parenterale ernährung in der kinder- und jugendmedizin · 1 einleitung! für die neonatalzeit...
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S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit derGesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), der Österreichischen Arbeitsgemein-schaft für klinische Ernährung (AKE), die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)und die Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Parenterale Ernährung in der Kinder- und JugendmedizinS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the GESKES,the AKE, the DGKJ and the GNPIParenterale Nutrition in Paediatrics
Autoren F. Jochum1, K. Krohn2, M. Kohl3, A. Loui4, A. Nomayo1, B. Koletzko5 und das DGEM Steering Committee*
Institute 1 Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin, Deutschland2 iSPZ im Dr. von Haunerschen Kinderspital der LMU München – Kindergastroenterologie3 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Kiel/Lübeck, Deutschland4 Charité, Campus Virchow Klinikum, Klinik für Neonatologie, Berlin, Deutschland5 Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München,Abteilung für Stoffwechsel und Ernährung, München, Deutschland
Schlüsselwörter●" Frühgeborenes●" Säugling mit niedrigem
Geburtsgewicht●" Neugeborenes●" Monitoring●" Kindheit
Keywords●" premature infant●" low birth weight infant●" newborn infant●" monitoring●" childhood
BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1370222Aktuel Ernahrungsmed 2014;39: e99–e147© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501
KorrespondenzadressePriv.-Doz. Dr. Frank JochumEv. Waldkrankenhaus Spandau,Klinik für Kinder- undJugendmedizinStadtrandsstraße 55513589 BerlinTel.: 030/[email protected]
Leitlinie e99
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Zusammenfassung!
Eine besondere Herausforderung bei der Durch-führung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiatri-schen Patienten ergibt sich aus der großen Spann-breite der Physiologie und Physiognomie vonSäuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendli-chen, die von extrem unreifen Frühgeborenen bishin zu Jugendlichen mit einem Körpergewichtvonmehr als 100kg reicht, und demjeweils unter-schiedlichen Substratbedarf. Dabei sind alters-und reifeabhängige Veränderungen des Stoff-wechsels sowie des Flüssigkeits- und Nährstoffbe-darfs zu berücksichtigen sowie auch die klinischeSituation, in der eine PE eingesetzt wird. Das Vor-gehen unterscheidet sich deshalb ganz erheblichvon der PE-Praxis bei erwachsenen Patienten, z.B.ist der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarfvon Früh- und Neugeborenen pro kg Körperge-wicht weitaus höher als bei älteren pädiatrischenund erwachsenen Patienten. In der Regel benöti-gen alle Frühgeborenen <35 SSWund alle krankenReifgeborenen (angepasst an Erkrankung und Kli-nik) während der Phase des allmählichen Aufbausder oralen und enteralen Nahrungszufuhr einevollständige oder partielle PE. Die Zufuhrmengender PE bei Neonaten müssen berechnet (nicht ge-schätzt) werden. Der Anteil der PE sollte zurMini-mierung von Nebenwirkungen sobald wie mög-lich durch Einführung einer enteralen Ernährungvermindert (teilparenterale Ernährung) undschließlich komplett durch enterale Ernährungabgelöst werden. Eine unangemessene Substrat-zufuhr im frühen Säuglingsalter kann langfristignachteiligeAuswirkungen im Sinne einermetabo-lischen Programmierung des Krankheitsrisikos imspäteren Lebensalterhaben.Wennbei älterenKin-dern und Jugendlichen die enterale Energie- undNährstoffzufuhr nicht bedarfsgerecht möglich ist,sollte abhängig von Ernährungszustand und klini-schen Umständen spätestens innerhalb von 7 Ta-gen eine partielle oder totale PE erwogenwerden.
Abstract!
Implementing parenteral nutrition (PN) in pae-diatric patients poses special challenges, whicharise from the wide range of patients’ conditions,ranging from extremely premature infants up toteenagers weighing up to and over 100kg, andtheir varying substrate requirements. In additionage and maturity-related changes of the metab-olism and fluid and nutrient requirements mustbe taken into consideration, along with the clini-cal situation during which PN is applied. The indi-cation, the procedure as well as the intake of fluidand substrates are very different to that known inPN practice in adult patients, e.g. the fluid, nu-trient and energy intake of premature infantsand newborns per kg body weight is higher thanthat of older paediatric and adult patients. All pre-mature infants <35 weeks of pregnancy and mostill term infants require full or partial PN. In neona-tes the actual amount of PN administered must becalculated (not estimated). Enteral nutritionshould be gradually introduced and should re-place PN as quickly as possible in order tominimi-se any side-effects from exposure to PN. Inade-quate substrate intake in early infancy can causelong-term detrimental effects in terms of metabo-lic programming of the risk of illness in later life.In school-aged children and adolescents whoachieve an oral or enteral intake that howeverdoes not approach their energy and nutrient de-mands, partial or total PN should be consideredno later than after 7 days, taking into account nu-tritional status and clinical conditions.
* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-mann A sowie das DGEM-Präsidium
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1 Einleitung!
Für die Neonatalzeit (1.–28. Lebenstag) und das Säuglingsalter(1.–12. Lebensmonat) können evidenzbasierte Empfehlungenaufgrund einer Vielzahl von publizierten Studien durch systema-tische Reviews für viele Bereiche erstellt werden. Dagegen ist beiälteren Kindern und Jugendlichen die Datenlage dürftiger. Insbe-sondere bei Kindern jenseits der Neonatalzeit liegen nur wenigeDaten aus randomisiert kontrollierten klinischen Studien vor [1].Eine besondere Herausforderung bei der Durchführung parente-raler Ernährung (PE) bei pädiatrischen Patienten ergibt sich ausder großen Spannbreite zwischen den Patienten, die von extremunreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugendlichen mit einem Kör-pergewicht von mehr als 100kg reicht, und ihrem unterschiedli-chen Substratbedarf [2, 3]. Dabei sind alters- und reifeabhängigeVeränderungen des Stoffwechsels und des Flüssigkeits- undNährstoffbedarfs ebenso zu berücksichtigen wie die klinischeSituation, in der eine PE eingesetzt wird [3]. Indikationen, Vor-gehen und die Zufuhrmengen für Flüssigkeit und Substrate un-terscheiden sich deshalb ganz erheblich von der PE-Praxis bei er-wachsenen Patienten. Zum Verständnis der Ernährungsstrate-gien für Kinder und Jugendliche erscheint es darum sinnvoll,einige physiologische Besonderheiten pädiatrischer Patientendarzustellen.
2 Methoden!
Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der DGEM-Leit-linie zur parenteralen Ernährung in der Pädiatrie von 2007 [4]dar. Die Aktualisierung der Leitlinie wurde von einer Experten-gruppe aus Pädiatern erarbeitet. Es handelt sich hierbei um eineS3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/023). DieMethodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben, wosich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden. DerLeitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaftene.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummerder Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorge-hen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der AktuellenErnährungsmedizin veröffentlicht [5].
3 Physiologische Grundlagen!
Kommentar: DerWassergehalt des Körpers ist altersabhängig undnimmt von ca. 90% bei einem Frühgeborenen nach 24 Schwan-gerschaftswochen bis auf unter 70% bei einem 12 Monate altenSäugling ab [6, 7].Der Flüssigkeitsumsatz pro kg Körpergewicht ist bei Neugebore-nen höher als bei älteren Patienten [8]. Hierzu tragen die Unreifeder Niere (verminderte Konzentrationsfähigkeit, dadurch größe-res Urinvolumen) [9], der höhere Energieumsatz, die größereKörperoberfläche im Vergleich zum Körpervolumen und die Un-reife der Epidermis mit daraus resultierender hoher Perspiratioinsensibilis bei [10]. Verglichenmit Erwachsenen gibt es aufgrundder Unreife der Niere weniger effiziente Regulationsmechanis-men in Bezug auf den Wasser- und Elektrolythaushalt. Dies liegtan einer geringeren Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren [11], aneiner niedrigeren renalen glomerulären Filtrationsrate und einerniedrigeren tubulären Reabsorption und Elimination von H+-Io-nen [12, 13]. Der Energie- und Nährstoffbedarf von Neugebore-nen ist bezogen auf das Körpergewicht höher als bei älteren Pa-tienten. Das resultiert aus der vermehrten (Stoffwechsel-)Aktivi-tät und dem Körperwachstum [3, 14–17].Abgesehen von der direkten Auswirkung der Ernährung z.B. aufWachstumsraten, gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass dieErnährung im frühen Kindesalter eine deutliche Langzeitwir-kung auf die Gesundheit, Leistungsfähigkeit und das Krankheits-risiko im Alter hat [18–22].Entsprechend sollte die Zufuhr von Nährstoffen bei Neugebore-nen, Säuglingen, Jugendlichen und Kleinkindern besonders sorg-fältig und in weitaus engerem Maße als bei Erwachsenen demmetabolischen Bedarf angepasst werden. Es ist keinesfalls ange-messen, Zufuhrempfehlungen für Erwachsene allein auf derGrundlage des Körpergewichts für Säuglinge oder Kleinkinderumzurechnen, ohne die grundsätzlich unterschiedlichen physio-logischen Bedingungen zu berücksichtigen [23].Neben den altersabhängigen Veränderungen des Nährstoffbe-darfs stellen die Anpassungsvorgänge nach der Geburt (in beson-derem Ausmaß bei Frühgeborenen) für die bedarfsgerechte Ver-sorgung mit Flüssigkeit und anderen Nahrungssubstraten einebesondere Herausforderung dar. In Anpassung an die Stoffwech-selumstellung, die Neuorganisation der Flüssigkeitskomparti-mente bei gleichzeitiger Reifung der Nierenfunktion und rück-läufiger Perspiratio, sollte die Flüssigkeits- und Energiezufuhrwährend der 1. Lebenswoche von Tag zu Tag gesteigert werden.Deshalb sind in den ersten Lebenstagen tägliche Anpassungender parenteralen Zufuhr notwendig [24]. Dieser Anpassungs-und Stabilisierungsphase (5–7 Tage nach Geburt) folgt die Phasedes stabilen Wachstums. Jenseits der Neonatalperiode ändertsich der Hydratationsgrad der fettfreien Körpermasse nur wenig,und der prozentuale Wassergehalt des Körpers wird im Wesent-lichen durch den Fettanteil der Körpermasse bestimmt.
Konsensbasierte Expertenstatements
▶ Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf von Früh- undTermingeborenen ist pro kg Körpergewicht höher alsbei älteren pädiatrischen und bei erwachsenen Patienten[starker Konsens].
▶ Der Substratbedarf pädiatrischer Patienten kann nicht pro-portional auf Basis des Körpergewichts aus dem BedarfErwachsener abgeleitet werden, sondern bestimmt sichaus den altersspezifischen physiologischen Bedingungen[starker Konsens].
▶ Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf in der postnata-len Anpassungs- und Stabilisationsphase unterliegt besonderenBedingungen und erfordert ein spezifisches Vorgehen für diePostnatalperiode [starker Konsens].
▶ Neugeborene und Säuglinge verfügen im Vergleich zu älterenpädiatrischen Patienten oder Erwachsenen nur über sehr ge-
ringe Körperspeicher an Nährstoffen und über in vieler Hinsichtunreife Regulationsmechanismen, sodass eine sehr sorgfältigan den Bedarf angepasste Zufuhr notwendig ist, um Imbalan-zen zu vermeiden [starker Konsens].
▶ Eine unangemessene Substratzufuhr im frühen Säuglingsalterkann langfristig nachteilige Auswirkungen im Sinne einer me-tabolischen Programmierung des Krankheitsrisikos im späterenLebensalter haben [Konsens].
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4 Indikationen für parenterale Ernährung (PE)!
4.1 Wann ist PE bei Neugeborenen sinnvoll?
Kommentar: Frühgeborene (<35 vollendete Gestationswochen)und schwerwiegend erkrankte Reifgeborene können nach derGeburt aus verschiedensten Gründen meist keine bedarfsde-ckende enterale Nahrungszufuhr erhalten (Unreife des Gastroin-testinaltrakts mit der Gefahr der Ausbildung einer nekrotisieren-den Enterokolitis, muskuläre und neurologische Unreife, erkran-kungsbedingte Einschränkungen). Deshalb ist für diese Patientennach der Geburt in der Regel eine PE notwendig.Die Entscheidung zwischen den einzelnen Formen der Nah-rungszufuhr (oral, enteral, partielle PE oder totale PE) sollte je-weils nach medizinischer Indikation unter dem Leitgedanken„so wenig invasiv wie möglich“ entschieden werden. Dieses Vor-gehen fördert geringe Komplikationsraten [25–28]. Deshalb soll-te auch ein möglichst großer Anteil der Ernährung oral oder en-teral zugeführt werden, wann immer dies möglich ist. Falls keinebedarfsdeckende enterale Ernährung möglich ist, sollte die ente-rale Zufuhr durch (partielle) PE ergänzt werden, um eine ange-messene Nährstoffzufuhr zu gewährleisten [29].Frühgeborene werden im Vergleich zum reifen Neugeborenenmit geringen Nahrungsreserven geboren (geringes subkutanesFettgewebe, geringe Glykogenreserven in der Leber). Deshalb ha-ben sie ein erhöhtes Risiko eine Hypoglykämie und einen Mangelan essenziellen Substraten zu entwickeln. Generell sollten Neu-geborene, die vor 35 Schwangerschaftswochen geboren werden,vom 1. Lebenstag an eine parenterale Substratzufuhr erhalten(mindestens Glukose und Aminosäuren), gleichzeitig sollte eineorale oder enterale Ernährung so früh wie möglich eingeführtwerden. Dabei ist die „optimale Versorgung“mit den verschiede-nen Nahrungskomponenten bei Früh- und kranken Reifgebore-nen weiter in Diskussion. Grundsätzlich ist es sinnvoll, wegender unterschiedlichen Anforderungen an die Ernährung, dieEmpfehlungen für die Anpassungs- und Stabilisierungsphasevon den Empfehlungen für die Phase des stabilen Wachstums zuunterscheiden (siehe unten).Publizierte Empfehlungen (z.B. [17, 18, 30–33]) berücksichtigenoft nicht die besonderen Bedingungen der Anpassungs- und Sta-bilisierungsphase nach der Geburt (5–7 Tage nach der Geburt),die der Phase des stabilen Wachstums vorausgeht. Das führt da-zu, dass der hier aufgetretene Wachstumsrückstand (gegenüber
intrauterinen Perzentilen) oft nicht bis zum errechneten Ge-burtstermin aufgeholt wird [34]. Die Bestrebung, dass der über-wiegende Anteil der eutrophen Frühgeborenen ihre Geburtsper-zentile spätestens um den errechneten Geburtstermin wieder er-reicht haben sollte, steht in Diskussion. Dieses Ziel zu erreichenscheint jedoch notwendig, da eine Wachstumsverzögerung einernst zu nehmender Risikofaktor für eine schlechtere neurologi-sche Langzeitentwicklung ist [34–36]. Die potenziellen Langzeit-risiken einer Wachstumsverzögerung und die Nebenwirkungeneiner erhöhten Substratzufuhr in der Neugeborenenphase müs-sen gegeneinander abgewogenwerden. In der Regel wird als Ide-alziel bei Frühgeborenen ein Wachstum parallel zu den intraute-rinen Wachstumsperzentilen angesehen [37]. Hierzu ist es not-wendig, das Nährstoffangebot individuell an die jeweiligen Be-dürfnisse des Frühgeborenen – auch in der Phase des kontinuier-lichen Wachstums – anzupassen (vgl. unten). Dabei ist das Zielnicht nur eine positive Stickstoffbilanz wie in der Anpassungs-und Stabilisierungsphase zu erreichen, sondern möglichst einAufholwachstum bis auf die Geburtsperzentile zu fördern.
4.2 Wann ist PE bei älteren Kindern und Jugendlichensinnvoll?
Kommentar: Bei Patienten jenseits des Säuglingsalters ist der Be-ginn einer (teil)parenteralen Ernährung abhängig von den indivi-duellen Umständen, dem Alter und der Erkrankung des Kindesoder des Jugendlichen festzulegen. Im Gegenteil zu Säuglingen,kann bei Kindern und Jugendlichen mit Normalgewicht, abhän-gig von ihrem klinischen Zustand, für gewöhnlich eine Dauervon bis zu 7 Tagen mit unzureichender Ernährung (bei regel-mäßiger Zufuhr von Nahrung, aber ohne die Referenzwerte fürdie Nährstoffzufuhr völlig zu erreichen) in vielen klinischen Si-tuationen toleriert werden.
5 Energie- und Nährstoffbedarf!
EnergiebedarfDer Energiebedarf ist altersabhängig (s.●" Tab.1) und wird vonder jeweiligen Erkrankung und Therapie beeinflusst [3]. Bei derBerechnung des Energiebedarfs eines Patienten sollten angemes-sene Zuschläge und Abzüge berücksichtigt werden, z.B. im Fallvon Fieber oder künstlicher Beatmung. Bei der Abschätzung istzu berücksichtigen, dass alle Angaben auf Daten beruhen, die angesunden Patienten gewonnen wurden. Die individuellen Um-stände (z.B. verminderte körperliche Aktivität bei Bettruhe, In-fektionen, Fieber, entzündliche Prozesse, Energieverluste durchStomata etc.) führen zu Abweichungen des tatsächlichen vom er-rechneten (geschätzten) Energiebedarf.Falls durch den geschätzten Energiebedarf der gewünschte Effekt(z.B. Wachstum parallel zu den Perzentilen) nicht erzielt werdenkann, kann es hilfreich sein, den Energiebedarf mithilfe etablier-ter Gleichungen für Kinder zu berechnen [38–40]. Diese Glei-
Empfehlung 1*:
In der Regel sollten alle Frühgeborenen <35 SSW und alle krankenReifgeborenen während der Phase des allmählichen Aufbaus derenteralen Nahrungszufuhr eine vollständige oder partielle PE er-halten.[KKP; starker Konsens]
*Hinweis: Vorgehen angepasst an die jeweilige Erkrankung und Klinik.
Empfehlung 2:
UmNebenwirkungen der PE zuminimieren, sollte der prozentualeAnteil parenteraler Ernährung an der Gesamt-Energiezufuhr durchdie stufenweise Einführung enteraler und oraler Ernährung soschnell wie möglich reduziert werden (partielle PE) bis die PEkomplett durch enterale oder orale Ernährung ersetzt werdenkann.[B; starker Konsens]
Empfehlung 3:
Kann der Energie- und Nährstoffbedarf eines Patienten im Vor-schul- oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzufuhr nichtgedeckt werden, sollte abhängig von Ernährungszustand undklinischen Umständen spätestens innerhalb von 7 Tagen einepartielle oder totale PE erfolgen.[KKP; starker Konsens]
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chungenwurden für gesunde Kinder ermittelt undmüssen oft andie Bedürfnisse der individuellen Patienten angepasst werden.Die Messung des Energieverbrauchs ist z.B. anhand indirekterKalorimetrie oder deuteriertenWassersmöglich. Der Energiever-brauch wird jedoch im Rahmen der pädiatrischen klinischenRoutineversorgung selten gemessen, da die dafür benötigtenMit-tel nur eingeschränkt verfügbar sind. Die “Guidelines on Paedia-tric Parenteral Nutrition” der ESPGHAN und ESPEN geben einenÜberblick über den Energiebedarf von Kindern verschiedener Al-tersklassen und in unterschiedlichen klinischen Zuständen [1].
5.1 Kohlenhydrate5.1.1 Wie hoch ist die empfohlene Kohlenhydratzufuhr?
Kommentar: Glukose ist der für die PE verwendete Zucker undträgt gewöhnlich den größten Anteil zur Osmolarität der PE-Lö-sung bei. Die Osmolarität einer Glukoselösung steigt mit zuneh-mender Konzentration signifikant von 255mosm/l bei einer 5%
igen Glukoselösung auf 1020mosm/l bei einer 20%igen Glukose-lösung. Über eine periphere Venenverweilkanüle werden erfah-rungsgemäß Glukosekonzentrationen bis 12,5% (15%) gut ver-tragen, sofern nicht relevante Mengen anderer osmolaritätsstei-gernder Substanzen zugesetzt werden.Glukose kann unmittelbar vom ZNS verstoffwechselt werden. Dieendogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2mg/kg/min (3g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis zu ca. 8mg/kg/min (11,5g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [41–44]. Bei der PE sollte diemaximale Glukosezufuhr die Glukoseoxidationsrate nicht über-schreiten. Bei Frühgeborenen lag die maximale Glukoseoxida-tionsrate bei ca. 7mg/kg/min (10g/kg/Tag) [45, 46]; bei reifgebo-renen Neugeborenen und Säuglingen unter langfristiger PE lagsie bei ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) [47–49]. Bei kritisch kran-ken Kindern mit Verbrennungen wurde eine maximale Glukose-oxidation von 5mg/kg/min beschrieben [49]. Andere kritische Er-krankungen, wie z.B. eine Sepsis, können eine Hyperglykämiebegünstigen. Die Glukosetoleranz kann durch die VerabreichungvonMedikamenten, wie z.B. Katecholaminen und Glukokortikoi-den, beeinträchtigt werden.Bei der Anpassung der intravenösen Glukosezufuhr sollte dasAlter der Patienten sowie der klinische Zustand (z.B. Mangeler-nährung, akute Erkrankungen, Arzneimittelgabe, Hypoglykämie,Hyperglykämie) berücksichtigt werden, der möglicherweiseeinen Einfluss auf den Glukosestoffwechsel hat und daher eineAnpassung erforderlich machen kann.Chacko et al. haben gezeigt, dass bei Frühgeborenen Glukoneoge-nese auch dann noch stattfindet, wenn die Rate der Glukosezu-fuhr über die totale parenterale Ernährung die übliche physiolo-gische Rate der Glukoseproduktion von Säuglingen übersteigt[50]. Eine exzessive Glukosezufuhr führt zur Nettolipogeneseund in der Folge zu einer Fettdeposition [51, 52]. Eine exzessiveAufnahme kann zu einer Steatose der Leber führen und die Leber-funktion beeinträchtigen [53, 54].
5.1.2 Was beeinflusst das Risiko für eine Hyperglykämiebei neonatalen Patienten?
Kommentar: In der Anpassungs- und Stabilisierungsphase (vgl.Kap. 3 Physiologische Grundlagen) treten bei Frühgeborenenhäufig Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf, die unter an-derem durch geringe Substratreserven (Hypoglykämie) oderdurch eine Insulinresistenz (Hyperglykämie) beeinflusst seinkönnen [55–57]. Dies ist von großer Relevanz, da starke Schwan-
Tab. 1 Richtwerte für die gesamte parenterale Energiezufuhr (inkl. Amino-säuren) bei stabilen Patienten [1].
Alter [Jahre] kcal/kg Körpergewicht und Tag
Frühgeborene 110–120
0– < 1 90–100
1– < 7 75– 90
7– < 12 60– 75
12–18 30– 60
Tab. 2 Referenzwerte für die enterale Proteinzufuhr gemäß den DACH-Re-ferenzwerten für die Nährstoffzufuhr [298].
Alter g/kg KG/Tag
m/w
g/Tag
m/w
0– < 1 Monat 2,7 12
1– < 2 Monate 2,0 10
2– < 4 Monate 1,5 10
4– < 6 Monate 1,3 10
6– < 12 Monate 1,1 10
1– < 4 Jahre 1,0 14/13
4– < 7 Jahre 0,9 18/17
7– < 10 Jahre 0,9 24/24
10– < 13 Jahre 0,9 34/35
13– < 15 Jahre 0,9 46/45
15– < 19 Jahre 0,9/0,8 60/46
Konsensbasierte Expertenstatements:
▶ Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2mg/kg/min(3g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis ca. 8mg/kg/min (11,5g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [Konsens].
▶ Die maximale Glukoseoxidationsrate liegt bei Frühgeborenenbei ca. 7mg/kg/min (10g/kg/Tag), bei Reifgeborenen undSäuglingen bei ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) [Konsens].
