koronarchirurgie

KoronarchirurgieKoronarchirurgie

Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie

Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced based medicine“ Kritische Beurteilung der Studienlage

Koronarchirurgische Techniken

Koronare HerzerkrankungKoronare Herzerkrankung-Ursachen--Ursachen-

Arteriosklerose Embolie Trauma Intramyokardialer

Verlauf Arteriitis Dissektion Typ

Stanford A Koronarfistel

Koronare HerzerkrankungKoronare Herzerkrankung-klinische Erscheinungsbilder--klinische Erscheinungsbilder-

Stabile AP Akutes Koronarsyndrom Chronische Herzinsuffizienz Bradykarde und tachykarde

Herzrhythmusstörungen Plötzlicher Herztod

Akutes KoronarsyndromAkutes Koronarsyndrom

Troponin + STEMI NSTEMI

Troponin – Instabile AP

Crescendo AP Angina of recent

onset Angina decubitus

Akutes Koronarsyndrom (STEMI)Akutes Koronarsyndrom (STEMI)

Akutes KoronarsyndromAkutes Koronarsyndrom

Therapie der Koronaren Therapie der Koronaren HerzerkrankungHerzerkrankung

Medikamentös Betablocker Nitrate Ca-Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer

Cyclooxygenase Hemmer ADP-Antagonisten GP IIb/IIIa Hemmer

HMG-CoA-Reduktase Hemmer (Statine) Interventionell

PTCA Stent-Implantation

Chirurgisch

Therapie der koronaren Therapie der koronaren HerzerkrankungHerzerkrankung


Katheterintervention und Koronarchirurgie sind im Idealfall keine sich wechselseitig Konkurrenz bietenden Verfahren

Idealerweise existieren „evidence based“ Parameter, die eine a priori Allokation (Risiko, Ergebnis,Kosten) erlauben

Evidence based medicinEvidence based medicin

Level A Mehrere rand.

Studien Level B

Eine rand. Studie Metaanalyse

Level C Expertenmeinung

Class I Sicher zugunsten

Therapie

Class II (a und b) Unsicher zugunsten

Therapie

Class III Therapie sicher nicht

wirksam

Koronarchirurgie heuteKoronarchirurgie heute

Ziel der Koronarchirurgie ist die möglichst langfristige chirurgische Sicherstellung einer ausreichenden Myokardperfusion bei hinreichend niedriger Morbidität und Mortalität

Indikation zur OperationIndikation zur Operation

Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ?

Therapie der koronaren Therapie der koronaren HerzerkrankungHerzerkrankungOp-IndikationOp-Indikation

Beseitigung von Beschwerden

Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

Verbesserung der Prognose quoad vitam

Operation/Intervention muß ?

Indikation zur Bypass-OpIndikation zur Bypass-Op

VA-Studie CASS ECSS BARI-Trial

PTCA/chirurgische PTCA/chirurgische RevaskularisationRevaskularisation

Randomisierte Studien/Real Randomisierte Studien/Real life Szenariolife Szenario

Probleme randomisierter StudienProbleme randomisierter Studien

Screening großer Fallzahlen Meist Einschluss von 10% der zunächst

betrachteten Kranken Rückschluss von Studienergebnis auf

Gesamtpopulation ? Study situation versus Real life situation ?

Long term survival of patients with Long term survival of patients with multivessel coronary artery disease after multivessel coronary artery disease after CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients in Northern New Englandin Northern New EnglandMalenka et al.: Circulation (2005) 112; 371-376Malenka et al.: Circulation (2005) 112; 371-376

PTCA/chirurgische PTCA/chirurgische RevaskularisationRevaskularisation

Koronarchirurgie/Intervention ?Koronarchirurgie/Intervention ?

Indikationen Indikationen Hauptstammstenose (Level A, Class I) 3-Gefäß-KHK (reduzierte LV-Funktion,Diabetes

Level A, Class I) 2-Gefäß-KHK mit komplexer RIVA-Stenose RIVA-Verschluß oder Rezidiv nach PTCA/Stent

mit Ischämie Akutes Koronarsyndrom bei erfolgloser

PTCA/Stent Therapie KHK als Begleitmorbidität bei z.B.

Klappenvitium

3-Gefäß-KHK3-Gefäß-KHK

Darf operiert werden?Darf operiert werden?

