hochfrequenzstromablation von ektopen atrialen tachykardien

H e ~ [ ~ �9 Urban & Voge11998

Hochfrequenzstromablation von ektopen atrialen Tachykardien Unterschiedliche Mapping-Strategien zur Lokalisation rechts- und linsseitiger Ursprungsorte

Christian WeiB 1, Stephan Willems 1, Riccardo Cappato 2, Karl-Heinz Kuck 2, Thomas Meinertz 1

Zusammenfassung: Die Hochfrequenzstrom-(HFS-)Abla- tion stellt in den letzten Jahren ein neues kuratives Therapie- verfahren fª ektope atriale Tachykardien (EAT) dar. Wir untersuchten unterschiedliche Mapping-Strategien bei der HFS-Ablation von rechts- und linksseitigen EAT-Foki. Ein- geschlossen in die Studie wurden 48 Patienten (35 + 18 Jahre) mit 52 EAT-Foki. Zur Lokalisation der Foki verwendeten wir das Aktivierungs-Mapping ira bipolaren Lokalelektrogramm und die morphologische Beurteilung des unipolaren Lokal- elektrogramms (QS-Komplex). Ira Falle von mechanischen Blockierungen wurden die stimulierten P-Wellen ira Ober- fl~ichen-EKG mit den P-Wellen w~hrend EAT verglichen. Ergebnisse: Bei 44 Patienten konnten 46 EAT (zehn links- und 36 rechtsseitige) durch HFS-Ablation terminiert werden. Bei den linksseitigen EAT waren 40% in dem Bereich der Pulmonalvenen lokalisiert. Die durchschnittliche Prozedur- und Durchleuchtungsdauer unterschied sich nicht zwischen links- (304 • 131 ruin bzw. 39 • 29 ruin) und rechtsseitiger (241 _+ 101 min bzw. 31 _+ 19 min) Lokalisation. Das Intervall zwischen dem Lokalelektrogramm und dem Beginn der P-Welle war bei links- (45 +_ 22 ras) ira Vergleich zu rechtsseitiger (30 +_ 18 ms) Fokuslokalisation signifikant l~nger. Bei zehn Pati-

enten (20%) kam es w~ihrend des Mappings zu mechanischen Blockierungen. Die Lokalisation des Ursprungsorts w~ihrend mechanischer Blockierung gelang mit Hilfe des Vergleichs der P-Welle ron EAT und Stimulation in acht F~illen. Bei zwei Patienten kam es innerhalb von 24 Stunden zum erneu- ten Auftreten der EAT. W~ihrend der Nachbeobachtung von vier bis 58 Monaten kam es drei bis acht Monate nach Ablation bei vier Patienten (8%) zu einem Rezidiv der EAT. Schluflfolgerungen: 1. Die HFS-Ablation von EAT ist sowohl fª links- als auch rechtsseitige Ursprungsorte ein effektives und risikoarmes Therapieverfahren_ Die Prozedur- und Durchleuchtungsdauer unterscheiden sich nicht bei rechts- und linksseitiger Lokalisation. 2. Durch h~iufige Lokalisatio- nen linksseitiger EAT in dem Bereich der Pulmonalvenen zeigt das Aktivierungs-Mapping hier ein frª Lokal- elektrogramm im Verh~iltnis zur P-Welle als bei rechtsseitigen EAT. 3. Es kommt in etwa 20% der HFS-Ablationen von EAT zu mechanischen Blockierungen. Wghrend Blockie- rung kann der Vergleich der stimulierten P-Welle mit der EAT-P-Welle eine nª Hilfe zur Lokalisation des Ursprungs der EAT darstellen.

Schlª Ektope atriale Tachykardien - Hochfrequenzstromablation �9 Pulmonalvenen

Radiofrequency Catheter Ablation of Ectopic Atrial Tachycardias: Different Mapping Strategies to Localize Right and Left Sided Foci

Abstract: Ectopic atrial tachycardia (EAT) is a rare form of supraventricular tachycardia and often drug-resistant. Radio- frequency catheter (RFC) ablation offers an alternative ther- apy suggesting a high efficacy rate. Localization of the EAT origin is proposed to be efficacious by various mapping strategies. We analyzed the efficacy of different mapping strategies for localization of right and left sided EAT foci. Methods and Patients: In a cohort of 48 patients (25 female; age 35 • 18 years) RFC ablation of 40 right and 12 left sided EAT foci was performed. Mapping of the right atrium was achieved with 2 ablation catheters using the "encircling" technique (Figure 1). We looked for an early bipolar local electrogram in relation to the onset of the P-wave anda QS-complex

in the unipolar electrogram. The bipolar local electrogram was retrospectively analyzed fora fragmented morphology and duration of more than 50 ms (Figure 3)_ In case of mechanical block of the EAT during mapping P-wave pace mapping over the mapping catheter was performed (Figure 4). Results: RFC ablation succeeded in 44 patients with 46 EAT foci (Figure 5). Left sided EAT origin was in 40% in the region of the pulmonary veins. Two left sided foci were ana& ed within the coronary sinus. Ah anteroseptal location in vicinity to the bundle of His was found in 4 cases (Figure 6). There were no differences between left and right sided origin regarding session duration (304 _+ 131 vs 241 • 101 ruin) and fluoroscopic time (39 • 29 vs 31 _+ 19 min). The activation time

1 Universit~itskrankenhaus Eppendorf, Medizinische Klinik, Abteilung fª Kardiologie und 2 Allgemeines Krankenhaus St-Georg, 2. Medizinische Abteilung fª Kardiologie, Hamburg.

