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NAgP-NEWS 12. JAHRGANG, JUNI 2003

Neue Arbeitsgruppe Parodontologie e.V.

SERIE

Verfahren zur resektiven FurkationstherapieTeil 3: Tunnelierung

Bei Zähnen ohne strategische Bedeu-tung hat man die Wahl zwischen Extrak-tion (Hamp et al. 1975) und hinauszö-gernder Therapie (Müller 1994, Müller etal. 1995). Für Zähne mit strategischerBedeutung stehen mit Ausnahme vonGTR-Maßnahmen die gleichen Techni-ken zur Verfügung wie sie für Grad-II-Furkationsdefekte angezeigt sind: OK:Wurzelamputation; UK: Hemisektionoder Prämolarisierung. Während dieseresektiven Techniken eine Wurzelkanal-behandlung voraussetzen, ermöglicht esdie Tunnelierung, den betroffenen Zahnvital zu erhalten (Topoll & Lange 1987,Helldén et al. 1989, Eickholz et al. 1991).Für eine Tunnelierung sollten die Wur-zeln ausreichend gespreizt sein, um eineinterradikuläre Instrumentierung und in-dividuelle Reinigung zu ermöglichen. DieZahnverlustrate nach Tunnelierung liegtnach 5 Jahren bei 0% (Hamp et al.1975), nach 1-8 Jahren bei 6% (Topoll &Lange 1987), nach 1-11 Jahren bei 11%(Helldén et al. 1989) bzw. nach 1-5 Jah-ren bei 7% (Eickholz et al. 1991). GTR-Maßnahmen sind bei durchgängigen

Furkationen nicht erfolgversprechendund deshalb kontraindiziert (Pontoriero etal. 1989, Pontoriero & Lindhe 1995,Eickholz et al. 1997, 1998).

TunnelierungWährend die bereits geschilderten re-sektiven Techniken eine Wurzelkanalbe-handlung voraussetzen, ermöglicht esdie Tunnelierung, den betroffenen Zahnvital zu erhalten. Das Ziel der Tunnelie-rung ist nicht, die Furkation zu eliminie-ren, sondern sie für die individuelleMundhygiene des Patienten zugänglichzu machen. Dieses Verfahren eignet sichbesonders für Unterkiefermolaren, dadiese zumeist nur eine mesiale und einedistale Wurzel und somit einen bukkalensowie einen lingualen Furkationseinganghaben. Die Tunnelierung von Oberkie-fermolaren ist zwar grundsätzlich mög-lich, stellt aber höchste Anforderungenan die Geschicklichkeit der Patienten mitdem Zahnzwischenraumbürstchen: Je-dem Furkationseingang steht auf dergegenüberliegenden Seite des Zahneseine Wurzel gegenüber, die dem Zahn-

Inhalt:

Serie:Verfahren der resektiven Furkations-therapie: Teil 3 Tunnelierung 17

Literaturreferate:Fugazotto 2001 21Knezovic Zlataric 2002 21

Review:Möglichkeiten der mechanischen undchemischen Plaquekontrolle durchPatienten – eine Übersicht 22

Programm der 11. JahrestagungNAgP Heidelberg, 27.09.2003 31

Impressum 32


zwischenraumbürstchen im Wege steht.Bei Unterkiefermolaren mit ausgeprägterGrad-III-Furkationsbeteiligung ist die Fur-kation häufig schon nach Abschluss derantiinfektiösen Therapie, wenn es zueiner Gingivaretraktion gekommen ist, fürk le ine Zahnzwischenraumbürstenzugänglich. In vielen Fällen ist der durchden Furkationsdefekt geschaffene Kanalaber zu eng oder er wird lingual durcheine Knochenwand eingeengt. In diesenFällen wird eine Lappenoperation (api-kaler Verschiebelappen) durchgeführt.Nach Darstellung des Alveolarknochensund des Furkationsdefektes wird dannmit Knochenfeilen (Shluger- und Sugar-man-Feilen) der interradikuläre Knochenso weit reduziert, dass die Furkationpostoperativ mit einem Zahnzwischen-raumbürstchen gereinigt werden kann.Bei der Verwendung rotierender Instru-mente für die interradikuläre Ostektomiebesteht die Gefahr, die Wurzeloberflä-chen in der Furkation zu beschädigenund Prädilektionsstellen für eine in die-sem Bereich nicht zu beherrschendeWurzelkaries zu schaffen.Für eine Tunnelierung sollten die Wur-zeln ausreichend gespreizt sein, um eineinterradikuläre Instrumentierung und in-dividuelle Reinigung zu ermöglichen. DerTunnel sollte durch den Patienten täglichmit einem Fluoridpräparat beschicktwerden, um der Entwicklung einer Wur-zelkaries vorzubeugen.

