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Infektionsquelle: HBV - / HCV - infiziertes medizinisches Personal -
Risikofaktoren und Richtlinien
Dr. Lukas Weseslindtner
Klinisches Institut für Virologie
Medizinische Universität Wien
Bosch X., Lancet 1998; 351: 1415
Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus
hohe Viruslast
Viruspersistenz:~ 10% der Infektionen
Viruspersistenz:~ 80% der Infektionen
Zeit
Viru
slas
tHBV-DNA
Zeit
Viru
slas
t
HCV-RNA
Infektion häufig und folgenreichasymptomatischer Verlauf möglich
sehr infektiös infektiös
passive & aktive Impfung verfügbar
keine Impfung
HCV- infizierte Patienten: ~ 170 Millionen Menschen
HBV- infizierte Patienten: ~ 350 Millionen Menschen
Epidemiologie von HBV und HCV
Weltbevölkerung:
~ 6,6 Milliarden Menschen
Blut & Blutprodukte
Intravenöser Drogenabusus
Übertragungswege von HBV
Nosokomial
Nadelstichverletzungen
Hygieneartikel & Tätowierung
Vertikal &
Geschlechtsverkehr
Blut & Blutprodukte
Intravenöser Drogenabusus
Übertragungswege von HCV
?Nosokomial
Nadelstichverletzungen
Hygieneartikel & Tätowierung
Vertikal &
Geschlechtsverkehr ?
• Blut / • operative / invasive
• scharfe und spitze Gegenstände
- Nadelstichverletzungen • kontaminierte
Nosokomiale Übertragungswege von HBV und HCV
• Blut / Blutprodukte
heute < 1 : 1000 000
• operative / invasive Eingriffe - nicht sichere Injektionspraxis • kontaminierte
medizinische Geräte- Hämodialyse
- Endoskopie
PatientPatient
Medizinisches Personal
• Erkennung:- Diagnose: akute HBV / HCV Infektion
- Übertragungsweg ? Hygieneregeln verletzt ?
Epidemiologie Molekularbiologie
Untersuchung von nosokomialer HBV und HCV Übertragu ng
• PCR
• Klonieren, Genotypisierung
• Transmissionskette:- Ausschluss anderer Übertragungsquellen
• Rückverfolgung:- Screening des medizinischen Personals
- Untersuchung der im entsprechenden Zeitraum unter denselben Bedingungen behandelten Patienten
Genotypisierung
• Phylogenetische Sequenzanalyse
Untersuchung von nosokomialer HCV Übertragung
Esteban J.I. et al, NEJM 1996
• Sequenzanalyse (z.B. HVR1)
• Alignment
• Stammbaumanalyse (HVR1, Core)
Wie viele Angehörige der Medizinberufe sind mit HBV / HCV infiziert?
HBsAg -Träger – Prävalenz
<2%2–7%>8%schlecht dokumentiert
HBs-Ag
Epidemiologie von HBV und HCV
HCV - PrävalenzHCV
HBV infiziertes medizinisches Personal
35 Millionen weltweit (WHO)
0,3%-3% Seroprävalenz HBsAg
Seroprävalenz von HBsAgin medizinischem Personal
Seroprävalenz von Anti-HBcin medizinischem Personal
R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230
Seroprävalenz %
von Anti
Ser
oprä
vale
nz %
von
HB
sAg
Seroprävalenz %
von Anti-H
Bc
Teilnehmende Länder
Österreich Frankreich Deutschl. Griechenl. Israel Italien Portugal Schwe den USA
Lorant et al: Die Hepatitis B Durchseuchung desWiener Krankenanstaltenpersonals
Berufsgruppe
Wiener klin. Wochenschrift 1. April 1983
Ärzte (n = 178)
Pflegepersonal (n = 550)
HB-positiv
24 %
26 %
Med.techn. Personal Laborhilfspersonal (n = 78)
Operations- Prosektur- Desinfektionsgehilfen (n = 50)
Reinigungspersonal (n = 110)
Kanzleipersonal (n = 9)
Zusammen (n = 975)
29 %
28 %
27 %
-
26 %
Die Hepatitis B als Berufskrankheit in Österreich( anerkannte Fälle 1980 - 1996)
80
100
120
Anz
ahl d
er F
älle
Trendrechnung aus den60er u. 70er Jahren
1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 960
20
40
60
Jahr
Anz
ahl d
er F
älle
6051 49
39 42
18
35
815 16 12
7 4
1. 3. 1983Beginn der Impfaktion
AUVA, mit freundl. Genehmigung von Hrn. Dr. Maruna
Es muss also sein!
