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HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT
GASTROINTESTINALE SYMPTOME
Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin,
der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst:
• Schmerz
• Atemnot
• Gastrointestinale Symptome
• Akute Verwirrtheitszustände
Tipps zur Bedienung
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Notfallkoffer Palliativmedizin – Gastrointestinale Symptome
© R. Jaroslawski
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Lernziele für diesen Kurs
• Sie kennen die wichtigsten Ursachen für das Auftreten
gastrointestinaler Symptome in Zusammenhang mit einer
unheilbaren Grunderkrankung.
• Sie können Übelkeit, Erbrechen und Obstipation als Symptom
zuordnen und entsprechend differenziert behandeln.
• Sie kennen die Risikofaktoren für das Auftreten einer malignen
intestinalen Obstruktion und können deren Symptome zuordnen
und differentialdiagnostisch einordnen.
• Sie können eine differenzierte Therapie der malignen intestinalen
Obstruktion unter Berücksichtigung interventioneller und
konservativer Möglichkeiten einleiten.
Was Sie in dieser E-Lecture erwartet:
• Anamnese und Diagnostik gastrointestinaler
Symptome
• Ursache und Therapie von Übelkeit und
Erbrechen
• Ursache und Therapie der Obstipation
• Maligne intestinale Obstruktion:
- Differentialdiagnostische Überlegungen
- Differenzierte Therapiestrategien
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Anamnese und Begleitkomplikationen
Anamnese
• zeitlicher Verlauf, Tagesverlauf
• Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme
oder anderen Ereignissen
• Aussehen, Farbe, Geruch, Menge des
Erbrochenen / Stuhlgangs
• vorausgehende Symptome,
Begleitsymptome (z.B. Kopfschmerzen,
abdominelle Schmerzen, Krämpfe)
• Medikamente
• Hunger, Durst
• Häufigkeit Erbrechen/Stuhlgang, wann
zuletzt
• abdominelle Vor-Operationen
• Urinausscheidung, Dysurie
Begleitkomplikationen
• Medikamenteneinnahme nicht mehr
möglich
• unsichere Wirkung von Medikamenten
• Anorexie, Kachexie, Gewichtsverlust
• Angst vor Verhungern
• Elektrolytentgleisungen, Exsikkose
• Schwäche, Müdigkeit
• Stomatitis, Ösophagitis, Mallory-Weiss-
Läsionen, Ösophagusruptur
• Aspiration
• Ileus, Perforation, Peritonitis
Diagnostik bei gastrointestinaler Symptomatik
körperliche Untersuchung
• Fieber
• neurologische Auffälligkeiten
• Exsikkose
• Augenhintergrund
• Mundsoor
• Abdomen: Raumforderung,
Druckschmerz, Abwehrspannung,
Peristaltik, Hepatomegalie
• rektal: Stuhl in der Ampulle, Blut
weiterführende Diagnostik
• Labor, Mikrobiologie
• Sonographie
• Endoskopie
• Röntgen Abdomenübersicht
• ggf. CCT, MRT Schädel
• CT Abdomen
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit ≠ Erbrechen
eigenständige Symptome, die aber
gemeinsam auftreten können
Gastrointestinal / Pharyngeal
• Passagebehinderung Stauung (Tumore, Aszites, Herzinsuffizienz, autonome Neuropathie)
• gastrale Irritation: Entzündungen, Ulkus, Tumor, NSAR, Antibiotika, Alkohol, Blut
• Ösophagus: Soor, Ulzeration, Obstruktion, Spasmus
• Obstipation, Ileus, gastrointestinale Obstruktion
• Läsionen Pharnyx, Larnynx, Husten
Metabolisch / toxisch
• Medikamente: Opioide, Antibiotika, Zytostatika, NSAR, Digitalis, Carbamezepin, etc.
