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Mit Sicherheit (k)ein Risiko
Kommunikation von Sicherheitsbedenken in der
Patientenversorgung
5.CIRS-NRW-Gipfel
20.November.2017
Dipl. Päd. Susanne Eschkötter
Qualitätsmanagement/Risikomanagement
St. Franziskus-Hospital Münster
05.12.2017
• Der Untergang der Osterinsel
• Kulturen leben und überleben vom Austausch
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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Wenn die Kommunikation nicht klappt, klappt bald so einiges nicht
mehr … (Klaus Peter Brandl, Crash Kommunikation, Warum Piloten versagen, 2012)
Crash auf Teneriffa Ende der 1970iger Jahre -
Kommunikationsversagen
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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• Angst, Autorität zu wiedersprechen
• „ich halte es zu gefährlich zu starten“
• Unsicherheit oder Unwissen nicht zugeben wollen
• „ist die Pan Am Maschine noch auf der Bahn“
• lieber das hören, was man hören will, anstatt nochmal
nachzuhaken
• „haben wir Starterlaubnis?“
• es für überflüssig halten, die anderen über ihr tun zu
informieren
• „KLM 4805 beginne mit dem Start“
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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• Welche Gründe verbergen sich hinter den wiederholten
Erfolgen oder Misserfolgen einer Organisation.
• VUKA: Volatilität, Unsicherheit, Komplexität, Ambiguität –
Unplanbar
• populär 11. September Terror-Anschläge von New York und
Washington
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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• Agilität: Individuen und Interaktionen sind wichtiger als
Prozesse und Werkzeuge
• Zusammenarbeit mit Kunden und Mitarbeitern ist wichtiger als
Vertragsverhandlungen und strikte Weisungen (command and
controll)
• Reagieren auf Veränderungen und Interaktion ist wichtiger als
das Befolgen eines vorgefertigten Plans
• Achtsamkeit, Weitergabe von Wissen, Reflektion,
Kommunikation
• Selbstlernende und selbstkorrigierende Kultur, um die
Sicherheit … zu erhöhen
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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hemmende Faktoren:
• Angstkultur, „Nullfehlertoleranz“, mangelndes Vertrauen,
geringe Transparenz
fördernde Faktoren:
• räumliche Rahmenbedingungen, Strukturen, Prozesse
bezüglich der Verhaltensweisen und Haltungen der Mitglieder
einer Organisation oder Gesellschaft.
• Nähe, Transparenz, Offene Kommunikation
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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• Nähe
• freundlicher, offener, respektvoller und Wertschätzender
Umgang fördert reibungslose Zusammenarbeit und direkte
Kommunikation
• Kultur der Kommunikation auf Augenhöhe
• agile Organisation überlebenswichtig für Unternehmen (vergl. Studie Institut für Personalforschung, Hochschule Pforzheim, Quelle Personalmagazin 8/2017
bezügl. digitaler Transformation)
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
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Unternehmen
Klinisches Risikomanagement
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Risk- & Security-
Management
Risiken, die auf das
Unternehmen einwirken
Risiken, die vom
Unternehmen ausgehen
Safety-Management im Gesundheitswesen = klinisches
Risikomanagement
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Klinisches Risikomanagement
Patientensicherheit
betriebs-
wirtschaft-
liche Risiken
Weitere
(spezifische)
Risiken
Juristische
Risiken
Risiken aus
Kernprozes
-sen
klin.
