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Nutzen und Gefahren
minimalinvasiver Zugänge in der
Hüftendoprothetik
Christian Simperl
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Viele traditionelle Zugänge zum Hüftgelenk MIS: kürzere Schnitt(e) & Weichteilschonung
• Seit 15 Jahren MIS:
• großer Druck durch Medien
„kürzerer Schnitt“
„weniger schmerzhaft“
„schneller zurück zu normaler & sportlichern Aktivität“
• intensive Werbung:
„AMIS - Direct Anterior Approach sei
überlegen “
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Häufigsten minimalinvasier Zugänge in der
Hüftendoprothetik:
1. Posteriorer MIS Zugang
2. Anterolateraler MIS Zugang
3. Anteriorer MIS Zugang (AMIS)
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1. MIS- posterior („Superpath“)
• Der « Alleskönner »
• Pfannen+Schaft-Revisionen
• Geringer Maximusschaden
• Triceps coxae durchtrennt (10% der AR)
• Piriformis kann belassen werden
• Erhöhte Luxationsrate
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The Risk of Revision due to Dislocation after Total Hip ArthroplastyAn analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip ArthroplastyRegister
Risk of Revision due to Dislocation:
RR = 0,5 bei transglut. Zugang
RR = 1.3 bei Standard posteriorem Zugang
N.P. Hailer, Acta
Orthop.2012,Oct:83
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Registerdaten:
Norwegisches Register bei 21,860 HTP :
RR wegen Luxationen= 2,1 nach posteriorem Zugang
Implant Survival after MIS Anterior or Anterolateral vs.Conventional Posterior or Direct Lateral Approach, K.E. Mjaaland, JBJS 2017 (10)
Kaiser Permanente TJR Registry bei 22,237 HTP
Anterior and anterolateral approaches for THA are associated with lower
dislocation risk without higher revision risk
RR wegen Luxationen= 0,29 nach Anterolateral
RR wegen Luxationen= 0,017 nach AnteriorMIS
D.Seth, CORR 2015, Nov 473 (11)
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2. MIS- ANTEROLATERAL („ALMIS“/OCM)
• Zugang: Intervall Tensor//Glut.medius
• Sehr gute Übersicht
• problemlos erweiterbar (Revisionen)
• Gefahr direkter Muskelschädigung (Tensor- oder Gluteus Medius)
• Schädigung der Tensor-Innervation
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Nervenschädigung ALMIS
Schädigungsgefahr des N. glutaeus superior:
Innervation des M. tensor faszie latae
Aus: Operative Zugangswege, Baur, Thiemeverlag
M. Tensor:
• 30 % der Abduktions-
• 15% der Flexionskraft
im Hüftgelenk
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Fallbeispiel:
Pat. 63 J., Dysplasiecoxarthrose rechts, prä- Op seitengleicher M.Tensor
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Fallbeispiel:
11 Monate nach HTP mit MIS anterolateralem Zugang: Tensoratrophie mit Verfettung
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3. MIS anterior (AMIS) –
DIE „EINZIG WAHRE MINIMALINVASIVE OPERATION“
„AMIS zeichnet sich durch einen reduzierten Hautschnitt und durch die Erhaltung der Muskeln, Nerven und Sehnen aus, welche auf
dem Weg zum Hüftgelenk liegen.“
=
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„ALTER WEIN IN NEUEN SCHLÄUCHEN“ –MIS- ANTERIOR ( „HUETER-ZUGANG AUS DEM JAHR 1870“)
Smith Peterson, Judet, Latournel, „AMIS“
• Zugang: Sartorius// Tensor
• Gute Pfannenübersicht
• Direkter Muskelschaden (M. Tensor), auch durch Einspannen in Streckapparat
• Femurfrakturen
• Nervenverletzung (Meralgie) des N. cutaneus fem. lat.
• Wechseloperation (Revision) erfordert anderen Zugang
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Muskelschäden AMISVergleich : direct anteriorer versus transglutealer Zugang zur HTP
„AMIS ist beliebt wegen des Wunsches den Weichteilschaden zu reduzieren“ K.P. Connolly 2016
Comparison of markers for muscle damage,inflammation and pain usingMIS direct anterior versus direct lateral approach in THA:
a prospective, randomized,controlled trial, KE.Mjaaland,J Orthop Res. 2015:
• CRP gleich
• CK signifikant erhöht bei AMIS
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„ Direct Anterior Appraoch
remained a significant predictor of early femoral failure“R.M. Meneghini, JBJS 2017 (2)
„The Direct Anterior Approach
is Associated with early Revision Hip arthroplasty“
Shuichi Eto, Standford University, 2017
Femurfrakturen AMIS
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Variable Verläufe des N.cutaneus femoris lateralisaus: Praktische Anatomie, Lanz und Wachsmuth ,Springer Verlag
1/3 SCHÄDEN DES N.CUTANEUS LATERALIS FEMORIS BEIM AMIS - ZUGANG
The Anatomical Course of the Lateral Femoral Cutaneus Nerve with Special Attention to the Anterior Approach to the Hip JointD.Rudin,JBJS 2016 (7)
Nervenschädigung AMIS
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Does the Anterior Approach (AMIS) provide Closer-to-
normal lower Limb Motion?
Outcome-Ganganalysen 6 + 12 Monate post-OP :
Direct anterior versus transglutäal:
Signifikant erniedrigte Abduktion (Abspreizen des Beines)
beim Treppensteigen in beiden Gruppen
D.Varin, P.Beaule, J of Arthroplasty 28-2013
AMIS sicher nicht “überlegen”,
aber gutes Marketing
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Is limited incision (MIS) better than standard total hip arthroplasty? A meta-analysisCORR 2013 J.T.Moskal
30 Artikel, 3548 THA
• Verweildauer (6 statt 7 Tage)
• VAS Schmerz bei Entlassung (2 versus 4)
• Blutverlust (421 ml versus 494 ml)
• Harris hip score nach 3 Monaten (90 versus 84)
• Kein Unterschied bei Komplikationsraten
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CLINICAL AND COST EFFECTIVENESS – ECONOMIC MODELLING
Vergleich: MIS Zugang vs. Standard Zugang am Hüftgelenk
• MIS: perioperative Vorteile: - 57ml Blutverlust, OP-Zeit, schnellere Reha.
• MIS: gering mehr Quality-Adjusted-Life-Years (in 1 und 40 Jahr-Analyse)
• QALYs 1 Jahr: Standard 0,677 - MIS 0,695
• QALYs 40 Jahre: Standard 8,463 - MIS 8,480
schon bei 1 zusätzlichen Revision auf 200 HTPs kein MIS Kosten-Vorteil
A Systematisches Review of the Clinical and Cost Effectiveness and Economic Modelling
of Minimal Incision THR approaches in the Management of arthritic disease of the Hip,
2008, R.de Verteuil, Health Technol Assess (26)
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Zusammenfassung
• Posteriorer MIS Zugang
direkter Muskelschaden; Luxation
• Anterolateraler MIS Zugang:Muskelschädigung, Schädigung Nerv (glutaeus superior)
• Anteriorer MIS Zugang – „nicht überlegen“
Muskelschädigung, Femurfrakturen, Schädigung Nerv (cutaneus femoris lat.),Zugang nicht erweiterbar bei Komplikation/Revision
„The Choice of the Method is less important,
than careful Performance of the Procedure“
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Fallbeispiel : 18 Std. nach
H-TEP beidseits: