350 KLAVS VOO~L:

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VII. NasennebenhLhlen und 0hr als Quelle yon Herdinfektionen.

Von

KLAUS "VooEL (Kie]).

Mit 2 Texgabbildungen.

W e n n wi r die H e r d e der F o k a l i n f e k t i o n der H ~ u f i g k e i t n a c h o rdnen ,

k o m m e n n a c h den m e i s t e n S t a t i s t i k e n an e r s te r S te l l e die Tons i l len , an

zwe i t e r S te l le die Z~hne, e rs t m i t groi~em A b s t a n d an d r i t t e r S te l l e d ie

NebenhLh]en . I n v i e l en S t a t i s t i k e n w e r d e n sic sogar y o n zah l r e i chen an-

de r en K L r p e r h e r d e n an H ~ u f i g k e i t i iber t rof fen .

BILLINGS sah u n t e r 577 F~l ]en v o n H e r d i n f e k t i o n ] 2 m a l die N e b e n -

hLhlen als Ur sache , also in e t w a 2 % . I~ETSCI-IACgE~ e r w ~ h n t u n t e r 257 F ~ l l e n y o n a k u t e r P o l y a r t h r i t i s

7 rea l Nase , N e b e n h L h l e n u n d O h r e n als A u s g a n g s p u n k t .

J ] ~ T s e r i eb t e in den l e t z t e n 14 J a h r e n n u r e ine H e r d i n f e k t i o n d u t c h K i e f e r h L h l e n e r k r a n k u n g , u n d bei d ieser sei es noch f rag l ich gewesen, ob

NasennebenhShlen und 0hr als Quelle yon I4erdinfektionen. 351

sie nieht dental bedingt war. Er schatzt im Ganzen die Haufigkeit der NebenhShlenherde auf etwa 3 %.

McCoLLoN land unter l l 0 Fallen yon Arthritis 6mal die Ursache in den Nebenh6hlen, also in etwas mehr als 5 %.

WILLIANS und SLOCUMB verzeichneten 2--3 mal unter 100 Fallen yon infektiSser Arthritis als Ausgangspunkt die NebenhShlen.

C]~cE~, RussEL und A~GEVI~]~ sahen unter 200 Fallen keinen, der dureh NebenhShleneiterung bedingt war.

SNYDER, ~IlgEMANN und TRAgGER konstatierten bei chronischen Ge- lenkerkrankungen ,,haufig" die Entstehung aus NebenhShlenerkran- kungen.

AN])]mSON bezeiehnet dieselben als ,ohne" praktische Bedeutung.

SI~AM]3OUC~ sah bei einer Reihe yon Siebbeineiterungen Iritis, Arthri- tis und Neuritis.

KLIJNKER erzielte bei 108 Fallen yon Rheuma mit Kieferh5hleneite- rung Heilung in 25% der Falle. Wenn man die sehr zahlreichen Falle yon fokal bedingtem Rheuma ohne KieferhShleneiterung hinzurechnet, so betr/igt der Prozentsatz der KieferhShlenherde bei Rheumatikern sicher- Hch erheblieh weniger.

SLAtrCK schatzt die Zahl der Nebenh5hlenherde und zwar besonders der KieferhShlenherde bei Weichteil-Rheumatismus auf 13--15~o ~ bei Beehterew und chroniseh-schleiehender Polyarthritis sogar auf 35--40 %.

KLEPSCH und SWAHL sahen NebenhShlenherde (d. h. vor allem Kiefer- hShlenherde) bei der Herdinfektion ,,in der Minderheit".

ZANGE sah solche ,,gelegentlich" doch ,,sehr klein an Zahl". Mit ,,Nasen-NebenhShlen" sind in den meisten Statistiken die Kie-

ferhShlen gemeint. Bei einer zu Beginn meiner Vorarbeiten fiir das Referat begonnenen

und noch nicht abgesehlossenen Statistik konnte ieh bis jetzt Beob- achtungen yon 82 Fallen yon chronischer NebenhShleneiterung zusammen stellen.

Unter diesen 82 Patienten hatten 53 keine Allgemeinerscheinungen, es ist also die NebenhShIenerkrankung nachweisbar ohne Herdwirkung in 64,6% der Falle.

Unter diesen 82 Patienten hatten 29 Allgemeinerscheinungen, d .h . 35,4% der Fa]le, yon denen natiirlich nieht sicher ist, ob sie alle yon den NebenhShlen herrtihren.

Von diesen 29 Patienten wurden 23 operiert. Davon sind nur 6 jetzt seit 1--3 ~ Monaten vSllig beschwerdefrei. Es sind also die NebenhShlen dureh den Operationserfolg mit groBer Wahrseheinlichkeit als Herd er- wiesen in 7,3% der Falle.

Kurzfris~ig oder teilweise gebessert wurden 4 Falle, d. h. 4,9%.

352 ]<-LA1;S VOGEL :

Es sind somit mSglieherweise die IqebenhShlen als Herd anzusehen im Ganzen in 12,3% meiner F~]le.

Eine H~tufigkeits-Statistik der einzelnen NebenhShlen in ihrer Eigen- sehaft als Herd, existiert in der Literatur nieht. Man ist dabei ~uf eine Sehiitzung angewiesen.

Die Kie/erh6hlen sind die am h~ufigsten erkrankten NebenhShlen und sehon daher aueh bei weitem die hgufigsten Infektionsherde. Dann kommen woh] die Siebbeinzellen in Betracht, die oft mit der KieferhShle zusammen befallen sind und meines Er~ehtens zu wenig beriieksichtigt werden. So zeigte sieh z. B. unter 29 Fi~llen einer erst kfirzlieh begonnenen Zusammenstellung yon ehronisehen KieferhShlenerkrankungen mit Allgemeinerscheinungen 12real das Siebbeinzell-System mitbeteiligt. Erst dann kommen die StirnhShlen und ~ls letzte die KeilbeinhShlen, die aueh am se]tensten erkrankt sind.

Ein Herd entfaltet Yernwirkungen, wenn er yon der Aul~enwelt ab- gesehlossen ist, wenn also die Entztindungsprodukte sieh nicht nach auBen entleeren kSnnen. Ein typisehes Beispiel daffir ist das Zahn-Gramdom~ das sofort seine Wirkung ver]iert, wenn es dureh eine Fistel mit der Aui3enwelt in Verbindung tritt.

Warm sind in der Kie/erh6hle diese Bedingungen gegeben?

1. Wenn sich in der Schleimhaut eine oder mehrere Eiter-Cysten be- finden oder

2. wenn subperiostMe Eiteransammlungen vorhanden sind, was aller- dings fast nur bei durehgebroehenen Wurzel-Granulomen vorkommt. (Dann ist aber nieht die KieferhShle der Herd sondern der Zahn.)

3. Werm bei starker Sehleimhautsehwellung das Ostium verlegt ist (Spfilwiderstand).

4. Wenn zwisehen zusammengedr~ngten polypSsen Wfilsten der Sehleimhaut ein Abschlu$ entsteht.

5. Da diese Bedingungen aber sehr hiiufig bei naehgewiesener Herd- wirkung nieht erffillt sind, mfissen wir annehmen, dal~ bei eitrig erkrank- ter und eitrig absondernder Sehleimhaut much durch die Stagnation des Eiters infolge der ungiinstigen Lage des Ostiums Allgemeinerseheinungen auftreten kSnnen; vielleicht in ~hnlieher Weise wie bei Eiteransammlung in Zahnfleisehtaschen bei Paradentose.

Die bisher erwiihnten ]?~lle gehSren der eitrigen oder eitrig-polypSsen ~ o r m a n .

Kann die rein polyp6se Form auch zum Herd werden?

]Jber diese Frage haben sich ab]ehnend geiiuBert ZA~GE, SLAVCK, L. B. S ~ I ~ T ~ . Sie reehnen die polypSsen Sinusitiden nieht zu den herd- bildenden, sondern zu den, dureh diese]be Sehi~dlichkeit bedingten Folge- erkrankungen.

NasennebenhShlen und Ohr als Quelle yon I~erdinfektionen. 353

Dagegen beschreiben KLEPSCH und STALL 4 F~lle yon lediglich poly- p6ser Erkrankung der KieferhShlensehleimhaut ohne Eiterbildung, in denen nach Radikaloperation vorher vorhandene Allgemeinsymptome verschwanden. In einem der F~lle handelt es sich nur um Schnupfen, Husten und Kopfschmerzen, also um Erseheinungen, die auch dureh direkte Fortleitung entstanden sein k6nnen. In den 3 anderen lagen ein- mal die Erscheinungen einer Thyreotoxicose, einmal Herz- und Kreis- laufstSrungen und das dritte Mal u. a. eine Myocarditis und Cystitis vor, die naeh Operation der KieferhShlen versehwanden und wohl als Fern- wirkungen des Herdes anerkannt werden miissen.

Auch ich mu6 gestehen, da6 man sich schwer vorstellen kann, wie eine Herdwirkung yon einer nur polypSsen Schleimhaut ausgehen soll. Mit demselben l~eeht miil~ten dann auch polyp6se Schleimhautsehwellungen der Nasenmuscheln a]s t terde angesprochen werden kSnnen. Das Beispiel des fistelnden Zahn- Granuloms zeigt aber, dal~ eine Sekretverhaltung un- bedingte Voraussetzung fiir eine Herdwirkung ist. Auch sind bisher nach den Untersuehungen von WI~T~ bei der serSsen Form der ehronischen Sinusitis keine Erreger gefunden worden. Gleiche Ergebnisse werden yon SZE~I)E mitgeteilt.

Ieh persSnlieh habe eine Fokalwirkung bei KieferhShlen- oder Sieb- bein-Polyposis bisher nieht beobachtet und m6chte bis jetzt glauben, da~ eine solche nur zustande kommt, wenn dureh Zuschwellung des Lumens oder Ostiums der NebenhShlen eine Absperrung entziindlichen Gewebes bewirkt wird. Es mul~ sich dabei nicht immer um freien Eiter handeln. Dieser ist bei aktiven Tonsillar-Herden und'Zahn-Granulomen auch nicht immer vorhanden. In solchen F~llen besteht abet ein dicht infiltriertes und bakterienhaltiges Granulationsgewebe unter Abschlu[t v o n d e r Au~enwelt, so dal~ alle Bedingungen fiir die Entstehung yon virulenz- gedrosselten Erregern, fiir die Ansammlung yon Toxinen, ffir die Ver- hinderung einer hinreichenden Abwehrreaktion des KSrpers dutch die Verhaltnisse des toten Raums gegeben sind, w~hrend wir es bei der ge- w6hnlichen Polyposis bei einer offenen KieferhShle mit einem 5demat6sen nut sehr wenig infiltrierten und vermutlich nicht keimhaltigen Gewebe zu tun haben, das nicht unter den Bedingungen des toten Rkums besteht. Ich m6ehte datum auch die alleinige Nebenh6hlen-Polyposis ohne ent- ztindliche Infi l trat ion nieht als aktives Fokalgewebe ansehen, sondern als gewissermaBen nicht herdf~higes Gewebe in einem konstitutionell be- dingten Zustand serSser Entziindung. Es ist nur die Frage, ob es eine Entziindung gibt, die dauernd nur rein polypSs bleibt und nicht zeitweise unter der Einwirkung yon Erks in die gemischte ent- ziindlich infi!trierte Form fibergeht. In solchen F~llen w~re eine zeitweise Herdwirkung m/Sglich. Vielleicht trifft dies fiir die F~lle yon KLEt'SCtI und STAHL ZU.

Arch. Ohr- usw. t tei lk, u. Z. t tals- usw. ne i lk . Bd. 156 (Verhandlungsbericht I I . Tell). 23

354 KLAUS VOGI~,L:

Abb. 1. Aufnahme der Nebenhiihlen nach TSOHEBV~.

Nasennebenh~ihlen u n d Ohr als Quelle yon I-Ierdinfektionen. 355

Abb. 2. Schriigaufnahme zur Darstellung der Siebbeinzellen der 1. Seite.

23*

356 KLAUS VOGEL:

Je vSlliger das Lumen zuschwillt, umso eher entsteht die M6glichkeit tier Retention. Besonders leicht kSnnten diese Umsti~nde in den engen Siebbeinzellen eintreten. Diese stehen meiner Sch~tzung nach beziiglich der-tI~ufigkeit der Herdwirkung, wie bereits gesagt, an zweiter Stelle.

