innere hernien
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Hernien
Dr. med. Gergely Huszty Ph.D. FEBS.
SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Definition
• Austritt/Vorfall von Eingeweideanteilen in eineVorbuchtung des (meistens) parietalenPeritoneums durch eine angeborene oder erworbene (Bauchwand) Lücke.– aussere Hernien – Bruchpforte durch Grenzen der
Abdominalhöhle. z.B. Leisten/Narbenhernien –Diagnose meist physikalisch. Nicht unbedingtsiehbar/tastbar: kleinbeckenboden-Hernien –Diagnose nut intraoperativ (ileus), oder CT.
– innere Hernien – Bruchpforte innerhalb der Abdominalhöhle oder in Richtung Thorax. z.B. Zwerchfellhernien, postoperative innere Hernien
• Bruchpforte
• Inhalt• Bruchsack
Inzindenz
• Eines der häufigsten chirurgishenKrankheitsbilder
• Abd. Rekonstruktion: häufisterallgemeinchirurgischer Eingriff (und Appendektomie)
• 0.5%-1% der Bevölkerung, Männer 2%, Frauen0.3%
• ¾ der Fälle: Leistenhernien• Narbenhernien: 10% nach Laparotomie!
Aufteilung
• Aussere Hernien– Leistenhernie
• Indirekte = h.ing. lateralis 60%• Direkte = h. ing. medialis 20%
– Schenkelhernie=hernia femoralis 2%– Bauchwandhernien
• Narbenhernie – erworbene hernie 10%• Nabelhernie=hernia umb./paraumbilicalis 5%• Epigastrische Hernie• Spiegel Hernie: selten
– Becken- und Lumbalhernien <3%• Obturatorhernie (hernia obturatoria)• Perinealhernien• Lumbalhernie• Hernia ischiadica
• Innere Hernien <3%– Zwerchfellbruch (Morgagni, Larrey, Bochdalek)– Adhäsionen– an der flexura duodeno-jejunalis: Treitz– Am Zäkum (ileozäkal)– Am bursa omentalis– …
80%
2%5%
10% 3%
Inguinalis
Femoralis
Umbilicalis
Narbenhernien
Seltene Hernien
Etiologie, Risikofaktoren
• Bindegewebescwäche/inkompletter fetaler Bauchwandschluss• Erhöhter intraabdominellen Druck durch
– Pressen: Obstipation, Dysurie (Prostata adenom)– Schwangerschaft– physikale Belastung– Husten (COPD)– Trauma
• Muskelralaxation (alter, Nervenläsion (Op.!)• Ascites, Intraabd. Tumor• Obesität• Operation (laparotomie) in Anamnese
Die muskuloaponeurotische Schicht der Bauchwand kann einem erhöhten abdominellenDruck nicht widerstehen (oder: ausrutsch durchpreformierte Defekte – innere Hernien)
Spezielle Fälle• Gleithernie:
– Vorgefallenes Organ ist Teil des Bruchsackes (Sigma, Harnblase, Zäkum) – diese Organe sind nurTeilweise mit Peritoneum überzogen!!
• Richter-Hernie– Herniation eines Darmwand-anteiles, ohne Auftreten
einer Passagestörung. Z.b. mit engen Bruchpforten• Littré-Hernie
– Meckel-Divertikel als Inhalt• Eventerationshernie
– Hernia permagna• Retrograd Inkarz.
Retrogr. Inkarz.
Symptomen
• Oft geringe Beschwerden
• Hauptsy.: Bruchgeschwulst
• Schmwerzen beim Anspannender Muskulatur
• Verminderte Leistungsfähigkeit
• Komplikationen…
Komplikationen
• Accretio (hernia accreta)– Hernia ist (partiell) nicht reponabel –
Peritoneale Verwächsungen• Inkarzeration: lok.
Zirkulationsstörung– Schwellung, Rötung,
Spontan/Druckschmerz, anfangIleussymptome später ToxischeFolgen der Darmgangrän/Peritonitis
– Entzündungszeichen (Labor auch)– wenig Sy.: Richter-Hernie!!– Inkarz. von Omentum –
Netzeinklemmung: bei langerAnemnese (>6 Stunden), oderMisslungener Taxis: sofort Op.
• En bloc Reposition/Pseudorep.– Bruchsack ist mit Bruchpforte
reponiert
Therapie: Chirurgie
• Konservativ:– Manuelle Reposition (Taxis): nur
bei kurzer einer Einklemmung –danach Observation, RTG Abd.
