new 2.20 zahnhalteapparat (parodontium) - bücher.de · 2020. 4. 18. · spongiosa kompakta...

aus: Schünke u. a., Prometheus: Kopf, Hals und Neuroanatomie (ISBN 9783131395436) © 2012 Georg Thieme Verlag KG

Saumepithel

interdentalePapille

Gingivafurche

freie Gingiva

befestigte Gingiva

muko-gingivaleGrenzlinie

Alveolar-schleimhaut

Fibrae dento-gingivales

Fibrae alveo-gingivalesKompaktaSpongiosa

Lamina cribiformis

Wurzelkanal

Dentin

Zement

Desmodont

Alveolar-knochenkamm

Margo gingivalis

Schmelz

Pulpahöhle

a

s. b

Saumepithel

Schmelz

Sulcus gingivalis

oralesSulkusepithel

oralesGingivaepithel

Bindegewebs-papillen

neutrophileGranulozyten

gingivalesBindegewebe

Stratum basale

äußereBasallamina

Stratum suprabasaleb

innere Basallaminamit Lamina densa

und Lamina rara

Lamina densa

Lamina rara

Schmelz

Hemi-desmosomen

Zement

Dentin

B Zahnfleisch(Gingiva)a ZahnfleischimÜberblick;b Saumepithel.a DasZahnfleisch(marginalesParodontium)

gehörtzurMundschleimhautunddehntsichvom Zahnfleischsaum (Margo gingivales)biszurmukogingivalenGrenzlinieaus.Dortgehtdasblassrosane,meistglänzendeGin-givaepithel (mehrschichtiges,meistparake-ratinisiertes Plattenepithel) in das deutlichrotergefärbteAlveolarepithel(mehrschichti-gesnichtkeratinisiertesPlattenepithel)über.ManunterscheidetklinischzweiAbschnitte:

• freieGingiva(Parslibera,1–2mmbreit)=Zahnfleischsaum,umgibtdenZahnhalswie eine Manschette und ist über dasSaumepithel (b) am zervikalen Schmelzbefestigt.Dieetwa0,5–1mmtiefeRinne,dieumdenZahnherumverläuft(Sulcusgingivalis), bildet mit ihrem Boden denAbschlussdesSaumepithels(s.b);

• befestigte Gingiva (Pars fixa, 3–7mmbreit):beginntaufHöhederGingivafur-che und reicht bis zur mukogingivalenGrenzlinie.Dasieüberhorizontalverlau-fendeKollagenfaserbündel(Fibraedento-gingivales und alveologingivales) unver-schiebbar sowohl am Zahnhals als aucham Alveolarknochenkamm befestigt ist,erscheint die Gingiva in diesem Bereichoftgetüpfelt.

A BestandteileundFunktionendesZahnhalteapparates(Parodontium)

Die Befestigung der Zähne im Kiefer erfolgtnicht knöchern, sondern durch eine Sonder-form der Syndesmose, einer sog. Gompho-sis (Syndesmosis dentoalveolaris). Als funkti-onelle Einheit werden zum ZahnhalteapparatalleStrukturengerechnet,diedenZahninderAlveoledesKieferknochensbefestigen:

• dasZahnfleisch(Gingiva),• dasWurzelzement(Cementum),• dieWurzelhaut(Desmodontium)und• derAveolarknochen.

Wesentliche Funktionen des Parodontiumssind:

• VerankerungdesZahns inderAlveoleundUmwandlungdesKaudruckesinZugkräfte,

• Vermittlung von Schmerzempfinden undKaudruckregulierung über NervenfasernundsensibleEndigungen,

• Abwehr von Infektionen durch effizienteTrennung vonMundhöhlen- und Zahnwur-zelmilieuundgroßeZahlvonAbwehrzellen,

• rascher Stoffwechsel und hohe Regenera-tionsfähigkeit (Anpassung an funktionelleund topografische Veränderungen, z.B.StellungsänderungenvonZähnendurchkie-ferorthopädische Maßnahmen) durch sehrguteBlutgefäßversorgung.

b Das Saumepithel haftet mit seiner inne-ren (oberflächlichen) Basallamina überHe-midesmosomen am Schmelz und sorgt sofüreinen lückenlosenAnschlussderMund-schleimhautandieZahnoberfläche.Vonapi-kalnachkoronalwirdesimmerbreiter.Dieäußere(tiefe)BasallaminabildetdieGrenzezumgingivalenBindegewebeundsetztsichindieBasallaminadesoralenSulkuseptihelsfort.DasSaumepithelunterscheidetsichinmehrfacher Hinsicht von den übrigen Epi-thelienderMundhöhle:

• esbestehtnuraus zweiSchichten:Stra-tumbasaleundStratumsuprabasale,

• anseinerBasisfehlenBindegewebspapil-len,

• seinZellumsatzisthoch(Erneuerungalle4–6 Tage): Während die kubischen Ba-salzellen für den Zellnachschub zustän-dig sind,differenzieren sichdieTochter-

zellenzuabgeplattetenZellen,dieparal-lel zur Zahnoberfläche angeordnet sind.AufihremWegzumSulcusgingivalis,wosie schließlich abgestoßen werden, bil-dendiesedemSchmelzanliegendenZell-schichten ständig neue Hemidesmoso-men,währendalteaufgelöstwerden;

• esverfügtübereinespezielle Immunab-wehr (neutrophile Granulozyten durch-wanderndasSaumepithelständig).