An die dritte Stelle w~ren meiner Erfahrung nach die StirnhShlen zu setzen, yon denen ich auch selbst Herdwirkungen gelegentlich beobaehten konnte. Das Zustandekommen ist auch bier verst~ndlich bei h~ufiger Zusehwellung des Ostiums und mangelhafter Entleerung.

An ]etzter Stelle w/irden die Keilbeinhghlen stehen. Dal~ die Nebenh6hlen im ganzen selten Allgemeinerscheinungen ma-

ehen, ersieht man wohl auch schon daraus, dub wir dabei selten eine Lymphdrfisenaffektion sehen, sowohl bei den Entziindungen (ZA~GE) wie bei den Tumoren. Ganz ausnahmsweise konnte eine Sepsis yon chro- nischer NebenhShleneiterung ausgehend beobachtet werden (HVG).

Wir kommen zu der Frage: Wie diagnostizieren wir eine 2Vebenh6hlen- erkranlcung ? und zu der noch wichtigeren Frage: Wie erlcennen wi t die erkrankte Nebenh6hle als Herd ? ,

Uber die erste Frage kann ieh reich kurz fassen und will nur einiges Wesentliche herausgreifen.

Eiter- oder Polypenbildung im mittleren oder oberen Nasengang ist bei chronischer NebenhShlenentzfindung in Nase oder Nasenrachen nicht immer zu sehen. Bei Verdacht maehen wir eine RSntgenaufnahme. Als Projektionsrichtung hut die Aufnahme'nach TSCI-IEBULL (Abb. 1) den Vor- zug, dab man auf einer Aufnahme eine sehr gute t)bersieht fiber die Kie- ferhShlen, StirnhShlen und KeilbeinhShlen bekommt. Die Siebbeinzellen kann man am besten durch eine etwas yon der Seite her eingestellte Auf- nahme (Abb. 2) erhalten; allerdings ist ffir jedes Siebbein ein besonderes RSntgenbild erforderlich.

Eine siehere Diagnose l~Bt sieh allerdings mit der einfaehen RS.- Aufnahme nicht immer stellen. Mitunter haben wir verschattete Kiefer- hShlen, bei denen die Spiilung scheinbar normale Verh~ltnisse ergibt, mit- unter ist die Verschattung trotz Krankheitsbefundes so gering, dal~ die KieferhShle, besonders wenn die Versehattung diffus ist, normal erscheint. Hier ist die Kontrastmittelffillung, and zwar entweder die einfache Fiillung, mit 20 % Perabrodil (LANGENBECK) oder mit Lactobaryt und Wasser, 1 : 1, nach MITTERMAIER zwecks einer Erzielung einer Reliefaufnahme oder die Verdr~tngungsmethode naeh P~o~,Tz berufen, eine Liicke auszuffillen.

Auch ffir die StirnhShle halte ich die Projektion naeh TSCn~ULL ffir vorteilhafter als die sonst fibliche Stirn- und Nasenprojektion, da sie aueh die orbitalen Ausbuchtungen sehr gut zur Darstellung bringt. Ebenso ist ffir die KeilbeinhShle die TscH~vLL-Aufnahme wegen der Einfaehheit nnd Giite der Darstellung anderen Aufnahmerichtungen fiberlegen.

Naselmebenh6hlen und 0hr als Quelle yon Herdinfektionen. 357

Ist man nieht in der Lage, eine RSntgenaufnahme zu maehen, so kann man ffir die Kieferh6hle auch mit der Diaphanoscopie Aufschlfisse er- halten, allerdings nur ffir den negativen Fall, dab die KieferhShle normal liehtdurchlgssig ist, d .h . dab Pupille und Orbitalboden innerhalb des Infraorbitalr~ndes hell aufleuchten. Bei Verschattung lgl~t sich keine sichere Krankheitsdiagnose stellen. Ffir die StirnhShle ist die Methode unzuverlgssig und auch fiir die tibrigen NebenhShlen nicht brauchbar.

Haben wir bei der RSntgenaufnahme oder Diaphanoscopie einen krankhaften Befund erhoben, so ergiinzen wit die Diagnose dutch die Sp/ilung. Bei der KieferhShle am einfachsten mit der LIOHTWlTZ-EIc~:EN- Nadel yore unteren I~asengang, was gegenfiber der Spfilung dureh das natfirliche Ostium den Vorteil hat, dab man bei st/irkerer Schwellung der KieferhShlenschleimhaut das Phgnomen des Sloiilwiderstundes bekommen kann, das ffir eine KieferhShlenerkrankung beweisend ist. Auch bei gutem AbfluB und klarer Spfilflfissigkeit kann trotzdem eine 5dematSse Schleim- haut vorhanden sein. In solchen F/illen ergibt der Zusatz yon 50~o Sulfo- salicyls/iure nachTox~DO~F eine wolkige Trfibung durch Globulinf/illung.

Die KieferhShlenspiilung lgi]t sich allenfalls dutch die Antroscopie durch eine grSBere PunktionsSffnung im unteren Nasengang oder durch Entnahme eines Probestfickes der Schleimhaut mit einer kleinen Doppel- 16ffelzange durch das AntroscopierShrchen erggnzen (LODEOKE).

Schwierigkeiten bei der StirnhShlensptilung kann man durch Ab- spreizen der mittleren Muschel nach medial, bei der KeilbeinhShlen- spfilung nach lateral oft beseitigen, wodureh die Einffihrung der Kaniile erleichtert wird. Ist die Einfiihrung eines 8pfilrShrchens nicht mtiglich, so bleibt Ffir die StirnhShle die lorobatorische ErSffnung yon aul)en an der StirnhShlenvorderwand durch ein kleines Bohrloeh naeh BECK und fiir die KeilbeinhShle die Punktion durch deren Vorderwand yore oberen Nasengang aus dieht oberhalb der Choane.

