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19.06.13

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© 2008 Luzerner Kantonsspital

Chirurgie Pankreaskarzinom

Donnerstag 20. Juni 2013

www.magendarm-‐zentrum.ch 19.06.13


Inhalt: Chirurgie

§  Abklärungen §  Beurteilung Operabilität §  Präoperativ: Ernährung/ stents §  OP-Techniken §  Komplikationen §  Eigene Resultate §  Schlussfolgerungen


Pankreaskarzinom

Schlechte Prognose

Chirurgie = Goldstandard

Risikoabwägung Vorbereitung


Pankreastumoren - Übersicht

Tumor

Karzinome

Adeno Ca

Metastasen

ZysJsche IPMN

neuroendokrine

muzinös Serös Adenom Solid-‐pseudopap.

Main duct

Branch duct

Pseudo Zysten

Karzinome

Neuro Tu inakJv

akJv Insulinom

Glukagon


Pankreastumoren - Übersicht

Tumor

Karzinome

Adeno Ca

Metastasen

ZysJsche IPMN

neuroendokrine

muzinös Serös Adenom Solid-‐pseudopap.

Main duct

Branch duct

Pseudo Zysten

Karzinome

Neuro Tu inakJv

akJv Insulinom

Glukagon


Cameron J Gastrointest Surg 2006;10:1199

Überleben

70%

50%

20%

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Algorithmus - Behandlung

www.magendarm-‐zentrum.ch

Adenokarzinom

Operabel (Meta/InfiltraJon/AZ) inoperabel

Laparotomie

ikterisch Biopsie

PalliaJve Cx

Stent resezierbar Nicht resezierbar

Tu Stadium: Cx/ (RT)

Biliodige-‐sJve A.


Diagnostik

§  Goldstandard: KM-CT Abdomen: §  Ausschluss: Lebermetastasen §  Ausschluss: Infiltration Gefässe (Arterien!)

§  Biopsie: nicht obligat §  Falls gefordert: EUS §  Inoperabel: Biopsie vor palliativer Cx

§  MRI (Angio): unsichere Gefässinfiltration §  Laparoskopie: peritoneal (Linksresektion)



Präoperative Vorbereitung

§  Stents temporär §  Risikoabschätzung (HA/ Anästhesist)

§  AZ §  EZ (nutritional score) § Diabetes mellitus (Linksresektionen)

§  Ernährung §  Impfungen (Splenektomie)



Impfungen

www.magendarm-‐zentrum.ch Bull BAG 2011;34:711


Stents

§  Falls möglich keine Stents – direkt OP § Cholangitis/ weiter Choledochus

§  Falls logistisch nicht möglich; symptomat. Ikterus à Plastikstent

§  Cave: Gerinnungsstörung (Quick)



Stents_ Literatur

§  Randomisiert: frühe Chirurgie vs Stent/verzögerte Chirurgie

§  N= 202 Patienten §  Outcome: chirurgische

Komplikationen

www.magendarm-‐zentrum.ch Van der Gaag N Engl J Med 2010;362:129

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Präoperative Ernährung

§  Impact Oral für 5 Tage §  Immunabwehr


Cerantola BJS 2011;98:37

Metaanalyse (21 RCT; n= 2730 Patienten) •  Weniger Komplikationen (chirurgisch) •  Kürzere Hospitalisationszeit


Pankreas-Ca - Operation


Linksresektion i.d.R. + Splenektomie

Pankreaskopfresektion Mit Duodenum, Gallenblase Und distalem Gallengang


Pankreaskopf-Ca: Operation

§  Whipple Operation §  Alternative: Pylorus-

erhaltende Duodeno-pankreatektomie



Pankreaskopf- Resektion


Klassische Whipple OP: §  Pankreaskopf §  Gallenblase/D. choledochus §  Duodenum §  Antrum