HCV infiziertes medizinisches Personal
Geschätzte Prävalenz von HCV in der GesamtbevölkerungGeschätzte Prävalenz von HCV im medizinischen Personal
R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230
Prä
vale
nz %
Teilnehmende Länder
Österreich Belgien Frankreich Deuts chl. Griechenl. Israel Itali en Portugal Schweden Großbritannien USA
Wie kommt es zur HBV / HCV Übertragung von medizinischem Personal auf Patienten ?
Verletzung des
Mediziners
Virus im Blut des Mediziners
Häufigkeit von Verletzungen ?
Art der durchgeführten Prozedur?
Infektiosität ?
Viruslast ?
Volumen des übertragenen Blutes ?
Eintritt des Virus in den Kreislauf des Patienten
Volumen des übertragenen Blutes ?
Art der Verletzung ?
Art der Operation ?
Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren
Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training.N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2693-9.
Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren
Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training.N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2693-9.
HBV / HCV Übertragung: Begriffsdefinitionen
Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis. 1998Tokars JI et al. Percutaneous injuiries during surgical procedures. JAMA 1992; 267:2899-2904
• “exposure prone procedure” (epp), verletzungsträcht ige Prozeduren:invasive Prozedur mit potentiellem Kontakt zwischen Haut von medizinischem Personal und scharfen Geräten / Nadeln / scharfem Gewebe bei geöffnetem Körperhöhlen oder schlecht einzusehenden oder begrenzten Körperstellen des Patienten
“recontact”Perforation des OP-Handschuhs, anschließend mögliche Übertragung von infektiöser Flüssigkeit durch kontaminiertes Gerät oder die Hand des Personals; in 1,7 - 2,5% der operativen Eingriffe
High risk:
Any submucosal invasion with sharp, hand-held instruments or procedures dealingwith sharp pathology / bone spicules, usually in poorly visu alised or confined spaces(e.g., orthopaedic surgery, trauma surgery, internal cavi ty surgery)
Variable risk:
Minor dental procedures (excluding examination), ro utine dental extractions, internal /
HBV / HCV Übertragung: Risikokategorien
Minor dental procedures (excluding examination), ro utine dental extractions, internal / instrument examinations / biopsy (e.g., endoscopy, vaginal examination, laparoscopy), minor skin surgery
Low risk:
Interview consultation, dental examination, non-invasiv e examinations or procedures(aural testing, electrocardiograph, abdominal ultrasoun d), intact skin palpation (glovesnot required), injections / venipuncture (gloves required )
Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005Demediuk N 2002. www. Ashm.org.au [Assesed November 2005]
Intervention type OR (95%CI)
Minor surgery 1.9 (1.1 - 3.2)
Gynaecological 2.6 (1.2 - 5.5)
Orthopaedic 1.3 (0.6 - 2.7)
Abdominal 3.9 (2.0 - 7.5)
Risiko für HBV Übertragung Personal – Patientbei unterschiedlichen Eingriffen
Cardiovascular 1.7 (0.6 - 4.8)
Dermatological 1.8 (0.9 - 3.6)
Oral surgery 2.7 (1.6 - 4.5)
Ophtalmological 2.4 (0.6 - 9.2)
Urological 2.0 (0.6 - 6.0)
Other intervention 1.3 (0.8 - 2.1)
Biopsy / endoscopy 1.4 (0.9 - 2.2)
Mele et al. J Hepatol 2001
• Art des operativen Eingriffs Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr (schlechte Sicht, viele Finger, Knochenfragmente und Instrumente im Operationsgebiet, Verdrahten, u.ä.)