Beachte:DieUnversehrtheitdesSaumepithelsist Voraussetzung für dieGesundheit des ge-samten Zahnhalteapparates. Kommt es in-folge einer bakteriellen Besiedlung zu einerEntzündungsreaktion am Zahnhals (typischePlaquebildungdurchschlechteMundhygiene),verliertdas Saumepithel seineAnheftungamZahn, und es bilden sich sog. Zahnfleisch-taschenimBereichdesSulcusgingivalis(Paro-dontose-Erkrankung).

50

Kopf und Hals 2. Knochen, Bänder und Gelenke

Zahnhalteapparat(Parodontium)2.20

Fibraeinterdentales

decussatae

Fibraecirculares

c

Interdental-papille

Gingiva

Alveolen-wand

Fibrae dento-alveolares

Cementum

Wurzelhaut

a b

Schnitt-ebenevon b

I1 I2 C P1 P2 M1 M2M3

Schnittebenevon b u. c

Proc.coronoideus

Caputmandibulae

Foveapterygoidea

Lingulamandibulae

Foramenmandibulae

Angulusmandibulae

Canalismandibulae

Spongiosa-trabekel

Kompakta

Zahnwurzel

mesialeWurzelvon M2

distaleWurzelvon M2

distal

desmodon-taler Spalt

mesial

a

b cWurzel-kanäle

Laminacribiformis

bukkal

Alveolidentales

Septuminterradiculare

lingual


zementoalveoläreFasern(= Sharpey-Fasern)

Dentin mitDentinkanälchen

azelluläres-fibrilläresZement

desmodentalerSpalt

Blutgefäße

apikal

zervikal

Alveolar-knochen

C Wurzelhaut(Desmodontium)DieWurzelhaut(kurzDesmodont) isteingutvaskularisiertes,zell-undfaserreichesBindegewebe,dasdenetwa200µmbreitenSpaltzwischenWurzelzement und Innenseite des Alveolarknochens füllt. Es verfügtüber ein kompliziertes System von Kollagenfasern (zementoalveolärebzw.dentoalveoläreFaserbündel),überdiederZahnfederndinderAlve-oleaufgehängtist.DieseauchalsSharpey-Fasernbezeichnetenkollage-nenFasernsindsowohlimZementalsauchimAlveolarknochenveran-kert.SieverlaufeninunterschiedlichenRichtungen(s.D),sodasssieal-lenBewegungendesZahnes(z.B.axialerDruck,seitlicheKipp-undTor-sionsbewegungen)entgegenwirkenunddieFaserbündelstetsaufZugbeanspruchenkönnen.DieseZugbeanspruchung,diebeimKauenper-manentvorhandenist,übteinenReizaufKnochenundKollagenfasernaus,der zu ihrerpermanentenRegeneration führt.Verantwortlich fürdenhohenUmsatzvonkollagenenFasern imDesmodontsindzudemhochaktiveFibroblasten,derenVitamin-C-abhängigeKollagensyntheseetwa4-malschnelleralsz.B.inderHautabläuft(daherz.B.beiVitaminC-Mangel deutlicher Faserverlust innerhalb weniger Monate). Die Be-deutungdieserkaufunktionellenBeanspruchungfürdenKnochenwirdauchdarausersichtlich,dassineinemzahnlosenKieferderAlveolarfort-satznachundnachvölligatrophiert.(Färbung:H.E.,Vergr.75fach)

E AufbaudesAlveolarknochensa rechte Hälfte eines menschlichen Unter-kiefers, Ansicht von oral (die Kompakta istaufbeidenSeitenentfernt);b u.c Horizontal-schnittedurcheinenmenschlichenUnterkieferaufHöhederAlveolidentalesmit(b)undohneZahnwurzeln(c),Ansichtvonkranial(nachPrä-paratenderAnatomischenSammlungderUni-versitätKiel).DieAlveolarfortsätzevonOber-undUnterkiefersindvonderStrukturherLamellenknochenmiteinerinneren(lingualen/palatinalen)undeineräußeren(vestibulären/bukkalen)Kompaktaso-wieeinerdazwischenliegendenSpongiosa.Zu-sätzlichenthaltensiedenzumZahnhalteappa-ratzählendenAlveolarknochen,deramAufbauder Zahnfächer (Alveoli dentalis) beteiligt ist.Die Alveoli dentalis gleichen Bechern, derenknöcherne Wände eine Vielzahl von Löchernaufweisen(Laminacribiformis)und indievonaußen Spongiosatrabekel einstrahlen. Durchdie Löcher dringen Blut- und Lymphgefäße indendesmodontalenSpaltundbildeneindich-tesKorbgeflechtumdieZahnwurzeln.

D VerlaufvonKollagenfaserninderWurzelhautundimZahnfleischa u. b Längs-undQuerschnittdurchdenZahn;c schematischerVerlaufderFasernimZahnfleischWährend die zementoalveolären Faserbündel (Fibrae dentoalveolares)imDesmodontgrößtenteilsschrägabwärts laufen(a),bestehtdersu-praalveoläre Faserapparat (Fibrae interdentalesdecussataeundFibraecirculares)überwiegendauszirkulärverlaufendenBündeln(c).

