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MRSA

Die Herausforderung für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten

Peter Bergen / NLGA

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MRSA

Die Herausforderung für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten

� Grundlagen

� MRSA im Detail

� Hygienemaßnahmen und ihre Umsetzungsprobleme

� Initiativen und Netzwerke

Grundlagen zu MRSA und anderen

multiresistenten Infektionserregern

Die körpereigene Keimbesiedelung

Mund-Nasen-Rachenflora

Hautflora

Darmflora

Vaginalflora


Hautflora

Darmflora

Vaginalflora

StreptokokkenStaphylokokkenEnterokokkenPseudomonadenNeisserienHaemophilus spp.zahlreiche Anaerobier

StaphylokokkenMicrokokkenAcinetobacterPropionibakterienCorynebeakterien

StreptokokkenEnterobakterEnterokokkenColibakterienKlebsiellenLaktobazillenBacteroides spp.

StreptokokkenEnterokokkenLaktobazillenZahlreiche Anaerobier

Die körpereigene Keimbesiedelung

Eigenschaften von Florabestandteilen


Hautflora

Darmflora

Vaginalflora





� vorwiegend fakultativ pathogene Bakterien

� endogen und exogen vielfältig übertragbar

� anspruchslos

� gut desinfektionsfähig

� typische Erregernosokomialer Infektionen

� können sekundäre Antibioti-ka-Resistenzen entwickeln

= „normal“ resistente Bakterien

= besonders resistente Varianten der Bakterien

Ausgangssituation:

Resistenzbildung bei Bakterien

Antibiotikagabe Mögliches Resultat:Die „normal-resistenten“ Bakterien wurden weitgehend reduziert, die besonders resistenten blieben weitgehend unangetastet.

= „normal“ resistente Bakterien

= besonders resistente Varianten der Bakterien

Ausgangssituation: Antibiotikagabe Mögliche Folge:Die resistenten Bakterien ersetzen die „normalen“.


Antibiotika (speziell Breitspektrumantibiotika) bewirken einen Selektionsdruck,welcher (Antibiotika-) resistente Florabestandteile erzeugt.

Antibiotika-Therapien sollten daher nur bei strenger Indikationsstellung,nach vorheriger Austestung und über den erforderlichen Zeitraum erfolgen.


Einsatz von Antibiotika

Humanmedizin 20 % Krankenhäuser 20 – 50 % sind unsinnig

50 % 80 % Praxis

Veterinärmedizin 20 % therapeutisch 40 – 80 % sind unsinnig

50% 80 % prophylaktischund als Wachstumsförderer

Die unsachgemäße Verwendung von Antibiotika gilt als „Motor“ für das Auftreten und für die multiresistenter Infektionserreger


Aktuelle multiresistente Infektionserreger


Hautflora

Darmflora

Vaginalflora







Hautflora

Darmflora

Vaginalflora




Multiresistente Varianten vonStaphylococcus aureus

= MRSA

= Methicillin resistenter Staphylococcus aureus




Hautflora

Darmflora

Vaginalflora




Multiresistente Varianten von Enterococcus faecium und E. faecalis

= VRE

= Vancomycin resistente Enterokokken




Hautflora

Darmflora

Vaginalflora




Multiresistente Varianten von Enterokokken, E. coli, Klebsiellen u.a.

= ESBL

= extended spectrum beta-lactamases

ESBL bezeichnet die Eigenschaft von gramnegativen Bakterien, besonders umfassend Antibiotika-zerstörende Substanzen (Beta-Laktamase) bilden können.

multiresistenteErreger

Krankenhäuser

Reha-Kliniken

Altenpflegeeinrichtungen

Behinderteneinrichtungen

Arztpraxen

„Drehscheiben“

Hohes Alter

Immunschwäche

Stoffwechselerkrg.

wiederholte Antibiose

Invasive Zugänge

Chronische Wunden

Hauterkrg.

Risiken

Durchführung invasiverMaßnahmen

Kontakte zu Personenmit multiresitenten E.

Kontakte mit kontami-nierten Materialien

Übertragungen

multiresistenteErreger

MRSA im Detail

Der Begriff „MRSA“

� MRSA ist die (Antibiotika-) resistente Variante von Staphylococcus aureus.

� Im Falle einer Infektion sind nur wenige Medikamente einsetzbar.

� Alle weiteren Eigenschaften sind mit denen anderer Staph.-aureus-Stämmen identisch.

