komplikationen vor und nach sedierung in der gi...

Komplikationen der Sedierung

bei der GI-Endoskopie

Till Wehrmann

FB Gastroenterologie

Deutsche Klinik für Diagnostik

24. Tagung der NDGG – 14.02.2014

Relevanz Sedierungs-assoziierter

Komplikationen in der GI-Endoskopie

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

50Abgeschlossene Anträge

Sedierungs- Endoskopie-

assoziiert assoziiert

Diagnostisch 60 % 40 %

Interventionell 30 % 70 %

Sicherheit der Sedierung

in der Endoskopie Komplikations- und Mortalitätsdaten aus Registerstudien

Setting N „Komplikation“ Mortalität

Rex et al., 2009 amb./stationär 422.424 0.0006 % 1:100.000

Frieling et al., 2013 stationär 191.142 0.005 % 3:100.000

Behrens et al., 2013 stationär 388.404 0.01 % 5:100.000

Komplikations- und Mortalitätsdaten aus prospektiven Fallserien

Setting N „Komplikation“ Mortalität

Wehrmann, 2008 nur Intervention 9.547 1.2 % 30:100.000

Behrens, 2013* stationär 73.941 2.2 % ?

*: Interimanalyse, Abstrakt DGVS 2013

Risikosituationen: 1. Notfall 2. Intervention 3. ASA ≥ III

0

5000

10000

15000

20000

25000

Endoscopies, n Sedation, % x 10-6

Patient

sex, age

ASA-

Classification

Sedation Indication for Endoscopy Complication Additional

person for

NAAP

Male

76 years

III 2.5 mg Midazolam

80 mg Propofol

Emergency

GI-Bleeding

Respiratory

Insufficiency

Hypotension

present

Male

75 years


40 mg Propofol

Emergency

GI-Bleeding

Respiratory

Insufficiency

Hypotension

present

Female

73 years

III 120 mg Propofol Emergency

GI-Bleeding

Cardiac arrest present

Male

79 years

III 70 mg Propofol Tube feeding Respiratory

Insufficiency

Hypotension

present

Female

84 years


120 mg Propofol

Percutaneous endoscopic

gastrostomy

Respiratory

Insufficiency

Hypotension

present

Male

71 years


400 mg Propofol

0.5 mg Flumazenil

Transgastral drainage of

infectious pancreatic

pseudocyst

Respiratory

Insufficiency

Hypotension

present

HELIOS-Studie:

Sedierungs-assoziierte Komplikationen

T Frieling et al., Z Gastroenterol 2013; 51: 568-72

Komplikationen der Propofol-Sedierung

bei intervent. EndoskopieParameter Fälle mit

Komplikation / alle

Fälle

P Fälle mit

intensivpflichtiger

Komplikation / alle

Fälle

P

Alter < 70 Jahre 88 / 6684 18 / 6684

Alter 70 Jahre 47 / 2863 0.26 10 / 2863 0.65

BMI < 30 123 / 8784 25 / 8784

BMI 30 12 / 763 0.83 3 / 763 0.86

Patienten ohne

Alkoholabusus

108 / 8402 16 / 8402

Patienten mit

Alkoholabusus

27 / 1145 0.007 12 / 1145 0.003 *

Patienten ohne

Narkotika-

Gebrauch

122 / 8885 26 / 8885

Patienten mit

Narkotika-

Gebrauch

13 / 662 0.29 2 / 662 0.97

ASA: I-II 42 / 6587 13 / 6587

ASA: III-IV 93 / 2960 0.0001 * 15 / 2960 0.02

Elektive

Indikation

47 / 8947 8 / 8974

Notfall-

Indikation

88 / 573 0.0001 * 20 / 573 0.0001 *

Propofol-Dosis

100 mg

31 / 3724 1 / 3724

Propofol-Dosis

> 100 mg

104 / 5823 0.0002 * 27 / 5823 0.0003 *

Mono-

Sedierung

38 / 3151 9 / 3151

Ko-Medikation

mit Midazolam

97 / 6396 0.27 19 / 6396 0.92

T Wehrmann, A Riphaus. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 368-74

Parameter Total Fälle mit Komplikationen

Anzahl endoskopischer

Interventionen

9.547 135

Anzahl Patienten 8.735 134

Alter (Jahre, MW±SD [range]) 60.5 ± 29.5 [17-98] 63.4 ± 16.7 [30-93]

Geschlecht (weibl. / männl.) 5201 w / 3534 m 54 w / 80 m a

ÖGD: Blutstillungs- Prozeduren (n) 4.252 72 b

ÖGD: Bougierung/Dilatation 666 3

ÖGD: Stent-Implantation (n) 95 1

ÖGD: EMR-Prozeduren (n) 361 1

EUS-FNA (n) 186 0

EUS-Zysten-Drainage (n) 50 1

ERCP-Interventionen (n) 3.937 56

Komplikationen N

vorzeitiger Abbruch 117 [1.2%]

Maskenbeatmung 40 [0.4%]

Intubation 9 [0.09%]

Intensivmedizin 28 [0.3 %]

Tod 3 [0.03 %]

Endoskopie-Komplikationen

und ASA-Klasse

BK Enevstedt et al., Gastrointest Endosc 2013;77: 464-71

N=470 (0.03%)

Schwere Komplikationen

Sedierungskomplikationen vermeiden ?

