neoadjuvante radiochemotherapie beim plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Chirurg 2012 middot 83918ndash922DOI 101007s00104-012-2370-2Online publiziert 12 Oktober 2012copy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Neoadjuvante Radiochemotherapie beim Plattenepithelkarzinom des Oumlsophagus

Leserbrief

E HanischAsklepios Kliniken Langen

Das Konzept der evidenzbasierten Medi-zin (EBM) ist zu einem Standard gewor-den der aus der wissenschaftlichen Dis-kussion nicht mehr wegzudenken ist So ist das Wissen um unterschiedliche Evi-denzlevel Allgemeingut geworden ndash jeder weiszlig dass Z B Metaanalysen von pros-pektiv-randomisierten Studien der houmlchs-ten Evidenz entsprechen

Vor diesem Hintergrund haben meh-rere Autoren im Dezemberheft des Chir-urgen verschiedene Fragen kompetent be-antwortet Wie schwierig jedoch im Ein-zelfall die Bewertung von Studien sein kann zeigt die Arbeit von Ott et al [16] zum Plattenepithelkarzinom des Oumlsopha-gus Das Fazit der Arbeit (gestuumltzt auf die Auswertung von 3 Metaanalysen) Opti-malerweise sollte eine neoadjuvante Ra-diochemotherapie (RCT) mit nachfolgen-der Resektion durchgefuumlhrt werden Da-bei gibt es keine erhoumlhte Komplikations-wahrscheinlichkeit nur in einer Metaana-lyse findet sich eine erhoumlhte Letalitaumlt nach adjuvanter Therapie

Sieht man sich alle Studien die den 3 Metaanalysen [8 9 17] zugrunde liegen

im Detail an so fallen einige Punkte auf die die Schlussfolgerungen von Ott et al [16] kritisch hinterfragen lassen

Im Einzelnen Die Autoren der Meta-analysen haben einen unterschiedlichen Pool an Arbeiten ausgewertet ( Tab 1)

Das wesentliche Ergebniss der Meta-analyse von Jin et al [8] Eine neoadju-vante RCT erhoumlht die Uumlberlebensrate von Patienten mit einem Adenokarzinom bei Patienten mit einem Plattenepithelkarzi-nom ist dieser Benefit jedoch nicht vor-handen Die postoperative Letalitaumlt war in der neoadjuvanten Gruppe signifikant houml-her (OR 168 95-CI 103ndash273 p=004)

Die Metaanalyse von Sjoquist et al [17] findet fuumlr die neoadjuvante RCT einen signifikanten absoluten Uumlberlebensvor-teil von 87 (bdquoabsolute risk reductionldquo) nach 2 Jahren mit einer bdquonumber needed to treatldquo von 11 d h im klinischen Kon-text dass 11 Patienten behandelt werden muumlssen bis einmal der Uumlberlebensvorteil realisiert wird Diese Zahlen beziehen sich auf die gepoolten Daten von Plattenepi-thelkarzinom und Adenokarzinom sind jedoch in der vergleichenden statistischen Analyse auch fuumlr die einzelnen Karzinom-entitaumlten zutreffend

Der Einfluss der RCT auf die periopera-tive Letalitaumlt wird als nicht signifikant an-

Leserbriefe

Tab 1  Metaanalysen zum Plattenepithelkarzinom des Oumlsophagus ndash neoadjuvante Radio-chemotherapie vs Chirurgie allein 

Jin et al 2009 [8] Sjoquist et al 2011 [17]

Kranzfelder et al 2011 [9]

Nygaard et al [15]  1992 + + +

Apinop et al [2]  1994 + + +

Le Prise et al [10]  1994 + + +

Urba et al [20]  2001 + + +

Bosset et al [3]  1997 + + +

Walsh [22]  1995 + + +

Burmeister et al [4]  2005 + + +

Lv et al [12]  2010 minus + minus

Lee et al [11]  2004 + + +

Natsugoe et al [14]  2006 + minus minusc

Tepper et al [19]  2008 + (+)a +

An et al [1]  2003 + minusb minus

Mariette et al [13]  2010 minus (+)a minus

Van der Gaast et al [21]  2010 minus (+)a minus

Cao et al [5]  2009 minus minus minusc

aArbeit wird nur fuumlr gepooltes Ergebnis Plattenepithel- plus Adenokarzinom verwendet bKeine Informationen von dem Autoren bekommen cStudie wegen inkompletter Uumlberlebensdaten ausgeschlossen

Zum Beitrag

Ott K Sisic L Buumlchler M (2011) Platten-epithelkarzinom des Oumlsophagus Chirurg 82974ndash980

