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HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom
1. Juni 2015
Univ.-Prof. Dr. med. Johannes WaltenbergerProfessor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie
Direktor der Klinik für KardiologieLeiter des Departments für Kardiologie und Angiologie
(0251) [email protected]
© Waltenberger 2015
HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom
Heute werden Sie lernen:1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig
2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:a) Symptomatolgieb) EKGc) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)
3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI
4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiertPrähospitale TriageChest Pain UnitCoronary Care Unit(Primäre) PCI © Waltenberger 2015
Führende Todesursachen1
Chronische Atemwegserkrankungen
Verletzungen
Pneumonie/Influenza
Herzerkrankung
Krebs
Diabetes
Morbus Alzheimer
Nierenerkrankung
Schlaganfall
Tatsächliche Todesursachen2
TabakkonsumSchlechte Ernährung/
mangelnde Bewegung3
Alkohol
Infektionserkrankungen
Luftverschmutzung/Umweltgifte
Schusswaffen
Sexualverhalten
Straßenverkehr
Illegaler Drogenkonsum
1 National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15) 2 modifiziert nach McGinnis Foege, aktualisiert von Mokdad et. al. 20003 Flegal et al. JAMA 2005; 293 (15):1861
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gefährlich – auch 2015 !
© Waltenberger 2015
Männer
Fälle
pro
100
000
Min EU ∅Max EU ∅
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 2004
Großbritannien Deutschland Niederlande Frankreich
HFA-Database WHO, Januar 2006. In Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010 (www.gbe-bund.de)
Deutschland ist Mittelmaß bei den Todesfällen durchHerz-Kreislauf-Erkrankungen
Gestorbene 2005 2006 2007 2008 2009
Insgesamt 830227 821627 827155 844439 854544
Krankheiten des Kreislaufsystems
367361 358953 358684 356720 356455
Ischämische Herzkrankheiten 148641 144189 140388 134822 135413
Akuter oder rezidivierender Myokardinfarkt
66179 64796 62067 60732 60153
Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, Oktober 2010
Todesfälle in Deutschland
- 3%
- 9%
- 10%
+ 3%
Gute Nachricht: Die Zahl der Herzinfarkte nimmt ab !
Es sterben weniger Menschen am Infarkt, aber immer noch zu viele !
* MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007)
AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN13 978-3-922093-42-8
Phase Herzinfarkt-letalität
Prähospital* 26 %
Nach Akut-aufnahme im Verlauf von 1 Jahr **(N = 60.973, 2003,1.158 Kliniken mit mindestens 10 Fällen im Jahr)
30 %
Tod durch Herzinfarkt – Wann und Wo ?
d.h., jeder 4. Patient mitAkutem Herzinfarkt stirbtvor Erreichen der Klinik !
Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß) Herzmuskelzellen zugrunde und können
(anders als in anderen Organen) nicht oder nicht in nennenswerter Form ersetzt werden.
Der Verlust an Herzmuskelzellen führt chronisch zur Überlastung der noch vorhandenen Herzmuskelzellen und
schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
Ätiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes
Was passiert beim Herzinfarkt ?
Plaqueinstabiliät/Plaqueruptur
Vulnerable Plaque (IVUS)
Plaque-Ruptur:
Ruptur an „Schulter“
Inflammation
Proteolyse (Metalloproteinase)
Phagozytose (Makrophagen)
Plaqueruptur mit Thrombusentwicklungbeim akuten Koronarsyndrom
Was passiert beim Herzinfarkt ?
Diese Entzündungsprozesse könnenauch in geringgradigen Ablagerungen auftreten.
Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vomzuvor ermittelten Stenosegrad
Vulnerable PlaqueStabile Plaque
Vulnerable Plaque als Basis für einen Herzinfarkt
Klinische Präsentation / Symptomatik des AMI
Angina pectoris
1) Symptomatik
2) EKG
3) Herzenzyme (insbes. Troponin T oder I)
Diagnose des (akuten) Myokardinfarkt
Einteilung des ACS
Akutes Koronarsyndrom
Keine ST-Hebung ST-Hebung
InstabileAngina
ST-Hebungs-MI (STEMI)Infarkt ohne ST-Hebung
(NSTEMI)
- Troponin +
Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol.36: 970-1062 (2000)
Patient Herr B.