RISIKO-STRATIFIZIERUNG

GEEIGNETE PERSONELLE RESSOURCEN

GEEIGNETE TECHNISCHE RESSOURCEN

KOMPLIKATIONS-MANAGEMENT

PERSONELLE QUALIFIKATIONEN

TECHNISCHE RESSOURCEN

Alternative: Unsedierte Untersuchung

Reduktion der Friktion

Dünnere Instrumente

[transnasale ÖGD/Gastrokop/Päd. Endoskop]

Variable Versteifung

Kappen-Koloskopie

Psychische Ablenkung

Musikbeschallung

Hypnoseverfahren

Reduktion der Wanddistension

CO2-Insufflation

Wasserinstillation

RisikokostratifizierungASA – Klassifikation (Ko-Mordiditäts-Niveau)

Faktoren für schwierige Sedierung:

Ko-Medikation

Allergie

Vorbekannte Narkose-Probleme

Alkohol-/Drogen-Abusus

Vorbekannte Sedierungsprobleme

Neurologische Erkrankungen

Beispiele für ASA-Klasse III/IV

Körperl. Untersuchung:

Gewicht

Blutdruck

Kardio-resp. System

Lokale Risikofaktoren für

schwieriges Atemwegs-Management

Risikofaktoren für kardio-respirat. Probleme während der Endoskopie

Anamnese: Bekannte Narkoseprobleme, Schnarchen,

Schlaf-Apnoe-Syndrom, HWS-Trauma

Körperl. Befund: Stridor, Adipositas, kurzer Hals, Mikrognathie, Trismus

nach: Am Soc Anaesth, Anaesthesiology 1996; 84: 459-71

Hyoid-Kinnspitzen Distanz < 4 cm

Mallampati-Klasse 3-4

Nach: S Mallampati et al., Can Anaesth Soc J 1985

Personelle Ressourcen:gem. Sedierungs-Leitlinie 2008

ASA I-III und

Keine Atemwegsrisiken

und

Einfache Prozeduren

ASA IV/V oder

Atemwegsrisiken oder

Komplexe Prozeduren

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Arzt-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Anästh.-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Anästh.-Sedierung

Pflege-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

2. Pflege-Endoskopie

Arzt-Sedierung

Arzt-Endoskopie

2. Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Anästh.-Sedierung

Pflege-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

2. Pflege-Endoskopie

Anästh.-Sedierung

Pflege-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Pflege-Sedierung

Arzt-Endoskopie

Pflege-Endoskopie

Arzt-Sedierung

Evidenzlage: Personelle Struktur 2000-2012

-Prospektive Studien und/oder RCT-

Struktur Anzahl Studien Anzahl Patienten

E-DPS (n=2) 1 (Külling, GIE 2007) 27.000 (ÖGD/Kolo)

E-DPS (n=3) 3.173 500.000

NAAP (n=3) 1.876 350.000

MAC (n=?) 88 23.800

Personelle Ressourcen und

Sed.komplikationen

CG Dietrich et al., Scand J Gastroenterol 2013; 48: 1082-7

5/2008-4/2010: 2-/3-Mann; n=6.910

5/2010-4/2012: 3-Mann; n=6.837

*: p=0.03

*: p=0.07

*: p=0.06

FAZ 19.12.13

MAC und Sedierungskomplikationen

M Agostini et al., Gastrointest Endosc 2011; 74: 266-75

N=17.542

8-Jahres-Periode

Komplikationen N (9.547)

Hypotension 190 [2.0%]

O2-Abfall 143 [1.4 %]

Intubation 9 [0.09%]

Mortalität 3 [0.03 %]T Wehrmann, Scand J Gastroenterol 2008

Notfall: 2 %Gesamt 792 [4.5 %]

Hypotension 312 [1.8 %]

Sätt.abfall 217 [1.2 %]

Bradykardie 204 [1.2 %]

Intubation 7 [0.04 %]

Mortalität 3 [0.02 %]

Wann anaesthesiologische Hilfe ?

Bei Patienten mit höherem Risikoprofil soll die Hinzuziehung eines

Anästhesisten erwogen werden, dazu gehören: hohe ASA-

Klassifikation (III-IV) und schwierige endoskopische Eingriffe oder

wenn durch pathologisch-anatomische Besonderheiten des Patienten

ein erhöhtes Risiko für eine Atemwegsbehinderung während des

Eingriffs gegeben ist (z.B. bei kranio-facialen Missbildungen, Tumoren

des Zungengrundes, Larynx oder Hypopharynx, massiv

eingeschränkter Beweglichkeit der HWS, massiv eingeschränkter

Mundöffnung < 3cm, Mallampatti-Stadien 3 oder 4 bzw.

eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen Abstand von weniger als 6 cm).

Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 5, Konsens

Technische Ausstattung

Komplikationsmanagement I

Medikamente

Intubationsbesteck

Beatmungsbeutel

Defibrillator

Absaugpumpe

Larynxmaske

Komplikationsmanagement IIQualifiziertes und trainiertes Personal

Esmarch-HandgriffMaskenbeatmung

CPR, Intubation, BeatmungSimulatortraining

Endoscopy 2013; 45: 496–504

VIELEN DANK

FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

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