Herz 1998;23:269-79 (Nr. 4) 269

Weifi C, et aL HFS-Ablation von ektopen atrialen Tachykardien

related to the onset of the P-wave was at successful ablation site for left sided origin significantly earlier compared to a right sided origin (45 +_ 22 vs 30 +_ 18 ms). Fragmenation of the bipolar local electrogram was found before successful RFC application in 86% in the left and in 65% in the right atrium. The unipolar electrogram showed in 87% of all cases a QS- complex before the successful RFC pulse. In 16% a beat to beat change of the unipolar electrogram could be found at successful ablation site (Figure 7). Both criteria hada low spe- cifity and sensitivity. Mechanical block could be induced during mapping in 10 patients (20%). In these cases RFC application at a site with a perfect match of P-wave pace mapping succeeded in 8 patients. In 2 patients the same EAT occurred within the following 24 hours.

During a follow-up of 4 to 58 months there were additionally recurrence of EAT in 3 patients (3 to 6 months after ana- tion). No influence of the AV nodal conduction was observed after ablation of anteroseptal EAT foci. Other acute or chronic complications were not observed. Conclusions: 1. RFC ablation of right and left sided EAT foci is a sale and efficacious treatment. There were no differences regarding session duration and fluoroscopic time between right and left sided foci. 2. Activation mapping showed an earlier activation time for left sided origin compared to right sided. 3. Mechanical block could be induced in 20% of cases. P-wave pace mapping might offer a strategy to localize the focus during mechanical block.

Key Words: Ectopic atrial tachycardia �9 Radiofrequency catheter ablation �9 Pulmonary vein

A triale Tachykardien stellen mit 5 % eine eher sel- tene Form supraventrikul~irer Tachykardien

dar. Fokale Automatien sind das h~iufigste zugrunde- liegende arrhythmogene Substrat der Tachykardie neben atrialen , ,Reentry"-Kreisen [1, 2, 18]. Ektope atriale Tachykardien (EAT) treten oft schon im Kin- des- oder Jugendalter in permanenter Form in Erscheinung [14, 33]. Eine tachykardiebedingte Kar- diomyopathie ist bei etwa 30% der Patienten mit per- manenten E A T das Primfirsymptom [3, 20]. Die medi- kament6se Dauer therapie mit Antiarrhythmika ist meist ineffizient [13]. Die operat ive Exzision [1, 37] des Fokus oder die Katheterablat ion mit Gleichstrom [3, 27] erbrachte keine zufriedenstellenden Langzeit- ergebnisse. Nachdem die Hochfrequenzstromabla- tion Therapie der Wahl ron akzessorischen Leitungs- bahnen ist [6], hat sie sich auch fª EAT [14, 28, 33, 35] als prim~ires Therapieverfahren durchgesetzt. Zur genauen Lokalisation der au tonomen Foki wird in erster Linie das Aktivierungs-Mapping angewandt [9, 34, 36]. In einzelnen Studien wurden andere Ver- fahren, wie zum Beispiel der Vergleich der stimulierten intrakardialen Aktivierungssequenz mit der EAT- Aktivierungssequenz [31] oder die Induktion eines mechanischen Blocks der E A T durch den Druck des Mapping-Katheters [22], vorgeschlagen. Die bisheri- gen Studien beschr~inkten sich aber auf eine kleine Anzahl von Patienten mit ª rechtsseitigen Foki. In der vorliegenden Studie untersuchten wir die Effektivit~it und Sicherheit der Katheterablat ion von rechts- und linksseitigen E A T in einem Patien- tenkollektiv, das innerhalb der letzten fª Jahre behandelt wurde. Hierbei wurde insbesondere die Bedeutung unterschiedlicher Mapping-Verfahren analysiert.

Patienten und Methode

Zwischen April 1993 und Dezember 1997 wurden 48 Patienten in die Studie eingeschlossen. Bei allen Pati- enten waren medikament6se Behandlungsversuche mit 3 _+ 1 Antiarrhythmika ineffektiv gewesen. Die EAT war ein bis 23 Jahre vor der Ab|at ion bekannt.

Elektrophysiologische Charakteristika der EAT: Die Diagnose der EAT wurde mit Hilfe des Oberfl~ichen- E K G oder der elektrophysiologischen Untersuchung gestellt. Hierbei galten folgende Kriterien als Hinweis auf eine EAT:

1. unterschiedliche P-Wellen-Morphologie oder unterschiedliche intraatriale Sequenz der Lokalelektro- gramme (LE) im Vergleich zum Sinusrhythmus,

2. Aufreten von AV-Blockierungen unterschiedlicher Ausprfigung, die nicht die atriale Tachykardiezyklus- l~inge beeinflussen,

3. Schwankungen der atrialen Zyklusl~ingen zu Beginn (,,warming up") und kurz vor Terminierung (,,coo- ling down") der Tachykardie,

4. Ausschlul3 von AV-Knoten-Reentry-Tachykardie oder Vorliegen einer akzessorischen Leitungsbahn als Ursache der Tachykardie.

Die Tachykardie galt als permanent , wenn sie im Lang- zei t -EKG zu mehr als 50% innerhalb von 24 Stunden auftrat.

Elektrophysiologische Diagnostik und Mapping: Die elektrophysiologische Diagnostik und Katheterabla- tion wurden in einer Sitzung nach schriftlicher Einwil- ligung des Patienten in leichter Sedierung durchge- fª Antiarrhythmische Medikat ionen wurden drei

270 Herz 1998;23:269-79 (Nr. 4)

Weifl C, et al. HFS-Ablation ron ektopen atrialen Tachykardien

Abbildung la. Die R6ntgendarstellungen in RAO 30 ~ (oben) und LAO 30 ~ (unten) zeigen die erfolgreiche Ablationsstelle (MAP 1) einer rechts posterolateral gelegenen EAT. Das Mapping wurde mit zwei Mapping-Kathetern in der ,,Encircling"-Mapping-Technik durchgefª (MAP = Mapping-Katheter; HIS = His-Bª ter; CS = Katheter ira Koronarsinus; t-IRA = Katheter im hohen rechten Vorhof).

