hypertensive krise notarzt-refresherkurs 5. mai 2006 helmut geiger
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Hypertensive Krise
Notarzt-Refresherkurs 5. Mai 2006
Helmut Geiger
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Hypertensive Krise: Theorie... Und Praxis
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Warum der Blutdruck steigt
1. Allgemein: Angst, Stress, Schmerz2. Bei Patienten mit Hypertonie: Medikamente
vergessen/abgesetzt, unterdosiert etc.; reduzierte Regulationsfähigkeit bei langjährigem Hypertonus
3. Spezielle Situationen: • Renal: Akute Glomerulonephritis, Hypervolämie bei
chron NINS, Nierentrauma, Abstoßungsreaktion,...• Medikamente: NSAR, Cortison, ...• Drogen: Kokain, Amphetamine, LSD• Schwangerschaft: Eklampsie• Phäochromozytom-Krise
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Was bewirkt ein akuter Blutdruckanstieg?
Herz und Gehirn
können linear zur Blutdruckhöhe Dysfunktionen zeigen
<-> Lungenödem (*) bzw. Hirnödem
(*) Das Herz muss praktisch immer vorgeschädigt sein
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Herz: Hypertensives Lungenödem
• Ein gesundes Herz hält jeden Blutdruck aus• Diastolischer Dysfunktion (häufig)!!: Steife
Ventrikelwände (beim hypertrophierten Hypertonieherz) brauchen bereits in Ruhe oder bei normalen RR einen erhöhten Druck, damit der Ventrikel von hinten gefüllt werden kann
• RR ↑↑ -> Füllungsdruck↑↑ -> Vorhofdruck li. ↑↑ -> Lungenkapillardruck ↑↑ -> Lungenödem
• Ähnlich bei systolischer Dysfunktion oder bei funktioneller Mitralinsuffizienz
• Schnell reversibel nach Blutdrucksenkung!
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Hypertensives Lungenödem
• Je schlechter der Ventrikel, desto blitzartiger kann sich ein hypertensives Lungenödem entwickeln
• Deshalb schwer herzkranke Patienten (die z.B. schon mehrmals dekompensiert waren) großzügig antihypertensiv behandeln.
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100
50
050 100 150 200 Blutdruck in mmHg
MAP
CBF: ml/min/100g
Normal autoregulation
NormotensiveNormotensive
Hypertensive AutoregulationHypertensive Autoregulation
100
50
050Systemischer Blutdruck150 200 mmHg
MAP
CBF: ml/min/100g
Abnormal autoregulation
110 mm Hg
60 mm Hg
150 mm Hg MAP
200 mm Hg MAP
Cerebraler Blutfluss
Systemischer RR
Hypertensive Encephalopahtie
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Definition: Hypertensive Krise
• „krisenhafte“ Blutdrucksteigerung• Mit Endorganschäden • Ausschlaggebend: Geschwindigkeit des
RR-Anstieges / Höhe des Ausgangsplateaus
• Sofortige und schnelle Blutdrucksenkung erforderlich (i.v. Therapie, Intensivstation zum engmaschigen Therapiemonitoring)
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Hypertensive Dringlichkeit
Entgleister Blutdruck ohne Endorganschäden,
Langsame Senkung (p.o.)
Ambulante Behandlung
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Verwirrung um Definition bzw. Nosologie: Übersetzung aus dem Englischen
• Hypertensive emergency vs. urgency
• Emergency = „Krise“ = Notfall
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Organmanifestationen: Reversible und Irreversible
• Augen: Retinale Blutungen• Cerebral: Insult (ischämisch oder hämorrhagisch)
subarachnoidale Blutunghypertensive Encephalopathie
• HNO: Nasenbluten• Koronar: Angina pektoris bis Akutes Koronarsyndrom
Akuter Herzinfarkt• Kardial: Akute Linksinsuffizienz („hypertensives
Lungenödem“)• Vaskulär: Aortendissektion• Renal: Akutes Nierenversagen
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Probleme für den Notarzt:Banal oder lebensbedrohlich?
1. Vor Ort ist die klinische Symptomatik nicht sicher einzuordnen (breite DD Thoraxschmerz und cerebrale Symptomatik) - könnte eine hypertensive Krise (und damit ein lebensbedrohlicher Zustand) vorliegen?
2. Oder haben haben Schmerz und Angst anderer Ursache eine Blutdrucksteigerung hervorgerufen?
3. Oder liegt eine Kombination vor?
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Atemnot......für hypertensive Krise spricht:
• Relativ plötzlich auftretend, im Liegen stärker als im Sitzen
• Kardiale Vorgeschichte, Hypertonieanamnese• Feuchte RG‘s, RR sehr hoch
• Th: Lasix 40 – 80 mg i.v., Nitrospray 1-2 Hübe, Ebrantil (12,5) 25-50 mg i.v.
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Thoraxschmerzen...DD cardial-ischäm./ hypertensiv, Aortensyndrom, Pulmonal-vasc., DD vertebrogen
• Typische Klinik oder typisches EKG nicht immer vorhanden.
• Therapie in der Annahme des schlimmsten Falles (Akutes Koronarsyndrom, Ao.dissekt.): RR-Senkung vordringlich mit ß-Blocker
• Th.: Breviblock 10-50 mg i.v., (bei „unübersichtlichen“ Fällen Titrieren mit 10 mg i.v. beginnen); dazu dann Ebrantil und Schmerztherapie
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Schlaganfall
• Senkung erst bei > 220 mm Hg syst. Oder >120 mg Hg diastol.
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i.v. – Antihypertensiva: Urapidil (Ebrantil)
• Wirkungseintritt 2-5 min• Wirkungsdauer 20-30 min• Dosierung 12,5-25mg Bolus
• Inf. 10 - 50mg/h• Spez. Indikation
• Zerebrovask.• Sonstige hypertensive Notfälle
• Probleme: Hypotonie
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Wirkungsweise Uradipil
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i.v.-Antihypertensiva: Esmolol / Breviblock
• Wirkungseintritt 1-2 min• Wirkungsdauer 10-20 min• Dosierung Bolus 10-50 mg bzw. 0,5
mg/kgKG i.v. 50 -100g/kg/min• Spez. Indikation Aortendiss.;
ACS• Probleme Hypotension
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Zusammenfassung
• Ein erhöhter Blutdruck ohne weitere Symptomatik muss nicht akut gesenkt werden, im Gegensatz dazu:
• Die Blutdruckkrise mit Endorganversagen erfordert sofortige und aggressive i.v.-Therapie auf „Verdacht“,
• auch wenn vor Ort und ohne Apparatemedizin ist eine exakte Diagnostik kaum möglich ist.
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.