LeitfadenGeburtshilfe

Gynäkologie & Geburtshilfe an den GFO Kliniken Troisdorf

für Ärztinnen, Ärzte und Hebammen

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9.4 Fieber sub partu – Amnioninfektionssyndrom ................................. 23 9.5 (Prä-)Eklampsie .......................................................................... 24 9.6 Notsectio ................................................................................... 24 9.7 Neugeborenen-Reanimation.......................................................... 2510 ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe B ........................................ 2611 Terminüberschreitung und Übertragung ............................................. 2612 Geburtseinleitung ............................................................................. 27 12.1 Allgemeine Maßnahmen ............................................................... 27 12.2 Maßnahmen in Sondersituationen (Z.n. Sectio/and. Uterusoperationen) 27 12.3 Maßnahmen bei Einleitung ohne Schwangerschaftsbesonderheiten ... 2813 Gemini ............................................................................................. 31 13.1 Vorgehen in der Schwangerschaft .................................................. 31 13.2 Entbindung von Gemini per primärer Sectio.................................... 31 13.3 Spontangeburt bei Gemini ............................................................ 3214 Beckenendlage ................................................................................. 33 14.1 Vorgehen in der Schwangerschaft .................................................. 33 14.2 Entbindung per primärer Sectio .................................................... 33 14.3 Versuch des Spontanpartus aus BEL ............................................... 3415 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft ........................... 35 15.1 Definitionen ............................................................................... 35 15.2 Vorgehen bei hypertensiver Erkrankung in der Schwangerschaft ....... 37 15.3 Therapie bei hypertensiven Erkrankungen ...................................... 3816 Diabetes und Schwangerschaft ..........................................................42 16.1 Gestationsdiabetes...................................................................... 43 16.2 Manifester Diabetes..................................................................... 4317 Vorzeitige Wehentätigkeit ................................................................44 17.1 Orale Dauertokolyse mit Adalat (Nifedipin) = In domo

Mittel der 1. Wahl aber off label use .............................................. 46 17.2 I.v. Tokolyse mit Tractocile = Generell Mittel der 1. Wahl ................ 47 17.3 i.v.-Tokolyse mit Partusisten = Mittel der 2.Wahl ............................. 4818 Vorzeitiger Blasensprung .................................................................. 4919 Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) ...................................... 5120 Plazenta praevia ............................................................................... 5321 Sonstige Beschwerden im Schwangerschaftsverlauf ............................54 21.1 Hyperemesis gravidarum .............................................................. 54 21.2 Nierenstau ................................................................................. 54 21.3 Harnwegsinfekt/Pyelonephritis .................................................... 55 21.4 Symphysenproblematik ................................................................ 55 21.5 Abdominaltrauma in der Schwangerschaft ...................................... 56 21.6 Blutung in der Schwangerschaft .................................................... 5622 Aborte .............................................................................................. 57 22.1 Spätabort 12+0 bis 23+6 SSW (und < 500g / < 25 cm) .................... 57 22.2 Intrauteriner Fruchttod (IUFT) ab 24+0 SSW .................................. 57

Leitfaden Geburtshilfefür Ärztinnen, Ärzte und Hebammenan den GFO Kliniken TroisdorfBetriebsstätte St. Josef Troisdorf

INHALTSVERZEICHNIS

1 Wichtige Telefonnummern ...................................................................42 Aufnahmeformalitäten ........................................................................5

2.1 Aufnahme während der Schwangerschaft.......................................... 5 2.2 Aufnahme in den Kreißsaal zur Geburt ............................................. 5

2.3 Aufnahme zur primären Sectio ........................................................ 63 Geburtsleitung bei angestrebtem Spontanpartus..................................7 3.1 Allgemeines .................................................................................. 7 3.2 Geburtsphasen und Geburtsfortschritt ............................................. 7 3.3 CTG.............................................................................................. 7 3.4 Amniotomie .................................................................................. 9 3.5 Oxytocintropf ............................................................................... 9 3.6 sonstige Maßnahmen ..................................................................... 9 3.7 Episiotomie .................................................................................. 9 3.8 Mikroblutuntersuchung (MBU) ...................................................... 104 Geburtsleitung bei Z.n. Sectio ........................................................... 115 Analgesie unter Geburt ..................................................................... 11 5.1 Konservative Methoden ............................................................... 11 5.2 Meptid-Tropf ............................................................................... 11 5.3 Livopan ...................................................................................... 11 5.4 PDA ........................................................................................... 126 Nachgeburtsphase ............................................................................13 6.1 Maßnahmen im physiologischen Verlauf ......................................... 13 6.2 Plazentalösungsstörung ............................................................... 147 Erstversorgung des Neugeborenen ..................................................... 15 7.1 Routineversorgung im Kreißsaal .................................................... 15 7.2 Routineversorgung nach Sectio..................................................... 16 7.3 Mögliche Zusatzmaßnahmen ......................................................... 17 7.4 Notfallversorgung............................................................................... 188 Versorgung von Geburtsverletzungen ................................................. 199 Notfallmanagement ..........................................................................20 9.1 Allgemeines ................................................................................ 20 9.2 Schulterdystokie ......................................................................... 20 9.3 Atonie ....................................................................................... 22

INHALTSVERZEICHNIS

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1 WICHTIGE TELEFONNUMMERN

Zentrale / Pforte *9 oder 891Reanimationsteam (Notfalltelefon Pforte) 2222Hebammenzimmer 856OP-Bereitschaft 39572OP-Koordination 39970Anästhesie-Bereitschaft Dienstplan über Pforte

Pädiater:GFO Kliniken Bonn Notfallverlegung 0228 - 5052738Betriebsstätte St. Marien-Hospital Normale Verlegung 0228 - 5052931

St-Augustin Notfallverlegung 0-249 - 500 Normale Verlegung 0-249 - 321 oder 0-249 - 324

Uniklinik Bonn 0228 - 2871 - 6574

Dr. Kipping 0160 - 92820071 Praxis: 02241 - 201881

Fr. Dr. Wasmuth et al. 0171 – 9956880 0228 - 24376739

Hinter-Hintergrund:Dr. Kampmann Intern 39850 Festnetz 02241 - 235250 Handy 0157 - 79449621 Fr. Dr. Bähr Intern 39852 Handy 0162 - 4821620

Dr. Rosendahl Intern 39862 Handy 0178 - 7216243

Stationen:Station 8A 801/800Station 8B 804Intensivstation 929Aufwachraum 39944Chirurgische Ambulanz 941 oder 39351Chirurgischer Dienstarzt 39351

2 AUFNAHMEFORMALITÄTEN

2.1 Aufnahme während der Schwangerschaft

Ambulante Patientinnen• nachts/am Wochenende: Anmeldung aller Patientinnen über die

chirurgische Ambulanz• tagsüber: Einlesen der Karte im Kreißsaal• Patientinnen unter 24+0: Aufnahme auf Station 8B, über 24+0 im Kreißsaal• Anlegen eines Notfallscheins• Nachkontrolle in der Regel immer beim FA

Stationäre Patientinnen• Anmelden im Tagesverlauf über die Patientenaufnahme, nachts über

die Hebammen/Station• ACHTUNG Privatpatienten: müssen Papiere unterschreiben!• Anlegen des Anamneseblatts und der Kurve (Diagnose auf die Frontseite,

Anordnungen) • Aufnahmeuntersuchungen je nach Fragestellung• DRG-Kodierung bei stationärer Aufnahme

2.2 Aufnahme in den Kreißsaal zur Geburt

• bei Geburtsbeginn ab 36 + 1 SSW• vor 36 + 1 SSW und absehbarer Geburt: Verlegung in ein Perinatalzentrum

organisieren • (a.e. GFO Kliniken Bonn, Betriebsstätte St. Marien-Hospital)

Aufnahme in PC• Einlesen in Orbis durch Hebamme

(im Tagesverlauf über die Patientenaufnahme)• Anlegen Viewpoint durch Hebamme• DRG-Codierung durch Arzt• ACHTUNG Privatpatienten: müssen Papiere unterschreiben!

Anamnese• in der Regel durch die Hebammen: Gespräch/ Ausfüllen des Anamnesebogens• Übernahme wichtiger Daten aus dem Mutterpass

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Untersuchung• Aufnahme-CTG mind. 30 min

(möglichst mit Ableitung vom mütterlichen Puls)• RR + mütterlicher Puls (falls nicht auf CTG)• Vaginale Untersuchung• Ultraschall (Fetometrie, Lage, FW, Plazenta) • Ggf. Amnicheck, Amnisure

Labor• Nur bei medizinischer Notwendigkeit (Wunsch nach PDA, vorz. Blasensprung,

Infektionsanzeichen, Anämie, ELV etc.)• kein Routinelabor und/oder i.v.-Zugang• falls Labor: immer auch Gerinnung mit bestimmen! (für ggf. PDA, sekundäre

Sectio)

2.3 Aufnahme zur primären Sectio

• Anamneseblatt• CTG mind. 30 min• Schriftliche Aufklärung zur Sectio, Unterschrift Begleitperson

ggf. zusätzlich Tubenligatur (falls ja, Abklären ob Patientin TL bezahlt hat)• Ultraschalluntersuchung (Fetometrie, Lage, FW, Plazenta), bei BEL am Sec-

tiotag Lagekontrolle• Labor (im Normalfall kleines Blutbild + Gerinnung)• Anästhesieaufklärung -> Anästhesieambulanz• OP-Checkliste ausfüllen• Antibiose intraoperativ: Cefuroxim 1,5 g i.v. (bei Allergie: Ampicillin 1g i.v.

oder Clindamycin 600 mg i.v.) • Ggf. weitere präoperative Diagnostik falls erforderlich

3 GEBURTSLEITUNG BEI ANGESTREBTEM SPONTANPARTUS

3.1 Allgemeines

• Begleitpersonen: Maximal 2 Personen im Kreißsaal, weitere müssen außerhalb des Kreißsaalbereiches warten (z.B. im Wintergarten/Ambulanzwarteraum)

• i.v.-Zugang: nur bei Indikation: Z.n. Atonie, Vorbereitung PDA, protrahierte Geburt, Analgesie, Oxytropf, Gemini, BEL

• bei erhöhtem Risiko einer Schulterdystokie oder bei BEL und trotzdem Wunsch nach Spontanpartus: Aufklärungsbogen

3.2 Geburtsphasen und Geburtsfortschritt

Definitionen• Eröffnungsperiode (EP): Eröffnung des Muttermundes

mindestens um 1 cm/h• Austreibungsperiode (AP): maximal 2 h• Pressperiode: Sollte nicht länger als 30 min dauern, Mehrgebährende 20 min