Figure la. Fluoroscopic view in RAO 30 ~ (top) and LAO 30 ~ (bottom) before the successful RFC impulse with MAP 1. Mapping was performed in the encircling technique using 2 ablation catheters (MAP = ablation catheter; HIS = catheter at the bundle of His; CS = catheter in the coronary sinus; HRA = catheter in the high right atrium).

Tage vor der Prozedur abgesetzt. Nach Plazierung

aller Kathe te r wurde der Pat ient therapeut isch (100

IU/kg KOrpergewicht) heparinisier t . Zu r Diagnost ik

wurden 6- bzw. 7F-Kathe te r mit vier bis 20 Elekt ro-

den verwendet . Diese wurden am Hisschen Bª

im hohen rechten Vorhof, aro Tr ikusp ida lk lappenanu-

lus und in der Spitze des rechten Ventr ikels plaziert.

F ª das Mapping des Korona rvenens inus wurde ein

�91 Map 2 Map 2

1 1

,, ~ Map 1 "~ '/ ' ~ 'U Map 2 't- } --~t _ ~__

Schritt I Schritt 2 Abbildung lb. Schema mit dem Ablauf der ,,Encircling"-Mapping- Technik. Schritt 1: Mit dem ersten Mapping-Katheter (MAP 1) wird eine Stelle mit einer relativ frª Lokalaktivierung aufgesucht; mit dem zweiten Mapping-Katheter wird nun versucht, eine frª Lokalaktivierung aufzusuchen. Schritt 2: Wenn der zweite Mapping- Katheter eine frª Lokalaktivierung aufgefunden hat, bleibt dieser Katheter liegen, und mit MAP 1 wird erneut versucht, eine frª re Aktivierung aufzusucheu. Abwechselnd werden MAP 1 und MAP 2 als Mapping-Katheter und als Referenzkatheter benutzt, bis keine frª Aktivierung mehr aufzufinden ist.

Figure lb. The scheme demonstrates 2 steps of the "encircling" technique: 1. Mapping catheter t was advanced into the right atrium at a site with an early local etectrogram in relation to the onset of the P-wave. 2. Then mapping catheter 1 was kept in place and mapping catheter 2 was used to find ah earlier activation time. Botb catheters were alternatingly used as reference and mapping catheter in search for the earliest local electrogram.

s teuerbarer zw61fpoliger 7F-Ka the te r ª die rechte

Vena subclavia posit ioniert . Das Mapp ing zur Lokali-

sat ion rechtsseit iger Foki wurde bei 18 Pa t i en t en mit

zwei Mapp ing-Ka the te rn vo rgenommen . Beide

Kathe te r wurden abwechselnd als Referenz- bzw.

Mapp ing-Ka the te r benutz t ( , ,Encircl ing"-Technik,

A b b i l d u n g 1) [36]. Mapping des l inken Vorhofs

erfolgte ª e inen transseptal vorgef ª Mapping-

Ka the te r (Abb i ldung 2). F ª das t ranssepta le Vorge-

hen wurden speziell vorgeformte Schleusen verwen-

det (Daig, USA) .

Mapping-Kriterien: Das In te rva l l zwischen dem bi-

po la ren Loka le lek t rogramm und dem Beg inn der

P-Welle im Oberf l~ichen-EKG wurde bes t immt. Die

H F S - A b g a b e erfolgte an der Stelle der f r ª

Lokalakt ivierung. Bei e inem nicht e indeu t igen

E r k e n n e n des Beginns der P-Welle wurden ventri-

kul~ire Extrasys to len gegeben (Abb i ldung 3), um die

P-Welle von der T-Welle zu separieren. N e b e n der

Fr ª im un ipo la ren Loka le l ek t rogramm

wurde eine Morphologie mit e inem altein nega t iven

QS-Komplex aufgesucht.

A n Stellen, an denen es zu einer mechanischen

Blockierung des EAT-Fokus durch den Mapping-

Herz 1998;23:269-79 (Nr. 4) 271

Weifi C, et al. HFS-Ablation von ektopen atrialen Tachykardien

Abbildung 2. R6ntgendarstellungen in RAO 30 ~ und LAO 30 ~ der erfolgreichen Ablationsstelle eines linksseitigen EAT-Fokus bei einer Patientin mit Vorhofseptumdefekt. Die Kontrastmittelgabe zeigt, dag sich der Ablationskatheter im Abgangsbereich der linken oberen Putmonalvene befindet (MAP = Ablationskatheter; CS = Katheter im Koronarsinus).

Figure 2. Fluoroscopic view in RAO 30 ~ (top) and LAO 30 ~ (bottom) showing the location of the ablation catheter in a patient with a left sided EAT. The filling with contrast media demonstrates the position of the ablation catheter in the region of the left upper pulmonary vein (MAP = ablation catheter; CS = catheter in the coronary sinus).

K a t h e t e r k a m , w u r d e ª ihn mi t d e r T a c h y k a r d i e -

zyklusl~inge s t imul ier t . Im Z w 6 1 f - K a n a l - E K G sol l te vo r

H F S - A b g a b e e ine i d e n t i s c h e P - W e l l e n - M o r p h o l o g i e

im Verg le i ch zur E A T erz ie l t w e r d e n .