• Elektrolytentgleisungen: Hyperkalziämie, Hyponatriämie
• Urämie
• Tumortoxine
• Bakterientoxine
• Bestrahlung
ZNS / Vestibulum
• Akustikusneurinom,
Labyrinthaffektion
• ototoxische Stoffe: Antibiotika,
Zytostatika, Diuretika
• ZNS-Tumore, Hirndruck,
Meningitis
• Schmerzen
• Gerüche, visuelle Eindrücke
Psychisch
• Angst
• Antizipation
Übelkeit und Erbrechen
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Beteiligte Rezeptoren an Übelkeit und Erbrechen
Rezeptoren: D2= Dopamin, H1= Histamin H1, 5-HT= Serotoningruppe, ACH= Muscarin-Cholin, NK1= Neurokinin (NK1)
Brechzentrum
H1, ACH, 5-HT3
Chemorezeptor-
triggerzone (CTZ):
D2, 5-HT3,
Cannabinoid, NK1
Afferenzen von
Vagus
und Sympathicus:
D2, 5-HT4, 5-HT3,
NK1
Vestibularkerne:
ACH, H1
Cortex,
limbisches
System:
H1
Chemo- und Mechanorezeptoren
Hals/Thorax/Abdomen
chemisch:
Blut, Liquor
Übelkeit und Erbrechen: Allgemeinmaßnahmen
• Absetzen verzichtbarer Medikamente
• Behandlung der reversiblen Ursachen
• Diätberatung
• Vermeiden von Essensgerüchen
© R. Jaroslawski
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Übelkeit und Erbrechen: Medikamentöse Therapie
Grundsätze der medikamentösen Therapie:
• regelmäßige Gabe
• engmaschige Re-Evaluation
• ggf. Kombination von 2 oder 3 Antiemetika mit
verschiedenem Wirkansatz
• Auswahl abhängig von der Ursache des Erbrechens
• geeignete Applikationsform wählen
Antiemetika und deren Rezeptorwirkungen Antiemetika Wirkstoffe Rezeptor Wirkung
Prokinetika Metoclopramid
Domperidon
D2 zentral (++), 5-HT3 (+), 5-HT4-Ag. (++),
D2 peripher (++), 5-HT3 (++), D2 peripher (++) prokinetisch
5-HT3-Rezeptor-
Blocker
Odansetron
Granisetron
Tropisetron
5-HT3 (+++)
Neuroleptika
Haloperidol
Levomepromazin
Olanzapin
D2 zentral (+++)
D2 zentral (++), H1 (+++),Ach (++), 5-HT2 (+++)
D2 zentral (+++), H1 (+++), Ach (+++), 5-HT2 (+++),
5-HT3 (+)
geringere Dosen als zur
antipsychotischen Therapie
Antihistaminika Dimenhydrinat H1 (++), Ach (+) wirken zentral im Brech- und
Vestibularzentrum
Cannabinoide Dronabinol (THC) Cannabinoid
NK1-Rezeptor-Antag. Aprepitant NK1
Anticholinergika Scopolamin Ach (+++) antisekretorisch
Somatostatinanaloga Octreotid antisekretorisch, nicht direkt
antiemetisch
Steroide Dexamethason antiödematös
Wirkung am zerebralen Kortex
Benzodiazepine Lorazepam anxiolytisch, bei
antizipatorischem Erbrechen
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Welcher Wirkstoff für welche Indikation?
Ursache Geeigneter Wirkstoff
Gastritis, gastrale Stase,
funktionelle Obstruktion
Metoclopramid
Domperidon
Alizaprid
Intestinale Obstruktion Dimenhydrinat
Haloperidol
Levomepromazin
Octreotid / Scopolamin (zur Sekretreduktion)
Metabolisch/ medikamentös-toxisch Haloperidol
Levomepromazin
Olanzapin
Erhöhter intrakranieller Druck Dexamethason
Dimenhydrinat
Übelkeit und Erbrechen: „Stufenplan“
Metoclopramid, Haloperidol, Dimenhydrinat*
Levomepromazin** = „Breitbandantiemetikum“
Dexamethason, 5-HT3-
Anatagonisten
Cannabinoide, Lorazepam
* schrittweise auch in Kombination ** ersetzt Haloperidol
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Obstipation
Übliche Definition und Kriterien:
• für Palliativpatienten nicht geeignet
• Besser: subjektive und objektive Kriterien einbeziehen
- Stuhlfrequenz < 3/Woche
- subjektives Empfinden von Völle, abdom. Spannung, Blähung, Flatulenz
Vorkommen in der Palliativmedizin:
• vor allem Tumorpatienten und Patienten mit Nierenerkrankungen
• 30-80% der Patienten im Laufe ihrer Erkrankung
• 50% der Patienten bei Aufnahme auf Palliativstation
• 90% der opioidpflichtigen Patienten
Ursachen für Obstipation bei Palliativpatienten
Organisch
• abdomineller Tumor, Peritonealcarcinose
• radiogene Fibrose, Adhäsionen
• schmerzhafte Defäkation (Hämorrhoiden,
Analfissuren, perianale Abszesse)
Neurologisch
• ZNS-Befall, spinale Kompression
• Infiltration der Sakralnerven
• Neuropathien mit Beteiligung des
autonomen Nervensystems
Metabolisch
• Dehydration
• Hyperkalziämie, Hypokaliämie
• Hypothyreose
Sonstige
• Immobilität, veränderte Ernährung,
mangelnde Privatsphäre, Depression,
Verwirrtheit, höheres Lebensalter
Medikamente
• Opioide (!!), Antitussiva, Antidepressiva, Neuroleptika, Antiparkinsonmittel, Antikonvulsiva
• Anticholinergika, Antiemetika (5-HT3)
• Antihypertensiva, Diuretika, Eisenpräparate, Antazida
• Chemotherapeutika
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Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Obstipation
• ausreichende Gabe von Flüssigkeit (CAVE!)