Empfehlung 4:
Bei Reifgeborenen und Kindern bis 2 Jahren sollte die Glukose-zufuhr ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) üblicherweise nicht über-schreiten, weil eine so hohe Glukosezufuhr das Risiko der Netto-lipogenese mit Fettdeposition und Steatose der Leber erhöht.[KKP; starker Konsens]
Konsensbasierte Expertenstatements:
▶ Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit zunehmenderUnreife (abnehmendem Gestationsalter) [Konsens].
▶ Eine frühe Insulintherapie ist Erfolg versprechend in derBehandlung von Hyperglykämien, jedoch mit Risikenassoziiert [starker Konsens].
Empfehlung 5:
Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1,5kg)sollte die parenterale Glukosezufuhr vom 1. Lebenstag an miteiner parenteralen Zufuhr von Aminosäuren von 2–3,5g/kg/Tageinhergehen, um die Risiken einer negativen Stickstoffbilanz undeiner Hyperglykämie zu reduzieren.[B; starker Konsens]
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kungen des Blutglukosespiegels und der Osmolarität das Risikoeiner Hirnblutung bei Frühgeborenen erhöhen können.Zur Definition von Hypo- oder Hyperglykämie weit verbreitetsind als untere Grenze ein Blutzuckerspiegel von 50mg/dl (2,75mmol/l) (nach der AWMF Leitline 024-006 von 40mg/dl ab derdritten Lebensstunde) und ein oberer Blutzuckerspiegel von 150mg/dl (8,3mmol/l), ohne dass diese Richtwerte durch Studien zuden kurz- und langfristigen Auswirkungen abgesichert sind.Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit abnehmendem Ge-stationsalter [58, 59]. Eine frühe Intervention mit intravenöserInsulintherapie bei Hyperglykämien wird diskutiert, um die an-gestrebte Energiezufuhr und eine positive Stickstoffbilanzschneller zu erreichen [60]. Dieser Vorteil ist den möglichenKomplikationen dieser Therapie gegenüberzustellen. Eine Studiezur frühen Insulintherapie bei Frühgeborenen wurde aufgrundeiner erhöhten Inzidenz von Hypoglykämie und Befürchtungenhinsichtlich einer erhöhten Sterblichkeitsrate in der Studien-gruppe vorzeitig abgebrochen [61]. Die Ergebnisse einer anderenStudie wiesen ebenfalls eine Tendenz zu einer erhöhten Sterb-lichkeit in der Studiengruppe auf [62]. Ein Cochrane-Review [63]analysierte 2 randomisierte Studien zur Behandlung Frühgebore-ner mit Insulin versus einer Standardversorgung [64] oder einerverringerten Glukoseinfusion [65]. Die Evidenz war unzurei-chend, um die Auswirkungen einer Behandlung auf Todesfälleoder schwerwiegende Erkrankungen zu ermitteln.Ein weiterer Vorschlag mit dem Ziel der Hyperglykämieprophy-laxe in der Anpassungs- und Stabilisierungsphase beschreibt,bereits ab dem 1. Lebenstag mit einer Aminosäurezufuhr von2–3,5g/kg KG/Tag zu beginnen. Aus klinischen Studien ist hin-länglich bekannt, dass bei Erwachsenen die endogene Insulinse-kretion durch intravenöse Verabreichung von einzelnen Amino-säuren oder Aminosäuremischungen stimuliert werden kann,wobei Arginin und Leucin ein besonders hohes Potenzial bezüg-lich der Stimulation der Insulinsekretion besitzen [66]. Auch beienteral oder parenteral ernährten Säuglingen kann eine be-trächtliche Verstärkung der Insulinsekretion durch eine Erhö-hung des Proteinanteils der Nahrung erzeugt werden [67, 68]. Eswird angenommen, dass bei Frühgeborenen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht eine frühe parenterale Zufuhr höherer Mengenan Aminosäuren, vergleichbar der fetalen Aminosäureaufnahmein der Mitte der Schwangerschaft, die Insulinsekretion erhöht so-wie die periphere Insulinresistenz durch Normalisierung derWachstumshormon-Somatomedin-Achse senken kann [69]. Da-durch könnte die Häufigkeit und das Ausmaß neonataler Hyper-glykämien möglicherweise reduziert werden. Eine bessere Kon-trolle des Glukosespiegels und/oder eine niedrigere Inzidenz derHyperglykämie wurden in zahlreichen klinischen Studien be-schrieben, die eine hohe Aminosäurezufuhr (2,0–3,5g/kg abdem 1. Lebenstag) mit einer niedrigen (≤1,5g/kg) oder fehlendenpostnatalen Aminosäurezufuhr bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht verglichen [70–73]. Die Ergebnissestützen die Empfehlung, eine parenterale Zufuhr von Aminosäu-ren mit 2–3,5g/kg/Tag frühzeitig nach der Geburt zu beginnen.Allerdings ist die Wirksamkeit dieses Konzeptes in randomisier-ten kontrollierten Studien als primärer Endpunkt noch nicht um-fassend belegt worden. Außerdem konnte nicht in allen Studienzu frühzeitigen Interventionen mit parenteraler Ernährung einebessere Kontrolle des neonatalen Glukosespiegels durch höhereAminosäurenzufuhr nachgewiesen werden [68, 74, 75].
5.1.3 Hyperglykämie bei KindernHyperglykämien bei schwer kranken Kindern sind mit negati-vemOutcome assoziiert [76–78]. Bei pädiatrischen und neonata-len Patienten könnten Protokolle zur Kontrolle von Hyperglykä-mie sicher umgesetzt werden [79, 80]. Es gibt nur eine prospekti-ve Studie über die Wirkung einer intensivierten Insulintherapiein der pädiatrischen Intensivpflege [81]. Die Autoren fasstensehr enge glykämische Zielvorgaben für die intensivierte Insulin-therapie ins Auge (50,4–79,2mg/dl für Säuglinge und 70,2–99mg/dl für Kinder). Die Kontrollgruppe erhielt Insulin nur umBlutglukosewerte über 210mg/dl zu vermeiden. KurzfristigeOutcomes, einschließlich der Dauer des Aufenthalts auf der In-tensivstation und der Häufigkeit von Sekundärinfektionen, wa-ren in der Gruppe mit der intensivierten Therapie besser unddie Sterblichkeitsratewar vermindert. Allerdings traten Hypogly-kämien mit 25% der Patienten in der Gruppe mit der intensivier-ten Therapie häufiger auf, als mit nur 1% bei den Patienten, wel-che die konventionelle Therapie erhielten. Das langfristige Out-come dieser Patienten wurde bisher nicht beschrieben.Wegen der hohen Prävalenz und den negativen Effekten von Hy-perglykämie bei Patienten in der Intensivpflege, ist es empfeh-lenswert, Hyperglykämie mit Insulin laut Krankenhausprotokol-len zu behandeln. Um Hypoglykämie vorzubeugen, sollten dieZielwerte des Blutglukosespiegels moderat sein (90–140mg/dl),bis die Ergebnisse weiterer, derzeit durchgeführter, randomisier-ter Studien bekannt werden.
5.2 Aminosäuren5.2.1 Spezifische Aspekte des Aminosäurebedarfsbei parenteraler Ernährung in der Pädiatrie
Konsensbasierte Expertenstatements:
▶ Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren ist pro kg Körperge-wicht bei Säuglingen und insbesondere bei Frühgeborenenhöher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen[Konsens].
▶ Die Zusammensetzung von Aminosäurepräparaten für diepädiatrische parenterale Ernährung ist noch immer sub-optimal, was zum Teil daran liegt, dass die Anforderungenbezüglich der Löslichkeit und der Stabilität von freienAminosäuren nicht erfüllt werden können [Konsens].
Empfehlung 6:
N-Azetyl-Aminosäuren scheinen von Säuglingen nur in einembegrenzten Ausmaß metabolisiert zu werden und sollten deshalbnicht als Alternative für die parenterale Aminosäurezufuhr beiSäuglingen verwendet werden.[KKP; Konsens]
Empfehlung 7:
Manche Aminosäuren werden bei älteren Kindern und Erwach-senen als nichtessenziell, bei Neonaten jedoch als konditionellessenziell eingestuft. Daher sollten bei Säuglingen und Klein-kindern pädiatrische Aminosäurelösungen verwendet werden.[B; starker Konsens]
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Kommentar: Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren bei Früh-geborenen ist höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen[37].Die erzielte Stickstoffbilanz scheint nicht signifikant von der un-terschiedlichen Zusammensetzung der Aminosäurelösungen be-einflusst zu werden [82, 83].Stickstoffbilanzstudien bei parenteral ernährten Frühgeborenenzeigen übereinstimmend, dass bei einer Zufuhr von 530mg Stick-stoff etwa 380mg (70%) retiniert werden, ähnlich den Verhält-nissen bei enteraler Ernährung [84, 85].Es existieren wenige Daten über Zufuhrempfehlungen von spe-ziellen Aminosäuren bei Säuglingen und Kindern. Im wachsen-den Organismus ist eine adäquate Zufuhr jeder essenziellen Ami-nosäure notwendig um eine Nettoproteinsynthese, eine positiveStickstoffbilanz und normales physisches Wachstum zu ermögli-chen. Aktuelle Schätzungen zum Protein- und Aminosäurebedarfbei Kindern beruhen auf empirischen Studien zur Stickstoffbilanz[86], zur Wachstumsgeschwindigkeit bei variabler Aminosäure-zufuhr, oder wurden anhand von Plasmaaminosäuremusternbei gesunden, gestillten Säuglingen mit normalemWachstum er-mittelt [87]. Neuere und genauere Bestimmungen des Bedarfs anspezifischen Aminosäuren wenden die Indikator-Aminosäure-Oxidationsmethode an. Diese Methode basiert auf der Titrationeiner bestimmten Aminosäure bis zu einem Endpunkt, an wel-chem die Proteinsynthese nicht mehr durch die Aminosäure li-mitiert wird, deren Bedarf bestimmt werden soll. Daher erreichtdie Oxidation der untersuchten Aminosäure (Indikatoramino-säure) ein Plateau. Dieses Verfahren wurde angewandt, um denBedarf zahlreicher essenzieller Aminosäuren bei Kindern ver-schiedener Altersklassen sowohl in der parenteralen, als auch inder enteralen Ernährung zu bestimmen [88–94]. Bei aktuellenZufuhrempfehlungen oder bei der Komposition neuer pädiatri-scher Aminosäureinfusionslösungen liegen weiterhin wenig Da-ten zur optimalen Zusammensetzung vor, die auch praktisch rea-lisiert werden können (Stabilität der Lösungen). Eine andereMöglichkeit, den spezifischen Aminosäurebedarf von Kindernzu schätzen, stellt die Stabileisotopenanalyse dar. Diese Vorge-hensweise wurde z.B. angewendet, um den Tyrosinbedarf vonparenteral ernährten Säuglingen einzuschätzen [95].Verschiedene Stoffwechselwege zurMetabolisierung von Amino-säuren sind bei Neonaten unreif (Phenylalaninhydroxylase, Tyro-sinaminotransferase, Zystathionase [96, 97]). Hierdurch werdendie bei Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren Zystein,Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin zu „konditionell“essenziellen Aminosäuren [98, 99]. Neuere Daten stellen jedochdie Unentbehrlichkeit der Zufuhr von Zystein bei Säuglingen zurDiskussion [90, 91, 100, 101].Andere Aminosäuren wie Methionin erreichen schnell hoheSpiegel, weil Schlüsselenzyme unreif sind.
Durch die Unreife des neonatalen Stoffwechsels entstehenschneller als bei Erwachsenen oder älteren Kindern Aminosäu-reimbalanzen. Diese können nachteilige Wirkungen auf die Or-ganentwicklung haben [102]. Daher sollte die Zusammensetzungvon Aminosäurelösungen, die für Säuglinge und Kleinkinder be-stimmt sind, an die Anforderungen des unreifen Stoffwechselsund des Körperwachstums angepasst werden.In der PE werden kristalline Aminosäurelösungen in Konzentra-tionen von 3,5–15% (Osmolarität 450–1450mosmol/l) einge-setzt. Neben den klassischen 8 unentbehrlichen (esssenziellen)Aminosäuren (Phe, Thr, Val, Leu, Ile, Tyr, Ser, Met) gelten beson-ders bei Frühgeborenen auch Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin,Glutamin und Arginin als bei der Ernährung unentbehrlich odernur bedingt entbehrlich. Heutzutage sind auch Aminosäurelö-sungen kommerziell erhältlich, die speziell für die Bedürfnisseverschiedener pädiatrischer Zielgruppen entwickelt wurden.Trotz umfangreicher Bemühungen, optimierte Aminosäurelö-sungen für Säuglinge herzustellen, unterscheiden sich die Plas-maaminosäurespiegel parenteral ernährter Säuglinge von denengestillter Säuglinge [87, 103–105]. Das liegt z.T. an der schlech-ten Löslichkeit oder Stabilität verschiedener Aminosäuren (wiez.B. Glutamin, Tyrosin, Zystein), sodass nicht jede beliebige Mi-schung stabil herzustellen ist.Es wurden Versuche unternommen, niedrige Plasma-Tyrosin-Konzentrationen bei parenteral ernährten Säuglingen zu erhö-hen, indem mit dem besser löslichen N-Azetyl-Tyrosin supple-mentiert wurde. Neugeborene und frühgeborene Säuglinge ha-ben jedoch eine verringerte Deazetylierungskapazität, weshalbTyrosin nur z.T. in der azetylierten Form verwertet werden kann,N-Azetyl-Tyrosin wird darum zu einem erheblichen Teil unve-rändert über den Urin ausgeschieden [106–109].Die Azetylierung von Zystein liefert ebenfalls eine Vorstufe, dieanders als Zystein in Aminosäurepräparaten stabil ist. N-Azetyl-L-Zystein wurde in Hinblick auf die Verwendung in Aminosäure-lösungen zur parenteralen Ernährung evaluiert, aber der Zusatzvon N-Azetyl-L-Zystein führte zu keiner Verbesserung des Zys-tinspiegels von Säuglingen [105]. Wie auch bei anderen zugesetz-ten Azetylaminosäuren, wurde auch hier ein erheblicher Anteildes Zusatzstoffes unverändert mit demUrin ausgeschieden. In ei-ner großen multizentrischen Studie beeinflusste die intravenöseVerabreichung von N-Azetyl-Zystein bei parenteraler Ernährungdie Erkrankungshäufigkeit, die Sterblichkeit oder das kurzfristigeWachstum von parenteral ernährten Frühgeborenen mit extremniedrigemGeburtsgewicht nicht [110]. Der Einsatz von N-Azetyl-Zystein oder Tyrosin scheint daher für die Verwendung in Ami-nosäurepräparaten für die parenterale Ernährung von Säuglin-gen nicht vorteilhaft zu sein. Glutamin könnte unter parenteralerErnährung unzureichend zugeführt werden, da es in wässrigenLösungen instabil ist. Glutamin kann aber als Dipeptid stabil inLösung gebracht werden. Diese Methode wird in der Erwachse-nenmedizin bei kritisch kranken Patienten angewandt, um dieVersorgung mit Glutamin unter parenteraler Ernährung zu ge-währleisten. Bislang werden Glutamindipeptide nicht routine-mäßig zu pädiatrischen Aminosäurepräparaten hinzugefügt (s.auch unten, Kapitel „andere Supplemente“)Aminosäureimbalanzen bei PE werden als ein potenzieller Risi-kofaktor für die Entstehung einer Cholestase bei Säuglingen dis-kutiert (eine häufige Nebenwirkung von langfristiger PE; bis zu50% von Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht, diePE erhalten, entwickeln eine Cholestase) [25, 87, 108, 111, 112].Untersuchungen zur Wirkung von Aminosäurepräparaten konn-ten nachweisen, dass eine Anpassung der Zusammensetzung von
Empfehlung 8*:
Aminosäureimbalanzen können zu toxischen Organschäden füh-ren und sind möglicherweise an der Entstehung einer PE-assozi-ierten Cholestase beteiligt. Besonders bei Frühgeborenen mitextrem niedrigem Geburtsgewicht, die längerfristig PE erhalten,sollten diese vermieden werden.[B; starker Konsens]
*Hinweis: Zur Vermeidung der beschriebenen Nebenwirkungen einer PEsollten für pädiatrische Patienten „pädiatrische“ Aminosäurelösungen ver-wendet werden, die – soweit als möglich (in Bezug auf Ihre Komposition) –an den Bedarf pädiatrischer Patienten angepasst sind.
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Aminosäurelösungen an die besonderen Bedürfnisse der pädia-trischen Zielgruppe zu „ausgewogeneren“ Plasmaaminosäure-spiegeln führen kann und damit auch die Inzidenz einer PE-asso-ziierten Cholestase reduziert [87].
5.2.2 Welche spezifischen Aspekte sollten bezüglich derAminosäurezufuhr bei Neugeborenen berücksichtigtwerden?
Kommentar: Nach einer Frühgeburt bricht die Versorgung desNeugeborenen mit Nährstoffen über die Nabelschnur plötzlichab, während die metabolischen Anforderungen weiter bestehenbzw. zunehmen. Das Ziel bei der Ernährung eines Frühgeborenenist es, Wachstum zu ermöglichen, das dem fetalen Wachstumvergleichbar ist [37]. Dies setzt voraus, dass angemessene Men-gen an Makro- und Mikronährstoffen so bald wie möglich nach
der Geburt bereitgestellt werden, um die Entstehung eines Nähr-stoffmangels zu vermeiden. Aufgrund von Bedenken bezüglichder Entstehung einer Stoffwechselstörung (Azidose, Hyperglykä-mie, Hyperammonämie) oder dem Auftreten einer toxischenWirkung von Aminosäuren, wurden kranke Reif- oder Terminge-borene in der Vergangenheit oft keine intravenöse Aminosäure-zufuhr in Größenordnung der fetalen Zufuhr verabreicht. Wer-den aber während den ersten Lebenstagen nur Mengen an Ami-nosäuren zugeführt, die unterhalb des Bedarfs liegen, so kommtes zu einer negativen Proteinbilanz und zum Verlust von Körper-masse in der Größenordnung von 1–2% des gesamten endo-genen Proteinspeichers pro Tag [113]. Eine negative Stickstoffbi-lanz bei beatmeten Säuglingen kann durch die Bereitstellung von1,1–1,5g Aminosäuren pro kg Körpergewicht ab dem 1. Lebens-tag vermieden werden [114]. Daher gelten für die parenteraleZufuhr von Aminosäuren 1,5g/kg/Tag als empfohlene minimaleZufuhr, die benötigt wird, um Proteinkatabolismus bei Frühgebo-renen und reifen Neugeborenen zu verhindern [1]. Vorzugsweisesollte eine angemessene Energiezufuhr (>70kcal/kg/Tag) [115]speziell durch die frühzeitige Versorgung mit genügend „Nicht-protein“-Kalorien aus Lipiden und Glukose sichergestellt werden,um einen energetisch ungünstigen Proteinkatabolismus zu ver-meiden und um eine optimale Proteinsynthese und Wachstumzu ermöglichen.In den letzten 10 Jahren konnten zahlreiche klinische Studien ansehr unreif geborenen Säuglingen die Sicherheit und Wirksam-keit „aggressiverer“ Ernährungsformen untermauern, die auchdie frühzeitige Applikation von Aminosäuren binnen wenigerStunden nach der Geburt beinhalten [68, 70, 71, 116]. Diesen Stu-dien zufolge ist es möglich, eine negative Stickstoffbilanz durchvergleichsweise hohe Aminsosäurezufuhr bald nach Geburt zuverhindern oder in eine positive Bilanz zu wandeln. Im Gegen-satz zu niedriger oder gar fehlender Aminosäurezufuhr wirdhierdurch frühzeitig sogar eine Proteinakkretion möglich. Eineniedrige Aminosäurezufuhr, die von 0g/kg/Tag am 1. Lebenstag[70] bis 1g/kg/Tag mit Beginn innerhalb der ersten 2 Tage [68]reichte, führte in verschiedenen Studien zu einer Null-Bilanzoder gar negativen Stickstoffbilanz. Eine Aminosäurezufuhr, diein Studien von 2g/kg [74] bis 3,5g/kg am 1. Lebenstag [70] reich-te, wurde gewöhnlich mit dem frühzeitigen Beginn einer intra-venösen Lipidzufuhr kombiniert und im Allgemeinen gut vertra-gen. Es wird daher heute allgemein empfohlen die Aminosäure-zufuhr bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewichtvorzugsweise binnenweniger Stunden nach der Geburt zu begin-nen [1, 117–119]. Eine Aminosäurezufuhr von 2–3,5g/kg/Tagfrüh nach der Geburt führte in denmeisten Studien auch zu einerbesseren Kontrolle des Blutglukosespiegels [70–73], was ver-mutlich an der höheren Insulinausschüttung und verbessertenInsulinsensitivität lag. Sie wird für Frühgeborene mit sehr niedri-gem Geburtsgewicht empfohlen (vgl. oben).Faktorielle oder empirische Ansätze zur Bestimmung des Pro-teinbedarfs legen nahe, dass eine Zufuhr von etwa 3,0–4,0g/kg/Tag notwendig ist, um Wachstumsraten bei Frühgeborenen zufördern, die fetalem Wachstum ähneln [115, 120]. Diese Zufuhr-mengen sollten innerhalb weniger Tage nach der Geburt erreichtwerden [119, 121]. Die faktorielle Methode zur Bestimmung desProteinbedarfs basiert auf Informationen über die Konzentratio-nen verschiedener Nährstoffe im Gewebe verstorbener Föten un-terschiedlichen Gestationsalters. Es werden hieraus die Protein-mengen hergeleitet, die benötigt werden, um fetale Proteinak-kretion und fetales Wachstum zu assimilieren, und diese zur Zu-fuhr aufsummiert, die notwendig ist, um die unvermeidbaren
Empfehlung 9:
Die Versorgung mit Aminosäuren soll bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht am 1. Lebenstag beginnen.[A; starker Konsens]
Empfehlung 10:
Die minimale Aminosäurezufuhr soll bei Neonaten 1,5g/kg/Tagbetragen, um unvermeidbare Proteinverluste auszugleichen undeine negative Proteinbilanz zu vermeiden.[A; starker Konsens]
Empfehlung 11:
Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollteab dem 1. Lebenstag eine parenterale Aminosäurezufuhr von2–3,5g/kg/Tag zusammen mit Lipiden und Glukose erfolgen,um die Proteinsynthese zu unterstützen und die Inzidenz derHyperglykämie zu senken.[B; starker Konsens]
Empfehlung 12:
Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollte dieAminosäurezufuhr schnell auf 3–4g/kg/Tag erhöht werden, umdas kurzfristige Wachstum zu verbessern.[B; starker Konsens]
Empfehlung 13:
Die parenterale Aminosäurezufuhr sollte normalerweise 4g/kg/Tag bei Frühgeborenen nicht übersteigen, da die Datenlage nichtausreicht, um die Sicherheit einer Aminosäurezufuhr in höherenMengen zu garantieren.[KKP; starker Konsens]
Konsensbasierte Expertenstatements:
▶ Es gibt keine stichhaltige Evidenz für einen Rückgang der Inzi-denz nichtoligurischer Hyperkaliämien durch frühzeitige undhohe Aminosäurezufuhr bei Säuglingen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht [starker Konsens].
▶ Die Langzeitwirkung einer frühzeitigen parenteralen Amino-säurezufuhr auf entwicklungsneurologisches Outcome und aufdas Wachstum kann bei Neu- und Frühgeborenen noch nichtabschließend beurteilt werden [Konsens].
