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Für krankhaft übergewichtige Menschen gibt es die Möglichkeit, sich einer operativen Behandlung zu unterziehen. Doch die Krankenkassen lehnen eine Kostenübernahme – etwa für eine Magenbandoperation – in den meisten Fällen ab. Stefan Engels, seit 2002 zugelassener Rechtsanwalt, Tätigkeitsschwerpunkt: Geschäftsfeldentwicklung und Internationalisierung von Unternehmen.TRANSCRIPT
Magenbandoperation
Möglich, aber…Für krankhaft übergewichtige Menschen gibt esdie Möglichkeit, sich einer operativen Behand-lung zu unterziehen. Doch die Krankenkassenlehnen eine Kostenübernahme – etwa für eineMagenbandoperation – in den meisten Fällen ab
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Recht · Dossier 03
Die Adipositaschirurgie (bariatrische Chirurgie; von griech.:Schwere, Gewicht) kennt verschiedene operative Maßnah-men, um das Magenvolumen zu verkleinern. Eine der be-
kanntesten ist das sogenannte Magenband: Mittels Bauchspiege-lung wird ein Silikonband um den oberen Teil des Magens gelegt.Durch die so geschaffene Engstelle stellt sich ein frühes Sätti-gungsgefühl ein. Die Nahrungsmenge, die aufgrund des nun ge-ringeren Magenvolumens gegessen werden kann, ist begrenzt. Diese Art der Behandlung wird deutschlandweit von Adipositas-zentren, die häufig einer (Uni-)Klinik angeschlossen sind, durch-geführt. Aber auch hier gilt: Nur eine Veränderung der Lebens-weise führt langfristig zum Erfolg.
Obwohl die morbide Adipositas von der WHO und dem deut-schen Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Kranken -versicherung (SGB V) als Krankheit anerkannt ist, stellt die Kostenübernahme für eine Magenbandoperation durch die Kran-kenkassen in Deutschland und anderen europäischen Ländernnicht den Regelfall dar. Sie muss für jeden Patienten einzeln be-antragt werden. Dabei ist die Ablehnungsrate der Kostenüber-nahmeanträge für eine chirurgische Therapie trotz medizinischerFachgutachten, der bekannten Folgeerkrankungen und gutenoperativen Erfolgsraten mit etwa 70% sehr hoch.Eine generelle Aussage darüber, wann eine Magenbandopera-tion medizinisch notwendig ist, kann nicht gegeben werden. Jeder Versicherungsfall ist nach objektiven medizinischen Er-kenntnissen – und erforderlichenfalls durch einen neutralen me-dizinischen Sachverständigen – zu beurteilen.
Folgende Kriterien nennt etwa die Deutsche Adipositas-Gesell-schaft als Indikation für eine chirurgische Therapie:I BMI > 40 kg/m2 bzw. BMI > 35 kg/m2 mit schwerwiegendenBegleiterscheinungen wie Diabetes, Gelenkerkrankungen etc.
I Ultima Ratio: alle konservativen Behandlungsmaßnahmen sindbereits ausgeschöpft (z.B. Therapieprogramme, Rehabilitati-onsmaßnahmen, Selbsthilfegruppen, Bewegungstherapie)
I Operationsrisiko darf die bei anderen Wahleingriffen bekann-ten Risiken nicht übersteigen
I Ausreichende Motivation und vollständige Aufklärung des Pa-tienten über die Risiken
I Konsequenzen des Eingriffs sind bekanntI Keine schwerwiegenden psychischen Störungen, keine Alko-hol- oder Drogensucht, keine Demenz, keine Allergien, Entzün-dungen etc.
Kein UnterschiedAuch ein Vergleich zwischen privat und gesetzlich Krankenver-sicherten zeigt, dass der Privatversicherte zwar im Vergleichzum gesetzlich Krankenversicherten einige Erleichterungen er-fährt. Letztlich sind jedoch auch hier Einzelfallentscheidungen zutreffen. Höchstrichterliche Rechtsprechung dient sowohl in derPKV als auch der GKV nur als mehr oder weniger starkes Argu-ment für die eigene Rechtsposition.
Stefan Engels, seit 2002 zugelassener Rechtsanwalt, Tätigkeitsschwerpunkt: Geschäftsfeldentwicklung und
Internationalisierung von Unternehmen
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MBF1305_29_Recht_MBF_Artikel 07.10.13 13:13 Seite 29