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Mythos Killerkeime versus tatsächliches Vorkommen—Hygieneforum Hagen, Christof Alefelder
07.11.2018
Agenda
07.11.2018Mythos Killerkeime? 2
Killerkeime - was ist das?
Woher kommen „Sie“ in Deutschland?
Was meint die USA, die WHO, das ECDC und das RKI?
Deutschland – Hochprävalenzland?
Eigene Daten
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▪ Kein Hygienebewusstsein
▪ Keine Desinfektion
▪ Ein Lappen für alles
▪ Lasche Isolationspraxis
▪ Riskante Transporte
▪ Sanitäre Mängel
▪ Dreckige Bettwäsche
▪ Blut auf dem Boden
An Rhein und Ruhr. Nach einer OP in der Uniklinik Essen ist Bernd Z. mit dem Killerkeim MRSA infiziert. Er frisst ihn fast auf. In letzter Sekunde entdecken Ärzte in Mülheim den Keimherd und retten den Patienten. Eine landesweite Recherche unserer Zeitung zeigt: Hygienemängel in NRW-Kliniken öffnen Keimen Tür und Tor.
Killerkeime auch in Sachsen
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Wize.life
Der gehende Tod…..
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Erster Erkrankter totEin Krankenhaus-Keim geht in einer Dresdner Klinik um, wie die "Bild" berichtet. Ein Opfer hat der Keim möglicherweise schon gefordert. Der Erkrankte wurde mit einem Antibiotikum behandelt, das im Labor als wirksam getestet wurde. Dieses konnte ihn jedoch nicht retten.„Der Patient erlag seiner schweren Grunderkrankung. Inwieweit die Infektion durch den multiresistenten Keim zu dessen Versterben beigetragen hat, ist aufgrund der komplexen Grunderkrankung unklar.“, sagte eine Sprecherin der "Bild".Zweiter Infizierter in LebensgefahrAlle Intensivpatienten, die seit dem 10. Oktober auf die Station verlegt wurden, wurden sofort auf den Keim getestet. „Bei einem dieser Patienten ist heute der Erreger nachgewiesen worden. Der Betroffene liegt in einem Einzelzimmer auf der Infektiologie, er ist besiedelt und nicht daran erkrankt“, so die Sprecherin des Krankenhauses weiter.Auch dieser Erkrankte erhält Antibiotika, die Behandlung schlägt jedoch bis jetzt nicht an. Sein Zustand ist sehr kritisch und lebensbedrohlich. Der Patient wird in Isolation und von einem separaten Ärzte- und Pflegeteam versorgt. In die Intensivstation des Krankenhauses werden vorerst keine neuen Patienten aufgenommen.
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• Umwelt als stetig sich vergrößerndes Reservoir für Resistenzen
• Ursache: Eintrag aus Landwirtschaft, Krankenhäusern, Kläranlagen
• Verbreitung: horizontaler Gentransfer, gentische Mutation, Selektionsdruck
• Nachweis von AB- Rückständen in Gülle, Boden, Gewässern
• Weiterhin Verbrauch von Reserveantibiotika (WHO 2017: wichtigste
Antibiotika) für die Tierbehandlung – Polypeptidantibiotika
• Grundwasser kaum belastet – UBA: Grenzwert 100ng/l
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MRSA:
1% der gesunden Bevölkerung, 5% Pflege, 40-80% Nutztierhalter, >70%
der Schweinemastbetriebe, 1,4%Katzen, 2,6%Hunde, 2,7-9,3% Pferde
ESBL bildende Enterobacteriaceae:
4-7% gesunde Bevölkerung E.coli, >70% Reiserückkehrer aus Indien, 6-
33% Nutztierhalter, Hunde 14%
Carbapenemasebildende Enterobacteriaceae:
E.coli, Salmonella in Schweine- und Geflügelbeständen vereinzelt
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Colistinresistenz bei E.coli: mcr-16% Hähnchen-,11,7% Puten-,1,4% SchweinefleischUrsache: Diarrötherapie mit Colistin
Vancomycinresistente Enterokokken
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• Glykopeptid Avoparcin als Wachstumsförderer in der Tiermast
(1997 EU-weit verboten)
• E faecium / VRE Anteil (vanA): von >70% Geflügel- und
>20% Schweinetierställen auf 6% (Skandinavien 2000)
• VRE Nachweis in 27% der Puten und 75% der Mastbetriebe
(2011)
• VRE Regionen mit hoher Prävalenz im humanen Bereich:
NRW, Hessen, Thüringen, Sachsen
• Gründe: Antibiotikaeinsatz, Immunsuppression
(Grunderkrankungen), Krankenhausaufenthalt
Köck, Cuny. Med Klein Intensivmed Notfmed 2017
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11% KPC ; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
2% E.coli; 1,1% zusätzliche Todesfälle jährlich
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5,6% zusätzliche Mortalität jährlich