• Nicht zu früh regelmäßig mitpressen lassen • Ggf. Blase leeren, Oxytocinunterstützung• Unterstützung ggf. mit PDA, Oxytocin, Lagewechsel, Schaukellagerung

• Geburtsstillstand: über 2 h kein Geburtsfortschritt• Unterstützung ggf. mit PDA, Oxytocin, Lagewechsel, Schaukellagerung

3.3 CTG

Ableitung• in der Regel externe Ableitung• Kopfschwartenelektrode (KSE) bei schlecht ableitbarem CTG (Kontraindikati-

on: Infektion der Mutter, z.B. Hepatitis B, HIV)

Beurteilung • durch Hebamme, bei Auffälligkeiten• Rücksprache mit Kreißsaalarzt

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Intervalle• ab vollständigem Muttermund • kontinuierliche Ableitung• Kontinuierlich: unter Oxytocintropf, in der AP, • bei suspektem/pathologischem CTG

3.4 Amniotomie

• bei Bedarf im Verlauf der Eröffnungsperiode• in der Regel durch die betreuende Hebamme• Cave: ballotierender Kopf, Insertio velamentosa mit aberrierenden Gefäßen

3.5 Oxytocintropf

• bei Bedarf zum Wehenstimulation• 10 IE in 500 ml NF • über Infusomat, langsam steigern

(alle 10 min um 6 ml/min, bei Bedarf schneller, z.B. AP)• kontinuierliche CTG-Ableitung

3.6 sonstige Maßnahmen

• regelmäßige Entleerung der Harnblase• Motivation zum Wechsel der Geburtsposition • Körperliche Bewegung vor allem in EP• Betreuung durch die Hebamme mit Atemanleitung, Motivation usw.

3.7 Episiotomie

Indikationen• Beschleunigung der Durchtrittsphase z.B. bei pathologischem CTG• Gefahr der Schulterdystokie z.B. bei Makrosomie• Verhinderung weitreichender Geburtsverletzungen• Ggf. bei vaginal operativer Entbindung

Schnittführung• Median: bessere Heilung, weniger Beschwerden, aber Gefahr der

Sphinkterverletzung!• Mediolateral: besonders bei kurzem Damm, weniger Sphinkterverletzung,

schlechtere Heilung, vermehrter Blutverlust

1110

3.8 Mikroblutuntersuchung (MBU)

Indikationen• Persistierend suspektes oder pathologisches CTG während der Eröffnungs-

oder frühen Austreibungsperiode• Ausschluss einer Notwendigkeit der operativen Geburtsbeendigung

Voraussetzungen• Blasensprung/Amniotomie bereits erfolgt Schädellage

(nicht unbedingt, aber besser nur bei Schädellage)• technisch durchführbar (MM-Weite, Höhe des Kopfes)

Kontraindikation• Gesichtslage• Infektionen wie HIV/Hepatitis/Herpes genitalis

Beurteilung• CAVE falsche Werte bei Mischung mit Fruchtwasser/mütterlichem Blut

pH Vorgehen

> 7,25 ggf. Wiederholung nach 30 min je nach CTG-Verlauf

pH 7,21 – 7,24 Wiederholung nach 30 min oder bei raschem Abfall Geburtsbeendigung erwägen

pH < 7,21 / BE > -9,8 / pCO2 > 65 mmHg

rasche Entbindung anstreben

pH < 7,10 Notsectio

4 GEBURTSLEITUNG BEI Z.N. SECTIO

• Re-Sectio großzügig anbieten, Versuch der Spontangeburt je nach Motivation/Wunsch der Patientin

• Indikation zur Re-Sectio bei Z.n. 2 x Sectio, Z.n. Längsuterotomie, Z.n. Uterusruptur, Z.n. Myomenukleation mit Cavumeröffnung

• Beratung über gleichzeitige Tubenligatur bei geplanter 3. Sectio.• bei Versuch Spontanpartus zurückhaltende Anwendung von Prostaglandinen,

Oxytocin und Kristellerhilfe (siehe auch Kapitel Geburtseinleitung Seite 12)

5 ANALGESIE UNTER GEBURT

5.1 Konservative Methoden

• Entspannungsbad (nicht bei PDA, Kreislaufproblemen, nicht unter Oxytocinstimulation)

• Akupunktur• Wärmeanwendung• Massagen• Homöopathie

5.2 Meptid-Tropf

• 1-2 Amp. Meptid + 2 Ampullen Buscopan + 1 Amp. Vomex A (62mg/10ml) in 500 ml NF (Dosierung gewichtsadaptiert)

• 250 ml im Schuss, 250 ml langsam laufen lassen• in der frühen Eröffnungsperiode, CAVE bei schneller Geburt Atemdepression

des Neugeborenen• i.v. Antidot: Narcanti Neonatal 0,25 ml/kg s.c. in den Oberschenkel des Neu-

geborenen• Voraussetzung: gut oszilliertes unauffälliges CTG• Alternativ: Dolantin 1 Amp. (50 mg) langsam als Kurzinfusion

5.3 Livopan

• in der späten Eröffnungsperiode, in der Austreibungsperiode• Anleitung durch Hebamme• schnell wirksam, schnell wieder abgebaut • Kontraindikation: V.a. kardiale Probleme, pulmonale Probleme

1312

6 NACHGEBURTSPHASE

6.1 Maßnahmen im physiologischen Verlauf

Oxytocingabe p.p• 3 IE nach jeder Spontangeburt • v.a. bei Risikoanamnese (z.B. Z.n. Atonie, Makrosomie, Mehrlinge, Multipa-

rität, Wehenschwäche, vaginaloperative Entbindung, Z.n. Uterusoperation, Plazentalösungsstörung in der Anamnese)

Abnabeln/Kind• Kind abnabeln nach Auspulsieren der Nabelschnur (bei unauffälligem kindli-

chen Zustand) und zur Mutter geben (Bonding)• Absaugen, O2-Vorlage etc. nur nach Bedarf

Blutabnahme aus der Nabelschnur• Blutgasanalyse aus Nabelschnurarterie und -vene

• pH-Kontrolle wenn arterieller pH < 7,15• BZ-Kontrolle nach 2-3, nach 6 und nach 12h wenn arterieller pH < 7,10

(muss 2 x hintereinander >45 mg/dl liegen)• ggf. Blutgruppenbestimmung bei Rhesus-negativer Mutter

Plazentageburt• Physiologisch innerhalb 30min. nach Partus• Anwesenheit der Hebamme bis Geburt der Plazenta• Kontrolle auf Vollständigkeit durch Hebamme und Arzt• Physiologischer Blutverlust: < 500 ml

5.4 PDA

Indikationen • Wunsch der Patientin• protrahierter Geburtsverlauf• Gemini• Beckenendlage

Vorbereitung• Ausschluss Kontraindikationen (z.B. Heparintherapie, Clexane etc.), ggf.

Rücksprache Anästhesie • schriftliche Aufklärung der Patientin • Labor kontrollieren (Thrombozyten + Gerinnung), darf nicht älter sein als

48h, Thrombozyten > 100.000, Gerinnung normal• Vorlauf mit 1.000 ml Normofundin i.v., aktuelles CTG, aktueller RR, aktueller

vaginaler Befund

Fachliche Voraussetzungen• Legen der ersten 10 PDAs zunächst nur unter Anleitung und Aufsicht OA/bzw.

durch OA bestimmten AA • Regelung im Tagesverlauf: nach 2 frustranen Versuchung erst Hinzuziehen OA

Gynäkologie, dann ggf. Anästhesie• Regelung im Dienst: falls noch keine Befugnis zur PDA-Anlage oder 2 frustra-

ne Versuche, erst Info Vordergrund Anästhesie, dann Hintergrund Gynäkolo-gie, dann Hintergrund Anästhesie

Medikation• Testdosis mit 3 ml Carbostesin 0,5% nach Anlage der PDA unter RR und CTG-

Kontrolle, Sensibilitäts- und Motorikkontrolle der Beine• nach 15 min Gabe der Wirkdosis: 1 Amp. Sufenta auf 20 ml mit Naropin auf-

gezogen, 1 Wirkdosis = 10 ml• maximal 6 Gaben der Wirkdosis möglich, anschließend ggf. reine Naropingabe• Sufenta muss aus entsprechendem Ordner ausgetragen werden (unterliegt

dem BTM-Gesetz)• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_102

Verlauf • Nach Legen der PDA und nach jeder Wirkdosis Überwachung der Patientin

durch RR- und CTG-Kontrollen; der Arzt sollte nach Legen einer PDA und nach dem Aufspritzen der Wirkdosen möglichst 15 Minuten im KRS-Bereich bleiben.

• Bei starker Hypotonie mit Klinik: 1 Amp. Akrinor + 8 ml NaCl, davon 2 ml spritzen, ggf. Wiederholung

1514

7 ERSTVERSORGUNG DES NEUGEBORENEN

7.1 Routineversorgung im Kreißsaal

• wenn Zustand des Kindes das zulässt: Erstversorgung immer im Kreißsaal, ggf. Sauerstoffvorlage/Stimulation etc. an Versorgungseinheit im Kreißsaal

• bei unauffälligen Neugeborenen uneingeschränktes Bonding bis zur U1 bei der Mutter, ggf. erstes Anlegen

• Vergabe des APGAR-Scores nach 1, 5 und 10 Minuten (s.u.)• U1 durch Hebamme (ggf. Info Arzt bei Auffälligkeiten)• Gabe von 2 mg Konakion p.o. durch die Hebamme• Ermitteln der Kindsdaten (Gewicht, Länge, Kopfumfang) durch Hebamme• Baden des Kindes nur bei Wunsch der Eltern (Thermolabilität des Kindes)• vor Verlegung auf die Wochenbettstation 1x Pulsoxymetrie (ggf. Hinweise

auf Herzfehler, Infektionen, pulmonale Hypertonie, Anpassungsstörungen)

APGAR-Score

Kriterium Punktezahl

0 1 2

Atmung fehlendlangsam oder unregelmäßig

ungestört, Schreien

Herzfrequenz fehlend unter 100/Min. über 100/Min.