MRSA =MethicillinResistenterStaphylococcusAureus

ORSA =OxacillinResistenterStaphylococcusAureus

MRSA = ORSA

Eigenschaften von Staphylococcus aureus

� Möglicher Bestandteil der Nasen-Rachen oder Hautflora

� leicht durch direkte und indirekte Kontakte, evtl. auch aerogen übertragbar

� Mögliche Schädigungen� Lokale Kolonisationen

und Infektionen (z.B. Wundinfektion)

� Systemische Infektionen(z.B. Sepsis)

� Intoxikationen (Lebensmittelvergiftungen)

Häufignosokomial

Unterscheidung bei MRSA

� hMRSA bzw. haMRSA (Hospital acquired)� Auftreten in Krankenhäusern & Pflegeeinrichtungen, dort weit verbreitet

� Affinität zu chronischen Wunden, invasiven Zugängen, pflegebedürftigen & hinfälligen Personen

� verursacht eher Kolonisationen als Infektionen

� leicht zu diagnostizieren

� cMRSA bzw. caMRSA bzw. PVL-MRSA (Community acquired)� Auftreten unabhängig von Kliniken innerhalb der Allgemeinbevölkerung

� Tendenz zum epidemischen Auftreten

� Zusätzlicher Pathogenitätsfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin = PVL� kann schwere Pneumonien und Abszesse verursachen

� schwer zu diagnostizieren

� bislang wenige Fälle in Deutschland

� PVL gibt es auch bei Methicillin-sensiblen Stämmen (MSSA)

MRSA -Vorkommen

� Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit:� Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-Isolate)

� Deutschland 30%

� Südeuropa 30 - 50%,

� USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.T. >80%

MRSA -Vorkommen

� Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit:� Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-Isolate)

� Deutschland 30%

� Südeuropa 30 - 50%,

� USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.T. >80%

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1981

1990

1996

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2000

2002

2004

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MRSA NLGA

MRSA -Vorkommen

� Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit:� Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-Isolate)� Deutschland 30%� Südeuropa 30 - 50%, � USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.T. >80%

� Ursachen von hohen MRSA-Quoten:� Selektionsdruck durch Antibiotika

� Fehlende bzw. inkonsequente Umsetzung von Hygienemaßnahmen

� Vermehrtes Vorhandensein disponierter Personen

� Vermehrte Durchführung invasiver medizinischer Maßnahmen

� Unzureichendes Screening

� Unzureichende oder fehlindizierte Sanierungsmaßnahmen

� Schlechte Vernetzung der einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens

Regelwerke zum Thema MRSA

KRINKO (RKI)� „Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von

MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ (1999)

� Kommentar zur Empfehlung (2004)

� „Infektionsprävention in Heimen“ (2005)

NLGA� „MRSA / Behinderteneinrichtungen“

� „MRSA / Alten- und Pflegeeinrichtungen“

� „MRSA / Privat-häusliche- / ambulant-pflegerische / ambulant-ärztliche Versorgung“

� „MRSA / Rettungs- & Krankentransportdienste“

AWMF� „Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter

Erreger (MRE)“

Hygienemaßnahmenbei MRSA und ihre

Umsetzungsprobleme

Hygienemaßnahmen

� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme

� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Antibiose auf Basis eines Resistogramms

� Ausrichtung an Standards, externen Empfehlungen und innerbetrieblichen Statistikauswertungen

� Evidenz- bzw. wissensbasiertes Vorgehen

� Verzicht auf Resisto-gramm im niederge-lassenen Bereich

� Mangelnde innerbe-triebliche Abstimmung in Kliniken, innerbe-triebliche Statistiken werden nicht erstellt oder genutzt

� Mangelnde Fach-kenntnis, Reserve-antibiotika ohne Indi-kation, Antibiose bei Kolonisation


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Händehygiene

� Indikationsgerechter Gebrauch von PSA

� Wahrung der Asepsis bei invasiven Maß-nahmen

� Compliance-Defizite, speziell ärztlicherseits

� Mangel an PSA, spe-ziell in der stat. und amb. Pflege

� Fehlende bzw. unzu-reichende Asepsis, speziell im Bereich der Altenpflege und der hausärztlichen Versorgung, fehlende Kontrolle von Arbeits-abläufen


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Thematisierung von MRSA & Co innerhalb der Berufsausbildung

� Betriebsinterne Schulungen

� Betreuung von Personen mit MRSA nur von geschultem Personal

� Zu wenig Hygiene-Unterricht im Medizin-Studium und in der Ausbildung weiterer Berufe im Gesund-heitswesen

� Hygieneschulungen sind freiwillig (sofern außerhalb der Bio-StoffV, §43 IfSG etc.)

� Mängel u.a. bei Heil-erziehungspflegern, Physiotherapeuten, Krankengymnasten etc.


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Sicherung des innerbetrieblichen Informationsflusses

� Benachrichtigung des weiter betreuenden Arztes

� Benachrichtigung der weiter betreuenden Institutionen und Personen

� Berücksichtigung des Infektionsstatus´ bei Wiederaufnahme

� Bestimmte Berufsan-gehörige werden oft „vergessen“ (z.B. KG)

� Angaben zu MRSA in Entlassungsbriefen meist lückenhaft

� Fehlende, zu späte und lückenhafte Infor-mationen, Infodefizite bei Pat. & Angeh.

