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Moderne Diagnostik des Rektumkarzinoms
Joanna Lange, München 08.11.2019
Klinikum Neuperlach
vor 1985
stumpfe Präparation bei Rektumresektion
mit bis zu 45% hoher Rezidivrate
nach 1985
totale mesorektale Rektumresektion-TME
mit unter 10% lokaler Rezidivrate
R. J. (Bill) Heald, Arch. Surg 1998
TME: scharfe Präparation im Raum zwischenviszeraler und parietaler Beckenfaszie
Stelzner F (1962) Die gegenwärtige Beurteilung der Rectumresektion und Rectumamputation
beim Mastdarmkrebs. Bruns Beitr 204:41
Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to
pelvic recurrence? Br J Surg 69:613–616
Chirurgische Therapie
Neoadjuvante RCT
➢Das Einführen der neoadjuvanten RCT reduzierte die Lokalrezidivrate bis auf ca. 2 % allerdings mit erhöhten Nebenwirkungen der RCT (Sauer, N Engl J Med 2004)
➢ Zerstörung der glatten Muskulatur des Sphinkter internus(Gervez P et al. Swiss Surg.2003; 9(4):193-7)
➢ steigende Inkontinenzsymptomatik➢ Verlust der sexuellen Aktivität➢ kardiovaskuläre Erkrankungen➢ Auftreten von Zweitkarzinomen➢ höhere Rate der Anastomoseninsuffizienz
(Sauer, N Engl J Med 2004)
S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Version 2.1. Januar 2019 AWMF-Registernummer: 021/007OL
CRM (cirkumferentieller Resektionsrand)-Status
stärkster Prädiktor für das Auftreten eines Lokalrezidivs
– nicht das T- oder N-Stadium.
Hochauflösende MRT erlaubt die Beurteilung des:
1. CRM-Status
2. und der Invasionstiefe des TU in das mesorektaleFettgewebe mit hoher Genauigkeit (Beets-Tan 2003, Brown et al. 1999, MERCURY Study I 2005)
CRM Bestimmung im MRT mit 98% Trefferquote
OCUM-Studie Optimierte Chirurgie und MRT-basierte multimodale Therapie des
Rektumkarzinomsnicht-randomisierte, prospektive Beobachtungsstudie
untersuchte die risikobasierte Indikationsstellung zur präoperativen Radiochemotherapie
Neoadjuvante RCT:
1. Tumor des mittleren Rektumdrittels nur bei mrCRM+ Konstellation
2. Tumor des unteren Drittels (<6 cm) ab einer T3-Kategorie
➢1,5 oder 3T System mit Phased-array-Oberflächenspule als Empfangsspule undSignaloptimierung durch Mehr-Kanal-Spule (posteriore und anteriore Mehrkanalspule)
➢ Keine Patientenvorbereitung
➢ Keine rektale Füllung
➢ T2-TSE tra. Standard ganzes Becken (T2 mDIXON)
➢ T2-TSE HR sagittal obligat (TU vollständig erfasst)
➢ T2-TSE HR senkrecht zur Tumorlängsachse kontinuierlich (kein gap d.h.Schichtabstand) obligat➢max. Schichtdicke 3 mm➢max. Inplane-Auflösung 0,3-0,6 mm²
➢ T2-TSE cor. anguliert entspr. Rektumachsebei RCA des unteren Rektumdrittels auch in der Sphinkterebene obligat
➢ Evtl. T2 3D Pelvis mit MPR
➢ ax. T1 nativ, DWI, ADC, 3D T1 mDIXON nach KM mit MPR
MRT-Untersuchungsprotokoll
Rektale Füllung verringert signifikant den Abstand zwischen Rektumwand und mesorektaler Faszie und eignet sich somit nicht zur präoperativen Bestimmung des CRM-Status
A.Slater, S. Halligan, S.A. Taylor, M.Marshall, Clinical Radiology 2006, 61, 65-70
Multicoil T2 TSE
ax
DIXON -W
T2 TSE
3D
mit MPR
T2 MVXD
sag
HR
DWI
b100
B1000
ADC
Schichtdicke /Gap(mm)
4.0/0,4 1.0/-0,5 3.0/0.3 5.0/0,5
Voxel (MPS)(mm)
0,9/1,9/4,0 1.0/1,2/1.0 0,5/0,5/3.0 2.5/2.5/5.0
Field of View 380mm 400mm 250mm 300mm
