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Intervention bei Autismus-Spektrum-Störungen (ASS)

Berühmte Menschen mit ASS-Verdacht

Gliederung1. Evidenzbasierung2. Allgemeine Therapieprinzipien3. Interventionsprogramme

3.1 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen3.2 ABA3.3 Training sozialer Fertigkeiten3.4 TEACCH3.5 Elterntraining„Zuckerl“

� Tiergestützte Therapie� PECS

1. Evidenzbasierung der Intervention

� Wann ist ein Verfahren evidenzbasiert?Verschiedene Bewährungsstufen (RCT,

Metaanalysen…)� Vorteile/Nachteile?� Effizienz/Effektivität

Evidenzstufen (nach Kunz et al., 2000)

I) Mehrere RCT-StudienII) Eine RCT-StudieIII) Methodisch gute Studien ohne

RandomisierungIVa) Klinische Berichte und

FallbeschreibungenIVb) Expertenmeinung

Frühe, intensive

Verhaltenstherapie

PECS

Kognitiv-

behaviorale

Therapie

Social Stories

TEACCH

Evidenzbasierte Methoden bei ASS

2. Allgemeines zur Autismus-Therapie

Hauptsymptome

Kommunikation Interaktion Verhalten

Allgemeines zur Autismus-Therapie

�Störung nicht heilbar�Therapie immer aufwendig und langfristig

Zielsetzung:�Verbesserung der Lebenqualität�Verbesserung des Funktionsniveaus

Methodenübergreifende Prinzipien

�Therapie in unterschiedlichen Zusammenhängen und durch unterschiedliche Personen

�Einzeln und in Gruppen�Einsatz verhaltenstherapeutischer

Techniken

Methodenübergreifende Prinzipien

�Extensives Üben�Transparenz und Vorhersagbarkeit�Ausführliche funktionale Verhaltensanalyse�Einbindung von Eltern/Umfeld

Hauptproblem: Generalisierung und Stabilität von Therapieeffekten

Spezifische Interventionsprogramme� Verhaltenstherapeutische Maßnahmen� ABA� Training sozialer Fertigkeiten� TEACCH� Elterntraining

� Tiergestützte Therapie� PECS

3.1 Umschriebene Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapeutische Modifikation einzelner Problembereiche

Sprache

Soziale Kompetenz

Komorbide Probleme Stereotype Verhaltensweisen

Alltagskompetenz

Verhaltenstherapeutische Techniken

�Shaping

�Chaining

�Prompting

Verhaltenstherapeutische Techniken

�Fading�Stimuluskontrolle�Reizdiskriminierung

� Empirische Evidenz (noch) bruchstückhaft

3.2 Applied Behavior Analysis (ABA)

�„angewandte Verhaltensanalyse“�Verhaltenstherapeutisches Programm nach

Lovaas (60er)�Ausführliche funktionale

Bedingungsanalyse als Voraussetzung

Applied Behavior Analysis (ABA)

Hauptziele:- Abbau von Verhaltensproblemen

- Aufbau von Fähigkeiten (v.a. Kommunikation und soziale Kompetenz)

Methoden der ABA (1)

�Diskretes Lernformat�Verbal Behavior�Präzisionslernen

� Meist Problem der fehlenden Generalisierung und Spontaneität


�Natürliches Lernformat

NatürlichKünstlich & natürlich

Konsequenz

FlexibelSpezielle Hierarchie

Hilfestellung

FlexibelEinfach, wiederholt

Anweisung

KindLehrerInitiative

Natürliches Lernformat

Diskretes Lernformat

Merkmale


�Natürliches Lernformatz.B. communicativetemptations

� Inzidentelles(„zufälliges“) LernenSchaffung/Nutzung von

Lernsituationen im Alltag


�Pivotal response training:Training von Schlüsselverhaltensweisen

- joint attention- Imitation

�Methoden zur Aufrechterhaltung der Motivation

�Visuelle Methoden

Evidenz für ABA

�Eines der frühesten Programme�Gut erforscht� Wirksamkeit bestätigt, aber zu Beginn