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Proteinverluste über Urin, Abschuppung der Haut und Fäzes zuersetzen [120]. Der parenterale Proteinbedarf liegt etwas niedri-ger als der enterale Bedarf, da auf parenteralem Wege keine in-testinalen Verluste anfallen. Der durch den faktoriellen Ansatzbestimmte Proteinbedarf stimmt in etwa mit dem in einer Beob-achtungsstudie empirisch bestimmten Bedarf überein, der füreine fetale Wachstumsrate erforderlich ist [122].Fast alle randomisiert-kontrollierten Studien sowie auch zahlrei-che Beobachtungsstudien legen nahe, dass eine frühzeitige Ver-abreichung von Aminosäuren (in Verbindung mit einer sonst be-darfsgerechten Nährstoffzufuhr), bald nach der Geburt begin-nend, mit stufenweiser Erhöhung der Aminosäurezufuhr auf 3–4g/kg/Tag (verglichen mit einer Aminosäurezufuhr <3g/kg/Tag),sicher ist und weder zu metabolischer Intoleranz noch anderenKurz- bzw. Langzeitnebenwirkungen führt [68, 70–74, 116, 123,124].Da bislang keine Daten bezüglich der Sicherheit und Effizienzeiner Zufuhr vonmehr als 4g Aminosäuren/kg/Tag bei Frühgebo-renen existieren, entspricht diese Menge im Allgemeinen demempfohlenen Zufuhrmaximum für die parenterale Ernährungvon Frühgeborenen [1].Bei besonders unreifen und gefährdeten Frühgeborenen (<24SSW) ist größere Vorsicht bezüglich der verträglichen maxima-len Nährstoffzufuhr geboten. In einer Studie von Blanco et al.,welche die Auswirkung einer hohen Aminosäurezufuhr auf dieInzidenz von Hyperkaliämie bei Säuglingen mit extrem niedri-gem Geburtsgewicht untersuchte, wurde eine Therapie mit einerAminosäuremenge bis zu 4g/kg/Tag von einigen der besondersunreifen Säuglingen (Gestationsalter <24 Wochen) nicht vertra-gen. Sie wiesen erhöhte Blut-Harnstoff-Stickstoff-Werte (BUN)und in einigen Fällen eine Hyperammonämie auf, was zum Studi-enausschluss führte [75]. Die Autoren schlossen daraus, dass dieAnwendung einer derzeit empfohlenen hohen Aminosäurezu-fuhr bezüglich ihrer Sicherheit für extrem unreife Säuglingenoch genauer untersucht werden muss [75, 125]. Es muss jedochdas Risiko einer möglichen metabolischen Intoleranz gegen dashohe Risiko einer extrauterinenWachstumsrestriktion bei dieserPatientengruppe sorgfältig abgewogen werden.BUN-Werte werden oft mit der Absicht bestimmt, eine möglicheAminosäureintoleranz zu erkennen. Allerdings können erhöhteBUN-Werte auch aus einer vermehrten Aminosäureoxidation re-sultieren und deuten nicht zwangsweise auf eine Intoleranz hin.Dies ähnelt der Situation in utero, wo Aminosäuren auch als Sub-strate zur Energiegewinnung genutzt werden [117, 126]. In einerretrospektiven Übersichtsarbeit von Ridout et al. wurde keineKorrelation zwischen BUN-Werten und der Proteinzufuhr beiFrühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht gefunden,die während den ersten Lebenstagen PE erhielten. Dies deutetdarauf hin, dass BUN-Werte eher vom Flüssigkeitsstatus als vonder frühen Aminosäurezufuhr abhängen. Referenzwerte derPlasmaaminosäurekonzentration zur Beurteilung der Aminosäu-retoleranz bei parenteraler Ernährung werden meist durch dieUntersuchung der Plasmaaminosäurespiegel von gesunden ge-stillten Säuglingen gewonnen [87]. Die klinische Relevanz mode-rater Abweichungen von diesen Referenzbereichen bei parente-ral ernährten Frühgeborenen ist noch nicht auf Grundlage vonevidenzbasierten Daten nachgewiesen worden. Das Monitoringfunktioneller Plasmaproteine, wie z.B. Präalbumin/Transthyre-tin, Fibrinogen oder retinolbindendes Protein, könnte Informa-tionen über die ausreichende Aminosäurezufuhr in der Leber lie-fern und zur eindeutigeren Bestimmung der optimalen Protein-dosis bei PE in zukünftigen Nachforschungen beitragen.
Es liegen widersprüchliche Berichte über den Einfluss einer par-enteralen Aminosäurezufuhr auf die Inzidenz von Hyperkaliämiebei extrem Frühgeborenen vor. Blanco et al. haben untersucht, obeine hohe Aminosäurezufuhr (bis zu 4g/kg) die Inzidenz von Hy-perkaliämien durch eine erhöhte endogene Insulinsekretion re-duziert [75]. Der Nutzen einer früheren und höheren Aminosäu-resupplementation (beginnend mit 2 vs. 0,5g/kg/Tag am 1. Le-benstag mit einer Erhöhung auf 4 vs. 3g/kg/Tag) hatte in dieserStudie keine signifikante Auswirkung auf Hyperkaliämie. Im Ge-gensatz dazu teilten Bonsante u. Mitarb. retrospektiv eine Kohor-te von Frühgeborenen <33 Gestationswochen in 3 Gruppen ent-sprechend ihrer durchschnittlichen Aminosäurezufuhr währendder 1. Lebenswoche ein. Bei Säuglingen, die eine Zufuhr vonmehrals 2g/kg/Tag erhielten, wurden eine geringere Inzidenz von Hy-perkaliämie sowie niedrigere Kaliumverluste über den Urin fest-gestellt. Dies deutet auf eine bessere Kaliumhomöostase bei einerZufuhr >2g/kg/Tag hin [127]. Zusätzlich muss berücksichtigtwerden, dass eine hohe Proteinzufuhr in den ersten Lebenstageneine verbesserte Wachstumsrate mit möglicherweise erhöhtemBedarf anMineralstoffen (z.B. Kalium, Magnesium, Phosphat) be-dingen kann. Insbesondere bei FG mit sehr niedrigem Körperge-wicht sind Kontrollen des Mineralstoffhaushaltes unter einemfrühzeitigen „aggressiven“ Ernährungsregime besonders wäh-rend der ersten Lebenstage empfehlenswert.Die meisten klinischen Studien mit einer Aminosäurezufuhr biszu einem Maximalwert von 3,5–4g/kg/Tag zeigten wünschens-werte Effekte auf das kurzfristige Wachstum. Dies äußerte sichin einer besseren Gewichtsentwicklung bis zur Entlassung ausdem Krankenhaus oder bis zum Erreichen eines postmenstruel-len Alter von 36Wochen, und in einem geringeren Anteil an Kin-dern, die das Krankenhaus mit Wachstumsrückstand verließen[124, 128]. Nur wenige Autoren berichten von keinen Verbesse-rungen des kurzfristigen Wachstums bei einer hohen Aminosäu-rezufuhr [73, 75, 129].Es ist unklar, ob die Verabreichung höherer Mengen von Amino-säuren während der frühen postnatalen Periode auch positivelangfristige Effekte aufweist, da nur wenige der zuvor erwähntenklinischen Studien Langzeitparameter berücksichtigten. EineStudie konnte ein besseres kognitives Outcome bei Säuglingen ineinem korrigierten Alter von 18 Monaten bei höherer Aminosäu-rezufuhr während der ersten Lebenstage nachweisen [130], wäh-rend in einer anderen Untersuchung keine Unterschiede inWachstum und entwicklungsneurologischem Outcome festge-stellt wurde [121]. Eine aktuelle Metaanalyse, welche die derzei-tige Evidenzlage zu Konzepten der frühen, „aggressiven“ paren-teralen Ernährung behandelt, konnte keine signifikante Langzeit-wirkung aufWachstum, Morbidität oder entwicklungsneurologi-sches Outcome nachweisen [131]. Aufgrund der großen Variationder primären Studienendpunkte sowie des kurzfristig ausgeleg-ten Designs vieler Studien einerseits, und wegen des Einflussesvielfältiger Confounding-Faktoren auf Wachstum und Entwick-lung während des langen klinischen Verlaufs, kann bislang dieWirkung einer frühzeitigen Verabreichung von Aminosäuren aufdas langfristige Outcome nicht abschließend beurteilt werden.Mit großer Wahrscheinlichkeit ist nicht nur die Quantität, son-dern auch die Qualität der Aminosäurezufuhr ein wichtiger Ein-flussfaktor für die langfristige Entwicklung.
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5.2.3 Welche Aspekte sollten bezüglich der Aminosäure-zufuhr von reifen Neugeborenen, Kindern und Jugend-lichen berücksichtigt werden?
Kommentar: Bei älteren Kindern ist die Evidenzlage im Vergleichzu Neugeborenen deutlich schlechter. In den letzten Jahren sindnur wenige relevante Studien zu diesem Segment publiziert wor-den. Daher basieren die Empfehlungen weitgehend auf der bisjetzt im Wesentlichen unveränderten Datenlage der ESPGHAN-Leitlinien für pädiatrische PE aus 2005 [1]. In der Altersgruppe3–12 Jahre sowie der Altersgruppe der Jugendlichen, lässt diemangelhafte Datenlage weiterhin keine gesicherte Aussage be-züglich einer Höchstgrenze der Proteinzufuhr zu. Die Empfehlun-gen zu unentbehrlichen Aminosäuren bei älteren Kindern wur-den anhand von faktoriellen Ansätzen bestimmt, da die detail-lierten Informationen zum Bedarf spezifischer Aminosäuren indieser Altersgruppe noch nicht ausreichend bewertet wurden.Zudem bieten Daten aus Stickstoffbilanzstudien, die noch ausden 1960er-Jahren stammen [86], keine ausreichende Grundlagefür die sichere Festlegung von Referenzwerten unter den heuti-gen Therapiebedingungen. Neuere Bestimmungen des Amino-säurebedarfs wurden mithilfe der Indikator-Aminosäure-Oxida-tionsmethode bei gesunden Schulkindern und Neugeborenendurchgeführt, wobei zahlreiche unentbehrliche Aminosäurenuntersucht wurden [88, 90, 92–94, 132]. Die Bestimmung desAminosäurebedarfs anhand der Indikator-Aminosäure-Oxida-
tionsmethode hat womöglich eine genauere Schätzung des tat-sächlichen Bedarfs für die nähere Zukunft hervorgebracht, esfehlt bislang jedoch eine empirische Validierung der Daten.
5.3 Lipide5.3.1 Welche Aspekte sollten bezüglich des Gebrauchsvon Lipidemulsionen bei pädiatrischen Patienten berück-sichtigt werden?
Empfehlung 15:
Die minimale Aminosäurezufuhr sollte bei Kindern im Alter zwi-schen 1 Monat und 3 Jahren 1,0g/kg/Tag betragen, um einenegative Stickstoffbilanz zu vermeiden.[KKP; starker Konsens]Eine gesicherte Empfehlung kann für die maximale Zufuhr beidieser Altersgruppe nicht gegeben werden, aber eine Zufuhr, die2,5g/kg/Tag übersteigt, kann auf Grundlage üblicher Wachs-tumsraten nicht empfohlen werden.[C; starker Konsens]
Empfehlung 16:
Die Verabreichung einer täglichen Zufuhr von 1,0–2,0g/kg/Tagbei Patienten der Altersklasse 3–12 Jahre in stabilem Zustandwird empfohlen.[KKP; starker Konsens]Bei kritisch kranken Patienten kann eine höhere Aminosäure-zufuhr (bis zu 3g/kg/Tag) angebracht sein.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 17:
Für Jugendliche wird eine Aminosäurezufuhr von 1,0g/kg Kör-pergewicht pro Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanzzu vermeiden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 19:
Lipidemulsionen sollten üblicherweise ca. 25–40% der Nicht-Eiweiß-Energie bei total parenteral ernährten Patienten beitragen.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 20:
Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu vermeiden, wirdeine Mindestzufuhr von 0,25g/kg KG/Tag an Linolsäure bei Früh-geborenen und 0,1g/kg KG/Tag bei reifen Neugeborenen undKindern empfohlen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 21:
Die parenterale Fettzufuhr sollte allgemein bei Säuglingen 3–4g/kg KG/Tag (0,13–0,17g/kg KG/h) [B] und bei älteren Kindern2–3g/kg KG/Tag (0,08–0,13g/kg KG/h) nicht überschreiten [C].[starker Konsens]
Empfehlung 22:
Insbesondere bei einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämien(z.B. hohe Lipidzufuhr, Katabolismus, Sepsis, extreme Unreife)sollten bei Patienten, die Lipidemulsionen erhalten Triglyzerid-konzentrationen im Serum oder Plasma bestimmt werden.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 23:
Eine Reduktion der Lipidzufuhr sollte erwogen werden, wenn Tri-glyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma unter laufenderInfusion 250mg/dl (2,8mmol/l) bei Säuglingen oder 400mg/dl(4,5mmol/l) bei älteren Kindern überschreiten.[C; starker Konsens]
Empfehlung 24:
Bei Frühgeborenen, reifen Neugeborenen und Säuglingen solltenLipidemulsionen üblicherweise über 24h [B] oder als zyklische In-fusion während der Dauer der übrigen PE [C] verabreicht werden.[starker Konsens]
Empfehlung 25:
Für PE sollten 20%-ige Lipidemulsionen verwendet werden, da ihrPhospholipid/Triglyzerid-Verhältnis niedriger ist und sie daher zueinem geringeren Anstieg des Plasmaphospholipid- und Choles-terolspiegels führen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 18:
Lipidemulsionen sollen in der längerfristigen PE bei Kindern ein-gesetzt werden.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 14:
Für reife Neugeborene wird eine minimale Aminosäurezufuhrvon 1,5g/kg/Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanzzu vermeiden [B], während die maximale Aminosäurezufuhr imAllgemeinen 3g/kg/Tag nicht übersteigen sollte.[C; starker Konsens]
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Kommentar: Lipidemulsionenwerden in der PE bei pädiatrischenPatienten als Energiequellemit niedriger Osmolarität und hohemEnergiegehalt pro Volumeneinheit verwendet. Zusätzlich sichernsie die Versorgung mit essenziellen Fettsäuren. Die CO2-Produk-tion wird gegenüber einer PE mit einem hohen Kohlenhydratan-teil gesenkt [133–135]. Der Stickstoffmetabolismus kann durchZusatz von Lipidemulsionen zur PE verbessert werden [136–138]. Eine intravenöse Lipidinfusion sollte Säuglingen und Kin-dern verabreicht werden, die eine totale parenterale Ernährungoder teilparenterale Ernährung mit einer enteralen Zufuhr <50%des täglichen Gesamtenergiebedarfs über eine empfohlene Dauervon länger als 2–7 Tagen erhalten (s. auch unten „VersorgungmitFlüssigkeit und Elektrolyten“).Die Fettoxidation hängt von der Gesamtenergiezufuhr und dem-verbrauch, der Zufuhr an Kohlenhydraten und Triglyzeridenund der Kohlenhydrat-/Fett-Ratio ab [133, 135]. Mit steigenderKohlenhydratzufuhr vermindert sich die Fettoxidation zuguns-ten der Fettspeicherung. Bei Säuglingen findet eine Lipogeneseab einer Kohlenhydratzufuhr über 18g/kg/Tag auch ohne Lipid-zufuhr statt [47, 133]. Bei älteren Kindern liegt die Grenze derKohlenhydratzufuhr, ab der eine Nettofettdeposition erfolgt,niedriger. Die Fettoxidation erreicht ein Maximum, wenn dieNicht-Eiweiß-Energiezufuhr bei Neugeborenen zu 40% [134]und bei Säuglingen zu 50% aus Lipidemulsionen gedeckt wird[133]. Generell wird eine Lipidzufuhr von 25–40% der Nicht-Eiweiß-Kalorien empfohlen.Bei fehlender Fettzufuhr und kontinuierlicher Glukosezufuhrkann ein Mangel an essenziellen Fettsäuren biochemisch beiFrühgeborenen und Reifgeborenen bereits nach wenigen Tagennachgewiesen werden [139–141]. Um einen Mangel an essen-ziellen Fettsäuren zu verhindern, sollten bei Frühgeborenenmin-destens 0,25g/kg KG/Tag an Linolsäure zugeführt werden[141, 142]. Bei Reifgeborenen und älteren Kindern ist eine Zufuhr
von 0,1g/kg KG/Tag vermutlich ausreichend. Bei der Berechnungder Lipidzufuhr muss der unterschiedliche Gehalt verschiedenerLipidemulsionen an Linolsäure berücksichtigt werden. Der Min-destbedarf an α-Linolensäure ist schwierig zu definieren. Diemeisten Daten diesbezüglich wurden anhand tierexperimentel-ler Studien gewonnen [143]. Bei Kindern liegt nur ein einzelnerFallbericht zu einem α-Linolensäuremangel vor [144]. Alle der-zeit in Europa verwendeten Lipidemulsionen enthalten α-Lino-lensäure.Die Obergrenze der parenteralen Fettzufuhr ist ebenfalls schwie-rig zu bestimmen. Bei Frühgeborenen wird eine Zufuhr von 3g/kg KG/Tag als kontinuierliche Infusion gut toleriert, gemessen ander Konzentration von Plasmatriglyzeriden und Cholesterol so-wie der Ratio von unveresterten Fettsäuren/Albumin [145–147].Bei Frühgeborenen kann eine Fettzufuhr, die die Oxidationskapa-zität übersteigt, wünschenswert sein, um eine Gewichtszunah-me und Fettdeposition zu erreichen. Bei Frühgeborenen unter1000g ist jedoch Vorsicht geboten, da die Toleranz gegenübereiner intravenösen Fettzufuhr vermindert sein kann [148].Bei reifgeborenen Säuglingen wird bei einer Glukosezufuhr vonunter 18g/kg pro Tag eine maximale Fettoxidation von 4g/kgKG/Tag erreicht [135, 136].Da die Fettutilisation in Abhängigkeit vomAlter, von der Schwereder Erkrankung und anderen Faktoren variiert, ist ein Monitoringder Plasmatriglyzeride wichtig. Ein Anstieg der Konzentrationder Plasmatriglyzeride ist zu erwarten, wenn die Infusionsge-schwindigkeit der Lipidemulsion die Geschwindigkeit der Hydro-lyse der Triglyzeride überschreitet. Basierend auf postprandialenTriglyzeridkonzentrationen gesunder, gestillter Säuglinge undAnnahmen bezüglich der Sättigungsgrenze der Lipoproteinlipa-se, sollten die Plasma- und Serumkonzentrationen währendeiner kontinuierlichen Lipidinfusion im Allgemeinen bei Säuglin-gen 250mg/dl (2,8mmol/l) und bei Kindern jenseits dem Säug-lingsalter 400mg/dl (4,5mmol/l) nicht übersteigen (s. auch untenKapitel Monitoring).Bei Frühgeborenen führte die schrittweise Steigerung der Lipid-zufuhr gegenüber einer sofortigen Gabe der angestrebten Mengenicht zu einer erhöhten Lipidtoleranz [149]. Eine graduelle Stei-gerung von 0,5–1g/kg pro Tag bietet sich aber an, um ein Moni-toring der Toleranz mittels Messung der Triglyzeridkonzentra-tion im Plasma nach Dosissteigerung zu gewährleisten.Die Toleranz einer Lipidinfusion wird bei Frühgeborenen durchdie kontinuierliche versus intermittierende Gabe erhöht[145, 147, 149]. Bei stabilen Patienten kann z.B. im Rahmen einerheimparenteralen Ernährung die Gabe auch zyklisch intermittie-rend erfolgen.Die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride ist von derAktivität der Lipoproteinlipase abhängig. Die Aktivität der Post-Heparinlipoproteinlipase kann durch Gaben von Heparin gestei-gert werden [150, 151]. Dadurch wird jedoch die Fettutilisationnicht gesteigert. Die gesteigerte Aktivität der Lipoproteinlipaseführt zu einem Anstieg der unveresterten Fettsäuren, die u.U.nicht in gleicher Geschwindigkeit verstoffwechselt werden kön-nen [151, 152].Lipidmetabolismus kann zu Lipidperoxidation und vermehrterBildung freier Radikale führen [153–155]. Eine Steigerung derFettutilisation durch Reduzierung der Kohlenhydrat-/Fett-Ratioführt bei gleichbleibender Lipidzufuhr und damit reduzierterEnergiezufuhr zu einer Verminderung der Lipidperoxidationund trägt zur Reduktion der Bildung freier Radikale bei [153].Eine PE sollte zusätzlich mit Multivitaminpräparaten supple-mentiert werden, die sowohl Vitamin C als auch Vitamin E ent-
Empfehlung 26:
Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1,5kg)sollte die parenterale Lipidinfusion im Allgemeinen am 1. Lebens-tag mit einer täglichen Dosis von mindestens 1g/kg Körperge-wicht beginnen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 27:
Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nicht für die lang-fristige PE bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet werden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 28:
Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten bei Frühgeborenennicht verwendet werden, da Sojaöl im Vergleich zu neueren Lipid-emulsionen auf Basis von Ölmischungen zu einer erhöhten Sep-sisrate führt.[A; starker Konsens]
Empfehlung 29:
Statt Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nur Lipid-emulsionen der 2. und 3. Generation (Mischungen aus Sojaölund anderen Ölen) bei Frühgeborenen und Kindern angewendetwerden, die langfristige PE erhalten.[C; starker Konsens]
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halten (α-Tocopherol), welche freie Radikale binden und antioxi-dativ wirken [156–158].PE mit 20% Fettemulsionen führen wegen ihres geringeren Phos-pholipidgehalts zu physiologischeren Phospholipid- und Choles-terolspiegeln im Vergleich zur PE mit 10%-Fettemulsionen [159].Gleichzeitig ist aber auch der Anteil der aus dem Phospholipide-mulgator stammenden LC-PUFA (langkettige mehrfach ungesät-tigte Fettsäuren) niedriger. LC-PUFA sind für Frühgeborene „kon-ditionell“ essenziell. Ein Mangel kann zu Fehlentwicklungen vonRetina und ZNS führen [160, 161].Das Verhältnis von Phospholipiden (PL) zu Triglyzeriden (TG) istbei der konventionellen 20%igen LE niedriger als bei einer 10%igen Standard-LE [162]. Lipidemulsionen mit einem PL/TG-Ver-hältnis wie in der 20%igen Standard-LE sollten bei PE bevorzugtwerden [159, 163–165]. Höhere Mengen an Phospholipiden be-einträchtigen die Triglyzeridclearance im Plasma, was in einemAnstieg der Konzentrationen von Triglyzeriden und Cholesterolund Phospholipiden in LDL resultiert [159]. Die Charakteristikader Emulsionen (Dispersität, Stabilität) und diverse Inkompatibi-litäten sind bei der parenteralen Zufuhr von Lipiden von großerBedeutung.In einerMetaanalyse über RCTs an Säuglingenmit sehr niedrigemGeburtsgewicht führte der Beginn einer parenteralen LE am 1.oder 2. Lebenstag nicht zu ungünstigeren Outcomes verglichenmit dem Beginn von LE am 5. Tag oder später. Weiter zeigte sicheine nichtsignifikante Tendenz zu weniger Hyperglykämien beifrühzeitiger Anwendung einer LE [166]. Es wird empfohlen, Früh-geborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht eine parenteraleLE in einer Dosis von mindestens 1g/kg/Tag ab dem 1. Lebenstagzusammen mit Aminosäuren und Glukose zu verabreichen.Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis (100% Sojaöl) kommenseit Langem zur Anwendung und wurden in vielen Studien eva-luiert, sie liefern aber eine verhältnismäßig hohe Zufuhr an es-senziellen Fettsäuren (Linolsäure und α-Linolensäure). Dies re-sultiert in einer Fettsäurenversorgung, die sich stark von der Zu-fuhr bei Muttermilchernährung unterscheidet, und führt zu er-höhten Markern für oxidativen Stress [167, 168]. Daher scheintes sinnvoll, LE auf Sojaölbasis nicht bei längerfristiger PE fürSäuglinge und Kleinkinder einzusetzen. Eine Metaanalyse rando-misierter klinischer Studien über Frühgeborene zeigte eine signi-fikant reduzierte Sepsisrate (RR=0,75) bei Säuglingen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht, die PE mit gemischten LE mit oderohne Fischöl erhielten, verglichen mit PE mit LE auf 100%iger So-jaölbasis [166]. Daher werden LE auf 100%iger Sojaölbasis für dieAnwendung bei Frühgeborenen nicht empfohlen.Es sind seit einiger Zeit neuere Emulsionen erhältlich, die durchdie Beimengung vonMCT-Öl oder Olivenöl einen reduzierten So-jaölgehalt aufweisen. Lipidemulsionen mit einer Mischung ausSojaöl und MCT-Öl sind in zahlreichen Studien mit Säuglingenund Kindern evaluiert worden [163, 169–172]. Sie enthaltenwe-niger PUFA und der MCT-Anteil wird schnell oxidiert [173]. Einweiterer potenzieller Vorteil ist, dass die Oxidation weniger starkCarnitin-abhängig verläuft, als die Oxidation langkettiger Fett-säuren (LCT). Der Energiegehalt vonMCT ist jedoch etwa 16% ge-ringer, als der Energiegehalt von LCT. Studien mit Erwachsenenund Kindern zeigen eine höhere Lipidoxidation, einen geringerenEinfluss auf die Parameter der Leberfunktion, eine verbesserteLeukozytenfunktion und einen geringeren Einfluss auf die pul-monale Hämodynamik und den Gasaustausch bei Verwendungsolcher Emulsionen als bei LCT-Emulsionen [162, 169, 174–176].Es bestanden keine signifikanten Unterschiede in den Konzentra-tionen von Lipiden und Fettsäuren im Plasma [169, 170, 177,
178]. Die Daten bezüglich eines stickstoffsparenden Effekts beider Verabreichung einer MCT/LCT-Mischung unterscheiden sich.Eine Studie beschreibt eine erhöhte Stickstoffretention [179, 180],während eine andere Studie einen ungünstigeren Leucinmetabo-lismus als bei einer (reinen) LCT-Zufuhr beschreibt [181].Studien über LE mit Oliven- und Sojaöl haben auch Erfolg ver-sprechende Ergebnisse bei Säuglingen und Kindern gezeigt[167, 168]. Die postulierten Vorteile von Lipidemulsionen auf Oli-venölbasis sind eine geringere Lipidperoxidation, ein geringerePUFA-Zufuhr und eine höhere Zufuhr antioxidativer Substanzen.Die Verwendung von Lipidemulsionen auf Basis einer Olivenöl-Sojaöl-Mischung, einer Sojaöl-MCT-Mischung, einer Sojaöl-Oli-venöl-MCT-Fischöl-Mischung und einer Sojaöl-MCT-Fischöl-Mi-schung wurden alle an pädiatrischen Patienten getestet undwer-den für die Verwendung bei Säuglingen und Kindern eher emp-fohlen, als die Verwendung von Lipidemulsionen auf reiner Soja-ölbasis.In RCTs wurden Lipidemulsionen, die etwas Fischöl enthielten,während kurzfristiger Anwendung bis zu 2 Wochen bei Frühge-borenen [182, 183] und bis zu 4 Wochen bei Kindern mit heim-parenteraler Ernährung [184] untersucht und es wurden keinenegativen Wirkungen festgestellt, sondern ein offensichtlicherNutzen für den n-3-Fettsäurestatus. Die Verfügbarkeit von DHAin der frühen Kindheit ist wichtig für die frühe Entwicklung desGehirns und der Retina sowie die Entwicklung der Immunant-wort. Eine RCT legt nahe, dass die Versorgung mit fischölhaltigenLE bei Frühgeborenen in einer signifikant reduzierten Wahr-scheinlichkeit einer notwendigen Laserbehandlung von Retino-pathie bei Frühgeborenen resultiert sowie in einer Tendenz zuweniger Cholestasefällen [185]. Diese Beobachtungen unterstüt-zen die Verwendung von fischölhaltigen Lipidemulsionen beiSäuglingen und Kindern zumindest von kurzer Dauer.Säuglinge und Kinder mit einer Darmversagen-assoziierten Le-bererkrankung (IFAC) weisen eine Sterblichkeitsrate von bis zuetwa 40% auf [186, 187]. Eine mangelhafte Zusammensetzungund Verabreichung von PE, insbesondere eine exzessive und un-ausgeglichene Substratzufuhr und eine kontinuierliche Infusionmit resultierendem Insulin/Glukagon-Ungleichgewicht, werdenals potenzielle Risikofaktoren einer PE-assoziierten Cholestase(PEAC) diskutiert. Neueren Erkenntnissen zufolge sollen Lipid-emulsionen, die als Triglyzeridquelle Fischöl enthalten, einenprotektiven Effekt bezüglich PEAC haben [188]. Klinische Beob-achtungen zeigten eine positive Beziehung zwischen der Dosisder LE auf Sojaölbasis und der Entwicklung einer Cholestase beilangfristig parenteral ernährten Kindern, sowie einen Rückgangder erhöhten Serumbilirubinwerte nach dem Abbruch der Lipi-dinfusion oder einer Reduktion der Dosis [189]. Colomb et al. be-richteten, dass in denmeisten Fällen die Plasmabilirubinwerte im1. Monat nach dem Abbruch oder der Reduktion der Lipidzufuhrrasch abfielen und dass die Bilirubinwerte sich nach 3,2±2,0 Mo-naten wieder normalisierten [189]. Diese Daten legen nahe, dasses sich bei Zufuhr von Lipidemulsionen auf Sojaölbasis um einenRisikofaktor für PEAC handelt. Andere Hypothesen bezüglich derUrsachen wurden hervorgebracht, einschließlich erhöhter Lipid-peroxidation und einem schlechten Vitamin-E-Status, erhöhterproinflammatorischen Mediatoren, die aus einem Ungleichge-wicht von n-6- und n-3-Fettsäuren resultieren können, sowieeiner Akkumulation von Phytosterolen aus der LE [188].Forscher aus Boston berichteten von einer Umkehr der Cholesta-se bei etwa der Hälfte der Patienten, die eine 100%ige Fischöl-emulsion mit einer niedrigen täglichen Dosis von 1g über eineDauer von 12Wochen (Median) erhielten [190]. Ähnliche Vortei-
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le wurden auch bei IFAC-Patienten beobachtet, die eine Mischungaus Sojaöl- und Fischöl-LE erhielten [191]. Ein potenzieller Nut-zen des Fischöls zur Behandlung und Prävention einer IFAC wirddurch plausible Hypothesen und experimentelle Daten gestütztund die beobachtete Verbesserung von IFAC bei Kindern, dieLipidemulsionen erhielten, welche entweder vollständig oderzum Teil auf Fischöl basierten, ist sehr ermutigend und solltezweifellos weiterverfolgt werden. Bislang liegen jedoch keinekontrollierten Studien vor, die eine abschließende Beurteilungder Wirksamkeit und Sicherheit einer Lipidemulsion auf 100%iger Fischölbasis zulassenwürden, und Bedenken bezüglich einespotenziell negativen Effekts der intravenösen Verabreichungeiner Emulsion auf reiner Fischölbasis bleiben bestehen. BeiSäuglingen und Kleinkindern mit einer IFAC oder dem Risikoeiner IFAC scheint es angebracht, Sojaöl-LE nicht in hohen Dosenanzuwenden, sondern eine moderate Dosis einer LE mit einemFischölanteil.
