hohe spinalanästhesie mit bupivacain und clonidin bei ... · bei einer thorakotomie werden...
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Aus der Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv- und Schmerztherapieder Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum
der Ruhr- Universität- BochumDirektor Prof. Dr. med. M. Zenz
Hohe Spinalanästhesie mit Bupivacain und Clonidinbei kardiochirurgischen Eingriffen – Einfluss auf
intraoperative hämodynamische Parameter und denpostoperativen Schmerz
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizineiner
Hohen Medizinischen Fakultätder Ruhr- Universität- Bochum
vonJenny Charlotte Weber
geborene Becker- Adamaus Mülheim an der Ruhr
2002
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. MuhrReferent: Prof. Dr. med. M. ZenzKoreferent: Prof. Dr. med. M. von Düring
Tag der mündlichen Prüfung: 08.05.2003
3
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 5
1.1 Präemptive Analgesie 5
1.2 Regionale Anästhesie als Methode der präemptiven Analgesie 6
1.3 Prinzip der multimodalen Schmerztherapie 6
1.4 Clonidin und Lokalanästhetika 6
1.5 Ziel der perioperativen Schmerztherapie 7
1.6 Postthorakotomieschmerz 7
1.7 Fragestellung 8
2 Methodik 9
2.1 Studiendesign 9
2.2 Patienten, Gruppen, Ausschlusskriterien 9
2.3 Narkose 10
2.4 Untersuchung des postoperativen Schmerzes 11
2.5 Statistik 13
3 Ergebnisse 14
3.1 Patientenbezogene Daten 14
3.2 Narkosemittelverbrauch 14
3.3 Verlauf der postoperativen Schmerzen 16
3.4 Benötigte Schmerzmedikamente 20
3.5 Nachbefragung zum Langzeitverlauf der
Postthorakotomieschmerzen 22
4 Diskussion 23
4.1 Grundlagen 23
4.1.1 Physiologische Grundlagen des Schmerzes 234.1.2 Modifikation der Schmerzwahrnehmung 234.1.3 Schmerzhemmung im Nervensystem 24
4.2 intraoperativer Sufentanilbedarf 25
4.3 Postoperativer Schmerz 26
4.4 Prinzip der präemptiven Analgesie 26
4.5 Clonidin und Lokalanästhetika 27
4.6 Spinal- versus Epiduralanästhesie 28
4.7 Dosierung von Clonidin zur Spinalanästhesie 29
4
4.8 Vergleichende Studien zur Kombination von Vollnarkose und
rückenmarknahem Verfahren 31
4.9 Langfristige analgetische Auswirkung der Kombination von
Vollnarkose und rückenmarknahem Verfahren 33
4.10 Schlussfolgerung 34
4.11 Methodenkritik 35
5 Zusammenfassung 36
6 Literaturverzeichnis 38
5
1 Einleitung
Neue Erkenntnisse im Bereich der Physiologie, eine Optimierung der
Operationstechnik, die schnelle Entwicklung im Bereich der Medizintechnik,
und nicht zuletzt die heute gebräuchlichen Techniken der Narkoseführung
erlauben eine immer größere operative Invasivität. Hingegen ist die
schmerztherapeutische Versorgung frisch operierter Patienten in
Deutschland nach wie vor nicht zufriedenstellend 54. Schmerzen stellen
teleologisch eine Schutzfunktion des Körpers dar 64. Sie machen auf
Verletzungen aufmerksam und zwingen den Körper in eine Schonhaltung,
die eine Heilung ermöglicht. Diese schmerzbedingte Schonhaltung kann
jedoch in Kombination mit schmerzbedingten endokrinen und metabolischen
Veränderungen, der Aktivierung verschiedener biologischer Kaskaden-
systeme, sowie einer Veränderung der Nozizeption 34, 36, zu unerwünschten
postoperative Komplikationen, wie einer Beeinträchtigung der Lungen-
funktion, gastrointestinalen Komplikationen wie Übelkeit und Ileus,
Veränderungen im Gerinnungssystem mit Neigung zu Thrombembolien und
Wundheilungsstörungen führen.
Verschiedene Studien beschreiben die Kombination von Vollnarkose und
zusätzlicher Regionalanästhesie als ein effektives Verfahren der intra- und
postoperativen Analgesie 1, 2, 4, 8, 11, 46, 55. weil durch eine bereits präoperativ
angelegte Regionalanästhesie die Entstehung einer zentralen
Sensibilisierung verhindert wird 70 und die Schmerzen im direkten
postoperativen und im längeren postoperativen Zeitraum (Monate/Jahre)
geringer sind 56 . Hierdurch wird eine schnellere Rehabilitation des Patienten
ermöglicht und die Inzidenz postoperativer Komplikationen reduziert 34, 35, 36.
1.1 Präemptive Analgesie
Ziel einer wirkungsvollen Schmerztherapie ist nicht nur die Schmerzfreiheit
des Patienten während des akuten schmerzhaften Ereignisses, also z.B.
während der Operation, sondern auch in der darauf folgenden Phase der
Wundheilung und Rehabilitation. Dieses Ziel lässt sich besser erreichen,
wenn sowohl die periphere als auch die zentrale Sensibilisierung der
Nozizeption unterdrückt werden können. Denn es hat sich gezeigt, dass nach
Eintritt einer zentralen Sensibilisierung erheblich höhere Analgetika-
6
dosierungen erforderlich sind, um eine Hemmung der Übertragung
nozizeptiver Signale auf das Rückenmark zu erreichen 50, 70, 68, 14, 76.
Gegen das Entstehen einer zentralen Sensibilisierung müssen geeignete
Maßnahmen schon vor Eintritt des schmerzhaften Ereignisses eingeleitet
und über das Ende dieses schmerzhaften Ereignisses hinaus fortgeführt
werden. Man spricht hierbei von dem Prinzip der präemptiven Analgesie 1, 43.
1.2 Regionale Anästhesie als Methode der präemptiven Analgesie
Die Idee, das ZNS während eines schmerzhaften Ereignisses gegen den
Einstrom nozizeptiver Signale zu schützen, ist alt 1. Eine Unterbrechung der
Fortleitung der peripheren Nerven zum ZNS kann sehr wirkungsvoll durch
regionalanästhesiologische Verfahren geschehen 22, 73. Bei einer Schmerz-
therapie mit epidural oder spinal applizierten Lokalanästhetika zeigt sich eine
Inhibition der Stressreaktion des Körpers mit Verbesserung der
postoperativen Rehabilitation der Patienten 48.
1.3 Prinzip der multimodalen Schmerztherapie
Durch die Kombination von verschiedenen analgetischen Maßnahmen kann
man die Effektivität der Schmerztherapie erhöhen und die Häufigkeit der
Nebenwirkungen reduzieren 35, 37, 38, 39.
Ein übliches Kombinationsverfahren zu Behandlung von postoperativen
Schmerzen ist zum Beispiel die Verabreichung von NSAID mit Opioiden.
Ebenso ist bei stärkeren postoperativen Schmerzen die Kombination von
Lokalanästhetika zu peripheren oder zentralen Leitungsblockaden mit
Opioiden oder Clonidin möglich 40, 41. Die Untersuchung des Effekts dieser
Kombination während und nach Herzoperationen ist Gegenstand der
vorliegenden Untersuchung.
1.4 Clonidin und Lokalanästhetika
Der analgetische Effekt des alpha2–Adrenozeptoragonisten Clonidin gilt als
gesichert 18, 33. In mehreren Studien wird die Verstärkung und Verlängerung
der Wirkung von Lokalanästhetika durch Kombination mit alpha-Adreno-
zeptoragonisten beschrieben 1, 2, 4, 8, 11, 46, 55.
7
Die alpha2-Adrenozeptoragonisten können aber auch rückenmarknah in
Kombination mit Lokalanästhetika verwendet werden. Hierdurch verlängert
sich die Wirkdauer und erhöht sich die Wirkstärke der Lokalanästhesie durch
eine direkte Beeinflussung der Schmerzverarbeitung 1, 17, 19.
1.5 Ziel der perioperativen Schmerztherapie
Das Ziel der perioperativen Schmerztherapie besteht in der Abschirmung des
Patienten gegenüber schmerzhaften Ereignissen. Das ermöglicht eine frühe
Mobilisation und Rehabilitation des Patienten und führt zu einer
Verminderung postoperativer Komplikationen, zu denen unter anderem die
Entwicklung venöser Thrombosen und Pneumonien gehören. Die
frühzeitigere Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus wird möglich.