überschätzt� Evidenz für Verbal Behavior und

Präzisionslernen mangelhaft� Erfolge des natürlichen Lernformats

(Generalisierung, Stabilität, Spontaneität)

3.3 Training sozialer Fertigkeiten

Schwächen von Personen mit ASS�Erkennen von Mimik, Gestik, Körpersprache,

Tonlage, Gefühlsausdruck

�Verbalisation von Gefühlen und Gedanken�Wechselseitigkeit�Verständnis sozialer Normen

Allgemeines zum Sozialtraining

�Meist im Gruppenkontext bei Kindern und Jugendlichen (u.U. integrativ)

�Verhaltenstherapeutische Methoden (operantes Lernen, Fading…)

�Imitations- und Modelllernen�Kognitive Verhaltenstherapie

3 Phasen

1) Erwerb 2) Anwendung3) Routinisierung (z.B. Social Scripts)

Social Stories: Wieso reden Menschen über das Wetter?Wenn Menschen zusammen sind, reden sie manchmal

über das Wetter, berühmte Leute oder die teuren Benzinpreise. Das nennt sich „Small Talk“ und bedeutet „kleines Gespräch“. Small Talk macht man mit Leuten, die man noch nicht so gut kennt oder auch manchmal mit Freunden. Wenn man zum Beispiel Eis essen geht, dann gibt es immer mal wieder eine Pause im Gespräch. Dann sagt keiner etwas. Das ist vielen Menschen unangenehm. Damit das Schweigen aufhört, sagt dann jemand vielleicht: „Das Wetter war schon lange nicht mehr besonders schön“. Da kann dann das Gegenüber immer etwas antworten…

Wichtige Grundsätze�Konkret�Struktur und Regelmäßigkeit�Nicht-sprachliche Veranschaulichung�Schrittweises Vorgehen�Verschiedenartige Situationen�Positive Konnotation von sozialer Interaktion

�Evidenz ok, aber Generalisierung problematisch

Entscheidungs-baum bei ASS

� TEACCH� Elterntraining

Schneider & Margraf, 2009

2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 29

3.4 TEACCH


TEACCH-Ansatz

� „Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped CHildren“� empirisch gut abgesichert (Evidenz IIa)� Bezeichnung für staatliches Förderprogramm

in North Carolina/USA, 1972� eigentlich keine Interventionsmethode,

sondern Versorgungsstruktur

2/2/2011 31Therapie von ASS-Störungen

TEACCH-Ansatz

� Eric Schopler, 1965 (ursprünglich psychodynamische Schule, Zweifelam Erklärungsansatz für Autismus):Autismus ist keine emotionale Störung, sondern eine Störung der Wahrnehmungsverarbeitung� Kooperation Eltern - Fachleute erst möglich� Umsetzung einer Grundhaltung � pädagogisch-therapeutischer Ansatz


TEACCH-Ansatz

� strukturierte Spielsituationen statt unstrukturierter

� Ziel: Selbständigkeit und Lebensqualität von Menschen mit ASS zu erhöhen, Verhinderung von unnötiger Institutionalisierung

� TEACCH-Zentren: Diagnostik, Beratung, Einzelförderung

� Unterstützung in Bildungseinrichtungen etc.2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 33

TEACCH –Grundsätze und Philosophie

� zum Wohle und Schaden anwendbar� zum Wohle: Strukturierung eingebettet in

Grundhaltung („herausragende Relevanz“)� Andersartigkeit der kognitiven Verarbeitung

wird wertneutral erkannt (Neurodiversity)� Respekt und Achtung trotz Unterstützungsbedürfnis� keine „Heilung“ sondern Erlernen von

Kompetenzen zur Selbständigkeit, lebenslange Unterstützung



� Umwelt soll bedeutungsvoll, verständlich und vorhersagbar werden (weniger Stress)

� „Zwei-Wege-Ansatz“: Anpassung der Umwelt an Kognitions- und Lernstil der Personen, dann Erlernen neuer Verhaltensweisen und Fertigkeiten

� Sicht der Welt aus autistischer Brille nach dem unbedingten Erwerb von Fachwissen (Abrufbarkeit auch in Stresssituationen)