Kombination resektiver VerfahrenBei Vorliegen eines Grad-III-Furkations-defektes bei einem Oberkiefermolaren,der alle 3 Furkationseingänge betrifft,kann durch eine Trisektion eine Wurzelentfernt und die verbleibende zweiwur-zelige Zahneinheit tunneliert werden.Alternativ dazu besteht die Möglichkeitnach Trisektion einer Wurzel die so ent-stehende zweiwurzelige Zahneinheit zuprämolarisieren.Resektive parodontalchirurgische Ver-fahren können auch eingesetzt werden,um endodontologische Probleme bzw.Komplikationen an mehrwurzeligen Zäh-

nen zu lösen (Tab. 1). Um den mittelsresektiver oder regenerativer Behand-lungsverfahren erreichten Behandlungs-erfolg zu sichern, bedarf es einer intensi-ven unterstützenden Parodontitistherapie(UPT) (Hamp et al. 1975, Hirschfeld &Wassermann 1978, Machtei et al. 1996,McLeod et al. 1997).Bei Zähnen ohne strategische Bedeu-tung (dritter Molar, endständiger zweiterMolar bei geschlossener Zahnreihe bzw.vorhandenem prognostisch günstigeremerstem Molar) erscheinen die Extraktionoder eine hinauszögernde bzw. palliativeTherapie (Scaling) angezeigt. Hinauszö-gernde Therapie beinhaltet eine subgin-givale Instrumentierung des Zahnes bzw.ggf. subgingivale Applikation antimikro-bieller Substanzen mit dem Ziel, dasFortschreiten der Parodontitis zu verzö-gern und den kurz- bis mittelfristigenZahnverlust zu verhindern. Ein solchesVorgehen ist aber nur sinnvoll, wennnach Abschluss der parodontal-chirurgischen Therapie keine umfangrei-che prothetische Neuversorgung geplantist.

Allgemeine Prognose und Therapie-planungDie Therapieresultate nach Verwendungnicht-resorbierbarer und biologisch ab-baubarer Barrieren sind hierbei bis zu 24Monte postoperativ vergleichbar(Bouchard et al. 1993, Hugoson et al.1995, Christgau et al. 1995, Eickholz etal. 1997, 1998b, Eickholz & Hausmann1997, 1999). In Situationen, in denengrundsätzlich sowohl resektive (Hemi-sektion, Wurzelamputation usw.) oderregenerative (GTR) Verfahren anwend-bar sind, muss in Betracht gezogen wer-den, dass Misserfolge bei resektivenVerfahren in hohem Maße auf endodon-tische Komplikationen bzw. Wurzelfrak-turen zurückzuführen sind; auf sie sind66% (Langer et al. 1981), 86% (Erpen-stein 1983) bzw. 22% (Bühler 1988) so-wie 64% (Carnevale et al. 1991) derZahnverlustrate zurückzuführen. Hier


muss allerdings berücksichtigt werden,dass die „klassische“ Vorgehensweisenach resektiven Techniken eine protheti-sche Versorgung des Zahnes mit Stift-verankerung vorsah. In der Ära vor Ein-führung der Dentinadhäsivtechnik be-stand keine Möglichkeit einen durchPräparation und Resektion geschwäch-ten Zahn mit einem plastischen Fül-lungsmaterial aufzubauen und zu stabili-sieren. Dies konnte nur durch eine intra-kanalikuläre Stiftverankerung und den„Fassreifen-Effekt“ einer Krone erreichtwerden. Das Ausschachten der Wur-zelkanäle vor der Aufnahme eines Stiftesschwächte die Wurzel aber zusätzlichund die häufig konischen Stifte die mitherkömmlichen Zementen befestigt wur-den, bargen das Risiko der Längsfraktur.Nach Einführung der Dentinadhäsivebesteht die Möglichkeit Stümpfe direktmit Kompositen aufzubauen und aufStiftverankerungen zu verzichten. DieAdhäsivtechnik kann die Zahnkrone sta-bilisieren und die Anfertigung einerKrone zur Stabilisierung des Zahnes istoft auch nicht mehr erforderlich. Aufdiese Weise scheint es möglich die Rateder endodontischen Komplikationennach resektiver Furkationstherapie zureduzieren.Ein Zahn, der bereits wurzelkanalbehan-delt ist oder aus endodontischen Grün-den wurzelkanalbehandelt werden muss,ist ein besserer Kandidat für ein resekti-ves Verfahren als Zähne, bei denendiese Voraussetzungen nicht gegebensind. Insgesamt liegt die Misserfolgsratenach resektiven Techniken nach 1-7 Jah-ren bei 21% (Erpenstein 1983), nach 5Jahren bei 0% (Hamp et al. 1975), nach10 Jahren bei 38% (Langer et al. 1981)bzw. 32% (Bühler 1988), nach 3-11 Jah-ren bei 6% (Carnevale et al. 1991) sowienach 10 Jahren bei 7% (Carnevale1998).Die Aussage, dass parodontal geschä-digte Zähne möglichst frühzeitig extra-hiert werden und durch Implantate er-setzt werden sollten, um einem fort-schreitenden Knochenverlust vorzubeu-

