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1 Informationen aus dem Bereich Sicherstellung

Sicherstellung der Versorgung der Patienten bei Praxisschließungen im Fall von

Urlaub oder Krankheit 2

2 Informationen aus dem Bereich Qualitätssicherung

Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 19. Dezember 2012 3

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KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN

KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS

Beilage zu den – Mitteilungen Heft 06/ 2013

19. Dezember 2012 3

Telefax: 0351 8828-199

Bezirksgeschäftsstelleninformation 02/2013

19. Dezember 2012 3

- BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DRESDEN

Anschrift: Schützenhöhe 12 Telefon: 0351 8828-0 01099 Dresden Telefax: 0351 8828-199

Postadresse: PF 10 06 41 E-Mail: [email protected] 01076 Dresden Internet: www.kvs-sachsen.de

Bezirksgeschäftsstellenleiter: Dr. med. Johannes Baumann Vorsitzender Regionalausschuss: Dr. med. Frank Eisenkrätzer

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19. Dezember 2012 3

Dresd

en


Beilage zu den KVS-Mitteilungen Heft 6/2013

Seite 2 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DRESDEN

1 Informationen aus dem Bereich Sicherstellung

Sicherstellung der Versorgung der Patienten bei Praxisschließun-

gen im Fall von Urlaub oder Krankheit

Der Sommer und damit die Urlaubszeit nähern sich und es steht wieder die Zeit bevor, in der die eigene Praxis für den verdienten Erholungsurlaub vorübergehend geschlossen wird. Dies ist zur Erholung vom Praxisalltag zweifellos notwendig. Allerdings sind in diesem Zusam-menhang einige kleinere Regelungen zu beachten, auf die wir Sie aus gegebenem Anlass er-neut hinweisen möchten. So erhalten wir immer wieder Hinweise von Patienten, von Notfall-ambulanzen der Kliniken, von Rettungsleitstellen, von Krankenkassen und schließlich auch aus dem Kollegenkreis, dass zu bestimmten Zeiten, besonders in Verbindung mit Feiertagen und in der Urlaubszeit, einige Praxen nicht erreichbar sind und die Vertretung nicht bzw. nur unzureichend geregelt ist. Vereinzelt gibt es sogar Hinweise, dass Kollegen auch während der ihnen angegebenen Sprechzeiten, weder persönlich noch telefonisch erreichbar sind. Wir möchten dies alles zum Anlass nehmen, Sie nochmals auf einige Pflichten bei der vorüberge-henden Schließung der Praxis hinzuweisen. Wird die Praxis wegen Urlaub, Krankheit oder aus einem anderen Grund vorübergehend ge-schlossen, so ist ein entsprechender Vertreter zwingend zu benennen. Ein solcher Vertre-ter kann in der eigenen Praxis tätig werden oder aber, und dies wird sicher der Regelfall sein, es erfolgt eine Vertretung durch die Praxis in der Nachbarschaft. Gegenüber den Patienten ist die Vertretung in jedem Fall durch einen gut sichtbaren Aushang an der Praxistür sowie auch durch entsprechende Schaltung eines Anrufbeantworters bekanntzumachen. Diese Verpflichtung ist auch bei einer Praxisschließung von unter einer Woche, also z.

B. auch nur an einzelnen Tagen, unbedingt einzuhalten. Dauert die vorübergehende Praxisschließung länger als eine Woche, so ist sie außerdem, unter Nennung der Praxisvertretung unverzüglich auch der KV Sachsen mitzuteilen. Wir sehen es als selbstverständlich an, dass im Vorfeld der geplanten eigenen Praxisabwesenheit unter Kol-legen eine entsprechende Absprache zur gegenseitigen Vertretung erfolgt. Sie sollten die Kol-legen jedoch auch dann informieren, wenn Sie während Ihrer Abwesenheit die Tätigkeit eines fachärztlichen Vertreters in der eigenen Praxis organisiert haben, was rechtlich möglich ist. In jedem Fall ist der Verweis Ihrer Patienten während der eigenen Abwesenheit auf die