Muskeltonus schlaff träge Flexionaktive

Bewegungen

Hautfarbe blaß-grau/blauStamm rosig, Extremitäten

blaurosig

Reflexe / Reaktion beim Absaugen

keine Grimassierenkräftiges Schreien

6.2 Plazentalösungsstörung

• konservative Maßnahmen: K-Urin, Kind anlegen, Eisblase, ggf. Akupunktur, tiefe Hocke, Flaschen-Pusten

• i.v. Zugang, weitere 3 IE Oxytocin • Uterusmassage, Créde’scher Handgriff• Nach 30 Minuten oder bei verstärkter Blutung/unvollständiger Plazenta:

Indikation zur manuellen Plazentalösung und instrumentellen Nachtastung im OP

Manuelle Lösung der Plazenta, manuelle Nachtastung• Anästhesie zur Kurznarkose• Vorbereitungen: Desinfektion mit Betaisodona, langer Handschuh• Vorgehen: externe Hand drückt der inneren Hand Uterus entgegen, Eingehen

in das Cavum uteri entlang der Nabelschnur, Lokalisation und Ablösung mit der ulnaren Handkante!

• Extraktion möglichst in toto!• Instrumentelle Nachtastung• Single shot-Antibiose: 1,5 g Cefuroxim• Ggf. Naht von Geburtsverletzungen

Instrumentelle Nachtastung (Kürettage)• Spekulumeinstellung zum Ausschluss von Geburtsverletzungen• Anklemmen der Muttermundslippe mit langen stumpfen Klemmen• externe Hand hält den Fundus: Vorsichtige Nachtastung• Gabe von Uterotonika: 10 IE Oxytocin in 250 ml NaCl 0,9 % in 15 Min.

Single shot: 1,5 g Cefuroxim

1716

7.3 Mögliche Zusatzmaßnahmen

Absaugen• in der Regel nicht notwendig bei vitalem, spontan atmenden Neugeborenen

(unangenehm für das Neugeborene; kann Schleimhautläsionen und reflektori-sche Bradykardien und Apnoen verursachen)

• ggf. bei grünem Fruchtwasser (wenn Kind gut schreit und atmet auch hier nicht notwendig)

• bei Atemproblemen

Sauerstoffgabe• bei Anpassungsstörungen mit Sauerstoffsättigung < 90% nach >10Min.

(CAVE: In den ersten 10 Lebensminuten können durch die fetale Kreislaufum-stellung Werte unter 90% auch Normwerte sein)

Blutzuckermessung• Indikationen

• bei art. Nabelschnur-pH < 7,10 • Geburtsgewicht < 2500g, > 4500g• < 37. SSW• Gestationsdiabetes• ggf. bei Auffälligkeiten des Kindes

• Vorgehen• Messung 30 Min. postpartal durch die Hebamme aus Fersenblut

• Normwerte/Kontrollen• > 45 mg/dl: Normwert, normales Anlegen/Füttern • 40 - 45 mg/dl: Füttern mit Muttermilch/Formelnahrung • 30 – 40 mg/dl: Füttern mit Muttermilch/Formelnahrung plus Maltodextrin

15% im Verhältnis 1:1 • < 30 mg/dl: Maltrodextrin 15% nach Schema (siehe Leitfaden Betreuung

Neugeborener), ggf. Info Kinderarzt

Pulsoxymetrie• bei Auffälligkeiten des Kindes • bei Sauerstoffgabe• einmal routinemäßig vor Verlegung auf Station (s.o.)

7.2 Routineversorgung nach Sectio

• Erstversorgung und Prüfung der Vitalparameter durch Anästhesie und Hebam-me an der Kindereinheit im Sectio-OP-Vorraum

• Vergabe des APGAR-Scores (s.o.) nach 1, 5 und 10 Minuten (ggf. schon im Kreißsaal)

• Kurzes Bonding im OP • Mitnahme des Kindes in den Kreißsaal durch die Hebamme und ggf. die Be-

gleitperson, durch diese ggf. weiteres Bonding im Kreißsaal• U1 durch Hebamme (ggf. Info Arzt bei Auffälligkeiten)• Gabe von 2mg Konakion p.o. durch die Hebamme• Ermitteln der Kindsdaten (Gewicht, Länge, Kopfumfang) durch Hebamme

1918

8 VERSORGUNG VON GEBURTSVERLETZUNGEN

• Vorbereitung: gute Lagerung, Desinfektion, lokale Analgesie mit Xylonest 1%, ggf.PDA aufspritzen

DR I, DR II, Scheidenriss, Episiotomie• Scheide + tiefe Dammschicht fortlaufend oder mit Einzelknopfnähten

mit 2/0 MH Plus Vicryl• fortlaufende intrakutane Naht mit 4/0 PS-1 Monocryl • Tamponaden entfernen + rektale Untersuchung!• Analgesie bei Bedarf

DR III, DR IV• Hinzuziehen eines Facharztes, ggf. Versorgung im OP• Stuhlregulierende Maßnahmen (z.B. Agiolax)• Ausreichende Analgesie• Nachbetreuung gewährleisten, am besten durch Nachsorge-Hebamme

Zervixriss• Hinzuziehen eines Facharztes, ggf. Versorgung im OP

Labien- und Klitorisrisse• Falls keine starke Blutung, keine Nahtversorgung, Nekrosegefahr + starke

Beschwerden• Naht mit RB 1- 4/0 Vicryl Einzelknopfnähten• Ausreichende Analgesie

Beo-Bogen• bei Auffälligkeiten, z.B. bei V.a. Infektion (VBS > 18h, Streptokokkenabstrich

positiv, Amnioninfektsyndrom etc.)

Impfung• Hepatitis-Simultanimpfung in beide Oberschenkel des Kindes durch Arzt bei

HbsAg-positiver Mutter

Nabelschnurblutspende• Organisation durch die Eltern selbst • Abnahme mütterlichen Bluts (Serumröhrchen liegen dem Set bei)• Abnahme des Nabelschnurbluts möglichst bald nach Abnabeln (sonst nicht

genügend Blut)• Ausfüllen des beiliegenden Bogens / Unterschrift des Arztes

Neonatologische Konsiliaruntersuchung• Nach Notsectio oder vaginal operativer Entbindung• V.a. Infektion (Fieber sub partu, VBS > 18h, Streptokokkenbesiedelung der

Mutter, Temperatur des NG > 37,5°C)• Fehlbildungen• Frühgeborene (< 37 + 0 SSW)• Geburtsgewicht < 2500g oder > 4500g• Hyperbilirubinämie• Gestationsdiabetes der Mutter• Ernährungsstörungen• Neurologische Auffälligkeiten• Frühentlassung

7.4 Notfallversorgung

• Pflichtfortbildung Neugeborenen-Reanimation muss einmal jährlich von jedem Mitarbeiter der Geburtshilfe wahrgenommen werden!

• Versorgung im Notfall immer an der Reanimationseinheit• Hinzurufen des gynäkologischen Oberarztes• Hinzurufen des Notfallteams (hausintern, Tel. 111)• ggf. Hinzuziehen der Kinderklinik (Tel. s.o.)• s. auch Kapitel Neugeborenen-Reanimation (Seite 11)

2120

Beratung der Schwangeren präpartal bei fetaler Makrosomie/V.a. Missver-hältnis bzw. Aufklärung über Schulterdystokie• Infobogen geben / Aufklärungsbogen• Hilfe zur Ermittlung des Risikos nach Kainer (Risiko-Score):

Fetales Gewicht < 4000g1

4000 -4500g3

4500g-5000g5

>5000g8

AnamnestischZ.n. Schulter-dystokie

Nein

0

ohne Schaden

3

Plexusparese

5

Dauer-schaden

8

Diabetes Nein

0

guteingestellt

3

schlecht eingestellt

5

Adipositas Nein

0

BMI > 30

2

Mütterliche Einstellung

Wunsch nach Spontanpartus

0

Ambivalent

2

Wunsch nach Sectio

8

Gesamtscore: > 8 Sectioempfehlung

9 NOTFALLMANAGEMENT

9.1 Allgemeines

• immer Oberarzt dazurufen• ggf. Notfallteam (2222), Kinderklinik• für operative Notfalleingriffe immer in der OP fahren, keine Operationen im

Kreißsaal!

9.2 Schulterdystokie

Vorgehen sub partu1. Oxytocintropf aus! Ggf. Tokolyse mit Partusisten-Bolus, kein Ziehen am

Kopf, nicht Kristellern2. Info Oberarzt3. McRoberts-Manöver 3x (dabei vor allem darauf achten, dass die Ober-

schenkel wirklich unterhalb des Symphysenniveaus bewegt werden) + suprasymphysären Druck

4. mediolaterale Episiotomie (v.a. aus forensichen Gründen, aber nicht obligat!), ggf. bilateral

5. Versuch der Umlagerung in den Vierfüßlerstand bzw. Hirtenstand (da-durch erneute Überdehnung des Beckenbereichs) (wenn Patientin mobil genug)

6. Dringlichkeit des aktiven Mitmachens der Patientin klarmachen7. Schulterlösungsversuch nach Rubin oder/und Woods

(Digitale Rotation der vorderen (Rubin) oder hinteren (Woods) Schulter)8. Achselzug 9. Info Anästhesie-/OP-Team über Notsectioknopf10. Info Kinderklinik über die Hebamme (Achselzug) 11. FAHRT IN DEN OP (Keine Narkose im Kreisssaal!)12. in Narkose erneut Lösungsversuche13. Notlaparotomie mit innerer Wendung (ggf. ohne Uterotomie: Wendung

der Schulter ohne Eröffnung der Uteruswand) 14. wenn nicht anders möglich Zavanelli-Manöver (Kindskopf wieder in den

Längsdurchmesser drehen und wieder zurückschieben)

2322

9.4 Fieber sub partu – Amnioninfektionssyndrom

• i.d.R. durch Aszension von Keimen der Vaginalflora• Risikofaktoren: vorzeitiger Blasensprung, frühzeitige Amniotomie, häufige

vaginale Untersuchungen, bakterielle Vaginose bei Primipara

Diagnostik• Die Diagnose wird klinisch gestellt!• Symptome: Leitsymptom Fieber; mütterliche AZ, mütterliche Tachykardie,

druckdolenter Uterus, vorzeitige Wehen• CTG: fetale Tachykardie/pathologisches Oszillationsmuster• Labor: Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten) • Ultraschall: fetaler Entwicklungsstand, Doppler• Bedenken der Differentialdiagnosen zu Fieber (häufig grippaler Infekt mit

bakterieller Superinfektion der Mutter, Fieber internistischer Genese (ggf. internistisches Konsil)• CTG meist o.B. oder leicht tachykard• symptomatische Therapie (Infusion, Paracetamol)• ggf. Antibiose (z.B. Ampicillin, Cefuroxim)• Cave: Mütterliche Infektion behandeln nicht zu früh entbinden