R e t r o s p e k t i v a n a l y s i e r t e n wir d ie M o r p h o l o g i e u n d

D a u e r d e r b i p o l a r e n L o k a l e l e k t r o g r a m m e . Bei e i n e r

D a u e r r o n ª 50 ms und e i n e m f r a g m e n t i e r t e n C h a -

r a k t e r w u r d e e in L o k a l e l e k t r o g r a m m als f r a g m e n t i e r t

b e z e i c h n e t ( A b b i l d u n g 3a).

125 m s I - - H ~~-~~~

III

HRA1-2

HRA3-4 ' "J~

HBE1-2 ~ ~ ] F

V i

57 m s 356/96

Abbildung 3a. Oberflgchen-EKG (II, III) und intrakardiale Lokal- elektrogramme vor erfolgreicher HFS-Abgabe eines linksseitigen Fokus (Abbildung 2). Der Charakter des Lokalelektrogramms zeigt eine breite Fragmentierung von 50 ms Dauer bei einer Frª zeitigkeit des Lokalelektrogramms ron 57 ras vor dem Beginn der P-Welle. Durch einen ventrikul~iren Extrastimulus konnte die P-Welle ron der vorhergehenden T-Welle separiert werden. (Map- dis = distales Elektrodenpaar des Ablationskatheters; HRA = Katheter ira hohen rechten Vorhof; HBE = His-Bª

Figure 3a. Surface lead II, Ill with intracardiac local electrograms at site of successful RFC app[ication of the patient shown in Figure 2. The morphology of the local electrogram in the ablation catheter presented fragmentation lasting for 50 ms. The timing of the local electrogram was 57 ras before the onset of the P-wave (Mapdis = bipolar electrogram of the distal mapping catheter; HRA = catheter in the high right atrium; HBE = catheter at the bundle of His).

II

ii!

M a p d i s

HRA1-2

HRA3-4 ---Js t.-----,~ t I t ~ I J,

HBE,-2 4 ~ - - ~ 4 , ~ t - - ~ - - . ~ - - � 9 1 ~,: .

M a r k e r

500 ras

" r , J

356/97

Abbildung 3b. Oberfl~ichen-EKG (II, III) und intrakardiale Lokal- elektrogramme w~ihrend des erfolgreichen HFS-Impulses des linksseitigen EAT-Fokus (Abbildung 2). Die EAT wurde nach 8 s terminiert. (Mapdis = dista[es E[ektrodenpaar des Ablationskatheters; HRA = Katheter im hohen rechten Vorhof; HBE = His-Bª Katheter).

Figure 3b. Surface lead II, III and intracardiac local electrograms during the successfut RFC impulse. EAT termination occurred 8 s after the onset of RFC (Mapdis = bipolar electrogram of the distal mapping catheter; HRA = catheter in the high right atrium; HBE = catheter at the bundle of His).

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Weifl C, et al. HFS-Ablation von ektopen atrialen Tachykardien

HFS-Ablation: HFS wurde in einer unmodulierten Form ª einen 500-kHz-HFS-Generator (Osypka HAT 300 oder HAT 300S; Grenzach, Germany) zwischen der distalen 4-mm-Spitze des Ablationskatheters und einer 10 cm 2 grogen Rª appliziert. Die temperaturgesteuerte Abgabe lief ª 30 oder 60 s mit einer vorgew~hlten Temperatur zwischen 60 ~ und 65 ~ Wfihrend der Stromabgabe (20 bis 50 W) wurden Temperatur, Impedanz und abgegebene Ener- gie digital aufgezeichnet. Kam es nach 20 s nicht zu einer Terminierung der Tachykardie, wurde der jeweili- ge Impuls abgebrochen. Nach einer erfolgreichen Applikation ª 30 s wurde eine Sicherheitsabgabe ebenfalls ª 30 s verabreicht. Nach einer Wartezeit von 30 bis 60 min wurde die Induzierbarkeit auch unter Isoprenalin geprª

Nachbeobachtung: Alle Patienten wurden nach Kathe- terablation fª ein bis zwei Tage am Monitor ª Direkt am Folgetag wurde ein zweidimensionales Echokardiogramm durchgefª Nach erfolgreicher Ablation wurden die Patienten ohne antiarrhythmische Medikation entlassen. Im weiteren Nachbeobachtungs- zeitraum folgten engmaschige Kontrollen entweder in unserer Ambulanz oder durch einen niedergelassenen Kardiologen. Eine routinem~gige invasive Kontrollsti- mulation wurde nicht durchgefª

i i i , 11 XI ,~~-k/,<

aVR

aVL

aVF

0.5 S

v, _.,/S~r

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437,'93

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A~ V 6 . -a

437/93

Abbildung 4. Zw61f-Kanal-Oberfl~ichen-EKG w~ihrend laufender EAT und wahrend Stimulation vor der erfolgreichen HFS-Abgabe bei einem rechts posterolateralen EAT-Fokus. Die P-Wellen-Mor- phologien w~ihrend Stimulation entsprachen denen w~hrend EAT.

Figure 4. Sufface ECG showing the spontaneous EAT (left side) and pacing over the ablation catheter during mechanical block (¡ side). There was a perfect match of both P-wave morphologies in all 12 leads.

E r g e b n i s s e

Patienten und EAT-Charakteristika: Von den 48 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 25 weiblich und 23 m~nnlich mit einem durchschnittlichen Alter von 35 +_ 18 Jahren (sechs bis 75). Bei 35 Patienten bestand keine morphologische Herzerkrankung. Ein angeborener Herzfehler lag bei drei Patienten vor (atrialer Septumdefekt vom Sekundumtyp bei zwei und ein komplexes angeborenes Vitium bei einem) und eine idiopathische dilatative Kardiomyopathie bei einem Patienten. Neun Patienten hatten eine Ein- schr~inkung der linksventrikulfiren Funktion mit einer echokardiographisch ermittelten Ejektionsfraktion ron 30 bis 40%.

