Prof. Dr. med. Volker KöllnerFachklinik für Psychosomatische Medizin und Medizinische Fakultät der Universität des SaarlandesMediClin Bliestal Kliniken, 66440 Blieskastelkoellner@psychosoma.de

Fachkliniken für Innere Medizin (Kardiologie, Diabetologie), Orthopädie und Rheumatologie sowie Psychosomatische Medizin

Enge Kooperation mit der Uniklinik Homburg und der UdS in Forschung und Lehre

In der Psychosomatik ca. 1.500 vollstationäre Reha-Maßnahmen/Jahr, Schwerpunktstation für Angst- und Traumafolgestörungen, chronischer Schmerz (u. a. Fibromyalgie) und arbeitsplatzbezogene Störungen, Psychokardiologie in Kooperation mit der Inneren Medizin

Ein Fallbeispiel zum Einstieg

Herz & Streß – eine wechselvolle Geschichte

Was ist eigentlich ein Burnout?

Depression und ihre Bedeutung bei Herzerkrankungen

Therapie psychischer Störungen bei Patienten mit Herzerkrankungen

56jähriger Bauingenieur, bisher immer sportlich & gesund

Hang zu Perfektionismus und Selbstüberforderung

11/08 Anfall von Herzrasen, Kaltschweißigkeit, Panik

trotzdem erst nach einem halben Tag zu Hausarzt

Notaufnahme in der Uniklinik, Diagnose Vorhofflimmern, weitere Diagnostik o. B.

erfolgreiche elektrische Kardioversion, unauffälliger Verlauf

„Ich bekam einen Elektroschock, um das Herzflimmern zu beenden“

„Danach wurden viele Untersuchungen gemacht. Am 2. Tag – ich war nach einer Beruhigungsspritze noch ganz benebelt – meinte die Schwester: Sie können jetzt noch etwas Essen und dürfen dann nach Hause, alles weitere erklärt Ihnen der Hausarzt“

Seitdem kein Sport mehr, zunehmendes agora-phobisches Vermeidungsverhalten, Panikanfälle mehrmals pro Woche, seit 6 Monaten AU, zunehmende Depressivität .....

In der Rehaklinik ausführliche Befundbesprechung, Erklärung des Unterschieds zwischen Kammer- und Vorhofflimmern.

Belastungstraining zunächst unter EKG-Überwachung, dann Exposition im Terrain.

Kognitive Therapie dysfunktionaler Kognitionen hinsichtlich Selbstüberforderung, Akzeptieren eigener Grenzen und des Älterwerdens.

Herzinfarkt = Managerkrankheit?

Typ-A Verhalten (Hauptkomponenten Zeitnot & Feindseeligkeit, Friedman & Rosenman, 1975) als Risikofaktor für KHK?

In den 70er Jahren war die evidenzbasierte Antwort (u. a. Framingham-Studie) eindeutig „Ja“

Ab den 80er Jahren hatte Typ-A-Verhalten in Studien keinen prädiktiven Einfluß mehr, einzelne Studien konnten bei A-Typen sogar höhere Überlebensraten nach MI nachweisen.

Der Lebensstil bestimmt das Infarkt-Risiko wesentlich stärker als Streßbelastung.

Der Lebensstil wird aber wesentlich von psychischen Faktoren beeinflusst (z. B. Adverse Life Events Study, Felliti et al. 1998)

Traumatisierung und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend erschweren einen fürsorglichen Umgang mit sich selbst und sind mit schlechterem Gesundheitsverhalten, schlechterer Adherence und höherer Morbidität / Mortalität verknüpft (Felitti VJ et al., Am J Prev Med, 1998, 14, 245-258)

Ein Mediator der erhöhten kardiovaskulären Mortalität sind wahrscheinlich auch im Tierversuch nachweisbare Veränderungen der biol. Stressantwort (u. a. HPA-Achse).

Verlusterlebnisse, die die sozialen Bindungen bedrohen (z. B. Tod des Partners, Scheidung, Arbeitslosigkeit) erhöhen das Infarktrisiko.