Rettungsleitstellen bzw. in Dresden auf die Einsatzzentrale der KVS, auf die Kranken-

häuser oder auf die KV Sachsen selbst als Vertretung, unzulässig! Ein derartiges Verhalten wird bei Bekanntwerden durch uns nicht akzeptiert. Gegebenenfalls behalten wir uns gegenüber den Betreffenden Disziplinarmaßnahmen vor. Bei Rückfragen zur Vertreterregelung können Sie sich gern an Frau Schwarz, Tel.: 0351 8828-315, in unserem Haus wenden. Sollten Sie für die Zeit Ihrer Abwesenheit zum Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst eingeteilt worden sein, können Sie nicht davon ausgehen, dass Ihr Praxisvertreter den Bereitschafts-




dienst automatisch mit übernimmt. In diesem Fall muss eine separate Klärung der Vertretung bzw. Diensttausch oder Dienstübernahme erfolgen. Fragen zur Vertretung im Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst beantworten Ihnen die Mitar-beiter Frau Heimann und Herr König, Tel.: 0351 8828-371 bzw. 0351 8828-370. Selbstverständlich gibt es Zeiten, in denen viele von uns den Wunsch haben, ihre Praxis zu schließen. Dies betrifft insbesondere den Urlaub in den Sommermonaten zur Zeit der Schulfe-rien, oder es besteht der Wunsch, Wochenenden in Verbindung mit Feiertagen „zu verlän-gern“. Dies alles ist verständlich. Dennoch ist aber auch zu diesen Zeiten unsere Pflicht, die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Gerade in der Urlaubszeit sind es dann Ihre Kolleginnen und Kollegen, die in dieser Zeit die Versorgung Ihrer Patienten mit übernehmen. Eine kolle-giale Absprache zur Vertretung sollte dabei einfach selbstverständlich sein. Erfolgt dies nicht leiden Ärzte und Patienten darunter gleichermaßen.

2 Informationen aus dem Bereich Qualitätssicherung

Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom

19. Dezember 2012 Ort: Praxisklinik Herz und Gefäße, Forststraße 3, 01099 Dresden Moderatoren: Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer, Prof. Dr. med. Reinhardt Ster-nitzky Themen: ESC-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom mit persistierender ST-

Streckenhebung (STEMI) – Was ist neu? (Referent: R. Dörr)

Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Karotisstenose 2012 – Was ist neu? (Referent: R. Sternitzky)

ESC-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom mit persistierender ST-Streckenhebung (STE-

MI) - Was ist neu?

Referent: R. Dörr

Beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) im August 2012 in München wur-

de das Update der "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting with ST-segment elevation" für den ST-Strecken-Hebungsinfarkt vorge-

stellt [1]. Die aktualisierte 52-seitige Fulltext-Leitlinie ist zum Download auf der Homepage

der ESC (http://www.escardio.org/guidelines) verfügbar. In einer getrennt ausdruckbaren sehr

T




kurzen Zusammenfassung dieser Leitlinie mit dem Titel "Essential messages from ESC gui-

delines" werden die wesentlichen Neuerungen dieser Leitlinie in einer stark komprimierten

Version dargestellt. Eine ausführlichere Pocket-Version dieser Leitlinie für die Kitteltasche

kann bei der ESC bestellt werden.

Was ist neu?

Neu sind eine Überarbeitung der "Universal definition of myocardial infarction" [2], neue

Empfehlungen zur Herzinfarkt-Frühdiagnostik bei atypischen diagnostischen Befunden, zur

therapeutischen Hypothermie und zur Akutagiographie nach überlebtem Herzstillstand, zur

Optimierung der prähospitalen und hospitalen Logistik, zu den maximal akzeptablen Zeitver-

lusten vor einer Reperfusionstherapie, zu bevorzugten Stents, zur antithrombotischen Begleit-

therapie bei und nach einer kathetergestützten Akutintervention und zu diagnostischen und

therapeutischen Strategien einschließlich der erforderlichen Dauer eines Krankenhausaufent-

haltes und der diagnostischen Evaluation von linksventrikulärer Funktion und Vitalität (Ab-

bildung 1).