Risiken,
Behandlungs
fehler
…Prozesse
IT-Risiken
Technisch-
bauliche
Risiken
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Klinisches Risikomanagement
• Patientensicherheit erhöhen
• einen Beitrag zu einer hohen Behandlungs-, Pflege- und
Versorgungsqualität leisten
• die Sicherheitskultur in den Einrichtungen weiterentwickeln
• unterhalb der Schwelle eingetretener Schäden
• Schwachstellen in den Abläufen frühzeitig entdecken, erfassen
und systematisch bearbeiten
• versicherungsrelevante Schäden vermeiden
(Auszüge aus dem Rahmenkonzept der St. Franziskus Stiftung Stand: 11.Juni 2008)
• Risiko-Bewertung auf rein ökonomischer Basis sind demnach
abzulehnen. „Allein schon der Eindruck, Spitäler würden auf
diese Weise kalkulieren, hätte in der öffentlichen Wahrnehmung
eine verheerende Auswirkung.“
( Schweizerische Ärztezeitung 2013;94: 34)
• Diese Überlegungen zeigen, wie wichtig es ist,
Patientensicherheit nicht einfach in die Reihe der allgemeinen
Risikomanagement-Methoden einzuordnen. Die Ziele mögen
sich zum Teil überschneiden, der grundlegende Unterschied
bleibt bestehen.
Klinisches Risikomanagement
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„primum nil nocere“
• Eine gelungene offene Kommunikation von
Sicherheitsbedenken ist nötig für ein funktionierendes
klinisches Risikomanagement …
Klinisches Risikomanagement
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• Die damit einhergehenden Maßnahmen auf der Ebene der
Gesamtorganisation, stellen spezielle methodische,
organisatorische und inhaltliche Anforderungen an das kRM.
• Gleichzeitig gilt eine Positionierung des kRM in das
gesamtbetriebliche Risikomanagementsystem und in
Beziehung zu den klinischen Kernprozessen
= Führungsaufgabe
( Behandlung und Betreuung von Patienten)
Klinisches Risikomanagement
Führungs Aufgaben
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persönlicher Umgang mit Fehlern
und individuelle Risikowahrnehmung
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• Wir gewöhnen uns an Risiken
• freiwillige Risiken halten wir
für ungefährlicher als
aufgezwungene
• Solange wir selbst
handlungsfähig sind, glauben
wir gern, alles im Griff zu
haben.
• Wir haben Mühe uns
vorzustellen, dass „es“ uns
selbst trifft
• Nutzung aller Erkenntnismittel für Risiken und Fehler:
• CIRS
• BM
• Haftpflichtfälle
• Begehungen/Audits
• Brainstorming MA, z.B. aus QZ
• Fehler-, Fallanalysen
• sektorübergreifende Meldesysteme …
Klinisches Risikomanagement
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BESCHWERDE-
MANAGEMENT
Steuerung von Risiken, Chancen und Maßnahmen
Schadens-
fallanalyse
Risikoquellen und Frühwarnsysteme
Klinisches Risikomanagement
CIRS AUDITS BEFRAGUNGEN
verschiedene Ebenen der Kommunikation von
Sicherheitsbedenken
• betroffene Ebene
– Gesellschaft /Medien
– Patienten / Angehörige
– Beobachter
– Betroffene / second victim
– Meldende
• vertrauensvolle Ebene schaffen
• prof. Ebene
– Bearbeiter, Risikomanager
– Verantwortliche Ebene z.B. GF (Risikopolitik)
– Ärzte, Pflegende …
• Interaktion sicherheitsfördernd
gestalten
• Der bewusst gesteuerte Umgang einer Organisation
mit Kundenrückmeldungen - hat in den letzten 20
Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.