Um dieses Ziel zu erreichen, ist eine effektive Schmerztherapie vorteilhaft.
Sie sollte bereits präoperativ eingeleitet werden, den Patienten während der
Operation gegenüber Schmerzreizen abschirmen und bis in die
postoperative Phase hinein wirken. Bei der Wahl der Methode zur Analgesie
muss die Art der Operation, das Ausmaß des dabei üblicherweise
entstehenden Gewebstraumas, die betroffene Körperregion und die
körperliche Konstitution des Patienten berücksichtigt werden.
1.6 Postthorakotomieschmerz
Bei einer Thorakotomie werden unterschiedliche Gewebe wie Weichteile,
Rippen, Interkostalnerven, sympathische paravertebrale Ganglien und die
Pleura verletzt. Die durch den Thorakotomieschmerz ausgelösten
sympathischen Reaktionen können durch Opioide nicht unterdrückt werden.
Eine effektive Möglichkeit zur Behandlung dieser Schmerzen besteht in der
Verwendung rückenmarknaher Anästhesieverfahren 32, 56. Bei bis zu 50% der
Patienten kommt es im weiteren Verlauf nach Thorakotomie zu einem
sogenannten Postthorakotomieschmerz 10, 30, 31. Klinische Symptome des
Postthorakotomieschmerzes sind Allodynie, Hyperalgesie, Hypoästhesie,
sowie eine brennende Schmerzkomponente. Diese Charakteristika
entsprechen weitgehend denen von neuropathischen Schmerzen, die durch
Nerven- oder Rückenmarkverletzungen verursacht werden können 53.
8
Länger anhaltenden Schmerzen nach Thorakotomie können in
unterschiedlicher Ausprägung über Jahre fortbestehen 4 9. Die
Schmerzintensität variiert hierbei. 80% der Patienten geben Schmerzen als 4
oder geringer auf einer 10-teiligen visuellen Analogskala (VAS) an 10. Zwar
nimmt die Prävalenz des Postthorakotomieschmerzen im Verlauf der Zeit ab.
Dennoch fanden Richardson und Mitarbeiter eine Prävalenz der
postthorakotomie Neuralgie von 22% nach 2 Monaten und immerhin noch
von 14% nach 12 Monaten 59. Godata und Mitarbeiter zeigten, dass die
Schmerzen am ersten postoperativen Tag einen wichtigen prädiktiven Faktor
für die Persistenz eines Postthorakotomieschmerzes darstellen 25.
1.7 Fragestellung
Reduziert eine zusätzlich zur Vollnarkose angelegte Spinalanästhesie die
intra- und postoperativen Schmerzen der Patienten?
Existieren Unterschiede hinsichtlich der analgetischen Potenz von Clonidin,
Bupivacain und der Kombination der beiden Medikamente bei Verwendung
zur Spinalanästhesie?
Beeinflusst eine zusätzliche Spinalanästhesie die Inzidenz chronischer
Postthoraktomieschmerzen nach einem längeren postoperativen
Zeitintervall?
9
2 Methodik
2.1 Studiendesign
Die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität-
Bochum stimmte dem Versuchsplan zu.
Die Studie wurde randomisiert und prospektiv durchgeführt. Eine Verblindung
des Anästhesisten bestand in den Verumgruppen, die Kontrollgruppe erhielt
keine Placebo-Spinalanästhesie. Der Untersucher der postoperativen
Schmerzen war hinsichtlich des Anästhesieverfahrens verblindet.
2.2 Patienten, Gruppen, Ausschlusskriterien
Alle Patienten wurden am Vorabend der Operation über die durchzuführende
Studie aufgeklärt und gaben schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme an
der Studie. Es wurden vierzig ausschließlich männliche Patienten, die an
einer koronaren Herzerkrankung litten und sich einer elektiven Bypass-
operation unterzogen, in die Studie eingeschlossen. Voraussetzung war,
dass ihre körperliche Belastbarkeit es ihnen erlaubte, zwei Etagen in
beliebigem Tempo, aber ohne Ruhepause zu steigen (NYHA III oder besser).
Ausschlusskriterien:
- NYHA IV oder schlechter
- Gerinnungsstörungen
- Einnahme von Antikoagulantien innerhalb von 7 Tagen vor der
Operation
- Ejektionsfraktion des Herzens < 50%
- Kontraindikationen der Spinalanästhesie (Infektionen im
Bereich der Punktionsstelle, bekannte Allergie gegen
Lokalanästhetika, Erkrankungen im Bereich des Rückenmarkes
- Ablehnung des Verfahrens durch den Patienten)
Die Patienten wurden randomisiert vier Gruppen zugeordnet.
Gruppe I: Intubationsnarkose und Spinalanästhesie mit 150 µg
Clonidin (n = 10)
Gruppe II: Intubationsnarkose und Spinalanästhesie mit 30 mg
Bupivacain 0,5%, (n = 10)
10
Gruppe III: Intubationsnarkose und Spinalanästhesie mit 25 mg
Bupivacain 0,5% und 150 µg Clonidin , (n = 10)
Gruppe IV: Intubationsnarkose ohne Spinalanästhesie, (n = 10)
Die Verummedikation der Gruppen I – III wurde von einem unabhängigen
Anästhesisten mit Clonidin oder Bupivacain oder als Kombination zubereitet
und jeweils mit NaCl 0,9% auf 6 ml Gesamtvolumen aufgezogen.
2.3 Narkose
Die Eigenmedikation des Patienten wurde bis zum OP – Tag fortgeführt.
Zur Prämedikation erhielten sie am Vorabend und am Morgen der Operation
jeweils 1 mg Flunitrazepam per os.
Die Narkose wurde nach dem Standardverfahren der Klinik durchgeführt:
Nach Lagerung des Patienten auf dem OP – Tisch erfolgte die Anlage eines
periphervenösen Zuganges. Dann wurde eine arterielle Kanüle in die Arteria
radialis platziert. Über die rechte Vena jugularis interna wurde in
Lokalanästhesie ein Pulmonaliskatheter eingeschwemmt.
Die Spinalanästhesie wurde beim wachen Patienten und in sitzender Position
angelegt. Die Verabreichung der Medikamente die in den Subarachnoidal-
raum injiziert wurden erfolgte doppelblind. Die Patienten verblieben in
sitzender Position, bis sich die Analgesiehöhe auf das Segment Th 1
ausgebreitet hatte. Um Blutdruckabfälle zu vermeiden wurde von dem
Zeitpunkt der intrathekalen Injektion an mit einer Spritzenpumpe
Noradrenalin in einer Dosierung von 3 µg/min über den zentralen
Venenkatheter verabreicht.
Zur Narkoseeinleitung wurde Midazolam in einer Dosierung von 5 mg und
Sufentanil in einer Dosierung von 25 µg intravenös injiziert. Die Patienten
wurden mit 100% Sauerstoff präoxygeniert und zunächst assistiert, dann
kontrolliert mit der Maske beatmet. Die Relaxation des Patienten erfolgte mit
Pancuroniumbromid in einer Dosierung von 0,1 mg/kg KG. Nach der
orotrachealen Intubation wurden die Patienten normokapnisch mit einem
Sauerstoff–Luftgemisch beatmet (FiO2 = 0,5). Blasenkatheter und
Magensonde wurden gelegt. Die Narkose wurde mit einer Disoprivaninfusion
in einer Dosierung von 3 mg kgKG-1 h-1 aufrechterhalten.
11
Als Kriterien für die zusätzliche Verabreichung von Sufentanil galt ein
Blutdruckanstieg um mehr als dreißig Prozent des Ausgangswertes nach
Narkoseeinleitung. Die Indikation zur Sufentanilapplikation, sowie Zeitpunkt
und Menge der Bolusgabe wurden von einem unabhängigen Anästhesisten
überprüft und im Studienprotokoll vermerkt. Andere standardmäßig
eingesetzte Pharmaka waren, Furosemid, Heparin und Protamin. Weitere
Medikamente wurden nach klinischem Bedarf eingesetzt: Lidocain
(persistierendes Kammerflimmern oder ventrikuläre Extrasystolen nach Herz-
Lungen-Maschine (HLM)), Adrenalin (low output-Syndrom), Nitroglycerin
(myokardiale Ischämie), Noradrenalin (niedriger systemischer vaskulärer
Widerstand), und Sotalol (supraventrikuläre tachykarde Herz-
rhythmusstörungen).