Pylorus-erhaltende OP: §  Pankreaskopf §  Gallenblase/ D. choledochus §  Duodenum


Pyloruserhaltende OP

§  Vorteile: Langzeit, funktionell §  Magenentleerungsstörungen, ý Ana-

stomosentechnik (antegrad) §  Kontraindikation: onkologisch, Mitbefall

oder Einwachsen ins Duodenum


Murakama J Gastrointest Surg 2008;12:1081


OP-Technik: Resektion


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Rekonstruktion



Achillesferse

§  Pankreasanastomose §  Konsistenz Pankreas (Butter!) §  Ideal: gestautes Pankreas §  Technik §  Fisteln: Kopf: 15% / Links: 30% §  Fistel à Abszess/ Sepsis à

Arrosion àBlutung (Andauung)



Gefässersatz

§  Venenersatz: §  Porta; VMS §  Ist heute keine Kontraindikation mehr

§  Arterienersatz: §  Experimentell §  Keine Prognoseverbesserung

www.magendarm-‐zentrum.ch Christians Surg Clin N Am 2010;90:309


Gefässersatz §  Direktnaht §  Prothese §  Postoperativ:

AK für ca. 6 Wochen – 3 Monate



Inoperabel

§  Biliodigestive Anastomose §  Double Bypass:

§  Biliodigestiv §  Gastrojejunostomie



Pankreaskorpus/schwanz-Ca: Op


i.d.R: mit Splenektomie u Probleme: Fisteln! u Diabetes mellitus u  Impfung (präoperativ!)

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Komplikationen - chirurgisch

§  Blutung §  Fistel (Pankreasanastomose) §  DGE: „delayed gastric emptying“; =

verzögerte Magenentleerung



Bassi Surgery 2005;138:8


Definition: Pankreasfistel

§  Typ A-C (Schweregrad) §  A/B: konservativ § C: interv./operativ

§  Behandlung: §  A: meist konservativ, Nahrungskahrenz §  B: interventionell (pigtail) § C: evtl. operativ; ultimo ratio: Totale

Pankreatektomie www.magendarm-‐zentrum.ch

Bassi Surgery 2005;138:8


Eigene Resultate



Entwicklung Pankreaschirurgie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

JAHR 04 JAHR 05 JAHR 06 JAHR 07 JAHR 08 JAHR 09 JAHR 10 JAHR 11 JAHR 12

Anzahl PANKREASEINGRIFFE 2004 -‐ 2012


Pankreaseingriffe (n=172)


65%

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Mortalität

§  Pankreaskopfresektion : 3.5%

§  Literatur: < 5%


Winter J Gastrointest Surg 2006;10:1199 Grobmyer J Am Coll Surg 2007;204:356 Kazanjian Arch Surg 2008;143:1166


Morbidität: Fisteln Fisteln Anzahl prozentual

Total 23 13%

KopfresekJonen 16 14.3%

LinksresekJon 5 22.3%

Übrige 2 6.9%


Fistel Typ Anzahl

A/B 19

C 4

Fistelrate Literatur: 9-34% Linksresektionen > Whipple; abhängig von der Konsistenz des Pankreas


Postoperativ

§  Drainage; Sandostatin; Amylase am 3./5. postop Tag

§  Kostaufbau bei normalen Werten §  Hospitalisationsdauer 10-14 Tage §  Glucose kontrollieren §  Impfungen (!)



Postoperativ

§  Vorstellen am Tu Board §  Adjuvante CX §  RT evtl. bei R1 Resektionen §  Onkologische Nachkontrollen

§ CT Abdomen §  Tu Marker CA 19-9



Schlussfolgerungen

§  Einzig kurative Option ist die Resektion à ansonsten „beste Palliation“ §  Gute Selektion der Patienten §  Eingriff lohnt sich bei tiefen

Komplikationsraten §  Gute Lebensqualität absolut möglich


© 2008 Luzerner Kantonsspital 19.06.13

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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