• Für den Gesundheitssektor heißt dies Sicherung der
Patientenzufriedenheit/Patientensicherheit
Integration von Patienten
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• Patienten haben ein bisschen
Angst um ihr Leben,
• sorgen sich um Ihre Sicherheit
im Krankenhaus,
• haben Angst vor
Behandlungsfehlern
• sind oft aufmerksame
Beobachter,
• reagieren selten zeitnah (Angst
durch Kritik Nachteile zu
erfahren, stellen
Fachkompetenz nicht in Frage
„Der Arzt wird schon wissen,
was er macht.“)
Integration von Patienten
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• ca. 10-20% aller Konsultationen
werden aus Arzt/Pflege – Sicht
als schwierig erlebt
• Jeder unzufriedene Kunde
erzählt den eigenen Unmut
zwischen 9 und 20 anderen
Personen im direkten Kontakt
weiter
• Patienten sind nicht mehr nur passive Empfänger von
Gesundheitsleistungen
• wollen und können eine aktive Rolle im Risikomanagement
übernehmen
• nehmen Fehler oder unerwünschte Ereignisse wahr,
• beobachten alles genau
• fallen regelmäßig Abweichungen von gewohnten Abläufen und
Prozessen auf
• wissen oft etwas, was wir nicht wissen
• melden Ereignisse, die meist nicht durch andere
Informationsquellen erfasst werden
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
„Im Untersuchungsraum war es sehr warm, ich habe auch nicht´s
verstanden, was der Arzt sagte!
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„Außer mit dem Assistenzarzt habe ich mit keinem gesprochen“
„Die Infusion lief so schnell durch!“
„OP wurde abgesagt, am anderen Tag bekomme ich einen Anruf,
wo ich denn bleiben würde!“
„Vor der Entlassung gab es keinen
Abschlussbericht!“
„Hygiene soll groß geschrieben werden,
dem ist aber leider nicht so!“
„Man freut sich überhaupt Frühstück
zu bekommen, nachdem man schon
eine falsche Medikation bekommen hat!“
• Patienten geben wichtige Hinweise auf Fehler und deren
Bewältigung
• Teil des klin. Risikomanagements
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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Patienten brauchen
• Information/Stimulation/Motivation um direkt und
sofort zu kommunizieren
• Möglichkeiten, Beobachtungen/Unsicherheiten
Beschwerden mitzuteilen
• Akzeptanz/Fehlerkultur /Sicherheitskultur um die
Interaktion mit den Mitarbeitern im KH zu
gewährleisten
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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05.12.2
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• Informationsflyer- Lob, Anregungen
und Kritik
• Poster – Ihre Meinung ist uns wichtig
• Patientenbefragung
• Anrufbeantworter
• Hot Line
• e-Mail Kontakt
• online-Formular
• Hinweis auf Bewertungsportale
• persönliche Gesprächstermine
• direkte Ansprache/Aufforderung
• Patientensicherheitsaktion mit konkreten
Hinweisen für den sicheren stationären
Aufenthalt
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
• Patienten werden motiviert selbst einen Beitrag zur
Vermeidung von (Behandlungs-)Fehlern zu leisten.
• Ihre Kompetenz wird gestärkt, selbst Verantwortung
für ihre Sicherheit zu übernehmen
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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• Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Kommunikation
mit Patienten, wenn ein unerwünschtes Ereignis
aufgetreten ist – also mit den direkt und unmittelbar
betroffenen und möglicherweise geschädigten
Menschen (APS 2014)
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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• Programm: CARE : Communication, Apology and Resolution:
• Patienten detailliert über die erlittene Komplikation aufklären,
sich gegebenenfalls dafür zu entschuldigen und geeignete
Lösungsvorschläge zu unterbreiten
• (6 KH Bundesstatt Massachusetts) Stanfort University über 2 ½
Jahre
• 989 med. Zwischenfälle (vermeidbare oder nicht vermeidbare
Zwischenfälle, die einen längeren KH Aufenthalt, einen Eingriff
oder wiederholte Arztbesuche zur Folge hatten
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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In fast allen Fällen gelang es eine einvernehmliche Lösung zu
finden
• offenes Gespräch mit dem Patienten: baut Misstrauen ab und
führt zur Genesung bei
• positive Auswirkungen auf die Patientensicherheit : KH
zogen Lehren aus den Zwischenfällen z.B. bessere
Beschriftung hochriskanter Medikamente, konsequentere
Anwendung von chirurg. CL, neue Techniken zur Ortung
chirurg. Materials …
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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Quelle: Vergleiche „Die vier Stufen der vollständigen Kommunikation
nach einem Zwischenfall“ (nach Leape 2006)
• Gesprächsbedarf besteht allerdings nicht nur bei
offensichtlichen „Patzern“ ist auch dann dringend gegeben,
wenn der Patient lediglich einen Schaden vermutet oder dieser
noch gerade abgewendet werden konnte (APS)
• Der erlittene Gesundheitsschaden ist nämlich oftmals nicht der
alleinige Grund, weshalb ein Patient den Rechtsweg einschlägt
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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• Wie britische Forscher schon vor 20 Jahren zeigen konnten, ziehen viele
Betroffene auch deshalb vor Gericht, weil sie den Eindruck haben nicht
ernst genommen zu werden und kein Mitgefühl zu erfahren.