Abbildung 1: Neuerungen in der ESC-Leitlinie zum ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI)

von 2012 [modifiziert nach: www.escardio.org/guidelines bzw. Eur Heart J (2012) 33:2569-

2619]

Neu sind Empfehlungen für atypische diagnostische Befunde, hinter denen sich ebenfalls ein

ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) oder ein STEMI-Äquivalent verbergen kann, das einer

sofortigen Katheterintervention bedarf: atypische EKG-Befunde, wie z.B. bei Patienten mit

Linksschenkelblock (LBBB), Schrittmacher-Patienten mit ausschließlich ventrikulärer Stimu-




lation, Patienten ohne ST-Streckenhebung, aber mit persistierenden ischämischen Sympto-

men, Patienten mit isoliert posteriorem Infarkt und Patienten mit einer isolierten ST-Hebung

ausschließlich in der Ableitung aVR (Abbildung 2).

Abbildung 2: Atypische Befunde, hinter denen sich ebenfalls ein ST-Streckenhebungs-

infarkt (STEMI) oder ein STEMI-Äquivalent verbergen kann, das einer sofortigen Katheter-

intervention bedarf [modifiziert nach: www.escardio.org/guidelines bzw. Eur Heart J (2012)

33:2569-2619]

Neu sind ebenfalls die Klasse I B- Empfehlungen zu Gunsten der therapeutischen Hypother-

mie und zu Gunsten der Akutangiographie bei STEMI-Patienten nach erfolgreicher Reanima-

tion bei akutem Herzstillstand.

Neu sind ebenfalls Empfehlungen zu den maximal tolerablen Zeitverlusten zwischen dem

medizinischen Erstkontakt (FMC) und einer interventionellen Reperfusionstherapie. Eine PCI

sollte grundsätzlich innerhalb < 90 min technisch möglich sein. Für sehr früh, innerhalb <

120 eintreffende Patienten ("early presenters") und für Patienten, die primär in ein PCI-

Zentrum eingewiesen werden, wird in der neuen Leitlinie ein maximal akzeptabler Zeitverlust

zwischen medizinischem Erstkontakt und Reperfusion (z.B. "Door-to-balloon"-Zeit) < 60

min empfohlen. Alle sequentiell eintretenden Zeitverluste sollen vom interventionellen Zent-

rum mit dem Ziel einer zukünftigen Optimierung schriftlich dokumentiert werden (Abbil-

dung 3).




Abbildung 3: Neue Empfehlungen zu den maximal tolerablen Zeitverlusten zwischen dem

medizinischen Erstkontakt (FMC) und einer interventionellen Reperfusionstherapie [modifi-

ziert nach: www.escardio.org/guidelines bzw. Eur Heart J (2012) 33:2569-2619]

Die neuen Empfehlungen betreffen auch die prähospitale und hospitale Logistik. Es werden

regionale Infarkt-Netzwerke zur Optimierung der Reperfusionstherapie empfohlen, damit eine

interventionellen Therapie für eine maximal mögliche Patientenzahl verfügbar wird (Klasse I

B-Empfehlung). Für PCI-Zentren mit einem 24/7-Bereitschaftsdienst für STEMI-Patienten

sollte eine PCI an 7 Wochentagen 24 Stunden täglich so früh wie möglich, aber immer inner-

halb von 60 min nach dem medizinischen Erstkontakt realisierbar sein (Klasse I B-

Empfehlung).

Hinsichtlich der maximalen Ischämiezeiten, bei denen eine Reperfusionstherapie noch sinn-

voll sein kann, wird ein Intervall von < 12 Stunden nach Symptombeginn bei Patienten mit

persistierenden ST-Hebungen oder neu aufgetretenem Linksschenkelblock (LBBB) angege-

ben (Klasse I A-Empfehlung). Bei Patienten mit einer Symptomdauer > 12 Stunden und an-

haltenden Ischämiezeichen, bei denen Schmerzen und EKG-Veränderungen einen mehrzeiti-

gen, stotternden Infarktverlauf vermuten lassen, ist eine Reperfusionstherapie auch noch nach

mehr als 12 Stunden indiziert (Klasse I C-Empfehlung).