Soziale Unterstützung wirkt protektiv.

Vergleich von 11.000 Herzinfarktpatienten mit 13.000 Kontrollpersonen in 52 Ländern

Episodischer (OR 1,38) und permanenter (OR 2,14) Streß bei der Arbeit finden sich häufiger bei MI-Patienten

Episodischer (OR 1,52) und permanenter privater Streß finden sich häufiger bei MI-Patienten.

Die Befunde wurden adjustiert für Geschlecht, Alter, Rauchen, Region etc...

Episoden von Ärger erhöhen das Risiko eines akuten Myokardinfarktes (in den beiden darauffolgenden Stunden)

Mittlemann et al. Circulation 1995;92:1720

Ärger & KHK-Risko

• Konstrukt entwickelt von Johan Denollet, Antwerpen, Belgien

• Hauptkomponenten: Negativer Affekt und Soziale Inhibition („Distressed type“)- Negativer Affekt: Tendenz zu Sorgen und düsterer Sicht der Dinge, fühlt sich oft unglücklich oder irritiert- Soziale Inhibition: Hält andere auf Distanz, unterdrückt wahre Gefühle, empfindet geringe Unterstützung durch andere

• Konstrukt abgeleitet aus Faktorenanalysen von Coping-Subtypen, durchgeführt an Männern mit KHK

• Prädiktiver Wert nachgewiesen: Nach 7,9 Jahren Mortalität mit Typ D-Persönlichkeit: 27%Mortalität ohne Typ D-Persönlichkeit: 7% (p<0.00001)

(Denollet et al. Lancet 1996;347:417)

• Aber: Behandlung der Typ D-Persönlichkeit verändert nicht kardiale Prognose

Job strain(Arbeitsbelastung)

Psychische Anforderung

gering hoch

Entschei-dungs-

spielraum

(Kontrolle)

hoch Low-strain Active

gering Passive High-strain

Iso-strain = High-strain + geringe soziale Unterstützung

Erhöhtes Herzinfarktrisiko (unabhängig von RF wie Rauchen, Hypercholesterinämie, Adipositas)

Erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Burn out

häufigere Fehlzeiten Höhere Rate an Frühinvalidität möglicherweise ist geringere

Kontrollmöglich-keit der stärkere Risikofaktor (Rugulies & Sigrist, 2002)

Übersteigertes berufliches Engagement

hohe niedrige

Verausgabung Belohnung

Anforderungen EinkommenVerpflichtungen Anerkennung

Sicherheit/Aufstiegschancen

intrinsisch(Person)

extrinsisch(Situation)

Marburger Industriearbeiterstudie (Siegrist et al., N=416, Beobachtung über 6,5 Jahre) RR für Tod durch MI = 3,42 bei Gratifikationskrisen

Whitehall II-Studie (Bosma et al., 1998, N = 10308 Angestellte, m&w, 5 Jahre) RR für koronares Ereignis 3,1, bei Kontrolle von Kontrollmöglichkeit, Depressivität und klassischen RF 2,2

Zunahme von gastrointestinalen & muskulo-skelletalen Beschwerden sowie Depression (Rugulies & Siegrist 2002)

Zunahme von Alkoholabusus (Dragano & Siegrist, 2006)

„Wirklich, er war unentbehrlich! Überall, wo was geschah

zu dem Wohle der Gemeinden, er war tätig, er war da.

Schützenfest, Kasinobälle, Pferderennen, Preisgericht, Liedertafel, Spitzenprobe, ohne ihn da ging es nicht.

Ohne ihn war nichts zu machen, keine Stunde hatt er frei.

Gestern, als sie ihn begruben, war er – richtig – auch dabei!“

(Wilhelm Busch: Kritik des Herzens, 1874)

Burnout ist keine Diagnose!

Burnout wird von Betroffenen gerne zur Selbstbeschreibung benutzt, weil es als- weniger stigmatisierend und- external verursacht erlebt wird.

„Lieber Burnout statt Depressionen! “

Burnout wird definiert als psychische Symptomatik mit Bezug auf die Arbeitswelt oder ein unverhältnismäßiges Engagement.