2.4 Untersuchung des postoperativen Schmerzes
Nach der Operation und vom ersten bis einschließlich dritten postoperativen
Tag jeweils um 8.00 Uhr und um 20.00 Uhr wurden die Patienten bezüglich
der von ihnen empfundenen Schmerzintensität befragt.
Tabelle 1: Befragungszeitpunkte in der frühen postoperativen Phase
Befragungs-
zeitpunkt
1 OP-Tag: vierstündlich
2 1. Tag: 08.00 Uhr
3 1. Tag: 20.00 Uhr
4 2. Tag: 08.00 Uhr
5 2. Tag: 20.00 Uhr
6 3. Tag: 08.00 Uhr
7 3. Tag: 20.00 Uhr
Als Hilfsmittel bei der Befragung über den postoperativen Schmerz lag eine
100 mm lange visuelle Analogskala (VAS) vor, wobei 0 mm „kein Schmerz“
und 100 mm „stärkster vorstellbarer Schmerz“ bedeuteten. Die Patienten
konnten mit Hilfe einer verschiebbaren Markierung ihre subjektiv
empfundene Schmerzstärke auf der Skala darstellen. Auf der Rückseite der
12
Schablone konnte ein entsprechender Zahlenwert abgelesen werden
(Abb.1).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Abbildung 1: Vorder- und Rückseite der visuellen Analogskala (VAS)
Die Patienten sollten über Ruheschmerz, Schmerz bei tiefem Atmen und
Husten, sowie Bewegungsschmerz Auskunft geben. Ausgewertet wurden die
mittleren Schmerzniveaus an den einzelnen vier postoperativen Tagen
(Mittelwert aus morgentlichem und abendlichem VAS Wert) jeweils in Ruhe,
bei Bewegung und tiefem Atmen/Husten. Außerdem wurden die an jedem
Tag angegebenen stärksten Schmerzen (Schmerzspitzen) und niedrigsten
Schmerzen gruppenweise ausgewertet.
Die Patienten erhielten postoperativ nach Extubation alle vier Stunden 1g
Paracetamol (Paracetamol-Schema), solange, bis die Schmerzangabe laut
VAS geringer als vierzig eingestuft wurde. Wurde die Schmerzintensität auf
der VAS höher als sechzig angegeben, erhielten die Patienten zusätzliche
Schmerzmedikationen, die im Studienprotokoll vermerkt wurden. Die
Patienten erhielten in diesem Fall Metamizol (Novalgin), Diclofenac
(Voltaren), Buprenorphin (Temgesic) oder Piritramid (Dipidolor )
verabreicht.
Die Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten wurde vermerkt.
Zwei Jahre nach der Operation wurden die Patienten angerufen und nach
folgenden Sachverhalten gefragt:
13
- bestehen noch Schmerzen im Brustkorb oder im Bereich der
Thoraktomienarbe?
- liegt eine Veränderung der Sensibilität im Narbenbereich vor?
- müssen regelmäßig Analgetika eingenommen werden?
- Zum differentialdiagnostischen Ausschluß von pektanginösen
Beschwerden, wurde nach Lokalisation, Schmerzqualität,
Belastungsabhängigkeit, Begleitsymptomen und Therapie
gefragt.
2.5 Statistik
Für die Analyse der Verlaufsdaten der Schmerzbefragung wurde eine
Varianzanalyse mit Messwiederholung verwendet. Für das Signifikanzniveau
wurde ein α < 0,05 gewählt. Alle Analysen wurden zweiseitig durchgeführt.
Die Angaben zur Schmerzintensität erfolgten als Median und Maxima –
Minima. Hämodynamische und demografische Daten wurden als Mittelwerte
und Standardabweichung angegeben und Unterschiede zu Placebo mit
einem t-Test verglichen. Der intraoperative Analgetikaverbrauch (Sufentanil)
wurde mit dem Kruskal-Wallis-Test auf Gruppenunterschiede geprüft, des
weiteren erfolgten Test auf Unterschiede zwischen den Verumgruppen und
Kontrollen (Mann-Whitney-U-Test).
14
3 Ergebnisse
3.1 Patientenbezogene Daten
Insgesamt wurden 40 Patienten in die Studie aufgenommen. Es ergaben sich
keine studienrelevanten Unterschiede in den demographischen Daten
zwischen den Gruppen.
Tabelle 2: demographische Daten der Patienten
3.2 Narkosemittelverbrauch
Der intraoperative Sufentanilverbrauch wurde durch eine zusätzliche
Spinalanästhesie mit Clonidin oder mit Bupivacain gesenkt (p<0,001). Eine
weitere Senkung des Sufentanilverbrauchs wurde durch die Kombination von
Clonidin und Bupivacain erreicht (p=0,015). Zwischen der Clonidin- und
Bupivacaingruppe bestand kein Unterschied.
Gruppe I(Clo)
Gruppe II(Bupi)
Gruppe III(Clo/Bupi)
Gruppe IV(Kontrolle)
Patientenzahl 10 10 10 10
Alter 68 ± 7,9 56 ± 13,9 69 ± 3,7 66 ± 6,1
Größe 172 ± 7,5 176 ± 4,4 170 ± 4,4 173 ± 4,9
Gewicht 83 ± 8,9 77 ± 8,8 74 ± 9,9 83 ± 7,5
Gruppe I:Clonidin (Clo)
Gruppe II:Bupivacain (Bupi)
Gruppe II:Clonidin/Bupivacain (Clo/Bupi)
Gruppe VI:Kontrolle
15
0
250
500
750
1000S
ufe
nta
verb
rauch
(µg)
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi* *
*#
Abbildung 2: intraoperativer Sufentanilbedarf der einzelnen Gruppen* = Unterschied zu Kontrollen, # = Unterschied zur Gruppe Clo/Bupi
Tabelle 3: Sufentanilbedarf der einzelnen Gruppen
Gruppe I(Clo)
Gruppe II(Bupi)
Gruppe III(Clo/Bupi)
Gruppe IV(Kontrolle)
Mittelwert (µg) 315 351 187 625
Standardabweichung 101 128 81 193
Minimum (µg) 175 200 50 400
Maximum (µg) 475 560 325 1000
Median (µg) 300 237 200 560
16
3.3 Verlauf der postoperativen Schmerzen
Die durchschnittliche Schmerzintensität nahm in allen Gruppen vom
Operationsdatum an kontinuierlich ab. Eine deutliche Verminderung der
Schmerzintensität in Ruhe, bei tiefem Atmen und Husten, sowie bei
Bewegung ließ sich in allen Gruppen ab dem zweiten postoperativen Tag
beobachten.
0
20
40
60
80
100
Sch
me
rzin
ten
sitä
t la
ut
VA
S
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi
Abbildung 3: Postoperative Schmerzintensität – Maximalwerte derSchmerzen (Angaben nach VAS) an den einzelnen postoperativen Tagen
17
0
20
40
60
80
100S
chm
erz
inte
nsi
tät
lau
t V
AS
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi
Abbildung 4: Postoperative Schmerzintensität – Minimalwerte der Schmerzen(Angaben nach VAS)
Die von den Patienten angegebene Schmerzintensität war im Median zu
allen Zeitpunkten, unabhängig ob in Ruhe, bei tiefem Atmen /Husten oder bei
Bewegung, in allen Gruppen gering (s. Abb. 5 - 7). Im Median lag die von
den Patienten angegebene Schmerzintensität in Ruhe zu allen Zeitpunkten
und in allen Gruppen unterhalb einer VAS < 30. Die Schmerzintensität bei
tiefem Atmen und Husten, sowie bei Bewegung, wurde in allen Gruppen, in
den unteren zwei Dritteln der VAS festgelegt. Die durchschnittliche
Schmerzintensität war daher in allen Gruppen, zu jedem Zeitpunkt gering.
18
0
20
40
60
80
100S
chm
erz
inte
nsi
tät
lau
t V
AS
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi
Abbildung 5: postoperative Ruheschmerzen (Angaben mittels VAS)
0
20
40
60
80
100
Sch
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nsi
tät la
ut V
AS
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi
Abbildung 6: postoperativer Schmerz beim Husten (Angaben mittels VAS)
19
0
20
40
60
80
100
Sch
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ensi
tät l
aut V
AS
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag
Kontrolle
Clo/Bupi
Clo
Bupi
Abbildung 7: Postoperativer Schmerz bei Bewegung (Angaben mittels VAS)
Allerdings gaben wenige Patienten überhaupt erhebliche Schmerzen an.
