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Medizinische
Universität
Wien
Radiologie
und
Nuklearmedizin
Onkoradiologie – Was jede(r)
Radiologe(in) wissen muss
Priv. Doz. Dr. Benjamin S. Halpern Facharzt für Radiologie
Facharzt für Nuklearmedizin
Zentrum für Bildgebende Diagnostik - PET/CT
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Radiologie
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Nuklearmedizin
Einleitung
1. Radiologie und Tumorboards
2. Onko-radiologischer Befund
3. Hybridbildgebung
4. Therapiemonitoring
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Sinnhaftigkeit von Tumorboards
• Review von 30 Manuskripten Croke et al., Multidisciplinary management of cancer patients: chasing a shadow or real
value? An overview of the literature. Curr Oncol 2012.
– In vielen Fällen zumindest Therapiemodifikation
– Vereinzelt sogar Überlebensvorteil
• Evaluation von 13722 Brustkrebspatientinnen Kesson EM et al. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival:
retrosepctive, comparative, interventional cohort study of 13722 women. British Medical
Journal 2012.
• 18% niedrigere Mamma-Ca 5-Jahresmortalität
• 11% niedrigere Gesamt 5-Jahresmortalität
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Ausstattung der Räumlichkeiten
• RIS (Radiologie-Informationssystem)
• PACS (Picture Archiving and Communication
System)
• Anbindung an KIS (Krankenhaus-
Informationssystem)
• Lokale Workstation mit hoher Rechenleistung
• PACS Monitore mit Farbbildschirmen
• Hochauflösender Beamer
• Hiperwall™
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Rolle des Radiologen innerhalb des
Tumorboards
• Verständnis für das klinische Szenario und den
Zuweiser
– Chirurgen - Resektabel oder nicht?
– Onkologen - Therapieansprechen ja oder nein
– Strahlentherapeuten - Therapieanleitung
• Zentrale Rolle der effektiven Kommunikation
• Ergebnisse
– Leicht verständlich und klinisch relevant sein
– Zeitlich akzeptabel
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8 C‘s of Effective Radiology Reporting
Reiner BI et al. Radiology, reporting, past, present and future: J Am Coll Radiol.
2007;4:313-319.
① Correctness
– Nicht jeder Befund ist immer korrekt (pulmonale
Rundherde die sich später als keine Metastasen
herausstellen)
Befundung nach „state of the art“
② Completeness
– Alle notwendigen Elemente für einen high-quality
Befund
• Einleitung, Text, Diagnose
• Limitationen
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8 C‘s of Effective Radiology Reporting
③ Consistency
– Konstante Befundstruktur
④ Communication
– Effektive Kommunikation mit dem Zuweiser
– Primär durch einen guten Befund
– Direkte Befundbesprechung in ausgewählten Fällen
⑤ Clarity
– In der Onkologie Klassifizierung in 4 Kategorien:
CR, PR, SD oder PD
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Radiologie
und
Nuklearmedizin
72 jähriger Patient mit
einem Plattenepithel-Ca d. Ösophagus
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72 jähriger Patient mit
einem Plattenepithel-Ca d. Ösophagus
Was ist das
korrekte TNM-
Staging d.
Patienten?
1. T2 N1 M0
2. T2 N2 M0
3. T2 N0 M1a
4. T3 N0 M1a
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Richtige Antwort: 1. T2 N1 M0
Key Points:
• PET/CT und CT sind nicht zuverlässig bei der
Unterscheidung von T2 versus T3
• 7th Ausgabe der AJCC: Supraclaviculäre und zöliakale
Lymphknoten sind N-disease und nicht M-disease
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8 C‘s of Effective Radiology Reporting
⑥ Confidence
– Vertrauen des Radiologen in die eigene Aussage
a. Einhergehend mit / entspricht (> 90%)
b. Suspekt auf das Vorliegen / wahrscheinlich (75%)
c. Möglicherweise (50%)
d. Weniger wahrscheinlich (25%)
e. Unwahrscheinlich / eher nicht (10%)
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8 C‘s of Effective Radiology Reporting
⑦ Concision
– Prägnanz
– Keine Verwässerung des Diagnoseteils eines onko-
radiologischen Befundes mit unwesentlichen
Findings (Simple Nierenzysten, Gallensteine etc.)