Im Vergleich zur therapeutisch unterlegenen systemischen Fibrinolyse ist die primäre PCI bei

einer Ischämiezeit < 120 min und bei einem erfahrenen interventionellen Herzkatheterteam

die bevorzugte Reperfusionsstrategie beim STEMI-Myokardinfarkt (Klasse I A-Empfehlung).

Im Falle einer erforderlichen Stent-Implantation werden Drug-eluting Stents (DES) gegenüber

Bare-metal-Stents (BMS) favorisiert (Klasse II a-Empfehlung für DES). Bei der dualen

Thrombozytenaggregationshemmung nach einer Stent-Implantation werden die neueren




Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel (unter Beachtung der Kontraindikationen Zu-

stand nach Apoplex/TIA und Patientenalter > 75 Jahre) und Ticagrelor (jeweils Klasse I B-

Empfehlungen für beide Substanzen) gegenüber Clopidogrel (Klasse I C-Empfehlung) bevor-

zugt (Abbildung 4).

Abbildung 4: Bei der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach einer Stent-

Implantation werden die neueren Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel und Ticagre-

lor (Klasse I B-Empfehlungen für beide Substanzen) gegenüber Clopidogrel (Klasse I -

Empfehlung) bevorzugt [modifiziert nach: www.escardio.org/guidelines bzw. Eur Heart J

(2012) 33:2569-2619]

Die Leitlinie betont, dass sich grundsätzlich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede zwi-

schen der STEMI-Infarkttherapie bei Männern und Frauen ergeben (Klasse I C-Empfehlung).

Wegen der häufig atypischen klinischen Symptomatik bedarf es einer besondern diagnosti-

schen Sorgfalt bei Frauen, Diabetikern und älteren Patienten mit einem ST-

Streckenhebungsinfarkt (Klasse I B-Empfehlung). Bei der akuten und chronischen Pharma-

kotherapie ist des Weiteren eine erhöhte Vorsicht bei Patienten mit einer gleichzeitig beste-

henden chronischen Niereninsuffizienz angezeigt (Klasse I B).

Neu ist auch eine Klasse I A-Empfehlung zu Gunsten einer bildgebenden Ischämie- und Vita-

litätsdiagnostik (z.B. mittels Myokardszintigraphie, Stressechokardiographie, Positronen-

Emissions-Tomographie oder Stress-MRT) vor oder nach der Entlassung aus dem Kranken-

haus bei STEMI-Patienten mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung, die potenziell einer

ergänzenden Revaskularisation des Infarktgefäßes oder anderer Koronargefäße bedürfen. Für




die CT-Koronarangiographie (CCTA) sieht die Leitlinie keine Indikation bei Patienten mit

akutem ST-Streckenhebungsinfarkt (Klasse III C-Empfehlung) (Abbildung 5).

Abbildung 5: Empfehlungen für eine bildgebende Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik vor

oder nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei STEMI-Patienten mit einer koronaren

Mehrgefäßerkrankung (Klasse I A-Empfehlung) [modifiziert nach:

www.escardio.org/guidelines bzw. Eur Heart J (2012) 33:2569-2619]

Literatur:

1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of

the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP,

Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-

Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J,

Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC

Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with

ST-segment elevation. Eur Heart J 2012 Oct;33(20):2569-619.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third

universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Oct;33(20):2551-67.




Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Karo-

tisstenose 2012 – Was ist neu?

Referent: R. Sternitzky

Die neue „S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Caro-

tisstenose“ der AWMF entstand unter Federführung der DGG unter Mitwirkung der DRG und

der DGA. Neu eingearbeitet sind u. a. die aktuellen Ultraschallkriterien zur Graduierung

von Stenosen der A. carotis interna sowie modifizierte Empfehlungen zur medikamentö-

sen Sekundärprävention und invasiven Therapie (CEA / CAS).