gen und weil Implantate eine besserePrognose als z.B. resektiv therapiertefurkationsbeteiligte Zähne hätten, ist soallgemein formuliert wissenschaftlichnicht begründbar. Bei richtiger Indikati-onsstellung haben resektiv therapierteMolaren bis zu 15 Jahre postoperativeine gleich gute Prognose wie enossaleImplantate im Molarenbereich (Fugazotto2001).Bei der Einschätzung eines klinischenFalles lässt sich eine allgemeine Pro-gnose, die die Gesamtsituation des Pa-tienten einschätzt, von einer speziellenPrognose unterscheiden, die die Er-haltungsfähigkeit und strategische Be-deutung eines jeden Zahnes einzelnberücksichtigt. Die allgemeine par-odontologische Prognose erscheint beider Gingivitis gefolgt von der Erwach-senenparodontitis am günstigsten. Zu-nehmend ungünstiger wird die allge-meine Prognose bei LJP und GJP bzw.bei RPP. Die Prognose gingivopar-odontaler Manifestationen systemischerErkrankungen hängt von den Möglich-keiten ab, die Grunderkrankung zu be-handeln. Die sehr seltenen präpubertä-ren Parodontitiden haben eine sehrschlechte Prognose wie auch die the-rapierefraktäre Parodontitis, deren Dia-gnose sich meist erst aus dem Misser-folg wiederholter Therapieversuchestellen lässt. Faktoren wie Mundhygie-neverhalten, Zigarettenrauchen, Com-pliance des Patienten und sein Alterbeeinflussen die allgemeine parodon-tologische Prognose. Bei der Beurtei-lung der speziellen Prognose bzw. Er-haltungsfähigkeit eines einzelnen Zah-nes fließen neben parodontologischenauch endodontische und prothetischeGesichtspunkte mit ein. Es erscheintnicht sinnvoll, einen Zahn aufwendigparodontalchirurgisch zu erhalten, des-sen Prognose durch ein unlösbaresendodontisches Problem in Frage ge-stellt ist oder dessen parodontologischePrognose nicht mit der anzustrebendenLebensdauer eines geplanten Zahner-satzes übereinstimmt. Bei der speziel-


len Prognose wird jeder einzelne Zahnals hoffnungslos, d.h. nicht erhaltungs-fähig, sicher erhaltungsfähig oder frag-lich eingestuft. Bei den als fraglich ein-gestuften Zähnen muss zwischen stra-tegisch wichtigen (z.B. endständigeMolaren, Eckzähne) und unwichtigen

(z.B. dritte Molaren bei vollständigerZahnreihe) unterschieden werden. Beieiner vorläufigen Therapieplanungsollten strategisch wichtige Zähne im-mer erst einmal als fraglich bewertetwerden.

P. Eickholz, Heidelberg

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LITERATURREFERATE

Resektive Parodontalchirurgie undImplantattherapie sind gleich erfolg-reich über bis zu 15 Jahre

Fugazzotto, P. A.: A comparison of thesuccess of root resected molars andmolar position implants in function in aprivate practice: results of up to 15-plusyears. J Periodontol 72, 1113-1123(2001).

Bei furkationsbeteiligten Molaren stelltsich oft die Frage, ob ein Erhaltungsver-such oder die Extraktion mit anschlie-ßender Implantatinsertion erfolgverspre-chender ist. Deshalb wurden in dieserretrospektiven Studie 701 resektiv thera-pierte Molaren und 1472 im Molarenbe-reich inserierte Implantate aus eine Pra-xis über bis zu 15 bzw. 13 Jahre unter-sucht. Ausschlusskriterien für dieDurchführung resektiver Therapie waren:Plaqueindex > 10%, Allgemeinerkran-kungen wie Diabetes mellitus, Radio-oder Chemotherapie innerhalb der letz-ten 12 Monate, Nikotinkonsum > 10 Zi-garetten/Tag. Für die Implantate kameine unbehandelte Parodontitis der ver-bliebenen Zähne als Kontraindikationhinzu. Ein resektiv therapierter Molarwurde als Erfolg betrachtet, wenn keineSondierungstiefen ≥ 4 mm, kein Blutenauf Sondieren bei mehr als einer Nach-sorgeuntersuchung, keine Exsudationsowie keine Wurzelkaries oder -frakturvorlagen. Wenn diese Kriterien nicht er-füllt waren, wurde der Molar als Misser-folg bewertet, auch wenn er noch inFunktion war. Molarenimplantate wurdenals Erfolg betrachtet, wenn kein periim-plantärer Knochenabbau, keine Mukosi-tis, keine Exsudation bzw. kein Ödemvorlagen.678 resektiv therapierte Molaren erfülltendie Erfolgskriterien (96,8%; kumulativeErfolgsrate: 94,9%). Die ungünstigste

Erfolgsrate hatten UK-Molaren nach Re-sektion der distalen Wurzel (75%), amerfolgreichsten waren OK-Molaren nachEntfernung 1 Wurzel (100%). 1428 Im-plantate erfüllten die Erfolgskriterien(97%; kumulative Erfolgsrate: 96,3%).Die ungünstigste Erfolgsrate hatten Im-plantate in der Region der 2. UK-Molaren(84%).Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,dass bei richtiger Indikationsstellung re-sektiv therapierte Molaren eine ebensogute Langzeitprognose haben wie imMolarenbereich inserierte Implantate. DieIndikation für eine der beiden Thera-piealternativen muss im Einzelfall sorg-fältig abgewogen werden. PauschaleAussagen wie die, dass ein Implantateinem parodontal erkrankten Zahn gene-rell überlegen ist, sind nicht haltbar.

Peter Eickholz, Heidelberg

Teilprothesen verschlechtern die par-odontale Gesundheit der Pfeilerzähne

Knezovic Zlataric, D., Celebic, A., Va-lentic-Peruzovic, M.: The Effect of re-movable partial dentures on periodontalhealth of abutment and non-abutmentteeth. J Periodontol 73, 137-144 (2002).

