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Schlafkrankheit & Morbus Chagas
Julia Walochnik
Institut für Spezifische Prophylaxe und TropenmedizinMolekulare Parasitologie
Vektoren• Arachnida
– Acari• Ixodidae (Schildzecken): Ixodes, Dermacentor ...• Argasidae (Lederzecken): Argas
• Insecta– Heteroptera (Wanzen): Rhodnius
– Phthiraptera (Tierläuse): Pediculus, Phthirus
– Diptera (Fliegen und Mücken)• Culicidae (Stechmücken): Anopheles, Aedes ...• Phlebotominae (Sandmücken): Phlebotomus• Ceratopogonidae (Gnitzen): Culicoides ...• Simuliidae (Kriebelmücken): Simulium ...• Tabanidae (Bremsen): Tabanus, Chrysops ...• Glossinidae (Tsetsefliegen): Glossina
– Siphonaptera (Flöhe): Pulex, Ctenocephalides ...
Historisches
Tsetse Übertrager der Nagana
„Missionary Travels“
(1857)
Entdeckung von Trypanosoma brucei brucei im Blut erkrankter Tiere (1903)
Glossinen als Überträger
1916 Suramin (Germanin, 205 Naganol)
Epidemiologie
in 37 Ländern, 60 Mio in Risikogebiet
derzeit pro Jahr ~100.000 neue Infektionen
Beginn 20. Jhrdt–
1 Mio Tote
Mitte 20. Jhrdt–
fast ausgerottet (Vektorbekämpfung, Behandlung)
1970er: wieder im Zunehmen
Ende 1990er: neuer Höchsstand, ~500.000/Jahr
seit 2001: Bekämpfungsprogramm (WHO/MSF)
seit 2009: Einsatz von NECT
Symptomatik
nach ~5 Tagen Trypanosomen-Schanker–
+ regionale Lymphadenopathie
disseminieren über Lymphe + Blut–
Fieberschub bei Parasitämie
ZNS-Phase–
Rückenschmerzen, Halsstarre, Schlaflosigkeit gefolgt von exzessiver Schläfrigkeit, Anorexie, Schwachheit, Tremor, Ataxie, kraniale Nervenplasien, Inkontinenz, verminderte Proprioperzeption, Impotenz und Amenorrhoe
OST: bei 80% <6 Monate tödlich
WEST: >>1 Jahr
Therapie
1. Stadium –
WEST: Pentamidin
–
OST: Suramin
ZNS-Phase–
Melarsoprol, 5 mg/ kg KG ( bis 20 mg/ kg KG)
seit 1949
10% der Fälle letal
–
Difluoromethylornithin (nur WEST)–
1985 Eflornithin (seit 2001)
Eflornithin
α-difluoromethylornithin; DFMO
hemmt Ornithindekarboxylase
Nachteil: kurze Halbwertszeit–
wirkt nur bei T. b. gambiense (Enzym von T. b. rhodesiense weniger stabil, wird ständig nachproduziert
–
über 2 Wochen: 4 Infusionen pro Tag
Kombinationstherapie mit Nifurtimox (NECT) –
ebenso wirksam wie Monotherapie–
leichter in Anwendung–
kostengünstiger–
klinische Phase III für ZNS-Stadium–
seit 2009 im Einsatz
Diagnostik
normochromische Anämie, periphere Lymphozytose, Hypergammaglobulinämie (IgM), Thrombozytopenie
Liquor hoher Proteingehalt (IgM!)
Trypanosomen im dicken Tropfen oder Blutausstrich
(Knochenmark; Liquor)
Antikörper-Nachweis im Serum oder Liquor
Pränatal erworbene Schlafkrankheit
diaplazentare Transmission selten; aber in allen Stadien
1959 waren schon 9 Fälle beschrieben (FLAMM 1959)
ein Fall in London (LINGAM et al. 1985)
Übertragung unabhängig von Symptomatik bei Mutter
Manifestation–
Früh-, Fehl-, und Totgeburten –
frühe Passage der Trypanosomen ins Gehirn –
asymptomatisch; Fieber, Hepatosplenomegalie, hypertone Muskulatur, Bewußtseinsstörungen
Prophylaxe–
bei bekannter Infektion der Mutter serol. Überwachung empfohlen
Therapie–
10% Suramin iv
Chagas Historisches
Oswaldo Cruz
Chagas 1907: –
im Darminhalt von Raubwanzen begeißelte Einzeller
–
auf Meerschweinchen überimpft, im Blut
nachweisbar
Brumpt 1912: –
Übertragung mit Kot
Raubwanzen
Gürteltier, Opossum, Faultiere, Kaninchen, Mäuse, Ratten, Eichhörnchen, Stachelschweine, Fledermäuse, Füchse, Stinktiere, Nasenbär
Epidemiologie
100 Millionen Infektionsrisiko ausgesetzt
16-18 Millionen infiziert
~50.000 Todesfälle/ Jahr
in Hochendemiegebieten ~10% der Todesfälle bei Erwachsenen durch Chagas
Morbus Chagas Trypanosoma cruzi
über 175 Wirtsarten
Inkubationszeit:
Akute Phase: 7-30 Tage
Chronische Phase: 10-20 Jahre
Chagom, Fieber, Hepatosplenomegalie
Myokarditis, Megakolon, Megaösophagus
Letalität: <5%
Symptomatik
Frühphase–
Schwellung, Läsion an Einstichstelle (Chagom)
akute Phase–
2-3 Wochen p.i. –
Dauer: 4-8 Wochen–
Kinder: Unwohlsein, Fieber, Hepatosplenomegalie, Myalgie, Lymphadenopathie, Ausschläge, subkutane Ödemen
–
Erwachsene: 99% asymptomatisch
chronische Phase–
nach einige Monate–
Organschädigungen (z.B. Kardiomyopathie, Megakolon, Megaösophagus)
Diagnostik
direkten Nachweis des Parasiten (trypomastigotes Stadium) im peripheren Blut–
dicker Tropfen–
PCR
Nachweis von Ag (Urin)
serologischer Nachweis von spezifischen Antikörpern
Xenodiagnose
Therapie
Nifurtimox (Lampit), 1964 entdeckt, ab 1972 von Bayer kommerziell hergestellt–
10-15 mg/kg KG (oral) / d für zwei Monate
Benznidazol –
zwei Dosen à
7,5 mg/kg KG über 60 d
Allopurinol
Itraconazol
Pränatale Infektion mit T. cruzi
je nach Endemiegebiet 2-50% der Schwangeren infiziert (Zunahme mit Alter)
Vertikale Transmission–
CHAGAS 1911: diaplazentare Übertragung?–
LISBOA 1960: amastigote T. cruzi in Plazenta und Totgeburt –
4-20% bei positiven Müttern (T. cruzi-Stamm, Grad der Parasitämie)–
Koinfektion HIV: Anzahl zirkulierender T. cruzi erhöht –
Trypomastigote invadieren Plazenta, transformieren in Amastigote, Vermehrung, Trypomastigote gelangen in fötalen Blutstrom
Manifestation–
Plazentitis; Totgeburten, Frühgeburten, fötale Wachstumsverzögerung –
bei Geburt oft asymptomatisch (u. serol. negativ) (Ag-Nachweis im Urin; PCR!); Symptomatik nach wenigen Monaten, unbehandelt in 50% letal (<4 Mo)
Prophylaxe–
bei bekannter Infektion der Mutter serologische Überwachung (Kontrollprogramme) –
Milch? (bei Hunden)
Therapie–
Benznidazol, Nifurtimox (Lampit); in 90% der Fälle erfolgreich
Morbus Chagas in der F2 Generation
Durch Landflucht, Migrationswellen
zahlreiche Fälle in nicht-endemischen Gebieten: 100.000 Infizierte in USA
SCHENONE et al. 2001:
Congenital Chagas disease of second generation in Santiago, Chile.
–
2 Neugeborene (Cousins); Mütter keinen Kontakt zu Raubwanzen, keinen Aufenthalt in Chagas-endemischen Gebieten, keine Bluttransfusionen; beide seropositiv, ohne Symptomatik
–
Großmutter geboren und aufgewachsen in endemischen Gebiet