� Infektionsstatus bei Wiederaufnahme unbekannt


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Prästationäres Scree-ning bei Elektiv-OP´s und disponierten Personen

� Eingangsscreening gemäß KRINKO-Vorgabe

� Abstriche bei Wund-heilungsstörungenund Infektionen

� Verzicht aus Gründen des Organisationsauf-wandes und der Kosten

� Von Klinik zu Klinik uneinheitlich, oft zu eng gefasst, späte Er-gebnisse, Verzicht in der stat.& amb. Pflege

� Selten im niederge-lassenen Bereich


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Isolierung disponierter Pat. bis zur Abklärung des MRSA-Status´

� Isolierung von Pat. mit nachgew. MRSA-Kolonisation bzw. –Infektion

� Schlussdesinfektion kontaminierter Berei-che und Artikel

� Medizinische Maß-nahmen am Programmende

� Durch die Vielzahl disponierter Personen kaum praktizierbar

� Durch spätes Scree-ning-Ergebnis oft zu spät, in stat. & amb. Pflege weder sinnvoll, noch praktizierbar

� In der amb. Pflege kaum praktizierbar

� Außerhalb von Funktionsbereichen nicht praktizierbar


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Pat. mit MRSA-Infek-tionen werden ent-sprechend therapiert

� Pat. mit MRSA-Kolo-nisationen werden mit antibiotischen und antiseptischen Sub-stanzen von MRSA befreit (= Sanierung)

� In der Klinik begonne-ne Sanierungen wer-den in der stat.& amb. Pflege fortgeführt und beendet

� Antibiose auch bei Kolonisationen, Ver-wendung ungeeigne-ter Antibiotika

� Sehr viele Pat. sind nicht sanierungsfähig,im niedergelassenen Bereich wird generell selten saniert, viele Scheinsanierungen

� Späte Info der weiter-betreuenden Instituti-onen (Arztbrief), keine Sanierungsmittel, Fehlorganisation


� Antibiose

� Basishygiene

� Schulung

� Information

� Erkennung

� Isolierung

� Sanierung

� Kontrolle

� Sanierungserfolge werden durch Abstriche gesichert

� Multiresistenten wer-den erfasst und aus-gewertet (§23 IfSG)

� Ausbrüche werden gemeldet und gemäß den KRINKO-Vorga-ben eingedämmt

� Sanierungserfolge sind im KH selten zu sichern, außerhalb der Klinik unterbleibt es, keine Kontrolle von Langzeiterfolgen

� Wenig einheitliches Vorgehen, geringes Nutzung von MRSA-Kiss, Auswertung ohne Konsequenz

� Keine Meldung von Kolonisationen, durch fehlende Abstriche keine Meldung mögl.

Problemfelder und Unzulänglichkeiten bei MRSA

� Screening� Antibiose� Hygienemanagement� Sanierung

Problemfelder Unzulänglichkeiten

� Finanzierung� Organisation und

Koordinierung� Verbindlichkeit� Fachlichkeit

Initiativen und Netzwerke

Initaitiven und Netzwerke

� Lokale und überregionale Netzwerke

� Informations-Initiativen

� Initiativen zum Antiobiotika-Monitoring

� Initiativen zur Surveillance

� Initiativen zur Händehygiene

Lokale und überregionale Netzwerke

� Netzwerkbildung als Auftrag für die Bundesländer

Lokale und überregionale Netzwerke

� Netzwerkbildung als Auftrag für die Bundesländer

� Euregio-Netzwerk

� Länder-Netzwerke

� Bayern

� Brandenburg

� NRW

� Niedersachsen

Informations-Initiativen

� Informationen des RKI

� Empfehlungen der KRINKO

� Leitlinien der AWMF

� Informationen des NLGA

� Etc.

� EARSS

� DART (BMG)

� GENARS

� Paul-Ehrlich-Gesellschaft

� ARS

� ARMIN

Initiativen zum Antiobiotika-Monitoring

Initiativen zur Surveillance

� MRSA-KISS

� Surveillance innerhalb der Netzwerke

Initiativen zur Händehygiene

� „Aktion saubere Hände“

� Ergänzende Angebote desNLGA

Zusammenfassung� Multiresistente Bakterien, wie MRSA, ESBL und VRE sind gegen

Antibiotika weitgehend unempfindlich gewordene Floraanteile, die u.U. Infektionen verursachen können.

� Gefährdet sind vor allem alte, multimorbide, pflegebedürftige Personen und invasiv zu behandelnde Krankenhauspatienten.

� Ein Großteil dieser Personen ist nicht sanierungsfähig.

� MRSA ist ein großes Problem in Kliniken, ein mäßiges in Heimen und ein geringes in der ambulanten Pflege.

� Gegenlenkende Maßnahmen sind seit langem bekannt, die entsprechenden Informationen gut zugänglich.

� Unzulänglichkeiten gibt es in allen Punkten der MRSA-Prävention und Bekämpfung, teilweise begründet durch Finanzierungsmängel und mangelnde Kooperation bzw. Vernetzung.

� Inzwischen haben sich zahlreiche Initativen und Netzwerke gebildet, die zur Hoffnung Anlass geben.

Vielen Dankfür Ihre

Aufmerksamkeit!

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