Die Methode des Ansaugens liefert uns keinen sieheren Anhaltspunkt ffir das Vorliegen einer bestimmten NebenhShlenerkrankung. Wenn z. ]3. Eiter im mittlcren Nasengang erscheint, so ist man nieht sicher, ob er aus der Stirn- oder KieferhShle oder einer der Siebbeinzellgruppen stammt, auBerdem zeigt sich auch bei vorhandener Absonderung nicht immer Eiter nach dem Absaugen.

Die Erkrankung der Siebbeinzellen ist mit keiner Methode sicher fest- zustellen, sondern nur dutch AusschluI~ anderer :Nebenh6hlenerkrankun- gen wie z. B. dureh den l~achweis, dab Eiter im mittleren Nasengang weder aus der Kiefer- noch aus der Stirnh5hle, und Eiter im oberen Na- seng~ng nich~ aus der Keilbeinh6hle stammt. Im iibrigen ist die Betrach- tung des mittleren und oberen l~asenganges durch die Rhinoscopia media nach K ] ~ L ~ bei der Diagnose sehr wertvoll. Befund zahlreicher kleiner Polypen entspricht der Vielheit der Siebbeinzell-Ostien und weist auf

358 Kr,~us VOGEL:

Siebbeinerkrankung hin. Ffillungsdefekte bei der Kontrastmitteldar- stellung dutch die Verdr/ingungsmethode nach P~OETZ kSnnen ebenfalls fiir Siebbeinzell-Erkrankung sprechen. Die schr/ige TscI{~tTnL-Auf- nahme zur t~Sntgendarstel].nng der Siebbeinzellen erw/ihnte ich bereits. Wichtig ist, bei vorhandener Stirn-, Kiefer- oder KeilbeinhShlener- krankung die Siebbeinentziindung nicht zu iibersehen.

Nach der Diagnose undDifferentialdiagnose einer bestehenden Neben- hShlenerkrankung erhebt sieh die schwerer zu beantwortende Frage, ob dieselbe als Herd [i~r eine Allgemeinerlcrant:ung in Betracht l~ommt.

Die Vorgeschichte gibt uns mitnnter AufschluB, ob die NebenhShlen- erkrgnkung vor oder gleiehzeitig mit der fraglichen Allgemeinerkrankung entstanden ist, ob sie gleichzeigig mit derselben spontan exacerbiert und wieder abklingt. Die probatorische Behandlung kann uns zeigen, ob mit einer Besserung der NebenhShlenentziindung auch eine Besserung der Fernerkrankung einhergeht, oder ob mit einer daraus sieh mitunter er- gebenden Exacerbation aueh ein Aufleben der Fernerkrankung ver- bunden ist. Die probatorische Behandlung kann in Kopfliehtb~tdern, Kurzwellenapplikation, Spiilungen, Einfiillung yon Medikamenten wie 10% Jodoformglyzerin, Lebertran, MB Emulsion, Cibazolprivin, Depot- penicillin oder in Allgemeinbehandlung mit Sehwitzprozeduren, Sulfon- amiden oder Penicillin oder mit klimatischen Kuren bestehen.

Bei rein eitriger, namentlieh foetider KieferhShlenentziindung erlebt man h~ufig sehr gute Erfolge mit 10~o Jodoformglyzerin wenn keine dentale Ursache vorliegt. Die schleimig-eitrigen der Katarrhe sind oft viel hartn~ckiger und reagieren oft weder auf Jodoform noch auf lokale Su]fonamid-, Penicillin-, oder Lebertrananwendung.

ItSren wir yon den Patienten, dab mit jeder erfolgreichen Behandlung der erkrankten Nebenh6hlen seine Allgemeinbesehwerden nachlassen, so kann an einen Zusammenhang gedacht werden. Heilt ein Herd aus, ohne dal~ das allgemeine Leiden beeinfluftt wird, so scheidet dieser als Ursache fiir die Allgemeinerkrankung aus. Im allgemeinen ist abet eine chronische NebenhShleneiterung mit Herdeharakter dutch konservative lVfittel viel- leicht voriibergehend zu bessern, abet nicht auszuheilen. Andere dia- gnostische Hilfsmittel yon Wert stehen nicht zur Verfiigung.

Eine Ziichtung der Erreger ahs dem NebenhShlensekret h~tte Weft, wenn wir aus den sekundgr erkrankten Organen oder aus dem Blur Er- reger gewinnen kSnngen. Dieses ist aber nicht der Fall; aueh AntikSrper werden im Blur nicht in ausreichenden Mal~e gebildet, um aus ihnen l%iickschliisse ziehen zu kSnnen. Eine Vaccine-Behandlung hat bei Fort- bestehen des tIerdes keinen Erfolg, da wegen der Abriegelung des Herdes gegen die allgemeine Blutzirkulation die AntikSrper nicht in ausreichen- dem Mal3e an den Herd herangelangen. Eine Untersuchung auf elektives LokalisationsvermSgen der Herdbakterien im Sinne yon l%os~sow mit

NasennebenhSblea und Ohr als Quelle von tterdinfektionen. 359

dem Ziel, bei Versuehstieren mit den mensehlichen tterderregern die gleiche Sekund~rerkrankung zu erzeugen und daraus den Herd als sehuldig zu erkennen, hat keine groge Beweiskraft, da die l~esultate yon R o s ~ o w yon vielen Untersuehern nicht best/itigt werden konnten (WIDTH, I-I~ss~). Provokat ionsmagnahmen - - etwa dureh Vibrations- massage oder Kurzwellenbehandlung - - sind meines Wissens bisher nieht angewandt worden und auch nieht zu empfehlen, da dureh solehe Provo- kationen Streuungen und Sekund~trerkrankungen erzeugg werden k6nnen Auf die NebenhShlenspfilung, die SLAUC~ aueh unter die Provol/ations- magnahmen reehnet, k6nnen wit allerdings nieht verziehten.

So bleibt zur K1/irung der Lage nut die operative Ausschaltung des verdiichtigen Herdes. Sie ist gleiehzeitig aueh die einzig wirksame Behand- lung. Uber diesen Punkt herrseht ziemlieh allgemeine Ubereinstimmung. Konservat ive Methoden haben keine zuverl/~ssigen Erfolge gebracht.