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a b c d e

12 Jahre

10 Jahre

8 Jahre

6 Jahre

4 Jahre

2½ Jahre

1 Jahr

6 Monate

Neugeborenes

1.Dentition Zahn Zahndurchbruch Reihenfolge

IIIIIIIVV

6.–8.Monat8.–12.Monat

15.–20.Monat12.–16.Monat20.–40.Monat

1243„1.Milchmolar“5„2.Milchmolar“

2.Dentition Zahn Zahndurchbruch Reihenfolge

12345678

6.–9.Jahr7.–10.Jahr9.–14.Jahr9.–13.Jahr11.–14.Jahr6.–8.Jahr

10.–14.Jahr16.–30.Jahr

235461„Sechsjahrmolar“7„Zwölfjahrmolar“8„Weisheitszahn“

B MittelwertederZahndurchbruchszeiten(nachRauber/Kopsch)DenDurchbruchderMilchzähnebezeichnetmanals1.Dentition,denderdauerhaftenZähne als 2.Dentition. In der letzten SpaltewirddieReihenfolgeinBezugaufdenZahndurchbruchangegeben.AlsBeispiel:Beider2.DentitionbrichtdervordereMolar (Zahn6)alsersterdurch(„Sechsjahrmolar“).Beachte:DieMilchzähnewerdenmitrömischenZiffernnummeriert,diebleibenenZähnemitarabischen.

A MilchzähnedeslinkenOber-undUnterkiefersDasMilchgebissbestehtausnur20Zähnen.Manunterscheidet:

a medialerSchneidezahn(DensincisivusI),b lateralerSchneidezahn(DensincisivusII),c Eckzahn(Denscaninus),d 1.Backenzahn(DensmolarisI)unde 2.Backenzahn(DensmolarisII).

ZurUnterscheidungvondenpermanentenZähnenbeginntdieNumme-rierungderMilchzähneinderZahnformel(s.D)mitderZiffer5anstellederZiffer1,d.h.dierechteOberkieferhälfteerhältdieZiffer5usw.

C DurchbruchvonMilchzähnenundbleibendenZähnen (nachMeyer)

DerZahndurchbruch istamBeispieldes linkenOberkiefersdargestellt(Milchzähne schwarz, bleibende Zähne rot). Die Kenntnis der Durch-bruchszeiten der Zähne ist klinisch wichtig, da anhand dieser DatenWachstumsverzögerungenbeiKinderndiagnostiziertwerdenkönnen.

52


2.21 Milchzähne(Dentesdecidui)

Forameninfraorbitale

Spinanasalis

anterior

Suturaintermaxillaris

Densmolaris II

Densmolaris I

Denscaninus

Densincisivus II

Densincisivus 1

Denspremolaris 2

Denspremolaris 1

Denscaninus

Densincisivus 2a

Densmolaris II

Densmolaris I

Denscaninus

Densincisivus II

Densmolaris 2

Densmolaris 1

Denspremolaris 2

Denspremolaris 1

Denscaninus

Densincisivus 2

Densincisivus 1

d

Densmolaris 1

Densmolaris II

Densmolaris I

Denscaninus

Densincisivus II

Densincisivus I

Densmolaris 2

Denspremolaris 2

Foramenmentale

Denspremolaris 1

Denscaninus

Densincisivus 2

Densincisivus 1

b

51 61 62 63 64 6552535455

71 72 73 74 758182838485


Densmolaris II

Densmolaris I

Denscaninus

Densincisivus II

Densincisivus I

Densmolaris 2

Densmolaris 1

Denspremolaris 2Dens

premolaris 1

Denscaninus

Densincisivus 2

c

E Milchzähne(Dentesdecidui)undAnlagenderbleibendenZähneimOber-undUnterkiefereinessechsjährigenKindes

a u.b Ansicht von frontal;c u.d Ansicht vonlinks. Die vordere Knochenlamelle über denWurzeln der Milchzähne wurde entfernt, diedarunter liegenden Anlagen der bleibendenZähne(Dentespermanentes,bläulich)werdensichtbar.Dieses Alter wurde gewählt, weil zu diesemZeitpunkt alle Milchzähne (Dentes decidui*),durchgebrochenundnochvollständigvorhan-densind;gleichzeitigbeginntaberdervordereMahlzahnalsersterbleibenderZahndurchzu-brechen(s.C).

*decidui=hinfällig

D ZahnformeldesMilchgebisses

53



Zahnpapille

cb

a

inneres Schmelzepithel(Vorläuferzellen der

Präameloblasten)

Stratum intermediumder Schmelzpulpa

Stratum reticulareder Schmelzpulpa

KapillarenReste der gene-rellen Zahnleiste(Serres-Körper)

äußeresSchmelzepithel

Präodontoblasten

Membranapreformativa

zervikaleSchlinge

Blutgefäßeund Nerven

Basalmembran

generelleZahnleiste

Ersatzzahnleiste


Schmelzpulpa

inneresSchmelzepithel

Schmelz-organ

Bildung derZahnpapille

Schmelzknoten

Basallamina

Mundhöhlenepithel

Basallamina

generelle Zahnleiste

frühesKappenstadium

odontogenesEpithel

determiniertesMesenchym

Lippenwall

Lippenfurche

Zahnanlagen

odontogeneZahnleiste

Zungenanlage

Mundhöhlenepithel

Anlage des Unter-kieferknochens

Meckel-Knorpel

ZungenmuskulaturZahnanlage(s. Bb)

A FrüheZahnanlageimUnterkiefereinesmenschlichenEmbryos(nachSchumacherundSchmidt)