⑧ Consultation
– Radiologen sind aktive Mitglieder eines
multidisziplinären Behandlungsteams
– Bildgebende Empfehlungen
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Onkoradiologische Imaging Basics I
• Kenntnis der aktuellen TNM-Stadien von Tumoren
– Spezielle Konzentration auf die tumorspezifisch am
häufigsten betroffenen Lymphknotenregionen
– Bei atypischen Metastasierungsmuster:
Cave Zweitkarzinom
• Vergleiche mit älteren Studien anstelle des
typischen „keine Dynamik, keine Dynamik
Szenarios“
• Vorsicht bei Partial oder Complete Response
– Eine einzelne neue Läsion reicht aus für eine PD
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Onkoradiologische Imaging Basics II
• Nicht jede bildgebende Modalität ist immer für
alle Fragestellungen geeignet
– PET exzellent für lytische Knochenläsionen, aber
suboptimal für sklerotische Läsionen
• Negative Biopsieresultate sind nicht immer
definitiv
– Trotzallem genaue Evaluation der Bilder notwendig
• Klinische Information über vorangegangene
Therapien ist essentiell
• Gemeinsame Befunddiagnose bei hybrider
Bildgebung
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Spezialisierung
Modalitäten
• Röntgen
• CT
• MRT
• Nuklearmedizin
• Sonographie
Krankheiten
• Gastrointestinal
• Urologie
• Gynäkologie
• Hämatologie
• Dermatologie
Ziel
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Zunehmende Komplexizität der Radiologie
• Breites Wissen in verschiedenen Körperregionen
notwendig
– Spezialkenntnisse in nur einer Region (z.B. Thorax) nicht
ausreichend
• Neue bildgebende Modalitäten sind zunehmend
Ganzkörper basiert
– PET/CT, Ganzkörper MRT
• 1,5 und 3 Tesla MRT mit Leber-spezifischen
Kontrastmitteln (Primovist™)
• Verschiedene Tracer für PET/CT (Ga68-DOTATOC)
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51-jährige Patientin mit metastasiertem
Colon-Ca
T1w T1w + Primovist™ –
art. u. portalvenöse Phase
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51-jährige Patientin mit metastasiertem
Colon-Ca
T2w Diffusion b = 600 u. ADC
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Charakterisierung von Leberläsionen
mittels Diffusionsbildgebung
Läsion B-Wert = 0 B-Wert
>500 ADC
Benign (zystisch)
Malign (Metastase)
T2 shine-thorough
Adaptiert nach Chandarana u. Taouli B.
Eur J Radiol. 210;76:348-358.
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51-jährige Patientin mit metastasiertem
Colon-Ca
Primovist™ Ausscheidung -
Spätphase Primovist™ Spätphase
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55-jähriger Patient mit metastasiertem
Colon-Ca
T1w post Primovist™ –
art. Phase T2w
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55-jähriger Patient mit metastasiertem
Colon-Ca
Diffusion b = 600 ADC
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55-jähriger Patient mit metastasiertem
Colon-Ca
FDG PET/CT FDG PET/CT
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Zusätzliche Läsion im Lebersegment V
T1w + Primovist™ –
portalvenös + Spätphase
20 min.
T2w
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Weitere Läsion im linken Leberlappen
T1w + Primovist™ –
Spätphase 20 min. T2w
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Fächerübergreifendes Wissen
• Hybrid-Bildgebung stark zunehmend
– 2005-2008: jährlich 10,4%
– Zuletzt: 6,4%
• 94% Onkologie Division IMI 2012 PET imaging market summary.
• PET/CT ist „state of the art“ bei vielen
Tumorerkrankungen (Lymphom, Melanom etc.)
• Radiologische Subspezialität - Onko-Radiologie
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Hybrid-Bildgebung –
Rechtliche Grundlagen
• PET/CT, PET/MR und SPECT/CT
• Lege artis: derzeit 2 Fachärzte zur Befundung
notwendig
• USA
– 6 Monate Nuklearmedizin in der Radiologie
Ausbildung integriert
• Niederlande: Common trunk (3 + 2 Jahre)
• Deutschsprachige Raum besonders betroffen
– Ausbildung zum Doppelfacharzt: ca. 10 Jahre
• Österreich: Quo vadis?
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Ausbildungsordnung Österreich
• ÖRG und ÖGN: derzeit keine vernünftige
Gesprächsbasis bzgl. der Hybrid-Bildgebung
– Unrealistische Forderungen auf beiden Seiten
– Nuklearmedizin: Schilddrüsenkenntnis
– Radiologie: US und konventionelles Röntgen
2 mögliche Szenarien:
1. Additivausbildung Hybrid-Bildgebung
• Facharzt + 2 Jahre Spezialausbildung
2. „Common trunk“ Ausbildung Radiologie
• 3 Jahre Grundfach + 2 Jahre Spezialisierung
(Intervention, Neuro, Hybrid/Nuklear etc.)