Herausnehmbarer Zahnersatz kann injenen Fällen angewendet werden, indenen festsitzender Zahnersatz aufGrund der Restzahnzahl bzw. -verteilungoder aus ökonomischen Gründen nichtangewendet werden kann. In der vorlie-genden Studie wurden 205 mit Teilpro-thesen versorgte Patienten untersucht,die zufällig aus den Patientenakten derAbteilung für Teilprothetik der UniversitätZagreb rekrutiert worden waren. Die Pa-tienten wurden hinsichtlich Prothesenal-ter, Tragegewohnheiten, Speiserestak-kumulation unter bzw. auf den Prothesenbefragt. Die Gestaltung der Prothesen


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wurde bewertet und es wurden par-odontale Parameter erhoben: Plaque(PlI) und Gingival Index (GI) sowie Son-dierungstiefen (ST). Für alle Prothesen-pfeilerzähne und die Zähne, an denendie Prothese nicht verankert war, wurdenje Patient für die parodontalen ParameterMittelwerte berechnet bzw. der jeweilshöchste Wert dokumentiert.Mehr als 50% der untersuchten Patien-ten waren älter als 70 Jahre und 20%Raucher. Der Großteil der Pfeiler- undder nicht prothesentragenden Zähnewies niedrige ST (≤ 2 mm) auf. Allerdingslag der Anteil an Zähnen mit höheren PlI-, GI- und ST-Werten bei denProthesenpfeilerzähnen statistisch si-gnifikant höher als bei Zähnen, an denendie Teilprothesen nicht befestigt waren (p

< 0,05), unabhängig davon ob diePfeiler- bzw. Nicht-Pfeilerzähne über-kront waren oder nicht. Pfeilerzähnezahngetragener bzw. zahn- und muko-sagetragener Teilprothesen wiesen gün-stigere GI- und ST-Werte auf als Pfeiler-zähne rein mukosagetragener Prothesen(p < 0,01).Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,dass die Verankerung von Teilprothesenmit einem schlechteren parodontalenZustand der Pfeilerzähne assoziiert ist imVergleich zu Zähnen, an denen keineProthesen verankert sind. Dies legt denSchluss nahe, dass im Interesse derParodontalprophylaxe im teilbezahntenGebiss, wenn möglich, festsitzenderZahnersatz realisiert werden sollte.

Peter Eickholz, Heidelberg

REVIEW

Möglichkeiten der mechanischen und chemischenPlaquekontrolle durch Patienten – eine Übersicht

1 EinleitungRegelmäßige Plaquereduktion ist eine conditio sine qua non zur oralen Gesund-erhaltung. Daher kommt der Frage, was und wie die Patienten hierzu beitragenkönnen, in der Zahnheilkunde zentrale Bedeutung zu. Gleichwohl sind gesicherteErkenntnisse rar und deren zielgerichtete Anwendung in der Patienteninformation, -motivation und -instruktion bedauerlich gering ausgeprägt.Dogmen, Mythen und unbelegte Lehrmeinungen dominieren das Bild und führendazu, dass den Patienten kaum mehr Information als durch die Werbung vermitteltwird.Die folgende Übersicht soll einen Beitrag zu mehr Erkenntnis leisten.

2 Mechanische Plaquekontrolle

2.1 Häufigkeit des ZähnebürstensLang et al. konnten bereits 1973 zeigen,dass die Häufigkeit der Mundhygieneerst nach Intervallen von mehr als 48Stunden einen Einfluss hat. In einemVerlauf von 6 Wochen konnte für dieGruppen, die täglich oder alle zwei Tageihre Zähne pflegten, ein stabiler QHI-In-

dex festgestellt werden. Erst die Grup-pen, die lediglich alle drei oder vier TageMundhygiene betrieben ‚entgleisten’ zu-nehmend (vgl. Abb. 1 [15]).Diese Ergebnisse wurden in einer retro-spektiven Studie in Norwegen bestätigt.Der DS- Index zeigte zwar statistischsignifikante Korrelation zur Qualität je-doch keine zur Häufigkeit des Zähnebür-stens [3]. Vergleichbares wurde in


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einer Studie der Arbeitsgruppe umHellwig festgestellt: Bei 50-60Jährigenergab sich keine Korrelation zwischender Häufigkeit der Mundhygiene unddem DS-Index sowie zu der Anzahlerhöhter Sondierungstiefen. Allerdingswar der DS signifikant korreliert zurHäufigkeit von Zahnarztbesuchen [6].Folgerung: Es gibt keinerlei Evidenz fürdie Annahme, dass dreimaliges Zähne-bürsten erforderlich ist. Vielmehr kanndavon ausgegangen werden, dass –gute Qualität der Pflege vorausgesetzt –einmaliges Bürsten pro Tag hinreichendist. Die Compliance eines Patienten be-misst sich daher nicht an der Häufigkeitseiner Mundhygiene, sondern vielmehran der Zuverlässigkeit seines Erschei-nens im Recall.

2.2 Technik des ZähnebürstensViel Zeit und Mühe wird in der Individual-und Gruppenprophylaxe darauf ver-

wandt, dem Patienten eine möglicht op-timale Bürsttechnik anzueignen.In einer Studie an 24 Probanden stelltenBergenholtz et al. fest, dass bei vier ver-schiedenen Bürsttechniken (Bass, Still-man, Kreisen, Schrubben) der Grad derPlaquereduktion weitgehend identisch ist[2]. Mierau et al. konnten nachweisen,dass das Gewohnheitsmaß beim Zäh-nebürsten enorm hoch ist (>85%) unddass hierbei die Schrubb-Technik ein-deutig überwiegt, deren spezielle Repro-duzierbarkeit enorm hoch ist [20].

