leiter des zertifizierten ambulanten schlaflabor osnabrück ... · 25 restless legs syndrom rls –...
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Leiter des zertifizierten Ambulanten Schlaflabor Osnabrückund der Schlafschule OSNABRÜCK
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Schlafstörungen I
Dyssomnien Parasomnien organ. ErkrankungenInsomnien
Hypersomnien und das
SAS = Schlafapnoesyndrom !
Störung des Wach-Schlaf-Rhythmus
Alpträume
Somnambulismus
Pavor nocturnus
Enuresis nocturna
internistisch
neurologisch
psychiatrisch
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Schlafstörungen IIInsomnien
Symptome
• Einschlafschwierigkeiten
• Häufiges Erwachen
• flacher Schlaf
• geistige Überaktivität
• vegetative Überaktivität
Folgen
• Müdigkeit
• Leistungsschwäche
• Reizbarkeit
• psychische Symptome
• allgem. Unwohlsein
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• Unser „Schlafzentrum“
neuronale Struktur: Locus coeruleus - Raphe Kerne
• Hormone und Neurotransmitter steuern diese innere Bio-Uhren
• (Melatonin, Wachstumshormon, Adrenalin, Serotonin, Cortisol und Amphetamine
• steuern die Feedbacksysteme)
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Schlafstörungen IIIneurologisch bedingte Störungen
• RLS
• Epilepsie AufwachepilepsieSchlafepilepsie
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Restless Legs SyndromSchlafprofil
Wach
REM
I
II
III
IV
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Wach
REM
I
II
III
IV
0 1 2 3 4 5 6 7 8
RLS
Kontrolle
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Restless Legs SyndromSchlafbefund bei RLS
• Wachanteil und Schlafstadium I erhöht• REM- und Tiefschlafanteil vermindert• Schlafeffizienz erniedrigt• PLM-Index pathologisch• PLM-Arousal-Index erhöht
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• Allgemeinbevölkerung 5 - 10% (1,6 - 8 M io in Deutschland)
• Alter > 65 Jahre 9,8 %
• Therapiebedürftiges RLS 1,5 %
(in Deutschland n= 1,3 M io)
Restless Legs SyndromHäufigkeit
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Restless Legs SyndromHäufigkeitsverteilung
0
2
4
6
8
10
12
20 30 40 50 60
%
Jahre
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Idiopathisches (sporadisches) RLS
Familiäres RLS
Symptomatisches (sekundäres RLS)
Restless Legs SyndromRLS-Formen
Phar
ma
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Ätiogenese weitgehend unbekannt
Ca. 50% idiopathisch im engeren Sinn
Häufigkeitsgipfel zwischen 50 und 60 Jahren
chronisch progredient
Labor und EMG, ENG unauffällig
Familiär keine weiteren Fälle bekannt
Restless Legs SyndromIdiopathisches RLS
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Restless Legs SyndromSymptomatisches RLS
• Niereninsuffizienz, Dialyse 20 – 40 %• Schwangerschaft 10 – 20 %• rheumatoide Arthritis ca. 20 %• Polyneuropathie 20 – 25 %• Eisenmangelanämie ca. 30 %• Radikulopathie ?• M . Parkinson ?• pharmakogenes RLS ?
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Restless Legs Syndrom Urämisches RLS
Unabhängig vom Alter und Dauer der Erkrankung
Elektrolytverschiebungen
Erniedrigtes Serumeisen
Anhäufung nicht filtrierbarer Substanzen
Keine psychogene Ursache
innerhalb von Tagen häufig remissiv
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Restless Legs SyndromPharmakogenes RLS
• Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten(Butyrophenone, Metoclopramid)
• atypische Neuroleptika (z.B. Olanzapin)• Tri-/Tetrazyklika, M ianserin, SSRI, Lithium• Antikonvulsiva • H2-Blocker (z.B. Cimetidin)• Östrogene• Koffein• Triazolam, M idazolam• Calciumantagonisten (z. B. Flunarizin)
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Restless Legs SyndromÄtiologie
Keine strukturellen Veränderungen im Gehirn
Cortikale Hemmung durch Basalganglien herabgesetzt
Funktionelle Veränderungen im Hirnstamm und N. ruber
prä-/postsynaptische D2-Rezeptoren unverändert
Ferritin (Eisenspeicher) S. nigra/ Putamen erniedrigt
Erniedrigte Biopterinspiegel (Cofaktor der Tyrosinhydroxylase)
Aktivierung im Cerebellum ≅ Verteilung der µ-Opiat-Rezeptoren