Vorgehen• vor 36+1 Verlegung in ein Perinatalzentrum, sofern bei maternalem und feta-

len Zustand zeitlich möglich, ggf. Lungenreifung (12mg Celestan i.v. in 24 h) beginnen

• i.v.-Tokolyse nur in Ausnahmefällen zur Lungenreife unter Antibiose• Viggo und 2x tgl. Laborkontrollen (Entzündungswerte, Nieren-, Leberwerte)• Überwachung im Kreißsaal, CTG• ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Bilanzierung• Antibiotika mit 3 x 1,5 g Cefuroxim für mind. 7 Tage

Postpartales Vorgehen• ggf. Plazenta-Nabelschnur-Abstrich und fetale Abstriche (Nase, Gehörgang,

Nabel, Rachen)• Weiterführung der mütterlichen und ggf. Beginn der kindlichen Antibiotikag-

abe durch Kinderärzte in Kinderklinik

9.3 Atonie

Vorgehen• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_100• praktische Maßnahmen mit Harnblase entleeren, Reiben/Halten des Uterus

etc.• Ausschluss von stark blutenden Geburtsverletzungen und Plazentaresten• Parallel beginnen mit der pharmakologischen Therapie

1. Falls noch nicht vorhanden großlumige Viggo legen2. Oxytocin intravenös

zunächst 3IE i.v. als Bolus zusätzlich ggfs. 10-40 IE in 500-1000ml Ringer-/NaCl-Lösung als Dauerinfusion

3. zeitgleich rektale Gabe von 1000 µg Cytotec (5 x 1 Tablette 200µg, im Kühlschrank) CAVE: Kontraindikation Asthma

4. Bei Versagen ggfs. 1 Amp. Methergin i.v. Alternativ direkt Naladorgabe 1 Amp. in 500 ml Infusionslösung (NaCl) über Infusomaten

Anfangsdosis 1,7 ml/h bis 8,3 ml/h Maximaldosis CAVE: Nur 3 Ampullen in 24. Std. möglich5. Bei Versagen Gabe von 1 Amp. Pabal i.v.6. Chirurgische Maßnahmen (im OP!)

• Kürettage • Bakri-Katheter • steriles Eis (im OP) • Kompressionsnähte z.B. B-Lynch-Naht • ggf. postpartale Hysterektomie

2524

• Umlagern auf den OP-Tisch im OP-Flur• Lagerung im OP fl ach oder bei genügend Helfern Steinschnittlage, ggf. DK• Narkose/Intubation durch Anästhesie, währenddessen notfallmäßiges Anklei-

den der Operateure und Notfall-Desinfektion und -Abdeckung der Patientin• Schnitt sobald Anästhesiefreigabe• E-E-Zeit bestenfalls < 10Min• Notfallantibiose immer zweifach (Cefuroxim+Metronidazol)• nach Kindsentwicklung und Stabilisierung der Patientin ggf. Optimieren der

Operationsbedingungen• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_041

9.7 Neugeborenen-Reanimation

• Pfl ichtfortbildung Neugeborenen-Reanimation muss einmal jährlich von jedem Mitarbeiter der Geburtshilfe wahrgenommen werden!

• immer an der Reanimationseinheit• Hinzurufen von gynäkologischem Oberarzt, Notfallteam (hausintern, Tel. 111)

und Kinderklinik (Tel. s.o.)

(aus Pilgrim et al, Erstversorgung Neugeborener, Thieme Pädiatrie up2date 2009/2/S.123-140/DOI 10.1055/s-0029-1214652)

9.5 (Prä-)Eklampsie

• s. Vorgehen bei Präeklampsie und Eklampsie (Seite 16)

9.6 Notsectio

Indikatione• Hoch-pathologisches CTG bei unvollständiger Muttermundseröffnung

(z.B. terminale Bradykardie)• pH <7,10• vorzeitige Plazentalösung / Placenta praevia mit akuter Blutung• Uterusruptur• Nabelschnurvorfall• bei maternaler oder fetaler Notlage!

Vorgehen• Indikationsstellung durch diensthabenden Kreißsaalarzt (ggf. Hebamme);

ggf. in Rücksprache mit Hintergrunddienst• Info Oberarzt• Betätigen des Notsectio-Knopfes (darüber automatisch Info an alle gynäko-

logischen und anästhesiologischen Diensthandys, OP-Bereitschaftsdienst)• Info Reanimationsteam 111 durch Pforte• Info Kinderklinik (St. Augustin Tel. 0-249 - 500) durch Hebamme/ggf. konkret

deligieren an jemand anderen wenn die Hebamme zu viel zu tun hat• Fahrt in den OP durch die Tür links neben der Schleuse (Schlüssel im Kreiß-

saal)

2726

12 GEBURTSEINLEITUNG

12.1 Allgemeine Maßnahmen

• Aufnahme der Patientin wie unter Kapitel 2.2 beschrieben• Auswahl der geburtseinleitenden Methode in Abhängigkeit von

• Vaginalem Untersuchungsbefund• Parität• Wehenbereitschaft • Schwangerschaftsalter• Vorerkrankungen und Voroperationen

• Absprache mit der betreuenden Hebamme• Aufklärungsbogen ggf., über das Orbis ausdruckbar

12.2 Maßnahmen in Sondersituationen (Z.n. Sectio / anderen Uterusoperationen)

• bei Z.n. Operationen am Uterus (Sectio, ggf. Myom-OP) sind bestimmte Medi-kamente aufgrund der erhöhten Uterusrupturrate nicht zugelassen

Methoden• bevorzugte zugelassene Methoden:

• Ballonkatheter oder Dilapan (Rücksprache Oberarzt)• Oxytocindauerinfusion

• relativ kontraindiziert: Prostaglandin-Gele (Rücksprache Oberarzt)• absolut kontraindiziert: alle anderen Methoden

Retroamnialer Ballonkatheter• Kontraindikationen: tiefer Plazentasitz, Plazenta praevia, Vasa praevia,

Latexallergie• Anwendung:

• Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung der Patientin (E-ConsentPro)

• Speculumeinstellung und Octeniseptdesinfektion der Vagina• Einlage des Katheters (Foley-Katheter 28 Ch.) mit der Kornzange

transcervikal oberhalb des inneren Muttermundes• Blockung mit 50 NaCl 0,9%• CTG für 60 min nach Anlage ; dann alle 6-8 Stunden oder bei Auffälligkeiten• Katheterentfernung nach 12-24 Stunden (je nach Muttermundbefund),

anschließend Weheninduktion mittels Oxytocindauerinfusion, ggfs. Amniotomie

• Antibiotikaprophylaxe ab Kathetereinlage alle 8 Stunden mit Ampicillin 1g i.v. • (bei Allergie mit Cefuroxim 1,5g i.v. oder Clindamycin 900 mg i.v.)

10 ß-HÄMOLYSIERENDE STREPTOKOKKEN GRUPPE B

• Peripartale Antibiotikaprophylaxe mit initial 2 g Ampicillin i.v., dann bis zur Entbindung alle 4 Stunden 1 g Ampicillin i.v.

• Bei VBS: sofortiger Start der Antibiotikaprophylaxe wie oben beschrieben (siehe auch 22)

11 TERMINÜBERSCHREITUNG UND ÜBERTRAGUNG

Allgemeine Maßnahmen:• Kontrolle des errechneten Termins nach Anamnese, Zyklus, frühen Ultra-

schalluntersuchungen• ggf. Terminkorrektur nach Rücksprache mit CA, OÄ/OA• am Termin prästationäre Aufnahme durch Hebammen möglich• bei Vorstellung ab Entbindungstermin immer CTG und Ultraschall (FW-Menge,

Doppler, Schätzgewicht)• bei Auffälligkeiten Rücksprache mit OA/CA zur ggf. frühzeitigen Geburt-

seinleitung• bei unauffälligen Befunden abwartendes Procedere wie unten beschrieben

• Dokumentation der Empfehlung bzw. der Aufklärung bei empfohlener Einlei-tung (Aufklärungsbögen können auch über’s Orbis (unter den OP-Aufklärungs-bögen Geburtshilfe) gedruckt werden)

• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_099

40+0 bis 40+6 Schwangerschaftswoche• keine Empfehlung der Geburtseinleitung• engmaschige Überwachung: CTG alle 2 Tage und Ultraschallkontrollen alle 4

Tage (v.a. Fruchtwasser-Menge, ggf. Doppler)

41+0 bis 41+3 Schwangerschaftswoche• Geburtseinleitung anbieten, aber nicht empfehlen• Weiterhin Überwachung mit CTG alle 2 Tage und Ultraschallkontrollen alle 4

Tage

41+3 bis 42+0 Schwangerschaftswoche• Geburtseinleitung empfehlen• noch engmaschigere Überwachung: CTG täglich und Ultraschallkontrollen alle

2 Tage• Vorgehen sorgfältig in der Akte dokumentieren bei abwartendem Procedere

42+0 und höhere Schwangerschaftswoche• dringliche Empfehlung der Geburtseinleitung • deutlich erhöhtes fetales und maternales Risiko

2928

Therapieoptionen: • Bishop-Score < 4: Vaginalbändchen (Propess, Misodel),

ggf. Cytotec oral• Bishop-Score 4–6: Cytotec oral, Vaginalgele (Prepidil, Minprostin), • Bishop-Score ≥7: Oxytocintropf, Amniotomie

Vaginalbändchen• Propess (Dinoproston) 10 mg vaginal insert

(Kontraindikation: Z.n. Sectio, andere Uterusoperationen)• Misodel (Misoprostol) 200µg (Kontraindikationen: Z.n. Sectio,

andere Uterusoperationen)• Anwendung:

• wird ins hintere Vaginalgewölbe eingelegt• danach 1 Stunde CTG-Kontrolle• weitere CTG-Kontrollen alle 4 Stunden• können bis zu 24 Std. belassen werden

Cytotec-Tabletten (Misoprostol)• Schriftliche Aufklärung durch Ärztin/Arzt • Eintragen der Patientin mit Aufkleber in Rücklaufl iste für Apotheke und

Abheften in zugehörigen Ordner im Kreißsaal durch Hebamme• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_141• Anwendung:

• Testdosis (25µg) p.o. als Erstgabe, danach 1 Stunde CTG-Dauerüberwa-chung

• Dann alle 4 Stunden eine Kapsel (50µg) p.o., jeweils 1 Stunde CTG-Dauer-überwachung