0,06 % zusätzliche Todesfälle jährlich
07.11.2018Mythos Killerkeime? 16https://paulhillery.co.uk/portfolio/safer-sex/
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63% MRE von allen Isolaten
6.8% zusätzliche Todesfälle jährlich
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77% VRE von allen Isolaten
6,5% zusätzliche Todesfälle jährlich
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13% MRE von allen Isolaten
6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
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23% Klebsiella spp ESBL; 6.5% zusätzliche Todesfälle jährlich
14% E.coli ESBL; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
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14% zusätzliche Todesfälle bei schwerer MRSA Infektion
Superbugs: Why we need action now
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"The world is in the midst of a different kind of
public health emergency, one that is just as
dramatic but not as visible. Except for the
headline-grabbing 'superbugs,' antimicrobial
resistance (AMR) doesn’t cause much public
alarm.“
Dr Monique Eloit, Director General of the World Organisation for Animal Health, OIE,
Jose Graziano da Silva, Director-General, Food and Agriculture Organization of the United Nations,
and
Dr. Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization
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2017
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2017
Reale Killerkeime…
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• Todesfälle auch bei
Gesunden
• „Reisen“ um die Welt
• Verursachen Angst, Furcht
und kosten viel Geld
• Antibiotikaresistenzen sind
unbeachtet aber haben das
Potential mehr Menschen zu
töten als Krebs
• 10 Mill Tote jährlich, 100$
Trillionen Kosten pro Jahr
➢ Harmlose reale
„KILLERKEIME“?
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WHO - Regions
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National surveillance system for antimicrobial resistance (AMR) in humans 2017
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Schwarz = no answer given
National surveillance system for antimicrobialresistance (AMR) in animals, plants, foods andenvironment 2017
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Schwarz = no answer given
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USA: KPC 11% (2013)
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K.pneu.(3MRGN)
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USA: 63% (2013)
ACB
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07.11.2018Mythos Killerkeime? 41USA: 13% (2013)
PSA
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E.Coli(3MRGN)
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E.coli(Cipro res.)
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07.11.2018Mythos Killerkeime? 46USA: 77% (2013)
VRE
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MRSA
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Zusammenfassung Epidemiologie Deutschland
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• Anstieg an 3 MRGN insbesondere E.coli
• 4 MRGN in Risikogruppen mit niedriger, derzeit konstanter
Prävalenz
• Zunahme des Erregerreservoirs in der Umwelt und durch
besiedelten Personen (insbesondere 3 MRGN)
• Endemiegebiete weltweit – vereinfacht:
Südlich und östlich von Deutschland
Wiederholung…—
Definition von MRGN nach KRINKO
Nach Resistenz gegenüber Antibiotika nicht nach Resistenzmechanismen
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Screening 4 MRGN Risikopatienten nach KRINKO
• Patienten mit Kontakt (in den letzten 12 Monaten) zum
Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von
4MRGN,
• Patienten mit Kontakt zu anderen Personen, bei denen eine
Besiedelung mit 4MRGN nachgewiesen wurde (z. B. Pflege im
selben Zimmer),
• Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage)
in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region Deutschlands
mit erhöhter MRGN-Prävalenz oder entsprechenden Ausbrüchen,
• Patienten, bei denen vorgenannte Risikofaktoren vermutet
werden, aber aktuell nicht sicher zu eruieren sind.