� Einbezug der Eltern (Lebensumwelt)� integratives Rahmenkonzept

(Einbezug anderer Ansätze)� maßgeschneidertes, individualisiertes

Vorgehen mit Ressourcenorientierung (Fähigkeits- und Interessenprofil; formell und informell)

� deutschsprachige Instrumente liegen noch nicht vor


TEACCH – „structured teaching“

� Kern des TEACCH-Ansatzes� Verdeutlichen von vorhandenen Strukturen

� Wahrnehmung von Informationen möglich� Wirkprinzipien

1) Lerntheorie2) Entwicklungsorientierung3) Strukturierung4) Visualisierung



1) Lerntheorie� sozio-kognitiver Ansatz (Verständnis und

Vorhersehbarkeit) mit Bedeutung der Gesamtsituation

� Ursache-Wirkungs-Zusammenhang schwer erkennbar

� soziale Verstärker nicht wirkungsvoll� intrinsische Verstärker (Handlung an sich)



2) Entwicklungsorientierung� Orientierung an individueller Entwicklung

(Assessment!)

3) Strukturierung� Beziehungen von Reizen � Wahrnehmen

der Gesamtsituation� Einschränkungen der Handlungsplanung

und Kontrolle � Struktur von außen!2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 39


4) Visualisierung� Schwierigkeit:

Sprache und Lernen am Modell

� Stärke: Wahrnehmung von visuellen Reizen

� Visuelles kann länger bestehen bleiben, ist nicht flüchtig



� Durchführung1) Strukturiertes Unterrichten2) Visuelle Organisation, Instruktion und

Klarheit

3) Strukturierungsebenen



1) Strukturiertes Unterrichten� „Normale“ Strukturen nicht erkennbar

� Orientierungslosigkeit, Verunsicherung� Strukturierung und Visualisierung

(aber auch: Individualisierung!)



2) Visuelle Organisation, Instruktion und Klarheit

� Organisation: z.B. Reihenfolge sichtbar machen

� Instruktion: Anweisungen, Zeichnungen, Fotos, Muster

� Klarheit: Markierung, farbliche Kodierung



3) Strukturierungsebenena) Raum

� normale Wahrnehmung v.a. durch Schemata (� Raumfunktion)

� Räume mit Doppelfunktionen: Hinweise� ASS: Einfachfunktionen bzw. Kodierungen� unsichtbare Grenzen sichtbar machen

(Klebebänder, Holzleisten)� reizarme Räume bieten

(auch bei gemeinsamen Mahlzeiten)2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 44


„Teilhabe zeigt sich nicht darin, dass Menschen gegen ihren Willen zur Gemeinschaft gezwungen werden“



b) Zeit� wichtigstes Element: Vorhersagbarkeit

gegen Angst und Unsicherheit� kein „normales“ Zeitgefühl� Worte ohne Bedeutung� keine Einordnung von Ereignissen

(Stau, Warteschlange etc.)� eigene autistische Routinen

(Abwehr beim Durchbrechen derselben)


TEACCH –„structured teaching“

� Tages-, Wochen und Monatspläne

� „Lesbarkeit“ durch Klienten Voraussetzung

� Nutzung der Routine� Steigerung:

Auswahl von Alternativen (Auswahlbrett mit Fragezeichen)


TEACCH –„structured teaching“

c) Handlungen� Schwierigkeiten:

Handlungsplanung, Transfer, Nachahmung (eingeschränktes Repertoire)� Planung durch Verfügen über strukturierte

Umgebung� Funktionale Routinen einführen� z.B. „von links nach rechts“, Ablagekörbe,

„erst-dann-Abläufe“, Verinnerlichung von Handlungsschritten als Startfunktion des nächsten


TEACCH – Wirknachweis� wissenschaftlicher Wirknachweis wegen

Individualisierung erschwert� Vergleich z.B. bei Kindern nach 4 Monaten:

3 bis 4mal größerer Entwicklungsfortschritt als Kontrollgruppe (Ozonoff & Cathcart, 1998)