Fiir die Kieferh6hle stehen uns als sieherste Methode die Verfahren nach D ~ x ~ und nach Luc-CALDW~LL zur Verffigung, bei denen eine genfigende Ubersieht tiber die KieferhShle und die nStige Bewegungsfrei- heir fiir den Operateur gesehaffen wird, um die KieferhShle vollkommen auszur/~umen, und in keiner yon ihren Buehten einen Rest yon Sehleim- haut zurfiekzulassen. Da der Erkrankungsprozeg sieh in der Sehleimhaut abspielt, so kann man mit l~eeht sagen, dab die Kieferh6hle dadureh bei riehtigem Vorgehen als Herd zun/~ehst vollkommen saniert werden kann. I m AnsehluB an die Operation ver6det sie teilweise oder mitunter aueh ganz. Die groBe operative 0ffnung im unteren Nasengang h a t eine groBe Neigung, sieh mit der Zeit zu sehliegen. Ob naeh der Radikaloperation der Kieferh6hle in dem sieh dort bildenden Narbengewebe wieder ent- zfindliehe Herde entstehen kSnnen, dariiber gibt nut eine Arbeit yon SUZUKI Auskunft. Er bejaht dies, erw~hnt abet, dab nieht selten Sehleim- hautreste die Ursaehe sind. I)a wir in der Tat mitunter erleben, dag die Patienten nach einer rite ausgeffihrten Kieferh6hlenoperation nieht nur tiber neurMgisehe Besehwerden, sondern aueh noeh fiber eitrige Absonde- rung klagen, so sind weitere Untersuehungen fiber diesen wiehtigen Punkt dringend erforderlieh. Die manifesten Narbenreeidive geben sieh dadureh zu erkennen, dab das Narbengewebe im operativen Fenster der faeiMen Wand ansehwillt und eine sehmerzhafte Vorw61bung der Wange verur- saeht. Eine Spfilung der operierten KieferhShle mit versehlossenem Fenster dutch Punktion ist selten mSglieh, d a meist kein Lumen mehr vorhanden ist.

Von ECXE~T-MOEBI~S und Koc~ ist die Fensterung der Kieferh6hle naeh dem unteren Nasengang ohne Ausr/~umung ffir best immte F~lle~mit vermutlieh reparabler Sehwellung der Sehleimhaut empfohlen worden, um ffir guten Abflug zu sorgen und der Erkrankung den I-Ierdeharakter zu nehmen. Ieh kann mir denken, dab dies fiir manehe F/tlle ausreicht,

360 KLAUS VOGEL:

doch kann man dies nicht immer mit Sicherheit voraussagen und m6g: licherweise sitzt die Retentionsursache nicht immer am Ostium. Die kiinst- liche 0ffnung k&nn sich durch polypSse Schleimhautschwellung 0 d e r durch Narben-Striktur verschliel~en. Ich persSnlich ziehe daher fiir die KieferhShle das sicherere Verfahren naeh ])ENKER vor..

Auch die Operation nach UNTE~]~RG]~ kommt meines Erachtens flit eine Herdsanierung nicht in Frage. Wichtig ist bei der KieferhShlen- sanierung, dal~ keine dentalen Ursachen (in 5--10% der F~lle) und keine Siehbeinerkrankungen iibersehen werden.

Ffir die StirnhShle bevorzuge ich allerdings, wenn keine Komp]ikatio- nen vorliegen, ein konservativeres Verfahren, die Methode nach S]~IFFERT. Sie besteht in der Fortnahme des Nasenbodens und des Proeessus fron- talis unter Erhaltung der Vorderwand und der Schleimhautauskleidung. Zur Sicherung einer dauernden weiten Verbindung mit der Nase dient ein frei eingepflanzter Epithel-Lappen, mit dem der operativ geschaffene Verbindungskanul prim/~r ausgek]eidet wird. Die Schleimhaut erholt sieh erfahrungsgem~g, und die nach Auskratzung der Schleimhaut leieht ein- tretenden Verwachsungen und RetentionsmSglichkeiten innerha]b der StirnhShle bleiben aus. Der Forderung nach Sanierung ist damit Geniige getan. A]lerdings kann die Prognose getriibt werden dureh gleiehzeitige Miterkrankung des Siebbeinzellsystems, das bei Beteiligung mit allen Orbitalforts/~tzen vo]lsti~ndig auszur~umen ist.

Der schwaehe Punkt in der Nebenh6hlens~nierung ist das Siebbein- zellsystem. Bei der endo-nasalen ~ffnung b]eiben die Orbita]ze]len und die mitunter vorkommenden retromaxillaren Zellen stehen. Aueh bei der permaxillaren Operation k6nnen die Orbitalzellen nieht ausger~umt werden. Nur bei der Operation yon auBen lassen sieh alle Zellen erfassen. Aber selbst dann k6nnen sich durch nachtritgliehe Verwaehsungsbriieken wieder abgekapselte Rgume bilden, in denen entziindliche Sekrete zu- riickgehalten werden. Die Sanierung der Siebbeinzellen kann daher hie mit Sicherheit in Aussieht gestellt werden. Ieh glaube, dab manehe MiB- erfolge bei der KieferhShlensanierung auf eine nieht erkannte oder nieht erfolgreich operierte Siebbeinzellenerkrankung zurfiekzufiihren ist, und ieh mSehte den skeptischen Standpunkt, den SLAVCK der Kieferh6hlen- sanierung gegeniiber einnimmt, nur bei der Kombination mit der Siebbeinzellenerkrankung fiir teilweise bereehtigt halten. Da der MiD- erfolg aber nicht in jedem Falle zu erwarten ist, so wiirde ich reich nicht yon einem Sanierungsversueh abhalten lassen. Unvollkommene Sieb- beinoperationen miissen vermieden werden.

Bei der operativen Behandlung der Keilbeinh6hle sind wir wieder besser daran. Durch breite Fensterung tier Vorderwand, einseitig naeh Fortnahme des hinteren Endes der mittleren Musehel oder beiderseitig mit Hilfe der perseptalen Methode kSnnen wir die kranke Sehleimhaut

Nasennebenh6hlen und Ohr als Quelle von Iterdinfektionen. 361

vollst/indig ausr~umen und damit der Forderung nach Sanierung zu- n~chst geniigen. Ob eine nachtri~gliche Herdbildung im Narbengewebe eintreten kann, ist noch nachzupriifen.