Diagnostik

Primäres Untersuchungsverfahren zum Ausschluss oder Nachweis von Pathologien der

extrakraniellen hirnversorgenden Arterien ist die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS).

Stenosen der Karotiden und Vertebralarterien werden – auch in Verbindung mit der cw-

Dopplersonografie der supraorbitalen Arterien – zuverlässig quantifiziert.

Die Stenosegradermittlung erfolgt mit der FKDS nicht morphologisch durch Nachweis einer

Diameter- oder Querschnittsreduktion, sondern hämodynamisch aufgrund von Änderungen

der Flussgeschwindigkeiten in der Stenose im Vergleich zu prä- und poststenotischen Fluss-

geschwindigkeiten. Nach aktuellen Empfehlungen der DEGUM wird die Stenosegradermitt-

lung dabei einheitlich nach den NASCET-Kriterien („distaler“ Stenosegrad) empfohlen. Bei

Anwendung eines anderen Untersuchungsprotokolls (z. B. „lokaler“ Stenosegrad nach

ECST), sollte dieses benannt und/oder der Stenosegrad entsprechend NASCET umgerechnet

angegeben werden (Abb. 1).




Abb. 1: Angiografische Graduierung von Karotisstenosen

Die Farbduplexsonografie ermöglicht zumeist die Indikationsstellung für revaskularisierende

Eingriffe an der A. carotis interna. Kann mit diesem nichtinvasiven Verfahren die Frage nach

einer Stenose oder einem Verschluss nicht sicher geklärt werden, kommen in Abhängigkeit

von der Verfügbarkeit semi-invasive radiologische Untersuchungen, wie MRA oder gegebe-

nenfalls CTA, zur Anwendung. MRA oder CTA erlauben zudem vor geplanten Revaskulari-

sationen die Beurteilung der anatomischen Lage der Halsarterien (z.B. die Höhe der Karotis-

bifurkation vor Operationen) sowie des Abganges der hirnversorgenden Arterien aus dem

Aortenbogen (z.B. zur Wahl des Zugangsweges bei endovaskulären Eingriffen). Die Kathe-

ter-Angiografie ist nur indiziert, wenn eine nichtinvasive oder gegebenenfalls semi-invasive

(MRA oder CTA) Untersuchung nicht ausreichend interpretierbar oder nicht möglich ist, und

auch nur dann, wenn von ihrem Ergebnis invasive therapeutische Konsequenzen abhängig

gemacht werden. Sie dient nicht zur Primärdiagnostik und sollte speziellen Indikationen vor-

behalten bleiben, insbesondere der Abklärung unklarer Ultraschall-, MRA- oder CTA-

Befunde, oder bei in gleicher Sitzung geplanter endovaskulärer Therapie von Stenosen der

extrakraniellen hirnversorgenden Arterien.

Therapie




Bei Atherosklerose der hirnversorgenden Arterien ist die Behandlung der atherogenen Risi-

kofaktoren (RF), insbesondere von arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyper-

/Dyslipidämie sowie von Nikotinabusus die grundlegende Maßnahme. Unter maximaler me-

dikamentöser Therapie der RF wurde eine Progressionshemmung von Gefäßveränderungen

der Karotiden sowie eine Reduktion der zerebrovaskulären Ereignisrate nachgewiesen.

Zur Vermeidung der Atherothrombose und zerebraler ischämischer Ereignisse bei Steno-

sen der Aa. carotides werden Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) eingesetzt. Die Aus-

wahl eines TFH sollte unter Beachtung der Risikoprofile und sonstiger klinischer Befunde der

Patienten sowie der Verträglichkeit der Substanz individuell erfolgen. Die Progression der

Atherosklerose der hirnversorgenden Arterien wird durch Azetylsalizylsäure (ASS) nicht

gehemmt.