6 Vitamine und Spurenelemente!
6.1 Wie sollen parenteral ernährte Neugeborene, Säug-linge, Kinder und Jugendliche mit Vitaminen supple-mentiert werden?
Kommentar: Der optimale Zeitpunkt des Beginns der Vitamin-supplementation bei Reif- und Frühgeborenen ist unklar. Es solltejedoch generell berücksichtigt werden, dass wasserlösliche Vita-mine, mit Ausnahme von Vitamin B12, kaum gespeichert werden.Bei parenteral ernährten Kindern kann eine unzureichende Thia-minzufuhr innerhalb von Tagen zu schwerer Laktatazidose füh-ren [192]. Frühgeborene haben reduzierte Vitaminspeicher. Da-her ist der frühe Beginn der Vitaminsubstitution empfehlens-wert, in der Regel von Beginn der parenteralen Ernährung an.Die Vitaminzufuhr sollte täglich erfolgen. Alle klinischen Studienwurden mit kommerziell verfügbaren Vitaminpräparaten durch-geführt, sodass die existierenden Zufuhrempfehlungen [17, 30,193] auf der Zusammensetzung spezifischer Präparate beruhen.Es ist kein Vitaminsupplement für Frühgeborene verfügbar, dasden gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristigerPE voll entspricht. Enterale Standard-Multivitaminpräparate fürSäuglinge enthalten nicht alle wasserlöslichen Vitamine [194].Vitaminprodukte für die parenterale Ernährung mit einer ge-wichtsbasierten Dosierung, die zur einmaligen, täglichen An-wendung bestimmt sind (z.B. Vitamin A), sollten entwickelt wer-den [195].Bei der praktischen Durchführung einer PE ist zu bedenken, dassVitamine durch Sauerstoff, Licht und Wärme zersetzt werdenkönnen. Zersetzungsreaktionen können durch katalytisch wir-kende Spurenelemente wie Kupfer und Eisen beschleunigt wer-den. Im Einzelfall können fettlösliche Vitamine an bestimmtenKunststoffmaterialien (Infusionsbesteck etc.) adsorbiert werden.Dann ist die verabreichte Dosis unkontrolliert und unter Umstän-den signifikant vermindert, besonders im Fall von Vitamin A[196]. In Europa sind Präparate aus Vitaminmischungen erhält-lich. Das Lösen des Vitaminpräparats in einer Lipidemulsionkann die Adsorption an Kunststoffmaterialien reduzieren.
Empfehlung 34:
Eine parenterale Vitamin-D-Supplementation von 60–400 IU/Tagoder eine enterale Zufuhr von 800–1000 IU Vitamin D/Tag solltewährend der ersten Lebensmonate bei Frühgeborenen verwendetwerden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 35*:
Eine zusätzliche Vitamin-A-Zufuhr soll bei extrem unreifen Früh-geborenen erfolgen, da intramuskuläres Vitamin A den Sauer-stoffbedarf reduzierte und die Funktion der Retina bei Säuglingenmit sehr niedrigem Geburtsgewicht in einem korrigierten Altervon 36 Wochen verbesserte.[A; starker Konsens]
*Trotz der starken Evidenz muss bei der Therapieentscheidung zwischendem zu erwartenden klinische Nutzen und den Nebenwirkungen der intra-muskulären Vitamin-A-Therapie abgewogen werden. Hierbei ist auch die„BPD Inzidenz“ der Einrichtung in die Überlegung mit ein zu beziehen.
Empfehlung 36:
Bei Kindern mit Darmversagen und/oder Malabsorption kannein regelmäßiges Monitoring des Vitaminstatus sinnvoll sein, dasie einem erhöhten Risiko eines Vitaminmangels ausgesetzt sind,vor allem während des Übergangs zu vollständig enteraler Ernäh-rung.[C; starker Konsens]
Konsensbasierte Expertenstatements:
▶ Der Vitaminbedarf bei Früh- und Reifgeborenen (abgesehenvon Vitamin D und K) sowie bei Säuglingen und Kindern istnicht gut untersucht [Konsens].
▶ Keine derzeit erhältlichen Vitaminzusätze für die parenteraleErnährung von Frühgeborenen decken die Zufuhrempfehlun-gen vollständig ab. Neue Vitaminprodukte mit einer gewichts-basierten Dosierung sollten entwickeltwerden [Konsens].
Empfehlung 30:
Vitamine sollten bei der PE generell zusammen mit Lipidemulsio-nen verabreicht werden.[KKP; Konsens]
Empfehlung 31:
Es muss beachtet werden, dass Standard-Multivitaminpräparatefür Säuglinge nicht alle wasserlöslichen Vitamine enthalten.[C; Konsens]
Empfehlung 32:
Um die Stabilität von Lipidemulsionen zu erhöhen, sollten Vitami-ne verwendet werden und getrennt von anderen Nährstoffen derLipidemulsion zugesetzt werden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 33:
Früh- und kranke Reifgeborene sollten die erste Vitamin-K-Gabesubkutan/intramuskulär oder intravenös erhalten.[B; starker Konsens]
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Darüber hinaus kann durch Zusatz von Multivitaminpräparatendie Bildung von Peroxiden in Lipidemulsionen reduziert werden[197]. Daher sollten Vitaminpräparate, wenn möglich, zusam-menmit der Lipidemulsion verabreicht werden.WerdenMultivi-taminemulsionen für die intravenöse Anwendung dem Licht aus-gesetzt, können signifikante Mengen freier Radikale entstehen,was an einer erhöhten Ausscheidung von Malondialdehyd (MDA)im Urin sichtbar wird [198, 199]. Daher sollten lichtundurchlässi-ge Infusionsschläuche für die Applikation von vitaminhaltigenLösungen zur parenteralen Ernährung verwendet werden [200].Bei Kindern mit Darmversagen und/oder Malabsorption ist einbesonderes Monitoring notwendig, um einen Vitaminmangel zuvermeiden, vor allem während des Übergangs zu vollständig en-teraler Ernährung [201–203].
Vitamin-K-Prophylaxe:Der tägliche Vitamin-K-Bedarf von Frühgeborenen ist unbekannt[204].Wegen der unklaren Resorption aus dem Gastrointestinaltraktsollten Frühgeborene (<35 SSW) und kranke Reifgeborene dieerste Gabe der Vitamin-K-Prophylaxe intramuskulär, subkutanoder intravenös erhalten [205, 206]. Die American Academy ofPediatrics empfiehlt Vitamin K allen Neugeborenen als eine ein-zige intramuskuläre Dosis von 0,5–1,0mg zu verabreichen [207].Des Weiteren wird empfohlen, Frühgeborenen mit >1000g Ge-burtsgewicht 0,5mg Vitamin K und Frühgeborenen <1000g Ge-burtsgewicht 0,3mg/kg/Gabe intramuskulär zu verabreichen[208]. Eine weitere orale Routinedosis wird im Alter von 4 Wo-chen für Säuglinge empfohlen, die ausschließlichMuttermilch er-halten [209]. Die Dosis der intravenösen Vitamin-K-Prophylaxewird kontrovers diskutiert, da unphysiologische Vitamin-K-Spit-zenwerte auftreten, die mehrere 100-mal höher als normal seinkönnen, und da ein verlangsamt wirkendendes Depotarzneimit-tel für diesen Verabreichungsweg fehlt [210, 211]. Bei Frühgebo-renen <28 Gestationswochen, die kurz nach der Geburt 1mg Vi-tamin K intramuskulär erhielten, wurden extrem hohe Plasma-Vitamin-K-Werte am 14. Tag beobachtet.Frühgeborene, die totale parenterale Ernährung mit Multivita-minpräparaten erhalten, haben eine sehr hohe Vitamin-K-Zufuhr(Intralipid enthält z.B. 70μg/dl Vitamin K) [212, 213]. Durch dieApplikation von Vitamin K konnten trotz einer oralen Supple-mentation im Alter von 1Monat nicht alle Fälle spät einsetzenderBlutungen verhindert werden, die 10–12 Wochen nach der Ge-burt auftraten. Clarke et al. fanden heraus, dass eine intramusku-läre Vitamin-K-Prophylaxe mit 0,2mg bei Frühgeborenen einenangemessenen Vitamin-K-Status bis zu einer Dauer von 25 Tagen(Median) aufrechterhielt und nicht zu einer Akkumulation führ-te. Im Gegenteil dazu führte eine Verabreichung von 0,2mg i.v.oder 0,5mg i.m. zu einer Akkumulation. Um spätere Blutungenzu vermeiden, sollten Säuglinge, die 0,2mg i.m. erhielten, eineweitere Supplementation erhalten, sobald die Nahrungszufuhraufgenommen wurde [209]. Die intramuskuläre Vitamin-K-Do-sis, um einen angemessenen Vitamin-K-Spiegel von Frühgebore-nen über eine längere Zeit zu erhalten, ist unbekannt. Üblicher-weise erhalten Säuglinge mit einem hohen Risiko eine intramus-kuläre oder intravenöse Behandlung [214]. Zahlreiche europäi-sche Länder sind in ihrer Strategie zu oraler Vitamin-K-Prophyla-xe übergegangen. Sowohl intramuskuläre als auch orale Prophy-laxe schützen vor Blutungen aufgrund eines Vitamin-K-Mangels.Bei ausschließlich gestillten Säuglingen schützt eine einmaligeintramuskuläre Dosis direkt nach der Geburt vor späten Blutun-gen, aber eine orale Verabreichung sollte entweder mit 2mg nach
1 und nach 4 Wochen oder mit 1mg wöchentlich bis zur 12. Wo-che fortgesetzt werden. Eine angemessene orale Therapie bietet,sofern sie ordnungsgemäß durchgeführt wird, nach der Ansichteiniger Autoren, den gleichen Schutz wie eine intramuskuläreApplikation. Aufgrund einer Fettmalabsorption und unangemes-sener Zufuhr, haben Säuglinge mit einer cholestatischen Leberer-krankung ein besonderes Risiko einen Vitamin-K-Mangel zu er-leiden. Die empirische Dosierungsrichtlinie für Säuglinge undKinder beträgt 2,5–5mg Vitamin K, 2–7-mal pro Woche [215].Die derzeit übliche Vorgehensweise bei der Supplementierungunterschätzt möglicherweise die optimale Dosierung von Vita-min K [203].
Vitamin A:Die intramuskuläre Gabe von Vitamin A reduzierte in einigenStudien inkl. einer Metaanalyse den Sauerstoffbedarf bei Säuglin-gen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht [216, 217] und verbes-serte die Funktion der Retina im korrigierten Alter von 36 Wo-chen bei Säuglingenmit einem erhöhten ROP-Risiko [218]. Ande-re Studien haben diese Ergebnisse nicht bestätigt [219]. WeitereStudien, die z.B. die Auswirkungen einer kontinuierlichen intra-venösen Gabe von Vitamin A untersuchen, sind derzeit in Bear-beitung [220]. Bei reifen Neugeborenen ohne Malabsorptionwird enteral zugeführtes Vitamin A gut absorbiert [221], aberbei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht steigerteenteral zugeführtes Vitamin A (5000 IE/kg/Tag) die Retinolkon-zentrationen nicht [222]. Vitamin A sollte in Kombination mit Li-piden gegeben und vor Licht geschützt werden [223]. Bei Ver-wendung üblicher Multivitaminpräparate nach der Dosierungs-anleitung des Herstellers erhalten Frühgeborene mit sehr niedri-gem Geburtsgewicht weniger Vitamin A als empfohlen. Eine an-gemessen reine Vitamin-A-Emulsion ist auf dem Markt derzeitnicht verfügbar [224]. Bei totaler parenteraler Ernährung wirdeine Zufuhr von 700–1500 IU/kg/Tag für Säuglinge mit sehrniedrigem Geburtsgewicht und 330IU/kg/Tag für reife Neugebo-rene empfohlen [225]. Vorliegenden klinischen Studien zufolgekann bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht miteiner signifikanten Lungenerkrankung eine Zufuhr (2000-)3000IU/kg/Tag empfohlen werden, aber ein angemessenes Präparatfür die parenterale oder enterale Anwendung fehlt [225].
Vitamin D:Die Vitamin-D-Versorgung von Frühgeborenen mit sehr niedri-gem und extrem niedrigem Geburtsgewicht hat ebenfalls unterverschiedenen Aspekten große Relevanz. Die hohe Prävalenz ei-nes Vitamin-D-Mangels von Schwangeren beeinflusst die fetalen25(OH)D-Konzentrationen stark. 25(OH)D passiert leicht die Pla-centa und wird in der fetalen Leber schon ab der 14. Gestations-woche verstoffwechselt. Ein maternaler Mangel hat kurzfristigund langfristig schädliche Folgen [226]. Ein Vitamin-D-Mangelbei Neugeborenen ist mit einer Hypokalziämie und Osteopeniemit langfristigerWirkung auf den Knochen assoziiert. Die negati-ven Effekte eines Mangels auf die Neurogenese, die kognitive undVerhaltensentwicklung werden untersucht [226].Weiter gibt es Hinweise darauf, dass niedrige Vitamin-D-Spiegelmit der Inzidenz vonTyp-I-Diabetes korrelieren. Eine retrospekti-ve Studie einer Geburtskohorte mit 10366 Kindern legt nahe,dass eine postnatale Vitamin-D-Supplementation mit 2000IU/Tag mit einer 8-fachen Reduktion der Inzidenz von Diabetes TypI assoziiert war. Es wird diskutiert, ob auch die Häufigkeit desAuftretens weiterer chronischer Erkrankungen mit niedrigen Vi-tamin-D-Spiegeln in Verbindung gebracht werden kann. Hiebei
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ist es schwierig den Effekt eines einzelnen Nährstoffs von ande-ren Confoundern zu isolieren [227].Die DONALD- und die EsKiMo-Studie (KiGGS-Studie) zeigten,dass ein großer Anteil von Kindern im Alter zwischen 1 und 12Jahren in Deutschland die von der DGE empfohlene Zufuhr von200IU Vitamin D/Tag nicht erreichen [228]. Derzeit wird eineSupplementation bei parenteral ernährten Säuglingen von 60–400IU/Tag empfohlen. Bei einer gewichtsbasierten Dosierunglaut Herstellerangaben erhalten viele Säuglinge mit niedrigemGeburtsgewicht weniger Vitamin D als 400 IU/Tag. Wegen derhohen Prävalenz eines Vitamin-D-Mangels bei Schwangeren,wird eine orale Vitamin-D-Prophylaxe mit 800–1000 IU VitaminD/Tag per os bei Frühgeborenen ab dem 7. Lebenstag währendder ersten Monate empfohlen [32]. Dies wird jedoch kontroversdiskutiert. Es liegen keine Daten bezüglich der Sicherheit einerBehandlung von Frühgeborenen <1500g Geburtsgewicht mit Vi-tamin-D-Supplementen, die auf Basis des Gewichts 5–10-malhöher als die empfohlene Menge für Reifgeborene sein können,vor [229]. Die enterale Supplementation mit 800IU Vitamin Dbeschleunigte den Knochenumsatz und erhöhte die Knochenmi-neralisation [230]. Es wurde nachgewiesen, dass 800–1500IU/Tag per os notwendig waren, um die 25(OH)D-Konzentrationbei Frühgeborenen auf >75nmol/L zu erhöhen, deren Müttereinen Vitamin-D-Mangel aufwiesen [231]. Sowohl eine Optimie-rung des Vitamin-D-Status während der Schwangerschaft alsauch eine Verbesserung der postnatalen Vitamin-D-Zufuhr könn-te den Vitamin-D-Status im frühen Kindesalter verbessern [232–234]. Alle Frühgeborenennahrungen und Ergänzungen zur Mut-termilch stellen zwischen 200 und 400IU Vitamin D pro Tag be-reit.Patienten mit einer Malabsorption und Adipositas und Patienten,die Medikamente einnehmen, welche den Vitamin-D-Stoffwech-sel beeinflussen, sollten auf Vitamin-D-Mangel untersucht wer-den [235]. Besonders übergewichtige/fettleibige nicht lateiname-rikanische Kinder mit dunkler Hautfarbe haben ein Risiko für un-zureichende 25(OH)D-Konzentrationen, wenn der geschätztedurchschnittliche Bedarf nicht mit der Nahrung zugeführt wird[236]. Die Hälfte aller Kinder, die auf die Intensivstation eingelie-fert werden, hat einen niedrigen Vitamin-D-Spiegel; daher wer-den mehr Studien benötigt, um den Nutzen der Vitamin-D-Sup-plementation zu beurteilen [237]. Die obere Sicherheitsgrenzeder enteralen Vitamin-D-Zufuhr liegt bei 1000 IU/Tag für Säug-linge, bei 2000IU/Tag für Kinder zwischen 1 und 10 Jahren undbei 4000 IU/Tag für Kinder von 11–17 Jahren [228].
Vitamin E:Für Frühgeborene wird eine parenterale Vitamin-E-Zufuhr direktnach der Geburt mit einer Dosis von 2,8–3,5 IU/kg/Tag empfoh-len [225]. Ältere Studien deuten auf eine Reduktion der Inzidenzvon schweren intraventrikulären Blutungen hin. Um dieses Zielzu erreichen, wurden Zielwerte für die Plasmakonzentration von>1mg/dl innerhalb der ersten 24 Lebensstunden und 2mg/dl biszum 3. Lebenstag empfohlen [238, 239]. Unter der Verwendungvon Multivitaminpräparaten, werden diese Plasmakonzentratio-nen erreicht [224]. Die Verwendung einer höheren Vitamin-E-Dosis, um ROP oder BPD vorzubeugen, wird aufgrund eines er-höhten Risikos einer Sepsis nicht empfohlen [225, 238]. Währendder parenteralen Ernährung ist Vitamin E wichtig, um die Lipide(LCPUFA) vor Lipidperoxidation zu schützen. Säuglinge, die eineLipidemulsion aus Olivenöl erhielten, wiesen im Vergleich zuder Sojaölgruppe höhere Vitamin-E-Konzentrationen auf [168].Brion et al. wiesen eine hohe Variation der Vitamin-E-Zufuhr
nach. In Ihrer Untersuchung erhielt eine signifikante AnzahlFrühgeborener <1000g überhöhte, potenziell toxische Vitamin-E-Dosen im Verlauf ihrer Behandlung nach der üblichen Klinik-Therapiestrategie [240].