• Empathie zeigen und sich entschuldigen können sind wichtige ärztliche
Fähigkeiten.
• „Eine Entschuldigung ist noch kein Schuldeingeständnis, das wissen viele
Ärzte nicht.“ (Hartwig Bauer ehem. Generalsekretär der DGC)
(Quelle FAZ 12.10.2017 Nicola von Lutterotti)
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
mit Patienten und Angehörigen
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Befragung von MA onkologischer Abteilungen in 9
deutsch-schweizer Spitälern (n=1.013)
• 53% äußerten Bedenken zur Patientensicherheit in ihren
Abteilungen
• 43% berichteten über die Nichteinhaltung wichtiger
Sicherheitsregeln
• 20% geben an, Probleme nicht durchgängig anzusprechen
(„Speaking up“ bei Sicherheitsbedenken Schwappach, ZEFQ 2016)
Kultur der Offenheit
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Kultur der Offenheit
• Wie wir Risiken umgehen hängt von
unserer individuellem
Risikowahrnehmung - einstellung ab
• Selbstreflexion
• goldene Mitte
• Fähigkeit seltene Risiken adäquat
einzuschätzen und zu managen
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Quelle: Vergleiche „der KSA Rahmen (vgl. Salas & Stagl 2000; S.70)
Aus Fehlern lernen
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Fehler
Schaden offenbar
individuelle Folgen
Schuldgefühle
Nein 0
Ja Lernen
Reflexion
Ja
Nein
Schaden offenbar
soziale Folgen Sanktion
Schuldgefühl
Nein 0
Ja Entschuldigung +
Lernen
Reflexion
Ja
Nein 0
Schaden offenbar
juristische Folgen Ahndung
Schuldgefühl
Nein 0
Ja Regress Entschuldigung (?)
+Lernen(?) + Haftung
Reflexion
Ja
Nein 0
Quelle: Vergleiche „Modell des persönlichen Umgangs mit Fehlern“
• Momente des Rechthabens sind Höhepunkte des menschlichen
Strebens als auch Quelle unzähliger kleiner Freuden.
• Sie bestätigen unser Gefühl, klug, kompetent, vertrauenswürdig
und im Einklang mit
unserer Umgebung zu sein
• Schokolade, Surfen, Küssen,
Rechthaben = positive Emotionen
Aus Fehlern lernen
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• Wir alle erinnern uns an Fehler, die wir lieber vergessen
würden.
• Es sind Fehler, die so unangenehm waren, dass wir lieber im
Erdboden versinken würden.
• Fehler sind uns nicht willkommen und nicht voraussehbar und
wir fühlen uns peinlich berührt,
wenn uns einer unterlaufen ist.
In der Regel versuchen wir sie
zu verdrängen.
Aus Fehlern lernen
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• Abhängig von unserer eigenen Einstellung und dem Grad der
Fehlerakzeptanz unserer Umgebung.
• Diese ist geprägt durch Erfahrungen aus unserer Kindheit.
Aus Fehlern lernen
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Kultur der Offenheit
• Patienten und Mitarbeiter brauchen Normen und Motivation, die
das „Melden“ erleichtern.