918 | Der Chirurg 10 middot 2012

gegeben Betrachtet man aber die entspre-chende Abbildung ( Abb 1) so wird deutlich dass die Konfidenzintervalle (NB Ein Konfidenzintervall ist der Bereich in dem der wahre Wert liegt) der einzelnen Studien durchaus eine andere Sprache sprechen auch wenn dies statistisch nicht signifikant ist Anders formuliert Wenn Konfidenzintervalle Werte enthalten die von klinischer Relevanz sind muss die Interpretation der Autoren Sjoquist et al [17] uumlber die perioperative Letalitaumlt durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie je-doch nicht schluumlssig sein [6]

In der Metaanalyse von Kranzfelder et al [9] wird ein signifikanter Uumlberlebens-vorteil fuumlr die neoadjuvante Radiochemo-therapie dokumentiert (HR 081 95-CI 070ndash095) In der entsprechenden Abbil-

dung ( Abb 2) ist leicht ersichtlich dass die Konfidenzintervalle fast aller Studien den Wert 1 uumlberschreiten (1= Gleich-heit beider Behandlungen) Lediglich die Arbeit von Tepper et al [19] weicht davon deutlich ab In dieser Studie sind lediglich 14 Patienten mit Plattenepithelkarzinom randomisiert eine Information uumlber das Uumlberleben speziell dieser Gruppe ist aus dieser Arbeit nicht ersichtlich

Um die Robustheit von Metaanalysen zu testen ist es uumlblich einzelne Studien aus der Analyse herauszunehmen Wird die Arbeit von Tepper et al [19] aufgrund der geringen Patientenanzahl nicht beruumlck-sichtigt so wird sich die Gesamtaussa-ge bezuumlglich des Uumlberlebens aumlndern Das bedeutet dass die Kernaussage der Meta-analyse von Kranzfelder et al [9] bezuumlg-

lich dieses Parameters hinterfragt werden muss

Betrachtet man die Abbildungen zur perioperativen Morbiditaumlt und Letalitaumlt ( Abb 3) fallen die Konfidenzinterval-le auf die deutlich in den Abschnitt bdquozu-gunsten Resektion alleineldquo hinreichen

Wiederum ndash auch wenn kein statistisch signifikanter Unterschied zu demonstrie-ren ist ndash Konfidenzintervalle die klinische Relevanz haben sollten Beachtung finden [6] In diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse der Analyse einer SEER-Datenbank interessant die zeigen konn-ten dass eine neoadjuvante Radiotherapie klar mit der postoperativen Letalitaumlt asso-ziiert ist [18]

Fazit

Aus meiner Sicht ist der Stellenwert einer neoadjuvanten Radiochemotherapie im Therapiekonzept des Plattenepithelkar-zinoms nicht so klar wie von Ott et al [16] formuliert Dies auch im Einklang mit der Feststellung von Houmllscher und Fetzner [7] Da die Prognoseverbesserung durch die neoadjuvante Therapie jedoch nur ca 5 auf 5 Jahre betraumlgt und auf wenigen Stu-dien beruht waumlre die Unterlassung die-ser sog Induktionstherapie im Jahre 2010 nicht als Behandlungsfehler anzusehen

Auch die CROSS-Studie spricht aus mei-ner Sicht nicht unbedingt fuumlr die neoad-juvante Radiochemotherapie wenn man die R0-Resektionsrate in der Chirurgie-Gruppe von 69 vs der R0-Resektions-rate von 92 in der Chemoradiothera-pie-Chirurgie-Gruppe betrachtet Dass aus chirurgischer Sicht houmlhere R0-Re-sektionsraten von 98 moumlglich sind (bei lediglich in 31 durchgefuumlhrter Induk-tionschemotherapie undoder Radiatio) belegt u a die erst kuumlrzlich publizierte Studie der Pittsburgher Gruppe um Lu-ketichTrotz dieser Kritik bin ich uumlberzeugt dass die neoadjuvante Radiochemotherapie bei der Subgruppe der Responder einen wesentlichen Baustein darstellen wird wenn es gelingt diese Patienten fruumlhzei-tig zu identifizieren Nicht zu vergessen dass die Radiotherapie von heute Wel-ten von der von fruumlher trennt was Tech-

20

10

5

0

-5

-10

-20 Walsh SCC13

Hazard Ratio fuumlr RCT

Apinop39

van der Gaast42Burmeister22

Mariette11

Tepper43

Walsh adenocarcinoma14

Nygaard9

Urba40

Le Prise10 Bossett12

Lee17

Lv41

Ab

solu

te M

orta

litaumlt

sdiff

eren

z (

)

Zugu

nste

n Re

sekt

ion

alle

ine

Zugu

nste

n RC

T

Abb 1 8 Perioperative Letalitaumlt ndash Metaanalyse von Sjoquist et al (adaptiert nach [17]) RCT Radioche-motherapie