6.2 Wie sollen parenteral ernährte Neugeborene, Säug-linge, Kinder und Jugendliche mit Spurenelementensupplementiert werden?
Kommentar: Die vorhandene Literatur lässt keine spezifischen,altersgerechten Empfehlungen zur optimalen Spurenelementzu-fuhr zu.Der Bedarf und der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Spu-renelementsupplementation für Früh- und Reifgeborene sowieSäuglinge und Kinder sind nicht abschließend geklärt. Die ente-rale Resorption von Spurenelementen bei teilparenteraler Ernäh-rung ist stark von der vorliegenden Zusammensetzung der Nah-rung abhängig, z.B. mit deutlichen Unterschieden zwischen ge-stillten und mit Säuglingsnahrung ernährten Säuglingen [241].Durch kontrollierte Studien konnte der Bereich des Bedarfes füreinige Spurenelemente zumindest eingegrenzt werden [193, 233,241–244]. Es existiert kein Spurenelementsupplement, das dengängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristiger PEentspricht [32, 193]. Wir empfehlen die Supplementation mitSpurenelementen nach Herstellerangaben bei langfristiger PE(>7 Tage) mit einem enteralen Nahrungsanteil von weniger als50% der Energiezufuhr, außer bei Frühgeborenen <1500g Ge-burtsgewicht.Früh- und kranke Reifgeborene haben ein erhöhtes Risiko für dieEntwicklung eines Spurenelementmangels. Frühgeborene wer-den mit wenig gefüllten Spurenelementspeichern geboren, dadie Füllung der Speicher im letzten Trimester der Schwanger-schaft erfolgt und dieser Abschnitt durch die Frühgeburtlichkeit
Empfehlung 37:
Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Spurenelementsup-plementation bei Frühgeborenen <1500g Geburtsgewicht istunklar. Die Spurenelementsupplementation kann zum Zeitpunktder Zunahme des Körpergewichts begonnen werden (z.B. ab5. Lebenstag).[C; Konsens]
Empfehlung 38:
Die empfohlene parenterale Zinkzufuhr sollte 450–500µg/kg/Tag bei Frühgeborenen, 250µg/kg/Tag bei Säuglingen <3 Mona-te, 100µg/kg/Tag bei einem Alter von 3 Monaten oder älter und50µg (bis maximal 5mg/kg/Tag) bei Kindern betragen.[KKP; starker Konsens]
Konsensbasiertes Expertenstatement:
Ein parenterales Spurenelementsupplement, das gängigen Be-darfsempfehlungen voll entspricht, ist auf dem deutschen Marktnicht verfügbar.[Konsens]
Empfehlung 39:
Bei langfristiger PE sollen Spurenelemente supplementiert wer-den.[A; Konsens]
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verkürzt ist. Schnelles Wachstum bei unbekanntem Bedarf undvariable Resorption sind weitere Risikofaktoren, die zur Entwick-lung eines Spurenelementmangels bei Frühgeborenen beitragen[245]. Bei kranken Reifgeborenen variieren der Bedarf und dieAufnahme mit der Grunderkrankung. Der optimale Zeitpunktdes Beginns der Supplementation wird kontrovers diskutiert.Zink und Selen sind Spurenelemente bei denen eine Zufuhr früh-zeitig nach Beginn der PE begründet werden kann, da die Spiegelohne Supplementation rasch abnehmen [246]. Der Bedarf anSpurenelementen von Frühgeborenen, Reifgeborenen und Kin-dern ist bislang nicht gründlich erforscht worden. Wenige Studi-en haben die Wirkung von Zinksupplementationen bei Frühge-borenen untersucht. Eine parenterale Zinkzufuhr von 250–400μg/kg/Tag wird als angemessen eingestuft [247].Bei Neugeborenen mit unklarem schlechten Gedeihen (beson-ders betreffend des Längenwachstums) und/oder Hautefflores-zenzen (an den Akren und an mechanisch belasteten Regionen)und oder Diarrhö sollte ein Zinkmangel als Ursache in Erwägunggezogen werden [248–251]. Frühgeborene, die an einer Entero-pathie leiden und totale PE bzw. längerfristige PE erhalten, habenein hohes Risiko einen Zinkmangel zu erleiden. Daher ist bei die-ser Patientengruppe eine hoch dosierte, präventive Supplemen-tation notwendig [252].Selen ist Koenzym verschiedener selenabhängiger Enzyme wiez.B. Glutathionperoxidase, die eine wichtige Rolle in der antioxi-dativen Abwehr und der Beseitigung freier Radikaler spielen[253]. Darumwird eine frühe parenterale Seleniumzufuhr (anor-ganisch) von 2–7μg/kg/d bei kritisch kranken Kindern von man-chen Autoren empfohlen [254].Bei langfristiger PE kann ein Mangel an Spurenelementen auftre-ten. Die Messung der Serumkonzentrationen von Zink und Selenkann in unklaren Situationen hilfreich sein.Bei unklarer klinischer Symptomatik ist auch an seltene gene-tisch bedingte Spurenelementstoffwechselstörungen zu denken[254].
6.3 Sollten andere Supplemente bei pädiatrischer PEverabreicht werden?
Kommentar: Untersuchungen zur Argininsupplementation [255]bei erwachsenen Intensivpatienten sowiewenige Studien zur en-teralen oder parenteralen Glutamingabe bei Neugeborenen wei-sen auf mögliche positive Effekte hin [256–258], die jedoch kon-trovers diskutiert werden.Glutamin ist in wässrigen parenteralen Nährlösungen nicht aus-reichend stabil, kann jedoch als Dipeptid in Verbindung mit an-deren Aminosäuren stabil (z.B. Alanylglutamin) parenteral zuge-führt werden. Man vermutet, dass es als bevorzugte Energiequel-le für rasch proliferierende Zellen, wie die Schleimhautzellen desDarms, dient. Daher bestand die Hoffnung, dass eine enteraleoder parenterale Glutaminsupplementation bei Früh- und Reif-geborenen mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen posi-tive Wirkungen zeigt. Diskutiert wurden insbesondere eine Re-duktion der Inzidenz der nekrotisierenden Enterokolitis odervon Septitiden sowie eine Verbesserung im enteralen Nahrungs-
aufbau, eine bessere Wachstumsentwicklung und ein verbesser-tes entwicklungsneurologisches Outcome. Eine aktuelle Metaa-nalyse von Moe-Byrne et al. verzeichnet jedoch im Gegensatz zuUntersuchungen an Erwachsenen keinen Nutzen einer parente-ralen Glutaminsupplementation bei Frühgeborenen [259]. Auchdie Glutaminsupplementation bei Säuglingen mit schweren gas-trointestinalen Erkrankungen zeigte, laut einem Cochrane-Re-view derselben Arbeitsgruppe, keine positive Wirkung [260].Die Evidenzlage bezüglich Arginin reicht ebenfalls nicht aus, umeine Routinesupplementation bei parenteral ernährten Säuglin-gen zu rechtfertigen, obwohl einzelne RCTs die positive Wirkungeiner parenteralen oder enteralen Argininsupplementation zurReduktion der Inzidenz einer NEC bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht nahelegen: In einer randomisiertenkontrollierten Studie beobachteten Amin et al. eine Reduktionvon NEC in einer Kohorte von 152 Säuglingen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht, die entweder eine enterale oder parenterale L-Arginin-Supplementation erhielten [261]. Seit dieser Publikationvon 2002 haben nur wenige Studien die Supplementation vonArginin bei Säuglingenmit niedrigemGeburtsgewicht weiter un-tersucht, wovon eine sehr aktuelle Studie zur enteralen L-Argi-ninzufuhr von Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewichtdie Ergebnisse von Amin et al. bestätigt [262]. Wegen der weni-gen verfügbaren Daten kann die Routineversorgung mit Argininaufgrund der aktuellen Evidenzlage nicht allgemein empfohlenwerden.Carnitin ist für den Transport langkettiger Fettsäuren über dieMitochondrienmembran und ihre oxidative Metabolisierung er-forderlich. Carnitin ist in Muttermilch und in Säuglingsnahrun-gen enthalten, wird aber bei üblicher PE nicht zugeführt. BeiFrühgeborenen unter PE wurden niedrige Carnitinspiegel in Kör-pergeweben gemessen [263]. Die klinische Bedeutung ist nichteindeutig geklärt. Erst bei einer massiven Absenkung der Serum-carnitinkonzentrationen ist mit einer Beeinträchtigung der Fett-säureoxidation zu rechnen. Für die metabolische Verfügbarkeitvon Carnitin ist sein freier, also nicht veresterter Anteil aus-schlaggebend. Die Verfügbarkeit von freiem Carnitin wird durchdie absolute Konzentration und durch den Quotienten Acylcarni-tin/freier Carnitin-Quotient (AC/FC) reflektiert. Dieser Quotientsteht im dynamischen Gleichgewicht mit dem intramitochon-drialen Quotienten Acyl-CoA/freies CoA. Bei einem AC-/FC-Quo-tienten >0,4 (>0,7 im Nüchternzustand) wird von einer vermin-derten intramitochondrialen CoA-Verfügbarkeit ausgegangen.Eine Carnitinsupplementierung führt zu einer Freisetzung vonintramitochondrialem CoA und sollte bei einem auffälligen AC-/FC-Quotienten erwogen werden. Ein Cochrane-Review über 14randomisierte kontrollierte Kurzzeitstudien fand keine Evidenz,welche die routinemäßige Verwendung von Carnitin bei PE un-terstützen würde [163].
Empfehlung 40:
Aufgrund von fehlender Evidenz bezüglich des klinischen Nutzens,wird eine Routinezufuhr von Glutamin, Arginin oder Carnitin beiparenteral ernährten Säuglingen nicht empfohlen.[A; starker Konsens]
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7 Praktische Vorgehensweise!
7.1 Wie sollte bei der Flüssigkeits- und Elektrolyt-versorgung von pädiatrischen Patienten in der Klinikvorgegangen werden?
Kommentar: Ist die Durchführung einer intravenösen Zufuhr beigut ernährten Klein- und Schulkindern ohne besondere metabo-lische oder nutritionelle Risiken erforderlich, so sollten nach dervoraussichtlichen Notwendigkeit der Dauer folgende Situationenunterschieden werden:1. Kurzfristige parenterale Zufuhr für weniger als 48h.2. Mittelfristige parenterale Zufuhr für 3–7 Tage.3. Langfristige PE für >7 Tage.
7.2 Wie sollte bei der Verabreichung von PE bei Neo-naten und Säuglingen vorgegangen werden?
Kommentar: Die Heterogenität der Pathophysiologie sowie dieunterschiedliche Reife der Patienten macht in der Neonatalperi-ode ein differenziertes Vorgehen notwendig (z.B. Flüssigkeitsvo-lumen, Elektrolytsubstitution usw.). Hierzu empfiehlt sich zurBerechnung der PE bei Neonaten eine Einteilung z.B. nach demGeburtsgewicht:▶ Frühgeborene <1500g,▶ Frühgeborene >1500g,▶ kranke Reifgeborene.Diese Unterscheidung ist sinnvoll, da sich das Vorgehen in Bezugauf die Zufuhr verschiedener Nährstoffe unterscheidet. Das be-schriebene Vorgehen kann zu einer Strukturierung der Abläufebei (teil)parenteraler Ernährung im klinischen Alltag führen undFehlerrisiken minimieren.Für die Verordnung von PE bei Neonaten sollte ein standardisier-ter Verordnungsbogen oder ein elektronisches Verordnungspro-gramm genutzt werden, welche bei teilparenteraler Ernährungauch die enterale Nährstoffzufuhr berücksichtigen [264, 265] (s.●" Abb.1 für ein Beispiel eines Verordnungsbogens).Um die im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen be-darfsangepasste Nährstoffzufuhr bei Neonaten und Säuglingenzu gewährleisten, muss die Ernährungsverordnung für Neonatenberechnet und nicht geschätzt werden [264, 265].
8 Besonderheiten der PE bei Früh- und Reifgeborenen!
8.1 Wie sollte die PE in der Anpassungs- und Stabilisie-rungsphase von Neugeborenen nach der Geburt begon-nen werden?
Empfehlung 41:
Bei kurzfristiger (<48h) intravenöser Zufuhr kann bei Neugebore-nen, Säuglingen, Klein- und Schulkindern in normalem Ernäh-rungsstatus ohne besondere metabolische oder nutritionelleRisiken der Einsatz einer angepassten Glukose-/Elektrolytlösung(häufig Glukose 10%) mit Zusatz von Kalium und Natrium An-wendung finden.[C; Konsens]
Empfehlung 42:
Bei mittelfristiger PE (3–7 Tage) kann die Gabe einer angepasstenaltersgerechten Glukose-/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10%)mit bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium,Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen.[C; Konsens]
Empfehlung 43:
Bei langfristiger PE (>7 Tage) kann eine zusätzliche Supplementa-tion mit Magnesium, Phosphat und Spurenelementen (bis ein en-teraler Nahrungsaufbau von 50% erreicht ist) erfolgen.[C; Konsens]
Empfehlung 44:
Zur Fehlerminimierung sollte ein schriftlich formuliertes Konzeptzur PE-Verordnung vorliegen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 45:
Computergestützte Verordnungssysteme sollten verwendet wer-den, um Fehler zu minimieren und eine exakte Verordnung derNährstoffzufuhr für den individuellen Patienten zu verbessern.[B; Konsens]
Empfehlung 46:
Zur Fehlerminimierung können Neugeborene bezüglich ihresNährstoffbedarfs und des Aufbaus der PE z.B. in folgendeGruppen eingeteilt werden:– Frühgeborene <1500g,– Frühgeborene >1500g,– kranke Reifgeborene.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 47:
Bei Neonaten sollte die tatsächliche Menge der PE berechnet(nicht geschätzt) werden, um Fehler zu minimieren und die ge-naue Menge der benötigten Nährstoffe zu verordnen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 48:
Die Verwendung von PE-Standardlösungen kann das Fehlerrisikovermindern und kann in geeigneten Situationen erfolgen.[C; Konsens]
Konsensbasierte Expertenstatements:
Es liegen keine evidenzbasierten Daten über das für die Langzeit-entwicklung optimale Ausmaß des postnatalen Gewichtsverlustesin der Anpassungs- und Stabilisierungsphase vor [Konsens].
Empfehlung 49:
Bei Frühgeborenen <1500g sollte die parenterale Zufuhr vonAminosäuren, Glukose und Lipiden am 1. Lebenstag beginnen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 50:
Die Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen <1500g sollte in denersten Lebenstagen lediglich die geschätzten Verluste (v.a. per-spiratio insensibilis) ersetzen. Ein Elektrolytzusatz ist häufig (biszum Beginn des Abfalls der plasma Elektrolytspiegel) nicht erfor-derlich.[B; starker Konsens]
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Lebenstag (n)
Ausscheidung in (ml/Tag)
Ausscheidung in (ml/kg Körpergewicht/Tag)
Flüssigkeitsbedarf (ml/kgKG/Tag)
Täglicher Flüssigkeitsbedarf (ml/Tag)
Abzüge/Zusätze (± %)
Ernährungsart (MM/Formula)
Tages-Volumen (ml/Tag)
Anzahl der Mahlzeiten/ml pro Mahlzeit
Proteingehalt/Tag (g)
Lipidgehalt/Tag (g)
Enterale Supplemente (ml oder %)
Enterale Supplemente (ml oder %)
Proteinbedarf/Tag (g/kg Körpergewicht/Tag)
Gesamtvolumen/Tag (Bedarf × Gewicht)
IV Eiweiß-Anteil (Gesamtbedarf an Proteinen minus enteraler Anteil)
Volumen: Aminosäure-Lösung 10 % (ml)
Lipidbedarf/Tag (g/kg Körpergewicht/Tag)
Gesamtvolumen/Tag (Bedarf × Gewicht)
IV Lipid-Anteil (Gesamtlipidebedarf – enteraler Anteil)
Volumen: Lipidemulsion 20 % (ml)
NaCl 5,85 % (ml) 1 ml ≈ 1 mmol
KCl 7,45 % (ml) 1 ml ≈ 1 mmol
Ca-Glukonat 10 % (ml) 1 ml ≈ 0,22 mmol
Wasserlösliche Vitamine (ml)
Fettlösliche Vitamine (ml)
Spurenelemente (ml)
Medikamentenvolumen (ml)
Residualvolumen (ml/Tag)
Magnesium 10 % (ml) 1 ml ≈ 0,32 mmol
Na-Glycero-phosphat (ml) 1 ml ≈ 1 mmol P + 2 mmol Na
Glukose 5 % (ml)
Glukose 10 % (ml)
Glukose % (ml)
Absolute Glukosezufuhr/Tag (g/Tag)
Relative Glukosezufuhr (mg/kg Körpergewicht/min)
Korrigiertes Alter (Schwangerschaftswoche + Tage)
Aktuelles Gewicht (g) Differenz zum Vortag (± g)
Seite:Vorname: Geburtsgewicht:
Kalorien/Tag (kcal/Tag)
Kalorien/kg Körpergewicht/Tag (kcal/kg Körpergewicht/Tag)
Laufgeschwindigkeit der Mischemulsion (mL/h)
Laufgeschwindigkeit der Lipidemulsion (mL/h)
Initialen des verordnenden Arztes
Abb.1 Beispiel eines Verordnungsbogens fürFrüh- und kranke Reifgeborene*.
Kurzanleitung zur Berechnung von (teil-)parentera-ler Ernährung/Nutzung des Verordnungsbogens:1. Flüssigkeitsbedarf festlegen (inkl. Zu- oder
Abschläge)2. Energiebedarf abschätzen (vgl. hierzu auch●" Tab.1)
3. Enteralen Nahrungsanteil festlegen/Hauptnah-rungsbestandteile ermitteln (vgl. „Angaben zurBerechnung der enteralen Nahrungsbestandtei-le“ unten). Die Differenz zum errechneten Bedarfder Hauptnahrungssubstrate als parenterale Zu-fuhr berechnen.
4. Verbleibende Elektrolyt-, Vitamin-, und Spuren-elementzusätze festlegen (Vorgehen: errechne-ter Bedarf, abzüglich dem in der enteralen Nah-rung enthaltenem Anteil. Für das praktische Vor-gehen wird z.B. bei einem enteralen Nahrungs-anteil von 50% – bezogen auf die Energiezufuhr –lediglich der halbe errechnete Elektrolytbedarfzugesetzt. Bei Vitaminen und Spurenelementenist ab einem enteralen Nahrungsanteil von 50%ein Zusatz oft entbehrlich). Vgl. hierzu auch●" Tab.3.
5. Flüssigkeitsvolumen für die bisher festgelegtenNahrungssubstrate addieren und Differenz zumerrechneten Flüssigkeitsbedarf berechnen.
6. Differenzvolumen aus „5.“ als Glukoselösung zu-führen. Die Glukosekonzentration (oft 10 oder12,5%) nach dem errechneten Energiebedarf/Wachstumsverlauf und unter Einbeziehung derklinischen Situation festlegen.
7. Flussgeschwindigkeit für z.B. eine Infusionsdauervon 24h festlegen.
8. Plausibilitätsprüfung (z.B. vergleich mit der Ver-ordnung vom Vortag/Mengen in Bezug auf dasKörpergewicht grob überschlagen usw.).
Abkürzungen: IV: Intravenös; n: Anzahl;MM: Muttermilch
*Modifiziert nach Jochum, F.: Infusionstherapie undDiätetik in der Pädiatrie. Springer Verlag 2005, 516–17.
Angaben zur Berechnung der enteralen Nahrungsbestandteile°:
Nahrung MM MMnFG FortMM FGForm
Energie-
gehalt
Kcal/
100ml
71 69 84 80
Kohlenhy-
dratgehalt
g/100ml 7,1 6,7 9,4 8,4
Protein-
gehalt
g/100ml 1,1 1,5 2,6 2,6
Lipid-
gehalt
g/100ml 4,0 3,6 3,6 3,9
Mit: MM: Muttermilch; MMnFG: Muttermilch nach Frühgeburt (reif);FortMM: Fortifizierte Muttermilch; FGForm; Frühgeborenenformula
°Angaben zur Berechnung der enteralen Nahrungsbestandteile nach:– Muttermilch (MM): Angaben nach Zuppinger K.: Berner Datenbuch derPädiatrie, G. Fischer Verlag, Stuttgart, 4. Aufl. 1992, S. 161;
– Muttermich nach Frühgeburtlichkeit (reif) (MMnFG): Angaben nachTsang, RC et al. (Ed.) Digital Educational Publishing, Cincinnati, 2005,Nutrition of the Preterm Infant; Chapter 12; 333–356;
– Fortifizierte Muttermilch z.B. mit FMS – (FortMM): Daten nachHerstellerangabe
– Frühgeborenenformula (FGForm)
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Kommentar: In den ersten 7 Tagen nach Geburt kommt es beiFrüh- und reifen Neugeborenen zu zahlreichen Anpassungs- undReifungsvorgängen (vgl. „Physiologische Grundlagen“, oben). Dasmacht eine tägliche Anpassung der Nährstoffzufuhr erforderlich.Es liegen erstaunlich wenig evidenzbasierte Daten über Grundla-gen von Physiologie und Nährstoffbedarf für diesen Lebensab-schnitt vor (optimaler Gewichtsverlust, optimaler Zeitpunkt desBeginns der Aminosäure- und Fettsupplementation).Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1500g)ist der Beginn einer intravenösen Aminosäurezufuhr zusammenmit einer parenteralen LE und Glukose am 1. Lebenstag mit einerstetigen Zunahme der Aminosäurezufuhr bis max. 4g/kg Körper-gewicht/Tag und der Zufuhr einer LE bis zu 3–4g/kg Körperge-wicht/Tag weit verbreitet und führt zu einem schnelleren Errei-chen eine positiven Stickstoffbilanz [68, 266] (s. auch oben Kapi-tel intravenöse Lipidzufuhr, Aminosäurezufuhr).
Es gilt als gesichert, dass die Reduktion des Flüssigkeitsumsatzesdurch Verminderung der „Perspiratio insensibilis“ das Outcomeder Neonaten verbessert [267]. Bei Frühgeborenen scheint ein¹trockenes“ Flüssigkeitmanagement mit NaCl-Restriktion dieDauer einer Atemhilfe/Respiratortherapie günstig zu beeinflus-sen [268–270]. Bei Frühgeborenen unter 1500g Geburtsgewichtsollten in den ersten Lebenstagen darum lediglich die Flüssig-keitsverluste ersetzt werden [24]. Die Wirkung einer frühzeiti-gen, hochdosierten Ainosäurezufuhr auf die Inzidenz von Hyper-kaliämie ist unklar. Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Ge-burtsgewicht sollte begleitend zur parenteralen Zufuhr von Ami-nosäuren im oberen Dosierungsbereich auf eine adäquate Zufuhrvon Mineralstoffen (z.B. Kalium, Phosphat, Magnesium) geachtetwerden, um das Entstehen von Imbalanzen sicher zu verhindern.Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus (<4 Tage nachder Geburt) senkt die Inzidenz nosokomialer Infektionen, dieDauer einer (teil)parenteralen Ernährung und die Anwendungvon zentralen Venenkathetern im Vergleich zum späteren Beginn[271, 272].
8.2Wie sollte bei der Verabreichung von PE bei Früh- undNeugeborenen in der Phase des kontinuierlichen Wachs-tums vorgegangen werden?