Dysfunktion der dopaminergen Bahnen:Zwischenhirn zum Rückenmark
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Restless Legs SyndromZeitliches Auftreten
► abends und nachts
• Fernsehen, Kino- oder Theaterbesuche • beim Einschlafen• während Aufwachphasen in der Nacht
► tagsüber • Langstreckenflüge, Autofahrten, Busreisen• Bettlägrigkeit, Gipsverband• Entspannungsübungen
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Restless Legs SyndromOrt und Art der Beschwerden
• Beine, seltener Arme
• distal betont (v.a. Knie- und Wadenbereich)
• in schweren Fällen auch Schulter-/Nackenbereich
• ein- oder beidseitige Symtomatik
beidseitig symmetrisch
einseitig alternierend
(wechselnde Seitenbetonung)
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Restless Legs SyndromVerlauf der Erkrankung
• initial meist fluktuierend (beschwerdefreie Intervalle)• Spontanremissionen von Tagen - Monaten
• Progredienz mit zunehmenden Alter
- Intensitätszunahme
- zunehmende Schlafstörungen
- Einbeziehung anderer Extremitäten
- Verlagerung in den Tag
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Restless Legs SyndromKlinische Diagnose - M inimalkriterien
1. Bewegungsdrang der Extremitäten, sensible Symptome (Schmerzen, unangenehme Empfindungen)
2. Zunahme oder isoliertes Auftreten der Symptome in Ruhe
3. Besserung oder Sistieren der Symptome bei Aktivität
4. Zunahme der Symptomatik am Abend oder in der Nacht
International RLS S tudy Group, Walters et al. 1995
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Restless Legs SyndromZusätzliche Befunde
• Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen
• Unwillkürliche Extremitätenbewegungen im Schlaf und/oder im Wachzustand (PLM)
• unauffälliger neurologischer und Laborbefund (idiopathisch)
• klinischer Verlauf: fluktuierend, kontinuierlich, progredient, z.T. mit Remissionen
• positive Familienanamnese
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Restless Legs SyndromKlinische Diagnose
4 Fragen (M inimalkriterien) ja / nein ? L-Dopa Test positiv ? Schlafanamnese neurologische/internistische Erkrankung Medikamentenanamnese Fremdanamnese
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Restless Legs SyndromSchweregrad I
� Punkte6. Wie schwer empfinden Sie die Beschwerden?
� Punkte5. Wie ausgeprägt ist Ihre Müdigkeit oder Schläfrigkeit aufgrund der Beschwerden?
� Punkte4. Wie stark sind Ihre Schlafstörungen aufgrund der Beschwerden?
� Punkte3. Wie stark bessern sich die Beschwerden in den Armen oder Beinen durch herumlaufen?
� Punkte2. Wie stark ist der Zwang zum Herumlaufen aufgrund der Beschwerden?
� Punkte1. Wie beurteilen Sie Ihre Beschwerden in den Beinen oder Armen aufgrund des RLS?
International Restless Legs S yndrome S tudy Group (IRLS S G) 1995
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Restless Legs SyndromSchweregrad I I
Fragebogen zum Schweregrad der RLS Symptome(nach Trenkwalder C et al: Nervenarzt 2001, 72, 425)
zu Fragen 1-6 : 0= nicht vorhanden / 1=gering / 2=mäßig / 3=stark / 4=sehr stark
�� PunkteSumme
� Punkte10. Wie stark wird Ihre Stimmungslage von Ihren Beschwerden beeinflusst (z.B. Verärgerung, Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Ängstlichkeit oder Gereiztheit)?
� Punkte9. Wie stark wirken sich die Beschwerden auf Ihren Alltag aus (z.B. auf Familienleben, häusliches Umfeld, Kontakte zu Freunden und Bekannten oder auf den Beruf)?
� Punkte8. Wie schwer sind Ihre RLS-Symptome an einem durchschnittlichen Tag?
� Punkte7. Wie oft treten bei Ihnen RLS-Symptome auf?
0 = kein RLS, 1-10 = leicht, 11-20 = mäßig schwer,21-30 = schwer, 31-40 = sehr schwer
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Restless Legs SyndromRLS – 6 Beurteilungsskala
Bitte beantworten Sie die Fragen für die letzten 7 Tage bzw. Nächte:
• Wie zufrieden waren Sie mit Ihrem Schlaf in den letzten 7 Nächten?
• Wie schwer waren Ihre Beschwerden während der letzten 7 Nächte bzw. Tage?▪ Beim Einschlafen▪ Während der Nacht▪ Tagsüber in Ruhe (im Sitzen, Liegen)▪ Tagsüber bei körperlicher Betätigung
• Wie müde oder schläfrig waren Sie in den letzten 7 Tagen tagsüber?