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„Messen was messbar ist, und messbar
machen, was nicht messbar ist“
Galileo Galilei
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Bedeutung des Therapiemonitoring
• Nebenwirkungen
• Chemotherapie - Kosten – Behandlungskosten für 1 Monat mit cetuximab
(Erbitux®) in den U.S.A. - $16,000 Graham J et al. Nat Rev Drug Discov. 2004;3:549-550.
• Bildgebung insbesondere mittels PET/CT spielt eine tragende Rolle im Therapiekonzept – Kostenreduktion bei der Entwicklung von
Medikamenten
– Kostenreduktion in der klinischen Praxis Weber WA et al. Nat Clin Pract Oncol. 2008;26-2155-2161.
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Rolle der Bildgebung
1. Objektive und wiederholbare Messung des
Status quo der Erkrankung als Funktion der
Therapie
2. Detektion des Therapieansprechens früher
als mit anderen Biomarkern möglich
3. Reduktion der Zeit bzw. der notwendigen
Kohorte zur Evaluation von neuen Therapien
im Rahmen von klinischen Studien
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Quantitative Bildgebung
• Kriterien für das Therapiemonitoring sind
konservativ und haben sich in den letzten
Jahren kaum verändert
• Ziel ist die Vereinfachung der Kriterien
• Verlässliche Quantifizierung wird eine der
wesentlichen Herausforderungen der
Bildgebung in den kommenden Jahren
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Wichtige Zeitpunkte der Messungen
• ≤ 4 Wochen vor Beginn der Therapie
• Nadir = kleinste Summe der LDM während
der Therapie dient als Referenz der
Beurteilung einer etwaigen Progression
Nishino et al., AJR
2010; 195:281-89.
Kleinzelliges
Lungen-Ca
nach Therapie
mit Erlotinib®
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GIST Patient therapiert mit
Tyrosin Kinase Inhibitor Imatinib
vor Therapie nach Therapie
Nishino et al., AJR 2010; 195:281-89.
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Baseline 24 hours 7 days 2 months 5.5 months
STI571 (Glivec) Studie bei GIST
Baseline 24 Stunden 7 Tage 2 Monate 5.5 Monate
Dana Farber Cancer Center; Initial Glivec Trial publiziert im N Engl J Medicine 2002
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Evaluierung des therapeutischen Ansprechens bei
Ösophagus-CA nach neoadjuvanter Chemotherapie:
RECIST vs. PERCIST
• 64 Patienten mit Plattenepithel-Ca des Ösophagus
• Baseline PET/CT und PET/CT nach 2 Wochen
neoadjuvanter Chemotherapie und nachfolgender OP
Yanagawa et al. J Nucl Med 2012;53:872-80.
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Evaluierung des therapeutischen Ansprechens bei
Ösophagus-CA nach neoadjuvanter Chemotherapie
Baseline 2 Wochen nach
Chemotherapie
Yanagawa et al. J Nucl Med 2012;53:872-80.
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Intervall PET/CT bei
Diffuse Large B-cell Lymphomen
50 prospektiv
evaluierte Patienten
nach 2 oder 3 Zyklen
R-CHOP
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Intervall und Post-Therapie PET/CT bei
T-Cell und Natural Killer-Cell Lymphomen
88 konsekutive Patienten
mit Intervall und Post-
Therapie Scans
J Nucl Med 2013;54:507-515.
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National Oncologic PET Registry (NOPR)
2006-2009: 133,000 PET Scans aus 1,900 Institutionen
Veränderung des Patienten Managements wegen PET
Management Plan Scan 1 Scan 2 Scan 3 Scan 4
Fortsetzen der Th. 10,816 (46%) 2,669 (43%) 1,139 (45%) 542 (46%)
Dosis Modifikation 1,411 (6%) 410 (6%) 150 (6%) 67 (6%)
Ändern d. Therapie 5,769 (25%) 1,845 (29%) 753 (30%) 354 (30%)
Stoppen u. beobachten 4,061 (17%) 1,058 (17%) 376 (15%) 164 (14%)
Bildgebung od. Biopsie 1,318 (6%) 274 (4%) 95 (4%) 39 (3%)
Juni 2013 Center for Medicare and Medicaid Services –
Bewilligung für 3 PET/CT Scans pro Patient
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Fazit
• Zentrale Aufgabe der Radiologie innerhalb der
Tumorboards
• Onko-radiologische Befunderstellung
• Zunehmende Komplexizität der Onkoradiologie
• Hybrid-Bildgebung (PET/CT, PET/MR)
• Therapiemonitoring