Eine Schmerzstärke von über 80 auf der VAS wurde in allen Gruppen zu
allen Zeitpunkten aber nur 9 Mal angegeben (Tab.: 5)
Tabelle 4: Häufigkeit der Schmerzangaben über 60 laut VAS zu allenZeitpunkten in allen Gruppen
Ruhe Atmung Bewegung
Gruppe I (Clo) N = 1 N = 7 N = 6
Gruppe II (Bupi) N = 4 N = 16 N = 11
Gruppe III (Clo/Bupi) N = 0 N = 11 N = 11
Gruppe IV (Kontrolle) N = 0 N = 8 N = 7
20
Tabelle 5: Häufigkeit der Schmerzangabe über 80 laut VAS zu allenZeitpunkten in allen Gruppen
Ruhe Atmung Bewegung
GruppeI(Clo) n=0 n=0 n=0
GruppeII(Bupi) n=0 n=1 n=3
GruppeIII(Clo/Bupi) n=0 n=0 n=0
GruppeIV(Kontrolle) n=0 n=2 n=3
Signifikante Unterschiede ließen sich bei der postoperativ durchgeführten
Schmerzbefragung weder zwischen den einzelnen Gruppen noch bei den
unterschiedlichen Belastungen (Ruhe, tiefe Atmung, Husten) feststellen.
3.4 Benötigte Schmerzmedikamente
Die Einnahmedauer der postoperativ routinemäßig verabreichten
Schmerzmedikation (vierstündlich 1g Paracetamol) wurde vermerkt. Dieses
Schema wurde solange fortgeführt, bis die Schmerzangabe der Patienten
unterhalb von 30 auf der VAS lag. Die Patienten der Gruppe II (Bupivacain)
erhielten das Standard Paracetamol–Schema im Durchschnitt 1,5 Tage, die
Patienten der Gruppe I (Clonidin) durchschnittlich 1,8 Tage. In der Gruppe III
(Clonidin/Bupivacain) benötigten die Patienten das PCM-Schema durch-
schnittlich 2,1 Tage und in der Gruppe IV (Kontrolle) 3 Tage lang (Abb: 8).
21
Dauer der Paracetamoleinnahme in Tagen
1,8 1,52,1
3
0
2
4
6
8
10
Gruppe I (Clo) Gruppe II(Bupi)
Gruppe III(Clo/Bupi)
Gruppe IV(Kontrolle)
Tag
e
Abbildung 8 Erforderliche Dauer der Paracetamoleinnahme. Angabe alsMittelwerte der einzelnen Gruppen
Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer aller Patienten betrug
8,6 ± 1,3 Tage. Es ergaben sich keine Gruppenunterschiede. Die Patienten
der Gruppe I (Clonidin) blieben 8,4 ± 1,4 Tage im Krankenhaus. In den
Gruppen II (Bupivacain) und III (Clonidin/Bupivacain) betrug die
Aufenthaltsdauer 8,9 ± 1 Tage bzw. 8,9 ± 1,4 Tage. Die Patienten der
Gruppe IV (Kontrolle) hielten sich durchschnittlich 8,4 ± 1,4 Tage im
Krankenhaus auf (Abb. 9).
Dauer des Krankenhausaufenthaltes in Tagen
8,4
8,9
8,9
8,4
0 2 4 6 8 10
Gruppe I (Clo)
Gruppe II (Bupi)
Gruppe III (Clo/Bupi)
Gruppe IV (Kontrolle)
Tage
Abbildung 9: mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten
22
Es traten bei keinem der Patienten postoperative Komplikationen wie
Thrombosen, Embolien, Pneumonien, Wundinfektionen, Wundheilungs-
störung oder andere auf. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der Entlassung
voll mobilisiert und zur Selbstversorgung fähig.
3.5 Nachbefragung zum Langzeitverlauf der Postthorakotomie-
schmerzen
Bei der telefonischen Nachbefragung der Patienten zwei Jahre nach der
Operation, gab ein Patient der Gruppe IV (Kontrolle) eine Veränderung der
Sensibilität im Narbenbereich an, die er als nicht schmerzhaft beschrieb. Bei
einem anderen Patienten der Gruppe IV (Kontrolle) treten in unregelmäßigen
Abständen bei Dehnung des Thorax, zum Beispiel unter heftigem Husten,
Schmerzen auf, die zum ersten Mal bereits kurz nach der Operation
aufgetreten waren. Ein weiterer Patient, welcher der Gruppe I (Clonidin)
zugeteilt worden war, gab Schmerzen an, die ungefähr zwei Monate nach
der Operation begannen und ebenfalls bei stärkerer Dehnung des Thorax
auftreten. Unter den Patienten der Gruppe III (Clonidin/Bupivacain) gab ein
Patient eine Sensibilitätsveränderung im Bereich der Narbe an, die er als
nicht schmerzhaft empfand (Tab. 6).
Tabelle 6: Häufigkeit von Patienten mit Schmerzen, Veränderung desEmpfindens im Narbenbereich und Notwendigkeit weiterer Schmerz-mitteleinnahme 2 Jahre nach der Operation
SchmerzenSensibilitäts-störungen im
Narbenbereich
regelmäßigerAnalgetikabedarf
Gruppe I n = 1 n = 0 n = 0
Gruppe II n = 0 n = 0 n = 0
Gruppe III n = 0 n = 1 n = 0
Gruppe IV n = 1 n = 1 n = 0
23
4 Diskussion
4.1 Grundlagen
4.1.1 Physiologische Grundlagen des Schmerzes
Im peripheren Nervensystem werden Schmerzen von speziellen Rezeptoren,
den Nozizeptoren, wahrgenommen. Nozizeptive Impulse werden über
A–delta- und C–Fasern zum Rückenmark und Hirnstamm geleitet, wo die
Umschaltung auf zentrale Neurone erfolgt. Bereits auf Rückenmarkebene
findet eine Verarbeitung in motorische und sympathische Reflexe statt. Die
Weiterleitung der Schmerzinformation zum Gehirn erfolgt vor allem, jedoch
nicht ausschließlich, durch den Tractus spinothalamicus. Im Hirnstamm
werden die Informationen in die Steuerung von Kreislauf und Atmung
integriert. Weiter kommt es zur Beeinflussung des retikulären aktivierenden
Systems (ARAS), welches Wachheit und Atmung reguliert. Der Thalamus
dient als Verteilerstation. Von den medialen Thalamusgebieten erfolgt eine
Weiterleitung zum limbischen System, das vor allem die emotional-affektiven
Aspekte der Schmerzwahrnehmung bestimmt, dem Hypothalamus und der
Hypophyse (endokrines System), während vom lateralen Thalamus eine
Weiterleitung zum somatosensorischen Kortex erfolgt. Dort kann der
Schmerz lokalisiert werden und ein zielgerichtetes Verhalten zu seiner
Vermeidung ausgelöst werden.
Alle genannten Teilsysteme wirken bei der Verarbeitung von Schmerz-
informationen in einem komplexen Wechselspiel zusammen, dessen
Integrationsergebnis der Schmerz mit seinen sensorischen, motorischen,
vegetativen, affektiven und kognitiven Komponenten ist 77.
4.1.2 Modifikation der Schmerzwahrnehmung
Durch Gewebstraumatisierung während einer Operation kommt es zu
Veränderungen der Empfindlichkeit peripherer Nozizeptoren und zentraler
schmerzverarbeitender Systeme. Einem Trauma folgt primär eine kurze
Phase der Hyp- oder Analgesie. Diese wird unter anderem hervorgerufen
durch Aktivierung eines vom Hirnstamm zum Rückenmark absteigenden
Hemmsystems und der Freisetzung endogener Opioide. Es schließt sich die
Phase der primären Hyperalgesie an, die durch eine erhöhte Empfindlichkeit
gegenüber mechanischen und thermischen Reizen im ursprünglichen
24
Reizareal gekennzeichnet ist. Hierbei kommt es zur Sensibilisierung der
peripheren Nozizeptoren durch Mediatoren, die aus zerstörten Gewebszellen
freigesetzt werden. Zu diesen Stoffen zählen unter anderem Kalium- und
Wasserstoffionen, Prostaglandine, Leukotriene, sowie Bradykinin. Weiterhin
kommt es zur Freisetzung von Neuropeptiden, vor allem Substanz P, aus
den Terminalen der Nozizeptoren, zur Liberation von Histamin aus
Mastzellen und Serotonin aus Blutplättchen.
Die sekundäre Hyperalgesie ist gekennzeichnet durch eine erhöhte
Schmerzempfindlichkeit auf nichtschmerzhafte mechanische Reize in einem
Areal, welches über das Gebiet des ursprünglichen Traumas hinausgeht.
