“ mit Autoimmunhepatitis 1typische Autoimmunhepatitis 2serologischer Ausschluß einer Virushepatitis: ja 2nein 0

Summe der Punkte X

Vereinfachtes Punktwert-System (Score) für die Diagnosestellung der Autoimmunhepatitis

AutoimmunhepatitisDiagnostik (4)

Auswertung: X ≥ 6 Diagnose wahrscheinlich; X ≥ 7 Diagnose sicher

Autoimmunhepatitis

Therapie (1)

immunsuppressiv:

siehe pädiatrische Leitlinien

- Varizellen- und Rötelnimmunität zuvor prüfen!

Autoimmunhepatitis

Vorgehen:

- Leberpunktion für Ausgangsbefund(bei Gerinnungsstörung evtl. AT III + PPSB)

- Prednisolon:2 mg/kg/d, max. 60 mg/d,stufenweise Reduktion (nach 3 - 8 Wochen)Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/d bzw. 5 - 10 mg/d

Therapie (2.1)

Autoimmunhepatitis

Vorgehen:

- Azathioprin-Dauertherapie:einschleichend bis 1,5 - 2 mg/kg/dwöchentliche Blutbildkontrollenevtl. zuvor TPMT-Aktivität bestimmen (Stuttgart)

- Therapiedauer:mind. 5 Jahre,Leberpunktion vor Absetzversuch

Therapie (2.2)

Autoimmunhepatitis

Prognose

• häufig trotz Therapie Zirrhose, portale Hypertension

• dann LTX

hepatitis im kindesalter f. walther universitäts-kinder- und jugendklinik rostock

Documents