– Bruchbänder: nur in Ausnahmenind.!! (Ablehnung der Op., hohesOp. Risiko. – keine sichereProphylaxe der Inkarzeration
• Operativ– Präparatio: Darstellung des
Brucksackes/Inhaltes und Bruchpforte, Versorgung des Bruchinhaltes (evtl. Resektion)
– Reparatio: Verschluss der Bruchlücke/Verstärkerung derAbdominalwand
Therapie: Chirurgie
• Operationsletalität: <<1%• Inkarzeration: bis zu 10%!!
• Relative Ko.-ind.:– Übergrosse Narben-
Bauchwandhernien mit GrosserPforte
• Rezidivrate:– Von Technik/Anatomie abhängig– Bis zu 5-10%!!
Chirurgie: Indikation• Hernien werden mit Zeit immer
grösser und verursachen(wahrscheinlich) Symptomen– Wie schnell? – Kein Evidenz!
• Wann ist eine Inkarzeration zuerwarten?– ???– Mögliche Antworten: Hernien mit
Beschwerden, fühere Inkarzerationaber noch reponabel am Ambulanz: drohende Inkarzeration, Bruchpforten nicht zu klein – nicht zugross – z.B. Schenkelhernien, Obturatorhernien.
• Indikation ist relativ – falls Wahleingriff
• Indikation ist vital – falls Noteingriff
Leistenhernie
• Häufigste Hernienform (75-80%)• Prävalenz: 2-5%. M>>W (5x)• Häufigste elektive allgemeinchirurgische
Indikation• 10% Op.: Kinder
Anatomie• Ligamentum inguinale
(Poupart-Ligament)– Symphysis (os pubis) - spina
iliaca ant. sup.
• Canalis inguinalisInnerer Ring anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea
inguinalis lateralis
Ausserer Ring anulus inguinalis superficialis / subcutaneus
Canalis lig. inguinale (Poupart) felettferde lefutás, 5 – 6 cm
Grenzen Ventral: Aponeurose des M. obliquus ext. abdominisKaudal: Ligamentum InguinaleDorsal (Hinterwand): fascia transversalis, PeritoneumKranial: Unterrand des M. obliquus int. Abd. + transversus.abd.
Inhalt ♀: lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis
♂: funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis
• A – indirekte, laterale Leistenhernie• B – direkte, mediale Leistenhernie
A B
LEISTENHERNIE• Grenze: A./V. Epigastrica inferior!!
• A – indirekte, laterale Leistenhernie– Bruchsack ist von Kremasterfasern umgeben– Kann bis zum Hoden reichen– Entsteht durch
• Ausbleibende Obliteration (Verklebung) des Processus vaginalis peritonei nach demDescensus testis -> ANGEBOREN = KONGENITAL. Partiell: HYDROKELE
• Erweiterung des inneren Leistenringes u. Vorspülung der Peritoneum -> ERWORBEN• B – direkte, mediale Leistenhernie
– Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg(erworben)
A
B
• Hernia incipiens: Vorwölbung des Bruchsackes in den Leistenkanal; meistens mit Beschwerden
• Hernia completa: Austrittdes Bruchsackes in den Leistenkanal
• Hernia scrotalis
Leistenhernie
Leistenhernielateralis (indirekte)erworbenaccretioreponabilisincipiens
medialis (direkte)angeborenincarceratioirreponabiliscompleta
Diagnose• Klin.: Schmerzen; aussmass
korreliert nicht mit Grösse der Hernie
• Anamnese+klinischeUntersuchung: Vorwölbung inder Leiste
• Palpation:– liegend: hernia completa/scrotalis– stehend oder „Hustenanprall” –
die Bruchgescwulst wölbt sichgegen den untersuchenden Finger(Provocatio)
• (Ultraschall, CT – selten nötig)• Aber: Kolonoskopie, falls alt
(z.B. >60J: Dickdarmkrebs mit Obstipation als Ursache!!!)
Palpation
Differentialdiagnose
• Lymphknoten!!! (Rosenmüller, Cloquet)• Hydrocele• Varicocele• Lipoma• Lymphoma• Tumor • Cysta• Relaxatio• Endometriose
Behandlung von inkarzerierten
Leistenhernie inXV. Jahrhundert
„upside down” Technik
Book of Cyrurgia, Hieronymus Brunschwig,
1497
Konservativ - BruchbänderXVII. Jahrh. = XXI. Jahrh.
