herztransplantation Überblick nach 25 jahren andreas zuckermann abt. für herz-thorax chirurgie
TRANSCRIPT
Herztransplantation
Überblick nach 25 Jahren
Andreas ZuckermannAbt. für Herz-Thorax Chirurgie
Herzinsuffizienz
160000 Patienten in Österreich 27000 Krankenhausaufnahmen/Jahr 15000 Tote/Jahr 500 Herzinsuffizienzambulanz AKH (2008) 85 Vorstellung HTX (2008) 60 Warteliste HTX (2008) 40 Herz-Transplantationen (2008)
Herztransplantation Wien
0
20
40
60
80
100
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
1984-3/2009 n = 1138Kunstherz
Herztransplantationen Österreich
0
20
40
60
80
100
120
Wien 57 53 54 59 53 37 36 40 36 26 25 33 40
sterreich gesamt 104 92 94 94 86 61 69 59 62 54 51 57 59
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Data scource EurotransplantData scource Eurotransplant
• Besteht eine Indikation zur Herztransplantation ? - die Herzerkrankung ist soweit fortgeschritten, daß trotz Ausschöpfung aller übrigen therapeutischen Maßnahmen eine hochgradig eingeschränkte Überlebensrate zu erwarten ist
• Besteht eine Kontraindikation zur Herztransplantation ? - lang- oder mittelfristig ist keine gute Überlebensrate und Lebensqualität zu erwarten
Empfängerselektion zur HTX
Indikationen(Grunderkrankung)
2%
60%
3% 1%
4%
30%
CMP
KHK
Klappen
Kongen. Vitien
Re-TX andere
Neue Warteliste84 - 91 02 - 07 p - value
Alter 42±12 50±15 .0001
Re-OP % 28 50 .025
DM % 7 35 .032
Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065
CI 2,3 2,1 .068
sPAP 48 54 .076
ACE-Inhib. % 50 95 .0001
Beta-Blocker % 15 84 .0001
Herz rate 90 65 .0001
Bridge % 20 68 .002
VAD % 2 25 0.05
Spital/Intensiv %
28/21 9/8 0.001
New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value
Alter 42±12 50±15 .0001
Re-OP % 28 50 .025
DM % 7 35 .032
Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065
CI 2,3 2,1 .068
sPAP 48 54 .076
ACE-Inhib. % 50 95 .0001
Beta-Blocker % 15 84 .0001
Rythmus 90 65 .0001
Bridge % 20 68 .002
VAD % 2 25 0.05
Spital/Intensiv %
28/21 9/8 0.001
New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value
Alter 42±12 50±15 .0001
Re-OP % 28 50 .025
DM % 7 35 .032
Creatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065
CI 2,3 2,1 .068
sPAP 48 54 .076
ACE-Inhib. % 50 95 .0001
Beta-Blocker % 15 84 .0001
Rythmus 90 65 .0001
Bridge % 20 68 .002
VAD % 2 25 0.05
Spital/Intensiv %
28/21 9/8 0.001
New Waiting List84 - 91 02 - 07 p - value
Alter 42±12 50±15 .0001
Re-OP % 28 50 .025
DM % 7 35 .032
Kreatinine mg/dl 1.32 1.45 0.065
CI 2,3 2,1 .068
sPAP 48 54 .076
ACE-Inhib. % 50 95 .0001
Beta-Blocker % 15 84 .0001
Rythmus 90 65 .0001
Bridge % 20 68 .002
VAD % 2 25 0.05
Spital/Intensiv %
28/21 9/8 0.001
> 20> 20
15-2015-20
10-1510-15
< 10< 10
Donors pmpDonors pmp
Council of Europe; Newsletter Transplant, Vol .13 No. 1, September 2008Council of Europe; Newsletter Transplant, Vol .13 No. 1, September 2008
Herz-Spenderangebote Wien
0255075
100125150175200
Angebote total lokal ET
Probleme der Wartezeitmehr Empfänger als Spender
Wartezeit
Sterblichkeit auf Warteliste: 28% !!!!
