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Medizinische Klinik und Poliklinik IV CAMPUS INNENSTADT
Diabetes Zentrum
Neue Wirkstoffe und Therapieansätze zur Behandlung von Typ 2 Diabetes
Jochen Seißler
Medizinische Klinik und Poliklinik IV – Diabeteszentrum Klinikum der Universität München, LMU
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Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Entwicklung eines Typ 2 Diabetes
Adipositas Bewegung Alter Gene Glukotoxizität freie Fettsäuren
↑ Insulinresistenz ↓ Beta-Zell Funktion
↑ Plasma-Glukose
Euglykämie Typ 2 Diabetes
InsulinantwortAdäquat Inadäquat
Adipositas Bewegung Alter Gene Glukotoxizität freie Fettsäuren
↑ Insulinresistenz ↓ Beta-Zell Funktion
↑ Plasma-Glukose↑ Plasma-Glukose
Euglykämie Typ 2 DiabetesEuglykämie Typ 2 Diabetes
InsulinantwortAdäquat Inadäquat
InsulinantwortAdäquat Inadäquat
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Mikrovaskulär Makrovaskulär Schlaganfall (2-4 mal häufiger)
Herzinfarkt (2-6-mal häufiger)
Netzhauterkrankung
Nierenerkrankung
Nervenschädigung
Diabetisches Fußsyndrom (5-10% aller Diabetiker)
Durchblutungsstörungen der Arterien (3-5 mal höher)
Mod nach Meltzer et al. CMAJ 20
Mögliche Folgen eines Diabetes mellitus
Diabetisches Fußsyndrom (Ulkus, Gangrän)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Herz-Kreislauferkrankungen und Sterblichkeit bei Typ 2 Diabetes
Diabetes mellitus ist keine leichte Erkrankung
Rawshani A et al. N Engl J Med 2017; 376:1407-1418
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Diabetestherapie = Erhalt von Lebensqualität mit Stabilisierung des
Blutzuckers durch eine möglichst einfache Therapie
und Verhinderung von Organerkrankungen/Nervenschädigung
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Behandlung des Typ 2 Diabetes
Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2018;13:S144-S165
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Therapieziele bei Typ 2 Diabetes Normnahe Blutzuckerwerte* ohne Erhöhung der Hypoglykämierate: Nüchtern / präprandial 100-125 mg/dl 1-2 Std. postprandial 140-199 mg/dl HbA1c 6,5-7,5% (#) (< 7,5%)
• *individuell festlegen anhand Risikofaktoren, Alter, Begleiterkrankungen • #bei multimorb. oder geriatrischen Pat. 8,0%
Landgraf R et al. DDG Praxisempfehlungen aktualisiert Version 2018
Gewichtsabnahme bei Übergewicht (BMI bis 35 kg/m2: 5%; BMI > 35: 10%) Blutdruck syst.< 140, diast. um 80 mmHg (optimal 130/80 mmHg) LDL-Ch < 100 mg/dl bei hohem Risiko < 70 mg/dl bzw. mind. um 50% reduzieren
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Faktoren zur deutlichen Besserung der Diabeteseinstellung und Prognose eines Diabetes
Bewegung Fördert Gewichtsabnahme Verbessert Blutzucker-werte Verbessert Blutfette Verbessert Blutdruck Verringert Herz-Kreislauf- erkrankungen
Ernährung Fördert Gewichtsabnahme Verbessert Blutzucker-werte Verbessert Blutfette Verbessert Blutdruck Verringert Herz-Kreislauf- erkrankungen
Motivation Realistische Ziele setzen Etappenziele Positiv formulieren Möglichst Gruppen von Gleichgesinnten suchen Planung von Strategien für Problemsituationen
Diabetesschulungsprogramm mit individualisierten Bewegungs- und Ernährungsempfehlungen
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Wenn das individuelle Therapieziel nach 3-6 Mon. nicht erreicht wird: Diabetesmedikamente
Blutzuckersenkung
Lebensstiländerung Bewegung Ernährung
Insulinresistenz Metformin
Insulinausschüttung Sulfonylharnstoffe (Glimepirid) Glinide (Repaglinid)
Insulinausschüttung nur bei erhöhten BZ-Werten DPP-4 Hemmer (Gliptine) GLP-1 Analoga (Victoza; Trulicity)
Exogenes Insulin
Glukoseausscheidung im Urin Empagliflozin; Dapagliflozin
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2018;13:S144-S165
Was tun wenn Metformin alleine nicht mehr ausreicht?