Zus~tzlich bestanden bei vier Patienten weitere For- men von supraventrikulfiren Tachykardien: AV-Kno- ten-Reentry-Tachykardien bei einem Patienten, WPW- Syndrom mit linkslateraler akzessorischer Leitungs- bahn bei einem weiteren Patienten und Vorhofflattern hatten drei Patienten. Die EAT trat erst nach erfolgreicher HFS Ablation der akzessorischen Leitungsbahn und der AV-Knoten-Reentry-Tachykardien auf.

Es wurden 52 EAT-Foki lokalisiert. Hiervon waren 40 im rechten und zwNf im linken Vorhof lokalisiert. Die durchschnittliche EAT-Zykluslfinge betrug 386 + 76 ms. Die EAT war permanent bei 35 Patienten und paroxysmal bei 13.

HFS-Ablation: Eine erfolgreiche HFS-Ablation konnte bei 44 Patienten (92%) mit insgesamt 46 EAT-Foki erzielt werden; hiervon waren zehn im linken und 36 im rechten Vorhof lokalisiert. Eine genaue Darstellung der Lokalisation zeigt Abbildung 5. Die linksseitigen EAT waren in 40% ira Abgangsbereich oder innerhalb der Pulmonalvenen lokalisiert. Im anteroseptalen Bereich des Septums befanden sich drei Foki auf der rechten und einer auf der linken Seite (Abbildungen 6a und 6b).

Insgesamt gelang bei vier Patienten mit insgesamt sechs Foki kein Erfolg durch direkte HFS-Ablation. Die durchschnittliche Prozedur- und Durchleuchtungsdauer unterschieden sich nicht zwischen links- (304 _+ 131 min bzw. 39 _+ 29 min) und rechtsseitiger (241 +_ 101 min bzw. 31 +_ 19 ruin) Lokalisation. Ebenfalls fand sich kein Unterschied bezª der Anzahl der HFS-Impulse (links: 10 _+ 8; rechts: 6 +_ 5). Das Mapping der linksseitigen Foki erfolgte in allen F~llen ª eine transseptal

Herz 1998;23:269-79 (Nr. 4) 273

WeiJ3 c, et al. HFS-Ablation von ektopen atrialen Tachykardien

s v c

IVC

L~ Abbildung 5. Anatomisches Herzschema mit allen erfolgreich durch HFS-Ablation behandelten EAT-Foki (RA = rechter Vorhof; LA = linker Vorhof; SVC = Vena cava superior; IVC = Vena cava inferior; CS = Koronarsinus).

Figure 5. Scheme of both atria with all successfully treated EAT foci (RA = right atrium; LA = left atrium; SVC = superior caval vein ; IVC = inferior caval vein; CS = coronary sinus).

eingefª Schleuse. WShrend der erfolgreichen HFS- Abgabe kam es nach 5,7 _+ 4,6 s (ein bis 21 s) zur Terminie- rung der Tachykardie und Einsetzen von Sinusrhythmus.

In 27% der F~ille trat w~ihrend der erfolgreichen HFS- Abgabe eine Akzeleration der Tachykardie auf. Bei zwei rechts anteroseptal lokalisierten EAT-Foki kam es w~hrend der HFS-Abgabe zu junktionalen ektopen Tachykardien. Aufgrund der kontinuierlichen Regi- strierung der retrograden VA-Leitung w~hrend HFS- Impuls konnte in allen diesen Ffillen eine Beeinflus- sung der AV-Knoten-Leitung verhindert werden.

Mapping - Zeitintervalle und Morphologie der Lokal- elektrogramme: An den erfolgreichen Stellen zeigte sich fª linksatria|e EAT ein Intervall zwischen Lokal- elektrogramm und Beginn der P-Welle von 45 + 22 ms. Dies unterschied sich signifikant von den rechtsatrialen EAT (30 _+ 18 ms).

Das bipolare Lokalelektrogramm zeigte nur in 28% der F~lle vor dem erfolgreichen HFS-Impuls eine unauff~,llige Morphologie. Fragmentierte Lokalelek- trogramme mit einer Dauer ª 50 ms fanden sich in 90% der linksatrialen und in 66% der rechtsatrialen EAT. Vor nicht erfolgreichen HFS-Impulsen fanden sich im linken Vorhof in 86% und im rechten Vorhof in 65% fragmentierte Lokalelektrogramme mit einer Dauer ª 50 ms.

Bei der Analyse der unipolaren Lokalelektrogramme konnte in 84% der F~ille eine QS-Morphologie mit einer steilen intrinsischen Komponente am Beginn vor den

Abbildung £ R0ntgendarstellung RAO 30 ~ und LAO 30 ~ vor erfolgreicher HFS-Abgabe einer rechts anteroseptalen EAT (MAP = Ablationskatheter; HIS = Katheter am His-Bª Halo = Katheter am Trikuspidalklappenanulus; RV = Katheter in der Spitze des rechten Ventrikels).

Figure 6a. Fluoroscopic view in RAO 30 ~ and LAO 30 ~ showing the ablation site of a right anteroseptal EAT focus (MAP = ablation catheter; HIS = catheter at the bundle of His; Halo = catheter at the tricuspid annulus, RV = catheter in the right ventricular apex).