SichtaufeinenUnterkieferamBeginnder7.Embryonalwoche(derko-ronareSchnittliegtaufHöhederSchmelzkappender2.Milchmolaren).DaserstemorphologischnachweisbareAnzeichen fürdenBeginnderZahnentwicklung sind örtlich begrenzte Epithelverdickungen. Sie ver-laufenhufeisenförmigparallelzudenLippenrändern(sog.odontogeneZahnleisten)undwachsenbei5WochenaltenmenschlichenEmbryo-nen in dasMesenchymderOber- undUnterkieferanlage ein (vgl.Ba).HierbeiverdicktsichderfreieRanddiesersog.generellen ZahnleistenaufbeidenSeitenvonmesialnachdistalfortschreitendzuje5Epithel-bzw.Zahnknospen, entsprechend der 10Milchzähne in jedem Kiefer. JededieserEpithelknospenwächstimweiterenVerlaufzunächstzukappen-förmigen und später zu glockenförmigen Schmelzorganen (Schmelz-kappeundSchmelzglocke)heran(vgl.Bbu.c).

B FrühentwicklungderZähneundBildungdesZahnkeimsa frühesKappenstadium;b spätesKappenstadium;c Glockenstadium(nachWeiss).Die Frühentwicklung der Milchzähne beginnt beim Menschen in der5.EmbryonalwocheunddauertbiszurBildungderZahnhartsubstanzenetwa3Monate(15.–19.Embryonalwoche).

FrühesKappenstadium:DurchintensiveZellproliferationimodontoge-nenEpithel entstehenanumschriebenStellenknospen-bzw.kappen-förmigeZellansammlungen.SievertiefensichanderdemEpithelabge-wandtenSeitezunehmendkonkavundumwachsenso,vomRandaus-gehend,dasdeterminierteMesenchym(s.C).

SpätesKappenstadium: • Am Schmelzorgan sind äußeres und inneres Schmelzepithel und die

dazwischenliegendeSchmelzpulpazuunterscheiden.DieZellendesinnerenSchmelzepithelswerdenimBereichderbasalenEindellung,v.a. im Bereich des Schmelzknotens, zunehmend säulenförmig, imBereichdesäußerenSchmelzepithelsimmerflacher.InderSchmelz-pulpa weichen die Zellen durch die zunehmende Produktion vonextrazellulärerMatriximmerweiterauseinander.

• Vompalatinalen(Oberkiefer)bzw.lingualen(Unterkiefer)freienRandder generellen Zahnleiste aus entwickelt sich die sog. Ersatzzahn-leiste,vonderspäterdieBildungderbleibendenZähneder2.Denti-tion(sog.„Ersatzzähne“)ausgeht.

Beachte:DiedistalvomMilchgebissgelegenenspäterenZuwachszähne(MahlzähnedesbleibendenGebisses)entstehendadurch,dassdiegene-relle Zahnleistenachdistalverlängertwird.

Glockenstadium: • DieSchmelzpulpawirdimmervoluminöserundteiltsichineinelocke-

resStratum reticulare und eindichtes, dem inneren SchmelzepithelanliegendesStratum intermedium.

• DasvomSchmelzorganumgebenemesenchymaleGewebeverdich-tetsichzurZahnpapille. IndieZahnpapillewachsenBlutgefäßeundNervenfasernein,hierbildetsichdiespätereZahnpulpa.

• InduziertdurchdieZahnpapilleentwickelnsichdieZellendes inne-ren Schmelzepithels zu Vorläuferzellen der Schmelzbildner (= Prä-ameloblasten).UnterihremEinflussordnensichdiedirektbenachbar-tenMesenchymzellenzueinemepithelartigenVerband,denzukünf-tigenDentinbildnern(Präodontoblasten)an.

• DieBasalmembranzwischenPräameloblastenundPräodontoblastenverdickt sich zurMembrana prefomativa. Im Bereich der zervikalenSchlingegeht die Basalmembrandes inneren Schmelzepithels kon-tinuierlich in die Basalmembran des äußeren Schmelzepithels überundbedecktsodiegesamteOberflächedesSchmelzorgans.SeineEr-nährungsicherndieKapillarenaußenanderBasalmembran.

• Die Verbindung zur generellen Zahnleistewird zunehmend löchrigundlöstsichbisaufeinigeReste(Serres-Körper)vollständigauf.

• SchmelzglockeundZahnpapillewerdenvoneinemlockerenmesen-chymalenGewebeumgeben,dassichunterderExpansiondeswach-sendenZahnkeimszueinemZahnsäckchenverdichtet,ausdemsichderspätereZahnhalteapparatentwickelt(s.E).

KurzbevordieBildungderZahnhartsubstanzenbeginnt(vgl.D),bestehtderZahnkeimalsoausdemglockenförmigen Schmelzorgan,derZahnpa-pilleunddemZahnsäckchen.