Durch verschiedene, bisher nicht vollständig geklärte periphere und zentrale
Mechanismen, zu denen unter anderen die Ausdehnung der rezeptiven
Felder der Neuronen, gesteigerte Reizantwort auf überschwellige Reize,
Schwellensenkung und verstärkte Sensibilität hinsichtlich neuer Reize
zählen, kommt es zu der flächenmäßigen Vergrößerung des schmerz-
empfindlichen Areales 44, 66, 71.
Auch im Bereich des zentralen Nervensystems finden Veränderungen statt,
die zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber mechanischen,
metabolischen oder toxischen Reizen führen. Hierbei spielen die
Ausdehnung rezeptiver Felder der Hinterhornneurone, Aktivierung von
NMDA–Ionenkanälen, Verstärkung der Erregungsübertragung durch Frei-
setzung von Substanz P und CGRP eine Rolle. Man spricht von zentraler
Sensibilisierung 77. In dieser zentralnervösen Neuroplastizität wird die
Ursache chronischer Schmerzen vermutet. In zahlreichen experimentellen
Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass persistierende noxische Reize
zu langfristigen physiologischen und biochemischen Reaktionen im
Zentralnervensystem führen 28, 51, 61, 69
4.1.3 Schmerzhemmung im Nervensystem
Die Schmerzempfindlichkeit wird im zentralen Nervensystem durch
Aktivierungs- und Hemmungsprozesse in zumeist sinnvoller Weise reguliert.
Die Systeme sind auf allen Ebenen aktiv vom Rückenmark bis zum Großhirn.
Auf Rückenmarkebene werden die Schmerzinformationen zum einen durch
segmentale Hemmung reguliert. Hierbei spielen endogene Opioide, GABA
25
und Glyzin als inhibitorische Transmitter eine Rolle. Es greifen aber auch von
supraspinal absteigende Einflüsse an, wobei Opioide, Serotonin (5-HT) und
Noradrenalin als inhibitorische Transmitter beteiligt sind 23, 42, 74, 75. Ein
Nachlassen der Funktion dieser Hemmungssysteme kann ein Faktor für eine
erhöhte Schmerzempfindlichkeit sein, die auch zur Entwicklung chronischer
Schmerzen beitragen kann.
Man unterscheidet medikamentöse und nichtmedikamentöse Möglichkeiten
in der Beeinflussung des Schmerzgeschehens. Eine nichtmedikamentöse
Beeinflussung des Schmerzgeschehens kann durch afferente Stimulation,
die zu einer Verstärkung hemmender Aktivität von Neurotransmittern führt,
erreicht werden. Dieser Mechanismus findet zum Beispiel bei der
transkutanen elektrischen Nervenstimulation oder der Akupunktur
Anwendung 77
Möglichkeiten zur medikamentösen Beeinflussung des Schmerzgeschehens
bestehen auf verschiedenen Ebenen. Nichtopioidanalgetika hemmen die
Prostaglandinsynthese, nicht nur im Bereich der Gewebeschädigung,
sondern zum Teil auch im zentralen Nervensystem 20.
Opioidanalgetika wirken durch Bindung an spezifische Rezeptoren, vor allem
im zentralen Nervensystem, aber auch im Bereich peripherer Organe.
Auch Substanzen, die im eigentlichen Sinne nicht zu der Gruppe der
Analgetika zählen, können schmerztherapeutisch zur Anwendung kommen.
Lokalanästhetika unterbrechen durch Natriumkanalblockade, welche die
Depolarisation der Zelle verhindert, die Fortleitung der nozizeptiven
Information in der Nervenzelle.
Clonidin, ein zentraler alpha-2 Adrenozeptoragonist, ahmt durch Bindung an
den genannten Rezeptortyp die Wirkung des inhibitorischen Transmitters
Noradrenalin nach und hemmt so die Übertragung der Erregung aus
nozizeptiven Afferenzen 33.
4.2 intraoperativer Sufentanilbedarf
Die Menge des intraoperativen Sufentanilbedarfs der Patienten kann als
indirekter Hinweis auf die Schmerzintensität gelten. Dies erlaubt wiederum
Rückschlüsse auf die Effektivität eines zusätzlichen regional-
26
anästhesiologischen Verfahrens. Ein zusätzlich zur Vollnarkose durch
geführtes regionalanästhetisches Verfahren ist um so effektiver, je geringer
der intraoperative Bedarf an Analgetika ist.
Die vorliegende Studie zeigte, dass eine Spinalanästhesie sowohl mit
Clonidin als auch mit Bupivacain den intraoperativen Sufentanilverbrauch im
Vergleich zu Kontrollen deutlich verminderte. Wurden die beiden Substanzen
kombiniert konnte man eine additive Wirkung daran erkennen, dass der
Bedarf an Sufentanil noch geringer war.
Diese Ergebnisse werden durch die Untersuchung von Juliao und
Mitarbeitern, die bei gynäkologischen Operationen unter einer
Spinalanästhesie mit Clonidin und Bupivacain eine signifikant bessere
Analgesie gegenüber der Kontrollgruppe beobachten konnten, bestätigt 29.
Auch von De Kock und Mitarbeitern wurde eine verbesserte und verlängerte
sensorische und motorische Blockade nach dem Zusatz von Clonidin zur
Spinalanästhesie beobachtet 13. Weitere Untersuchungen kommen zu
ähnlichen Ergebnissen 1, 4, 27, 46, 55, 67.
4.3 Postoperativer Schmerz
Die von den Patienten angegebenen postoperativen Schmerzen waren
insgesamt gering. Der Mittelwert der postoperativen Schmerzen in Ruhe lag
zu keinem Zeitpunkt, in keiner der Gruppen höher als dreißig auf der
visuellen Analogskala. Der Mittelwert der von den Patienten angegebenen
Schmerzintensität bei tiefem Atmen / Husten oder bei Bewegung, wurde
nicht höher als mit sechzig auf der visuellen Analogskala angegeben. Von
einzelnen Patienten wurden starke Schmerzen (VAS > 80) vor allem bei
Bewegung, seltener bei Atmen und überhaupt nicht in Ruhe angegeben (s.
Tab 5). Entsprechend dieser geringen postoperativen Schmerzintensität
wurde das Paracetamol – Schema im Mittel von keiner Gruppe länger als
drei Tage benötigt.
4.4 Prinzip der präemptiven Analgesie
Durch den sensorischen Input, der durch ein Trauma, zum Beispiel im
Rahmen einer Operation, durch die Nozizeptoren und spinale Neurone ins
zentrale Nervensystem gelangt, kann es zu einer zentralen Sensibilisierung
27
und nachfolgenden Hyperalgesie kommen. Durch bereits präoperativ
eingeleitete Maßnahmen, die eine Weiterleitung dieses sensorischen Inputs
verhindern, wird das Nervensystem vor einer zentralen Sensibilisierung und
der nachfolgenden Hyperalgesie geschützt. Man spricht hierbei vom Prinzip
der präemptiven Analgesie 70. Die regionale Anästhesie hat sich als
besonders effektives Verfahren der präemptiven Analgesie erwiesen.
Patienten, die zusätzlich zur Vollnarkose eine Regionalanästhesie erhielten,
hatten postoperativ weniger Schmerzen und einen geringeren Schmerz-
mittelbedarf als Patienten ohne zusätzliche Regionalanästhesie 58, 65.Die
Patienten unserer Studie erhielten entsprechend dem Prinzip der
präemptiven Analgesie bereits vor Eintritt des schmerzhaften Ereignisses
(Operation) eine Spinalanästhesie. Der intraoperative Sufentanilbedarf der
Patienten, die eine zusätzliche Spinalanästhesie erhalten hatten, war
signifikant geringer als der Sufentanilbedarf der Patienten, die der
Kontrollgruppe angehörten. Im weiteren postoperativen Verlauf waren diese
Unterschiede aber nicht mehr nachweisbar.
4.5 Clonidin und Lokalanästhetika
Die analgetische Wirkung von rückenmarknah verabreichtem Clonidin ist
bereits durch verschiede Studien belegt worden. Besonders häufig handelt
es sich hierbei um Operationen im abdominalen Bereich oder der unteren
Extremität. 1, 2, 8, 17, 26, 21, 46, 55, 57. Der α2-Adrenozeptoragonist Clonidin wirkt
über eine Stimulation von α2-Rezeptoren, die im Hinterhorn des
Rückenmarks lokalisiert sind, und führt zu einer Inhibition von C-Faser
bedingter Aktivität im Hinterhorn 1, 7, 63.
