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INTENSIV-STAMMTISCH
Sepsis-Leitlinien 2010
Update, kritische Bewertung und Umsetzung in der Praxis
Josef BriegelKlinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität München
Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinKonferenzsaal, Freitag, 27. Mai 2011, 18:30 Uhr
DSG Leitlinien zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Sepsis – 1. Revision 2010
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Definition, Prävention und Diagnose der Sepsis Sepsis-Leitlinien – Update 2010
Prävention der Sepsis
• Hygienemaßnahmen• Körperposition• Ernährung• Immunonutrition• Selektive
Darmdekontamination• Imfpung
Diagnose der Sepsis
• Blutkulturen• Beatmungspneumonien• Katheterinfektionen• Chirurgische Infektionen• Meningitis• Invasive Pilzinfektionen
Definition
• SCCM/ACCP Kriterien von 1991
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
The Global Sepsis Community Met to "Speak with One Voice" September 30-October 1, 2010 in New York.
Merinoff Symposium 2010
http://www.globalsepsisalliance.org/
New public definition of sepsis
Epidemiologie
• In Deutschland ereignen sich pro Jahr 110.000 Fälle einer Sepsis• Etwa die Hälfte dieser Fälle sind im Krankenhaus erworben•
Prävalenz und Ursprung der Sepsis in Deutschland
Orte der auslösenden Infektion (en) Häufigkeit (%)Lunge 63
Abdomen 25
Knochen/Weichteil 9
Gastrointestinaltrakt 8
Urogenitaltrakt 7
Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al. () Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 2007;33 (4): 606–618
Definition, Prävention und Diagnose der Sepsis Sepsis-Leitlinien – Update 2010
Prävention der Sepsis
• Hygienemaßnahmen• Körperposition• Ernährung• Immunonutrition• Selektive
Darmdekontamination• Imfpung
Diagnose der Sepsis
• Blutkulturen• Beatmungspneumonien• Katheterinfektionen• Chirurgische Infektionen• Meningitis• Invasive Pilzinfektionen
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Definition
• SCCM/ACCP Kriterien von 1991
Kausale, supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien – Update 2010
Supportive Therapiemaßnahmen
• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie
Adjunktive Therapiemaßnahmen
• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen
Kausale Therapie
• Fokussanierung• Antibiotikatherapie
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Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kausale Therapie: Fokussanierung
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Update der SSC Guidelines 2008 Management der schweren Sepsis
Kumar A Crit Care Med 2006;34;1589-1596
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie
der schweren Sepsis
Brunkhorst F, Reinhart K. Internist 2009:50:810-816http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Crit Care Med 2010; 38:1651-1664
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie
der schweren Sepsis – wann kombinieren?
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Fosfomycin, Rifampicin !
Martin, G. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Sepsis
–
Erreger der auslösenden Infektionen
Supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien Übersicht
Supportive Therapiemaßnahmen
• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie
Adjunktive Therapiemaßnahmen
• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen
Rivers E et al. NEJM 2001:345:1368-1377
Early goal-directed therapy 2001 in the treatment of severe sepsis and septic shock
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Volumentherapie
VISEP-Studie 2008
Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139
VISEP-Studie 2008
Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Volumentherapie
SAFE Investigators NEJM 2004:350:2247-56
Intensive Care Med (2011) 37:86–96
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Vasopressortherapie
De Backer D. et al. New Engl J Med 2010;362;779-89
Comparison of Dopamine and Norepinephrinein the Treatment of Shock
Supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien Übersicht
Supportive Therapiemaßnahmen
• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie
Adjunktive Therapiemaßnahmen
• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen
Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kontrolle der Sepsis-induzierten Hyperglykämie
Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139
Intensivierte Insulintherapie (IIT) Risiko einer schweren Hypoglykämie (≤
40 mg/dl)
CMAJ 2009;180;821-827
Intensivierte Insulintherapie (IIT) NICE-SUGAR Study
New Engl J Med 2009;360;1283-1297
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
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Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Insulintherapie