� mehrere Studien mit ähnlichen Feststellungen

� eklatante Verbesserung der Familiensituation


3.5. ELTERNTRAINING


Elterntraining - Elternsituation

� fundamentale Lernsituation durch „intuitiv didaktisches Elternverhalten“ wird durch Störung beim Kind beeinträchtigt

� Eltern: irritiert, gestresst� Schuldgefühle, Ablehnung, Resignation,

Depression� Elterntraining so früh wie möglich� abgestimmter Interaktionsstil elementar


Elterntraining

„Intensive Frühtherapieprogramme, die ein Elterntrainingsprogrammenthalten, stellen für autistische Kinder im Vorschulalter (2 bis 6 Jahre) den Goldstandard dar.“Cordes, R. & Cordes, H.in S. Bölte (Hrsg.), 2009


Elterntraining – USA

� Elterntrainings in den USA seit den 1960er Jahren

� im klinischen Setting erworbene Lernerfolge konnten beibehalten werden

� Einzellernprogramme � Generalisierung zu Hause


Elterntraining - USA

� 1970er Jahre „Young Autism Project“� erstes intensives Frühinterventionsprojekt� Experten der Lovaas-Gruppe� „home-based-program“� „parent professionals“� 3. Follow-up-Studie nach 19 Jahren:

42% der Experimentalgruppe haben normales Funktionsniveau

� „dramatischer Therapieerfolg“


Elterntraining – Inhalte

� Zentrale Inhalte von Elterntrainings� Elternausbildung� Verhaltenstherapeutisches Training� Professionalisierung der Eltern� Aufbau entwicklungsfördernder Interaktion

� findet in Deutschland eigentlich nicht statt� unspezifische Förderung, wenig wirksam


Elterntraining - Elternpräsenz

� Ausmaß des Einbezugs der Eltern in Frühförderprogramme:

� ETP ohne Therapie des Kindes durch Experten

� KVT-ETP mit Unterstützung durch externe Therapeuten

� Intensive VT-Programme: „parent managed“mit Co-Therapeuten (Supervision)


ElterntrainingNAS EarlyBird-Programm� Entwicklung in GB 1997 durch

National Autistic Society (NAS)� niederschwellig� Kurzzeit-Programm� reines ETP

� Gruppentraining (6 Familien = 1 Gruppe)� 8 Workshops in 3 Monaten� 1/Woche Hausbesuch durch Trainer� Video-Feedback/Supervision

� positiv evaluiert2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 58

ElterntrainingNAS EarlyBird-Programm� Session 1: Understanding Autism� Session 2: Interpreting Communication� Session 3: Encouraging Interaction� Home Visit week� Session 4: Structuring Learning� Session 5: Analysing Behaviour� Session 6: Preventing Problems� Home Visit week� Session 7: Supporting Socialising� Session 8: Looking Ahead� Follow-up: 6 months later


BET Das Bremer Elterntrainingsprogramm� 2002 konzipiert� wohnortnahe Betreuung z.Zt. nicht möglich� keine Bezahlung durch Sozialamt� Kurzzeit-Programm

� 6 Monate mit 30 Std./Woche; Elterntraining 2x/Tag

� Gruppen à 3 – 4 Familien� Ergebnisse:

� „formeller Support“ durch Experten� „informeller Support“ durch Familien� deutliche Entwicklungsfortschritte (auch Sprache)� Verhaltensprobleme deutlich reduziert


Elterntraining - Therapieerfolg

� Prädiktoren für Therapieerfolg:� IQ über 45� Alter des Kindes unter 48 Monaten� Imitationsfähigkeit� Expressive Sprache� Geringere Symptomschwere� Joint-attention-Fähigkeiten

� bei niedrigem Funktionsniveau kann weiterer Abbau vermieden werden


Elterntraining - Wirkfaktoren� Elterntraining:

� Problemaktualisierung� Problembewältigung/Motivationale Klärung� Ressourcenaktivierung/Therapeutische Beziehung

� Frühe Intervention:� hohe Intensität� früher Beginn� Einzellerndurchgänge� Supervision


Picture Exchange CommunicationSystem (PECS)