• (Optimalerweise um 8, 12, 16, 20, 24 Uhr; letzte Gabe 24 Uhr und früheste Gabe 8 Uhr damit Patientin schlafen kann

• Ggf. Einleitung über Nacht je nach Indikationstellung, z.B. VBS)• Wiederholung solange bis regelmäßige muttermundwirksame Wehentätig-

keit vorhanden ist• Ab 8. Gabe Dosiserhöhung auf 75µg (ggf. früher nach Rücksprache OA Körpergewicht, med. Indikation)

• CTG-Kontrollen zwischen den Gaben nur bei Pathologie

Dilapan-S (Osmotischer Zervixdilatator)• Kontraindikationen: tiefer Plazentasitz, Plazenta praevia, Vasa praevia• Anwendung:

• Octeniseptdesinfektion der Vagina• Einlage des Dilapan-S Stäbchens (bei Cervix fi ku 1, bei fi du 2-3) in den

Cervikalkanal• CTG für 30 min nach Anlage ; dann alle 6-8 Stunden oder bei Auffälligkeite• Katheterentfernung nach 12-24 Stunden (je nach Muttermundbefund),

anschließend Weheninduktion mittels Oxytocindauerinfusion, ggfs. Amni-otomie

• keine schriftliche Aufklärung notwendig• keine Antibiotikaprophylaxe notwendig

12.3 Maßnahmen bei Einleitung ohne Schwangerschafts-besonderheiten

• Methoden in Abhängigkeit des Untersuchungsbefundes -> Ermittlung des Bishop-Scores:

(aus: Uhl, Gynä kologie und Geburtshilfe compact, 2013 Georg Thieme Verlag KG)

3130

13 GEMINI

13.1 Vorgehen in der Schwangerschaft

Diagnostik• generell ambulante Vorsorge bei FA. Ggf., falls gewünscht, Wachstums-

und Dopplerverlaufskontrolle alle 2-3 Wochen ab der 28. SSW in unserer Ultraschallsprechstunde

• Festhalten der Chorionizität mit Bildern aus der Frühschwangerschaft im Mutterpass

• bei stationärem Aufenthalt ab 28. SSW Überwachung mit täglich 1xCTG und wöchentlichen Wachstums- und Dopplerverlaufskontrollen

• bei drohender Frühgeburt: Lungenreifeinduktion nur bis 33+0 SSW

Planung des Entbindungsmodus• Entbindungsmodus in Abhängigkeit der kindlichen Lage, Geburtsplanung

empfohlen• Entbindung oder Einleitung je nach Gewicht ab 37+0 SSW• in domo nur DI-DI- und nur ggf. MO-DI-Gemini

13.2 Entbindung von Gemini per primärer Sectio

Indikationen• Wunsch der Eltern nach ausführlichem Aufklärungsgespräch• Führender Zwilling BEL oder Querlage• Gewichtsdifferenz der Gemini >20%• MO-MO-Gemini (absolute Indikation!)• Schätzgewicht < 1500g oder notwendige Entbindung < 36+1 SSW

(möglichst Verlegung intrauterin in ein Perinatalzentrum)

Vaginalgele• Wirkstoff: Dinoproston• Kontraindikationen: Placenta praevia/Vasa praevia, Mehrlinge mit vorange-

hendem Kind in BEL/QL, Z.n. Uterus-OP (außer „normale Sectio” mit Utero-tomie im unteren Uterinsegment) -> RS OA, aktive vaginale Infektion, Status asthmaticus in der Anamnese, manifestes AIS)

• Prepidilgel (0,5mg, intrazervikal) oder Minprostin E2-Vaginalgel (1mg/2mg)• Anwendung:

• Minprostin: 1. Gabe 1 mg vaginal (CAVE: nicht intrazervikal), ggf. 2 mg (bei 0-Para und sehr unreifem Befund) / RS OA, nach 6 Std. ggf. 2. Gabe mit 1 mg oder 2 mg (je nach Geburtsfortschritt; Tagesmaximaldosis 3 mg

• Prepidil-Gel: bei Z.n. Sectio, unter Spiegeleinstellung/im Querbett intra-zervikal, danach 30 Min liegen; nach 8-12 Std. ggf. erneute Gabe (je nach Geburtsfortschritt; Maximaldosis 1,5 mg/24h)

• Nach Gelgabe 1 Stunde CTG-Kontrolle und weitere CTG-Kontrollen nach 4 Stunden

Oxytocindauerinfusion• Dosierung: 500 ml NaCl + 10 IE Oxytocin über Infusomat

Beginn mit 6 ml/h Steigerung alle 15 Min. bis regelmäßige Wehen auftreten

• kontinuierliche CTG-Überwachung• ggf. Amniotomie im Verlauf

3332

14 BECKENENDLAGE

14.1 Vorgehen in der Schwangerschaft

• ggf. Nutzung der Angebote der alternativen Medizin (Akupunktur, Moxibustion etc.), Versuch der äußeren Wendung

• Vorstellung aller Patientinnen ab der 35+0 SSW zur Geburtsplanung• Planung des Geburtsmodus: in domo generell primäre Sectio empfohlen,

Spontanpartus nur unter bestimmten Voraussetzungen (s.u.)

Akupunktur, Moxibustion und indische Brücke• 35+0 bis 37+0 SSW, durch die Hebammen • Anleitung und Durchführung im Kreißsaal• anschließend CTG-Kontrolle

Äußere Wendung• ab 37+0 SSW – 37+6 SSW prästationäre Aufnahme• Ultraschall (Gewicht / Plazentasitz / Fruchtwassermenge)• Viggo + Labor (BB + Gerinnung)• CTG über 30 Min.• Aufklärung Wendung (E-consentPro) / evtl. Sectio• Wendungsversuch unter US-Kontrolle im Ultraschallraum

(Partusisten Bolus bereitstellen)• Nach erfolgreicher Wendung bzw. erfolgtem Versuch 60 Min. CTG• Empfehlung der CTG-/US-Kontrolle am Folgetag• bei ängstlicher Patientin auch stationäre Überwachung über Nacht möglich

14.2 Entbindung per primärer Sectio

Indikationen• Generell in domo empfohlen• Wunsch der Eltern• Vorliegen von Kontraindikationen für Spontangeburt (s.u.)

Vorgehen• Terminvergabe nach der 38+0 SSW• Stationäre Aufnahme, VU, US, Labor, Aufklärung, Anästhesie• CTG, Vorbereitung• Cave: Letzte Lagekontrolle am OP-Tag per US (vor OP dokumentieren!)

13.3 Spontangeburt bei Gemini

Voraussetzungen• Aufklärung der Eltern über Risiken und Komplikationen• Kontraindikationen für vaginale Geburt (siehe Sectioindikationen)

ausschließen• US-Untersuchung (Lage, FW, Plazenta, Gewichte)• Info Anästhesie und OP-Team, 2 Reanimationseinheiten bereitstellen• bei Geburtseinleitung: Einleitungsmethode abhängig von Vorgeschichte und

Muttermundsbefund (wie bei Einling)

Vorbereitungen unter Geburt• Normale Vorbereitung der Patientin (+Viggo und aktuelles Labor)• US-Gerät, Forceps, VE bereitstellen• Dauer-CTG-Überwachung ab muttermundswirksamer Wehentätigkeit• bei entsprechender Einstellung und MM-Befund, KSE-Anlage an den führen-

den Zwilling (falls notwendig)• Großzügig PDA-Anlage und ggf. Oxytocintropfünterstützung

Leitung der Geburt • Leitung der Geburt des ersten Zwillings wie bei Einling• nach Partus des 1. Zwillings sofortige Längsschienung des Uterus (Halten)

und Oxytocinropf höher stellen • Sofortiger US: Lage + HT’s des 2. Zwilling kontrollieren• Wenn Längslage gesichert: vorsichtige VU und ggf. Amniotomie und Patien-

tin mitpressen lassen • Nach Geburt des 2. Zwillings Oxytocintropf komplett infundieren

3534

15 HYPERTENSIVE ERKRANKUNGEN IN DER SCHWANGERSCHAFT

15.1 Definitionen

Klassifikation hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft (AWMF-Leitlinien 2013)

Schwanger-schaftshypertonie

≥ 140/90 mmHg, >20. SSW, ohne Proteinurie, vorher normotensive Patientin

Schwanger-schaftsproteinurie

Proteinurie nach der 20. SSW > 1 g Eiweiß/L Spontanurin reproduzierbar Leichte Proteinurie > 0,3/l; schwere P. > 0,5 g/l in 24 h-Urin

Präeklampsie = Gestose

Definition: Hypertonie + Proteinurie (300mg/24h im Sammelurin oder > 30mg/mmol Protein-Kreatinin-Ratio im Spontanurin) > 20.SSW (frühe/early-onset-P. = <34.SSW; späte/late-onset-P. >34.SSW)

Einteilung: Leichte Präeklampsie:

• RR 140-160/90-110 mmHg• Proteinurie (leicht > 0,3 g/l; schwer > 0,5 g/l in

24 h-Urin)• keins der unter „schwere Präeklampsie“ genannten

Kriterien

Schwere Präeklampsie: • RR ≥ 160/110 mmHg• Nierenbeteiligung (Kreatinin > 0,9mg/dl oder

Oligurie < 500ml/24h)• Leberbeiteiligung (Transaminasenerhöhung, per-

sistierende Oberbauchschmerzen)• Lungenödem• hämatologische Störungen (Hämolyse, Thrombo-

zytopenie)• neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Sehstö-

rungen)• fetale Wachstumsrestriktion (< 5.Perzentile u./o.

pathol. umbilikaler Doppler)

14.3 Versuch des Spontanpartus aus BEL

Voraussetzungen• Geburtsplanung erfolgt, motivierte Patientin• Rücksprache mit OA• Kontraindikationen ausschließen (s.u.)• CAVE: jeder Schwangeren, vor allem Nullipara, wird eine Sectio empfohlen

und ihr muss in jedem Fall im Rahmen der Aufklärung die Möglichkeit einer Sectio angeboten werden

Kontraindikationen• Ablehnung der Mutter/Eltern• Makrosomie (SG > 4000g)• fetale Wachstumsretardierung < 10.Perzentile• protrahierter Geburtsverlauf• Hyperextension des Kopfes mit dorsaler Überstreckung der Halswirbelsäule.