Folgerung: Die Datenlage für gesicherteAussagen in diesem Bereich ist sehrdünne. Dennoch scheint es so, als ob dieFrage der Technik des Zähnebürstenskeinen Einfluss auf die Plaquereduktionhat und zugleich kaum zu beeinflussenist. Daher ist zu fragen, ob der hoheAufwand in der Prophylaxe hierangebracht ist.

0

0,5

1

0 1 2 3 4 5 6 Wochen

tägl

alle 2alle 3

alle 4

Abb. 1: QHI-Werte im Verlauf von 6 Wochen bei unterschiedlicher Häufigkeit derMundhygiene [15]


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2.3 HandzahnbürsteIn einer umfangreichen Studie an 22handelsüblichen Handzahnbürstenprüften Imfeld et al. BorstenverrundungZahnflächenkontaktvermögen, Gingiva-verletzungspotenzial sowie die Zahnpa-sten-Haltefähigkeit. Die Autoren diffe-renzierten – um ihre Ergebnisse inEmpfehlungen umsetzten zu können –zwischen 4 verschiedenen Patienten-gruppen: Gruppe 1 ohne Verfärbungenund ohne Rezessionen, Gruppe 2 mitVerfärbungen und ohne Rezessionen,Gruppe 3 ohne Verfärbungen mit Re-zessionen, Gruppe 4 mit Verfärbungenund mit Rezessionen.Die Ergebnisse zeigen, dass für Gruppe4 keine Zahnbürste geeignet oderbrauchbar ist. Weiterhin legten die Auto-ren dar, dass weichere Borsten besserreinigen und auch deutlich wenigerschädigen. In dem Zusammenhangwurde auch deutlich, dass der vielge-priesene Faktor ‚Borstenverrundung’keinen letztendlichen Aufschluss überdie Gefahr durch eine Zahnbürste gibt:Die ELMEX Oeko-Clic medium® zeigtetrotzt guter Borstenverrundung amSchweinekiefer ein hohes Maß an Gingi-vaverletzungspotential. In jedem Fall –so die Autoren – könne heute von einemplanen Bortstenfeld mit dicken Filamen-ten (Borsten) abgeraten werden. Deutlichwurde in der Untersuchung auch, dass‚multi-level’- sowie ‚space-tufted’-Borstenbesteckungen wahrscheinlichVorteile bieten. ‚Klassiker’ mit planemProfil wie die Oral-B plus Indicator 40weich ® wurden jedenfalls für alle 4Gruppen als ungeeignet eingestuft, wäh-rend die Mentadent C Contact Soft® fürGruppe 1 als ‚geeignet’ und für alle an-deren Gruppen als ‚brauchbar’ abschnitt[9].

Folgerung: Ein indikationsbezogeneAuswahl der Mundhygieneartikel (auchfür Zahnpasten, vgl. 3.1) in dem 4-Grup-pen-Schema erscheint sehr zweckmä-ßig. Allerdings kann bislang keine Hand-zahnbürste als uneingeschränkt geeignet

für die Problem-Gruppe 4 angesehenwerden. Das häufig in der Werbung an-geführte Kriterium der Borstenverrun-dung muss als nachrangig angesehenwerden; die Entstehung von Gingivalä-sionen lässt sich keinesfalls auf diesenParameter verengen (vgl. 2.5). WeichenBorstenbesteckungen sollte grundsätz-lich der Vorzug gegeben werden. Es gibtAnhalt dafür, dass das plane Borstenfeldden ‚multi-space-tufted-multi-level’-Be-steckungen unterlegen ist [29].

2.4 Elektrische ZahnbürsteIn einer Studie über 12 Monate an 111Probanden konnten Ainamo et al. zei-gen, dass die elektrische Zahnbürsteleichte Vorteile im Vergleich zur Hand-zahnbürste besitzt. Insbesondere an denLingual- und Palatinalflächen der Inzisivizeigte die hier verwendete Braun Oral-BPlaque Control® bis zu 50% günstigereBOP-Werte im Vergleich zur manuellenZahnbürste (hier: Jordan soft®) [1].Diese Aussagen bestätigen die Ergeb-nisse der Arbeitsgruppe um van derWeijden, die diesen Effekt bereits her-vorgehoben hatten [32]. Auch andereUntersucher kamen zu ähnlichen Ergeb-nissen [28].Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Sokonnten Rapley und Killoy in einer Studiean 90 stark parodontal geschädigtenZähnen feststellen, dass die elektrischeZahnbürste (hier: Braun Oral-B PlaqueControl) an allen Flächen mehr als 1 mmtiefer in die Tasche hinein reinigenkonnte als die verglichene, mit Bass-Methode angewandte Handzahnbürste(hier: Reach soft®) [Rapley].Eindeutig überlegen gegenüber des überJahrzehnte vorherrschenden Bewe-gungsmusters des hin und her vibrieren-den länglichen Bürstenkopfes zeigtensich runde Besteckungen mit oszillieren-den Bewegungen [21]. Ob Ultra-schallzahnbürsten zusätzlichen Benefitbieten, ist bislang nicht erwiesen [12].


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Folgerung: Die Überlegenheit der elek-trischen Zahnbürste im Vergleich zu ih-rem manuellen Pendent kann als absolutgesichert angenommen werden. Dagleichzeitig auch die Gefahr der Schädendurch das Bürsten geringer ist (vgl. 2.5),gibt es wenig Indikation nicht zu einerelektrischen Bürste zu raten. Der kleinerunde, oszillierende Kopf hat sich zueiner Art ‚Goldstandard’ entwickelt;inwieweit technische Neuerungen er-neute signifikante Verbesserung erge-ben, ist noch offen.