Bei jeder Sanierung eines Nebenh6hlenfoeus kann eine Streuung zu- standekommen. Um dieser Gefahr zu begegnen, empfiehlt SLAUCK die Verabreichung yon t~glich 3mal einer halben Tablette Prontosil, und0,3 Pyramidon 2 - -3 Wochen lang. Wie Koc~I betofit, stehen uns heute weir bessere Sulfonamide in dem Eleudron, Pyrimal oder Supronal zur Ver- fiigung. Ieh pflege, allerdings nut in mir bedrohlieh erscheinenden Fiillen, vor der Operation 4,0--6,0 Eleudron i. v. oder Supronal 2,0--4,0 i. m. oder Penicillin 50000--100000 Einheiten zu verabfolgen und schlieBe allenfalls noch eine entsprechende Nachbehandlung an. Mit den grSgeren Dosen kann man eher auf eine Schutzwirkung reehnen, die, wie aueh KOCH erw/~hnt, nach Prontosil und Pyramidon nicht immer eintritt. Die grSgeren Dosen erscheinen mir um so eher erforderlieh als bei der Streu- ung nieht nur eine sehon bestehende Sekund~rerkrankung exacerbieren, oder eine neue Sekund/~rerkrankung auftreten, sondernaueh ein bis dahin ruhender, vielleicht noeh unbekannter Herd durch die sogenannte Ana- chorese aktiviert werden kann. So kann naeh Koci~ eine Tonsillitis durch Eingriffe an Zahnherden oder schon naeh KieferhShlenspiilung entstehen, eine latente NebenhShlenerkrankung oder ein Zahn-Granulom naeh einer Tonsillektomie aktiviert werden, Beobaehtungen, die wohl viele yon uns best~tigen k6nnen.

Wenn mir aueh nicht ganz sicher erseheint, ob eine Tonsillitis naeh Zahnextraktion oder Kieferh6hlensptilung oder umgekehrt eine Kiefer- h6hlenentziindung nach Tonsillektomie immer unbedingt fiir einen dort befindlichen chronischen Herd sprechen mug, so werden wit auf alle F~lle diesem Punkte unsere Aufmerksamkeit zuwenden miissen und bei weiterer Best/~tigung des Verdachtes die neu aufgetauchten Herde aus- r~umen. I m iibrigen bin ieh auch der Ansieht, dag man erkannte, schuldige Herde am besten m5gliehst bald unter den nStigen Kautelen beseitigt.

Wie steht e s n u n mit den Er/olgen? 1. Beziiglich der Herdsanierung, 2. beziiglich der Sekund/~r-Erkrankung. Zu 1. ist hervorzuheben, dag SLAUCJ~ die Ergebnisse der konservativen wie der operativen Neben- hShlensanierung so sehleeht beurteilt, dab er trotz der seiner Ansieht naeh grogen Neigung der NebenhShlenherde zum Streuen vSllig darauf ver- ziehtet und seine F~lle nur balneologisch behandelt.

])iesem Standpunkt ist meines Erachtens mit Reeht yon vielen Seiten widersprochen worden (GREIFEXST~I~, H~R~MA~X, N/)SSMA~N). Uber die Heilerfolge naeh KieferhShlenoperation gibt es eine Reihe yon Statistiken. NAIL erw~hnt unter 70 naeh L1:c-CAr~DW~LL operierten Kieferh6hlen 58 vollst/indige Heilungen, 7 gebesserte, 2 erfolglos behan- delte. 3 F~lle heilten nach Reoperation, 2 F/~lle mugten 6 Wochen sparer

362 KL~US VOGEL:

zweeks Er6ffnung yon Siebbeinzellen und Keilbeinh6hlen nachoperiert werden. HEMPSTEAD fund bei 385 eigenen und 1249 der Literatur ent- nommenen F~llen yon endonasaler KieferhShlenoperation Heilung in 97 % der F~lle.

NISm~ATA erw/thnt bei alleiniger Kieferh6hleneiterung in 100% der Fi~lle tteilung dutch Operation ohne weitere Zahlenangaben. HE~RMA~N seh~tzt die Heilerfolge der Operation naeh Luc-CALDW~LL auf 94--96% und mehr. WOTZIL~a erlebte bei 20 F~llen, die er naeh S ~ u ~ A ~ o p e r i e r t e , in allen Fiillen Heilung. G ~ G E beriehtet 1936 fiber 130 F~tlle aus der Marburger Klinik, zum Teil mit Siebbeinbeteiligung, bei denen nur in 7 Fgllen Polypen reeidivierten. 64% batten fiberhaupt keine Besehwerden. BECKER verzeiehnet 1920 aus G6ttingen 90%, und BELLMAN~ 1920 aus Giegen 94% Dauerheilungen. W6LFELSCI~EI])E~ aus Wfirzburg 1940 92%, ZIE3IEN aus Frankfurt 1935 91%. BENJA~I~S und HcIzI~oA 83%. t3ber Ergebnisse der endonasalen Kieferh6hlenSffnung wird yon ECKE~T- MOEB~US auf einer Tagung s~ehs.-thfir. I-Ials-, Nasen-, Ohren~rzte im M~rz 1938-- allerdings ohne Zahlenangaben - - so Gfinstiges beriehtet, dag die bisherigen Radikaloperationen nieht mehr zu verantworten seien. In der dem Vortrag angesehlossenen Diskussion wird die Methode allerdings yon TON~DO~, EDEL, O~ACK~a, M~TZ]~S und H ~ ~ abgelehnt.

Die KieferhSh]enoperation naeh CLAOUs welehe aueh lediglieh in einer Fensterung der nasalen KieferhShlenwand mit Kappung des Vor- derendes der unteren Musehel besteht, sah PE~)E~S~ unter 133 operier- ten F~llen 9 Versager und 12 Reeidive. BENJAMINS und Hu~z~oA erziel- ten Heihmgen in 60 %.

M o ~ u x sail naeh derselben Operation unter 38 F~llen 31 Iteilungen, 7 muBten naeh L v c - C ~ ) w ~ 5 naehoperiert werden.