In der Primärprävention der zerebralen Ischämie ist ASS bei Männern nicht wirksam. Bei

Frauen mit vaskulären Risikofaktoren im Alter von über 45 Jahren werden Schlaganfälle,

nicht aber Myokardinfarkte verhindert. Nach Leitlinien wird ASS bei Frauen im Alter von 55

bis 79 Jahren zur Prävention eines Schlaganfalls empfohlen, wenn der potentielle Nutzen der

Reduktion ischämischer Schlaganfälle höher ist als der Anstieg gastrointestinaler Blutungen.

Abzuwarten sind die Endergebnisse der ARRIVE-Studie. Obwohl der Einsatz von TFH nicht

spezifisch auf zerebrovaskuläre Ereignisse zielt, sollte nach den aktuellen ESC-Leitlinien Pa-

tienten mit Atherosklerose der Karotiden unabhängig vom Bestehen spezifischer Symptome

niedrigdosiertes ASS oder bei ASS-Intoleranz alternativ Clopidogrel zur Prävention kardio-

vaskulärer Ereignisse verabreicht werden, da Patienten mit Atherosklerose der extrakraniellen

hirnversorgenden Arterien als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten anzusehen sind. Daher

besteht auch bei asymptomatischen Stenosen der Karotiden trotz fehlender eindeutiger Evi-

denz weitgehender Konsens zur Empfehlung einer Thrombozytenfunktionshemmung im

Rahmen eines „best medical treatment“. Diese erfolgt vorwiegend mit ASS in einer Dosie-

rung von 100mg/Tag.

In der Sekundärprävention der zerebralen Ischämie (derzeit etwa 60.000 Rezidivinfarkte

pro Jahr in Deutschland) ist die Wirksamkeit von TFH nachgewiesen. Bei Patienten nach TIA

oder ischämischem Schlaganfall gilt dies für ASS, Clopidogrel und ASS plus Dipyridamol.

Daher sollten Patienten nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall im Rahmen der

Sekundärprävention mit einem TFH behandelt werden, sofern keine Indikation zur Antikoa-

gulation vorliegt. Nach klinischem Verdacht eines ischämischen Schlaganfalles und nach dem

Ausschluss eines hämorrhagischen Strokes soll die Sekundärprävention mit THF innerhalb

der ersten 48 Stunden begonnen werden. Hierbei wird als primäre Therapie ASS in einer täg-

lichen Dosierung von 100 mg empfohlen. Dosierungen von über 150 mg ASS/Tag führen zu

einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen. Treten keine Kontraindikationen auf und

ergibt sich im Verlauf keine Indikation zur Antikoagulation, sollte die Sekundärprophylaxe

mit TFH dauerhaft erfolgen, auch wenn für eine Behandlungsdauer jenseits des 4. Jahres nach

einer initialen zerebralen Ischämie keine Daten vorliegen. Aufgrund der hohen Komorbidität

von Schlaganfällen und anderen kardiovaskulären Erkrankungen ist ein Absetzen von zur

A




Sekundärprophylaxe verordneten TFH allenfalls in gut begründeten Ausnahmefällen zu emp-

fehlen.

Bei Kontraindikation gegen oder Unverträglichkeit von ASS kommen alternativ Clopidogrel

oder die Kombination aus ASS und retardiertem Dipyridamol in Frage. Die Kombinationsthe-

rapie von Clopidogrel und ASS zur Sekundärprävention der zerebralen Ischämie ist nicht

wirksamer als ASS oder Clopidogrel allein und führt zu vermehrten Blutungskomplikationen.

Sie sollte daher nicht langfristig eingesetzt werden. Dies betrifft nicht Patienten mit ischämi-

schem Insult, die eine zusätzliche Indikation wie ein akutes Koronarsyndrom oder eine koro-

nare Stentimplantation haben.

Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist bei Patienten ohne kardiale Embolie-

quelle in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls gegenüber ASS nicht wirksamer. In ei-

nem höheren INR-Bereich (3,0–4,5) bestehen infolge erhöhter Blutungsneigung und Mortali-

tät eindeutig Nachteile.