Referenz Wichtung () Hazard Ratio Hazard Ratio

Walsh21

Nygaard et al18

Apinop et al12

Bosset et al13

Le Prise et al16

Urba et al20

Burmeister et al14

Lee et al17

Tepper et al19

Total

94

77

80

22673

114206

59

71

1000

074 (046 118)

076 (045 128)

080 (048 134)

096 (073 127)085 (050 146)

074 (048 112)094 (070 126)

088 (048 162)

040 (023 069)

081 (070 095)

02 05 1 2 5

Zugunsten RCT + Resektion Zugunsten Resektion alleine

Heterogenitaumlt τ2 = 001 χ2 = 917 8df P = 0328 I2 = 13Gesamteffekt Z = 267 P = 0008

Abb 2 8 Uumlberleben nach neoadjuvanter Radiochemotherapie (RCT) plus Resektion vs Resektion al-lein ndash Metaanalyse Kranzfelder et al (adaptiert nach [9])

919Der Chirurg 10 middot 2012 |

nik Planung Sicherheit und Effektivitaumlt angeht

Korrespondenzadresse

Prof Dr Dr E HanischAsklepios Kliniken Langen Roumlntgenstraszlige 20 63225 Langenehanischasklepioscom

Interessenkonflikt  Die korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin Beratervertrag mit der Firma Synthes

Literatur

1   An FS Huang JQ Xie YT et al (2003) A prospective study of combined chemoradiotherapy followed by surgery in the treatment of esophageal carcino-ma Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 25376ndash379

2   Apinop C Puttisak P Preecha N (1994) A prospecti-ve study of combined therapy in esophageal can-cer Hepatogastroenterology 41391ndash393

3   Bosset J-F Gignoux M Triboulet J-P et al (1997) Chemoradiotherapy followed by surgery compa-red with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus N Engl J Med 337161ndash167

4   Burmeister BH Smithers BM Gebski V et al (2005) Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesopha-gus a randomised controlled phase III trial Lancet Oncol 6659ndash668

5   Cao XF He XT Ji L et al (2009) Effects of neoadju-vant radiochemotherapy on pathological staging and prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma Dis Esophagus 22477ndash481

6   Guller U (2007) Caveats in the interpretation of the surgical literature Br J Surg 95541ndash546

7   Houmllscher AH Fetzner UK (2011) Chirurgie des Oumlso-phagus In Bauch J Bruch H-P Heberer J Jaumlhne J (Hrsg) Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie S 61ndash76

8   Jin HL Zhu H Ling TS et al (2009) Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal car-cinoma a meta-analysis World J Gastroenterol 155983ndash5991

9   Kranzfelder M Schuster T Geinitz H et al (2011) Meta-analysis of neoadjuvant treatment modali-ties and definitive non-surgical therapy for oeso-phageal squamous cell cancer Br J Surg 98768ndash783

10   Le Prise E Etienne PL Meunier B et al (1994) A ran-domized study of chemotherapy radiation thera-py and surgery versus surgery for localized squa-mous cell carcinoma of the esophagus Cancer 731779ndash1784

11   Lee JL Park SI Kim SB et al (2004) A single institu-tional phase III trial of preoperative chemotherapy with hyperfractionation radiotherapy plus surge-ry versus surgery alone for resectable esophageal squamous cell carcinoma Ann Oncol15947ndash954

12   Lv J Cao XF Zhu B Ji L et al (2010) Long-term effi-cacy of perioperative chemoradiotherapy on eso-phageal squamous cell carcinoma World J Gastro-enterol 161649ndash1654

13   Mariette C Seitz JF Maillard E et al (2010) Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by sur-gery for localized esophageal cancer analysis of a randomized controlled phase III trial FFCD 9901 Proc Am Soc Clin Oncol 28(15 Suppl)4005 (Abstr)

14   Natsugoe S Okumura H Matsumoto M et al (2006) Randomized controlled study on preoperative chemoradiotherapy followed by surgery versus surgery alone for esophageal squamous cell can-cer in an single institution Dis Esophagus 19468ndash472

15   Nygaard K Hagen S Hansen HS et al (1992) Pre-operative radiotherapy prolongs survival in ope-rable esophageal carcinoma a randomized mul-ticenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy The second Scandinavian trial in esophageal cancer World J Surg 161104ndash1109

16   Ott K Sisic L Buumlchler M (2011) Plattenepithelkarzi-nom des Oumlsophagus Der Chirurg 82974ndash980

17   Sjoquist KM Burmeister BH Smithers BM et al (2011) Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma an updated meta-analysis Lancet On-col 12681ndash692