optimales Überbrücken
pharmakologisches Überbrücken (60%)pharmakologisches Überbrücken (60%)
ICD,CRT (95%)ICD,CRT (95%)Kunstherz (25%)Kunstherz (25%)
Sterblichkeit auf Warteliste <10%
Mediane Wartezeit
<1991 : 35 Tage91-96 : 90 Tage>1997 : 142 Tage
HU status: 11 Tage
Überbrückung: 28%
Bridging: 68%
HU (Hochdringlichkeit) ca 20%HU (Hochdringlichkeit) ca 20%
Herztransplantation
Technik standardisiert Specialfälle
‘leichter’ chirurgischer Eingriff
Kinder (congenital)VAD, Sensibilisierung,
Transplant-Daten84 - 91 02-07 p -
Wert
Spenderalter
28.8±10.3 34.3±12.0 .01
Ischämiezeit 129.3±49.8
191.2±50.7 .01
ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01
Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns
Vienna Registry 2008
Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!
Transplant-Data
Vienna Registry 2008
Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!
84 - 91 02-07 p - Wert
Donor age 28.8±10.3 34.3±12.0 .01
Ischämie Zeit
129.3±49.8
191.2±50.7 .01
ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01
Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns
Transplant-Data
Vienna Registry 2008
Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!
84 - 91 02-07 p - Wert
Donor age 28.8±10.3 34.3±12.0 .01
Ischemic time
129.3±49.8
191.2±50.7
.01
ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01
Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns
Transplant-Data
Vienna Registry 2008
Kühlung: 4C; Ischämiezeit max. 4 Stunden!!
84 - 91 02-07 p - Wert
Spenderalter
28.8±10.3 34.3±12.0 .01
Ischämie Zeit
129.3±49.8
191.2±50.7 .01
ICU post OP 7.8±8.5 15.4±23.6 .01
Hospital 27.5±15.3 28.5±15.4 ns
Balance der Immunsuppression
unter
Infektion (viral)Tumore (lymphoma)
Akute AbstossungChronische Abstossung (CAV)
über
Signal 2Signal 2CostimulationCostimulation
e.g., CD28, CD40L
IL-2 mRNAIL-2R mRNA
Signal 3Signal 3CytokineCytokine
IL-2 R
M
G1 S
G2
P13-K
TOR
Cyclin/CDK
Signal 4Signal 4ApoptosisApoptosis
CD95 TNF-R
Baxbcl-2
FLIP-L
Death Machinery
Signal 1Signal 1Class II + peptideClass II + peptide
TCR ComplexCD3 +CD4
Calcineurin promoter (IL-2)
NFATp
calcineurin ProliferationProliferation
ImmunosuppressiveImmunosuppressiveImmune stimulatingImmune stimulating
TAKE HOME MESSAGETAKE HOME MESSAGEDer Abstossungsprozess ist ein komplexes SystemDer Abstossungsprozess ist ein komplexes System
Es gibt verschiedene RegelkreiseEs gibt verschiedene RegelkreiseImmunosuppressive MedikamenteImmunosuppressive Medikamente
blockieren or stimulieren diese Regelkreiseblockieren or stimulieren diese Regelkreise
Immunsuppression
Cyclosporine A Tacrolimus
Mycophenolate-Mofetil Azathioprine
Sirolimus, Everolimus
Steroide
Anti-proliferative MedikamenteAnti-proliferative Medikamente
CNI-InhibitorenCNI-Inhibitoren
PSI-Inhibitoren = mTOR AntagonistsPSI-Inhibitoren = mTOR Antagonists
Gleiche Immunosuppression???
Akute Abstossung
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
1984-1991
1991-1996
1997-2002
2002-2007
Monate posttransplant
Per
cent
fre
edom
Vienna Registry 2008
Bessere ImmunsuppressionOptimale Antikörper-Induction
25 Jahre Erfahrung: Überleben nach Herztransplantation
5 Years5 Years 10 Years10 Years 15 Years15 Years 20 Years20 Years
28%32%45%62%
45%50%69%
73% 70%
1984-1991
1992-1996
1997-2007
Lebensqualität 10 year Nachbeobachtung
Bunzel Z Kardiol 2003
Zusammenfassung
Herztransplantation hat exzellente Langzeitergebnisse
Sehr gute Lebensqualität
Inter-disziplinäre Patientenselektion und Betreuung sind der Schlüssel zum Erfolg
Schwierigere Bedingungen (kränkere Patienten, weniger Spenderorgane) verlangen noch mehr
Einsatz des HTX-Teams