Erste Definition von Freudenberger (1974) bezieht sich auf ehrenamtliche Helfer

C. Masslach (1984) sieht die Ursachen v. a. in der Arbeitsorganisation

Faber (2000) betont eher den sozioökonomischen Druck

21

Interpersonaler Ansatz (H. Freudenberger, 1974)

„… ein Zustand, der sich langsam, über einen Zeitraum von andauerndem Stress und Energieeinsatz entwickelt.… ein Energieverschleiß, eine Erschöpfung aufgrund von Überforderungen bzw. unrealistischen Erwartungen, die von Innen oder von Außen kommen.“

22

Was ist Stress?

= „komplexer Wechselwirkungsprozess zwischen den situativen Anforderungen + der handelnden Person.“

(R. Lazarus; 1974)

Vortrag: Burn - Out Dipl. - Psych. D. Kraft 23

Was ist Stress?

= Situation + individuelle Bewertung.

„Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen,

sondern die Meinungen und die Beurteilungen

über die Dinge.” (Epiktet; 50 – 130 n. C.)

24

3 Subdimensionen der Erschöpfung:a) kognitivUnzufriedenheit, reduzierte Leistungb) emotional - sozial

(Depersonalisation)gleichgültig, zynisch, gefühllosc) physischrasch ermüdbar, ausgelaugt, krank

26

Kontextfaktoren:

- Überlastung (zeitlich, inhaltlich…)

- Autonomie (Handlungsspielräume)

- Unterstützung + Wertschätzung

- Rollenkonflikte + Rollenambiguitäten

guter Arbeitnehmer und guter Elternteil

gleichzeitig Vorgesetzte und Mitarbeiterin

Intrapersonale Faktoren:- Hohe Anforderungen an die eigene

Person „Verlass Dich nur auf Dich!“; „Ich werde ans Ziel kommen, koste es was es wolle!“;

- hoch ideelle / moralische Ideen

„Meine Weltsicht ist die einzig richtige!“;

„Meine Vorstellung von … sollte für alle gelten!“

Intrapersonale Faktoren:- Unsicheres Selbstwertgefühl .

(soll durch berufliche Erfolge kompensiert werden)

- Geringe Abgrenzungsfähigkeit.- wenig Zugang zu eigenen Gefühlen

und Wünschen.- Keine klare Vorstellung von eigenen

Bedürfnissen / Ressourcen.

BURNOUT IST EIN PROZESS

Am Anfang hohe Leistungsmoti-vation und hohe Arbeitszufrieden-heit (Honeymoon-Phase)

Selbstwert beruht zunehmend auf der Arbeit, (innerer) Zwang, sich zu beweisen wächst

Immer mehr Energie wird in die Arbeit umgelenkt, andere Lebensbereiche kommen zu kurz, zunehmender Zynismus

Am Ende schwere Erschpöpfung, Schlafstörungen, oft Zusammenbruch auf der Arbeit

„Welchen Bereich man sich auch ansieht (Unternehmen, Schule, Familie), die Welt hat neue Regeln. Es geht nicht mehr um gehorsam, Disziplin und Konformität mit der Moral, sondern um Flexibilität, Veränderung, schnelle Reaktion und dergleichen. Selbstbeherrschung, psychische und affektive Flexibilität, Handlungsfähigkeit: Jeder muss sich beständig an eine Welt anpassen, die eben ihre Beständigkeit verliert, an eine instabile, provisorische Welt mit hin und her verlaufenden Strömungen und Bahnen“

Soziale Berufe sind besonders gefähr-det: wenn es um menschliches Leid geht, fällt es schwerer, sich abzugrenzen.

Die Aufgabenbereiche sind zahl-reicher & komplexer geworden

Der ökonomische Druck wächst. Bei wachsenden Fallzahlen und

mehr Diagnostik& Intervention pro Fall bleibt immer weniger Zeit für den Patient.

Produzieren wir mit immer mehr Leistungen/Patient mehr Gesundheit oder „rasenden Stillstand“.