• Bewegung (bei Palliativpatienten oft nicht möglich)
• Änderung der Ernährung (oft nicht möglich)
• Wahrung der Intimsphäre
• kein Zeitdruck entstehen lassen
• Wiederherstellung der früheren Gewohnheiten
(z.B. „Verdauungszigarette“)
• gute Analpflege
• ggf. Kolonmassage, Wickel, Auflagen
Beachten Sie: Prophylaxe ist die beste Therapie!
Obstipation: „Stufenplan“
Stufe 1
osmotisch wirksames Laxans + stimulierendes Laxans
Stufe 2
Suppositorien oder Klysmen
bei opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexon erwägen
Stufe 3
hohe Einläufe und manuelle Ausräumung
bei opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexon erwägen
Stufe 4
Röntgenkontrastmittel oder Neostigmin erwägen
! Achtung: eine maligne Obstruktion muss vorher ausgeschlossen werden !
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Maligne intestinale Obstruktion (MIO)
• 3% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
• 5-43% aller Patienten mit fortgeschrittenen intraabdominellen malignen Tumoren
• 4-24% Kolorektale Carcinome
• 5-51% Ovarialcarcinome
• 15% Patienten auf Palliativstationen im Terminalstadium
Lokalisation
• Dünndarm 60%
• Kolon 33%
• beide gleichzeitig 20%
Dünndarm : Dickdarm = 2:1
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Ursachen einer MIO
Obstruktion
• Druck auf Lumen von außen
• intraluminaler Verschluss
Motilitätsstörung
• Infiltration der intestinalen Muskulatur,
des Mesoteriums, des Plexus coelicus
o. anderer Nervenstrukturen
• Motilitätshemmende Medikamente
• Neuropathien
Kombination verschiedener Ursachen:
MIO: häufigste Symptome:
1. Übelkeit und Erbrechen
2. Obstipation/Stuhlverhalt
3. Schmerzen
Trias:
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Übelkeit und Erbrechen
Magenausgang/Duodenum Dünndarm Kolon
• große Mengen
• im Schwall
• unverdaute Nahrung, gallig
• große Mengen
• Miserere
• spätes Auftreten
Magenausgang/Duodenum Dünndarm Kolon (Dickdarm)
• häufig keine
• evtl. Druckgefühl im Ober-
bauch, Völlegefühl
• kolikartig
• oft im Epigastrium oder
paraumbilikal
• mäßige Blähungen
• paraumbilikal oder
Unterbauch
• aufgetriebenes geblähtes
Abdomen
Zuordnung zu betroffenem Darmabschnitt je nach
Symptomatik
Schmerzen
Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind:
• Paralytischer Ileus
• Übelkeit und Erbrechen anderer Ursache
• Obstipation anderer Ursache
komplette Obstruktion inkomplette Obstruktion
• kein Stuhlgang mehr
• kein Stuhl in der Ampulle
• kein Abgang von Winden
• noch kleine Mengen Stuhl
• z.T. paradoxe Diarrhoe
• Abgang von Winden
Unterscheidung komplette – inkomplette Obstruktion
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Therapiemöglichkeiten
Es gibt keine einheitlichen Richtlinien oder Empfehlungen
• operativ
• endoskopisch-interventionell
• konservativ
Therapie
Inkomplette Obstruktion
• Prokinetika
• Ggf. Steroide zur Abschwellung
• Einläufe
• Weichmacher/Laxantien p.o.
Komplette Obstruktion
• OP, andere Intervention zur
Kontinuitätsherstellung möglich?