Indikation• Hernien werden mit Zeit immer
grösser und verursachen(wahrscheinlich) Symptomen
– Wie schnell? – Kein Evidenz!• Wann ist eine Inkarzeration zu
erwarten?– ???– Mögliche Antworten: Hernien mit
Beschwerden, frühere Inkarzeration abernoch reponabel am Ambulanz: drohendeInkarzeration, Bruchpforten nicht zuklein – nicht zu gross (?) – z.B. Schenkelhernien, Obturatorhernien.
• Indikation ist relativ – falls Wahleingriff
• Indikation ist vital – falls Noteingriff2006: Inkarzerationsrisiko pro Jahr inMänner mit Leistenhernien und Beobachtung: nur 0.2%!!
Entwicklung in der ChirurgischenVersorgung von Leistenhernien
• „Herniotomie” als Notfalleingriff• Ab 19. Jhrh.: Rekonstruktion mit eigenen
Gewebe: Bassini, später (1940-es Jahren): Schouldice
• Ab 80’er Jahren: Netzimplantation(Lichtenstein) – spannungsfreie Technik
• Laparoskopische Reknstruktionen: XXI. Jhrh.
Entwicklung in der ChirurgischenVersorgung von Leistenhernien
(0. „Herniotomie” als Notfalleingriff)
1. Zunähen der äußeren Bruchpforte (anulus ing. superficialis)Stromayr 1559, Purmann 1694, Czerny 1877
2. Zunähen der inneren BruchpforteLucas-Championnière 1881Bassini 1889 (1894)Lotheissen 1898McVay 1942Shouldice 1945
3. NetzimplantationAquaviva Kunststoffnetz 1944Usher polipropilen Netz 1967Stoppa Netz preperitoneal 1969Lichtenstein Netz spannungsfrei 1986
Laparoskopie 1990-er Jahren
Spannungsfreie(tension free) Methoden
Chirurgische Versorgung
• PREPARATIO– Bruchpforte (auspreparieren)– Bruchsack (Reponatio ± Resectio)– Bruchinhalt (Reponatio ± Resectio)
• REPARATIO– Eigene Gewebe (Bassini, Shouldice, …)– Netz (Lichtenstein, Stoppa, Laparoskopisch…)
• Spezielle Fälle– Frauen: ligamentum rotundum kann durchgetrennt
werden– Kleinkinder: keine Verlagerung des Samenstranges
(Hodenatrophiegefahr) – nur Bruchsackabtragung!!
Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. BASSINI (1889)
Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. SHOULDICE (1945)
Netzimplantation auf Muskulatur: OP SEC. LICHTENSTEIN
Netz liegt auf den Fascien
Präperitoneale Verfahren: (z.B.) STOPPA und LAPAROSKOPISCH
Netz liegt zw. Peritoneumund Muskelfaszien
Präperitoneale Verfahren: LAPAROSKOPISCHE HERNIOPLASTIK
• Inguinal- und Femoralhernien– TAAP: transabdominal preperitoneal technic– TEP: total extraperitoneal technic
• Bauchwandhernien– LVHR: laparoscopic ventral hernia repair
Bei minimalinvasiven Techniken wird die Bruchpforte immer mit einem Netz verschlossen, Netz wird „von innen“ (Richtung Bauchhöhole) eingebracht.
– TAAP: transabdominal preperitoneal TechnikTAPP: das Bauchfell muss aufgeschnitten und am Ende der Operation wieder zugenäht werden. Die Netzfixation erfolgt mit Clips, durch Annähen oder Fibrinkleber.
– TEP: total extraperitoneal TechnicManipulation zwischen Bauchfell und Muskulatur; nicht durch das Peritoneum
Laparoskopische Hernioplastik• Vorteile: weniger Schmerzen, extrem schnelle
Belastbarkeit, beidseitiger Leistenbruch kann durch den selben Zugang gleich mitoperiert werden
• Nachteile: Narkose, Preis.
Leistenbruch – von Innen
Leistenbruch
Leistenbruch - TAPP
TAPP
Leistenbruch - TEP
• Laparoskopischer Eingriff, wobei alle schritte der Op. Extraperitoneal sind.
• Vortelie: kein Manipulation in Bauchhöhle (Verletzungsrisiko geringer), Rezidiven sind vergleichbar (vielleict weniger aber kein RCT)
• Nachteile: Seromen
• TAPP und TEP: „gold standard“
TEP
Leistenhernien – ChirurgischeKomplikationen
• Letalität: 0.01-1%.• Rezidivrate: 1-10%
– Abhängig von• Op. Methode
– Bassini >10%, Schouldice 3%, Lichtenstein – TAPP – TEP: 1-3%• Chirurg• Patient (Allgemeinzustand, chronische Krankheiten• Postoperativer Verlauf (keine Evidenz für postop. Wartezeit mit Sport und schwere
Lasten!!)
