Newsletter Nr. 7/ 2017 Erstellungsdatum 27.3.2017

NEWSLETTER Nr. 7 / 2017 des Max von Pettenkofer-Instituts Vorstand Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene: Prof. Dr. med. Sebastian Suerbaum

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Umstellung der Clostridium difficile-Diagnostik zum März 2017 Schnellere und zuverlässige Diagnostik mittels PCR neu eingeführt.

Ergebnis verfügbar innerhalb von 24h Stunden.

Hintergrund

Clostridium difficile ist einer der häufigsten Erreger

von Durchfallerkrankungen im Krankenhaus. Das

Spektrum der Erkrankungen umfasst die C. difficile-

assoziierte Diarrhoe, aber auch schwere

lebensbedrohliche Infektionen, die nach dem

Infektionsschutzgesetz (IfSG § 6) seitens des

behandelnden Arztes meldepflichtig sind. Ausgelöst

wird die Erkrankung meist durch den Einsatz von

antimikrobiellen Therapeutika, die das

Gleichgewicht der Normalflora im Darm des

Patienten zu Gunsten des Erregers verschieben.

Abb. 1: C. difficile-Bakterien bei der Sporenbildung (Biomedical

Imaging Unit, Southampton General Hospital)

Ausschließlich toxigene Stämme sind

krankheitsrelevant. Es muss dabei immer zwischen

Kolonisation (asymptomatischer Patient) und

Infektion (symptomatischer Patient) unterschieden

werden, da bei einer ansonsten gesunden

Normalflora sowie bei kleinen Kindern eine

Besiedelung mit toxinogenen C. difficile oftmals

klinisch asymptomatisch verläuft und einen nicht

behandlungsbedürftigen Zufallsbefund darstellt. Die

Indikation zur Diagnostik und Therapie muss daher

klinisch getroffen werden, die Diagnose wird durch

die mikrobiologische Untersuchung bestätigt. Dies

ist auch wichtig für die Einordnung im Sinne der

individuellen Hygienemaßnahmen, die frühzeitig

ergriffen werden müssen, um eine Ausbreitung der

Erreger im Klinikum auf andere Patienten zu

verhindern.

Diagnostik

Aus all diesen Gründen ist eine schnelle und

zuverlässige Diagnostik einer C. difficile-Infektion

(CDI) unabdingbar. Schon bisher wurde ein

Antigen-Test (Glutamat-Dehydrogenase (GDH)-

Antigen) eingesetzt, der als Screening-Test hoch

sensitiv C. difficile – unabhängig vom Toxin-Status

der Isolate – nachweist. Ein negatives Test-

Ergebnis schließt eine Infektion fast vollständig aus.

Die Ergebnisse des GDH-Antigen-Tests wurden

auch bisher tagesgleich online von der

Mikrobiologie übermittelt. Bisher mussten positive

GDH-Testergebnisse jedoch mit Toxin-

Antigentesten aus den Stuhlproben zeitaufwendig

bestätigt werden. Konnte hierbei das relativ labile

Toxin nicht direkt nachgewiesen werden (70 % der

Fälle), musste C. difficile angezüchtet und ein

Toxin-Antigentest von den Kulturen durchgeführt

werden. Diese Untersuchung war dann auf Grund

des langsamen Wachstums der Erreger leider erst

frühestens 48h nach Probeneingang

abgeschlossen.

Neue Stufendiagnostik

Seit März 2017 hat das Max von Pettenkofer-Institut

deshalb die Diagnostik umgestellt: Als Suchtest

dient weiterhin der GDH-Test. Ist dieser positiv,

schließt sich sofort die Toxin-PCR an (Nachweis

des Clostridium difficile Toxin B Gens - tcdB).

Dieses Vorgehen ist schneller, da es ohne Anzucht

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der Erreger zum Nachweis der Toxin-Produktion

auskommt. Positive Ergebnisse liegen hierdurch

auch schon am Tag des Probeneingangs vor. Der

Test zeichnet sich überdies durch eine erhöhte

Sensitivität aus.

Abb. 2: Laboralgorithmus C. difficile Neue Stufendiagnostik.

CDI: Clostridium difficile Infektion.

Klinische Beurteilung des Ergebnisses

Ein positiver PCR-Befund kann immer nur im

Zusammenhang mit den klinischen Befunden

gewertet werden. Bei einem Patientenkollektiv mit

mehrheitlich weichen oder flüssigen Stühlen zeigt

ein positives Resultat sehr zuverlässig und vor

allem sehr schnell das Vorliegen einer CDI an

(Sensitivität 87,7 %, Spezifität 96,8 %). Ein

negatives PCR-Ergebnis schließt eine Clostridium

difficile Infektion mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

In sehr seltenen Fällen (ca. 0,5 %) bleibt der Test

auf Grund inhibitorischer Stoffe nicht auswertbar

(invalid). Dies ist der Komplexität des

Probenmaterials geschuldet, die Zusammensetzung

von Stuhlproben variiert sehr stark. Daher sollte in

diesem seltenen Fall der Test aus neuem

Probenmaterial wiederholt werden, falls weiterhin

der klinische Verdacht auf eine CDI besteht.

Hygienemaßnahmen

Zu Fragen der Hygiene-Maßnahmen bei Patienten

mit Nachweis toxinogener C. difficile-Isolate im

Stuhl bitten wir die Merkblätter der

Krankenhaushygiene zu beachten. Eine Isolierung

des Patienten kann im Allgemeinen 48 Stunden

nach Sistieren der Durchfälle aufgehoben werden.

Folgeuntersuchungen bei positiv getesteten

Patienten werden nicht empfohlen, maßgeblich sind

die klinische Symptomatik und das Sistieren der

Diarrhoen.

Für besondere Fragestellungen und

Ausbruchssituationen bieten wir weiterhin die

kulturelle Anzucht von C. difficile und den Toxin-

ELISA an, dies ermöglicht auch zukünftig eine

genaue Analyse klonaler Isolate eventueller

Ausbruchsgeschehen.

Kontakt

An Wochenenden, Feiertagen und im Spätdienst

steht weiterhin ein Antigen-Schnelltest zur

Verfügung (Einzelbestimmung), für dessen

Durchführung wir um telefonische Anforderung

bitten.

Bei Fragen auch zur Therapie erreichen Sie uns

unter folgenden Telefonnummern:

2180-78293 (Stuhllabor)

2180-78202 (Prof. Dr. S. Schubert)

Quellen

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merk

blaetter/Ratgeber_Clostridium.html

https://www.aerzteblatt.de/archiv/162935/Clostridiu

m-difficile-Infektion-Leitliniengerechte-Diagnostik-

und-Behandlungsoptionen

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaush

ygiene/Erreger_ausgewaehlt/Clostridium/Clostridiu

m_pdf_02.pdf?__blob=publicationFile

https://fineartamerica.com/featured/4-clostridium-

difficile-bacteria-tem-biomedical-imaging-unit-

southampton-general-hospital.html