~ l l l l l . , , , l ~ , l m . , , , , , , , , , , , , , , , ,= I , , l l l l l l ~ 1 1 ~ I

Mapdis ~

CS5-6 ~ -~," ~~--- [

Hd5-6

HBE1-2

27 ms 497/97

250 r a s

Abbildung 6b: OberflSchen EKG (V4) und Lokalelektrogramme vor der erfolgreichen HFS-Abgabe eines rechts anterosepta[en EAT- Fokus. Ein His-Potential war im Lokalelektrogramm des Ablations- katheters trotz unmittelbarer N~he zum His-Katheter nicht zu erkennen. Das Intervall zwischen dem Lokalelektrogramm und dem Beginn der P-Welle betrug 27 ms (Mapdis = Signal des distalen Elek- trodenpaares des Ablationskatheters; CS = Signal eines Elektroden- paares des Koronarsinus; Hd = Signal eines Elektrodenpaares des Halokatheters).

Figure 6b. Surface lead V 4 and intracardiac local electrograms showing the signals before the successful RFC impulse. The local electrogram in the ablation catheter started 27 ms before the onset of the P- wave. There was no His potential in the ablation catheter visible (Mapdis = local e[ectrogram from the distal mapping catheter; CS = local electrogram coming from a coronary sinus electrode; Hd = local electrogram coming from an electrode of the Halo catheter).

274 Herz 7,998;23:269-79 (Nr. 4)


erfolgreichen HFS-Impulsen gefunden werden. In 16% der F~lle wurde vor der erfolgreichen HFS-Abgabe ein Wechsel des unipolaren Lokalelektrogramms beobach- tet. Hierbei trat von Schlag zu Schlag ein WechseI zwischen einem RS-Komplex mit unterschiedlich hohen R-Zacken und einem QS-Komplex auf (Abbildung 7).

Mechan&che Blockierung der EAT: Vor erfolgreicher HFS-Abgabe kam es bei zehn Patienten (20%) zu einer mechanischen Blockierung des EAT-Fokus. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen links- und rechtsseitigen Foki. In allen F~illen nach mechanischer Blockie- rung wurde nach Auffinden der Stelle mit der am besten ª P-Welle HFS gegeben. Bei zwei Patienten mit rechtsseitigen EAT kam es dennoch am Folgetag zu einem Frª In beiden FNlen fª die zweite HFS-Ablation zu einem dauerhaften Erfolg.

Die gesamten Ablationsdaten aller Patienten sind in Tabelle I zusammengefagt.

Langzeitbeobachtung: Es traten keine akuten oder chronischen Komplikationen auf. Bei neun von zehn

2 5 0 ras

Mapdis ~ / ~ " - - - , | 1 ~ ' J~- . . . .

a um " i/ I t l

35 ms 369/96

Abbildung 7. Oberflachen-EKG (I, II, III) und Lokalelektrogramm des Ablationskatheters vor erfolgreicher HFS-Abgabe einer rechts posterior gelegenen EAT. Das bipolare Lokalelektrogramm wurde 57 ras vor dem Beginn der P-Welle registriert. Im unipolaren Lokal- elektrogramm zeigt sich ein diskreter Wechsel der Morphologie von Schlag zu Schlag (Map dis = Signal des distalen Elektrodenpaares des Ablationskatheters; Map prox = Signal des proximalen Elektroden- paares des Ablationskatheters; Map uni = unipolares Lokalelektro- gramm des Mapping-Katheters).

Figure 7. Surface lead I, II, III and local electrograms before the successful RFC impulse of a right posterior EAT. There was a beat to beat change of the unipolar tocal electrogram in the mapping catheter visible, showing a change between RS and QS complexes. (Map dis = local electrogram from the distal mapping catheter; Map prox = local electrogram from the proximal mapping catheter; Map uni = unipolar electrogram from the mapping catheter).

Patienten, die eine eingeschr~inkte linksventrikul~ire Funktion hatten, besserte sich diese innerhalb von drei bis sechs Monaten zu Normalbefunden. Der Patient mit der prim~tren dilatativen Kardiomyopathie zeigte nur eine diskrete Besserung der linksventrikulfiren Funktion nach HFS-Ablation. Bei drei Patienten, die nicht erfolgreich durch HFS therapiert werden konnten, fª eine Amiodaron-Medikation zu einer Bes- serung der Symptomatik. Bei einer Patientin wurde eine AV-Knoten-Ablation mit konsekutiver Schrittma- cherimplantation durchgefª Diese Patientin zeigte multiple EAT-Foki im rechten Vorhof.

Ein Frª derselben Tachykardie innerhalb ron 24 Stunden nach Ablation trat bei den oben beschriebenen beiden Patienten nach mechanischer Blockierung auf. Zu einem Sp~itrezidiv derselben EAT kam es bei vier Patienten mit jeweils einem rechtsseitigen Fokus drei bis sechs Monate nach HFS- Ablation.

Vorhoffiattern trat bei drei Patienten vor und nach Ablation auf. Im Nachbeobachtungszeitraum traten keine Sp~itkomptikationen auf.

Diskussion

In der vorliegenden Studie konnten in erster Linie folgende Punkte gezeigt werden:

1. Die HFS-Ablation von ektopen atrialen Tachykar- dien ist in allen Lokalisationen des rechten und linken Vorhofs ein effizientes und sicheres Therapie- verfahren. Bei der HFS-Ablat ion eines parahisSren Fokus verhindern die kontinuierliche Registrierung der retrograden VA-Leitung w~ihrend junktionaler Tachykardien und ggf. der sofortige Abbruch des HFS-Impulses das Auftreten eines AV-Blocks.

2. Das Aktivierungs-Mapping zeigt frª Aktivie- rungszeiten bei links- ira Vergleich zu rechtsseitigen Lokalisationen.

3. Mit dem Auftreten von mechanischen Blockierun- gen ist in ca. 20% der Fglle zu rechnen. Der Vergleich zwischen EAT- und Stimulations-P-Wellen scheint ein Verfahren zu sein, mit dessen HilŸ der Fokus auch wShrend mechanischer Btockade lokalisiert werden kann. Dennoch kommt es nach mechanischer Blockierung und HFS-Ablation in 20% zu einem Frª

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HFS-Ablation

EAT werden nach Lesh et al. aufgrund ihrer anatomischen Lage in vier verschiedene Gruppen eingeteilt [17]: 1. EAT aus der Region der Crista terminalis, 2. EAT aus der Region der Pulmonalvenen, 3. EAT aus dem atrialen Septum, 4. EAT aller anderen Regionen. In unserem Kollektiv l~iBt sich die Mehrzahl der EAT den ersten drei Gruppen zuordnen. In der vierten Gruppe rnden sich EAT, die zum einen aus den atrialen Appendices kommen, und EAT aus der Region der Klappenringe. Die vormals als Sinusknoten-Reentry- Tachykardien beschriebene Sonderform [19, 21] wird nach Lesh ebenfalls der Gruppe der Crista-terminalis- EAT zugeordnet. In unserem Kollektiv fokaler EAT zeigt sich, daB rechtsseitige EAT deutlich hfiuriger auftreten als linksseitige. Die Region der Crista terminalis ist hierbei am hfiufigsten betroffen. Die Lokalisation der Crista terminalis allein mit R6ntgentechnik ist nicht m(Sglich. Mit Hilfe von intrakardialem Ultra- schall gelang es jedoch, wfihrend HFS-Ablation von EAT die Crista terminalis darzustellen [9]. Bei den sep- tal gelegenen EAT-Foki besteht die Schwierigkeit, den autonomen EAT-Fokus von spezifischem AV-Knoten- Gewebe zu unterscheiden. Alle obengenannten dia- gnostischen Kriterien mª daher erfª sein, um eindeutig die Diagnose einer EAT bei einer solchen Lokalisation zu stellen.

Durch die HFS-Ablation von linksseitigen EAT konnte auch gezeigt werden, daB aktivierbares Vorhofmyo- kard h~iurig um die Pulmonalvenen oder sogar innerhalb dieser liegen kann [5]. Mit Hilfe von simultaner trans6sophagealer Echokardiographie konnte die genaue anatomische Lokalisation innerhalb der Pulmo- nalvene demonstriert werden. Eine ringf6rmige Aus- breitung von Vorhofmyokard zum Teil bis in die Lunge ist bekannt [5]. Bei einigen Patienten mit paroxysma- lem Vorhoffiimmern kOnnen gerade solche Foki innerhalb der Pulmonalvenen einen ausl6senden Mechanis- mus darstellen [8]. Jais et al. [8] konnten zeigen, daB die HFS-Ablation dieser Foki paroxysmales Vorhoffiim- mern beseitigen kann.

Charakteristika wiihrend Mapping und HFS-Ablation

Fª die Lokalisation der EAT-Foki wird in erster Linie das Aktivierungs-Mapping genutzt. Hierbei wird das Intervall zum Beginn der P-Welle bestimmt. Die Ergebnisse bisheriger Berichte zeigen, daB es relativ groBe interindividuelle Schwankungen der Frª

keit des Lokalelektrogramms gibt [11]. Dieses zeigte sich auch in unserem Patientenkollektiv. Es fanden sich signifikant frª Lokalelektrogramme bei der HFS- Ablation ron linksseitigen EAT im Vergleich zu rechtsseitigen. Dieses Phfinomen l~iBt sich am ehesten dadurch erkl~iren, daB 40% der Foki in der Region oder innerhalb der Pulmonalvenen lokalisiert waren. Die verlangsamte Erregungsausbreitung in Gebieten mit anisotroper Anordnung von Myokardfasern fª zu einer sichtbar versp~iteten P-Welle im Oberfl~chen- EKG ira Verh~ltnis zum Lokalelektrogramm [23].

Wir fanden in • mit den Ergebnissen von Kay et al. [11] und Poty et al. [24] h~iufig fragmentierte Lokalelektrogramme vor der erfolgreichen HFS- Abgabe. Als Kriterium fª eine erfolgreiche HFS- Abgabe zeigte dieses Phfinomen jedoch eine niedrige Spezifit~it und Sensitivitat.

Die Berª des unipolaren Lokalelektro- gramms scheint nach Poty et al. [24] nª Zusatz- informationen fª die Ablation ron EAT zu geben. Eine alleinige Beurteilung der Frª und Mor- phologie des unipolaren Lokalelektrogramms ist nach unseren Ergebnissen ebenfalls mit einer geringen Sen- sitivit~it und Spezifitfit verbunden. Diskrete Schwan- kungen der Morphologie des unipolaren Signals mit intermittierend angedeuteten R-Zacken lassen sich durch eine m~Sgliche Instabilit~it des Katheters erklfiren, der sich ª den Fokus bewegt (siehe Abbil- dung 7).

Walsh et al. [33] schlossen aufgrund der raschen Termi- nierung der EAT w~ihrend der ersten Sekunden des erfolgreichen HFS-Impulses auf eine kleine (5 mm 2) Ausdehnung des Fokus. Wir fanden bei den erfolgreichen HFS-Abgaben eine groBe Variationsbreite der Intervalle bis zur Terminierung der EAT. Es zeigte sich neben abrupten Terminierungen der EAT in einigen Ffillen vor Beendigung eine Akzeleration der EAT. Diese Terminierungen traten trotz einer verbesserten temperaturkontrollierten HFS-Abgabe auf [4]. Unse- rer Meinung nach sind diese Unterschiede der EAT- Terminierung w~hrend HFS-Abgabe durch Unter- schiede des Wandkontakts in den verschiedenen anatomischen Regionen des rechten bzw. linken Vor- hofs zu erkl~ren [4]. Eine andere Erklfirungsm6glich- keit k6nnte darin bestehen, daB das arrhythmogene Substrat eher epikardial lokalisiert ist, so daB erst nach Erreichen einer ausreichenden Temperatur in der Tiefe des Myokards eine Terminierung m6glich ist.