18   Steyerberg EW Neville BA Koppert LB et al (2006) Surgical mortality in patients with esophageal cancer development and validation of a simple risk score J Clin Oncol 244277ndash4284

19   TepperJ Krasna Mj Niedzwiecki D et al (2008) Pha-se III trial of trimodality therapy with cisplatin fluorouracil radiotherapy and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer CALGB 9781 J Clin Oncol 261086ndash1092

20   Urba SG Orringer MB Turrisi A et al (2001) Rando-mized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional eso-phageal carcinoma J Clin Onol19305ndash313

30-Tage-Mortalitaumlt

ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung

() Hazard Ratio Hazard Ratio

Apinop et al12

Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Nygaard et al18

Tepper et al19

Urba et al20

Total

4 of 3517 of 1436 of 1252 of 513 of 418 of 340 of 300 of 50

41 of 509


28 of 510

147273182

3993

2142229

1000

078 (023 265)275 (112 678)102 (034 309)

196 (018 2094)110 (023 514)179 (065 494)029 (001 683)

100 (006 1555)

146 (091 233)

001 01 1 10 100Zugunsten RCT + Resektion Zugunsten Resektion alleine

Heterogenitaumlt τ2 = 000 χ2 = 474 7 df P = 0692 I2 = 0Gesamteekt Z = 157 P = 0116

ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung


Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Tepper et al19

Urba et al20

Total



Morbiditaumltsrate

02 05 1 2 5

171 of 534 175 of 549 1000 094 (082 107)

45 of 13863 of 128

6 of 11812 of 3514 of 3524 of 30

7 of 50

36 of 13770 of 128

4 of 11818 of 4818 of 4224 of 26

5 of 50

132321

125263

40515

124 (086 179)090 (071 114)150 (043 518)091 (051 164)093 (055 159)087 (070 107)140 (048 412)

Cao et al15

a

b

Abb 3 9 a Perioperative Letalitaumlt und b Morbiditaumlt nach neoadjuvanter Radio-chemotherapie (RCT) plus Resektion vs Resektion al-lein ndash Metaanalyse von Kranzfelder et al (adaptiert nach [9])


Leserbriefe

21   Van der Gaast A Hagen P van Hulshof et al (2010) Effect of preoperative concurrent chemoradiothe-rapy on survival of patients with resectable eso-phageal or esophagogastric junction cancer re-sults from a multicenter randomized phase III stu-dy Proc Am Soc Clin Oncol 28(15 Suppl)4004 (Abstr)

22   Walsh T (1995) The role of multimodality therapy in improving survival a prospective randomised trial In Predicting defining and improving outco-mes for oesophageal carcinoma (MD thesis) Trini-ty College University of Dublin Dublin S 124ndash150

Erwiderung

K Ott1 middot L Sisic1 middot M Buumlchler1

A Stange2 middot F Sterzing3

1 Klinik fuumlr Allgemein- Viszeral- und 

Transplanationschirurgie Universitaumlt Heidelberg2 Nationales Centrum fuumlr 

Tumorerkrankungen Heidelberg3 Klinik fuumlr RadioOnkologie und Strahlentherapie 

Universitaumltsklinikum Heidelberg

Sehr geehrter Herr Prof Hanisch

trotz ihrer Kritik an unserer Publikation unterscheidet sich unser Fazit kaum Wir schlagen vor dass optimalerweise bei lo-kal fortgeschrittenen Plattenepithelkar-zinomen die funktionell operabel sind eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit nachfolgender Resektion durchge-fuumlhrt werden sollte und die Letalitaumlt nur in einer Studie signifikant erhoumlht ist Sie schlussfolgern da die Prognoseverbes-serung durch eine neoadjuvante Thera-pie jedoch nur ca 5 auf 5 Jahre betraumlgt und auf wenigen Studien beruht waumlre die Unterlassung dieser sog Induktionsthera-pie im Jahre 2010 nicht als Behandlungs-fehler anzusehen

Unsere Formulierung bdquosollteldquo impli-ziert ebenfalls einen juristisch nicht ein-klagbaren Sachverhalt und beim Fazit haumlt-te man sicherlich vorsichtiger formulieren koumlnnen bdquowann waumlre eine neoadjuvante Therapie indiziertldquo Wobei aktuell mit Pu-blikation der Daten der CROSS-Studien-gruppe gerade fuumlr das Plattenepithelkar-zinom die Effizienz einer neoadjuvanten Radiochemotherapie mit extrem gerin-ger In-Hospital-Letalitaumlt von 4 in bei-den Armen eindruumlcklich bestaumltigt wurde