• „Im Konfliktfall suchen wir ohne Umwege den Dialog. Wir
gestehen uns eigene Fehler ein.“ (aus dem Leitbild der St. Franziskus-Stiftung Münster)
• Das Thematisieren von Fehlern und verhindern von Risiken im
Rahmen eines
Risikomanagementsystems
garantiert die höhere Sicherheit
einer Institution.
Umgang mit Schuld - Systemansatz
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• Was ist passiert?
• Was wollten wir ursprünglich erreichen?
• Was ist tatsächlich passiert?
• Wie konnte es dazu kommen?
• Welche Bedeutung hätte der Fehler für den
Betroffenen haben können?
• Was können wir daraus lernen?
• Was können wir ändern, um dieses Ereignis in
Zukunft zu verhindern und anderen ähnlichen
Ereignissen vorzubeugen?
• Wie wollen wir beim nächsten Mal vorgehen?
Ethische Grundregeln
• weitere Ereignisse verhindern
• Aufarbeiten und aus Ereignissen lernen
• schützen der Beteiligten („second victim“)
• emotionale Last des Ereignisses
• Betroffene müssen vor weiterem Schaden geschützt werden.
• Mit der Genehmigung einer Fallanalyse statt einer
disziplinarischen Intervention zeigt ein Geschäftsführer auch,
dass die Organisation bereit ist, sich dem Geschehenen zu
stellen.
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
Fallanalysen
05.12.2017 42
• Fallanalytiker muss in der Lage sein, emotionale
Begleiterscheinungen zu erkennen (Scham aufgrund der
Erkenntnis, dass man was falsch gemacht hat. Am Rande der
Fallanalyse muss auch Hilfestellung gegeben werden, wie der
Beteiligte persönlich das Ereignis verarbeiten kann (auf
Hilfsangebote hinweisen, professionelle Hilfe aufsuchen).
Unternehmen sollte bereit sein, für diese Hilfestellung
aufzukommen
• keine Vorverurteilungen der Mitarbeiter, da man das Ergebnis
des Fehlers kennt (hindsight bias)
• Den beteiligten Mitarbeitern vertraulichen Umgang mit den
Aussagen zusichern
(vergl. Handlungsempfehlung zu Fallanalysen APS voraussichtlich 2018)
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
Fallanalysen
05.12.2017 43
05.12.2017 44
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
• Der gesellschaftliche, mediale, politische und
juristische Druck auf die KH steigt und zwingt zu
kritischen Reflexionen und löst Emotionen aus
Entdecken Sie spannende Storys
…in Ihrer Stadt/in Ihrem Krankenhaus
Krankenhaus-Storys
vorhanden Rettungsstelle Innere Medizin Campus
Virchow
Ich war im vergangenen und diesem jahr
insgesamt viermal mit meiner Mutter auf
der Rettungsstelle der Inneren Meizin am
Campus Virchow. Meine Mutter ist 80 Jahre
alt. Wir haben jedesmal neun Stunden und
mehr auf der Rettungsstelle verbracht. Das
ist eine Zumutung.
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
• Fehler / fehlerhafte Handlungen lösen Gefühle, Emotionen
aus
• Fehler- Sicherheitskultur: gesunde Kommunikation setzt
Einstellungs- und Verhaltensänderung voraus
Kommunikation von Sicherheitsbedenken
• Gefühle variieren:
– Empörung
– Angst
– Schadenfreude
– Zorn
– Scham
– Schuldgefühle
– Bloßstellung,
– Verletzung,
– Demütigung …
second victim
• Teufelskreis
– Stress, Aggression bergen wieder das Risiko,
das Fehler entstehen
– Kommunikation Abbau Spannungszustand
– Hilfsangebote, Unterstützung
Vorrausetzung
• Wissen warum und wie Fehler entstehen ist relevant
• Fehler nicht schleunigst verdrängen, sondern akzeptieren und
analysieren.