Kommentar: Zu Beginn der Phase des kontinuierlichen Wachs-tums (ca. 2. Lebenswoche) wird der enterale Nahrungsaufbauauch bei Früh- und kranken Termingeborenen üblicherweise ab-geschlossen. Ist in dieser Phase noch eine PE notwendig, so solltenach behandelbaren Gründen für den verzögerten Nahrungsauf-bau gesucht werden. Der Energiebedarf weist in diesem Lebens-abschnitt eine große Variabilität auf. Eine angemessene Energie-und Proteinzufuhr sollte zu einer Gewichtsentwicklung ähnlichdes normalen intrauterinen Wachstums führen. Falls andereGründe für eine Wachstumsstörung ausgeschlossen wurden,sollte generell angenommen werden, dass eine zu niedrige Ener-gie- und/oder Proteinzufuhr in einer unzureichenden und einezu hohe Energiezufuhr in einer überhöhten Gewichtszunahmeresultiert, verglichen mit den Perzentilen intrauterinen Wachs-tums. Die notwendige Energie zumAufbau von 1g Körpergewebevariiert mit dem Fettgehalt des aufgebauten Gewebes (20–40%)undwird imDurchschnitt mit ca. 5kcal angegeben. Der Anteil desneu gebildeten Fettgewebes in einer Wachstumsphase ist durchdas Ernährungsregime beeinflussbar. Hierbei ist zu bedenken,dass je weniger Fettgewebe aufgebaut wird, desto weniger Ener-gie für das Wachstum notwendig ist [273].
Empfehlung 51:
Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollten2,0–3,5g Aminosäuren/kg Körpergewicht/Tag ab dem 1. Le-benstag parenteral verabreicht werden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 52:
Die Aminosäurezufuhr sollte bei parenteral ernährten Neugebo-renen mit einem Geburtsgewicht <1500g auf 4g/kg Körperge-wicht/Tag erhöht werden [B] und kann bei reifen Neugeborenenauf 3g/kg Körpergewicht/Tag erhöht werden [C].[starker Konsens]
Empfehlung 53:
Bei Frühgeborenen <1500g kann eine parenterale Lipidzufuhr vonmindestens 1g/kg Körpergewicht/Tag ab dem 1. Lebenstag zu-sammen mit Aminosäuren die Proteinsynthese unterstützen undzu einer Reduktion der Glukosedosis und der Inzidenz von Hyper-glykämie beitragen.[B; Konsens]
Empfehlung 54:
Bei Früh- und Neugeborenen sollte die maximale Lipidzufuhr3–4g Triglyzeride/kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreiten.[B; starker Konsens]
Empfehlung 55:
Ein „trockenes“ Flüssigkeitsmanagement mit NaCl-Restriktionführt zu einer Verminderung der Tage mit Atemhilfe bzw. Respi-ratortherapie und sollte gegenüber einem liberalen Flüssigkeits-management bevorzugt werden.[B; Konsens]
Empfehlung 56:
Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus bei Frühgebo-renen senkt die Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauerder PE und die Häufigkeit der Anwendung von zentralen Venen-kathetern. Wenn möglich soll bereits kurz nach der Geburt am1. Lebenstag mit dem enteralen Nahrungsaufbau begonnenwerden.[A; Konsens]
Empfehlung 57:
Die Ernährungsform „PE“ sollte die Ausnahme bei neonatalenPatienten in der Phase des kontinuierlichen Wachstums sein.Wenn sie notwendig ist, sollte nach behandelbaren Gründen fürden verzögerten enteralen Nahrungsaufbau gesucht werden.[B; starker Konsens]
Empfehlung 58:
Die Energiezufuhr sollte sich an der Gewichtszunahme orientie-ren, wobei eine Gewichtsentwicklung nahe der intrauterinenWachstumskurve angestrebt wird.[B; starker Konsens]
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8.3 Was ist bei der Auswahl und Anlage von Gefäß-zugängen zu beachten?
Kommentar: Periphere Venenverweilkanülen (PVK) haben beiSäuglingen eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Throm-bosierung) als zentrale Venenkatheter (ZVK) [26]. Falls es auf-grund der Osmolarität und der Venenverhältnisse möglich ist,können PVKs bei einer teil- oder vollparenteralen Ernährung ver-wendet werden (cave: Paravasat/Hautnekrose!).Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist eine langfristige vollpa-renterale Ernährung wegen der hohen Osmolarität der Nah-rungslösungen oft nicht ohne ZVK sicher zuzuführen. Die Festle-gung des Zugangswegs verlangt die individuelle Entscheidungunter Berücksichtigung der Grunderkrankung, der Therapie, derOsmolarität der verwendeten Ernährungslösung bzw. Medika-mente und der erwarteten Dauer der parenteralen Ernährung.Zwei Metaanalysen zeigten keinen positiven Effekt eines Hepa-rinzusatzes auf ZVK-Anwendungsdauer oder Thrombenbildungbei Neonaten, die mit perkutanen zentralen Venenkathetern ver-sorgt waren [274, 275].
8.4 Sind Standardlösungen für pädiatrische Patientenvon Nutzen?
Kommentar: Die Verwendung von Fertiglösungen ist wenigerpersonalintensiv und hat ein geringeres Risiko von Dosierungs-fehlern oder Kontamination [276]. Durch individuell gemischteInfusionslösungen ist aber eine Anpassung an individuelle Be-sonderheiten möglich. Bei kurzfristiger totaler und partieller PEbietet sich die Verwendung von Standardlösungen an [276]. Hier-durch kann auch eine Kostenreduktion erreicht werden [277].Eine retrospektive Studie mit Frühgeborenen verglich eine Stan-dard-PE mit einer verhältnismäßig höheren Zufuhr an Amino-säuren, Glukose und einem besseren Kalzium-Phosphat-Verhält-nis mit einer individualisierten PE. Beide Studiengruppen wieseneine ähnliche Gewichtszunahme und ähnliche biochemische
Parameter auf [278]. Im Gegenteil dazu demonstrierte eine ande-re aktuelle Studie eine bessere Gewichtszunahme, eine kürzereDauer der totalen PE und seltenere Elektrolytkorrekturen beieiner individualisierten PE [279]. Die Autoren kamen zu demSchluss, dass eine Standard-PE mit einer adäquaten Zusammen-setzung eine angemessene und vorteilhafte Alternative zur indi-viduellen Verschreibung sein kann.
PE-VerordnungSehr empfehlenswert sind (z.T. kommerziell erhältliche) Compu-terprogramme, die eine schnelle und exakte Berechnung der en-teralen und parenteralen Zufuhr ermöglichen. Die Flüssigkeits-,Glukose- und Elektrolytzufuhr, welche zusätzlich über Medika-mente zugeführt wird, kann hierbei ebenfalls mit einkalkuliertwerden [264, 265]. Prinzipiell sollten folgende Aspekte berück-sichtigt werden: Abschätzung der notwendigen Dauer der PE,Festlegung des enteralen Nahrungsanteils, Festlegung der Flüs-sigkeitszufuhr, Festlegung der Protein- und Lipidzufuhr, Errech-nung der parenteralen Anteile, Festlegung der Elektrolyt-/Vita-min- und Spurenelementsupplemente, Festlegung der Konzen-tration der Glukoselösung, Festlegung der Infusionsgeschwindig-keit, Festlegung desMonitorings, Plausibilitätsprüfung (s.●" Abb.1 „Beispiel eines Verordnungsbogens“).
Neonatale PatientenEin Beispiel für die Umsetzung der Leitlinien bietet●" Tab.3 imAnhang, die den Nahrungsaufbau während der Anpassungs-und Stabilisierungsphase von Neugeborenen darstellt.
8.5 Wie kann das Risiko von PE-assoziierten Neben-wirkungen minimiert werden?
Empfehlung 59:
Periphere Venenverweilkanülen haben eine niedrigere Komplika-tionsrate im Vergleich zu zentralen Zugängen und sollten beiSäuglingen so weit als möglich eingesetzt werden, falls sie fürdie Art der intravenös zugeführten Nahrung ausreichen.[B; starker Konsens]
Empfehlung 60:
Ein routinemäßiger Heparinzusatz zur Vermeidung einer Throm-bosierung oder der Verlängerung der ZVK-Anwendungsdauer beiSäuglingen hat keinen nachgewiesenen Nutzen und wird nichtempfohlen.[A; starker Konsens]
Empfehlung 61:
Standardlösungen, die von einer Krankenhausapotheke odereinem kommerziellen Anbieter hergestellt werden und an denNährstoffbedarf und das Alter der Zielgruppe angepasst sind,bieten potenzielle Vorteile bezüglich der Sicherheit, der Benutzer-freundlichkeit und der Kosten. Sie können in vielen klinischenSituationen und für die meisten Patienten benutzt werden.[C; Konsens]
Empfehlung 62:
Um Fehler bei der Verordnung oder Zubereitung von partieller PE(PPE) oder totaler PE (TPE) zu minimieren, sollten die Abläufe soweit wie möglich standardisiert werden.[B; Konsens]
Empfehlung 63:
Minimale enterale Ernährung verkürzt die Zeit bis zum komplet-ten enteralen Nahrungsaufbau und die Krankenhausverweildauerund soll wann immer möglich parallel zur parenteralen Ernährungerfolgen.[A; starker Konsens]
Empfehlung 64:
Nicht nutritives Saugen während PE verkürzt die Krankenhausver-weildauer und soll bei Säuglingen unter PE angewendet werden.[A; starker Konsens]
Empfehlung 65:
Das Kalzium/Phosphat-Verhältnis in Spontanurinproben sowie dieSerumkonzentration von Kalzium, anorganischem Phosphat undalkalischer Phosphatase können nützliche Informationen über dieangemessene Zufuhr von Kalzium und Phosphat liefern und daherfür das Monitoring herangezogen werden.[KKP; starker Konsens]
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Kommentar: Standardisierung bei PE. Die Vorgehensweise bei derVerordnung und Verabreichung von PE sollte wann immer mög-lich standardisiert werden, um Fehler bei der Versorgung und Zu-bereitung zu vermeiden. Die Verwendung von standardisiertenPE-Lösungen kann Vorteile haben (s. auch Empfehlung 61 [276]).Minimale enterale Ernährung. Totale PE vermindert die funktio-nelle und strukturelle Integrität der gastrointestinalen Mukosa,die Sekretion gastrointestinaler Hormone und die Aktivität mu-kosaler Enzyme wie der Laktase [280], sodass eine Intoleranz fürenterale Nahrung und eine Verlängerung eines Krankenhausauf-enthalts befördert werden kann. Eine Metaanalyse [272] unter-suchte den Effekt von minimaler enteraler Ernährung (<25kcal/kg KG/Tag für >5 Tage) auf das Entstehen einer Nahrungsintole-ranz bei Risikofrühgeborenen (<1500g Geburtsgewicht, <33 Ge-stationswochen) im Vergleich zu totaler PE. Eingeschlossen wur-den 8 randomisierte Untersuchungen. Gesichert wurde eine sig-nifikante Reduktion der Zeit für den Nahrungsaufbau und derKrankenhausverweildauer. Ein Effekt auf die Inzidenz einer ne-krotisierenden Enterokolitis wurde nicht gesichert. Wegen derInhomogenität der eingeschlossenen Patienten und der geringenAnzahl können Nebenwirkungen einer minimalen enteralen Er-nährung nicht sicher ausgeschlossen werden [272]. Die ASPEN-Leitlinie empfiehlt, eine minimale enterale Nahrungszufuhr in-nerhalb der ersten 2 Lebenstage einzuleiten und anschließendmit einer enteralen Zufuhr von 30ml/kg/Tag fortzufahren [281].
Nicht nutritives SaugenEine Metaanalyse (basierend auf 14 randomisierten kontrollier-ten Untersuchungen) ergab bei Frühgeborenen eine signifikanteVerkürzung der Krankenhausverweildauer durch nicht nutritivesSaugen. Ein Effekt auf Gewichtszunahme, Energieaufnahme, Sau-erstoffsättigung, Darmpassagezeit oder Herzfrequenz wurdenicht gefunden [282].
Osteopenieprophylaxe bei Frühgeborenen <1500gWegen ihrer hohen Wachstumsgeschwindigkeit haben Frühge-borene einen hohen Kalzium- und Phosphatbedarf, der durchMuttermilch oder Formulanahrung nicht gedeckt werden kann.Dadurch sind insbesondere Frühgeborene mit sehr niedrigemGeburtsgewicht (<1500g) gefährdet, eine Osteopenie zu ent-wickeln. Eine Frühgeborenenosteopenie geht mit einer erhöhtenInzidenz von Frakturen, längerer Respiratortherapie bzw. Atem-hilfe und der Entwicklung eines Dolichozephalus einher[283, 284]. Vor allem Frühgeborene mit extrem niedrigem Ge-
burtsgewicht <600g haben ein sehr hohes Risiko, eine Osteope-nie oder Rachitis auszubilden. Daher wird ein frühes Screeningund eine frühzeitige an die individuellen Bedürfnisse angepassteSupplementation mit Mineralstoffen empfohlen [285]. Währendfrühzeitiger PE ist eine ausreichende Supplementation mit Kalzi-um und Phosphat zwingend erforderlich, umHypophosphatämieund Osteopenie zu vermeiden. Eine frühzeitig verabreichte pa-renterale Kalziumzufuhr von 75mg/kg/Tag und 44mg/kg/Tag anPhosphat verhinderte die kurzfristige Abnahme der Knochen-stärke [286]. Aufgrund der frühzeitig erhöhten Aminosäurezu-fuhr, kann ein Kalzium-Phosphat-Ungleichgewicht in Zusam-menhang mit einer unvollständigen Zufuhr von Nährstoffennach der Geburt auftreten. Bei frühzeitigem „aggressiven“ Beginnder parenteralen Ernährung bei Frühgeborenen sollte ergänzendeine ausreichende Zufuhr von z.B. Phosphat gewährleistet sein,da Aminosäuren und Phosphat gemeinsam mit Kalium dieHauptdeterminanten zellulären Wachstums darstellen.Das frühe Einführen von Aminosäuren bei der PE kann mögli-cherweise durch eine frühzeitige Phosphatzufuhr vervollständigtwerden, da Aminosäuren und Phosphat gemeinsam mit Kaliumdie Hauptdeterminanten zellulären Wachstums darstellen. DieAutoren liefern ein einfaches Hilfsmittel um die optimale Phos-phatzufuhr zu berechnen [287]. Die optimale Dauer der Supple-mentation ist unklar. Es scheint angemessen, Frühgeborenen miteinem Geburtsgewicht <1500g eine orale Supplementation biszu einem korrigierten Alter von 3 Monaten zu verabreichen. DasCa/P-Verhältnis in Urinstichproben, sowie die Serumkonzentra-tion von Kalzium, anorganischem Phosphat und alkalischer Phos-phatase liefern nützliche Informationen, um die Kalzium- undPhosphatzufuhr an die individuellen Bedürfnisse anzupassen,die je nach Wachstum variieren [288–290]. Die Verwendungvon organischen Kalziumsalzen (Kalziumglukonat) und organi-schem Phosphat (Natriumglyzerophosphat oder Glukose-1-Phosphat) ermöglich eine höhere Mineralstoffkonzentration[291]. Je höher die Konzentration von Aminosäuren und Glukoseist, desto höher kann die Menge an Kalzium und Phosphat sein,welche der parenteralen Lösung beigemengt werden kann, ohneeine Fällung hervorzurufen [291].
SpurenelementmangelDer Nährstoffbedarf von Zink und Selen ist bei Frühgeborenen<1500g Geburtsgewicht höher, aufgrund von geringeren körper-eigenen Speichern, einem schnelleren Wachstum und eines hö-heren Bedarfs im antioxidativen Abwehrsystem. Ohne Supple-mentierung während der parenteralen Ernährung kurz nach derGeburt sind die Körperreserven schnell erschöpft [246]. Beide es-senzielle Spurenelemente sind neben anderen ebenfalls zwin-gend erforderlich für die langfristige parenterale Ernährung vonälteren Kindern [247].
Prävention von CholestaseDurch die Verwendung einer Lipidemulsion auf Basis einer Soja-öl-MCT-Olivenöl-Fischöl-Mischung bei der PE, könnte eine Cho-lestase vermieden und behandelt werden (s. Kapitel intravenöseLipidversorgung).
Empfehlung 66:
Moderne Lipidemulsionen, die sich aus verschiedenen Lipidquel-len zusammensetzen (wie Oliven-, Soja-, MCT- und Fischöl), habendas Potential die Inzidenz von Nebenwirkungen bei PE zu reduzie-ren, wie z.B. das Auftreten einer Sepsis.Sie sollen bevorzugt fürdie parenterale Ernährung von Frühgeborenen verwendet wer-den.[A; Konsens]
Empfehlung 67:
Lipidemulsionen auf Basis einer Sojaöl-MCT-Olivenöl-Fischöl-Mi-schung für die PE wurden an pädiatrischen Patienten getestet undsollen zur Prävention und Behandlung einer Cholestase währendPE eingesetzt werden.[A; Konsens]
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9Wie sollte das Monitoring von PE bei pädiatrischenPatienten durchgeführt werden?!
Kommentar: Tägliche klinische Tests, einschließlich des Monito-rings der Flüssigkeitsbilanz, Kontrollen des Säure-Basen-Haus-halts, des Elektrolythaushalts und des Blutzuckers, sind für ge-wöhnlichwährend der Anfangsphase bei parenteraler Ernährungerforderlich, abhängig vom Alter und der Reife der Kinder, derGrunderkrankung sowie der klinischen Situation. Während mit-tel- und langfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischenBeurteilungen die Entwicklung des Körpergewichts, der Körper-größe und des Kopfumfangs (z.B. einmal pro Woche; bei Früh-und Reifgeborenen täglich) in einer Perzentilenkurve dokumen-tiert werden. Zudem sollten bei mittelfristiger PE folgende Labor-werte wöchentlich überprüft werden: Säure-Basen-Haushalt,Blutzucker, Elektrolyhaushalt, Hämatokrit, Harnstoff, Protein,
Kreatinin, mindestens eine Transaminase, γ-GT, alkalische Phos-phatase (alle 2 Wochen), Urin (Protein, Osmolarität oder spezifi-sches Gewicht). Bei Patienten mit stabilem Zustand, die eine län-gerfristige parenterale Ernährung erhalten, können die Zeitab-stände der Tests verlängert werden. Bei langfristig parenteral er-nährten Patienten z.B. mit Kurzdarmsyndrom ist ein auf die be-sondere Situation abgestimmtes Monitoring mit nach klinischerStabilisierung größeren Kontrollabständen während stabilen kli-nischen Phasen sinnvoll.Bei langfristiger PE können die Spurenelemente Zink und Selen(einschließlich der alkalischen Phosphataseaktivität, deren nied-rige Spiegel für einen Zinkmangel typisch sind) im Serum be-stimmt werden [224, 291]. Ein geringfügiger Zinkmangel istschwer zu diagnostizieren, da ein verlässlicher Biomarker fehlt[292]. Ein Zinkmangel sollte bei Säuglingen und Kindern miteiner Verzögerung des Längenwachstums aus unbekanntenGründen, in Verbindung mit Hauteffloreszenzen und/oder rekur-renten Infektionen in Erwägung gezogen werden.Zusätzlich können Ultraschall-Screening-Untersuchungen aufNephrokalzinose helfen eine hohe Ca/P-Ausscheidung zu erken-nen und ggf. die Supplementation anzupassen, unter Berücksich-tigung, dass dieser Zustand bei 7–41% der Frühgeborenen auf-tritt. Die Ca/P-Supplementation kann beim Auftreten einerNephrokalzinose gegebenenfalls reduziert werden. Giapros et al.berichteten, dass eine Nephrokalzinose mit einer Beeinträchti-gung der Nierenfunktion und einer geringeren Länge der Niereim 1. Lebensjahr assoziiert ist [293]. Das Risiko eines 25(OH)D-Mangels und einer niedrigen Knochenmineraldichte stiegmit zu-nehmendem Alter bei parenteral ernährten Patienten mit Darm-versagen. Verbesserte Strategien für das Monitoring und die Prä-vention von Knochenerkrankungen insbesondere bei Kindern-und Jugendlichen mit längerfristiger parenteraler Ernährung,werden benötigt [294].
LipideEs ist unklar, ab welcher Konzentration der Plasmatriglyzeridemit unerwünschten Effekten zu rechnen ist [295]. Bei mit Mut-termilch oder Säuglingsmilchnahrungen ernährten Säuglingenwerden häufig mittlere Triglyzeridkonzentrationen um 150–250mg/dl und darüber bestimmt [147, 296]. Werte von 250mg/dl sind bei gesunden Säuglingen nicht ungewöhnlich. Bei älterenKindern können auch höhere Konzentrationen von 300–400mg/dl akzeptabel sein, da die Lipoproteinlipase erst bei ca. 400mg/dlgesättigt wird [297]. Bei einer schrittweisen Steigerung könnendie Plasmatriglyzeride z.B. nach jeder Erhöhung der Zufuhr undnach Erreichen der maximalen Zufuhr zunächst weiter wöchent-lich kontrolliert werden.
NeugeboreneBei Früh- und bei kranken Neugeborenen hat die Überwachungdes Flüssigkeitshaushalts wegen des hohen Flüssigkeitsumsatzes,den im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwasserge-halt und den unreifen Regulationsmechanismen (vgl. oben)einen besonderen Stellenwert. Das Monitoring muss die physio-logischen Besonderheiten von Neonaten berücksichtigen, um ef-fizient zu sein. Hierbei ist zu berücksichtigen:▶ Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolarität
des Urins kann bei Früh- und Neugeborenen in den erstenLebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte-gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durchdie unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie-ren bei Früh- und Neugeborenen bedingt sein.
Empfehlung 68:
Wegen des geringen Blutvolumens bei Säuglingen sollten Einrich-tungen, in denen diese mittel- und langfristig parenteral ernährtwerden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mikromethoden ha-ben.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 69:
Bei Frühgeborenen sollte wegen ihres hohen Flüssigkeitsumsat-zes, dem im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwasser-gehalt und den unreifen Regulationsmechanismen eine sorgfälti-ge Überwachung des Flüssigkeitshaushalts erfolgen.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 70:
Die Messung des spezifischen Gewichts oder der Osmolaritätdes Urins kann bei Früh- und Reifgeborenen in den ersten Lebens-wochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte gemessenwerden. Niedrige (normale) Werte können durch die unreifebe-dingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nieren bei Früh- undReifgeborenen bedingt sein.[B; Konsens]
Empfehlung 71:
Bei PE sollen in der Initialphase in Abhängigkeit von Reife undErkrankung der Neonaten tägliche klinische Untersuchungen,Flüssigkeitsbilanzierung, Kontrollen von Säure-Basen-Status,Elektrolyten und Blutzucker durchgeführt werden.[KKP; starker Konsens]
Empfehlung 72:
Bei mittelfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischenBeurteilungen die Entwicklung des Gewichts, der Körper-größe und des Kopfumfangs (in Perzentilwerten) dokumen-tiert werden.[KKP; starker Konsens]
Konsensbasierte Expertenstatements:
Die Unreife der Niere bei Frühgeborenen führt bei einer Dehydra-tation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu einerHyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht [Konsens].
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.
▶ Die Unreife der Nieren bei Früh- und Termingeborenen führtbei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischenZeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht.
▶ Wegen des geringen Blutvolumens bei Neonaten ist in Ein-richtungen, in denen Neonaten mittel- und langfristig paren-teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mi-kromethoden notwendig.
Interessenkonflikt!
Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissen-schaftlichen Beirats eines Unternehmens: S. C. Bischoff, H. Lochs.Vortragshonorare von Unternehmen: S. C. Bischoff, F. Jochum, B.Koletzko, H. Lochs, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiteneines Unternehmens: S. C. Bischoff, F. Jochum, M. Kohl, B. Koletz-ko, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann.Die anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt.Einzelheiten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Kli-nische Ernährung hinterlegt.
Hinweis!
Das Literaturverzeichnis sowie die Evidenztabellen finden Sieonline unter www.thieme-connect.de/products/journal/10.1055/s-0034-1370222
Sicherheitshinweis!