• Ablauf: (Magensonde oder PEG)
• Antisekretorika
• Antiemetika, die nicht
motilitätsfördernd sind
• Parenterale Ernährung und
Flüssigkeitssubstitution
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Konservative Therapie
Inkompletter Verschluss bzw.
funktioneller Verschluss Kompletter Verschluss
Übelkeit/
Erbrechen
Vorsichtiger Versuch mit Prokinetika
Ggf. vorsichtige Gabe von
Neostigmin
Versuch Steroide
Ggf. Antisekretorika
Keine Prokinetika, stattdessen
Antihistaminika und Neuroleptika
Antisekretorika
Je nach Akzeptanz des Patienten:
Anlage einer transnasalen
Magensonde zum Ablauf
Obstipation
Gleitmittel
Vorsichtiger Versuch mit
stimulierenden Laxantien
Ggf. hohe Einläufe
-
Schmerzen Stark wirksame Opioide
Metamizol
Stark wirksame Opioide
Metamizol, ggf. Butylscopolamin
Konservative Therapie
• Ggf. Anlage einer transnasalen Magensonde
• Medikamente intravenös, subkutan (z.B. über
Spritzenpumpen) oder transdermal
• Rehydrierung und Durstlinderung
1. Flüssigkeitsverlust im GI-Trakt reduzieren
2. Flüssigkeitssubstitution intravenös oder subkutan
3. gute Mundpflege
4. Ggf. Lutschen von Eiswürfeln
(z.B. gefrorener Saft, Cola etc.)
• Ernährung
- Patienten dürfen nach Wunsch essen und trinken
- oft sind kleine Portionen sinnvoll
- parenterale Ernährung bedenken
Patienten mit konservativer
Therapie eines obstruktiven
Ileus können ambulant
versorgt werden!
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Interventionelle Therapie: Operation und Endoskopie
Risiken bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen:
- erhöhte OP-Mortalität und -Morbidität
- postoperative Re-Obstruktion an anderer Stelle
Operation
• Resektion der Engstelle,
End-zu-end-Anastomose
• Bypass
• Anlage eines Stomas (künstlicher
Darmausgang, Anus praeter)
Endoskopie
• Ballondilatation
• Stent-Einlage
• Laserung
• Anlage einer perkutanen
endoskopischen Gastrostomie (PEG)
zum Ablauf
Bei jedem Patienten, auch in
fortgeschrittenem
Krankheitsstadium sollte zunächst
eine Operation in Erwägung
gezogen werden.
Zusammenfassung der Lerneinheit
• Für die Therapie gastrointestinaler Symptome ist die Kenntnis der Ursache von entscheidender
Bedeutung, da unterschiedliche Maßnahmen oder Medikamente je nach zugrundeliegendem
Auslöser eingesetzt werden.
• Für die opioidinduzierte Obstipation, aber auch für die Übelkeit gilt, dass eine Prophylaxe die
beste Therapie ist.
• Bei Auftreten von Übelkeit/Erbrechen und Obstipation muss bei Tumorpatienten je nach Grund-
erkrankung differentialdiagnostisch auch an eine maligne intestinale Obstruktion gedacht
werden. Vor Therapieeinleitung sollte in diesen Fällen eine diagnostische Klärung erfolgen.
• Die intestinale Obstruktion kann inkomplett oder bereits komplett ausgebildet sein. Abhängig
von dieser Unterscheidung gestaltet sich auch das therapeutische Vorgehen.
• Bei Vorliegen einer kompletten Obstruktion sollte immer zunächst die Möglichkeit und
Sinnhaftigkeit eines operativen Vorgehens geprüft und anschließend mit dem Patienten in
Abhängigkeit von dessen Behandlungswünschen besprochen werden.
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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
Literatur
Bausewein, C., Delagardelle, I., Hentrich, M., Langenbach, R.
& Strohscheer, I. (2012). Gastrointestinale Symptome. In E.
Aulbert, F. Nauck & L. Radbruch (Hrsg.), Lehrbuch der
Palliativmedizin (3. Aufl.) (S. 265-300). Stuttgart: Schattauer.
Langenbach, R., Bausewein, C. & Roller, S. (2010). Gastro-
intestinale Symptome. In C. Bausewein, S. Roller & R. Voltz
(Hrsg.), Leitfaden Palliative Care (4. Aufl.) (S. 392-491).
München: Elsevier.
Pott, G., Domagk, D. & Sahm, S. (2010). Palliativmedizinische
Gastroenterologie (1 Aufl.). Stuttgart: Schattauer.
Clemens, K. E. & Klaschik, E. (2007). Übelkeit, Erbrechen und
Obstipation in der Palliativsituation. Deutsches Ärzteblatt,
104(5), A-269 / B-240 / C-235.
Ripamonti, C.I., Easson, A. M. & Gerdes, H. (2008)
Management of malignant bowel obstruction. European Journal
of Cancer , 44(8), 1150-1115.
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