• Kleinere Abweichungen, die nicht korrigiert werden, können
letztendlich zu größeren Ereignissen führen.
• Abgrenzung zu bewusstem Fehlverhalten, grober Fahrlässigkeit,
Missmanagement
Theorien der Fehlerentstehung
05.12.2017 48
• Laut einer Studie der NASA (1979 ) unter Piloten, unterläuft
uns alle vier Minuten ein kleinerer Fehler (Patzer), …
unbewusst
• „Wir machen zick, wenn wir hätten zack machen sollen“
• „Es geschieht selbst dann, wenn wir aufpassen und sehen, was
wir tun“
(Charles Perrow, Normal Accidents 1999)
Theorien der Fehlerentstehung
05.12.2017 49
• „High Reliability Organisations“ - Organisationen mit hohem
Gefährdungspotential, denen es gelingt weit weniger Unfälle zu
produzieren, als statistisch zu erwarten wäre.
• HRO`s haben auf strategischer Ebene seit langem klare
Richtlinien für den Umgang mit Risiken und Fehlhandlungen
etabliert.
Von HRO`s lernen
05.12.2017 50
• Reflexion
• gerechte Kultur
• Ehrlichkeit darf nicht bestraft werden
• Hinterfragung des eigenen Führungsstils (command
and controll?)
• agiles Führen
• sensibilisieren für betriebliche Abläufe Erhöhen der
Flexibilität
Achtsamkeit
05.12.2017 51
• Eine positive Fehlerkultur (Non-Blaming Culture) setzt eine
Unternehmenskultur voraus, die von Offenheit, Fairness und
gegenseitigem Respekt geprägt ist. Und sie akzeptiert, dass
Fehler zum Arbeitsalltag dazugehören.
(Brandl 2012, Crash Komunikation)
• Kulturwandel - Sicherheitskultur
Sicherheitskultur
05.12.2017 52
Der Prozess des Kulturwandels hat zwei Seiten. Eine Seite ist das „Bottom-up“-Phänomen,
das viele Veränderungen durch diejenigen Menschen bewirkt werden, die die praktische
Arbeit tun. Die andere Seite ist die „Top-down“-Realität, dass Veränderungen in der
Betriebsführung häufig durch Anweisungen oder Sanktionen des Topmanagements zu
Stande kommen. Beide Seiten sind sehr wichtig … Eine Veränderung der
Organisationskultur erfordert ein Engagement auf allen Organisationsstufen … Kultureller
Wandel wird nicht durch eine magische Kugel oder eine Direktive bewirkt. Die Kultur wird
vielmehr durch eine Reihe von kleinen Schritten verändert, die von den führenden
Mitarbeitern aller Ebenen unternommen werden müssen. Sie müssen die Initiative
ergreifen und vorangehen. Führung ist sichtbares Verhalten… Entscheidend sind Taten,
nicht Worte…Um die Art der Betriebsführung zu verändern, müssen Mitarbeiter aller
Ebenen durch persönliches Beispiel führen und durch ihr sichtbares Handeln
demonstrieren, wie man die Sicherheit und Zuverlässigkeit der einzelnen Aktivitäten durch
neue Ansätze erhöhen kann…Das erfordert, dass wir die Verantwortlichkeit auf allen
Ebenen der Organisation stärken – von den Brandbekämpfern über die Löschtrupführer
und Einsatzleiter bis ganz oben.
(TriDataCorporation, Wildland Firefighter Saftey Awarness Study: Phase III – Implementing Cultural Changes for
Saftey (März 1999)
Wer führt gewinnt
05.12.2017 54
• Achtsames Handeln
• Toleranz gegenüber Fehlern
• Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen
• Sensibilität für betriebliche Abläufe
• Streben nach Flexibilität
• Respekt vor fachlichem Wissen und Können
Sicherheitskultur
05.12.2017 56