Die in der vorliegenden Studie beobachtete Wirkungspotenzierung von
Lokalanästhetika durch Clonidin wurde bereits in zahlreichen Studien
beschrieben 1, 2, 4, 8, 11, 46, 55. Jedoch könnte auch die Wirkungsverlängerung
von Lokalanästhetika durch Clonidin eine Rolle spielen. Diese
Wirkungsverlängerung von Lokalanästhetika durch Clonidin ist bekannt 1, 2, 4,
8, 11, 46, 55. Als Ursache für diese Wirkungsverlängerung wird zum einen die
Leitungsblockade von C- und A-delta-Fasern durch Clonidin angenommen 5.
Zum anderen fördert Clonidin den Kaliumtransport und verstärkt dadurch die
Wirkung der Lokalanästhetika60, 24. Außerdem wird durch Clonidin eine lokale
28
Vasokonstriktion bedingt, die den Abtransport des Lokalanästhetikums
verzögert 15. Bei einer durchschnittlichen Operationszeit von ungefähr fünf
Stunden für eine Bypassoperation, muss man davon ausgehen, dass in der
letzten Phase der Operation eine einfache Spinalanästhesie nur mit
Bupivacain rückläufig oder sogar bereits völlig abgeklungen ist. Tatsächlich
reichte selbst die Wirkungsdauer der Kombination von Clonidin mit
Bupivacain nicht bis zum Operationsende hin aus, denn von fast allen
unseren Patienten wurden direkt nach dem postoperativen Erwachen
Schmerzen angegeben.
4.6 Spinal- versus Epiduralanästhesie
Sowohl die Spinalanästhesie als auch die Epiduralanästhesie stellen eine
Möglichkeit der postoperativen Analgesie dar. Wird eine Spinalanästhesie
bereits präoperativ angelegt, kann es sein, dass sich die Wirkung nur kurz in
die postoperative Phase erstreckt oder dass die Anästhesie postoperativ
bereits nicht mehr wirksam ist. Theoretisch hat also eine Epiduralanästhesie
Vorteile, da ein Katheter gelegt werden kann, über den Nachinjektionen
erfolgen können. Eine Katheteranlage im Bereich des Spinalkanals ist
ebenfalls möglich, birgt aber wesentlich höhere Risiken für den Patienten
(Verletzungen im Bereich des Rückenmarks durch den Katheter,
Infektionsgefahr usw.) 45. Einen direkten Vergleich der Wirksamkeit zwischen
Spinal- und Epiduralanästhesie ermöglicht die Studie von Hammer und
Mitarbeitern 27. Fünfzig Kinder, die am offenen Herzen operiert wurden,
erhielten eine Spinal- oder Epiduralanästhesie zusätzlich zur Vollnarkose.
Die Kinder, die eine Epiduralanästhesie zusätzlich zur Vollnarkose erhalten
hatten, zeigten postoperativ einen niedrigeren Sedativa- und Analgetika-
verbrauch als die Kinder der Gruppe, die zusätzlich zur Vollnarkose eine
Spinalanästhesie erhalten hatten 27.
Da Clonidin bei spinaler Applikation effektiver als bei epiduraler oder
intravenöser Applikation wirkt, entschieden wir uns dazu, als ergänzendes
Narkoseverfahren die Spinalanästhesie zu wählen 12, 15.
Hinter einem ergänzend durchgeführtem Narkoseverfahren verbirgt sich für
den Patienten auch ein zusätzliches Narkoserisiko, das jedoch gegen die
Vorteile der multimodalen Analgesie abgewägt werden muss. Typische,
29
bekannte Risiken der rückenmarknahen Verfahren sind Blutdruckabfälle,
Infektion und Blutung, sowie Nervenschäden 45. Insbesondere die Blutung im
Spinalkanal stellt eine besonders schwerwiegende Komplikation dar. Das
Risiko einer Blutung ist bei einer Katheter-Epiduralanästhesie wegen der für
die Punktion benötigten dickeren Nadel höher. Durch Dislokationen des
Katheters im epiduralen Raum können Gefäße verletzt und Blutungen
ausgelöst werden. Zudem wird bei Operationen mit Herz-Lungen-Maschine
durch eine hohe Dosis von Heparin die Koagulation des Blutes in der Herz-
Lungen-Maschine verhindert. Das Blutungsrisiko für den Patienten wird
dadurch ebenfalls erhöht. Die Spinalanästhesie ist daher das risikoärmere
Verfahren für unsere Patienten gewesen. In der von uns durchgeführten
Studie handelte es sich um eine hohe Spinalanästhesie, bei der es durch
unkontrolliertes Aufsteigen über das angestrebte Segment Th 1 hinaus zu
einer totalen Spinalanästhesie kommen kann 45. Als Folge einer totalen
Spinalanästhesie können unter anderem bradykarde Herzrhythmusstörungen
und schwer zu therapierende Blutdruckabfälle auftreten. Wir konnten
derartige Nebenwirkungen bei keinem unserer Patienten beobachten.
4.7 Dosierung von Clonidin zur Spinalanästhesie
Filos und Mitarbeiter untersuchten die hämodynamischen Auswirkungen und
die analgetische Wirkung von intraspinal appliziertem Clonidin in
Dosierungen von 150 µg, 300 µg und 450 µg 21. Es handelte sich bei den
Patienten ausschließlich um junge Frauen, bei denen eine elektive Sectio
durchgeführt wurde. Die Spinalanästhesie wurde nicht präoperativ, sondern
45 Minuten nach Extubation angelegt. Die Vollnarkose wurde standardisiert
durchgeführt. Dabei wurden Lachgas, Halothan und Thiopental verwendet.
Die Patientinnen erhielten perioperativ keine weiteren Analgetika. Die
Schmerzintensität wurde postoperativ mittels visueller Analogskala ermittelt.
Eine Senkung der Schmerzintensität ließ sich nach Anlegen der
Spinalanästhesie in allen Gruppen beobachten. Bei Verabreichung von
Clonidin in Dosierungen von 300 µg und 450 µg fand man eine signifikant
schnellere Schmerzreduktion als bei der niedrigeren Dosierung.
Entsprechend der zentralen Sensibilisierung wäre bei einer erst postoperativ
angelegten Spinalanästhesie der Bedarf an Analgetika höher als bei einer
30
bereits präoperativ angelegten Spinalanästhesie. Dies ist eine Erklärung für
die relativ hohe zur dosisabhängigen Analgesie benötigte Dosierung von
Clonidin. Andererseits lassen diese Ergebnisse vermuten, dass in unserer
Studie mit einer Dosierung von 150 µg Clonidin zur intrathekalen Analgesie
eine sehr niedrige Dosierung gewählt wurde. Eine deutlichere intra- und
postoperative Schmerzreduktion wäre vermutlich durch höhere Dosierungen
von Clonidin erreicht worden.
Eine weitere Studie von Chiari und Mitarbeitern untersuchte ebenfalls die
dosisabhängige Wirkung von intrathekal appliziertem Clonidin 6. Bei den
Patienten handelte es sich um Gebärende, die entweder 50 µg, 100 µg oder
200 µg Clonidin zur Spinalanästhesie bei Anlage einer epidurospinalen
Anästhesie vor der Geburt erhielten. Die Schmerzintensität wurde mittels
visueller Analogskala in den ersten dreißig Minuten alle fünf Minuten und
anschließend in fünfzehnminütigem Abstand ermittelt, solange bis weitere
Analgesie von Patientenseite erbeten wurde. Es fand sich eine längere
Dauer der Analgesie bei Patientinnen, die Clonidin in einer Dosierung von
100 µg bis 200 µ g erhalten hatten. Eine signifikant niedrigere
Schmerzintensität wurde von den Patientinnen der Gruppe, die 200 µg
Clonidin zur Spinalanästhesie erhalten hatten, angegeben. In dieser Gruppe
traten aber auch häufiger behandlungspflichtige Blutdruckabfälle auf als in
den anderen beiden Gruppen. In dieser Studie wurde die Spinalanästhesie,
ähnlich unserer Studie, bereits früh angelegt, so dass eine zentrale
Sensibilisierung nicht stattfinden konnte und damit die zur effektiven
analgetischen Therapie nötige Dosis relativ niedrig war. Eine effektive
Bekämpfung des Wehenschmerzes wurde durch intrathekale Dosierungen
von 200 µg Clonidin erreicht. Bei geringerer Ausdehnung der
Spinalanästhesie (Th 10) war bereits eine Clonidinmenge von 200 µg zu
Analgesie nötig. Im Gegensatz zum Wehenschmerz handelt es sich bei einer
Thorakotomie um ein massives, chirurgisch induziertes Gewebstrauma. Mit
einer Clonidindosis von 150 µg zur Spinalanästhesie bei Thorakotomie und
Ausbreitung der Anästhesie bis zum Segment Th1, lagen wir nach diesen
Angaben mit der in unserer Studie verwendeten Dosierung von Clonidin
wahrscheinlich in einem für die Bekämpfung von Thoraxschmerz zu
31
niedrigem Dosierungsbereich. Diese Vermutung wird dadurch bestätigt, dass
durch die zusätzliche Gabe von Bupivacain zur Spinalanästhesie der
intraoperative Sufentanilbedarf der Patienten um knapp die Hälfte gegenüber
der Kontrollgruppe sank. Selbst die von uns verwendete niedrige
Clonidindosierung war aber in der Lage, den intraoperativen Sufentanilbedarf
der Patienten um ein Drittel gegenüber der Kontrollgruppe zu reduzieren
(s.Tab. 3,S.15).