2.5 Schäden durch MundhygieneSchäden durch Mundhygiene treten inzwei Formen auf: als parodontale Re-zession sowie als Zahnhartsubstanzlä-sion insbesondere im Bereich der buk-kalen und labialen Zahnhälse.Dass es sich hierbei nicht mehr um einRandphänomen, sondern vielmehr umein zentrales Thema präventiver Bemü-hung handeln muss, zeigt ein Blick aufdie Epidemiologie: Mehr als 20% der vonJaeggi et al. 1999 untersuchten 18-25jährigen Schweizer Rekruten zeigtenbereits Keilförmige Defekte. Die Autorenweisen auf die synergetischen Effektevon abrasivem Moment durch gut ge-meintes, aber zu kraftintensives Zähne-bürsten sowie dem hohen Konsum vonsäurehaltigen Nahrungsmitteln hin. Die-ses macht sich auch in Form von okklu-salen Erosionen deutlich, deren Inzidenzmit mehr als 80% erschreckende Aus-maße angenommen hat [11]. Hierbei istentscheidend, dass die gegenseitigeVerstärkung des abrasiven und des ero-siven Effekts durch Mundhygienemaß-nahmen direkt nach dem Genuss saurerSpeisen, ohne dem Speichel Zeit zurRemineralisation zu geben, massiv ver-stärkt wird.Khocht et al. konnten zeigen, dass derGebrauch einer harten Zahnbürste häu-figer als zweimal am Tag annähernd zueiner Vervierfachung der Gefahr vonparodontalen Läsionen führt [13]. Inter-essant ist hierbei auch, dass der Ge-

brauch von stark abrasiven Zahnpastennicht nur auf den Abtrag von Zahn-hartsubstanz beschleunigend wirkt, son-dern zugleich auch auf die Inzidenz vonparodontalen Läsionen: Die Verwendungeiner stark abrasiven Zahnpasta in Ver-bindung mit einer harten Zahnbürsteführte zu einer Verneunfachung derakuten Läsionen an der Gingiva im Ver-hältnis zu weicher Bürste und gering ab-rasiver Zahnpasta [22].Triggerfaktor für die Entstehung von par-odontalen Rezessionen ist eineBürstkraft von mehr als 2N, wobei dieseKraft von sehr vielen Patienten gewohn-heitsmäßig überschritten wird. Schutzvor Schäden durch Mundhygiene bietenelektrische Zahnbürsten möglicherweisedadurch, dass sie mit signifikant wenigerBürstkraft benutzt werden als Hand-zahnbürsten. Eine In-vivo-Studie konntezeigen, dass der Schwellenwert von 2Nfür Handzahnbürsten sehr häufig, fürelektrische Zahnbürsten hingegen nieerreicht wird [19]. Elektrische Zahnbür-sten mit rundem oszillierenden Borsten-feld (z.B. Braun Oral-B Plaque Control®)führen zu signifikant weniger Abrasion ander Zahnhartsubstanz als solche miteinem länglichen Borstenfeld undschwingendem Kopf (z.B. blend-a-medmedic control) [31].

Folgerung: Neben einer Bürstkraftredu-zierung sollten Patienten mit (beginnen-den) parodontalen Rezessionen zwin-gend weiche Zahnbürsten, ggf. elektri-sche Zahnbürsten sowie gering abrasiveZahnpasten verwenden (vgl. 3.1). SaureNahrungsmittel wie Äpfel oder Orangenhaben nichts mit Zahngesundheit zu tun.Das Dogma „Nach dem Essen Zähne-putzen nicht vergessen“ gilt nur für koh-lenhydratreiche Kost; nach saurer Nah-rungszufuhr ist sofortiges Zähnebürstenkontraindiziert.

2.6 InterdentalraumreinigungNeben der Zahnhygiene mit Hand- oderElektrozahnbürsten ist zwingend


26

eine zusätzl iche Hygiene desInterdentalraumes erforderlich.Aufgrund der häufigen Einziehungen anden Approximalflächen aller Zähne istdie Reinigungsleistung von Zwischen-raumbürsten höher als die von Zahn-seide. Diesen Effekt konnten Kiger et al.nachweisen. Die Anwendung von Zahn-bürste und Interdentalbürste senkte denQHI im Vergleich zur nur mit Zahnbürstearbeitenden Kontrollgruppe um annä-hernd 50%; die dritte, mit Zahnbürsteund Zahnseide reinigende Gruppe er-reichte lediglich eine Reduktion um 20%[14].Die - im Vergleich zur für den Durch-schnittspatienten manuell kaum handha-baren Zahnseide - höhere Complianceder Interdentalbürsten und ihre Verfüg-barkeit auch in sehr kleinen Größen (z.B.TePe® oder Curaprox®) prädestinierensie als Allround-Interdentalhygienikaauch für den jüngeren und PAR-gesun-den Patienten.Die Anwendung von elektrisch betriebe-nen Interdentalraumreinigern (z.B. BraunOral-B Interclean®) zeigte in klinischenUntersuchungen gute Ergebnisse;gleichwohl ohne zusätzlichen Benefit imVergleich zur Anwendung konventionel-len Zahnseide. In einer 6-Wochen-Studiean 48 Probanden in einem parallelenStudiendesign zeigten sowohl Interclean-Gruppe als auch Zahnseide-Gruppe einesignifikante Reduktion des QHI an denapproximalen Flächen sowie des PBI,jedoch ohne signifikante Differenz zu-einander [5].

