konservative therapie der claudicatio intermittens · betablocker nicht kontraindiziert die...
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C. D
iehm
, 2017
Konservative Therapie der
Claudicatio intermittens 5+2
Curt Diehm
Max-Grundig-Klinik
Bühlerhöhe
C. D
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Grundzüge der Behandlung der
Claudicatio intermittens
Hemmung der Progression
Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse
Verbesserung Belastbarkeit, Schmerzreduktion, Gehleistung und Lebensqualität
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PAD patients are undertreated
Diehm C, Allenberg JR, Pittrow et al; Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Symptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease. Circulation 2009;120:2053-2061
0 20 40 60 80 %
Only CVD / CHD (Stroke, MI
or coronary revascularisation)
PAD only
Beta blockers
Statins
Antiplatelets * 73.4
55.6
46.2
22.6
53.5
24.9
* ASS, clopidogrel
or ticlopidin
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
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Ernährung / Lifestile
Mittelmeerkost
● Ein hoher Anteil an pflanzlicher Nahrung:
Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Salat
● Olivenöl statt Butter, Sahne oder
anderen tierischen Fetten
● Mehr Fisch als Fleisch
● Kräuter statt Salz
Durch eine mediterrane Kost wird die
kardiovaskuläre Ereignisrate bei
Patienten nach einem Infarkt um bis
zu 45% reduziert!
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Art. Hypertonie
Diabetes mellitus
Blutdruckeinstellung : RR < 140 / 90
mmHg als Zielbereich
(Empfehlungsgrad A / Evidenzklasse 3)
Betablocker nicht kontraindiziert
Die Behandlungsziele richten sich nach
der Nationalen Versorgungsleitlinie
Diabetes mellitus Typ 2 und orientieren
sich an einem individuell festzulegenden
Zielkorridor.“ Start low, go slow“
(Konsensempfehlung)
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Konsensempfehlung
Nikotinstopp und Angebot von Programmen
zur Nikotinkarenz
Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1
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Hyperlipidämie
Zur Sekundärprophylaxe sind Statine
indiziert.
Statine reduzieren Morbidität und Mortalität
bei PAVK
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
LDL-Zielwert < 100 mg/dl gestrichen
Niacine und Omega 3 FS haben keinen
Effekt
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a)
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• Statintherapie
Das weiterbestehende kardiovaskuläre
Restrisiko bei mit statinbehandelten PAVK -
Patienten hängt unabhängig von Statindosis
und Lipidwerten ab von
Komorbidität (Hypertonie, (Diabetes mell. OR 1,33)
BMI
Rauchen
männl. Geschlecht (OR 1,33)
Mora S., et al. (2012). "Determinants of residual risk in secondary prevention
patients treated with high-versus low-dose statin therapy: The treating to new
targets (TNT) study." Circulation 125(16): 1979-1987.
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Lipid–Behandlung bei PAVK
Nikotinsäure:
keine Verbesserung d. Gehleistung
bei IC (A/EK2a)
Hiatt, W. R., et al. (2010). "Effect of niacin ER/lovastatin on claudication symptoms in
patients with peripheral artery disease." Vascular Medicine 15(3): 171-179.
Omega-3-Fettsäure : kein Effekt bei PAVK (A/EK2a)
Mackay, I., et al. (2012). "Effect of Omega-3 fatty acid supplementation on markers of
platelet and endothelial function in patients with peripheral arterial disease."
Atherosclerosis 221(2): 514-520.
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Gefäßsport ist notwendig !
Strukturiertes Gefäßtraining soll allen
Patienten mit Claudicatio angeboten
werden, dies gilt als primäre Therapieoption und v.a. nach Intervention (A/2a)
Gefäßtraining : mind. 3 x / Woche (a 30 Min.
aerobe Belastung) (B/EK2)
Dauer des Gefäßsports : mind. 3 Monate bis zu 6
Monate (B/EK2a)
Gefäßsport nach Interventionen zu empfehlen (A/EK2a)
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Wer hätte das gedacht ?
Gehleistung nach 1 und 2 Jahren bei
Gehtraining gleich gut wie bei invasivem
Vorgehen, kurzfristig Lebensqualität bei
invasiver Therapie (endovaskulär > offen
chirurgisch) besser
Nordanstig, J., et al. (2011). "Walking performance and health-related quality of life after surgical or
endovascular invasive versus non-invasive treatment for intermittent claudication - A prospective
randomised trial." European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 42(2): 220-227.
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Medikamentöse Therapie
bei Claudicatio intermittens
Cilostazol:
Indikation bei Claudicatio zur Verbesserung der
Gehstrecke (A/EK1)
Reduktion Restenose nach PTA bei AFS/POP-
Läsionen (0/EK2a)
Robless, P., et al. (2008). "Cilostazol for peripheral arterial disease." Cochrane Database of
Systematic Reviews (1)(CD003748).
Soga, Y., et al. (2009). "Efficacy of cilostazol after endovascular therapy for femoropopliteal artery
disease in patients with intermittent claudication." Journal of the American College of Cardiology 53(1):
48-53.
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Gentherapie :
keine Empfehlung zur Therapie bei Claudicatio (WALK) und CLI (TAMARIS) (A/EK1)
Zellbasierte Therapie :
offen, widersprüchliche Datenlage
JUVENTAS Studie negativ
Perin, E. C., et al. (2011). "A randomized, controlled study of autologous therapy with bone marrow-derived
aldehyde dehyd." Catheterization & Cardiovascular Interventions 78(7): 1060-1067rogenase bright cells in patients with critical limb ischemia.
Regenerative Gefäßmedizin
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Endovascular – first...
Bei Revaskularisation soll der
endovaskulären Behandlung der Vorzug
gegeben werden, wenn kurzfristig und
langfristig die gleiche symptomatische
Verbesserung erzielt werden kann wie mit
einem gefäßchirurgischen Eingriff.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2b)
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Die körperliche Untersuchung ist
unentbehrlich!
Verschafft ersten Überblick - ohne
technischen Aufwand.
Ergebnis oft Verdachtsdiagnose
Fester Ablauf sinnvoll
Dokumentation unabdingbar