4.8 Vergleichende Studien zur Kombination von Vollnarkose und
rückenmarknahem Verfahren
Auch in anderen Studien wird die Kombination eines rückenmarknahen
Verfahrens mit der Vollnarkose beschrieben. In den meisten Studien findet
das rückenmarknahe Verfahren aber Anwendung bei Operationen der
unteren Körperregion 1, 2, 8, 17, 21, 26, 46, 55, 57. Es sind deutlich weniger Studien
zu finden, in denen das rückenmarknahe Verfahren im Bereich des Thorax
zur Anwendung kommt. Häufiger wird bei Operationen im Bereich der oberen
Körperregion eine Epiduralanästhesie durchgeführt, da hierbei eine bessere
Steuerbarkeit gewährleistet ist 1, 8, 13, 21, 29 .
Lokalanästhetika kommen regelmäßig zur Anwendung. Oft werden sie mit
Opioiden kombiniert 1, 4, 8, 11, 29, aber auch, wie in unserer Studie mit Clonidin4, 8, 11, 46.
Im klinischen Alltag kommt Clonidin als Monoanalgetikum im Rahmen der
Spinalanästhesie selten zur Anwendung. Eine analgetische Wirkung des
Clonidins wurde jedoch bereits nachgewiesen 16, 17.
Nicht bei allen Studien wurde die Spinal- oder Epiduralanästhesie bereits
präoperativ angelegt.
Eine Studie, bei der bereits präoperativ eine hohe Spinalanästhesie zur
Bypassoperation angelegt wird, existierte bisher nicht.
In einer Studie von Stenseth und Mitarbeitern, erhielten bypassoperierte
Patienten zusätzlich zur Vollnarkose bereits präoperativ eine
Epiduralanästhesie. Postoperativ wurden alle Patienten im Hinblick auf
pulmonale Funktionsparameter untersucht. Bei den Patienten, die eine
zusätzliche rückenmarknahe Anästhesie erhalten hatten, fand am zweiten
32
und dritten postoperativen Tag deutlich bessere Lungenfunktionsparameter
als bei den Patienten der Gruppe, die nur eine Vollnarkose erhielten 62.
Durch eine zusätzliche rückenmarknahe Narkose wurde eine schmerzfreie
Bewegung im Bereich der Brustkorbes ermöglicht. Diese verbesserte
Beweglichkeit wird von deutlich besseren Lungenfunktionsparametern
begleitet. Indirekte Folge der Senkung der postoperativen Schmerzen, ist
daher auch die Verminderung pulmonaler Komplikationen.
Auch Moore und Mitarbeiter erkannten die Bedeutung der bereits präoperativ
eingeleiteten zusätzlichen schmerzpräventiven Maßnahme. Sie untersuchten
neun Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen und zusätzlich zur
Vollnarkose eine Epiduralanästhesie mit Bupivacain und Sufentanil erhielten,
hinsichtlich ihrer Katecholamin-, Kortisol- und Insulinausschüttung während
und nach der Operation 52. Die Patienten, die zusätzlich zur Vollnarkose eine
Epiduralanästhesie erhielten, zeigten einen niedrigeren Katecholaminspiegel
während und nach der Operation als die Patienten der Kontrollgruppe. Dies
darf als indirekter Hinweis auf eine reduzierte Stressreaktion des Körpers
gelten. Auch der Kortisolspiegel dieser Patienten war intraoperativ niedriger
und die Werte der Blutglukosespiegel postoperativ konstanter als bei den
Patienten der Kontrollgruppe. Diese Faktoren beschleunigen nicht nur die
Restitution des Patienten, sondern erleichtern auch das intra- und
postoperative Management.
In einer weiteren Studie von Wolf und Mitarbeitern erhielten insgesamt
sechsundzwanzig Kinder randomisiert entweder eine Spinal- und
Epiduralanästhesie zusätzlich zur Vollnarkose, eine Epiduralanästhesie
zusätzlich zu Vollnarkose oder nur eine Vollnarkose 72. Auch hier fand sich in
den Gruppen der Patienten mit zusätzlichem rückenmarknahen Verfahren
intraoperativ eine niedrigere Herzfrequenz, ein niedrigerer Blutdruck und
perioperativ ein niedrigerer Blutglucosespiegel sowie ein niedrigerer
Katecholaminspiegel. Dieser Trend zeigte sich bei den Kindern der Gruppe,
in der die Patienten eine Spinal– und Epiduralanästhesie zusätzlich zur
Vollnarkose erhalten hatten, besonders deutlich.
33
4.9 Langfristige analgetische Auswirkung der Kombination von
Vollnarkose und rückenmarknahem Verfahren
Katz und Mitarbeiter entdeckten, dass die postoperative Schmerzintensität
nach einer Thorakotomie mit dem für thorakotomierte Patienten typischen
Langzeitschmerz korreliert 31. Sie befragten Patienten, die an einer
kontrollierten, prospektiven, randomisierten Studie teilgenommen hatten,
eineinhalb Jahre nach der Thorakotomie hinsichtlich ihrer aktuellen
Schmerzen. Es zeigte sich, dass vor allem Patienten mit Schmerzen in den
ersten vierundzwanzig postoperativen Stunden, nach eineinhalb Jahren unter
vermehrten Thoraxschmerzen litten. Somit wurde gezeigt welchen
weitreichenderen Einfluss die perioperative Schmerztherapie auf die
schmerzverarbeitenden Systeme auch über den direkten perioperativen
Zeitraum hinaus hat. Dies wird auch durch weitere Untersuchungen von
Godata und Mitarbeitern bestätigt 25.
In der zwei Jahre nach der Operation durchgeführten Befragung unserer
Patienten gaben nur 10% der Patienten Beschwerden an. Wobei nur 5% der
Befragten über Schmerzen im Bereich der ehemaligen Thorakotomie
berichteten. Einer dieser Patienten gehörte der Gruppe I (Clonidin) und der
andere Patient der Gruppe IV (Kontrolle) an. Kein Patient nahm aufgrund
dieser Beschwerden Analgetika ein. Entgegen den oben erwähnten
Studienergebnissen konnten wir in unserer Studie somit keine Verringerung
des Langzeitschmerzes nach Thorakotomie durch eine zusätzliche
Spinalanästhesie als Ergänzung zur Vollnarkose feststellen. Ursachen hierfür
sind in der Operationstechnik, der perioperativen Patientenbetreuung, den
unterschiedlichen Patientengruppen, die in den verschiedenen Studien
untersucht wurden, und in den kleinen Gruppengrößen unserer Studie zu
suchen.
34
4.10 Schlussfolgerung
Im Gegensatz zu einigen bislang publizierten Studien kann anhand der
Ergebnisse unserer Studie eine zusätzliche Spinalanästhesie als Ergänzung
zur Vollnarkose bei elektiv bypassoperierten Patienten nicht empfohlen
werden.