54


Zahnentwicklung(Odontogenese)2.22


Epithel≙ Mundhöhlenepithel

odontogenes Epithel

Zahnleiste

Zahnknospe/Zahnkappe

Zahnglocke mitinnerem und äußerem

Schmelzepithel

inneres Schmelzepithel

Präameloblasten

Ameloblasten

Schmelzmatrix

Mesenchym≙ kraniale Neuralleiste

wechselseitigeInduktion

determiniertesZahnmesenchym

Zahnpapille

Präodontoblasten

Odontoblasten

Prädentin

mineralisiertes Dentin

Laminaosteoblastica

Laminaperiodontoblastica

Laminacementoblastica

Zahnsäckchen

Bildung vonZement

Basis derZelle

Apex

Amelo-blasten

Schmelz

Dentin

Prädentin

Odontoblasten

Zahnpapille

Odontoblasten-differenzierung

Wurzeldentin

differenzierteMesenchym-

zellen(Zemento-

blasten)

epithelialeWurzelscheide(= Hertwig-Scheide)

Ameloblasten

Schmelz

mineralisiertesDentin

Odontoblasten-fortsatz(Tomes-Faser)

Zahnpulpa

Zahnsäckchen

zervikaleSchlinge


Schmelzpulpa

Prädentin

Odontoblasten

C Epithel-Mesenchym-Interaktionen(nachSchroeder)Die EntwicklungderMilchzähne ist das Resultat einer Interaktion vonOberflächenektoderm(EpithelderprimitivenMundhöhle=Stomodeum)und darunter liegendemMesenchym (aus der kranialen Neuralleiste).SieführtzuhochspezialisiertenZellverbänden,denOdonto-undAme-loblasten.DiesewiederumleitenüberparakrinsezernierteWachstums-undDifferenzierungsfaktoren(z.B.BMPs=bonemorphogeneticprote-ins,FGFs=fibroblastgrowthfactors,SHh=Sonichedgehog)dieSekre-tionderZahnhartsubstanzenPrädentinundSchmelzmatrixein(s.D).Beachte: Die Wachstums- und Differenzierungsfaktoren konzentrierensich in den sog. Schmelzknoten (s.Bb), den punktuellen Verdickun-genderZahnleiste,diejeweilsdieAnlageeinesMilchzahnsdarstellen.SchmelzknotenhabendamiteinesignalgebendeFunktionfürdie indi-viduelleZahnentwicklung(z.B.fürKronenformundAnzahlderKronen-höcker)undähnelnsoz.B.denektodermalenRandleisten,diedasAus-wachsenderExtremitätenknopsensteuern.

E BildungderZahnwurzelundDifferenzierungdesZahnsäckchensDieBildungderZahnwurzelbeginnt,wennSchmelzundDentinimKro-nenbereich imWesentlichen entwickelt sind. Sie organisiert sich ent-langderepithelialenWurzelscheide(Hertwig-Scheide).DiesewächstalszweischichtigesEpithel(inneresundäußeresSchmelzepithel liegendi-rektaufeinander,dieSchmelzpulpafehlt)vonderzervikalenSchlingeimBereichdesspäterenZahnhalsesausgehendnachapikal.Beimehrwur-zeligenZähnenbildensichdurchAufzweigungenepithelialeRöhren(Va-gina epithelialis radicalis).DieWurzelscheide induziert in der benach-bartenZahnpapilledieDifferenzierungvonOdontoblasten,dieimWei-terenmitderSynthesevonWurzeldentinbeginnen.Diedabeientste-hendePulpahöhlewirdapikalimmermehreingeengtundesentsteheneinodermehrereWurzelkanäle (Canalis radicis dentis) fürdenEin-undAustrittvonGefäßenundNerven.DurchfortschreitendeAuflösungderepithelialenWurzelscheide(vonzervikalnachapikal)kommendieMes-enchymzellendesZahnsäckchensinKontaktmitdemWurzeldentinundbeginnenmitderBildungvonZement (Lamina cementoblastica).WeiterperipherinduziertdasWurzeldentinimangrenzendenMesenchymdesZahnsäckchensdieLamina periodontoblastica (spätere Wurzelhaut = Des-modont)sowiedieLamina osteoblastica (künftiger Alveolarknochen).

D BildungderZahnhartsubstanzenimBereichderZahnkroneDieBildungderZahnhartsubstanzenimBereichderZahnkroneist–ähn-lichwiedieFrühentwicklung–dasErgebniseinerKettevonwechselseiti-genInduktionsvorgängen(s.Ba–c).UnterdemEinflusseinersichverdi-ckendenBasalmembran(Membranapreformativa,s.Bc)differenzierensichPräodontoblastenzuOdontoblastenundbeginnenmitderSynthesevonorganischerDentinmatrix (Prädentin), die in RichtungBasalmemb-ran abgelagertwird.Dies induziertwiederumdieDifferenzierungderPräameloblasten zu sekretorischen Ameloblasten. Sie beginnen, sobalddie1.LagePrädentinmineralisiert ist,mitderAusschüttungvonorga-nischerSchmelzmatrix.DurchdenZerfallderBasalmembranliegennunSchmelz undDentin direkt aneinander,wobei die Ablagerung immerinzisalbzw.okklusalbeginntundsichallmählich inRichtungZahnhalsausbreitet.Mit fortschreitender Bildung der beiden Zahnhartsubstan-zenentfernensichdieOdontoblastenundAmeloblasten inentgegen-gesetzterRichtungvoneinander.HierbeisezernierendieAmeloblastensäulenförmige Schmelzprismen, die spätermineralisieren und apposi-tionellvonderDentin-Schmelz-GrenzegegendieOberflächewachsen.AufdieseWeisewerdendieAmeloblastenzunehmendnachaußenver-lagertundgehenspäterbeimDurchtrittdesZahneszugrunde.DadurchistderSchmelzzellfreiundkannnichtnachgebildetwerden.AuchdieOdontoblastenweichenmitzunehmenderDentinbildungzurück,belas-senjedocheinendünnenFortsatz(Odontoblastenfortsatzoder„Tomes-Faser“ineinemDentinkanälchen,dasdiegesamteDentinschichtdurch-zieht.DiepostmitotischenOdontoblasten liegenmit ihremZellkörperanderPulpa-Dentin-GrenzeundkönnenzeitlebendsneuesDentin(Se-kundär-bzw.Tertiärdentin)bilden.Beachte: Während die Kronenbildung bei den Milchzähnen zwischendem 2. und 6.Lebensmonat abgeschlossen ist, endet innerhalb der1.Dentition die Bildung der Zahnwurzel etwa 2–3 Jahre nach derenDurchbruch.