Mortalität Morbidität

Perioperativer Myokardinfarkt Zerebrale Komplikationen Sternumdehiszenz/Mediastinitis Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz

Risikofaktor: AlterRisikofaktor: Alter

(STS Datenbank) Bridges et al. J Am Coll Surg 2003;197:347–57

Risikoadjustierung erlaubt die Risikoadjustierung erlaubt die Gegenüberstellung von Gegenüberstellung von predicted mortality predicted mortality

und und observed mortalityobserved mortality

RisikoadjustierungRisikoadjustierung

Risikoadjustierung/Risikoadjustierung/logistische Regressionlogistische Regression

Risikoadiustierung/KCH-Risikoadiustierung/KCH-ScoreScore

OperationstechnikenOperationstechniken-Grafts--Grafts-

V. saphena magna A. thoracica interna A radialis

OperationstechnikenOperationstechniken-complete arterial -complete arterial revascularisation ?-revascularisation ?-

Sternuminfektion bei Doppelmammaria Verwendbarkeit der A radialis Graft-Fluss unmittelbar postop. Mortalität und Morbidität höher Langzeitergebnisse nicht statistisch

abgesichert

OperationstechnikOperationstechnik-Standard evidence based--Standard evidence based-

ACB mit Verwendung der LIMA zu RIVA Extracorporale Zirkulation und

kardioplegischer Myokardstillstand

ZusammenfassungZusammenfassungInvasivitätInvasivität

OPCABOPCAB

Inzi

sio

nslä

ng

e

— +HLM

MIDCABMIDCAB

VADCABVADCAB

TECABTECAB

ACBACB

PACABPACAB

VA-PACABVA-PACAB

TECABTECAB

OperationstechnikenOperationstechniken

ACB Aorto-coronare Bypassoperation

OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass

MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass

PACAB Port-Access Coronary Artery Bypass

VADCAB Video-Assisted Direct Coronary Artery Bypass

TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass

OPCAB/MIDCABOPCAB/MIDCABHerausforderungenHerausforderungen

Kreislaufstabilisierung während der Anastomose Trendelenburglagerung, Katecholamine, …

Darstellung des Zielgefäßes Trendelenburglagerung, Saugglocke,

Perikardnähte, … Stabilisierung des Zielgefäßes

Druck, Sog, … Schaffung eines blutleeren Operationsfeldes

Tourniquets, Shunts, CO2 , …

Darstellung des Darstellung des ZielgefäßesZielgefäßes

Stabilisierung des Stabilisierung des ZielgefäßesZielgefäßesTechnikenTechniken

OPCABOPCABIndikationenIndikationen

“Einfache Fälle”

Hochrisikopatienten

PatientenselektionPatientenselektionGute Voraussetzungen für OPCABGute Voraussetzungen für OPCAB

Kreislaufstabile Patienten

„Einfach erreichbare“ Koronararterien

Gute linksventrikuläre Ejektionsfraktion

Kleine, nicht dilatierte Herzen

Hochgradige Stenosen oder verschlossene Gefäße

PatientenselektionPatientenselektionWeniger gute Voraussetzungen für Weniger gute Voraussetzungen für OPCABOPCAB

Schwierig erreichbare Koronararterien Kleine, diffus veränderte Koronararterien Intramyokardial verlaufende Koronararterien Tief im epikardialen Fett verlaufende

Koronararterien Geringradige Stenosen (LAD, RCA) Nah zusammen verlaufende Koronararterien Eine große Anzahl zu bypassender

Koronararterien

OPCABOPCABIndikationenIndikationen

Patienten mit multiplen Co-Morbiditäten(Hybrideingriff ?)

Patienten mit schwer verkalkter Aorta ascendens

Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen

Patienten mit Niereninsuffizienz Pateinten mit Leberdysfunktionen Akuter Herzinfarkt ?

OPCABOPCABOff-Pump Coronary Artery BypassOff-Pump Coronary Artery Bypass

Vorteile Keine Herz-Lungen-

Maschine Alle Zielgefäße

können erreicht werden

Bei Bedarf problemlose Installation der HLM

Nachteile Koronararterien der

Seitenwand manchmal schwierig erreichbar

Keine kosmetischen Vorteile gegenüber konventioneller Bypassoperation

MIDCABMIDCABMinimally-Invasive Coronary Artery Minimally-Invasive Coronary Artery BypassBypass

Vorteile Keine Herz-Lungen-

Maschine Hervorragendes

kosmetisches Ergebnis

Bei Bedarf problemlose Installation der HLM

Nachteile Manchmal

anspruchsvolle Anastomose

Nur zur Versorgung der Vorderwand anwendbar (LAD)

MIDCABMIDCABAnastomose LITA zur LADAnastomose LITA zur LAD

MIDCABMIDCABSpezialretraktorenSpezialretraktoren

Neurocognitive Neurocognitive Dysfunction After CPBDysfunction After CPB

Frankfurter Allgemeine Zeitung: Natur und Wissenschaft 21.02.2001

Types of Neurologic InjuryTypes of Neurologic Injury

Central neurologic injury Ischemic brain damage

Extra- and intracerebral arterial stenoses Deep hypothermic circulatory arrest

Embolic brain damage Embolization caused by solid particles Air- and gas embolizations