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Z u r Loka l i sa t ion des EAT-Fokus werden in Z u k u n f t

neuere Mapp ing-Ver fah ren genutzt . E ine d re id imen-

s ionale Loka l i sa t ion mit tels e l ek t romagne t i s che r Technik scheint ge rade fª die H F S - A b l a t i o n von E A T

ein v ie lve rsprechendes Mapp ing -Vef fah ren zu sein

[6, 12]. Eine Senkung der Durch leuch tungsze i t en und

P r o z e d u r d a u e r n ist bei diesen Verfahren zu e rwar t en

[6, 12].

Bedeutung der mechanischen Blockierung des EAT-Fokus

Pappone et al. [22] f ª die geziel te mechan ische

Block ie rung des EAT-Fokus als ein neues Mapp ing-

Kr i t e r ium ein. Sie konnten fª dieses Mapp ing-Kr i t e -

r ium eine hohe Sensitivittit und Spezifit~t zeigen. In versch iedenen Ber ichten [11, 31, 33] und auch in unse-

rem Pa t ien tenko l lek t iv kam es in 30 bis 50% der F~lle

schon zuf~ltig zu e iner mechanischen Blockie rung des

EAT-Fokus . Diese zuf~lligen Blockierungen t re ten

sowohl im rech ten als auch im l inken Vorhof auf. Hie r -

bei kann der genaue Or t de r mechanischen Blockie-

rung oft nicht bes t immt werden, da die B lock ie rung

w~ihrend Ka the t e rman ipu l a t i on auftrit t . So kam es be i

zwei Pa t ien ten t rotz H F S - A b g a b e n an der ve rmeid - l ichen Stelle de r mechanischen Blockie rung zu e inem

Fr ª de r EAT.

Zus~itzliche Mapping-Techniken , wie zum Beispie l de r

Vergleich der in t raa t r ia len Er regungssequenz [31] ode r

de r Vergleich von s t imul ie r ten zu EAT-P-Wel ten ,

scheinen fª die E rkennung de r erfolgreichen A N a -

t ionsstel le im Falle e iner mechanischen Block ie rung

eine nª Zusa tz in fo rmat ion zu geben. Schon in filteren A r b e i t e n wurde die genaue P -Wel l en -Morpho-

logie zur Lokal i s t ion eines EAT-Fokus auf ihre G e n a u -

igkei t untersucht [33]. Mit neue ren EKG-Techn iken ,

wie zum Beispie l dem , ,body su r face" -Mapping s tehen

pr~izisere M e t h o d e n zur Verfª die eine genaue

Unte r sche idung der Lokal i sa t ion von Ursp rungso r t en

der E A T erm6gl ichen [10, 29].

Klinische Bedeutung und SchluBfolgerungen

Die hier vorgeste l l te A r b e i t zeigt an e inem groBen

Pat ientenkol lekt iv , dag die H F S - A b l a t i o n von E A T

effektiv und sicher fª rechtssei t ige wie auch fª l inks-

seitige Loka l i sa t ionen der Foki durchgef ª we rden

kann. Diese Therap ie fo rm entwickel t sich immer m e h r

als Therapie der ersten Wahl zur kura t iven Behand lung

von EAT. A n d e r e n i ch tmed ikamen t6se Behand lungs -

ver fahren wie O p e r a t i o n [1, 25, 37] ode r die Gle ich-

s t romab la t ion [3, 26] h a b e n bei de r Behand lung r o n

E A T heute keine Bedeu tung mehr.

Z u r Loka l i sa t ion der E A T - F o k i wird in e rs te r Lin ie das Ak t iv i e rungs -Mapp ing mit Bes t immung der Fr ª

t igkei t des b ipo la ren L o k a l e l e k t r o g r a m m s angewen-

det. H ie rbe i zeigt die absolute Fr ª des Lokal -

e l ek t rogramms im Verh~ltnis zum Beginn der P-Wel le

e ine groge Var ia t ionsbrei te . F r a g m e n t i e r u n g e n des

b ipo la ren L o k a l e l e k t r o g r a m m s r inden sich nicht sel ten

vor er folgre icher H F S - A b l a t i o n . Sie stel len abe r kein

spezifisches Charak te r i s t i kum f ª d ie M a r k i e r u n g e iner er fo lgre ichen Abla t ionss t e l l e dar.

E ine mechanische Block ie rung tr i t t bei E A T h~iufiger

als be im M a pp ing ande re r supraventr ikul/~rer Tachy-

ka rd i en auf. E ine ident ische P -Wel l en -Morpho log ie wfihrend St imula t ion im Vergleich zur P -Wel l en -Mor -

pho log ie de r E A T kann in solchen F/~llen die erfotgrei-

che Abla t ionss te l l e mark ie ren .

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Korrespondenzanschrift: Dr. Christian Weifl, Universit~itskrankenhaus Eppendorf, Abteihmg fª Kardiologie, Martinistrafle 52, D-20246 Hamburg, Telefon (+49/40) 4717-4120, Fax -4125, e-mail: [email protected]

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hochfrequenzstromablation von ektopen atrialen tachykardien

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