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Mechanismen der Carbapenemresistenz
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Carbapenemasen = Carbapenem hydrolisierende Enzyme:
• Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC/ plasmidisch codiert)
• Metallo-Betalaktamasen – Zink in der aktiven Stelle
NDM (plasmidisch codiert)/ VIM/ IMP
• Oxacillininase = Oxacillin hydrolisierende Enzyme (OXA 48/ 23)
Carbapenemresistenz = Verlust äußerer Membranproteine in
Kombination mit einer Überproduktion von AmpC Betalaktamasen oder
ESBL Produktion
Unterscheidung nach ihrem aktiven Aminosäursegment in die Ambler
Klassifikation: A – D
Carbapenem Resistenz vs. Carbapenemasen
Lübbert, Arzneiverordnung in der Praxis. April 201607.11.2018Mythos Killerkeime? 59
Beispiele von 4MRGN…_
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)
07.11.2018Mythos Killerkeime? 61Lübbert, 2014, Hygiene up2date
Bericht NRZ Gram negative Krankenhauserreger
07.11.2018Mythos Killerkeime? 62EpiBull 26/ 2017
Carbapenemasen bei Enterbacteriaceae
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Carbapenemasen bei Acinetobacter baumanii 2016
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Carbapenemasen bei P.aerugiosa 2016
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Eigene Daten—Auswertung über MRE Erfassungsystem iNOK
3 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe
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0
500
1000
1500
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2014 2015 2016 2017
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l kli
nis
ch
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sola
te n
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t
pati
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berein
igt
Grund-,Regel
Max (n=7)
(n=76)
Tod in 10,6% der Grund- und RegelversorgerTod in 12,5% der Maximalversorger
4 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe
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0
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40
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2014 2015 2016 2017
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nic
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pati
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igt
Grund-Regel (n=76)
Max (n=7)
Tod in 27% der Grund- und RegelversorgerTod in 31% der Maximalversorger
3 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017 nach häufigstem Erreger
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9745
2554
1064523 345
786391 195 101 49
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en
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berein
igt
Anzahl 2014-2017
Verstorben 2014-2017
4 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017 nach häufigstem Erreger
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567
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97
31 30
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36 2910 6
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300
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An
zah
l klin
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er I
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en
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berein
igt
Anzahl 2014-2017
Verstorben 2014-2017
MRSA Infektionen aus klinischen Isolaten. Stratifiziert nach Versorgungsgröße
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2014 2015 2016 2017
An
zah
ll d
er k
lin
isch
en
Isola
te n
ich
t
pati
ete
nb
erein
igt
Grund-Regel (n=76)
Max (n=7)
Tod in 12,7% bei Grund- und RegelversorgerTod in 11% bei Maximalversorgern
Prozentualer Anteil todesursächlich an einem Erreger verstorben vs. mit einem Erreger verstorben
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0
10
20
30
40
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80
MRSA 4 MRGN 3 MRGN VRE
Prozen
t d
er t
od
esu
rsäch
lich
an
dem
Erreg
er
versto
rb
en
en
/ A
lter in
Jah
ren
Prozent der todesursächlich
an dem Erreger verstorbenen
Durchschnittsalter in Jahren
n=215 Patienten
Zusammenfassung—
Max von Pettenkofer
„Die Kunst zu heilen, kann viele Leiden lindern,
doch schöner ist die Kunst, die es versteht,
die Krankheit am Entstehen schon zu hindern.“
1865 Erster Lehrstuhl für Hygiene an der Universität München
1876-79 Erbau des ersten Hygiene Instituts
Einführung von Kanalisation und zentraler Trinkwasserversorgung
1818–1901
Krankenhaushygiene 2018 74
Alternativer Umgang mit MRE
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Mythos Killerkeime?
Kein Mythos – Realität!
Anzahl an 4 MRGN ist noch gering in Deutschland und beschränkt sich auf
Risikobereiche und Risikopatienten, aber Tendenz steigend!
Infektionen haben bei 4 MRGN eine höhere Letalität, da die Therapieoptionen
schlecht sind und der mikrobiologische Nachweis oft spät erfolgt
To do:
• Rationale Antibiotikatherapie in Human- und Veterinärmedizin – „OneHealth“
• Neue Antibiotikaentwicklung + schnellere Diagnostik
• Basishygiene für alle als rationales Konzept
• Strikte Hygienemaßnahmen für Risikopatienten (4MRGN)
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• CA- MRSA clone USA300:
• Hauptursache von Haut- Weichteilinfektionen in den USA
• Schnelle Ausbreitung in 90igern Jahren, aber jetzt deutlicher
Rückgang!
Wichtiger Hinweis zur Evolution von Pathogenen:
„Increased Virulence may not always be
a sign of evulutionary fitness“
Life After USA300.Planet, JID 2017:215
07.11.2018Mythos Killerkeime? 78Life After USA300.Planet, JID 2017:215
https://media1.faz.net/ppmedia/aktuell/wirtschaft/891810553/1.5875753/format_top1_breit/amerikas-praesident-donald.jpg
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit—
07.11.2018
Übertragungswege nach Häufigkeit
Kontaktübertragung
Tröpfenübertragung
Luft
Einfache Präventionsmaßnahmen
Abstand halten (mind. 1 Meter!)
Basis-, oder Standardhygiene:
• Persönliche Schutzausrüstung je nach Übertragungsweg
Krankenhaushygiene 2018 81
„Basishygiene“
Standardhygiene gemäß Hygieneleitfaden
Rationales Konzept
Ziel:
Reduktion des Transmissionsrisikos auf ein
erreichbares Minimum