• Dauer des operativen Eingriffs (ab 2½ - 3 Stunden)
• Fertigkeit des medizinischen Personals
Risikofaktoren für HBV Übertragung Personal - Patien t
Verletzung Personal & Patient
• Fertigkeit des medizinischen Personals
• Volumen von übertragenem Blut
• Art des verletzenden Gerätes
• Viruslast des infizierten Chirurgen
HBV DNA
Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230,Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005
Verletzung Personal
Infektiosität
Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antig en
bei Übertragung von HBV infiziertem medizinischen Personal-Patient: niedrigster je gemessener Titer:4 x 104 HBV Genomen/ml (Genauigkeit?)
HBcAgY Y
HBV DNA
HBsAg
YY
DNA Polymerase HBV DNA
aüßere Lipid -Hülle
HBV
:HBeAg
Sonst Titer meist über 10 5 HBV Genomen/ml
Anti-HBe-Antikörperstatus : meist < 105 Genomen/mlHBe-Antigen positiv : meist > 105 Genomen/ml
HBe-Antigen kein notwendiger Bestandteil des LebenszyklusPre-core Mutanten :HBV Übertragungen von Chirurgen mit Pre-core Mutanten auf Patienten wurden beschrieben:Viruslast dabei: 4x104 – 3x109 Genomen / ml
Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230
HBcAg
HBeAg
YY
YY
YY
YY
YY
YY
Anti-HBeAk
Anti-HBcAk
HBsAg
HBsAg
YY
Y
YYYYY
YY
Anti-HBsAk
YY
HBeAg
HBV DNA ��������
HBeAg-
aüßere Lipid -Hüllemit Öberflächen-(surface)
Antigen ( HBsAg)inneres Core-protein
(HBcAg)
HBeAg HBsAg
HBV Übertragung durch HbeAg negatives Personal
HBeAgHBeAg-
HBV DNA
Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient
Hasselhorn H.M., Hofmann F. Übertragung non HBV, HCV und HIV durch infektiöses medizinisches Personal- eine Übersichtsdarstellung. Chirurg 2000, 71: 389-395
Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230:
45 Fälle von HBV Übertragung Medizinisches Personal-Patient,
437 Patienten infiziert
Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient
W. H. GerlichHepatitis B und C Übertragungsgefahr auf Patienten durch infiziertes medizinisches PersonalBundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2004 · 47:369–378
Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patien t
• Fehlverhalten von medizinischem Personal (intravenö ser Drogenabusus)
• Risiko der HCV Übertragung niedriger als bei HBV(HCV weniger infektiös als HBV)
HBV HCV
?
• Art des verletzendes Gerät
• Volumen von übertragenem Blut, Art des verletzenden Gerätes, Tiefe der Verletzung
• ViruslastHCV RNA
Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230,Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005
Intervention type OR (95%CI)
Minor surgery 3.0 (1.5 – 6.1)
Gynaecological 12.1 (5.6 –26.3)
Orthopaedic 3.5 (1.6 – 7.5)
Abdominal 7.0 (3.2 - 14.9)
Risiko für HCV Übertragung Personal – Patientbei unterschiedlichen Eingriffen
Cardiovascular 4.1 (1.4 – 11.9)
Dermatological 1.5 (0.5 - 4.7)
Oral surgery 2.8 (1.4 - 5.7)
Ophtalmological 5.2 (1.1 - 23.2)
Urological 0.8 (0.1 – 4.8)
Other intervention 3.3 (1.9 - 5.7)
Biopsy / endoscopy 2.1 (1.2 - 3.6)
Mele et al. J Hepatol 2001
Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patien t
Yazdanpanah Y et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1423-30
Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient
Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230
1. Grob fahrlässig / Verletzung der Hygieneregeln
2. Akzidentelle nosokomiale Infektionen
Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient
Ross R.S. und Roggendorf M., Pabst Science Publishers 2004
bei publizierten Fällen: Viruslast > 105 IU / ml
Errechnetes Risiko:
• Häufigkeit von Hautverletzungen:1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1
• unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologisch en, orthopädischen OPs und Laparotomien
• Risiko für Übertragung HBV infizierter Chirurg-Patie nt während einer Prozedur : 0,024%-0,24%
Errechnetes Risiko für HBV Übertragung Personal - Pa tient
• Vor 1991 große Schwankungen: 0,3%-15% unterschiedliche Fälle mit hoher Wahrscheinlichkeit: HB-e Ag pos. Thoraxchirurg infizierte 19/144 Patienten2, Hausarzt infizierte 36 seiner Patienten3
• Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren:
11%-70% pro 500 Prozeduren 57%-100% pro 3500 Prozeduren
• Nadelstichverletzung:Risiko für HBV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel /keine Impfung/ keine Prophylaxe:
Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: 53-5422%-40% wenn Quellenpatient HBe-Ag positiv,1%-6% wenn Quellenpatient HBe-Ag negativ
1Bell et al. Surg Clin North Am 1995;75:1189-203 2 Harpaz et al. N Engl J Med 334:549-5543 Grob et al. Lancet ii:1218-1220
Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005
Errechnetes Risiko:
• Häufigkeit von Hautverletzungen:1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1
• unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologisch en, orthopädischen OPs und Laparotomien
• Risiko für Übertragung HCV infizierter Chirurg-Patie nt während einer Prozedur : 0,00036%-0,0036%
Errechnetes Risiko für HCV Übertragung Personal - Pa tient
• Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren:
0,017%-1,7% pro 500 Prozeduren 1%-12% pro 3500 Prozeduren
• Nadelstichverletzung:
Risiko für HCV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel:
Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: 53-54
0,5 % (range: 0%-10%)
Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005
Richtlinien für HBV und HCV infiziertes medizinisches Personal
In verschiedenen Ländern wurden Empfehlungen herausgegeben (e.g. Center of Disease Control / USA; Großbritannien, Deutschland, Holland)
Empfehlungen variieren:
Virusmenge akzeptabel für epps
Empfehlungen für akzeptable Viruslasten bei HBV-infiziertem medizinischem Personal
Holland: <105 Genomäquivalente, unabhängig vom HBe-Status
Großbritannien: <103 Genomäquivalente + keine HBe-Träger
USA: keine HBe-Träger, unabhängig von Viruslast
ConsensusGunson R.N. et al.
Hepatitis B (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections in health care workers (HCWs): guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients
Journal of Clinical Virology 27 (2003): 213-230
1. Vermeidung von HBV-Infektionen bei medizinischem Personal
Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient
medizinischem Personal
2. HBV- infiziertes medizinisches Personal identifizieren
3. HBV- infiziertes medizinisches Personal davon abhalten Prozeduren mit hohem Übertragungsrisiko durchzuführen
Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient
• Anwendung von „Standard Vorsichtsmaßnahmen“
(z.B. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung)
• HB Impfung
- möglichst das gesamte medizinische Personal
HB: Hepatitis B; HCW: health care worker
- möglichst das gesamte medizinische Personal
- Impfungen von Neuanfängern vor Beginn der Tätigkeit
- Aufklärung von Impfverweigerern über Folgen ihrer Haltung
• HBV Impfung ist effizient und sicher: 80-95% der Geimpften erwirbt Impfschutz
HBV Impfung
80-95% der Geimpften erwirbt Impfschutz
• prä- und post-Exposition wirksam
• Anti-HBs Titer >10 IU/ml � 100% Schutz
• Seit Einführung der Impfung ist kein Impfdurchbruch von chronischer HBV-Infektion bekannt
Welches Personal soll geimpft werden?