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Canalismandibulae

Tuberculumarticulare

Septumnasi

Sinusmaxillaris

Angulusmandibulae

Aufbisshalter desAufnahmegerätes41

28

38

Proc.condylaris

Fossamandibularis

Orbita

42434445

46

47

48(Dens molaris 3,Weisheitszahn)

18


A Panoramaschichtaufnahme(PSA)/Orthopantomogramm(OPG)DiePanoramaschichtaufnahme(PSA)isteineÜbersichtsaufnahme,dieeinenerstenÜberblicküberKiefergelenke,-höhlenund-knochensowiedenZahnstatus(kariöseLäsionen,LagederWeisheitszähne)verschafft.SiearbeitetnachdemPrinzipderSchichtuntersuchung,d.h.währendderAufnahmebewegen sichStrahlerundFilmumdiedarzustellendeEbenen,wobeidieaußerhalbdieserSchichtebeneliegendenStrukturenverwischtwerden.EntsprechendderFormderKiefer istdieEbenebeiderPSAparabelförmig.BeidemhierdargestelltenGebissisteineEntfer-nungallervierWeisheitszähneangezeigt,dadieseentwedernichtvoll-ständigdurchgebrochen(18,28und38)oderquerverlagertsind(48)unddeshalbnichtdurchbrechenkönnen.KommtesaufgrundderPSAzumVerdachteinerKariesodereinesProzessesanderZahnwurzel,wer-den Einzelzahnaufnahmen der betroffenen Regionen angefertigt, um

durch die höhere Auflösung dieser Aufnahmen eine verfeinerteDiag-nostikzuermöglichen(s.C–H).Nebender konventionellen (analogen)Technik, die alsBildempfängerdenRöntgenfilm verwendet,wirdheute zunehmenddiedigitale Rönt-gentechnik eingesetzt, bei der ein Sensor die absorbierten Röntgen-strahlen in digitale Signale umwandelt und am Computerbildschirmsichtbarmacht.EinwesentlicherVorteildieserTechnikistdieReduktionder Strahlenbelastung durch kürzere Belichtungszeiten und die leich-tereDatenübermittlung.(WirdankenHerrnProf.Dr.med.dent.U.J.Rother,DirektorderPoliklinikfür Röntgendiagnostik des Zentrums für Zahn-,Mund- undKieferheil-kundedesUKEsfürdieÜberlassungdesRöntgenbildes.)Beachte: Die oberen Schneidezähne sind breiter als die unteren. DiesführtzurHöcker-Fissuren-Verzahnung(s.S.47).

56


2.23 RöntgendiagnostikderZähne


Kavität

metalldichteVerschattung

JochbogenWurzel-füllstift

periapikaleAufhellung

Schmelzkariestiefe Karies

DentikelDentin-karies

B EinzelzahnaufnahmenEinzelzahnaufnahmen sind detaillierte Röntgenbilder von einzelnenZähnenundihrenNachbarzähnen.InderRegelwerdenorthoradiale Auf-nahmenangefertigt,beidenenderRöntgenstrahlsenkrechtaufdieTan-gentedesZahnbogensauftrifft,also,starkvereinfacht,geradlinigvonaußenaufdenZahn.AufdemRöntgenbildsindfolglichalleStrukturen,dieimStrahlenganghintereinanderliegen,auchhintereinanderzusehen,sodasssiesichüberlagern.BeimehrwurzeligenZähnensinddannz.B.einzelneWurzelkanälenichtsicherzubeurteilen(s.C).Dieslässtsichnurdurch sog.exzentrische Aufnahmen erreichen, bei denenderRöntgen-strahl ineinembestimmtenWinkelaufdieTangentedesZahnbogens

C UnterkieferFront,Zähne32–42AucheinwurzeligeZähne,wiediehierdarge-stellten Schneidezähne, haben in⅓ der Fällezwei Wurzelkanäle.Diesäußertsichbeideror-thoradialen Aufnahme in Form eines brillen-förmigen Querschnitts der Zahnwurzel undeiner doppelten Parodontalspalte (s.Pfeile)Ob tatsächlich zwei Wurzelkanäle vorhandensind,lässtsichaberdurchdieorthoradialeAuf-nahmenichtsicherfeststellen(s.B).

D OberkieferFront,Zähne12–22Aufhellungen,wiehieranZahn21distal,kön-nenKaries,offeneKavitätenoder–wieindie-semFall–einaltes,nicht röntgenopakesFül-lungsmaterial darstellen. Das Unterfüllungs-materialistschwachröntgenopak.

E UnterkieferSeitenzähne,Zähne44–47Metalldichte Verschattungen wie im Kronen-bereich der Zähne 46 und 47 können durchMetallinlays,Kronen,Amalgamfüllungenodermoderne Zinkoxidkeramiken hervorgerufenwerden.

F OberkieferSeitenzähne,Zähne14–17Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich kommt eshäufigzueinerÜberlagerungvonZähnenundJochbogen,hieramoberenlinkenRandzuer-kennen.DieWurzelnderMolarensind indie-semBereichwenigerdeutlichdargestellt.