46jährige Arztsekretärin im Vorzimmer des Chefarztes, alleinerziehende Mutter.

Neuer Chef wertet sie zunächst auf, indem er sie von der Sekretärin zur Assistentin, EDV-Expertin und „Managerin“ macht.

Zunächst macht ihr die Arbeit Spaß, sie erlebt die neuen Aufgaben als Herausforderung und fühlt sich dem neuen Chef verpflichtet, der ihr so vertraut...

Nach 2 Jahren gerät der Chef unter den Druck des Klinikträgers und verlängert seine Arbeitszeiten.

Er erwartet, daß sie mitzieht und stets für ihn präsent ist.

sie schafft dies 2 Jahre lang, fühlt sich als Mutter insuffizient und gibt alle sozialen Kontakte und Interessen auf.

Schließlich depressive Entwicklung und „Nerven-zusammenbruch“ (=Panikanfall), arterielle Hypertonie, ventr. Exrtasystolie).

Panik, wenn sie nur an die Arbeit denkt 3 Monate AU, dann stationäre Reha und anschließend ambulante Psychotherapie.

Sie lernt, sich besser abzugrenzen, führt ein klärendes Gespräch mit ihrem Chef (der während der AU-Zeit merkt, daß er 2,5 Leute braucht, um sie zu vertreten)

Langsame Rückeroberung des Privatlebens, klare Absprachen über maximale Arbeitszeiten und Aufgaben

Anpassungsstörung & Depression (98% der Patienten einer psychosomatischen Klinik mit Selbstdefinition „Burnout“ erfüllen die Kriterien einer depressiven Störung (Zaudig et al., 2012)

Angststörungen (v. a. Panikanfälle) Schlafstörungen chronische Schmerzen und andere stressbezogene

Körpersymptome Art. Hypertonie, KHK

In Deutschland erleiden 12,3% der Männer und 25% der Frauen in ihrem leben mindestens eine depressive Episode

Punktprävalenz 5,6 % der erwachsenen Bevölkerung

Mittleres Erkrankungsalter 32 Jahre, höchste Prävalenz > 65. Lebensjahres

Jacobi et al., 2004; Daten aus Bundesgesundheitssurvey 1998

17% aller AU-Tage sind durch psychische Störungen bedingt (Barmer Gesundheitsreport 2009)

32% aller vorzeitigen Berentungen bei Männern und 44% bei Frauen erfolgen wegen psychischer Störungen (DRV-Statistik, 2009) Diese erfolgte ca. 5 - 10 Jahre früher als bei anderen Krankheitsbildern

Häufigste Diagnosen: Depression, Ängste und chronische Schmerzen

Verminderte Arbeitsproduktivität bei chronischen psychischen Störungen

Kernsymptome:

gedrückte Stimmung

Interessenverlust, Freudlosigkeit

Verminderter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit

Körperlich verminderter/

gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, erhöhte

Ermüdbarkeit, deutlicher

Libidoverlust

Psychisch Schuldgefühle Grübeln Konzentrationsstörung, Suizidgedanken /-

handlungen, vermindertes Selbstwert-

gefühl pessimistische

Zukunftsperspektiven

Reaktive Depression (Anpassungsstörung) Einmalige depressive Episode (leicht,

mittelschwer oder schwer ausgeprägt)

Rezidivierende depressive Störung

Bipolare Störung (manische und depressive Episoden)

Chronische Depression (Dysthymie)

Von 222 Patienten nach Myokardinfarkt erfüllten 35 die DSM-III-R- Kriterien für Major Depression.

17% vs. 3% Mortalität (alle kardial bedingt) nach 6 Monaten bei depressiven Patienten.