Zwar fand man in den Gruppen, die zusätzlich zur Vollnarkose eine
Spinalanästhesie erhielten, intraoperativ einen geringeren Opioidbedarf im
Vergleich zur Kontrollgruppe, deren Patienten keine zusätzliche
Spinalanästhesie erhielten. Der postoperative Verlauf unterschied sich
jedoch nicht in den einzelnen Gruppen. Die von den Patienten angegebenen
Schmerzen waren in allen Gruppen, zu allen Zeitpunkten gering. Die
Patienten erhielten postoperativ fünf Mal täglich ein Gramm Paracetamol bis
die durch die VAS festgestellte Schmerzstärke unter 30 lag. Dieses
Paracetamol–Schema wurde auch in der Kontrollgruppe durchschnittlich nur
drei Tage benötigt. Die Krankenhausaufenthaltsdauer betrug in allen
Gruppen durchschnittlich acht bis neun Tage. Zwei Jahre nach der Operation
wurden von keinem Patienten behandlungsbedürftige Schmerzen im Bereich
der Thorakotomienarbe angegeben Nur zwei Patienten gaben auf Nachfrage
Schmerzen bei stärkerer mechanischer Belastung an. Eine klinische
Relevanz der Postthorakotomieschmerzen liegt also bei den hier
untersuchten Patienten in keiner Behandlungsgruppe vor.
Die Spinalanästhesie als zweites, routinemäßig durchgeführtes
Narkoseverfahren und Ergänzung zur Vollnarkose im Rahmen der
Bypassoperation stellt für den Patienten ein erhöhtes Narkoserisiko dar,
welches nicht allein durch die Einsparung von Opioiden während der
Operation zu rechtfertigen ist.
35
4.11 Methodenkritik
Untersucht werden sollte in der vorliegenden Studie der Einfluß des
Narkoseverfahrens auf den längerfristigen Postthorakotomieschmerz. Aus
der Literatur ist hierzu eine Inzidenz von bis zu 50% bekannt 10, 30, 31. Im
Gegensatz dazu fanden sich im eigenen Krankengut lediglich bei 5% der
Patienten Schmerzen. Im Nachhinein muss man somit feststellen, dass das
Modell „Postthorakotomieschmerz nach Herzoperationen“ wegen der
geringen Inzidenz einer solchen Komplikation nicht geeignet zu sein scheint.
Warum diese Patienten seltener längerfristige Schmerzen hatten als
Vergleichsgruppen aus der Literatur, ließ sich aus den vorhandenen Daten
nicht eruieren. Möglicherweise war der Abstand der Befragung nach
Krankenhausentlassung zu lange, so dass mögliche Schmerzen während der
Rekonvaleszenz unberücksichtigt blieben.
Es zeigte sich, dass die VAS Werte erheblich streuten. Daher stellte sich die
verwendete Gruppengröße von n = 10 als nicht ausreichend heraus.
Dennoch konnten in dieser als Pilotstudie geplanten Untersuchung wichtige
Fragen beantwortet werden.
Zum einen konnte anhand der Daten dieser Pilotuntersuchung eine
Powerkalkulation durchgeführt werden. Berücksichtigt wurden hierfür die
VAS-Werte des maximalen Schmerzes in der Kontrollgruppe am ersten
postoperativen Tag. Im Mittel war der VAS Wert gleich 40, die
Standardabweichung 24. Als relevant wurde eine Schmerzreduktion um ein
Viertel angesehen. Aus diesen Werten ergibt sich bei einer Power von 0,8
eine zu untersuchende Gruppengröße von 91 Patienten 47.
Zum anderen stellte sich wegen der geringen Inzidenz des
Postthorakotomieschmerzes die Frage nach dem Sinn einer zusätzlichen
Spinalanästhesie bei herzchirurgischen Operationen (s. Kapitel 4.10).
36
5 Zusammenfassung
Ziel der Studie war es festzustellen, ob eine zusätzlich zur Vollnarkose
angelegte Spinalanästhesie die intra- und postoperativen Schmerzen der
Patienten reduziert. Die analgetische Potenz unterschiedlicher, bei der
Spinalanästhesie verwendeter Substanzen wurde untersucht. Weiterhin
sollte festgestellt werden, ob eine zusätzlich zur Vollnarkose durchgeführte
Spinalanästhesie die Häufigkeit des Auftretens von Postthorakotomie-
schmerzen in größeren postoperativen Zeiträumen beeinflusst.
Zu diesem Zweck wurden vierzig Patienten, die sich einer elektiven
Bypassoperation unterzogen, randomisiert vier Gruppen zugeteilt. Die
Patienten der Gruppe I erhielten eine Spinalanästhesie mit Clonidin
zusätzlich zur Vollnarkose. In der Gruppe II wurde die Vollnarkose durch eine
Spinalanästhesie mit Bupivacain ergänzt. Die Gruppe III erhielt zusätzlich zur
Vollnarkose eine Spinalanästhesie mit Clonidin und Bupivacain. Die
Patienten der Gruppe IV erhielten ausschließlich eine Vollnarkose.
Der intraoperative Opioidbedarf als indirekter Hinweis auf die von den
Patienten empfundenen Schmerzen wurde vermerkt. Postoperativ wurden
die Patienten regelmäßig hinsichtlich ihrer subjektiv empfundenen
Schmerzstärke befragt. Zusätzlich benötigte Schmerzmedikation wurde
vermerkt. Die Krankenhausaufenthaltsdauer wurde festgehalten. Zwei Jahre
nach der Operation wurden die Patienten noch einmal bezüglich eventuell
bestehender Schmerzen befragt.
Intraoperativ ließ sich ein geringerer Verbrauch an Schmerzmedikation in
den Gruppen beobachten, die zusätzlich zur Vollnarkose eine
Spinalanästhesie erhalten hatten. Besonders effektiv war die Kombination
von Bupivacain und Clonidin.
Bei der postoperativen Befragung der Patienten waren keine wesentlichen
Unterschiede in den einzelnen Gruppen festzustellen. Die Schmerzen waren
insgesamt gering, weshalb die Patienten auch wenig zusätzliche
Schmerzmedikation benötigten. Die Patienten konnte durchschnittlich am
achten oder neunten Tag nach Hause entlassen werden. Zwei Jahre nach
der Operation wurde nur von zwei Patienten ein nicht behandlungs-
bedürftiger Schmerz im Bereich der ehemaligen Thorakotomie angegeben.
37
Wegen der ger ingen Inzidenz von kl in isch relevanten
Postthorakotomieschmerzen einerseits und dem erhöhten Blutungsrisiko
während der HLM (Vollheparinisierung) andererseits ist eine zusätzliche
Spinalanästhesie als Ergänzung zur Vollnarkose bei herzchirurgischen
Operationen nicht zu empfehlen.
38
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77 Zenz M, Jurna I (Hrsg.) Lehrbuch der Schmerztherapie (2001):
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart. S. 1 – 178
48
Danksagung
Hiermit bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. Zenz für die freundliche
Bereitstellung des Themas und die intensive, persönliche Betreuung
während der Entstehung der Arbeit.
Herrn Dr. Wiebalck danke ich für die Unterstützung bei der praktischen
Durchführung der Arbeit.
Herr Dr. Linstedt war mir bei der Ausarbeitung der Statistik ein konstruktiver
Kritiker.
Außerdem möchte ich den beiden Teams der Schwestern und Pfleger der
Stationen H22 und H23 danken, die durch ihre Unterstützung die
Durchführung der Arbeit ermöglichten.
49
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Weber, geb. Becker – AdamVorname: Jenny CharlotteGeburtsdatum: 20.01.1975Familienstand: verheiratetKinder: keineStaatsangehörigkeit: deutschEltern: Irmhild Becker-Adam, geb. Adam, Lehrerin
Wolfgang Johannes Becker-Adam, geb. Becker,Lehrer
Schulbildung:
1981 – 1985 kath. Grundschule am Schilderg in Mülheim ander Ruhr
1985 – 1995 Otto – Pankok – Gymnasium in Mülheim an derRuhr
Studium:
10/1994 Beginn des Medizinstudiums an derRuhr–Universität– Bochum
9/1996 ärztliche Vorprüfung3/1998 erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung9/1999 zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung10/1999 erstes Tertial des Praktischen Jahres in der Klinik
für Anaesthes io log ie , In tens iv- undSchmerztherapie der Universi tätskl inikBergmannsheil Bochum
2/2000 zweites Tertial des Praktischen Jahres in derKlinik für Chirurgie der UniversitätsklinikBergmannsheil Bochum
5/2000 drittes Tertial des Praktischen Jahres in derMedizinischen Klinik des UniversitätsspitalsZürich, Schweiz
11/2000 dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung12/2000 Arzt im Praktikum in der Klinik für
Anaesthesiologie, Intensiv- und Schmerztherapieder BG Kliniken Bergmannsheil Bochum
5/2002 Assistenzärztin in der Klinik für Anaesthesiologie,Intensiv- und Schmerztherapie der BG KlinikenBergmannsheil Bochum