Folgerung: Durch Miniaturisierung unddadurch breitere Verwendung auch beinicht offenen Zwischenräumen sind In-terdentalraumbürsten mit ihrer signifikanthöheren Reinigungsleistung das Mittelder Wahl.

2.7 ZungenbürsteZungenbürsten ist ein auch im Rahmender full-mouth-desinfection zweckmäßi-ges Verfahren. Allerdings kann es die

Besiedelung der Zahnhartsubstanzen mitPlaque kaum reduzieren helfen, wieRawley et al. zeigen konnten [26].Gleichwohl ist die Zungenbürste – nebenihrer PAR-Indikation – ein adäquatesHilfsmittel für Patienten mit starkemMundgeruch. Zähne- und Zungenbürstengemeinsam reduziert den Mundgeruchsignifikant stärker und nachhaltiger alsalleiniges Zähnebürsten [30].

Folgerung: Patienten, die über Mundge-ruch klagen, kann mit der Zungenbürsteein zweckmäßiges Instrument an dieHand gegeben werden.

3 Chemische Plaquekontrolle

3.1 ZahnpastaIn einer Studie mit 12 Zahnpasten desSchweizer Marktes prüften Imfeld et al.drei wesentliche mechanische Größen:die relative Dentinabrasion (RDA), dieerzeugte Oberflächenrauhheit (RA) so-wie den Reinigungseffekt (RE). Hierbeiergab sich das in Abb. 3 dargestellteBild. Die Empfehlungen der Autoren be-zogen sich erneut auf die vier Gruppen(vgl. 2.3). Hierbei zeigte sich, dass dieZahnpasta Meridol® für die Patienten-gruppen 1 und 3 geeignet, jedoch für 2und 4 ungeeignet ist, da der Reini-gungswert zu gering ist. Hingegen kanndie Colgate Total® für die Gruppen 1 und2 uneingeschränkt empfohlen werden,aber für die Gruppen 3 und 4 als zuabrasiv abgelehnt werden. Als einzigeZahnpasta für die Problem-Gruppe 4bedingt geeignet sowie für alle anderenGruppen empfehlenswert schnitt dieCandida Sensitive® ab [8].Bei einer nachfolgenden Studie mit glei-chem Design an Sensitive-Zahnpastenkonnten überraschende Erkenntnissegewonnen werden. So zeigte eine Zahn-pasta (Colgate Sensitive ®) einen derarthohen RDA-Wert, der die Bezeichnung‚Sensitiv’ absolut konterkariert. Gleich-zeitig wiesen zwei Zahnpasten (Rem-


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0

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40

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80

100

Odol-dent 3

Colgate Gel

Colgate Total

Candida Fresh Gel

Dentagard Kräuter

Meridol

Elmex rot

Mentadent C act.

Mentadent C mic.

Candida Sens

Candida Pepp

Elmex Sens

RDA ReRa

brandt® und Emofluor® einen enormhohen RA-Wert auf mit der Folge, dassnicht nur unschöne Verfärbung schnellerauftreten können, sondern auch Plaquesich an die Zahnoberfläche zügiger an-

heften kann. Elmex Senistive® kann nurbedingt empfohlen werden, da der RE-Wert so niedrig ist, dass Verfärbungensehr schnell nach einer professionellenZahnreinigung wieder auftreten [10].

Triclosan in Zahnpasten unterstützt si-gnifikant die Mundhygiene: Die Arbeits-gruppe um J. Lindhe konnte diesen Ef-fekt für PAR-Patienten sowohl hinsicht-lich des QHI als auch für die Reduzie-rung der Anzahl von profunden Taschenin verschiedenen Studien nachweisen.Triclosan ist z.B. in der Zahnpaste blend-a-med complete ® sowie in der Pro-duktfamilie Colgate Total® [17, 25].

Folgerung: Um auch den Patienten derGruppe 4 gerecht zu werden, solltenZahnpasten einen möglichst minimalenRDA- sowie RA-Wert bei gleichzeitighohem RE-Wert haben. Leider erfüllendie meisten Produkte diese Forderungnicht. Konsequent abzuraten ist vonProdukten mit RDA und RA > 60. Triclo-san ist ein sehr zweckmäßiges Hilfsmittelinsbesondere bei PAR-Patienten.

In einer Meta-Analyse bewertete Schiff-ner verschiedene Wirkstoffe aus Spüllö-sungen. Als Goldstandard mit einerPlaquereduktion von 45-61% in allenbewerteten, mindestens sechs Monatedauernden Studien zeigte sich erneutdas Chlorhexidin-Digluconat-Molekül(CHX, z.B. Corsodyl®). Für Triclosan(Tri, z.B. Plax®) sind die Werte erheblichstreuender. Während Studien eine ma-ximale Plaquereduktion von fast 60%und damit ähnlich hoch wie CHX be-werteten, sahen andere die Wirksamkeitbei lediglich 12%. Gleiches gilt für dasZinnfluorid (SnF, z.B. Meridol®): Zwi-schen 18 und 53% schwankte die Be-wertung. Einheitlicher hingegen die Aus-sagen zu essentiellen Ölen (Ess, z.B.Listerine ®) und zum Cetylpyridinium-Chlorid (CPC, z.B. Odol®); bei beidenwird die Wirksamkeit mit maximal

Abb. 2: RDA, RA und RE-Werte von 12 Zahnpasten [8]


28

0

20

40

60

80

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Colg Sens Ca

Dentril

Sensod F

Ment C Sens

EMOFLUO

Rembran

Odol 40 +

Candi Sens

Elmex Sens

Oral B Sens

RDA ReRa

35% bzw. 28% eher gering eingeschätzt[27].