Jedem der eine neoadjuvante Thera-pie vorschlaumlgt oder verabreicht denken wir ist klar vor Augen dass wir ca 10 Pa-

tienten behandeln muumlssen damit ein Pa-tient signifikant profitiert Auch in der CROSS-Studie betraumlgt die Uumlberlebens-verbesserung nach 5 Jahren aumlhnlich zu der MAGIC- oder der FFCD-Studie ledig-lich 13 allerdings sind die Uumlberlebenda-ten mit 47 nach neoadjuvanter Radio-chemotherapie und 34 nach alleiniger Resektion exzellent und auf einem deut-lich houmlheren Niveau was auf die durch die Zentrumsbildung in den Niederladen fuumlr Oumlsophaguschirurgie mit hoher chir-urgischer Expertise resultierende gerin-ge Letalitaumlt zuruumlckzufuumlhren ist Eine prauml-therapeutische Selektion ist derzeit we-der durch klinische pathologische oder molekulare Parameter moumlglich Nichts-destotrotz zeigen die Metaanalysen die wie Sie richtig anmerken dem houmlchsten Evidenzlevel entsprechen einen Vorteil fuumlr die praumloperative Therapie mit nach-folgender Resektion im Vergleich zu al-leiniger Chirurgie auch fuumlr das Platten-epithelkarzinom Beim Plattenepithelkar-zinom handelt es sich hier eindeutig und unumstritten um eine kombinierte Radio-chemotherapie Dies wird auch eindruumlck-lich durch die aktuelle CROSS-Studie aus den Niederlanden belegt wo die Subgrup-penanalyse zeigt dass vor allem die Plat-tenepithelkarzinome von der praumloperati-ven Radiochemotherapie sowohl in Bezug auf das Ansprechen als auch auf die Pro-gnose profitieren Bei den Plattenepithel-karzinomen ist nicht nur die Rate der his-topathologisch kompletten Remission mit 18 von 37 (49) Patienten sondern auch der Uumlberlebensvorteil durch die neoad-juvante Radiochemotherapie ausgepraumlg-ter als beim Adenokarzinom (Plattenepi-thelkarzinom adjusted HR 042 95-CI 023ndash079 Adenokarzinom H 074 95-CI 054ndash102) Die aus der Publikation ab-gelesenen 5-Jahres-Uumlberlebensraten lie-gen bei 58 nach neoadjuvanter Radio-chemotherapie und bei 35 nach allei-niger Chirurgie was die Ergebnisse der 3 Metaanalysen die in unserem Artikel zitiert wurden untermauert

Die perioperative Letalitaumlt spielt gera-de beim Plattenepithelkarzinom eine gro-szlige Rolle da die Majoritaumlt der Patienten einen Alkoholabusus und daraus resultie-rende Komorbiditaumlten mit erhoumlhtem peri-operativen Risiko in ihrer Anamnese hat Deshalb ist auch der Einfluss der neoad-

juvanten Therapie auf die Komplikations-rate und Letalitaumlt von groumlszligtem Interesse Nach den Metaanalysen von Sjoquist und Kranzfelder hat die Radiochemotherapie keinen signifikanten negativen Einfluss auf die Letalitaumlt Wie Sie richtig anmer-ken uumlberschreiten in beiden Studien die Konfidenzintervalle haumlufig 1 (1012 Stu-dien Sjoquist) und 0 (78 Studien Kranz-felder) aber es zeigt sich auch kein statis-tischer Vorteil fuumlr die Chirurgie alleine sodass unser Statement korrekt ist Beide Metaanalysen sind in Zeitschriften (Lan-cet Oncology und British Journal of Surge-ry) publiziert die ein zusaumltzliches sehr kri-tisches statistisches Review durchfuumlhren so erachten wir es auch nicht als unsere Aufgabe die publizierten Daten ohne be-stimmte Studien erneut zu korrigieren sondern die Daten kritisch zu interpre-tieren Erneut zeigt die aktuell publizierte CROSS-Studie dass exzellente chirurgi-sche Ergebnisse nach einer Radiochemo-therapie mit sehr geringer Letalitaumlt (4) die nicht erhoumlht im Vergleich zu Chirur-gie ohne Vorbehandlung ist auch beim Plattenepithelkarzinom des Oumlsophagus moumlglich sind