G OberkieferSeitenzähnemitpathologi-schemBefund,Zähne24–27

Nach einer Infektion desWurzelkanalsystemsund einem Übergreifen auf den periapikalenKnochen kann es zur Ausprägung einer Fistelkommen.UmdengenauenOrtdes entzünd-lichen Prozesses festzustellen, wurde hier einWurzelfüllstift aus Guttapercha von außenin die Fistel eingebracht und die Röntgenauf-nahmeerstellt.RundumdiedistobukkaleWur-zel des Zahns 26 ist eine Aufhellung als Zei-chenderausgeprägtenEntzündungzuerken-nen.DerZahn27istmiteinerKroneversorgt.

H BissflügelaufnahmezurKariesdiagnostikMassiver Kariesbefall am Zahn 46 distal,SchmelzkariesundteilweisebeginnendeDen-tinkaries an den Kontaktpunkten fast allerZähne. Die Kontaktpunkte stellen neben denOkklusalflächen (Kauflächen) typische Karies-prädilektionsstellendar.IndenLuminaderPul-pakammern sind teilweise Dentikel zu erken-nen.

auftrifft,sodasshintereinanderliegendeStrukturendeutlichvoneinan-derzuunterscheidensind.EinespezielleFormderEinzelzahnaufnahmeist die sog.Bissflügelaufnahme (s.H), bei dernichtdergesamteZahn,sondernnur derKronenbereich aufgenommenwird.Dader Röntgen-filmmiteinemFlügelversehenist,aufdenderPatientbeißt,sindOber- und Unterkieferzähnegleichzeitigzusehen,sodassauchversteckteKa-ries,z.B.unterZahnfüllungenoderaufdenKontaktflächenzudiagnos-tizierensind.(WirdankenHerrnDr.med.dent.ChristianFriedrichs,PraxisfürZahner-haltungundEndodontie,Kiel,fürdieÜberlassungderRöntgenbilderaufdieserSeite.)

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Rr. alveolaressuperiores(vom N. maxillaris)

b


a

Nerv Innervationsgebiet Injektionsort Volumen

Oberkiefer

N.infra-orbitalis

Alveolarfortsatz,vestibuläreSchleim-hautundZähneimOberkieferfrontzahn-bereich,Oberlippe,seit-licheNaseundvordereWange

Forameninfroaorbitale

1–1,5ml

N.naso-palatinus

GaumenschleimhautimBereichderSchnei-dezähne

Foramenincisivum

0,1–0,2ml

N.palatinusmajor

GaumenschleimhautbiszurEckzahnregionderbetreffendenSeite

Foramenpalatinummajus

0,3–0,5ml

Nn.alveolaresmaxillaresposteriores

Alveolarfortsatz,vestibuläreSchleimhautundZähneimMolaren-bereich

Tubermaxillae

1–1,8ml

Unterkiefer

N.alveolarisinferior

Alveolarfortsatz,lingu-aleSchleimhautundZähnederentsprechen-denUnterkieferhälfte,vestibuläreSchleimhautimFrontzahngebiet

Foramenmandibulae

1,5–2ml

N.buccalis vestibuläreSchleimhautimMolarenbereich

Vorderkantedesaufstei-gendenUn-terkieferastes

0,5ml

N.mentalis vestibuläreSchleimhautimFrontzahngebiet

Foramenmentale

0,5–1ml

A AnatomischeGrundlagenundTechnikderLokalanästhesieFür die Lokalanästhesie bei zahnärztlichen Behandlungen sind detail-lierteKenntnissedertopografischenAnatomiederKopf-undHalsregionessenziell.BesondereBedeutunghatindiesemZusammenhangderVer-laufdesN.trigeminus.Erversorgtalsgrößterundüberwiegendsensori-scherHirnnervu.a.diezahntragendenTeiledesOber-undUnterkiefers(Alveolarknochen,ZähneundZahnfleisch).Danebensindv.a.topografi-scheKenntnissederknöchernenLeitstrukturenunerlässlich,dasie ins-besonderefürdieOrientierungeinewesentlichgrößereRollespielenalsdieWeichteile. ImRahmender zahnärztlichen Lokalanästhesiewerdenv.a.dieInfiltrations- und die Leitungsanästhesieeingesetzt(s.u.).DieLokal-anästhesielösungenenthaltenzusätzlicheinenVasokonstriktor(z.B.Ad-renalin),derdieWirkdauerdesLokalanästhetikumsverlängert,toxischePlasmaspiegelverhindertunddielokaleBlutungsneigungreduziert.UmeineakzidentelleintravasaleInjektionauszuschließen,mussbeije-der Infiltrations- und Leitungsanästhesie aspiriertwerden. Schwerwie-gendsteNebenwirkungenbeiderversehentlichenPunktioneinesGefä-ßessindv.a.kardiovaskuläreundanaphylaktischeReaktionen.