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Effekte der Antidiabetika auf das Gewicht
Gewichtsabnahme Gewichtszunahme
4-5 kg
2-4 kg
1-3 kg
2-4 kg
Insulin Sulfonylharnstoffe Glinide Metfomin DPP-4 Hemmer GLP-1 Analoga SGLT2-Hemmer 2 kg
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Wirkung von GLP-1
Das Inkretinhormon GLP-1 wird in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme aus dem Darm sezerniert und trägt zur Blutglukoseregulation bei
Baggio LL et al. Gastroenterology 2007; 132 (6): 2131-2157.
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Leader Studie mit Liraglutide (Victoza) Typ 2 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko: Alter ≥50J + kardiovask. Vorerkrankung (KHK, CV, pAVK, chron. NI oder HI) oder Alter ≥60J + Hypertonie, Mikroalbuminurie Linksherzdysfunktion, ABI< 0,9)
Liraglutide (n=4668) Placebo (n=4672) Alter 64,2 64,4 BMI 32,5 32,5 HbA1c 8,7 8,7 Gewicht -2,3 kg versus Placebo
Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311-322
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SGLT2
SGLT2- Hemmer
SGLT1
Glucose SGLT2-Hemmer reduzieren die Glucosereabsorption im proximalen Nierentubulus, was zur Ausscheidung überschüssiger Glucose über den Urin führt.
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Natriumabhängiger Glukosetransporter-2 (SGLT2-Hemmer = Gliflozine)
Ausscheidung über- schüssiger Glucose über den Urin Ca 200-300 kcal/Tag
Dapagliflozin (Forxiga®) Dapagliflozin+Metformin (Xigduo®) (5mg/850mg; 5mg/1000mg)) Empagliflozin 10 mg/25mg (Jardiance®)
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EMPA-REG Studie mit Empagliflozin (Jardiance)
Zinmann B et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128
Typ 2 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko: HbA1c 7,0-9,9% Alter ≥ 18J + ≥ kardiovask. Erkrankung (MI, KHK, instabile Angina pectoris, Apoplex, pAVK mit Z.n. Amputation, ABI < 0,9)
Empagliflozin (4687) Placebo (n=2333) Alter 63,1 63,2 BMI 30,0 30,7 HbA1c 8,1% 8,1% Gewicht ~-1,5 kg versus Placebo
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Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2018;13:S144-S165
Was tun wenn Metformin alleine nicht mehr ausreicht?
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7 13 19 22
Basalinsulin unterstützte Diabetestherapie
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Marso SP et al. N Engl J Med 2017; 377:723-732
Insulin Degludec (Tresiba) bei Typ 2 Diabetes
Typ 2 Diabetes: behandelt mit OAD oder Insulin Alter ≥50J + ≥ 1 kardiovask. Vorerkrankung oder Alter ≥60J + ≥ 1 kardiovask. Risikofakt.
Deglutec (n=3818) Glargine (n=3819) Alter 64,9 65,0 BMI 33,6 33,6 HbA1c 8,4 8,4
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
• Der Patient – fürchtet sich vor dem Insulin
– Hat andere Erwartungen (möchte eigentlich andere Tabletten oder Diabetesheilung
• Insulin ist negativ besetzt: - nur bei schwerem Diabetes
- macht abhängig (einmal Insulin – immer Insulin)
- jetzt geht der Diabetes nie mehr weg
- Angst vor stechen, Angst vor Änderung des Lebensablaufes
- Insulin macht Herzinfarkte und macht Krebs
- Insulin macht dick
- Hypoglykämie ist mit Insulin viel gefährlicher
Start mit einer Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes Psychologische Aspekte
Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Take home Message
Mit den neuen Medikamenten (SGLT-2 Hemmer, GLP-1 Analoga) stehen der Diabetologie Therapieoptionen zur Verfügung, die eindeutig kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren Blutzucker- und HbA1c Zielwerte und Medikamente werden individuell ausgewählt Wichtig ist es schwere Unterzuckerungen und Gewichtzunahme zu vermeiden Auch bei lange bestehenden Diabetes ist ein ausgewogene Ernährung und Bewegung wichtiger Bestandteil der Behandlung Im Verlauf der Erkrankung muss die Therapie oft angepasst und intensiviert Werden Auch bei „schwierigen“ Fällen ist eine deutliche Stoffwechselbesserung erzielbar