Auch nach Ihren kritischen Anmer-kungen moumlchten wir feststellen dass beim lokal fortgeschrittenen Plattenepi-thelkarzinom nach kritischer praumlthera-peutischer Risikoevaluation eine neoad-juvante Radiochemotherapie mit nach-folgender Resektion durchgefuumlhrt wer-den sollte Allerdings sollte die Oumlsopha-guschirurgie weiterhin in Zentren durch-gefuumlhrt werden die Expertise mit mul-timodalen Behandlungkonzepten besit-zen Die neoadjuvante Radiochemothe-rapie kann heute mit maximaler Effizienz (CROSS-Studie 49 komplette Remis-sion) und geringer Morbiditaumlt (CROSS-Studie 91 komplette Radiochemothera-pie) durchgefuumlhrt werden Im Patienten-interesse sollte durch standardisierte Chi-rurgie Optimierung der Intensivmedizin und Zentrumsbildung wie in den Nieder-landen auch beim Plattenepithelkarzinom des Oumlsophagus eine geringe postoperati-ve Letalitaumlt wie in der CROSS-Studie mit 4 erreicht werden Eine primaumlre Resek-tion wie von Ihnen offensichtlich bevor-zugt ist aber einer neoadjuvanten Radio-chemotherapie in den Metaanalysen und der aktuellen CROSS-Studie unterlegen


und derzeit sicherlich nicht die beste Op-tion fuumlr Patienten mit lokal fortgeschrit-tenen Plattenepithelkarzinomen des Oumlso-phagus Eine definitive Radiochemothe-rapie die noch vor kurzem mit der Chir-urgie oder multimodalen Konzepten kon-kurriert hat bleibt weiterhin die Option fuumlr funktionell nicht operable Patienten


Prof Dr K OttKlinik fuumlr Allgemein- Viszeral- und  Transplanationschirurgie  Universitaumlt HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110 69120 HeidelbergKatjaOttmeduni-heidelbergde

Interessenkonflikt  Der korrespondierende Autor gibt fuumlr sich und seine Koautoren an dass kein Interes-senkonflikt besteht

D Terminankuumlndigung

Moumlchten Sie eine Veranstaltung ankuumlndigen  Bitte tragen Sie Ihre Termine auf wwwDerChirurgde unter  bdquoKongresse in Ihrem Fachgebietldquo ein  Wir freuen uns auf Ihre Veranstaltungshinweise


+ + + We i te re Te r m i n e f i n d e n S i e i m I nte r n e t u nte r w w w D e r C h i r u rg d e + + +

Te r m i n e Der Chirurg  

November 2012

Duumlsseldorf 03-04112012Kurs Teil 2 - 3D Endosonographie des BeckenbodensSpezielle Techniken fuumlr BeckenbodendiagnostikThemen 3D Endosonographie des BeckenbodensWiss Leitung Prof Dr med P ProhmAuskunft Herr Dr med Martin Kowallik Turnerstr 8 40764 Langenfeld Fon 0157-73897517 mkowallikwebde wwwendosononet

Hamburg 101120121 Interdisziplinaumlres Hamburger Symposium fuumlr Plastische GesichtschirurgieThemen Rhinoplastik Facelift Rekonstruktive Gesichtschirurgie LidplastikWiss Leitung Joumlrg Elsner Milos KovacevicAnmeldung Asklepios Kliniken Hamburg GmbH Frau Lena Goumltze co Asklepios Klinik St Georg Lohmuumlhlenstraszlige 5 20099 Hamburgaerzteakademieasklepioscom

Leipzig 16-17112012International Training Course for Plastic SurgeryFace Nose and EyelidsThemen Conservative and surgical treatment to improve aesthetic and functional conditions of the face princi-ple aspects of asthetic treatment (Botox Filler Laser) Eyelids (Blepharoplasty)Wiss Leitung Dr C Wachsmuth Prof Dr ADietzAuskunft Klinik fuumlr Orthopaumldie Unfall- und Handchirurgie Sophien- und Hufeland-Klinikum gGmbH Weimar Weimar

Muumlnchen 17112012Kapsel Klub MuumlnchenKurs der Duumlnndarm-KapselendoskopieThemen - Anwendungsgebiete - Kontraindikation - Durchfuumlhrung - Auswertung - Komplikationen - Praktische Uumlbungen am PC - Update - Terminologie - Differentialdiagnosen - Normvarianten - AlternativverfahrenWiss Leitung PD Dr med Bruno NeuAuskunft Frau Nina Toy COCS GmbH Rosenheimer Str 145c 81671 Muumlnchen Fon 089 - 89 06 77-0 ninatoycocsde wwwcocsde

Hamburg 2911-01122012190 Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher ChirurgenAuskunft MCN Medizinische Kongressorganisation Nuumlrnberg AG Neuwieder Straszlige 9 90411 Nuumlrnberg Fon 09113931640 nwchmcnaginfo wwwmcn-nuernbergde

Bonn 3011-0112201215 Fortbildungsseminar HandchirurgieThemen Frakturen der Phalangen und MetakarpaliaBandlaumlsionen von Fingern und DaumenMorbus DupuytrenWiss Leitung Dr M RichterAuskunft Intercongress Duumlsseldorf Duumlsseldorfer Straszlige 101  40545 DuumlsseldorfFon +49 211 585897-90wwwintercongressde