�keine Therapie im eigentlichen Sinn�Fehlende Sprache & kommunikative

Fertigkeiten�Kommunikation über Bildkarten�Trennung von Interaktion und Verbalsprache

Wirkprinzipien

�Interaktion vom Kind initiiert�Verstärkung von funktionalem

Sozialverhalten�Motivation�Teilschritte und Prompting� keine Frustration�Aufmerksamkeitsförderung (joint attention)

Phasen1) Physischer Austausch2) Erhöhung der Spontaneität3) Diskrimination

Phasen

1) Physischer Austausch2) Erhöhung der

Spontaneität3) Diskrimination4) Satzstruktur5) Antwort auf „Was

möchtest du?“6) Kommentieren

Evidenz

PECS bewährt als Mittel der Kommunikationsförderung

u.U. Anregung der Entwicklung der Verbalsprache

3. TIERGESTÜTZTE THERAPIE


Tiergestützte Therapie

� Autisten besitzen keine „theory of mind“� bevorzugen unbelebte, unbewegte Objekte� gehen nicht aktiv in soziale Interaktionen

� Berichte über autistische Menschen, die intensive Beziehungen zu Tieren haben� z.B. Temple Grandin, frühkindlicher

Autismus, Nutztierethologin � Vielleicht nur kein Kontakt zu

Menschen möglich?2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 70

Preference for, and Responsiveness to, People, Dogs and Objects in Children with Autism, 2009

� Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S.� TU München, Kinderklinik Rechts der Isar, Uni Leipzig

� 14 autistische Kinder, 6 – 14 Jahre alt, sprechend

� Hunde, Personen, Objekte (realer Umgang):� Welchem Stimulus wenden sich die Kinder

am häufigsten und intensivsten zu?� Gibt es Änderungen der sozialen Interaktion

im Verlauf der Sitzungen?2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 71

Ergebnisse

� Interaktion mit dem Hund mehr als doppelt so oft wie mit den Menschen und viermal so lang

� ergreift Initiative signifikant öfter beim Hund� 16x so häufig als bei Objekten� Hund wird als Lebewesen behandelt� eigene Initiative zur prosozialen Interaktion� steigert sich von Sitzung zu Sitzung2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 72

Diskussion

� eindeutige Bevorzugung sozialer Interaktion� Hunde sind „hoch soziale, kommunikative,

intentional handelnde Lebewesen“� Hunde-Körpersprache lesbar:

„actional agent“� menschliche Intentionen nicht:

„attitudinal agent“ (nicht „erfahrbar“)


Diskussion - Hauptergebnisse� Keine Bestätigung, dass Autisten keine soziale

Interaktion suchen� Tierische Kommunikation ist besser verständlich als

humane. Eine andere Art der ToM?� Haustiere in der natürlichen Umgebung bringen

entscheidende soziale Kompetenzen von Autisten hervor

� Schwierigkeiten von Autisten liegen nur in der menschlichen Kommunikation, nicht in der Kommunikation und Metarepräsentation i.a.

� entscheidender Fortschritt in der Therapie möglich2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 74

Fazit

� Keine „Heilung“, aber Besserung für alle Beteiligten möglich

� Vielfältige Therapiepalette, aber z.T. mangelhaft erforscht

� Weitere Evidenz nötig� Erkennen und fördern so bald wie möglich

Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!


Literatur� Beyer, J. & Gammeltoft, L. (2002). Autismus und Spielen.

Weinheim: Beltz� Bölte, S. (Hrsg.) (2009). Autismus. Spektrum, Ursachen,

Diagnostik, Intervention, Perspektiven. Bern: Huber� Gardner, N. (2010). Ein Freund namens Henry. Die

ungewöhnliche Freundschaft zwischen meinem autistischen Sohn und seinem Hund. Köln: Bastei Lübbe

� Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S. (2009). Preferencefor, and Responsiveness to, People, Dogs and Objects in Children with Autism. Anthrozoös, 22 (2), 161 – 171

� Poustka, F. (2009). Autistische Störungen. In: S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3. Störungen im Kindes- und Jugendalter. Heidelberg: Springer, 340 - 349


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