TE / TR 65ms/3,2s 210ms/1,3s 110ms/4s 63ms/4,2s
cs 3 7 - -
Dauer 17 Min 3:34 4:54 5,10 3:50
1,5 T Ingenia Ambition X Philips
Multicoil T2 TSE
ax
DIXON -W
T2 TSE
3D
mit MPR
T2 MVXD
sag
HR
T2TSE ax
HR
T2TSE
cor
HR
T1 TSE
ax
DWI
b100
B1000
ADC
T1
mDixon
+KM
3D
Schichtdicke /Gap(mm)
4.0/0,4 1.0/-0,5 3.0/0.0 3.0/0.3 3.0/0.0 4.0/0.4 5.0/0,5 1.0/-0.5
Voxel (MPS)(mm)
0,9/1,9/4,0 1.0/1,2/1.0 0,5/0,5/3.0 0,5/1,1/3,0 0,7/0,95/3.0 1.0/2.0/4.0 2.5/2.5/5.0 1.0/1.2/1.0
Field of View 380mm 400mm 250mm 250mm 270mm 380mm 300mm 400mm
TE / TR 65ms/3,2s 210ms/1,3s 110ms/4s 100ms/4,4s 110ms/3,4s 10ms/612ms 63ms/4,2s TR 6,5ms
cs 3 7 - - - 3 - 3
Dauer 32 Min 3:34 4:54 5,10 4:48 3:35 2:21 3:50 4:15
1,5 T Ingenia Ambition X Philips
Gina Brown- Royal Marsden Hospital UK – Team Workshop Berlin 2014
Anatomie der Rektumwand
Sequenzenausrichtung
T2 3D HR 0,6mm mit MPR
M. sphincter ani externus
M. levator aniM. puborectalis
Anokutanlinie
M. sphincterani internus
Anus
Sphinkterapparat
Sphinkterapparat
Magnetic resonance imaging predicts sphinkter invasion of rectal cancer and influences selection of operation. Holzer B., Urban M., Hölbling N., Feil W., Novi G., Hruby W., Rosen HR., Schiessel R., Surgery 2003 Jun; 133(6):656-61.
➢Die Abgrenzbarkeit des Tumors zum Sphinkterapparat wird durch die Gabe von i.v. KM verbessert
➢Besonders gut sind dann die koronaren Dünnschichtsequenzen T1 fettgesättigt nach KM
➢ 3D T1 m DIXON nach KM mit MPR
Mesorektale Faszie
axiales Bild - möwenschwingenartigsog. „seagull sign“
Peritoneale Umschlagsfalte
Häufige Tumormorphologie
Muzinöses Rektumkarzinom➢ 8-10% aller Rektumkarzinome➢ In der histologischen Aufarbeitung häufig
übersehen (pathologische Treffsicherheit bzgl. muzinöser Komponente 5-8%) (Kim et al. 2003)
➢ Schlechtere Prognose, häufig höheres Stadium bei ED
➢ Schlechteres Ansprechen an die nRCT
Mucinous components assessed by magnetic resonance imaging in primary rectal cancer tissue before and after chemoradiotherapy and tumor responseHiroshi Miyakita et al Japan, International Journal of Colorectal Disease (2018) 33:1135–1138 https://doi.org/10.1007/s00384-018-3047-1
Das Erkenntnis über die muzinöseTumorkomponente hat einen Einfluß auf die Planung der Theraphie, den Therapieerfolgund ist Aufgabe der MRT
von nRCT
nach nRCT
Bestimmung des minimalen CRM
CRM negativ
CRM positiv
Definition
Tx inkomplette Informationen zur TU-Ausdehnung
Tis TU begrenzt zur Mucosa ohne Involvierung der Muscularis mucosae
T1 TU in der Muscularis mucosae und der Submucosa
T2 TU infiltriert Muscularis propria
T3 wandüberschreitendes Wachstum
T3a < 1 mm
T3b 1- >5 mm
T3c 5-15 mm
T3d > 15 mm
T4a Infiltration der Serosa d.h. des visceralen Peritoneums
T4b Organinfiltration
TNM
T3a < 1 mm
T3b 1- <5 mm
Rektumkarzinom–Teil1: Präoperative Diagnostik, J. Fritzmann, J. Weitz, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Chirurgische UniversitätsklinikHeidelberg, Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1Œ2013Œ59–69
T1
Zum lokalen Staging bei Frühstadien des RCA ist zur Beurteilung der Mucosa-und Submukosainfiltration (sm1-3) bei T1 Tumoren eine EUS mit einer Sensitivität von 94% und einer Spezifität von 98% vorteilhaft.