Muumlnchen 3011-01122012Komplexe KniechirurgieThemen SporttraumeEnodprothetikRevisionWiss Leitung PD Dr H Mayr und PD Dr R HubeVeranstalterAuskunft Intercongress GmbHFreiburg knieintercongressdewwwintercongressde

Augsburg 3011-01122012endo-update 2012Themen Live-Uumlbertragungen aus den Kliniken Augsburg amp Garmisch-Partenkirchen State of the Art Vortraumlge Updates amp FalldiskussionenWiss Leitung Professor Dr H Messmann Professor Dr H-D AllescherAuskunft Frau Nina Toy COCS GmbH Rosenheimer Str 145c 81671 Muumlnchen Fon 089-890677-0 ninatoycocsde wwwendoupdatede

Dezember 2012

Hamburg 05-0712201212 Kongress der Deutschen Interdisziplinaumlren Vereinigung fuumlr Intensiv- und NotfallmedizinErfolg durch InterdisziplinaritaumltThemen Intensiv- und NotfallmedizinWiss Leitung Prof Dr T WelteAuskunft Frau Beatrix Seewaldt KIT Group GmbH Kurfuumlrstendamm 71 10709 Berlin Fon 03024603-239 divi2012kit-grouporg wwwdivi2012de

gegeben Betrachtet man aber die entspre-chende Abbildung ( Abb 1) so wird deutlich dass die Konfidenzintervalle (NB Ein Konfidenzintervall ist der Bereich in dem der wahre Wert liegt) der einzelnen Studien durchaus eine andere Sprache sprechen auch wenn dies statistisch nicht signifikant ist Anders formuliert Wenn Konfidenzintervalle Werte enthalten die von klinischer Relevanz sind muss die Interpretation der Autoren Sjoquist et al [17] uumlber die perioperative Letalitaumlt durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie je-doch nicht schluumlssig sein [6]

In der Metaanalyse von Kranzfelder et al [9] wird ein signifikanter Uumlberlebens-vorteil fuumlr die neoadjuvante Radiochemo-therapie dokumentiert (HR 081 95-CI 070ndash095) In der entsprechenden Abbil-

dung ( Abb 2) ist leicht ersichtlich dass die Konfidenzintervalle fast aller Studien den Wert 1 uumlberschreiten (1= Gleich-heit beider Behandlungen) Lediglich die Arbeit von Tepper et al [19] weicht davon deutlich ab In dieser Studie sind lediglich 14 Patienten mit Plattenepithelkarzinom randomisiert eine Information uumlber das Uumlberleben speziell dieser Gruppe ist aus dieser Arbeit nicht ersichtlich

Um die Robustheit von Metaanalysen zu testen ist es uumlblich einzelne Studien aus der Analyse herauszunehmen Wird die Arbeit von Tepper et al [19] aufgrund der geringen Patientenanzahl nicht beruumlck-sichtigt so wird sich die Gesamtaussa-ge bezuumlglich des Uumlberlebens aumlndern Das bedeutet dass die Kernaussage der Meta-analyse von Kranzfelder et al [9] bezuumlg-

lich dieses Parameters hinterfragt werden muss

Betrachtet man die Abbildungen zur perioperativen Morbiditaumlt und Letalitaumlt ( Abb 3) fallen die Konfidenzinterval-le auf die deutlich in den Abschnitt bdquozu-gunsten Resektion alleineldquo hinreichen

Wiederum ndash auch wenn kein statistisch signifikanter Unterschied zu demonstrie-ren ist ndash Konfidenzintervalle die klinische Relevanz haben sollten Beachtung finden [6] In diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse der Analyse einer SEER-Datenbank interessant die zeigen konn-ten dass eine neoadjuvante Radiotherapie klar mit der postoperativen Letalitaumlt asso-ziiert ist [18]

Fazit

Aus meiner Sicht ist der Stellenwert einer neoadjuvanten Radiochemotherapie im Therapiekonzept des Plattenepithelkar-zinoms nicht so klar wie von Ott et al [16] formuliert Dies auch im Einklang mit der Feststellung von Houmllscher und Fetzner [7] Da die Prognoseverbesserung durch die neoadjuvante Therapie jedoch nur ca 5 auf 5 Jahre betraumlgt und auf wenigen Stu-dien beruht waumlre die Unterlassung die-ser sog Induktionstherapie im Jahre 2010 nicht als Behandlungsfehler anzusehen