Peripheral neurologic injury

Embolic Brain DamageEmbolic Brain Damage Embolization caused by solid particles

Dissolving of atheromatous plaques from the ascending aorta or embolization of other surgical debris

Air embolization Inadequate de-airing during open heart

procedures Gaseous embolization

Detection of micro-bubbles in 15-50 % during closed heart procedures

Causes for Arterial Causes for Arterial EmbolizationsEmbolizations

Manipulations of the ascending aorta or of the heart during the operation Cannulation Crossclamp Partial clamp

Incidence of Stroke (1999)Incidence of Stroke (1999)

Almassi et al.: Ann Thorac Surg 1999 Aug;68(2):391-7

Risikofaktor: Risikofaktor: Atherosklerose der AortaAtherosklerose der Aorta

Goto et al. Ann Thorac Surg 2003;75:1912– 8

Palpation IS NOT SafePalpation IS NOT Safe

The most dangerous plaque is soft, not calcified 30-70% of plaques cannot be detected through

palpation

Murkin et al.: HSF Forum 2000; 3(3); 207-10

CABG versus OPCABCABG versus OPCABPostoperative OutcomesPostoperative Outcomes

Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

CABG versus OPCABCABG versus OPCABPostoperative OutcomesPostoperative Outcomes

Number of arterial grafts per patient (p = 0.3) CABG: 0.9 ±0.5 OPCAB: 1.0 ±0.4

Number of grafts per patient (p < 0.001) CABG: 2.9 ± 0.9 OPCAB: 1.7 ± 0.6

Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

CABG versus OPCABCABG versus OPCABEffect of Incomplete Effect of Incomplete RevascularizationRevascularization

Gundry et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1237-8

CABGn = 112

OPCABn = 107

p

Number of anastomoses

3.2 ± 1.1

2.4 ± 0.9

< 0.001

Survival after 7 years

79 % 80 % 0.8

Postoperative catheter

18 32 0.01

PTCA / stent 8 22 0.008

Re-CABG 0 5 0.06

Zusammenfassung IZusammenfassung I

Indikation Hauptstammstenose 3-Gefäß KHK (komplexe Stenosen,

red.LV-f) 2-Gefäß KHK mit prox. RIVA-Beteiligung Rezidivstenosen nach PTCA mit signif.

AP

Zusammenfassung IIZusammenfassung II

ACB mit HLM und Kardioplegischem Myokardstillstand ist Goldstandard

Verwendung der ITA zum RIVA ist Pflicht Zusätzlich V. saphena magna

GGF Verwendung von RITA und A rad. OPCAB und MIDCAB als

Alternativverfahren

Zusammenfassung IIIZusammenfassung III

Letalität 2-3% Morbidität

Wundinfektion/Sternumosteomyelitis<2%

Nachblutung Neurologische Komplikationen<2% Periop. Myokardinfarkt

Zusammenfassung IVZusammenfassung IV

ACB-OP ist palliativ Postop Kontrolle der Risikofaktoren

ist essentiell Postop Therapie mit

Thrombozytenaggregationshemmung und Statin

NachsorgeNachsorge

Risikofaktoren alle 6 Mo

Belastungs EKG alle 12 Mo

ECHO bei Bedarf Angio CT bei V. a.

Rezidiv Re-Koro bei sich

Ischämie

Entscheidungshilfe zur BerufswahlEntscheidungshilfe zur Berufswahl

Mehrschicht-Mehrschicht-ComputertomographieComputertomographie

A. Kovác, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum BonnA. Kovác, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn

SchlussfolgerungSchlussfolgerungModerne KoronarchirurgieModerne Koronarchirurgie

OPCAB ist eine wertvolle Erweiterung des Spektrums zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung.

Die Indikation zur operativen Revaskularisation ohne HLM muss in jedem Einzelfall geprüft werden.

Neue Anastomosentechniken können in Zukunft möglicherweise das Risiko der Operation weiter reduzieren.

KoronarchirugieKoronarchirugie-Komplikationen--Komplikationen-

Nachblutung Wundinfektion (Sternumosteomyelitis,

Mediastinitis) Sternuminstabilität Neurologische Komplikationen Myokardinfarkt Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz Phrenicusparese Graftverschluß oder Stenose (akut oder chronisch)

KoronarchirurgieKoronarchirurgie-Ergebnisse--Ergebnisse-

Mortalität 1-2.5% Beschwerdefreiheit nach 10 Jahren 85% Palliatives Verfahren!

Viel Erfolg im StudiumViel Erfolg im Studium

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