HBV Impfung
• Idealerweise das gesamte medizinische Personal
• Personal, das in Kontakt mit Patienten, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kommen kann
• Personal, das Maßnahmen durchführt, bei denen es zur Übertragung von HBV kommen kann („epps“) Vorlage des Anti- HBs- Antikörpertiters
Personal, das eine Impfung ablehnt muss die Konsequenzen verstehen und über etwaige rechtliche Folgen aufgeklärt werden
HCWs keine „epps “
• >100 IU/mlwünschenswert
• zwischen 10 und 100 IU/ml
HCWs mit „epps“
• >100 IU/mlanzustreben
• zwischen 10 und 100 IU/ml
HBV Impfung: Anti-HBs Titer
• zwischen 10 und 100 IU/ml zusätzlicher Test und weitere Dosis Impfstoff
• <10 IU/ml „Non-responder“bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen
• weiterhin „Non-responder“Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee
HCW: health care workerepp: exposure prone procedure
• zwischen 10 und 100 IU/ml weitere Dosis Impfstoff zusätzlicher Test und +Testung auf HBs-Antigen
• <10 IU/ml „Non-responder“bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen +Testung auf HBs-Antigen
• weiterhin „Non-responder“Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee, regelmäßige Testung /Testung nach Exposition
Consensus Meeting Empfehlungen
alle HBe-Ag positiven HBV infizierten HCW sollten keine EPPdurchführen (evtl. zusätzlich HBV-DNA Testung)
bei allen HBe-Ag negativen HBV infizierten HCW sollte derHBV-DNA Spiegel (quant. PCR) bestimmt werdenVorschlag für cut-off 10 Genomäquivalente / ml 4
< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml 4 4
HBeAg ?
HBV DNA ?
< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt
jährliche ÜberprüfungEPP nicht erlaubt
evtl. Therapie
< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt
Überprüfung alle 3 MonateEPP nicht erlaubt
4
4
4
4
HCW: health care worker EPP: exposure prone procedur e
Vermeidung von HCV Übertragung Personal - Patient
• Anwendung von „Standard Vorsichtsmaßnahmen“
(z.B. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung)
Kein Consensus Gunson R.N. et al
HB: Hepatitis B; HCW: health care worker
• Medizinisches Personal, das EPPs durchführt, sollte seinen HCV-Status kennen (HCV infizierte evtl. Therapie)
• Meldung bei Exposition des Patienten
oder
Zur Diskussion:
Beschränkte ärztliche Freiheit?
“Dr. Doom” gefährdet
die Patienten?
oder
Chef der Abteilung ?
beginnender Turnusarzt ?
In jedem Fall:
Erkennung von infiziertem Personal wichtig
Ross R.S., Roggendorf M. (Deutschland: 2000)
gesamt
292.172Chirurgen
15.782Gynäkologen
14.618
HBsAg-positiv1752 – 52560,60%-1,80%
96 – 2880,61%-1,82%
90 – 2700,62%-1,84%
HBV und HCV infiziertes medizinisches Personal in Deutschland
0,60%-1,80% 0,61%-1,82% 0,62%-1,84%
HCV-Ak-positiv1168 – 23360,40%-0,80%
64 – 1280,41%-0,81%
60 – 1200,41%-0,82%
Prävalenz HBsAg in Gesamtpopulation1: 0,60%
Prävalenz HCV in Gesamtpopulation1: 0,40%
Schutzrate2 (geimpfte Angehörige eines Universitätskrankenhauses; n=4022): 61 %1) Thierfelder et al., Gesundheitswesen 61 (1999)2) Hofmann et al. (1998)
< <> >HBeAg+ HBeAg- / anti-HBe+
HBV-DNA
Immuntoleranz Immunklärung Niedrige
Replikation Reaktivierung
109–1010 cp/mL107–108 cp/mL
>105 cp/mL
Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antig en
• Immuntoleranz mit lang dauernder ausgeprägter Virämie
• Chronische Hepatitis B• Akute / ausheilende Hepatitis B
<105 cp/mL
Resolution
• “gesunder” HBsAg Träger• Stille Feiung• Okkulte Hepatitis B
HBs Ag+
Anti HBs Ak
HBs Ag+
HBs Ag-