Maßnahmen• Viggo+Labor (BB + Gerinnung + CRP), Aufklärung „Vaginaler Entbindungsver-

such bei BEL“ (E-consentPro)• US-Gerät bereitstellen, Info OA• Dauer-CTG-Überwachung, bei pathologischem CTG großzügige Indikation zur

Sectio!• großzügig PDA um ein frühes Mitpressen zu verhindern (nicht obligat)• ggf. Oxytocinunterstützung bei Wehenschwäche• ab Muttermund vollständig (Austreibungsphase) Sectiobereitschaft herstel-

len (Info OP, Anästhesie)• Anleitung durch erfahrene Hebamme / Hintergrunddienst (OÄ/OA/CA) anwe-

send• Entbindung möglichst im Vierfüßlerstand oder ggf. in der Hocke, Blase vorher

entleeren• bei gegebener Notwendigkeit Beginn der Manualhilfe, wenn der untere Winkel

des vorderen Schulterblattes sichtbar ist. Sonst gilt: Hände weg!!!• falls notwendig: Manualhilfen nach Bracht, Bickenbach, Lövset, Müller,

klassische Armlösung und Kopflösung nach Veit-Smellie oder falls frustran Not-Sectio

• zu beachtende Risiken: Nabelschnurvorfall (Steiß dichtet Beckeneingang nicht so gut ab), vorzeitige Plazentalösung (Uterus muss sich Kopfgeburt schon stark verkleinern, dadurch Begünstigung Lösung), Nabelschnurkom-pression (sobald Nabel des Kindes den Beckenausgang passiert hat, -> Hypo-xiegefahr), Druck- und Zugbelastung auf Kopf, Wirbelsäule; Wehenschwäche (v.a. bei Kopfgeburt (Uterus bereits zu 70% leer, keine optimale Kraft))

3736

15.2 Vorgehen bei hypertensiver Erkrankung in der Schwangerschaft

Aufnahmeuntersuchung• Anamnese bzgl. Gewichtszunahme(>1kg/Woche)/Ödemzunahme, Kopf-/Ober-

bauchschmerzen, Sehstörungen, Risikofaktoren (I.Para, >40J., Autoimmuner-krankungen, afroamerikanische Herkunft, essentielle Hypertonie, familiäre Belastung, BMI >30, Z.n. Präeklampsie, vorbestehende Nierenerkrankung, Diabetes), aktueller Schwangerschaftsverlauf (auff. Doppler, Mehrlinge, Gestationsdiabetes, Fehlbildung

• körperliche Untersuchung: Beurteilung von AZ, Reflexe, Ödeme, Gewicht• Diagnostik:

• RR, U-Stix / ggf. Urinstatus(wenn Proteine positiv -> P/C-Quotient), CTG• Präeklampsielabor (kl. Blutbild, Gerinnung, Leber-/Nierenwerte, LDH,

Haptoglobin, Bilirubin), P/C-Quotient• Sono: Doppler Aa. uterinae, A. umb; Beurteilung von Plazenta, Fruchtwas-

ser, fetaler Entwicklung• vaginale Untersuchung

Verlauf• Kontrollen:

• engmaschige Überwachung der Kreislaufparameter (RR, Temperatur, Puls), ggf. 24h – RR

• 3x tgl. CTG• tägl. Gewichtskontrolle• Laborkontrollen• Dopplerverlaufskontrolle wöchentlich• fetale Biometrie wöchentlich

• ggf. Lungenreifeinduktion (2 x 12 mg i.m./i.v. im Abstand von 24h)

Eklampsie Gestose + tonisch-klonische Krampfanfälle, die keine andere Ursache haben (CAVE: nur in 50% mit schwerer Hypertonie; möglich auch ohne Hypertonie/Proteinurie)

HELLP-Syndrom Hemolysis (Hb, Bilirubin > 1,2ml/dl, LDH, Haptoglobin) Elevated Liver Enzymes, Low Platelet (Thrombos < 100000/cmm) (CAVE: auch hier nicht zwingend Hypertonie und Proteinurie)

Essentielle Hypertonie

Hypertonie vor der 20. SSW

Pfropf-Gestose Essentielle Hypertonie und neu aufgetretene Proteinu-rie > 20.SSW

3938

• Akuttherapie • EKG anmelden • diastolisch nicht unter 80-100mm Hg senken!• unter CTG-Überwachung (fetale Reaktionen möglich!)• bei Magnesiumtropf: intensive Überwachung (Refl exstatus, Atemfrequenz

(> 12/min.), Nierenfunktion (mind. 100 ml/4h), Calcium als Antidot i.v. bereitlegen

15.3 Therapie bei hypertensiven Erkrankungen

• Allgemein: • Nie zu rasche Blutdrucksenkung! (nicht >20% des Ausgangswertes bzw.

unter 100mmHg diastolisch senken)• Blutdruckeinstellung immer stationär• nicht vor Werten ≥ 150/100mmHg; spätestens ab ≥ 160/110mmHg• gilt v.a. zur Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikatio-

nen (v.a. zerebrale Blutungen); keine fetalen Nutzen bekannt• zur Eklampsie-Prophylaxe: zusätzlich Magnesium i.v.

• mögliche Medikamente: • oral: Presinol (ᾳ-Methyldopa), Adalat (Nifedipin; off-label-use), Metopro-

lol (ß-1-Blocker)• i.v. Urapidil (ᾳ-1-Blocker; off-label-use); Nepresol (Dihydralazin, nicht

zu empfehlen, maternale NW); bei Herzinsuffi zienz/Lungenödem Lasix (Furosemid)

4140

HELLP-Syndrom• Indikationen zur Entbindung: wie bei Präeklampsie

• fetal: wie bei Präeklampsie (hängt von der Schwere der Präeklampsie ab, vom fetalen Zustand und vom Schwangerschaftsalter)

• maternal: konservatives Vorgehen (ggf. im Perinatalzentrum bis zur 34. SSW erwägen);

• unverzügliche Entbindung therapierefraktärer Präeklampsie, DIC, schwerer Niereninsuffizienz, kardialer Dekompensation oder Lungenödem

• Entbindungsmodus• vaginale Entbindung bei stabilem maternalen und fetalen Zustand;

keine Kontraindikation für Geburtseinleitung • je nach Geburtsbereitschaft (Bishop-Score?) und Zustand: Sectio

• zusätzliche Therapieoption: Kortison (präpartal im Perinatalzentrum möglich, nach Verlegung)

• Postpartales HELLP-Syndrom:• Ggf. Kortisontherapie

Eklampsie• Warnhinweise: Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei Präeklampsie

(z.B. Kopfschmerzen, Augenflimmern, Unruhe, Atemnot)• Akuttherapie:

• Diazepam 1 Amp. i.v. • RR-Senkung • Mg-Tropf (Dosierung s.o.) -> intensive Überwachung (Reflexstatus, Atem-

frequenz (> 12/min.), Nierenfunktion (Bilanz mind. 100 ml/4h), Calcium als Antidot i.v. bereitlegen (1 Amp. Ca-Gluconat à 10 ml), Mg-Spiegel 2x tgl. kontrollieren)

• Dauer-CTG• Prozedere: Stabilisieren und Entbinden! Labor (Ausschluss Gerinnungsstö-

rung) -> ggf. (Not-) Sectio

Präeklampsie• Indikationen zur Entbindung:

• > 37. SSW• 34.–37. SSW: bei milder Präeklampsieform Prolongation bis Ende der

Frühgeburtlichkeit erwägen; bei schwerer Präeklampsie baldige Entbindung (v.a. wenn IUGR < 5. Perz + pathol. Doppler) -> ggf. Verlegung

• < 34. SSW: Betreuung im Perinatalzentrum

Entbindungsmodus• vaginale Entbindung bei stabilem maternalen und fetalen Zustand• je nach Geburtsbereitschaft (Bishop-Score?) und Zustand, z.B. bei V.a. dro-

hende Eklampsie: Sectio

Wochenbettbetreuung: • CAVE postpartales HELLP-Syndrom / Eklampsie • intensive Überwachung 48h postpartal (RR, Labor, AZ) / RR bis zur Normali-

sierung regelmäßig messen• ggf. Mg-Tropf postpartal bis zu 48h weiter• antihypertensive Therapie ausschleichen / ggf. umstellen bzw. dies veranlas-

sen• bei schweren Verläufen ggf. im Verlauf Kontrolle der Niere empfehlen

4342

16.1 Gestationsdiabetes

Vorgehen unter Geburt• 1-2 stündlich BZ-Kontrollen (Zielwerte 70-110 mg/dl)• Gabe von Insulin werteorientiert

• BZ zu hoch: Gabe von Normalinsulin (kurzwirksames) per Bolus • BZ zu niedrig: Mahlzeiten, evtl. Glc. 5%-Infusion

• bei geplanter Sectio am Morgen kein Insulin mehr geben, möglichst im OP-Plan an erster Stelle planen

Vorgehen postpartal• Blutzuckermessungen beim Kind postpartal (siehe auch Erstversorgung

des Neugeborenen)• Eintragen im Kinderheft, dass Mutter GDM hatte• am ersten postpartalen Tag Blutzucker weiter so messen wie zuvor• Stillen empfehlen (Adipositasrisiko erhöht bei kurzer Stillzeit)• Insulin bei iGDM zunächst komplett absetzten

16.2 Manifester Diabetes

Zu beachtende erhöhte Risiken • CAVE: wechselnder Insulinbedarf in den unterschiedlichen Abschnitten der

Schwangerschaft• Erhöhte Inzidenz für Präeklampsie (Vaskulopathie) und Infektionen

(Vaginalabstriche erfolgt?)• fetale Risiken: Wachstumsretardierung, Makrosomie, Fehlbildungen (Herz,

Neuralrohr), Hypoxie, Plazentainsuffizienz, vorzeitige Wehen/Frühgeburt, Hypoglykämie

Vorgehen unter Geburt• kein langwirksames Insulin geben, bei Insulinpumpe diese weiterverwenden,

sonst übliches Spritz-Schema zunächst beibehalten• 1-2 stündliche Messung durch Patientin/ Hebamme -> Doku

Vorgehen postpartum• Kind wie bei Gestationsdiabetes (s.o.)• Insulindosis am 1. und 2. Tag reduzieren: 50 % der Dosis vor Schwanger-

schaftsbeginn• ggf. internistisches Konsil

16 DIABETES UND SCHWANGERSCHAFT

Definitionen• Gestationsdiabetes: manifestiert sich erst in der Schwangerschaft, Restei-

gensekretion von Insulin, i.d.R. Spontanheilung nach Entbindung, Risiko für die Entwicklung eines manifesten Diabetes mellitus sowie in erneuter Schwangerschaft in der Folge erhöht