Bewertung von 0 – 11 Punkte
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Restless Legs SyndromZusätzliche diagnostische Abklärung
• Serumeisen, Ferritin, Transferrin• Kreatinin, Harnstoff• TSH, T3, T4
notwendig:
im Einzelfall, bei unsicherer Diagnose:
• Polysomnografie (PSG)• Elektromyografie (EMG) • Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)
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Restless Legs SyndromPolysomnografie - Ruheposition
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Restless Legs SyndromAbleitungsschema
nach Trenkwalder 1998
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Restless Legs SyndromRLS Polysomnogramm
1, 2 EOG; 3-6, 14 EEG; 7 EMG Kinn; 8, 9 EMG M. tibialis; 10 Nase; 11 Thorax; 12 frei; EKG 13 (Ausschnitt 1 Minute)nach Trenkwalder 1998
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Restless Legs SyndromPeriodic leg movements
• Dauer der einzelnen Bewegung 0,5 - 5 Sekunden
• Serie von ≥ 4 Einzelbewegungen
• 5 - 90 Sekunden zwischen Einzelbewegungen
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Restless Legs SyndromAktimetrie
Ambulantes Monitoring möglich
kostengünstige Alternative (Verlaufsbeobachtung)
Nur PLM – Aufzeichnung
Keine Schlafstadien
Hohe Compliance erforderlich
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Restless Legs SyndromAktimetrie - Ableitschema
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Restless Legs SyndromKörpertemperatur und Periodic Leg Movements (PLM)
Idiopathisches RLS
oben: Körpertemperatur
unten: PLM
TMIN TemperaturminimumAMP AmplitudenmittelwertMES Mittelwert oC
nach Trenkwalder 1998
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnosen
• Polyneuropathien (PNP, Burning feet)• Radikulopathien• Bandscheibenvorfall L4/L5 (NPP)• Painful legs / arms and moving toes / fingers• Nächtliche Wadenkrämpfe• Venöse Insuffizienz• Arterielle Verschluss Krankheit (AVK)• Restless red legs• nächtl. Pruritus (Niereninsuffizienz)• Akathisie• Periodic limb movement disorder (PLMD)• Schlafbezogene Atemstörungen (OSAS)
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: PNP
Symptomatik nicht ruheabhängig
Keine zirkadiane Rhythmik
Dysästhesie der Fußsohlen (Gehen wie auf Flaumfedern)
Nervenleitgeschwindigkeit
Biopsie des N. suralis
spez. Form: Burning feet syndrom
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Bandscheibenvorfall
Schädigung auf Höhe L4 / L5
Schmerzen im vorderen Teil des Oberschenkels
Radikuläre Ausfälle, Paresen
Lumbago (inkompletter Vorfall)
Keine zirkadiane Rhythmik
Positives Lasègue-ZeichenMRT
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Nächtliche Wadenkrämpfe
Nächtliche Verkrampfung und Verhärtung der Beinmuskulatur
Ausgelöst durch Willkürbewegung, mechanische Reize oder spontan
Durch passive Dehnung meist lösbar
Vitamine, Calcium, Magnesium
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Gefäßerkrankungen
Arterielle Insuffizienz- Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens)- Auftreten bei Bewegung- Sistieren in Ruhe
Venöse Insuffizienz- Beschwerden bei längerem Stehen- unabhängig von der Tageszeit- Besserung bei Hochlagerung der Beine
Angiografie, Dopplersonografie
Restless red legs- Gefäßreiser an den Beinen (Telangiektasien)
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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS)
Nächtliche Atemregulationsstörung
Weckreaktionen
Heftiges Schnarchen
Müdigkeit, Kopfschmerzen
Herzrhythmusstörungen
Pulmonale Hypertonie
Polysomnografie
CPAP (Continous positive airway pressure, Maskenatmung)
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Restless Legs SyndromTherapie: Symptomatisches RLS
Kausale Therapie
• Absetzen best. Pharmaka• Eisensubstitution• Nierentransplantation• M. Parkinsontherapie
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Restless Legs SyndromTherapie: Wann ?
• Schwere Ein- und/oder Durchschlafstörungen• Beeinträchtigung der beruflichen Aktivitäten
• Tagesmüdigkeit und Leistungseinbuße
• Verlagerung der Beschwerden in denTag
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Restless Legs SyndromTherapieoptionen
• Physikalische Therapie(nur in leichten Fällen ausreichend)
• L- Dopa / DCI (Restex ®)• Dopaminagonisten • Opiate • Benzodiazepine (Rivotril ®)• Carbamazepin• Clonidin• Akupunktur ??• TCM ??• Homöopathie ??
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Restless Legs SyndromVergleich Restex® vs Dopaminagonisten
Restex® Dopaminagonisten
Status: zugelassen Off-label
Anwendung: bei Bedarf Dauermedikation
NW: kaum bis leicht Übelkeit, Ödeme,Schleimhautschwellung,psychiatr. Symptome
Augmentation Augmentation
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Restless Legs SyndromRestex Tabl. vs Plazebo
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Phase IScreening Phase I I
Woche 2 Woche 3 Woche 6 Woche 7 Woche 10 Woche 11
Absetzen
Restex
Restex
2) Plazebo => Restex 1) Restex => Plazebo
PlazeboPlazebo
h70
PLM
/ h
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• Was gibt es sonst noch ?
Zusammenspiel therapeutischer Maßnahmen
Schlafdauer und Schlafqualität
Schlafumgebung
Medikamente und Stimulantien
Physische Bedingungen
Tagesaktivität und Erlebnisse
Stimmungen
Schlafgewohnheiten und Einstellungen
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• Gibt’s etwa noch Fragen ??
Das war`s ...