Sehr viet sehlechter beurteilt BOT~O Sc~ '~z die Heilerfotge. Er fund unter 62 radikal operierten Soldaten nur 9, welehe keine Klagen mehr batten, und hiilt - - i/hnlieh wie S ~ c ~ die Aussiehten aufWieder- herstellung der Dienstf~higkeit dureh NebenhShlenoperationen ffir sehr gering.

Die fiberwiegende Mehrheit der Autoren beurteilt also die Iteilerfolge der KieferhShlenoperation sehr gtinstig. Aueh naeh meinen eJgenen Er- fahrungen ist eine so weit gehende Skepsis wie die yon SLAUCK und Sc~v~z unbereehtigt, wenn aueh wahrseheinlieh einzelne Aus~ahmen, die vielleieht auf erneuter Herdbildung im Narbengewebe beruhen, zu- gegeben werden miissen. Die sehleehteren Ergebnisse der Siebbeinzellen- Sanierung werden aueh yon Zn~cE aus dem gleichen Grunde betont.

Bezfiglieh der Heilerfolge bei den Fernerkrankungen existieren An- gaben von

KLUt;~E~: 25 % Heilungen unter 108 F~llen yon l~heuma mit Kiefer- h6hleneiterung, wobei nieht sieher ist, ob in allen diesen 108 F~llen die

Nasennebenh6hlen und Ohr als Quelle yon Herdinfektionen. 363

Kieferh5hle der schuldige Herd war, so daft also mSglicherweise der Prozentsatz der Heilers noch grSfter als 25 ~o ist. Diese Feststellung sowie die folgenden ]assen die Berechtigung der Skepsis yon SLAUCK zweifelhaft erseheinen.

Die drei F~lle yon KLatscH und STAI~I~ mit Hei]ung yon Fernerkran- kungen (!nfektiSse Thyreotoxicose, gerz- und KreislaufstSrungen, Myo- karditis und Cystitis)nach KieferhShlenoperation wurden bereits erw~hnt.

McConno~ berichtet fiber ]2 Kranke mit rheumatischen Gelenkleiden und ausgesprochener NebenhShIenerkrankung, yon denen 6 nach der Operation eine leichte oder endgtiltige Besserung ihrer Arthritis zeigten.

HURD erw~hnt unter 10 F~llen Heilung yon 9 F~tllen dutch Operation. Es handelte sich 4mal um KieferhShlen, 3 real um Siebbeinze]len, 1 real nm die KeilbeinhShle und 2 ma] um KieferhShlen und Siebbeinzellen.

WILLIAMS und SLocu~]~ verze chnen unter 7 Patienten mit Arthritis, bei we]chen die NebenhShlen die einzigen Herde waren, 2 real Besehwerde. freiheit nach der Operation.

S~u bezeichnet die Therapie der NebenhShlen bei ehronisehen Gelenkerkrankungen h~ufig als ,erfo]greieh".

CEClr~, lZUSS~L und ANGEVI~E behandelten bei 12 Arthritis-Patienten die Nebenh6hlen ohne Erfolg.

In der bereits erw~hnten eigenen Zusammenstellung befinden sich 23 Patienten, welehe wegen fokaler A]lgemeinerscheinungen einer Neben- h5hlenoperation unterworfen wurden. Von diesen sind 6 - - also 1/4 der Gesamtzahl - - seit 1 bis 3~/2 Monaten beschwerdefrei. Es handelte sich 2mal um alleinige Siebbeinausrgumungen und nur 4mal um Kiefer- hSh]en- und Siebbeinoperationen. Es geht also auch aus dieser Zusammen- stellung hervor, daft aueh Eingriffe bei Herden im Siebbeinze]lensystem nieht ganz zwecklos sind. Ans der erw~hnten Literatur ergibt sieh, daft die Heilerfolge grSl~tenteils nicht so ungiinstig ausfallen, um den ab- lehnenden Standpunkt yon SLAUCK ZU reehtfertigen. Sieherlieh h~ngen die Ergebnisse auch weitgehend yon der richtigen Herd-Diagnose ab. Stimmt sie, dann scheinen die Erfolge ganz gut zu sein; wenn die Erfolge auffa]lend schlecht sind, ist wohl die Riehtigkeit der Herd-Diagnose in Zweifel zu ziehen.

Die Herdbildung im Bereich des Ohre8

~pielt praktisch eine verschwindend geringe Rolle. Dies ist merkwiirdig, da die Umst~nde z. B. bei einer Ch01esteatom-Eiterung mit foetider Eiter- verhaltung in HohlrKumen mit sehr gef~ftarmen kompakten Knochen- w/inden in fast allen Einzelheiten den Bedingungen des ,,toten" Raumes entsprechen wiirden.

Trotzdem babe ieh selbst bisher nicht einen einzigen Fall yon richtiger otogener gerdinfektion erlebt.

364 KLAvs VOGEL :

WIRTH und KOCH sagen genau dasselbe. ZANGE hat nnter mehreren tausend F~llen yon chronischer und akuter

Mittelohrentzfindung bei den akuten keinmal, bei den chronischen die - - wie er schreibt - - nach dem Begriff Herdinfektion eigentlich nur allein als regelrechte Quellherde in Frage kommen, nut 2real einen Nieren- schaden gesehen. Auch diese beiden Erkrankungen konnten nicht als Folge nachgewiesen werden. Er schliel~t daraus, dal~ auch andere Folge- erkrankungen sehr selten dureh einen Ohr-Herd ausgelSst werden.

GREr~ENST~I~ hatte nur l mal einen Fall zu begutachten, der fraglich war.

BXLLINGS land unter 577 FK1]en yon Herdinfektion nur l mal das Mittelohr als Fokus.

TvR~n~,~ berichtet fiber einen Fall yon Bronchial-Asthma, welcher durch Operation einer rechtsseitigen Mastoiditis gebessert wurde.