• Diabetes mellitus: schon vor der Schwangerschaft bestehend, ggf. keine eige-ne Insulinsekretion mehr, auch nach Entbindung weiter therapiebedürftig, während der Entbindung erhöhte Stoffwechselentgleisungsgefahr

Allgemeines bei Aufnahme• Überprüfen, wie/ob Screening/oGTT in der Schwangerschaft und welche

Einstellung erfolgt ist• Heftchen mit Blutzuckerwerten ansehen -> gut eingestellt?• Vorstellung beim Diabetologen erfolgt? ggf. Information/Brief dabei?• Ultraschall: Makrosomie? Fruchtwassermenge?• BZ-Tagesprofil anordnen (für den nächsten Tag bei Aufnahme während der

Schwangerschaft bzw. bei Aufnahme zur Geburt am ersten postpartalen Tag so weitermessen wie zuvor)

• im Viewpoint-Entlassbrief Kontrolle im Verlauf und in jeder weiteren Schwan-gerschaft per oGTT empfehlen, ggf. Zusenden des Briefs an Diabetologen sofern vorhanden

Geburtsplanung• Besprechen des Entbindungszeitpunktes

• diätetisch eingestellter GDM: – gute BZ-Einstellung: Abwarten bis ET bzw. ggf. darüber hinaus, falls

keine weiteren Risiken bestehen – schlechte BZ-Werte: Einleiten ab 38+0 erwägen

• insulinpflichtiger GDM: – guter BZ, eutropher Fet: Einleiten ab ET – guter BZ + Makrosomie + Polyhydramnion: Einleiten ab 38+0 – ́mäßiger BZ + Makrosomie+Hydramnion: Einleitung ggf. schon ab 37+0

erwägen – bei schlechtem BZ und zusätzlich schlechtem maternalem/fetalen

Zustand/schlechtem Doppler ggf. sogar vor 37+0 (-> Verlegung Perinat-Zentrum)

4544

Therapie• möglichst kausale Behandlung

• ambulante Betreuung:• wenn keine Zervixwirksamkeit, < 6 Kontaktionen / Stunde, VT nicht

belastend: • körperliche Schonung zu Hause• Magnesium oral: Magnosanol/Magnetrans forte 2 x 1/d (150 mg/Tbl.),

Magnesium-Verla® 3 x 2 Drg. (40 mg/Tbl.)• Situationsabhängig engmaschige Kontrolle Cx-Länge (beim FA)

• stationäre Betreuung: • Bettruhe individuell handhaben: absolut bis relativ, ggf. ATS/MonoEmbo-

lex• Verlaufskontrollen: Labor, CTG/Toko (mind. 2x/d), Cx-Länge• Scheidensanierung mit Vagihex/Vagiflor• Ggf. antibiotische Therapie bei manifester Infektion (HWI, andere…)

mit a.e. Cefuroxim i.v. 1,5 g 1-1-1 • Unter der 28.SSW: Cefuroxim 3 x 1,5 g• Ggf. Tokolyse bei < 34+0 SSW (Auswahl: Nifedipin, Tractocile, Partusisten)

s.u. • (Kontraindikation: manifestes Amnioninfektionssyndrom)• Bis 34 + 0 SSW ggf. Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden (Celes-

tan®). 2 x 12 mg i.m./i.v. im Abstand von 24h • Ggf. sofortige Verlegung ins Perinatalzentrum

17 VORZEITIGE WEHENTÄTIGKEIT

Definition• Wehentätigkeit vor der 37 + 0 SSW• Normalbefunde:

• bis zur 30. SSW 3 Kontraktionen pro Stunde• ab der 30. SSW 5 Kontraktionen pro Stunde• Alvarez-Wellen, Braxton-Hicks-Kontraktionen

• Info: in der Zeit von 24+0 SSW bis 30+0 SSW erhöht man mit jedem gewonne-nen Tag die Überlebenschance des Frühgeborenen um ca. 2 %

Diagnostik• Anamnese: v.a. Risikofaktoren (Stress, gehäuft Infektionen, Z.n. Frühgeburt,

Mehrlinge, Sozialstatus …)• CTG/Tokogramm • Sonographie

• Cervixsonografie (ist vaginaler Untersuchung überlegen): normal 35-50 mm Länge, kein Trichter/Sludge

• Ggf. Nierensonografie• Fetometrie, Plazentasitz, Fruchtwasser, Doppler

• Vaginale Untersuchung, Cervix-Abstriche, ggf. Vaginal-pH (normal bis 4,5), ggf. PartuSure

• Infektionsabklärung: • BB, CRP, U-Stix/-Status, ggf. Uricult,• Temperatur, Puls, RR• Cx- Abstriche (path. Keime, Chlamydien)

4746

17.2 I.v. Tokolyse mit Tractocile = Generell Mittel der 1. Wahl

Vorraussetzungen• Alter der Patientin >= 18 Jahre• Normale fetale Herzfrequenz

Kontraindikationen• Vorzeitiger Blasensprung > 30. SSW• Amnioninfektionssyndrom• (Prä)eklampsie• Wachstumsretardierung• Gestörte fetale Herzfrequenz

Vorgehen und Anwendung• Initialer Bolus:

• 1 Durchstichflasche Tractocile Injektionslösung entspricht 0,9 ml (6,75 mg) aufziehen und über 1 Minute langsam intravenös injizieren (Übelkeit!)

• Hochdosierte Sättigungsinfusion: • 2 Durchstichflaschen à 5 ml Lösung entspricht 10 ml (75 mg), aufziehen

und in 100 ml 0,9% NaCl-Lösung eingeben, nachdem zuvor 10 ml NaCl-Lösung verworfen wurden

• Intravenöse Infusion mittels Infusomat über 3 Std. mit 24 ml/h entspricht 300 µg/min, dies entspricht einer Dosis von 18 mg/h

• Niedrigdosierte Folgeinfusion:• Die hochdosierte Sättigungsinfusion mit 8 ml/h entspricht 100 µg/min,

dies entspricht einer Dosis von 6 mg/h• ab der 4. Stunde bis zu 45 Stunden intravenös mittels Infusomat verab-

reichen• Die verdünnte Lösung sollte innerhalb von 24 Std. verbraucht werden,

eine Mischung mit anderen Arzneimitteln sollte unterbleiben (bisher keine ausreichende Erfahrung)

17.1 Orale Dauertokolyse mit Adalat (Nifedipin) = In domo Mittel der 1. Wahl aber off label use

Kontraindikationen• Herzerkrankungen oder Herzfehler der Mutter und des Kindes• Hypotonie oder bekannte Hypersensitivität auf das Präparat• Amnioninfektionssyndrom• Ablehnung der Mutter• Cave: Kein gleichzeitiger Einsatz von Magnesium oral/parenteral

Mögliche Nebenwirkungen• Kopfschmerzen Paracetamol• Hypotonie Effortil Trpf./Flüssigkeit• Beinkrämpfe Calcium 20 g/d

Vorgehen und Anwendung• Siehe auch Verfahrensanweisung TDF-AA-1_097 und TDF-AA-1_140• Ärztliche Aufklärung mit Aufklärungsbogen• Viggo und großes Labor• Dokumentation von EKG, Blutdruck und Puls• Orale Gabe von Nifedipin nach Dosierungsschema s.u.• Während der Aufsättigung Dauerüberwachung CTG, Blutdruck, Puls• Im Verlauf 2xtgl. CTG, Blutdruck, Puls

• Aufsättigungsphase Dosierung (1. Stunde):• Nach 0, 15, 30, 45 Minuten jeweils 10mg Nifedipin (1. Kapsel zerbeißen,

2.-4. Kapsel schlucken)• Nach 60 Minuten 1x60 mg Nifedipin Retardtablette (schlucken)

• Erhaltungsdosis Dosierung (i.d.R. 48 Stunden):• 1x tgl. 60-90 mg Nifedipin retard schlucken

Info: Ein Wechsel auf eine andere Tokolyse darf frühestens 4 Stunden nach Adalatgabe erfolgen.

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18 VORZEITIGER BLASENSPRUNG

Gruppeneinteilung Gruppe I: <20+0 SSW Gruppe II: >20+0-<24+0 SSW Gruppe III: >24+0-<34+0 SSW Gruppe IV : >34+0 SSW

Diagnostik• Sicherung der Diagnose klinisch, Lackmus, Amnicheck oder Amnisure• Temperatur, Puls regelmäßige Kontrollen• Viggo und Labor mit kleinem Blutbild, CRP, Gerinnung (Quick, pTT) Kontrolle alle 6 Stunden

• CTG und Ultraschall• Ausschluss eines manifesten Amnioninfektionssyndrom

Vorgehen Gruppe I-II• Bei Amnioninfektionsyndrom Abbruch der Schwangerschaft nach Befragung

Ethikkomission• Abwarten unter Bettruhe unter regelmäßigen Labor und Ultraschallkontrollen

möglich• Bei persistierenden Oligo- oder Anhydramnion Aufklärung über schlechte

Prognose des Kindes und ggf.• Verlegung in ein Perinatalzentrum

Vorgehen Gruppe III bis IV bis 36+0 SSW• Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden (Celestan®). 2 x 12 mg i.m/i.v.

im Abstand von 24h • Beginn einer Antibiotikaprophylaxe (s.u.)• Bei Verlegbarkeit der Patientin zügige Verlegung in ein Perinatalzentrum• Bei nicht Verlegbarkeit (fortgeschrittener MM-Befund, pathologisches CTG,

AIS etc.) zügige Entbindung• und Hinzuziehen einer Kinderklinik

17.3 i.v.-Tokolyse mit Partusisten = Mittel der 2.Wahl

Indikation• Frustrane Tokolyse mit Adalat/Tractocile oder zur Verlegung (Tropfenzähler)

Kontraindikation• Herz- Kreißlauf-Erkrankung der Mutter

Mögliche Nebenwirkungen• Palpitationen, Tachykardie; Lungenödem(v.a. bei Celestangabe)

Vorraussetzungen• Kalium-Bestimmung• EKG, Auskultation Herz, Lunge (ggf. Kontroll-EKG bei Symptomatik)

Vorgehen und Anwendung• Partusisten-Bolus

• 1 ml (= 0,5 mg) Partusisten + 9 ml NaCl: 4 ml i.v. als Bolus• dann je nach Effekt weitere Gabe frühestens nach 5 Min.