Intensivierte Insulintherapie (IIT) NICE-SUGAR Study
Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kortikosteroide in Stressdosis
Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kortikosteroide in Stressdosis
Hazard ratio 0.6995% CI 0.42 to 1.14P = 0.15
CORTICUS Post-hoc analysisBP < 90 mmHg within 30 hrs after entry
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
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Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Hydrocortisontherapie
H KortikosteroideTrotz CORTICUS Hydrocortison bis 300 mg/d
weiterhin empfohlen, aber- nur bei schwerem septischen Schock, wenn Volumentherapie und Vasopressoren den Blutdruck nicht adäquat anheben („poorly responsive“) (2C).- Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung (2B)(Darstellung der Gruppendiskussion in Appendix B)
Update der SSC Guidelines 2008 Management der schweren Sepsis
PROWESS
28-day mortality:
Placebo: 30.89 %APC: 24.72% *
19.43 % reduction in the relative risk for death in APC
Warren HS, N Engl J Med 2002;347:1027
ADDRESS
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
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Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 aktiviertes Protein C
Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock
Cochrane Systematic Review
Subgruppe n Patienten RR 95% CIBehandlung vs. Kontrolle
IgM angereichert 194 0.48 0.30-0.76Standard IVIG 219 0.68 0.51-0.89Polyclonale IVIG gesamt 413 0.60 0.47-0.76
Monoclonale Antikörper:Anti-endotoxin * 1736 0.98 0.86-1.12Anti-cytokin ** 4586 0.93 0.86-1.00
Alejandria et al., The Cochrane Library, 4, 2000, Oxford
* E5, HA-1A, anti-LPS; **anti-TNFalpha, rhIL-1ra
S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
Deutsche Sepsis-Leitlinien 2006 Immunglobuline
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock*
Kreymann KG et al, Critical Care Med 2007; 35:2677–2685
1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Immunglobuline
Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen
Update 2010:
Der Einsatz von Selen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden
http://www.sepsis-gesellschaft.de/
Studien - Design
Tag 1: 1000 µg Selen oder Placebo als Bolus (innerhalb von 30 min), anschließend 1000 µg Selen oder Placebo als Dauerinfusion (2 ml/h im Perfusor über 24 h)
Tag 2 – Tag 14:1000 µg Selen oder Placebo als Dauerinfusion (2 ml/h im Perfusor über 24 h); bei Verlegung auf Normalstation auch Bolusgabe möglich
Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126
SIC Studie 2007SIC-Studie 2007
10.6% absolute Reduktionder SterblichkeitP=0.098
Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126
n= 116
28-Tage Mortalität im ITT-Kollektiv
n= 122
SIC-Studie 2007
n=189
SIC Studie 2007SIC-Studie 2007
Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126
SIC-Studie 2007
p = 0,049
28-Tage Mortalität (PP-Kollektiv)
SIC Studie 2007SIC-Studie 2007
Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126
SIC-Studie 2007
SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis
Prospektive, randomisierte, multizentrische Studie zum Einfluss einer adjunktiven intravenösen Therapie mit Natriumselenit (Selenase®) und einer mittels Procalcitonin (PCT®) gesteuerten kausalen Therapie auf das Überleben von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock
Kurztitel:SISPCT-StudieBeginn: November 2009; 1180 Patienten geplant, 212 rekrutiert (Stand 01.10.2010)
Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen
SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis
Klinische Prüfung mit bifaktoriellem Design
SelPCTSelPCTSelPCT
Behandlung mit Natriumselenit + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin
Behandlung mit Natriumselenit + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin
SelKonSelKonSelKon
Behandlung mit Natriumselenit + Keine Procalcitonin- messung
Behandlung mit Natriumselenit + Keine Procalcitonin- messung
PlacPCTPlacPCTPlacPCT
Behandlung mit Placebo + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin
Behandlung mit Placebo + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin
PlacKonPlacKonPlacKon
Behandlung mit Placebo + Keine Procalcitonin- messung
Behandlung mit Placebo + Keine Procalcitonin- messung
SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis
Use of Procalcitonin to Shorten Antibiotic Treatment Duration in Septic Patients
Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen.
Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen.
Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
AWMF onlineArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
Wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie
Science-based Guidelines for Diagnostics and Therapy
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_index.htm