• Postop. Harnverhalt (Spinalanästhesie!)• Hämatom, Serom, Wundinfektion – Netzinfektion!!• Einengung oder Verletzung von Vasa spermatica:
Hodenschwellung oder Hodennekrose – frühzeitige op. Revision!!• Durchtrennung des ductus deferens (adaptation über Schiene)• Darm- Blaseläsion• Nervläsion (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis) –
Sensibilitätsstörungen, inguinale Schmerzen (Lichtenstein!!!)• Gefässverletzungen (a.,v. femoralis, epigastrica inferior),
Thrombose• TAPP: Darmarrosion falls Netz nicht völlig mit Peritoneum bedect
ist
Schenkelhernie = hernia femoralis
• Grenzen: ob.: Poupart-ligament; unt.:os pubis (pecten ossis pubis- lg. Cooperi, fasciailiopectinea); Med: lig. Lacunare Gimbernati; lat.: lacuna vasorum
• W:M = 3:1• Meist klinisch latent bis
zum Inkarzeration (40%!!) – nicht vergessen in ileus inalten Frauen
• Geschwulst unterhalb des Leistenbandes
• Dg.: Phys., US/CT möglich
Schenkelhernie -ChirurgischeMöglichkeiten
• Zugang von femoral (Fabricius)– Mit oder ohne „Plug”
• Zugang von inguinal (Lotheissen-Reich)– Nach Eröffnung des Leistenkanals wird
der Bruch nach oben gezogen und übernäht.
• Laparoskopisch– meistens TAPP
Rezidivrate: 2-10%, Richter-Herniehäufig, ILEUSSYMPTOMATIK!
Bauchwandhernien 1. – Nabelhernie(Hernia umbilicalis)
• Bruchpforte: anulus umbilicalis –die kleine Lücke schilesst sich in98% bis zum 2. Lj.– Angeboren: Persistenz der phys.
Nabelhernie– Erworben: Erwachsenen – Prädisp.:
Gravidität, Übergewicht, körp. Belastung, Aszites!!
• Dg.: tastbarer Bruchsack• Diff.: dermaititis (Hygiene!),
paraumbilical –Hernie• (US)
Bauchwandhernien 1. – Nabelhernie(Hernia umbilicalis) - Therapie
• Bis zu 2. Lj.: spontane Heilung; Op. nur grossen Bruchsäcken
• Erwachsene: keine spontaneHeilung, bei Einklemmung: NotfallOp. Sehr kleine Bruchpforten (nurtastbar) – Ind. Relativ.– Op. Spitzy– Op. Mayo– Netzimplantation
• Offen ider laparoskopisch
Bauchwandhernien 1. –Nabelhernie (Hernia umbilicalis) -
Therapie• Spitzy: Verschluss der
Bruchpforte durch einfacheNaht
• Mayo:Fasciendoppelung –grössere Bauchwandfestigkeit
Hautnabel muss man nicht unbedingtbewahren (z.B. beim Inkarz.).
• Bruchlücke >3cm: Spannungsfreie Technikerforderlich: Netzimplantationmöglichst „sublay”
• Laparoskopisch?
Mayo
Hernia umbilicalis
Letalität hoch bei InkarzerationRezidiv 3-30% !!
Bauchwandhernien 2 – ParaumbilikaleHernia, Epigastrische Hernie
• Chirurgische Versorgung ändert sich nicht von Nabelhernien
• Etiologie ist Unterschiedlich
• Rectus diastasis: keine Hernie, Relaxation/Verbreiterung von linea alba – Rekonstruktion möglich, Aestetischer Eingriff
Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien• Folge eine Laparotomie (oder Stoma: parastomale Hernie)
durch Dehiszenz der Faszien – meistens innerhalb des erstenpostop. Jahres.
• 10% !!! nach Laparotomie• Prädisp.: Wundheilungskomplikationen (
(Suppuratio, Hämatom, Serom), Adipositas, Hypoproteinaemia, Hypovitaminosis, Ascites, Faktor XIII Mangel, Anämie (Hb<100g/l), DM, Schnittführung, Nahttechnik, Alter >45J, Steroid/Immunosuppressiva, Nikotin (4x Risiko)
Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien
Horizontalschnitte Verursachen wenigerSpannung im Narbe – Vertikalschnittemöglichst Vermeiden!
Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien• Operativ: mindestens 3 Min- 1 Jahr Postop. Abwarten
(stabile Wundränder)• Gefahr der Einklemmung auch bei kleinen Hernien – Op.• Grosse Hernien – Gewichtverlust als Vorbehandlung• Bruchpfortenverschluss durch naht (bis 3cm)• Netzimplantation: Spannungsfrei
– Beste Methode: Underlay-sublay Technik (präperitoneal)– Netz sollte allseitig 3-5cm grösser als Bruchpforte sein– Befestigung durch Einzelnähte
Netzimplantation in Narbenhernien
Netzimplantation in NarbenhernienSublay - Technik
Rezidiv Mayo: 25-50% !!! Netz: 10% (!)
Bauchwandhernien 3 – NarbenhernienPostop. Komplikationen
• Wundinfektion– Serom, Hämatom, Fistelbildung
• Netzlockerung, Netzwanderung– Netze shrumpfen und wander
immer!– Es ist die von Netz induzierte
Narbe der hielt spät postoperativ, nicht das Netz selbst!
• Darmarrosion bei Kontakt des Netzes mit Darm!!– Ausnahme: spez. Netze (z.B.
Goretex)
Spez. Narbenhernie: Herniaparastomalis
Spez. Bauchwandhernie: SpieghelHernie = Hernia linea semilunaris
• Lateral von linea semilunarisSpiegheli
• Die Hernia durchtritt der Aponeurose des M.transv.+Mobl.int. beiAussenrand der Rektusscheide
• Sehr selten, aber Inkarz. Häufig• Dg.: Bauchschmerzen, CT!
(US) oder während Notfallop. (ileus)
• Rek.: am besten mit Netzimpl.
Andere seltene aussere Hernien: Becken-und Lumbalhernien
• Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld)• Hernia obturatorica• Hernia ischiadica• Hernia perinealis
Hernia lumbalis• a. Untere: trigonum lumbale Petiti. Beim schwachheit durc
transversus/internus Muskulatur• b. Obere: trigonum lumbale superius Grynfeldi. Durch
Faden von M. latissimus dorsi• Meistens in Folge von Verletzungen oder Entzündungen
Hernia obturatoria• <1% von Hernien• „High-risk patients”• „skinny old lady hernia”
(Erschlaffungd. Beckenbodens)• Aspezifische Ileussymptomatik• Richter Hernien: sehr häufig:
>40%• Dg. Schmerzen an der Innenseite
des Oberschenkels… meistensnur mit CT oder intraoperativ.
• Typischer fall: Exploration inIleus.
Right anteromedial view
• Mortalität bei Inkarzeration: 10-25%!!!
• Falls Dg. mit CT: sofortoperieren!!
Hernia ischiadica• Foramen ischiadicum maius/minus• Selten tastbar• Ureter/Ovarien häufig in Bruchsack• Vielmals nur intraop. Dg.• Falls preop. Dg. (CT):
transperitonealer Op. Durchführen!
Hernia perinealis• Bruchpforte durch Diaphragma pelvis• Erschlaffung oder Iatrogen (Miles Op.)• anterior: H. vaginalis/labialis/pud.• posterior: H. retrovesicalis/ischiorectalis
Innere Hernien
• Bruchpforte und Bruchsack sind Intraperitoneal• Klin.: Ileus! Dg. Intraoperativ in meisten Fälle• Prädilektionsorte:
– Zwerchfellhernien– Hernia bursae omentalis– Hernia ileocoecalis/retrocoecalis/intersigmoidealis– Hernia mesenterico-parietalis (Art. mes. Sup./inf.)– Hernia paraduodenalis– Hernia perivesicalis
• Th.: Notfalloperation wegen ileus. Verschluss oderErweiterung der Bruchpforte
• Recessus ileocoecalis, retrocoecalis, intersigm.
• Herniamesentericoparietalisa, dextra. b, sinistra
Zwerchfellhernien
Anatomie
• Centrum tendineum (v. cava inf.)
• Pars muscularis, parscostalis, pars thoracalis
• Pars lumbalis (hiatusaorticus, hiatusoesophagei)
Zwerchfellhernien• Hernien (inkompletter embrionaler
Verschluss) – costovertebralis (Bochdalek): links, Inz.: 3000/1,
mit hypoplastischen Lungen (Mortalität 50%)– sternocostalis (Morgagni): manchmal spät
anerkannt.• Dg: RTG• Th: Op. – Thoracotomie: falss
Defekt auf rechten Seite– Laparotomie: falss
Defekt auf linken Seite• Plikatio (Naht), oder Netz Implantation
Bochdalek Morgagni