• Partusisten-Infusion• 4 Amp. Partusisten + 2 Amp. Mg 5-Sulfat 50 % in 500 ml NaCl• 15 bis max. 60 ml/h (= 0,06 – 0,24 mg Partusisten/h + 300 – 1.200 mg

Mg/h), Beginn mit 30 ml/h • 2 Tbl. Metoprolol 47,5mg

• wenn keine Ruhe: Steigerung nach 30 – 45 Min. um je 10 ml/h bis max. 60 ml/h

• wenn Ruhe: Reduktion um 10 ml/h pro Tag• grundsätzlich Dauer der i.v Tokolyse möglichst kurz halten

Cave: Tokolyse mit Partusisten + Celestan: Gefahr des Lungenödems (kontrollierte Flüssigkeitszufuhr! Bilanzierung Einfuhr/Ausfuhr)

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19 INTRAUTERINE WACHSTUMSRETARDIERUNG (IUGR)

Definitionen• SGA (small for gestational age): < 10. Perzentile

(ein großer Teil der Kinder ist physiologisch klein)• IUGR (intrauterin growth restriction): < 5. Perzentile

(Untergruppe der SGA, Kinder durch pathologische Ursache • symmetrischer Typ I (Fehlbildung, Chromosomen, Noxen etc.)• asymmetrischer Typ II (Plazentainsuffizienz)

Ursachen • Störung der Hämodynamik der fetoplazentaren Einheit• Plazentareifungsstörung• Präeklampsie, Hypertonus, Anämie, Diabetes• Rauchen, Drogen, Alkohol• Infektion (Röteln, CMV)• Missbildungen• FFTS bei Gemini• Chromosomale Störungen (-> frühe Retardierung bei Ultraschall

in der 20. SSW)

Vorgehen bei stationärer Überwachung• Anamnese, Risikofaktoren, Klinik• CTG, RR, Puls, Gewicht, U-Stix• Gestoselabor• Ultraschall: Biometrie, FW, Plazenta, Biometrie, Doppler• ggf. erweiterte Pränataldiagnostik• Verlaufskontrollen: 1 x wöchentlich Wachstums- und

Dopplerverlaufskontrollen

Vorgehen nach der 37. SSW• Abwartendes Prozedere bis ca. 12 Stunden nach VBS, dann Geburtseinleitung• Ggf. Antibiotikaprophylaxe (s.u.)• Spätestens Entbindung nach 72 Stunden• Bei Verdacht auf AIS zügige Entbindung

Antibiotikaprophylaxe• bei klinischem V.a. Infektion oder bei CRP > 0,9 mg/dl

und bei Frühgeburtlichkeit < 37+0 SSW• Ampicillin 1g i.v. alle 8 Stunden• Alternativ Cefuroxim 1,5g i.v.alle 8 Stunden (bei Penicillinallergie)

• bei ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B • sofortige Antibiotikaprophylaxe mit Ampicillin 2g initial i.v.,

dann 1g i.v. alle 4 Stunden• alternativ mit Cefuroxim 1,5g i.v. alle 4 Stunden (bei Penicillinallergie)

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20 PLAZENTA PRAEVIA

• CAVE: Placenta praevia = größte Gefahr des Verblutungstodes für Mutter und Kind!!

Vorgehen• Ziel: schwere Blutung zu vermeiden + Schwangerschaft möglichst nah an

den Geburtstermin bringen• Cave: Keine vaginale Untersuchung, lediglich vorsichtige Spekulum-

Einstellung und vaginale Sonografie durch FA• Bei schwacher Blutung:

• relative Bettruhe (Waschen und Toilettengang möglich)• ggf.Rhophylac (je nach Blutgruppe), ggf. Blutkonserven bereitstellen• engmaschige CTG-Überwachung• ggf. Lungenreife durchführen• ggf. großzügige Verlegung in ein Perinatalzentrum• bei starker Blutung: Sofortige Entbindung per Sectio

Therapie• Relative Bettruhe• Magno-Sanol 2x1 Tbl. (150mg/Tbl.)• 2 x täglich CTG • ggf. Noxen ausschalten• ggf. Infusionen zur Hämodilution (kein HAES),• ggf. Lungenreife, falls Entbindung < 34+0 SSW notwendig scheint• Bei Wachstumsstillstand, pathologischem Doppler und/oder pathologischem

CTG zeitnahe Entbindung anstreben• Je nach Befunden möglichst ab 37+0 SSW und spätestens bis 40 + 0 SSW • vor der 36 + 0 SSW Verlegung zur Entbindung in ein Perinatalzentrum

Entbindungsmodus• Spontanpartus, wenn möglich, durch Geburtseinleitung anstreben• primärer Sectio bei akuter fetaler oder maternaler Gefahr

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21.3 Harnwegsinfekt/Pyelonephritis

Diagnostik• Nierensonografie, U-Stix/-Status, ggf. Urikult• ggf. Labor mit CRP• CTG/Tokogramm

Therapie • ambulant

• Einmalgabe Monuril 3g oder Cefuroxim 500 mg 1-0-1 über 3–5 Tage, viel Trinken

• stationär• bei massivem Beschwerdebild (z.B. Fieber, starke Schmerzen, hohe

Entzündungsparameter)• i.v.-Antibiose mit Cefuroxim 1,5g 1-1-1 (ggf. Umstellen der Antibiose

nach Erhalt des Antibiogramms)• Analgesie und Antipyrese b.B.

21.4 Symphysenproblematik

Diagnostik • Einbeinstand möglich? Ultraschall: Symphysenspalt > 1 cm?

Therapie • ggf. Beckengurt, ggf. Empfehlung zur Sectio je nach Ausprägung

21 SONSTIGE BESCHWERDEN IM SCHWANGERSCHAFTSVERLAUF

21.1 Hyperemesis gravidarum

Stationäre Aufnahme erforderlich, wenn:• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr möglich, reduzierter AZ,

häufiges Erbrechen

Diagnostik• Vitalitätskontrolle sonografisch• Labor: kl.BB, Elektrolyte, T3, T4, TSH; U-Status• tägl. Gewichtskontrolle, U-Stix auf Ketone • an Differentialdiagnosen denken (z.B. Gastroenteritis, andere Infektionen,

… -> dann ggf. spezifisches Labor, Temperaturkontrollen etc.)

Therapie• Infusionstherapie (1000 ml NF bzw. Glucose (im Wechsel) + jeweils 2 Amp.

Vomex A)• Nausema 3x tgl.• Bei therapieresistenten Fällen: Mirtazapin 15 mg 0-0-1, ggf. auf 30 mg

steigern• Entlassung bei erfolgreichem Auslassversuch (24h ohne Infusion;

ggf. Vomex supp/oral)

21.2 Nierenstau

Diagnostik• U-Stix/-Status, ggf. Urikult; bei Harnwegsinfekt Labor mit CRP,

Nierensonografie

Therapie• Schmerztherapie

• Perfalgan/Buscopan, je nach Beschwerdeintensität oral (ambulant) oder i.v. (stationär), ggf. steigern (z.B. Dipidolor)

• Schienung nur bei strenger Indikation -> urologische Vorstellung bei thera-pieresistenten Schmerzen und Harnstau III°• im Anschluss eine Nacht stationär z.A. Wehen -> CTG/Tokokontrollen

5756

Therapie• stationär

• Bettruhe, ATS (Waschen und Toilettengang möglich), ggf. MonoEmbolex• Magnesium und ggf. Uterogest vag.• nach 24h blutungsfreiem Intervall langsame Mobilisation• Kontrollsonographie im Verlauf• Je nach Ursache: ggf. Verlegung, Notfallentbindung, Tokolyse,

Lungenreifeinduktion• ggf. Rhesusprophylaxe

22 ABORTE

22.1 Spätabort 12+0 bis 23+6 SSW (und < 500g / < 25 cm)

Therapie• Cergempriming alle 4 Std. bis Ausstoßung des Feten,

maximal 5 Gaben pro Tag• ggfs. bei Plazentaretention oder fraglich vollständiger Plazenta oder Blutung

instrumentelle Nachtastung• Alternativ:

• Cytotec Kps. 100µg alle 4 Std.• Prepidil-Gel 0,5 mg intrazervikal alle 4 – 6 h• Nalador 1 Amp. (500µg) in 250 ml NaCl 0,9 %, 50 – 250 ml/h über

Infusiomaten• Oxytocintropf (siehe oben)

22.2 Intrauteriner Fruchttod (IUFT) ab 24+0 SSW

Vorbereitung• Stilles Leben / Obduktion anbieten (inkl. Aufklärung,dass häufig kein

aussagekräftiges Ergebnis)• Ggf. OP-Aufklärung falls Nachtastung nötig ist, ggf. Anästhesie informieren• Labor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, CRP, ggf. Blutgruppe)

Therapie• wie bei Spätabort (Cergem nur bis 26+0)• großzügige Analgesie (Perfalgan, Dipidolor, Livopan, PDA)• ggf. Sedation (z.B. Valium)

21.5 Abdominaltrauma in der Schwangerschaft

Empfehlung der stationären Überwachung ab der 24+0 SSW

Diagnostik• CTG/Tokogramm und Ultraschallkontrolle (Plazenta? Hämatom?)• Äußere Prellmarken? Andere Verletzungen ?

(-> ggf. konsiliarische Vorstellung)• Bei Unfall mit anderen Beteiligten: genaue Dokumentation des

Unfallhergangs

Therapie• Observatio (Blutung? Wehen? Schmerzen?)• CTG-Kontrollen 3xtgl.• -vor Entlassung Ultraschallkontrolle

21.6 Blutung in der Schwangerschaft

Vaginale Blutung bei sonographisch nachweisbarer vitaler Schwangerschaft

Diagnostik• Anamnese: Trauma, Vaginale Untersuchung beim FA etc.• Ultraschall (Hämatom, Plazentalösung, Plazenta praevia, Cervixlänge)• Spekulumeinstellung, ggf. Abstrichentnahme (je nach SS-Alter und

Blutungsstärke)• CAVE: Plazenta praevia, Fruchtblasenprolaps o.ä.• Ggf. Toko/CTG• Blutgruppenbestimmung, falls noch nicht vorhanden• Labor (kleines Blutbild + CRP)

Therapie• ambulant

• bei Schmierblutung möglich• körperliche Schonung• Magnesium oral• ggf. Uterogest vaginal• ggf. Rhesusprophylaxe

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Notizen Notizen

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Kontakt

Ansprechpartner:Dr. R. Kampmannund Team

Stand der letzten vollständigen Überarbeitung: Juli 2017

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