Wir achten auf:- Symptome- Verlauf- Was wurde veranlasst?- Was geschah?- Wie geht es weiter?
Der akute Myokardinfarkt
Typische Symptome 70%
atypische Symptome 15%
Asymptomatisch („stumm“) 15%
Symptome des Myokardinfarktes
Der akute Myokardinfarktund „atypische“ Symptomatik
• Herzinsuffizienz• klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle• atypische Lokalisierung der Schmerzen• zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall)• Furcht und Nervosität• plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrtheit• Synkope• überwältigende Schwäche• Plötzliche Magenverstimmung• Periphere Embolie
Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction
Der akute Myokardinfarktund „atypische“ Symptomatik
ESC Leitlinie STEMI 2012
12-Kanal-EKG aus dem Notarztwagen
Infarktstadien im EKG
EKG bei STEMI
Kriterien des ST – Hebungs-Infarktes (STEMI):
• > 1mm bzw. 2mm ST – Hebung in Extremitäten- bzw. Brustwandableitungen (mindestens 2 Ableitungen)
• Neu aufgetretener Linksschenkelblock
• Cave: Infarktdiagnostik bei LSB, strikt posteriorem oder lateralem Infarkt erschwert
Akuter ST-Hebungs-Hinterwandinfarkt
Wo ist hier der Herzinfarkt?
Risikostratifizierung: Troponin
Risiko für Herzinfarkt und Tod (%)
24 h (%) 30 Tage (%) 6 Monate (%)
TnT - pos. 5 15–20 25 TnT - neg. < 1 < 2 < 5
Hamm C., Braunwald E.: A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: 118-122
Akutes Koronarsyndrom (ACS)„Keine ST- Hebungen“ - NSTEMI
Hochsensitives Troponin in der ACS-Diagnostik
Von allen Todesfällen durch Infarkt treten 80%
innerhalb der ersten Stunde des Infarktes auf !
innerhalb von 1 Stunde: 5%
innerhalb von 2 Stunden: 25 %
innerhalb von 3 Stunden: 50 %
Wann erreichen Infarkt-Patienten die Klinik ?
Wo entsteht die Verzögerung ?
3/4 der Verzögerung
1/4 der Verzögerung
Behandlung des akuten HerzinfarktesZiel: Möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes !
Wichtigstes Ziel in der Infarktbehandlung
Frühe,kompletteund anhaltende Reperfusion des Myokards
„time is life, time is muscle“
Akutes Koronarsyndrom mit „ST- Hebungen“ = STEMI
Berger PB, et al. Circulation.100: 14-20 (1999)
Time to PCI / Revascularization
Stenose in der LAD
RAO LAO
PCI (Stenting) der LAD-Stenose
RAO RAO
ESC Leitlinie STEMI 2012
ESC Leitlinie STEMI 2012
Therapie des Herzinfarkts
• „Coronary care unit“• eingeschränkte Bettruhe• Kontinuierliche hämodynamische und EKG-
Überwachung• Bilanzierung• Defibrillation, Stimulation• Reduktion der Mortaliät um mehr als 50%
Protokoll ACS STEMI für Münster seit 2012
♥ 12-Kanal EKG Transmission auf das Smartphone des Interv. Kardiologen
♥ Acetylsalicylsäure 500 mg♥ Unfraktioniertes Heparin 5000 IE (Bolus)♥ zusätzlich Gabe von Prasugrel 60 mg (Aufladedosis) bei
Kein Anhalt für Z.n. Schlaganfall/TIAAlter ≤ 75 JahreKörpergewicht ≥ 60 kgKein erhöhtes Blutungsrisiko, kein Marcumar
♥ Kontakt mit dem Interventionellen Kardiologen (EKG auf Smartphone)
♥ Transport ins Katheterlabor
© Waltenberger 2015
HerzinfarktAkutes Koronarsyndrom
Heute haben Sie gelernt:1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig
2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:a) Symptomatologieb) EKGc) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)
3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI
4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiertPrähospitale TriageChest Pain UnitCoronary Care Unit(Primäre) PCI © Waltenberger 2015