B PrinzipeinerInfiltrationsanästhesiea InjektionstechnikamPatienten;b schematischeDarstellungmitSen-sibilitätsausfall.DieamhäufigstenverwendeteAnästhesie inderZahnheilkundeistdieInfiltrationsanästhesie(zumpraktischenVorgehen,s.C).Sieeignetsichv.a. für Behandlungen im Oberkiefer, da die überwiegend spongiöseKnochenstrukturderMaxillamit ihrer äußerst dünnenKompakta eineDiffusiondesWirkstoffsdurchdenKnochenzumApexderZähneermög-licht.BeiderInfiltrationsanästhesiewerdendieterminalenNervenendi-gungen,diedaszubehandelndeArealsensibelversorgen,mitLokalanäs-thesielösungumspültundsomitblockiert.DieApplikationerfolgtinderRegelsupraperiostalimapikalenBereichdeszubehandelndenZahnes.Beachte: Aufgrund der deutlich dichteren kortikalen KnochenstrukturamUnterkiefer ist dieDiffusion v.a. imMolarengebiet stark herabge-setzt.AusdiesemGrundwirdinsbesonderebeiBehandlungenderUn-terkieferzähnedieLeitungsanästhesieeingesetzt(s.Du.E).

C PraktischesVorgehenbeieinerInfiltrationsanästhesie (nachDaubländerinvanAkenu.Wulf)

D HäufigeingesetzteLeitungsanästhesieninderZahn-,Mund- undKieferheilkunde(VersorgungsgebieteeinzelnerNerven undDarstellungderzugehörigenInjektionsorte)

(AusDaubländerM.LokalanästhesieinderZahn-,Mund-undKieferheil-kunde.InvanAkenH,WulfH.Lokalanästhesie,Regionalanästhesie,Re-gionaleSchmerztherapie.3.Aufl.Stuttgart:Thieme;2010)Ziel der Leitungsanästhesie ist die reversibleAusschaltungeines kom-plettensensiblenperipherenNervs.EntscheidendhierbeiistdieexaktePlatzierungeinesausreichendenVolumensinFormeinesDepotsinen-ger topografischer Beziehung zu dem entsprechenden Nerv, z.B. vordessenEintrittinbzw.nachseinemAustrittausdemKnochenkanal.

• DarstellungdesInjektionsortesdurchAbhaltenundStraffenderWeichteile

• PenetrationderSchleimhautimBereichderUmschlagsfalteinApexnähe

• KanülezumKnochenausrichten• VorschiebenderKanülebiszumKnochenkontakt,parallelzurZahn-

achseineinemWinkelvonetwa30°zurKnochenoberfläche• Aspiration• langsameInjektionderLokalanästhesielösung(1ml/30s)unterKno-

chenkontakt• EntfernenderSpritzeausderMundhöhle• AbwartenderAnflutungunterBeobachtungdesPatienten

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LokalanästhesiederZähne2.24

N. palatinusmajor

Foramenpalatinum majus

N. nasopalatinus

Foramenincisivum

N. alveolarisinferior

aufsteigenderUnterkieferast


a

b

c

E InjektionsortetypischerLeitungsanästhesienamOber-undUnterkiefer(FotosausDaubländerM.LokalanästhesieinderZahn-,Mund-undKieferheilkunde.InvanAkenH,WulfH.Lokalanästhesie,Regionalanästhesie,RegionaleSchmerztherapie.3.Aufl.Stuttgart:Thieme;2010)

a Foramenpalatinummajus(N.palatinusmajor) Indikation: schmerzhafte Behandlung im Bereich der palatinalen

SchleimhautunddesKnochensimMolaren-undPrämolarenbereicheinerOberkieferhälfte.

Vorgehen:DasLokalanästhetikummussmöglichstnaheamForamenpalatinummajusabgegebenwerden(beiKindernpalatinaldes1.Mo-laren, bei Erwachsenen weiter distal auf Höhe des 2.–3.Molaren).Bei weit geöffnetemMund und rekliniertem Kopf wird die Kanüle–vonderPrämolarenregionderkontralateralenSeitekommend–im45°-Winkel zur Gaumenoberfläche bis zum Knochenkontakt vorge-schoben.

Cave: Erfolgt die Injektion zuweit distal, kommt es zur AnästhesiedesipsilateralenweichenGaumens,wasderPatientalsunangenehm(Schluckbeschwerden!)empfindet.

b Foramenincisivum(N.nasopalatinus) Indikation: schmerzhafteBehandlungimBereichdesvorderenGau-

mendrittels(biszumlinkenundrechtenEckzahn). Vorgehen: Bei weit geöffnetem Mund und rekliniertem Kopf wird

dieKanüle–vonlateralkommend–direktnebenderPapillaincisiva

(SchleimhauterhebungüberdemForamenincisivum)etwa1cmpa-latinaldesGingivarandesderSchneidezähneeingestochenundnachmedial-distalvorgeschoben.

Cave: DerbeSchleimhauterforderthohenApplikationsdruck.c Foramenmandibulare(N.alveolarisinferior) Indikation: schmerzhafte Behandlung im Bereich der Unterkiefer-

zähnesowiederbukkalenSchleimhautmesialdesForamenmentale. Vorgehen: Bei weit geöffnetemMund palpiert der Zeigefinger des

Therapeuten–aufderZahnreiheliegend–dieVorderkantedesauf-steigendenUnterkieferastes.DieKanülewird–vonderPrämolaren-regionderGegenseitekommend–etwas1cmoberhalbderOkklu-sionsebene,lateralderPlicapterygomandibulariseingestochenunderreichtnachetwa2,5cm–kranialderLingulamandibulae–dasFo-ramenmandibulae.

Cave:BeiKindern liegtdasForamenmandibulaeaufHöhederKau-ebene.

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new 2.20 zahnhalteapparat (parodontium) - bücher.de · 2020. 4. 18. · spongiosa kompakta...

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