896 Patienten nach Myokardinfarkt werden ein Jahr nachbeobachtet: 37 kard. Todesfälle, 48 nichtletale kard. Ereignisse

BDI 10ja=290 nein=606 Kard. Todesfälle 7.6% 2,5%Arrhythmien 4,5% 1,5%Re-Infarkt 8,3% 5,3%harte Events ges. 13,1% 7,1%

erhöhte Depressivität => schlechtere BZ-Einstellung (Metaanalyse von Lustman et al., 2000)

Schlechtere Medikamnenten- und Ernährungscompliance bei Typ-II-Diabetes (Ciechanowski, 2000)

Schlechteres Ergebnis in Programmen zur Gewichtsreduktion (Marcus et al., 1992)

Mehr Nikotinabusus, weniger körperliches Ausdauertraining (Schmitz et al., 2003, 2004)

depressive Patienten eher selten ihre Emotionen zeigen,

im Gegensatz zu ängstlichen Patienten eher selten durch ständiges Fragen „nerven“,

sich häufig in ihr Zimmer zurückziehen und den Stationsablauf wenig stören

Erfahrene Orthopäden schätzen 125 konsekutive Patienten hinsichtlich psychischer Belastung ein. Es folgt eine strukturierte Nachbefragung

96% Spezifität bei der Erkennung nicht belasteter Patienten.

26% Sensitivität bei der Erkennung psychisch belasteter Patienten

HADS-D = Hospital Anxiety and Depression Scale, dt. von Hermann-Lingen et al., Sensitivität und Spezifität etwa 80%, 14 Items, Angst und Depressivität.

Zeitaufwand 2 - 5 Minuten aber: eher Überschätzung der Prävalenz psychischer Störungen

Alternative: semistrukturiertes Interview

1. Litten Sie während des letzten Monats unter Gefühlen von Hoffnungslosigkeit, Erschöpfung oder Depression?”

2. Waren Sie während des letzten Monats interesselos und freudlos auch für Dinge, die Ihnen gewöhnlich Spaß machen?“.

Werden beide Fragen mit „NEIN“ beantwortet, kann eine Depression mit 96%-iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Psychotherapie

Medikamentöse Therapie

Ausdauertraining und körperliche Aktivierung

Bei einer leichten depress. Episode ist psychosom. Grundversorgung mit - Aufklärung über das Krankheitsbild- Begleitung bei nicht zu schnellem Aktivitätsaufbau- Ausdauertraining ca. 3x/Woche eine sinnvolle Option

Bei leichter & mittelschwerer Depression sind Psychotherapie und medikamentöse Therapie gleich wirksam Patientenpräferenz & Verfügbarkeit beachten!

Gute Wirksamkeitsbelege für kognitive Verhaltens-therapie und psychodynamische Kurztherapie

Meist ist eine Kurztherapie (25 Sitzungen) ausreichend, spezielle Therapieprogramme für chronische Depression (z. B. CBASP)

Gruppentherapie wird in D zu selten genutzt Bei primärer Psychotherapie geringeres

Rezidivrisiko Hohe biographische Belastung (Trauma) spricht

für Psychotherapie Bei AU > 6 Wochen Reha einleiten!

Schmauß M., Messer Th.;Therapietabellen Affektive Erkrankungen, 2010; Nr.44 (6.Auflage): S.21

Antidepressiva und sexuelle Dysfunktion

Serretti et al. 2009, J Clin Psychopharmacol 29(3):259-266Serretti et al. 2009, J Clin Psychopharmacol 29(3):259-266

An

teil

Pat

. mit

sex

. Dys

fun

kti

on [

%]

An

teil

Pat

. mit

sex

. Dys

fun

kti

on [

%]

Ausdauertraining hat einen ähnlich starken antidepressiven Effekt wie Antidepressiva (Übersicht bei Huber & Köllner, 2013).

Allerdings muß die depressive Antriebs-störung überwunden werden, damit Bewegung wirken kann.

Herzsportgruppen kombinieren ein strukturiertes Bewegungsprogramm mit sozialer Unterstützung!

Curriculum Psychokardiologische Grundversorgung über die Akademie der DGK

Ladwig KH et al. Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie Update 2013. Kardiologe 2013 7: 7–27 über http://leitlinien.dgk.org/jahrgang/2013-jahrgang/

oder Mail an volker.koellner@mediclin.de