Die vorliegende Leitlinie für die Ernährung von pädiatrischen Pa-tienten ist am Bedarf von gesunden Früh- und Reifgeborenen undgesunden „ältern“ pädiatrischen Patienten orientiert. Der Nähr-stoffbedarf von gesunden Kindern- und Jugendlichen unterliegtgroßen individuellen Unterschieden. Zusätzlich können Krank-heiten zu signifikanten Änderungen des Flüssigkeits- Elektrolytund weiteren Nährstoffbedarfs beitragen.Die Nahrungszufuhr, insbesondere bei parenteraler Ernährungvon pädiatrischen Patienten mit eingeschränkten Regulations-möglichkeiten und kleinen Nährstoffspeichern (wie z.B. vonFrühgeborenen) muss darum kontinuierlich an die spezifischenBedürfnisse des individuellen Patienten angepasst werden. Hier-zu ist ein geeignetes Monitoring (vgl. Kapitel 9; Monitoring) mitdem Ziel notwendig Nährstoffimbalanzen frühzeitig zu erkennenund ggf. die Zufuhr an den individuellen Bedarf an zu passen.Erkrankungen können im Einzelfall eine spezielle Behandlungzur Stabilisierung des Elektrolyt und Flüssigkeitshaushalts not-wendig machen, die von den beschriebenen Therapiegrundsät-zen abweicht.Cave: Unangepasste Flüssigkeits-, Elektrolyt- und sonstige Nähr-stoffzufuhr kann zu schweren und dauerhaften gesundheitlichenSchäden bis zum Tod oder zum vermehrten Auftreten von Be-handlungskomplikationen führen (vgl. hierzu beispielsweiseMultu, SJ et al.: Enhanced feeding in very low birth weight infantsmay cause electrolyte disturbances and septicemia – A randomi-zed, controlled trial; Clinical Nutrition 32 (2013) 207–2012.
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.
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Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
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Outcome
Results
NCharac
teristics
Brownet
al.
1989[25]
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2001[26]
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infants
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Vaidya
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1991[27]
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ner
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1996[29]
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Leitliniee122
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1966[66]
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Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e123
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2(Fortsetzung
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Reference
Leve
lof
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Studytype
Participan
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Outcome
Results
NCharac
teristics
Thureen
etal.
2003[68]
IIbprosp
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led,ran
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Ibrahim
etal.
2004[70]
Ibprosp
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,randomized
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ergyintake
–IG
:allinfants
inpositive
nitrogen
balan
ce;sig-
nifican
tlygreater
nitrogen
retention:m
eanni-
trogen
retention:3
84.5
mg/kg/d
(±20.2)(P<
0.001)v
s.203.4
mg/kg/d
(±20.9)(P<0.001)(IG
vs.C
G);significan
tlygreater
energyintake
infirst5day
soflife(P
<0.001);significan
tlyhigher
mea
npea
kserum
bilirubin
(7.7
and6.2
mg/dl;IG
vs.C
G)
–CG:a
llinfants
inneg
ativenitrogen
balan
cedu-
ringfirst48hours
oflife;
higher
mea
n(±
SD)s
e-rum
gluco
se(101.1
±5.2
and80.8
±5.4
mg/kg/
d;C
Gvs.IG);
–mea
nfluid
intake
simila
rinIG
vs.C
G(162vs.165
cm3 /kg
/d);plasm
aleve
lsofc
holesterol,trigly-
cerides,b
icarbonate,
bloodureanitrogen
,crea-
tinine,
andpHsimila
rin
bothgroupsduring
studyperiod
TeBraak
eet
al.2
005[71]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=135
IG=66
CG=69
preterm
infants;
birth
weights
<1500g
–IG
:gluco
se+2.4
gAA/kg/d
from
birth
onward
–CG:solelygluco
seduringfirstday
with
astep
wiseincrea
sein
AAintake
to2.4
gAA/kg/d
onday
3
bloodureanitrogen
lev-
els(onday
2,4
,6),AA
plasm
aco
nce
ntrations
andnitrogen
balan
ces
(onday
s2,4
)
IG:n
omajorsidead
verseeffectsaftersu
pplemen
-tationofA
A;h
igher
bloodureanitrogen
leve
ls;n
i-trogen
balan
ceturned
positive
;more
AAco
nce
n-
trationswithin
reference
ranges
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee124
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Mag
gio
etal.
2007[72]
IIIretrosp
ec-
tive
;con-
trolle
d
totalN
=56
IG=25
CG=31
(historica
l)
ELBW
infants
(ifn
oma-
jorco
ngen
italan
oma-
liesorren
alfailu
re);
still
hosp
italized
at36
wee
kspostmen
strual
age
–IG
:20%greater
earlyprotein
intake
than
inCG
–historica
lcontrols
bothgroupssimila
rin
baselinech
arac
te-
ristics
growth,w
eight,protein
intake
,gluco
seleve
l–IG
:significan
tlygreater
mea
nprotein
intake
du-
ringfirst14day
soflife(3.1
±0.2
vs.2
.5±0.2
g/
kg/d;P
<0.0001);lower
postnatalweightloss
(–3.1
%;9
5%CI–
5.9-(–0.2));e
arlie
rregainof
birth
weight(–
4.1
day
s;95%CI–
6.6-(–1.7));
lower
mea
nserum
gluco
seleve
l(–21,7
mg/dL;
95%CI–
41.9-(–1.5));red
uce
dfallin
weightz
score
(–0.57;9
5%CI–
1.01-(–0.12)a
ndin
length
zscore
(–0.51;9
5%CI–
0.97-(–0.05))
from
birth
todisch
arge
–mea
nbloodureanitrogen
andbicarbonatelev-
elssimila
rinbothgroups
Burattiniet
al.2
013[73]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=114
IG=56
CG=58
ELBW
infants;
birth
weight:500–
1249g;sim
ilard
e-mographicsan
dclin-
icalch
arac
teristicsin
bothgroups
paren
teralA
Aintake
:–IG
(highAA):4g/kg/d
AA
–CG(standardAA):2.5
g/kg/d
AA
equalnonprotein
energyin
bothgroups
primaryoutcome:
body
size
at36wee
ks;
seco
ndaryoutcome:
metab
olic
tolerance
,sh
ort-term
growth,a
nd
neu
rodev
elopmen
t
elev
ated
bloodurea(BU>70mg/dL=BUnitrogen
>32.6
mg/dL)
in24%vs.5
9%(CGvs.IG),(P
=0.000);hy
perglyce
mia(>
175mg/dL)in
34%vs.1
1%(CGvs.IG),(P
=0.003);bodyweight,length,a
nd
hea
dcircumference
at36wee
ksan
d2ye
arswere
simila
r;Bay
leySc
ales
ofInfantan
dTo
ddlerD
evel-
opmen
t,Th
irdEd
itionscore
was
94±13in
theCG
and97±15in
IG(P
=0.35)
Scattolin
etal.2
013[74]
Ibprosp
ective
,randomized
,co
ntrolle
d
totalN
=115
IG=60
CG=55
neo
nates;w
eight
<1250g
–IG
:highparen
teralA
Aintake
s(4
g/kg/d)
–CG:standardparen
teralA
Aintake
(3g/kg/d)
primaryoutcome:
growth;b
onestatus;
seco
ndaryoutcome:
anthropometry,b
io-
chem
istry,quan
titative
ultraso
und
IG:significan
tlybetterg
rowth
rate
withoutsigns
ofintolerance
;significan
tlydec
reasein
metac
ar-
pusbonetran
smissiontime(m
cBTT
,[μs
])from
birth
to21day
s;mcB
TTat
36wee
ksofg
estational
agesignifican
tlypositive
lyco
rrelated
withea
rlyAA
anden
ergyintake
s;significan
tlypositive
correla-
tionbetwee
nmcB
TTan
dlower
limblength
(LLL)a
t21day
s
Blanco
etal.
2008[75]
Ibprosp
ective
,randomized
,co
ntrolle
d
totalN
=62
neo
nates
;mea
ngesta-
tionalag
e26.0
±2.0
wee
ks;m
eanbirth
weighto
f775±136g
interven
tionperiod:7
day
sfrom
birth;
–CG:rec
eive
intrav
enousAAstartingat
0.5
g/kg/d
andincrea
sedby0.5
g/kg
everyday
toamax
imum
of3
g/kg/d
–IG
:rec
eive
intrav
enous2g/kg/d
ofA
Aafterb
irth
andad
vance
dby1g/kg
everyday
to4g/kg/d
hyperka
lemiain
ex-
trem
elylowbirth
weight
infants
(ELB
W)(<1000g)
hyperka
lemia(K
+≥6.5
mEq
/L)in13%ofstudied
population;n
osignifican
tdifference
ininciden
ceofh
yperka
lemiabetwee
nCGan
dIG
(16%vs.1
0%,
resp
ective
ly,P
=0.70);serum
bloodureanitrogen
higher
inIG
;AAinfusionwas
stopped
earlyin
6pa-
tien
tsforhighbloodureanitrogen
ore
leva
tedam
-monialeve
l
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e125
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Nak
agaw
aet
al.1
962[86]
IIIobservational
study
totalN
=12
Exp.1
=4
Exp.2
=4
hea
lthy10-to12-yea
r-old
boy
s–
experim
ent1(Exp
.1):for1
8day
s;threoninein
AAmixture
was
given
atdifferentleve
ls(1.5,0
,0.8,1
.2g)
maintainingtotaln
itrogen
ataco
n-
stan
tleve
lof1
2gbythesu
bstitution
ofiso
nitrogen
ousnonessentialAS’s;
follo
wing3day
sofn
orm
aldietco
n-
sumption,c
hild
renrece
ived
thebasal
dietwith1.5
gofthreonine,
andall
maintained
apositive
nitrogen
balan
-ce
;nex
t,threoninewas
excluded
from
theAAmixture,kee
pingthetotaln
i-trogen
ataco
nstan
tleve
lbyad
dingan
isonitrogen
ousam
ounto
fnonessential
aminoac
id–
experim
ent2(Exp
.2):for2
2day
s,va
li-nein
AAmixture
was
administeredat
leve
lsof2
.4,0
,1.2,0
.6,0
.9,0
.3g
nee
dofthreonine,va
line
andphen
ylalan
ineof
hea
lthy
10-to12-yea
r-old
boy
s
subjectsap
pea
redto
nee
d1.0
gofthreonine
(35mg/kg),0.9
gofv
aline(33mg/kg)a
nd0.8
gof
phen
ylalan
ine(27mg/kg),withouttyrosine;
urin-
aryex
cretionofriboflav
inan
dN-M
NAincrea
sed,
when
anyofthesethreeam
inoac
idswereex
clud-
ed;urinarycrea
tineincrea
sedmarke
dlyafterthe
child
renco
nsu
med
theAAmixture,b
utcrea
tinine
was
excreted
atco
nstan
tleve
l
Heird
etal.
1987[87]
IIIobservational
study
totalN
=40
infants
andch
ildren
rece
ivingonlyparen
-teraln
utrients;m
edian
weight:3.83kg
,5th
to95th
perce
ntile,2
.06
to11.1
kg;m
edian
age:
med
ianag
e,2.7
months,5th
to95th
perce
ntile,0
.2to
25.3
months
AAmixture;2
.39±0.26g/kg/d
ofA
Aan
d110.3
±10.4
kcal/kg/d
for5
–21day
sweightgain,n
itrogen
balan
ce,A
Aplasm
aco
nce
ntrations
mea
nweightgain:1
1.0
±5.0
g/kg/d;m
eannitro-
gen
balan
ce:2
42±70mg/kg/d;p
lasm
aco
nce
ntra-
tionsofa
llAA’s,e
xcep
ttyrosinewithin
norm
alrange:
mea
nserum
totalp
rotein,a
lbumin,trans-
thyretin
(prealbumin)c
once
ntrationsnot
signifi-
cantlydifferent;plasm
atran
sthy
retinco
nce
ntra-
tionincrea
sedin
allchild
renwithlowprestudy
conce
ntrations;mea
npoststudyserum
totalb
ili-
rubin
conce
ntrationoftotalpopulationnot
diffe-
rentfrom
mea
nprestudyco
nce
ntration;a
lsofor
31infants
whorece
ived
paren
teralA
Amixture
for
>10day
s;1/31infant:unex
plained
increa
sein
serum
totalb
ilirubin
conce
ntrationduringstudy
Mag
eret
al.
2003[88]
IIIobservational
study
totalN
=5
schoolchild
ren;
age8.5
±1.2
years
7graded
intake
softotalBCAA
indicatoram
inoac
idox
i-dation(IAAO)(L-[1-13 C
]phen
ylalan
ineto
13 CO
2
[F13CO
2in
μmol/kg
/h])
mea
nrequirem
entan
dpopulation-safeintake
lev-
el(upper
limitofthe95%CI)ofthetotalB
CAAin
hea
lthy
schoolaged
child
renwere147an
d192
mg/kg/d;m
eanrequirem
ents
oftotalBCAAas
de-
term
ined
byIAAOisap
proximately48%higher
than
thecu
rren
tDRIrec
ommen
dations
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee126
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Turner
etal.
2006[89]
IIbnon-control-
led,ran
dom-
ized
totalN
=6
hea
lthyschool-a
ge
child
ren
child
renrece
iveea
chof6
methioninein-
take
s(0,5
,10,1
5,2
5,a
nd35mg/kg/d)
alongwithan
AAmixture
togiveafinal
protein
intake
of1
.5g/kg/d
andan
energy
intake
of1
.7xrestingen
ergyex
pen
di-
ture;d
ietwas
dev
oid
ofc
ysteine
TSAArequirem
ent(m
et-
hioninealone):a
ppea
r-an
ceof1
3CO
2(F
13CO
2)in
breathafterox
idationof
l-[1-13 C
]phen
ylalan
inein
resp
onse
tograded
met-
hionineintake
s
mea
nan
dpopulation-safe(upper
95%CI)intake
sofT
SAA(asmethionine)
weredetermined
tobe
12.9
and17.2
mg/kg/d,respec
tive
ly
Courtney
-Martinet
al.
2008[90]
IIIobservational
study
totalN
=15
postsu
rgical,P
N-fed
human
neo
nates
neo
nates
rece
ive1of1
8methioninein-
take
sfrom
10–120mg/kg/d,d
elivered
inacu
stomized
,cysteine-free
aminoac
idso
lution;thetest
leve
lofm
ethioninewas
added
tothetest
solutiononthestudy
day
;allneo
nates
rece
ived
thetest
TPN
solutionuntiltheen
dofthestudy
totalsulfuram
inoac
id(TSA
A)req
uirem
ent
(methioninein
theab
-sence
ofc
ysteine)
of
postsu
rgical,P
N-fed
human
neo
nates
break
pointan
alysisdetermined
themea
nTS
AA
requirem
ents
tobe47.4
(95%CI:38.7
–56.1)a
nd
49.0
(95%CI:39.9
–58.0)m
g/kg/d
withtheuse
of
oxidationan
dF1
3 CO
2,respec
tive
ly
Chap
man
etal.2
009[92]
IIIobservational
study
totalN
=9
postsu
rgicalneo
nates
minim
allyinva
sive
indicatorAAox
idation
tech
niquewithL-[1-13C]p
hen
ylalan
ineas
indicatorA
A;n
eonates
wererandomly
assigned
to16threonineintake
sranging
from
10to
100mg/kg/d
threoninerequirem
ent
ofh
uman
neo
nates
who
rece
iveparen
teraln
utri-
tion(PN)
mea
nthreonineparen
teralreq
uirem
ent:37.6
mg/
kg/d
(upper
andlower
confiden
celim
its,resp
ect-
ively:
29.9
and45.2
mg/kg/d)a
ndbyusingF1
3 CO
2
oxidationwas
32.8
mg/kg/d
(upper
andlower
con-
fiden
celim
its,resp
ective
ly:2
9.7
and35.9
mg/kg/
d);graded
intake
softhreoninehad
noeffect
on
phen
ylalan
ineflux
Chap
man
etal.2
010[93]
IIIobservational
study
totalN
=11
human
neo
nates
minim
allyinva
sive
indicatorAAox
idation
tech
niquewithl-[1-13C]p
hen
ylalan
ineas
theindicatorA
A;w
ererandomlyassigned
to15lysineintake
srangingfrom
50to
260mg/kg/d
lysinerequirem
ento
fhuman
neo
nates
rece
iv-
ingparen
teraln
utrition
(PN)
mea
nparen
terallysinerequirem
ent:F1
3 CO
2re-
leaseox
idationwas
104.9
mg/kg/d
(upper
and
lower
CIs:1
20.6
and89.1
mg/kg/d,respec
tive
ly);
mea
nlysineparen
teralreq
uirem
entdetermined
byphen
ylalan
ineox
idationwas
117.6
mg/kg/d
(upper
andlower
CIs:1
57.5
and77.6
mg/kg/d,
resp
ective
ly);graded
intake
soflysinehad
noef-
fect
onphen
ylalan
ineflux
Gau
llet
al.
1972[96]
IIbprosp
ective
totalN
=6
human
fetus
–cy
stathionaseab
sentfrom
human
fetal
liver
andbrain
asea
rlyas
6wee
ksof
gestation
–hep
aticmethionine-ac
tiva
tingen
zyme
(26±3nmol/mgprotein/h)a
ndhep
atic
cystathioninesyn
thase(21±4nmol/mg
protein/h)p
resent(cf.86±16an
d98±
19nmol/mgprotein/h,respec
tive
ly)in
mature
human
liver
–allthreeac
tivities
absentfrom
place
nta
cystathionine,
methioni-
ne-ac
tiva
tingen
zyme
human
fetalliver
contained
higher
conce
ntrations
ofc
ystathionine(14±2μm
ol/100gwet
weight)
than
mature
human
liver
(0)a
ndhuman
fetalb
rain
(4.0
±0.6
μmol/100gwet
weight),m
ethionine-
activa
tingen
zymeofh
uman
fetalb
rain,b
utnot
liver,showed
atenden
cyto
increa
sewithdev
elop-
men
t(coefficien
tofc
orrelationwas
0.62;0
.01<P
<0.05)
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e127
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Rigoet
al.
1977[99]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dnot
spec
ified
infants
withlowbirth
weight
–CG:infants
fedonhuman
milk
–group1+2:infants
ontw
odifferent
human
ized
form
ulas
–group3:infants
ontotalp
aren
teral
nutrition
serum
aminoac
idco
n-
centration
taurinewas
significan
tlydec
reased
ingroups1–3;
infants
weighing>2,000gontotalp
aren
teraln
u-
tritionperfusedwithaso
lutionco
ntainingnotau-
rinean
dlittlecy
stinesh
owed
alowtaurineco
n-
centrationdespiteasignifican
tincrea
seofc
ystine
Moss
etal.
1999[108]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=28
CG=10
group1=9
group2=9
9-w
eek-old
rabbits
3groups:
–CG:standardrabbitch
owad
libitum
–group1:o
nlyi.v.TP
N(includingmet-
hionine121mg/kg/d)a
ndlip
ids;
–group2:a
dlib
itum
andrece
ived
i.v.
methionine(121mg/kg/d)
bile
flow,b
romosu
lfoph-
thaleinex
cretion,serum
liver
enzymes,liver
his-
tology,serum
AAleve
ls
significan
tlydep
ressed
bile
flowin
group1an
d2,
compared
withCG(32.9
±9.4
and45.7
±14.4
vs.
82.9
±13.8)(P<0.05);ex
cretionofb
ilirubin
analog
bromosu
lfophthaleindelay
edbymethionineinfu-
sion(P
=0.15);serum
liver
enzymes
werenorm
alin
allg
roups;histologicliv
erinjury
ingroup2was
simila
rto
that
causedbyTP
N(group1);balloon
deg
eneration,a
ndportalinflam
mationwereseen
inbothinterven
tiongroups;homocy
steine,
anea
rlymetab
oliteofm
ethionine,
was
elev
ated
ingroup1an
d2co
mpared
withCG
Bea
thet
al.
1996[112]
IIIretrosp
ec-
tive
,observa-
tionalstudy
totalN
=74
neo
nates
neo
nates
dep
enden
tonparen
teraln
utri-
tionfor2
1day
saftere
mergen
cyab
dom-
inalsu
rgery(betwee
n1988an
d1992)
risk
factors
forc
holesta-
sis
most
importan
tfactors
forc
holestasis:
–lowgestationalag
e(m
edian,3
4wee
ks)
–ea
rlyex
posu
reto
paren
teraln
utrition
–sepsis
episodes
ofsep
siswereasso
ciated
with30%in-
crea
sein
bilirubin
leve
l;en
teralstarvationan
dco
mpositionan
ddurationofp
aren
teraln
utrition
solutionsdid
not
correlatesignifican
tlywithdev
el-
opmen
tofc
holestasis
Riveraet
al.
1993[114]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=23
IG=5
CG=7
preterm
infants
resp
i-ratory
distresssyn-
drome;
mea
nbirth
weight1.07kg
,SD
0.24kg
–CG:rec
eive
gluco
sealonei.v.
–IG
:rec
eive
gluco
sewithAAi.v.
(1.5
g/kg/d)
beg
inningonfirstd
ayoflife;
in12infants;
leucinekineticstudieswereperform
edonthe3rd
day
oflife:
rece
ivea4hprimed
constan
tinfusionofL-[1-13C]leu
cine
bloodam
monia,serum
urea,
CO
2co
ntent,so
di-
um,p
otassium,chloride,
andionized
calcium
con-
centrations,nitrogen
balan
ce
bloodam
monia,serum
urea,CO
2co
ntent,so
dium,
potassium,c
hloride,
andionized
calcium
conce
n-
trationswerenorm
alan
ddid
not
differb
etwee
ngroups;nitrogen
balan
cewas
significan
tlygreater
inIG
[88(SD54)v
s.–135(SD45)m
g/kg/d];leu-
cineturnov
eran
dox
idationweresignifican
tly
higher
inIG
than
inCG[241(SD38)v
s.164(SD25)
μmol/kg
/han
d71(SD22)v
s.40(SD17)μ
mol/kg
/h,respec
tive
ly].ca
lculatedrate
ofp
rotein
syn-
thesiswas
higher
inIG
[6.9
(SD1.1)v
s.5.0
(SD1.2)
g/kg/d]
Vlaardinger-
broek
etal.
2013[116]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=144
VLB
Winfants;b
irth
weight862±218g;
gestationalag
e27.4
±2.2
wee
ks
–CG:rec
eive
2.4
gofA
A/kg/d
–group1(A
A+lip
ids):rec
eive
2.4
gAA
/kg/d
plus2–3glip
ids/kg
/d–
group2(highAA+lip
ids):rec
eive
3.6
gAA/kg/d
plus2–3glip
ids/kg
/dfrom
birth
onwards
primary:
nitrogen
bal-
ance
;sec
ondary:
bio-
chem
icalva
riab
les,urea
rate
ofa
ppea
rance
,growth
rates,an
dclini-
calo
utcome
nitrogen
balan
ceonday
2:significan
tlygreater
inbothIG’sco
mpared
withCG;g
reater
amounts
of
AA(group2)a
dministrationdid
not
improve
nitro-
gen
balan
ceco
mpared
withgroup1an
dwas
asso
-ciated
withhighplasm
aureaco
nce
ntrationsan
dhighratesofu
reaap
pea
rance
;nodifference
sin
other
bioch
emicalva
riab
les,growth,o
rclinical
outcomes
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee128
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
2(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Pointexter
etal.2
004[117]
IIbretrosp
ec-
tive
,ran
dom-
ized
,clin
ical
trial
totalN
=1018
IG=182
CG=836
infants
glutaminesu
pplemen
tation;
–IG
:infants
wereprovided
>3g/kg/d
ofA
Aat
<5day
soflife
–CG:<
3g/kg/d
ofA
Aat
first5
day
soflife
subsequen
tgrowth
(weight,length,h
ead
circumference
),neu
ro-
dev
elopmen
t
36wee
kspostmen
strualag
e:significan
tdiffer-
ence
sin
weight,length,andhea
dcircumference
inIG
;oddsofh
avingweightlessthan
10th
perce
ntile
fora
ge:
4-fold
higher
forinfants
inCG;a
t18
months’co
rrec
tedag
e:nodifference
sin
weight,
length,o
rmea
suresofn
eurodev
elopmen
tbe-
twee
ngroups;maleinfants
inCGweretw
iceas
likelyto
hav
ehea
dcircumference
less
than
the
10th
perce
ntile
Abb
reviations:A
A=am
inoacids,BC
AA=brache
d-ch
ainAA,B
U=bloo
durea,C
G=co
ntrolg
roup
,CI=
confiden
ceinterval,E
LBW
=Extrem
elyLowBirthWeigh
tInfant,E
TPN=Early
TotalParen
teralN
utrition,
F13 CO
2=ap
pearan
ceof
13CO
2,IG
=interven
tion
grou
p,IL=Intralipid
®,i.v.=
intraven
ous,LLL=
lower
limbleng
th,LTP
N=late
totalp
aren
teraln
utritiongrou
p,mcB
TT=metacarpu
sbo
netran
smission
time[μs],N
-MNA=N'-m
ethy
lnicotinam
ide,PE
=pa
renteralnu
trition,
SD=stan
dard
deviation,
SEM=
stan
dard
errorof
themean,
TPN=totalp
aren
teraln
utrition,
TSAA=totalsulfuram
inoacid,V
LBW
=very-lo
w-birth-weigh
t
Eviden
ztab
elle
3What
aspec
tssh
ould
beco
nsidered
regardinguse
oflipid
emulsionsin
pae
diatricpatients?Use
oflipid
emulsionsin
ped
iatricpatients.