Insgesamt stellen TFH (wenn nicht Antikoagulanzien notwendig, z. B. bei VHF) die Basis der

Sekundärprävention der zerebralen Ischämie dar und sollten so früh wie möglich gegeben

werden. Darüber hinaus belegen mittlerweile fünf Studien, dass die maximal tolerierte Dosis

von Statinen zu einer 20%igen Senkung des Rezidivrisikos führt und bei Absetzen des Statins

eine Risikoerhöhung eintritt.

Mit der antihypertensiven Therapie sollen Blutdruckwerte von 120-140/80-90 mmHg ange-

strebt werden, auch bei Diabetikern. Zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen (z. B.

Niere) gilt nicht mehr „the lower, the better“. Mit diesem „best medical treatment“ lassen sich

mit der Karotisendarteriektomie (CEA) vergleichbare Resultate erzielen.

Eine gesicherte Indikation zur invasiven Therapie (Revaskularisierung) besteht bei sym-

ptomatischen hochgradigen Stenosen (> 70% nach NASCET). Hierbei können sowohl die

Mortalität als auch die Rate neu auftretender neurologischer Ereignisse reduziert werden,

wenn die Lebenserwartung des Patienten zumindest 2 bis 3 Jahre beträgt. Bei symptomati-

schen mittelgradigen Stenosen (50–69% nach NASCET) soll eine Revaskularisierung im

Einzelfall erwogen werden, insbesondere wenn trotz maximaler konservativer Therapie rezi-

divierende Ereignisse auftreten. Patienten mit symptomatischer geringgradiger Karotisste-

nose (< 50% nach NASCET) profitieren nicht von einer Revaskularisation. Bei gegebener

Indikation sollte eine Revaskularisierung so früh wie möglich (innerhalb von 14 Tagen nach

dem ischämischen Ereignis) erfolgen, da in den ersten Wochen die Rezidivrate am höchsten

ist.

Die Indikation zur Revaskularisierung von asymptomatischen Stenosen soll streng gestellt

werden. Sie kann erwogen werden bei asymptomatischen männlichen Patienten mit >

60%iger Stenose (nach NASCET), die ein perioperatives Risiko < 3 %, keine relevanten kar-

diopulmonalen Komorbiditäten, eine prognostizierte Lebenserwartung > 5 Jahre und ein Le-

bensalter < 75 Jahre haben.

Möglichkeiten der invasiven Therapie (Revaskularisierung) der Karotisstenose sind die

operative Karotisendarteriektomie (CEA) und die katheterinterventionelle Karotisangi-

oplastie mit Stentimplantation (CAS).




Die Frage, wann eine operative oder katheterinterventionelle Therapie indiziert ist, ist trotz

mehrerer Studien noch offen und wird divergent beantwortet. Da die Komplikationsraten bei-

der Verfahren zwischen verschiedenen Zentren stark variieren, müssen die Erfahrung und

Kompetenz der jeweiligen Therapeuten in die Entscheidung einfließen. Hinweise zum diffe-

renzialtherapeutischen Einsatz der beiden Verfahren zur Revaskularisation gibt die aktuelle

S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Karotisstenose, die

im Wesentlichen den US-Amerikanischen Consensus-Leitlinien, den ESC Leitlinien und

australoasiatischen Empfehlungen folgt.

Bei symptomatischen Karotisstenosen gilt die CEA derzeit noch als Therapie der ersten

Wahl.. Werden für das CAS die gleichen Qualitätskriterien eingehalten, welche auch für die

CEA gelten, kann CAS alternativ zur CEA durchgeführt werden. Der Evidenzgrad wird für

CAS jedoch eine Stufe geringer angegeben, da zur Beurteilung nicht mehrere randomisierte

Studien herangezogen werden können. Bei Patienten mit hohem Risiko für die CEA stellt die

CAS daher eine Alternative zur CEA dar. Die Zweijahresdaten der SPACE-Studie, der Vier-

jahresdaten von EVA-3S und CREST, die Dreijahresdaten von SAPPHIRE und Registerdaten

lassen darauf schließen, dass CEA und CAS bei symptomatischer Karotisstenose über einen

Zeitraum von bis zu vier Jahren gleich effektiv in der Verhinderung von Schlaganfällen sind.