Auch die CROSS-Studie spricht aus mei-ner Sicht nicht unbedingt fuumlr die neoad-juvante Radiochemotherapie wenn man die R0-Resektionsrate in der Chirurgie-Gruppe von 69 vs der R0-Resektions-rate von 92 in der Chemoradiothera-pie-Chirurgie-Gruppe betrachtet Dass aus chirurgischer Sicht houmlhere R0-Re-sektionsraten von 98 moumlglich sind (bei lediglich in 31 durchgefuumlhrter Induk-tionschemotherapie undoder Radiatio) belegt u a die erst kuumlrzlich publizierte Studie der Pittsburgher Gruppe um Lu-ketichTrotz dieser Kritik bin ich uumlberzeugt dass die neoadjuvante Radiochemotherapie bei der Subgruppe der Responder einen wesentlichen Baustein darstellen wird wenn es gelingt diese Patienten fruumlhzei-tig zu identifizieren Nicht zu vergessen dass die Radiotherapie von heute Wel-ten von der von fruumlher trennt was Tech-

20

10

5

0

-5

-10

-20 Walsh SCC13

Hazard Ratio fuumlr RCT

Apinop39

van der Gaast42Burmeister22

Mariette11

Tepper43

Walsh adenocarcinoma14

Nygaard9

Urba40

Le Prise10 Bossett12

Lee17

Lv41

Ab

solu

te M

orta

litaumlt

sdiff

eren

z (

)

Zugu

nste

n Re

sekt

ion

alle

ine

Zugu

nste

n RC

T

Abb 1 8 Perioperative Letalitaumlt ndash Metaanalyse von Sjoquist et al (adaptiert nach [17]) RCT Radioche-motherapie

Referenz Wichtung () Hazard Ratio Hazard Ratio

Walsh21

Nygaard et al18

Apinop et al12

Bosset et al13

Le Prise et al16

Urba et al20

Burmeister et al14

Lee et al17

Tepper et al19

Total

94

77

80

22673

114206

59

71

1000

074 (046 118)

076 (045 128)

080 (048 134)

096 (073 127)085 (050 146)

074 (048 112)094 (070 126)

088 (048 162)

040 (023 069)

081 (070 095)

02 05 1 2 5


Heterogenitaumlt τ2 = 001 χ2 = 917 8df P = 0328 I2 = 13Gesamteffekt Z = 267 P = 0008

Abb 2 8 Uumlberleben nach neoadjuvanter Radiochemotherapie (RCT) plus Resektion vs Resektion al-lein ndash Metaanalyse Kranzfelder et al (adaptiert nach [9])






Literatur






















ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung


Apinop et al12

Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Nygaard et al18

Tepper et al19

Urba et al20

Total


41 of 509


28 of 510

147273182

3993

2142229

1000

078 (023 265)275 (112 678)102 (034 309)

196 (018 2094)110 (023 514)179 (065 494)029 (001 683)

100 (006 1555)

146 (091 233)



ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung


Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Tepper et al19

Urba et al20

Total



Morbiditaumltsrate

02 05 1 2 5

171 of 534 175 of 549 1000 094 (082 107)

45 of 13863 of 128

6 of 11812 of 3514 of 3524 of 30

7 of 50

36 of 13770 of 128

4 of 11818 of 4818 of 4224 of 26

5 of 50

132321

125263

40515

124 (086 179)090 (071 114)150 (043 518)091 (051 164)093 (055 159)087 (070 107)140 (048 412)

Cao et al15

a

b



Leserbriefe



Erwiderung

























November 2012









Dezember 2012






Literatur






















ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung


Apinop et al12

Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Nygaard et al18

Tepper et al19

Urba et al20

Total


41 of 509


28 of 510

147273182

3993

2142229

1000

078 (023 265)275 (112 678)102 (034 309)

196 (018 2094)110 (023 514)179 (065 494)029 (001 683)

100 (006 1555)

146 (091 233)



ReferenzRCT +

ResektionResektion

alleineWichtung


Bosset et al13

Burmeister et al14

Lee et al17

Le Prise et al16

Tepper et al19

Urba et al20

Total



Morbiditaumltsrate

02 05 1 2 5

171 of 534 175 of 549 1000 094 (082 107)

45 of 13863 of 128

6 of 11812 of 3514 of 3524 of 30

7 of 50

36 of 13770 of 128

4 of 11818 of 4818 of 4224 of 26

5 of 50

132321

125263

40515

124 (086 179)090 (071 114)150 (043 518)091 (051 164)093 (055 159)087 (070 107)140 (048 412)

Cao et al15

a

b



Leserbriefe



Erwiderung

























November 2012









Dezember 2012




Erwiderung

























November 2012









Dezember 2012











November 2012









Dezember 2012


neoadjuvante radiochemotherapie beim plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Documents