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Miodrag Filipovic [email protected] Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung St. Gallen, 05.06.2014

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Page 1: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Miodrag Filipovic [email protected]

Anästhesiologie & Intensivmedizin

Urologische Eingriffebeim Hochbetagten:

Präoperative Abklärungund Optimierung

St. Gallen, 05.06.2014

Page 2: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Fallbeispiel A

• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage

• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%

• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml

• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

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Fallbeispiel A

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Fallbeispiel A

Albert Anker, 1893

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Operieren! Optimieren!Alternativen?

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

HeilungLebensverlängerungSymptommilderung

Verbesserte Mobilität

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

BenefitDring-lichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Optimierungs-möglichkeit

Vorzeitiger TodDelir

Kognitive DysfunktionVerlust an FunktionPflegebedürftigkeit

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Page 10: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

BenefitDring-lichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Optimierungs-möglichkeit

KardialPulmonal

InfektEndokrinologisch Thromboembolie

Hämatologisch

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Dringlichkeit

OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

OperativeMachbarkeit

Optimierungs-möglichkeit

Benefit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

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0

10

20

30

40

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0

Weibliches Geschlecht (14.4%)

Hypertonie (25.2%)

Diabetes mellitus (4.0%)

COPD (7.6%)

Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%)

Herzinsuffizienz (3.8%)

Chronische Niereninsuffizienz (3.6%)

1.0Odds Ratio (OR)

Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen

11388 elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA)

Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 226-31

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Albert Anker

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Albert Anker

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Page 16: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

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http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

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Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

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Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

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Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres Alter

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Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

Indikation

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Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

IndikationLabor

Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinkHämoglobin Vor jeder grösseren

OP

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Präoperative Abklärungen – Anämie

Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407

Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%)

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Präoperative Abklärungen – Anämie

Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407

Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8%

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Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

IndikationLabor

Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinikHämoglobin Vor jeder grösseren

OP

Anamnese: Körperliche Leistungsfähigkeit

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ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96

Modifiziert:Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.

Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938

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Ziel der präoperativen Evaluation

Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzterkardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser

prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

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ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96

Modifiziert:Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.

Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938

Page 30: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96

Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung

30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation

Herzinsuffizienz(nicht-KHK)

Herzinsuffizienz(KHK)

Pro

zent

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van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96

Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung

30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation

Herzinsuffizienz(nicht-KHK)

Herzinsuffizienz(KHK)

KHK ohneHerzinsuffizienz

Vorhoff-flimmern

Pro

zent

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McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847

Herzinsuffizienz:Abklärung

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McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847

Herzinsuffizienz:Abklärung

EKGThorax-Rx

BNP

Echo

Klinik & Symptome

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McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1029-36Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349: 1307-10

Natriuretische Peptide: BNP

proBNP

NT-proBNP

BNP

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BNP: Präoperative Wertigkeit

Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33

Gepoolte Odds ratio(Mortalität < 6 Monte postop):

4.97 (3.06-8.07)

Positiver prädiktiver Wert0.24 (0.14-0.38)

Negativer prädiktiver Wert:0.94 (0.88-0.97)

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BNP: Präoperative Wertigkeit

Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33

Gepoolte Odds ratio(Mortalität < 6 Monte postop):

4.97 (3.06-8.07)

Positiver prädiktiver Wert0.24 (0.14-0.38)

Negativer prädiktiver Wert:0.94 (0.88-0.97)

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Neuauflage ab 19.06.2014 verfügbar:Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann

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Albert Anker

Perfekt

Tot

Lebe

nsqu

alitä

tM

orbi

ditä

t

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Albert Anker

Perfekt

Tot

Lebe

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alitä

tM

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ditä

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Zeit

Perfekt

Tot

Lebe

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alitä

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Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

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Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

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Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

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Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Frailty

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OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-möglichkeit

BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Frailty

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

Lebe

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

„Best Outcome“

Lebe

nsqu

alitä

tM

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t

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

Lebe

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tM

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Page 53: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

„Best Outcome“

Lebe

nsqu

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tM

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Frailty

Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62

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Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Filipovic M, persönliches Vorgehen

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Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Filipovic M, persönliches Vorgehen

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Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

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Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Therapieentscheidung

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

Page 59: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Entscheidungsablauf – JAMA

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Page 60: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Entscheidungsablauf – Optimierung

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Page 61: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Therapieentscheidung

ReevaluationVerlauf / Komplikationen

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

Page 62: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Patientenwille

Therapieentscheidung

ReevaluationVerlauf / Komplikationen

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

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Outcome (TURP)

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

TURPn=38674

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Page 64: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Keine Komplikationn=463‘974

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Page 65: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Häu

figke

it (%

)

≥ 1Komplikation

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Page 66: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

≥ 1Komplikationn=130‘937

Keine Komplikationn=463‘974

Page 67: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Reintubation

Häu

figke

it (%

)

Myokard-infarkt

CVI Sepsis Nieren-versagen

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Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Reintubation Myokard-infarkt

CVI Sepsis Nieren-versagen

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Page 69: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Nephrektomie – Komplikationen

Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.

Häu

figke

it (%

)

Altersgruppe

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Nephrektomie – Komplikationen

Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.

Häu

figke

it (%

)

Altersgruppe

Lokale KomplikationenKardiale Komplikationen

Page 71: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Fallbeispiel A

• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage

• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%

• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml

• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

Page 72: Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung

Benefit

OperativeMachbarkeit

OP-RisikoSchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit

Dringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

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Entscheidungsablauf – WER?

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

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Entscheidungsablauf – Risiko-Benefit I

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

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Entscheidungsablauf – Assessment

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

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Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

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Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Lokalbefund/Krankheitsstadium- Wahl des chirurgischen

Vorgehens- Durchführung des Eingriffs

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Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan- Durchführung der Anästhesie- Perioperative Behandlung

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Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Koronare Herzkrankheit- Herzinsuffizienz- Hypertonie- Diabetes mellitus- Niereninsuffizienz- Lungenkrankheiten- Übergewicht- Alter, Geschlecht