Diese Ergebnisse sind nur bedingt auf Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose zu

übertragen, da nur CREST und SAPPHIRE asymptomatische Patienten in den Vergleich CEA

und CAS randomisiert haben. Weitere Aufschlüsse dazu werden von der dreiarmigen

SPACE-2-Studie, die eine intensivierte medikamentöse Therapie mit CEA sowie CAS ver-

gleichen wird, erwartet. Für asymptomatische Stenosen wird von allen beteiligten Fachgesell-

schaften daher derzeit eine Einbindung der Patienten in Studien empfohlen, welche Patienten

neben der CEA und dem CAS auch in einen konservativen Arm randomisieren. Die zuneh-

mende Bedeutung eines “best medical treatment“ für die Behandlung asymptomatischer Ka-

rotisstenosen wird durch Beobachtungen gestützt, die unter Einbeziehung einer aggressiven

Primärprophylaxe eine spontane Schlaganfallrate <0,5% angeben. Zu den übrigen Indikatio-

nen haben auch die Ergebnisse von CREST und ICSS keine eindeutigen Erkenntnisse ge-

bracht.

Zusammenfassend kommt eine CAS insbesondere (s. Tab. 1) bei Patienten mit Rezidivsteno-

sen nach CEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, hoch sitzenden und einer chi-

rurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenosen sowie bei deutlich erhöhtem kardio-

vaskulärem Risiko in Betracht. Der Nutzen von Protektionssystemen während katheterinter-

ventioneller Revaskularisationen wird kontrovers diskutiert.

Tab. 1: Indikation für Stent-gestützte PTA (CAS) der A. carotis interna

• Symptomatische Karotisstenose bei hohem chirurgischen Risiko für CEA aufgrund: – Z. n. Radiatio

o

E

I




– Z. n. Neck Dissektion – In-situ Tracheotomie – Rezidivstenose nach vorangegangener Karotis-TEA (CEA) – Schwere HWS Arthritis – Chirurgisch unzugängliche Karotisstenose aufgrund Adipositas oder hoher Karotisbifur-

kation – Kontralaterale Läsion des N. laryngeus recurrens – Kontralateraler Verschluss der A. carotis interna

• Patientenwunsch („Process of shared decisionmaking“)

• Behandlung symptomatischer oder asymptomatischer Karotisstenosen im Rahmen klinischer

Studien

Vor, während und nach einem Eingriff an der Karotis sollte die Behandlung mit ASS fortge-

führt werden. Bei Stentimplantation erfolgt beginnend vor dem Eingriff die zusätzliche Gabe

von Clopidogrel für 4 Wochen (klinischer Konsens).

Literatur:

1. Eckstein HH, Kühnl A, Berkefeld J et al.: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nach-sorge der extracraniellen Carotisstenose. AWMF-Register Nr. 004/028. www.awmf.org/leitlinien/detail/II/004-028.html. accessed 03.10.2012

2. Arning C, Widder B, von Reutern GM et al.: Ultraschallkriterien zur Graduierung von Ste-nosen der A. carotis interna – Revision der DEGUM-Kriterien und Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade. Ultraschall in Med 31 (2010) 251-257

3. Sternitzky R, Fahrig C, Langhoff R, Lawall H, Weiss N: Autoren und Kommission für Leit-

linien und Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie. Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien. In: O. Busse, W. E. Fleig, W.-J. Mayet, P. R. Mertens, J. Meyer (federführend), O.-A. Müller, M. Pfeifer, M. W. Pletz, N. Weiss (Hrsg.). Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin, Leitlinien-basierte Empfehlungen für die Praxis. Kapitel E: Erkrankungen der Gefäße. München: Urban & Fischer, 2013:E6:1-6. Im Druck

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