T1
T1pT1 sm3, pN0
T2
pT2
desmoplastische Reaktion
pT3c
Partialvolumeneffekt
T3 CRM+
Infiltration der peritonealen Umschlagsfalte T4a
pT4b
Definition
Nx inkomplette Informationen bezüglich des nodalen Status
N0 keine path. LK lokoregionär
N1a 1 path. LK
N1b 2-3 path. LK
N1c Tumorsatelliten in der Subserosa, des Mesenteriums, extraperitoneal paracolisch oder perirektal, aber keine path. LK
N2a 4-6 path. LK
N2b ab 7 LK
M0 Keine Fernmetastasen
M1a nur ein Organ befallen (z.B. Ovar, Leber, Lunge oder nicht regionale LK)
M1b Metastasen in mehr als einem Organ oder Peritoneum
TNM
Lokoregionäre Lymphknoten bei RCA
➢ LK-Stationen an:
➢ A. rektalis superior, media und inferior➢ A. mesenterica inferior➢ A. iliaca interna➢ mesorektale LK
➢ laterale sakrale und präsakrale LK
➢ sakrale LK am Promontorium (Gerota)
TNM Klassifikation maligner Tumoren, Ch. Wittekind, H.-J.Meyer 2010
Das präoperative N-Staging ist wichtig➢Die Anzahl der befallenen LK korreliert mit der Prognose des Patienten
➢bei metastatischen LK an der mesorektalen Faszie steigt das Risiko eines Lokalrezidivs → nRCT
➢Bei LK-Befall wird eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt
G. Braun, at al. Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison, Radiology 2003, 227:371-377
Wenn ein LK aufgrund seiner irregulären Oberfläche
oder aber seiner Signalinhomogenität
mit signalabgesenkten Arealen als suspekt deklariert wird,
so erreicht man die Sensitivität von 85%
und Spezifität von 97%
➢gruppierte LK in der unmittelbaren Tumornähe
➢runde Konfiguration➢hypointense Areale nach KM, Inhomogenität nach KM➢Innerhalb von prox. 5 cm vom Tumor *
Lokoregionäre Lymphknoten
G. Brown, C.J. Richards, M.W. Bourne, R.G. Newcombe, A.G. Radcliffe, N.S. Dallimore, G.T. Williams, Radiology 2003; 227:371-377
* Koh DM, Brown G, Temple L, et al. Distribution of mesorectal lymph nodes in rectal cancer: in vivo MR imaging compared with histopathological examination: initial observations. Eur Radiol 2005; 15:1650–1657
LK-Größe als alleiniges Kriterium hat einen sehr schlechten Vorhersagewert
LK-BefallN1a 1 path. LK
N1b 2-3 path. LK
N1c Tumorsatelliten
aber keine path. LK
N2a 4-6 path. LK
N2b ab 7 LK
pT4a, pN2b, L1, V1
N1a 1 path. LK
N1b 2-3 path. LK
N1c Tumorsatelliten
aber keine path. LK
N2a 4-6 path. LK
N2b ab 7 LK
LK-Befall
T2, N1a
N1a 1 path. LK
N1b 2-3 path. LK
N1c Tumorsatelliten
aber keine path. LK
N2a 4-6 path. LK
N2b ab 7 LK
LK-Befall
Extramurale venöse Infiltration EMVIschlechter prognostischer Faktor
➢ EMVI ist mit einem 4fach höheren Risiko einer Fernmetastasierung bereits im 1. Jahr nach Tumordetektion verbunden
➢ bei EMVI – bei ED simultane Makrofernmetastasen bei ca. 25% → Volldosis-nRCT, adj. CT.
❖The prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion in rectal carcinoma W.G. Bugg a, at al. Clinical Radiology (2014),
nach Smith und Brown
Extramurale venöse Infiltration EMVIprognostischer Faktor
CRM positiv durch LK oder EMVI
MRT-Tumor-Regressionsgradein weiterer prognostischer Faktor
Wietek BM, Kratt T, Aktuelle MRT-Diagnostik des Rektumkarzinoms RöFo 2012
Grad Beschreibung
mrt TRG 1 kernspintomographisch komplette Remission, kein Tumornachwes
mrt TRG 2 gutes Ansprechen (dichte Fibrose, kein residualer Tumor nachweisbar, minimale Zellnester nicht ausgeschlossen)
mrt TRG 3 moderates Ansprechen (>50% Nachweis einer Fibrose oder Muzin, daneben Nachweis eines intermediären TU-Signals)
mrt TRG 4 leichtes Ansprechen (kleine Areale mit Fibrose oder Muzin bei überwiegendem Tumor)
mrt TRG 5 kein Ansprechen (intermediäre Signalintensität wie bei ursprünglichem Tumor)
vor nRCT
CRM+,
nach nRCT
TRG 3
Plattenepithelkarzinom vor nRCTPlattenepithelkarzinom nach nRCTMR TRG 1
MRT-Tumor-Regressionsgradein weiterer prognostischer Faktor
take home message
Optimierte, auf einer Vordiagnostik mit hochauflösendem Dünnschicht- MRT basierende Chirurgie
ist die Voraussetzung für eine moderne individuelle Rektumkarzinomtherapie
Essentiell in der lokalen präoperativen MRT-Diagnostik erscheint die Bestimmung des CRM
(mit Genauigkeit von 98 %) und nicht die des TN-Status
Auswertungsprotokoll
Pathologie Chirurgie Radiologie