KINDLER berichtet fiber 26 Fs yon Allgemeinerkrankungen, die offenbar durch eine Fokal-Infektion des Mittelohres entstanden waren. aus einem Material yon mehr als 2000 F~llen der Grazer Klinik. Bei den akuten F~llen land er in nicht ganz 2%, bei den chronischen F~llen in 0~2% der F~lle eine damit zusammenh~ngende Fokal-Infektion. ,Meines Eraehtens entspreehen diese F~lle wie aueh der yon TURNLEY aber nieht dem Begriff der Fokalinfektion, wie er formuliert wird. Es handelt sieh dabei ausdrficklich um chronisehe Entziindungsherde. Die akuten F~lle KINDLERS fallen somit fort und die beiden einschl~gigen ehronisehen F~lle ebenfalls, weil sie exacerbiert waren. Die Nierenerkrankungen tra- ten zum Teil naeh Operationen auf, so dab man h~matogene Schfibe nicht ausschlieBen kann.

In der auf dem Vortrag von KINDLER folgenden Diskussion wurde dies auch yon WtgTH bemangelt. Die yon KINDLER erw~hnten F~lle yon HAUG und MAN~ sind akute Nierenentzfindungen, bei akuten, manifesten Mittelohrentzfindungen, mit zweifelhaften ~tiologisehen Verhs also auch keine Fokalinfektionen. Ebenso die F~lle yon LV~D. Das gleiehe gilt ffir 30 F~lle, welche yon OKO~OGE, SHuzo und SHu~IJI SVZUKA be- obachtet wurden. Aueh ein yon THEISSING besehriebener Fall yon akuter Mittelohrentzfindung als Ausl6sungsursaehe des akuten Gelenkrheuma- tismus entstand 7 Tage nach der Antrotomie bei akuter Media. Ein yon RIEMKE mitgeteilter Fall ist auch nicht sehr fiberzeugend: Eine primar ehronische Polyarthritis bei einer 43j~hrigen Frau besserte sieh nach einer R adikaloperation vom GehSrgang unter Behand]ung mit einer aus der Mittelohrflora hergestellten Auto-Vaccine. Hier kann es sieh aueh um den Erfolg einer parenteralen EiweiB-Therapie handeln. GEHLEN be- wertet die H~ufigkeit der otogenen Fokalinfektion mit 0,4% und 0,6%, ~tuBert sich aber nicht naher fiber die Natur der F~lle. Auffallend ist die yon KINDLER erw~hnte grebe Zahl der Nephritiden.

N~sennebenh6hlen und Ohr als Quelle yon t-Ierdinfektionem 365

Beztiglieh der echten Herdinfektion ist somit also die Ausbeute auch in der Literatur fast negativ.

Nun gibt es aber doch eine latent verlaufende Otitis media, welche schwere Erscheinungen im Bereich der Verdauungsorgane verursacht: die okkulte Siiuglings-Mastoiditis. GehSrt sie zu den F~llen yon Hard- infektion ? Meines Erachtens nicht. Zu dem Begriff passen die Armut oder das Fehlen yon Lokalsymptomen, die im Vordergrund stehende Scheinbare Sekund/~rerkrankung und der nicht selten schlagartige Erfolg der Operation. Die Mitte]ohrerkrankung ist aber keine chronisehe sondern eine akute; bei allen Definitionen der Herdinfektion wird yon einem ehronisehen Prozeg am Herde gesproehen, Das Fehlen yon Erscheinungen

I

am Herd der okkulten Mastoiditis beruht nicht auf Virulenzschw/~ehe der dortigen Erreger infolge schlechter Lebensbedingungen ~m ]lerde, nieht auf hoher Immunitfi.t des Wirtsorganismus und nieht auf einer dureh die Abkapselung verursaehten mangelhaften Abwehrreaktion wie bei der riehtigen IIerdinfektion, sondern auf der v611ig zusammengebroehenen Abwehrlage des Organismus. Infolge der Austroeknung fehlen die Ent- ziindungserseheinungen am Trommelfell: die Hypergmie, Infi l t rat ion und die Sekretion. Bei der AufmeiBelung des Warzenfortsatzes findet man mitunter sehwere ZerstSrungen ohne jede hyper/imisehe Gegenreaktion, wie man sis nie am Herd einer FokMinfektion sieht. Die Erreger sind keineswegs avirulent, sondern die Immunit/~t liegt vSllig darnieder. Also das genaue Gegenteil der Lage bei der Herdinfektion. Das allgemeine Krankheitsbild ist in hSehstem Mage akut bedrohlieh. Wahrseheinlieh ist auBerdem, dab die okkulte Otitis nieht die Mleinige .Ursaehe des ganzen Krankheitsbildes ist, sondern dab es sich um einen Cirenlus viti- osus handelt, in dem sieh Magen-, DarmstSrung und Mittelohrentziin- dung in gegenseitiger Weehselwirkung in das sehwefe Krankheitsbild hineinsteigern. Naeh Erkrankung an einem akuten Infekt der oberen Luft- wege entsteht eine Magen-, Darmst6rung, die Mittelohrentziindung wird dann z. B. dureh Erbreehen und Eindringen yon Darminhalt nnd seiner typisehen Flora (Bacterium Coli, Proteus, Misehflora) erzeugt. Sie ver- sehlimmert wiederum die Magen-, Darmerkrankung; diese wiederum ffihrt zur Austroeknung und zum Versehwinden der erkennbaren Ent- ziindungserscheinungen am Trommelfell und zur v611igen Anergie. DaB die Otitis nieht die alleinige Ursa~3he ist, seheint mir daraus hervorzugehen, dab eine manifeste Otitis durch eine Ern/~hrungsstSrung in eine okkulte fibergehen kann. Somit ergibt sieh, dab die l%olle des Ohres bei der Ent- stehung der eigentliehen Herdinfektion versehwindend gering ist.

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VIII. Bakteriologie der akuten und chronischen Tonsillitis in ihrer Beziehung zur Herdinfektion.

Von

ERICH WII4TH (HeidelbeTg).

K r a n k h e i t s e r r e g e r s i n d b e i d e r H e r d i n f e k t i o n e i n e , c o n d i t i o s i n e q u a

n o n " ; s ie f i n d e n s i c h a b e t n u r i n d e n H e r d e n , n i c h t ~m B l u r u n d n i c h t

i n d e n s p a r e r e r k r a n k t e n O r g a n e n . Z a h l r e i c h e b a k t e r i o l o g i s c h e U n t e r -

s u c h u n g e n d e r H e r d e e r g a b e n , d a b v e r m u t l i c h b e s t i m m t e Strepto]cokken-