3.2 SpüllösungenBreckx et al. bestätigten die bislang un-erreichte Wirksamkeit des CHX [4]. Obeine 0,2% oder 0,1%-CHX-Lösungüberlegen sind, bleibt noch offen; un-strittig ist hingegen, dass bei weitererReduktion unter 0,1% der therapeutischeNutzen deutlich reduziert ist [27]. AlsProblem des CHX bleiben bei Lang-zeitanwendungen Geschmacksreduzie-rungen sowie (reversible) Verfärbungenan Zähnen und Zunge; hier ergeben sichsinnvolle Indikationen für Tri und SnF.

Folgerung: CHX bleibt der Goldstandardbei Mundspül lösungen; in der

Langzeitanwendung zur Vermeidung derCHX-Nebenwirkungen bieten sich Triclo-san oder Zinnfluorid als Alternativen an.

4 Fazit

Mehr denn je ist heute ein kritischesPrüfen der Werbeversprechungen derIndustrie zu verlangen. Der Zahnarztsteht bei der Information seiner Patientenin einem schnell sich veränderndenMarkt vor einer kaum lösbaren Aufgabe.Gleichwohl ist es zwingend erforderlich,die bisweilen erheblichen Unterschiedein den Hilfsmitteln zur mechanischen undchemischen Plaquekontrolle zu eruieren.

Rolf von Uslar, Koblenz

Abb. 3: RDA, RA und RE-Werte von 10 Sensitive-Zahnpasten [10]


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CHXmin

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CPCmin

CPCmax


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Systematische PAR, PAR mit SystemWieviel Parodontologie braucht die tägliche Praxis?

Heidelberg, 27.09.2003

11. Jahrestagung der Neuen Arbeitsgruppe Parodontologie e.V.Sektion ParodontologiePoliklinik für ZahnerhaltungskundeKlinik für Mund-, Zahn- und KieferkrankheitenRuprecht-Karls-Universität Heidelberg

9.00 Tagungseröffnung

9.15 Diagnostik: Parodontitis rechtzeitig erkennen Eickholz

10.00 Antiinfektiöse Therapie mit mechanischen Mitteln.Was ist aktuell? Kocher

10.45 PAUSE

11.00 Parodontologie in der täglichen Praxis: Ein Praxiskonzept 1 Streletz

11.30 Moderne Parodontitistherapie und GKV.Ein unversöhnlicher Widerspruch? Fedderwitz

12.15 DISKUSSION

12.30 MITTAGESSEN

14.15 Parodontologie in der täglichen Praxis: Ein Praxiskonzept 2 Topoll

15.00 Unterstützende Parodontitistherapie: Ratka-das Geheimnis des Langzeiterfolges Krüger

15.45 PAUSE

16.00 Wieviel Parodontologie gehört in die tägliche Praxis? Hoffmann

16.45 DISKUSSION, PREISVERLEIHUNG

17.15 Mitgliederversammlung der NAgP e.V.

20.00 Gesellschaftsabend(Schlossweinstube)


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IMPRESSUM

Herausgeber: Neue Arbeitsgruppe Parodontologie e.V.Redaktion: Prof. Dr. Peter EickholzBeirat: Priv.-Doz. Dr. Anton Sculean, Dr. Beate Schacher, Dr. Eva Streletz

(verantwortlich für dieses Heft)

Die NagP News erscheinen bis zu 4x jährlichWebadresse: www.nagp.de

Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche Meinung des Verfasserswieder. Diese muss nicht in jedem Fall mit der Meinung der Redaktion überein-stimmen. Im text sind Warennamen, die patent- und urheberrechtlich geschützt sind,nicht unbedingt als solche gekennzeichnet. Aus dem Fehlen eines besonderen Hin-weises oder der Zeichen ®, TM darf nicht geschlossen werden, dass kein Warenschutzbesteht.Soweit in den NagP-News ein bestimmtes Medikament, die Dosierung oder die Indi-kation eines bestimmten Medikamentes erwähnt wird, bitten Redakteure und Autoren,vor Verabreichung eines Medikamentes die Empfehlung des Herstzellers in punctoDosierung, Indikation und Kontraindikation genauestens zu prüfen. Dies giltinsbesondere für solche Präparate, deren Anwendungsbereich vom BfArMeingeschränkt ist.

Urheber- und GerichtsstandFür unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder wird keine Haftung übernommen.Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheber-rechtlich geschützt. Mit Annahmen des Manuskriptes gehen die Rechte der Veröf-fentlichung, sowie die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten,zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken,Fotokopien und Mikrokopien an den Herausgeber über. Jede Verwertung ausserhalbder durch das Urheberrecht festgelegten Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlagesunzulässig.© Copyright by NagP – Gerichtsstand Münster

nagp-n 12. j , juni€¦ · dtsch zahnärztl z 46, 356-357. 11. erpenstein h (1983) a 3-year study...

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