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Pierro
etal.
1989[135]
IIIobservational
study
totalN
=21
neo
nates
;(birth
weight,3.0
±0.1
kg;
mea
n±SE
),rece
ive
paren
teraln
utrition
afteramajorsu
rgical
proce
dure
2co
nsecu
tive
periods:
–phase1:infusionof1
0%gluco
sean
d2%AAso
lutionsfor2
4hours
–phase2:“Intralipid
®utiliz
ationtest”
(iso
calorican
disov
olemicinfusionof
Intralipid
10%for4
h)
caloricintake
67.1
±1.9
kcal/kg/d
during
bothphases
metab
olism
ofintrav
e-nous(IV)fat
emulsion;
restingen
ergyex
pen
di-
ture
restingen
ergyex
pen
diture:4
4.8
±1.6
and46.5
±1.8
kcal/kg/d
duringphases
1an
d2;d
uringglu-
cose/aminoac
idinfusion,1
2patients
oxidized
en-
dogen
ousfat,an
ddenov
olip
ogen
esisfrom
glu-
cose
was
observed
in9;d
uringIntralipid
®infusion:
significan
t(P
<0.01)d
ecreaseofc
arbondioxide
production,respiratory
quotient,an
dca
rbohy
dra-
teutiliz
ation(oxidationplusco
nversionto
fat);n
etlip
ogen
esisen
ded
andfatutilizationsignifican
tly
(P<0.01)increa
sed;b
yseco
ndhourofIntralipid
®
infusion,5
8%ofe
nergyex
pen
diture
was
derived
from
fatox
idation;d
ropin
carbondioxidepro-
ductionco
rrelated
positive
lywiththedec
reasein
carbohy
drate
utiliz
ation(r=0.07;P
<0.001);du-
ring3.a
nd4.h
ours
ofp
hase2,theperce
ntageof
fatutilized
was
neg
ativelyco
rrelated
witham
ount
offat
given
(r=–0.07;P
<0.01)
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e129
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Bressonet
al.
1991[136]
Ibrandomized
,co
ntrolle
d,
cross-ove
rdesign
totalN
=7
infants,u
ndergoing
paren
teralfee
ding
nonprotein
energy:
–co
ntrol:gluco
sealone
–trea
tmen
t:isoen
ergeticgluco
se-lipid
mixture
protein
intake
constan
t
protein
metab
olism
and
energy-su
bstrate
utiliz
a-tion
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tdifference
inpattern
ofe
nergy-su
bstra-
teutiliz
ationac
cordingto
regim
e;protein
turnov
er(11.3
±0.7
vs.9
.8±0.4
g/kg/d;P
<0.05),protein
break
down(8.4
±0.6
vs.7
.1±0.4
g/kg/d;P
<0.05),
andAAox
idationrates(2.7
±0.4
vs.1
.4±0.5
g/kg/
d;P
<0.05)w
erehigher
forthegluco
sethan
the
gluco
se-lipid
trea
tmen
t;protein-syn
thesisrates
did
not
significan
tlydiffer
Leeet
al.
1993[141]
IIIobservational
study
totalN
=9
lowbirth
weight(1145
±343g)p
reterm
(28.2
±1.9
wee
ks)infants
delay
ofd
ietary
fatfor2
–9day
spostna-
tally
;abnorm
alfattyac
idprofileswere
correc
tedwithin
afewday
soffat
delivery
byeither
intrav
enousore
nteralroutes
inciden
ceofe
ssen
tial
fattyac
id(EFA
)deficien-
cyduringsh
ort
term
fat-
free
paren
teraln
utrition
duringfat-free
alim
entation,m
ajorE
FA,linoleic
acid
(LA),dec
reased
rapidly(–
0.75%totalfatty
acidsper
day
),risingen
dogen
ouslyproduce
dnon-
essentialfattyac
id,e
icosatrienoicac
id(m
eadac
id)
Cooke
etal.
1987[142]
IIIobservational
study
totalN
=21
group1=10
group2=11
preterm
infants
randomizationin
twogroupsofd
ifferent
lipid
intake
:–
group1:0
.5g/kg/d
lipid
for5day
s–
group2:0
.5increa
sedto
2.0
g/kg/d
for5day
s
effect
ofa
soyb
eanoil
emulsiononessential
fattyac
id,lipid,a
nd
gluco
semetab
olism
triene/tetrae
ne:
group1noch
ange;
group2de-
crea
se;b
othgroups:plasm
aphosp
holip
idlin
oleate
increa
sed(greater
increa
sein
group2);both
groups,perce
ntco
ntento
farach
idonatean
d5,8,11-eicosatrienoatedec
reased
,andthat
of
oleateunch
anged
;abso
lute
contentofa
rach
ido-
natean
doleatetended
toincrea
se,a
ndthat
of
5,8,11-eicosatrienoateunch
anged
;ata
lipid
intake
of0
.5g/kg/d,n
oinfants
had
hyperlip
emia;w
hen
lipid
intake
exce
eded
1.0
g/kg/d,thefreq
uen
cyof
hypertriglyce
ridem
ia(triglyce
rides
greater
than
200mg/dL)
andfree
fattyac
idem
ia,w
iththefree
fattyac
id/m
olara
lbumin
ratioex
ceed
ing6:1,in-
crea
sed;p
lasm
aglyce
rolincrea
sedslightly,but
was
substan
tiallyless
than
therise
inen
zymatically
determined
triglyce
rides
Branset
al.
1988[145]
IIIobservational
study
totalN
=45
neo
nates
(birthweight
820–1550g)
1of3
regim
ensforinfusionofa
fatem
ul-
sion(ran
domized
,noco
ntrolg
roup)
–group1:stepwiseincrea
sein
dailydos-
age(1
to4g/kg)a
tastea
dyrate
over
24
hours
–group2:stepwiseincrea
sein
dailydos-
age(1
to4g/kg)a
tastea
dyrate
over
16
hours,follo
wed
byarest
periodof8
hours
–group3:fulldosage(4
g/kg)a
tastea
dy
rate
over
24hours
fluid
anden
ergyintake
san
dplasm
aco
nce
ntra-
tionsofv
ariouslip
idfrac
tions
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsofv
ariouslip
idfrac-
tions:higher
ingroup2than
ingroup1or3
;plas-
malip
idco
nce
ntrationsco
rrelated
bestwiththe
hourlyrate
oflipid
infusion,reg
ardless
ofw
hether
theinfusionwas
continuousov
er24hours
orinter-
mittent
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee130
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Hiliardet
al.
1983[146]
IIIobservational
study
totalN
=10
norm
ally-grownneo
-nates
(birth-w
eights
960–1760g,g
estatio-
nalag
es26–32wee
ks)
96hours
ofc
ontinuousparen
teralinfu-
sionsoflipid
emulsions;2g/kg–4g/d
orm
ore
totallipid,triglyce
ride,
free
glyce
rol,free
fatty
acid
conce
ntrations
(FFA
)
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsofa
lllip
idfrac
tions
increa
sed;n
ofurther
significan
tincrea
sesin
mea
nplasm
alip
idleve
lsiftheinfuseddosagewas
in-
crea
sedto
3or4
g/kgaday
;athighinfusionrates:
considerab
leindividualva
riations;theonlyneo
na-
te<27wee
ksofg
estationhad
plasm
alip
idleve
lsseve
ralfold
higher
than
anyofh
ispee
rs,h
isplasm
awas
fran
klycrea
myonvisu
alinsp
ection,a
ndthe
studyhad
tobestopped
Kao
etal.
1984[147]
IIaco
ntrolle
d;
non-ran
dom-
ized
totalN
=28
neo
nates
–IG
:interm
ittent(8
hours/day
)iso
calo-
riclip
idinfusionregim
ens
–CG:continuous(24hours/day
)iso
calo-
riclip
idinfusionregim
ens
dose
was
increa
sedincrem
entally
by0.5
gm/kg/day
toeither
3g/kg/d
oru
ntilfat
contributed40%ofd
ailyca
lories
serum
totaltriglyce
ri-
des,freefattyac
ids
(FFA
),free
fattyac
ids/
albumin
molarratio,a
nd
totalcholesterollev
els
–IG
:neo
nates
<32wee
kspostco
nce
ptionhad
significan
tfluctuationoftriglyce
rides,F
FA,a
nd
FFA/albuminmolarratio
atalllipid
doses,butn
otin
CG;n
eonates
≥32wee
kspostco
nce
ptionhad
significan
tfluctuationofserum
triglyce
rides
(P<0.05),FFA,a
ndFFA/albumin
molarratio
with
alip
iddose
greater
than
ore
qualto
2g/kg/d,b
ut
not
inCGat
alllipid
doses
–serum
FFAco
rrelated
closelywithserum
trigly-
cerides
duringbothregim
ens(r=0.89,P
<0.001);serum
totalcholesterolrose
with
increa
singlip
iddosesduringbothregim
ens
(f=8.16,P
<0.05)
Branset
al.
1990[148]
IIIobservational
study
totalN
=20
norm
allygrownneo
-nates
(birth
weight
820–1500g;g
esta-
tionalag
e28to
34
wee
ks)
subdivisionin
3birth
weightca
tegories:
–750–999g
–1000–1249g
–1250–1500g
infusionoflipid
emulsionat
aco
nstan
trate
over
24h,b
eginningwithan
hourly
infusionrate
of0
.04g/kgan
dincrea
sing
each
day
by0.04g/kgupto
amax
imum
of
0.16g/kg
plasm
aco
nce
ntrations
ofv
ariouslip
idfrac
tions
(totallip
ids,free
glyce
-rol,truetriglyce
rides,
free
fattyac
ids,an
dch
o-
lesterol)
neo
nates
with<1000ghad
higher
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsoftotallip
idsan
dfree
glyce
rolat
hourlyinfusionratesof0
.08an
d0.16an
doftrigly-
cerides
andFFAat
hourlyinfusionrate
of0
.16g/kg
than
hea
vier
pee
rs
Branset
al.
1986[149]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=41
very
lowbirth
weight
neo
nates
(birth
weight
820–1,510g;g
esta-
tionalag
e27–34
wee
ks)req
uiringtotal
paren
teraln
utrition
1of3
regim
ensofa
dministrationoffat
emulsionforaperiodof8
day
s:groups1an
d2:e
mulsionat
aco
nstan
trate
for:
–group1:2
4hours
–group2:1
6hoursbeg
inningwithadaily
dosageof1
g/kgan
dincrea
singdailyby1
g/kgto
amax
imum
of4
g/kg
CG:e
mulsionat
aco
nstan
trate
or4
g/kg
for24hours
bloodpHan
dalve
olar-
arteriolarg
radientof
oxyg
endiffusionin
the
lungs
variousregim
ensan
dratesoffat
infusion:n
odele-
teriouseffect
onbloodpHan
dalve
olar-arteriolar
oxyg
endiffusiongradient;infusionratesap
pea
rto
besafe
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e131
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Hau
montet
al.1
989[159]
IIbex
perim
ental
trial
totalN
=28
birth
weightinfants
requiringparen
teral
nutritionforat
least
1wee
k
–group1:1
0%intrav
enouslyad
minis-
teredlip
idem
ulsions
–group2:2
0%intrav
enouslyad
minis-
teredlip
idem
ulsions
triglyce
rideintake
was
progressivelyin-
crea
sedto
reac
h2g/kg/d
betwee
nday
s4an
d7
plasm
alip
idsan
dlip
o-
proteins
allp
lasm
alip
idsin
samplestake
n6hours
afterin-
fusionwerehigher
ingroup1;inco
mparisonwith
day
0va
lues,triglyce
rideco
nce
ntrationsdec
reas-
ed(63±7to
45±4mg/dL;P<0.05)ingroup2;
cholesterollev
elsincrea
sedin
bothgroups;but
rise
was
more
than
twofold
higher
ingroup1;
phosp
holip
idincrea
sewas
approximately25%in
group2butm
ore
than
125%in
group1(P
<0.005);
chan
ges
inplasm
ach
olesterolandphosp
holip
idleve
lswerealmost
entirelyin
low-den
sity
lipopro-
teins
Goel
etal.
1995[164]
IIbex
perim
ental
trial
totalN
=37
group1=16
group2=21
premature
infants
on
paren
teraln
utrition
randomizationin
twogroups(noco
ntrol
group):
–group1:1
0%Intralipid
–group2:2
0%Intralipid
inve
stigationduringfirst5day
safter
birth;lipidinfusionov
era20-h
periodat
ratesof1
,2an
d3g/kg/day
onco
nsecu
ti-
veday
s
plasm
alecithin
cholesterolacy
ltransferase(LCAT)
activity
was
low
andincrea
sedsignifican
tly(P
<0.05)o
nlyduring
infusionsof3
g/kg/d
inbothgroupsofinfants;
plasm
alip
olyticac
tivity
was
not
affected
byre-
gim
enorp
reparation(10%or2
0%)o
fIntralipid
in-
fused,e
xcep
tforh
igher
(P<0.05)lev
elsat
3g/kg/d
of2
0%co
mpared
withprelip
idinfusion;p
lasm
atriglyce
rideco
nce
ntrationsweresimila
rafter1
0%
or2
0%Intralipid;p
lasm
atotalcholesterolw
assig-
nifican
tlyhigher
duringinfusionof2
and3g/kg/d
of1
0%co
mpared
with20%(P
<0.05)
Morriset
al.
1998[165]
IIIobservational
study
totalN
=9
ventilatedpreterm
in-
fants
rece
ivingparen
-teraln
utrition
intralipid
20%infusion;b
loodsamples
weretake
nduringlip
idinfusionan
dov
erasu
bsequen
tperiodof3
6hoffat-free
paren
teraln
utrition
clea
rance
ofp
lasm
atri-
glyce
ridean
dphosp
holi-
pid
fattyac
ids
plasm
atriglyce
ridefattyac
idssh
owed
auniform
andrapid
dec
lineafterlipid
was
stopped
from
pea
kva
lues
reco
rded
duringinfusion;p
lasm
aphosp
ho-
lipid
fattyac
idssh
owed
ava
riab
ledec
lineduring
fat-free
nutrition;red
cellphosp
holip
idfattyac
idco
mpositionwas
stab
leov
er36-h
clea
rance
study
period
Gouletet
al.
1999[167]
Ibrandomized
,double-blin
d,
controlle
d
totalN
=18
neo
nates
–IG
:intrav
enouslip
idem
ulsion(ILE)
prepared
from
amixture
ofsoy
bea
nan
doliv
eoils
containingonlylong-
chaintriacy
lglyce
rols,w
ithlowpro-
portion(20%)o
fpolyunsaturatedfatty
acidsan
d60%monounsaturatedfatty
acids
–CG:rec
eive
sonlyso
ybea
noilem
ulsion;
interven
tionperiod:2
months;both
groups:24%nonprotein
energy(1.80
g/kg/d);assessmen
t:onday
s–30,0
,30,a
nd60
effica
cyan
dsafety
of
new
ILE;
triacy
lglyce
rol,
apolip
oproteinsA-Ian
dB,H
DLch
olesterol
nosignifican
tdifference
sin
triacy
lglyce
rol,ap
oli-
poproteinsA-Ian
dB,o
rHDLch
olesterolb
etwee
ngroups;totalandLD
Lch
olesterolw
erehigher
inCG
onday
60;thepattern
of2
0:4n-6
inerythrocy
temem
branes
did
not
chan
gesignifican
tly;
ratioof
20:3n-9
to20:4n-6
did
not
chan
gesignifican
tly;
day
60:1
8:1n-9
was
significan
tlyhigher
inIG,ratio
ofΣ
n-6>C18+18:3n-6
to18:2n-6
was
2.20±0.09in
IGan
d1.33±0.16in
CG,a
ndΣn
–3>C18was
3.83±
0.30in
IGan
d4.03±0.33in
CG(P
<0.05)
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee132
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Gobelet
al.
2003[168]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=45
IG=18
CG=15
preterm
infants;
gestationalag
e:28–<37wee
ks
–IG
:paren
terallipid
emulsionbased
on
oliv
ean
dso
ybea
noils
(ratio
4:1),with
less
polyunsaturatedfattyac
ids(PUFA
)an
dmore
alpha-toco
pherol
–CG:standardso
ybea
noilem
ulsionre-
ceiveem
ulsionwithin
first72hours
of
life;
triglyce
ridedose
was
increa
sedto
2g/kg/d
within
3day
s
plasm
aphosp
holip
idfat-
tyac
ids,alpha-toco
phe-
rol/lip
idratio,
andurin-
arymalondialdeh
yde
(MDA)e
xcretionwere
determined
atbaseline
andafter7
day
s
33/45infants
completedstudyper
protoco
l;at
studyen
d,g
roupsdid
not
differin
plasm
aphos-
pholip
idarac
hidonicac
id,totaln-6
andn-3
meta-
bolites,b
utIG
showed
higher
values
ofP
UFA
inter-
med
iatesC18:3n-6
(0.19%±0.01%vs.0
.13%±0.02
%,P
<0.05)a
ndC20:3n-6
(2.92%±0.12%vs.2
.21%
±0.17%,P
=0.005);plasm
aalpha-toco
pherol/total
lipdratiowas
higher
inIG
(2.45±0.27μm
ol/mmol
vs.1
.90±0.08μm
ol/mmol,P=0.001),wherea
surinaryMDAex
cretiondid
not
differ
Tomsits
etal.
2010[182]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=30
IG=30
CG=30
premature
neo
nates
(age3–7day
s);g
esta-
tionalag
e34wee
ks,
birth
weights
1000–
2500g,rec
eive
paren
-teraln
utrition
–IG
:nov
ellip
idem
ulsion(m
ixture
of
soyb
eanoil,
med
ium-chaintriglyce
ri-
des,o
liveoil,
fish
oil(SMOFlipid
20%)
withreduce
dn-6
fattyac
ids(FA),in-
crea
sedmonounsaturatedan
dn-3
FA,
enrich
edin
vitamin
E)–CG:soy
bea
noil-based
emulsion
interven
tionperiod7–14day
s;lip
idsu
p-
plystartedat
0.5
g/kgbodyweight/don
day
1an
dincrea
sedstep
wise(by0.5
g)u
pto
2g/kgbodyweight/donday
s4–14
bodyweight;g-glutamyl
tran
sferase
adve
rseev
ents,serum
triglyce
rides,v
italsigns,
loca
ltolerance
,clin
icallaboratory:n
ogroupdiffe-
rence
s;at
studyen
d,g
-glutamyltran
sferaselower
inIG
vs.C
G(107.881.7
vs.1
88.8
176.7
IU/L,P
<0.05);relative
increa
sein
bodyweight(day
8vs.
baseline)
was
5.0
6.5
%vs.5
.16.6
%(IGvs.C
G,n
otsignifican
t);inIG
:increa
sein
n-3
FAin
redblood
cellphosp
holip
idsan
dn-3:n-6
FAratio;p
lasm
aa-
toco
pherol(IG
vs.C
G)increa
sedvs.b
aselineonday
8(26.3510.03vs.3
.678.06mmol/L,P<0.05)a
nd
atstudyterm
ination(26.9718.32vs.8
.7311.41
mmol/L,P<0.05)
D'Ascen
zoet
al.2
011[183]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=47
IG:2
3CG:2
4
preterm
infants
weigh-
ing<1250gat
birth
–IG
:lipid
emulsionco
ntaining10%fish
oil,50%med
ium-chaintriacy
lglyce
rols,
and40%so
ybea
noil
–CG:standardpreparationco
ntaining
50:50med
ium-chaintriacy
lglyce
rols:
soyb
eanoil
plasm
alip
idclassesan
dplasm
aan
dredblood
cellfattyac
ids(determi-
nationonday
7an
d14)
day
7:IG:significan
tlylower
plasm
aphosp
holip
ids,
cholesterole
sters,an
dfree
cholesterolb
utsimila
rtriglyce
rideco
nce
ntrations;significan
tlyhigher
phosp
holip
iddoco
sahex
aenoicac
id(2.77±0.08
vs.2
.46±0.01mol%,P
<0.01)a
ndeico
sapen
tae-
noicac
id(1.58±0.01vs.0
.25±0.01mol%,P
<0.01)a
swellaslower
arac
hidonicac
id(10.64±
0.29vs.11.93±0.29mol%,P
<0.01)c
ompared
withCG
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e133
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Gouletet
al.
2010[184]
Ibrandomized
,double-blin
d,
controlle
d
totalN
=28
IG:1
5CG:1
3
ped
iatricpatients
rece
ivinghomepar-
enteraln
utrition
–IG
:SMOFlipid
20%(intrav
enouslip
idem
ulsion(ILE),co
ntainingso
ybea
noil,
med
ium-chaintriglyce
rides,o
liveoil,
andfish
oildev
eloped
toprovideen
er-
gy,essentialfattyac
ids(FAs),a
ndlong-
chainω-3
FAsas
amixed
emulsionco
n-
tainingα-toco
pherol);a
dministration
4–5times/w
eek(goaldose,2
.0g/kg/
d)w
ithin
aparen
teraln
utritionre-
gim
en–CG:soy
bea
noilem
ulsion
safety
andeffica
cyparam
eters(liver
enzy
-mes,b
ilirubin,p
lasm
aan
dredbloodce
ll(RBC)
phosp
holip
ids);a
ssess-
men
tonday
0an
dafter
last
studyinfusion(day
29)
nosignifican
tdifference
sin
laboratory
safety
pa-
rameters,includingliv
eren
zymes,b
etwee
nthe
groupsonday
29;m
ean±stan
darddev
iation
chan
ges
intotalb
ilirubin
conce
ntrationbetwee
ninitialandfinalva
lues
(day
29to
day
0)w
eresigni-
fica
ntlydifferentb
etwee
ngroups:SM
OFlipid
–1.5
±2.4
µmol/Lvs.C
G2.3
±3.5
µmol/L,P<0.01;9
5%
CI:–6.2
to–1.4;p
lasm
aan
dRBCphosp
holip
ids,
theω-3
FAsC20:5ω-3
(eicosapen
taen
oicac
id)a
nd
+C22:6ω-3
(doco
sahex
aenoicac
id)increa
sedsigni-
fica
ntlyin
SMOFlipid
onday
29;ω
-3:ω-6
FAratio
was
significan
tlyelev
ated
withSM
OFlipid
20%
compared
withCG(plasm
a,day
29:0
.15±0.06vs.
0.07±0.02,P
<0.01,9
5%CI:0.04–0.11;a
ndRBC,
day
29:0
.23±0.07vs.0
.14±0.04,P
<0.01,9
5%CI:
0.04–0.13);plasm
aα-toco
pherolconce
ntration
increa
sedsignifican
tlymore
withSM
OFlipid
20%
(15.7
±15.9
vs.5
.4±15.2
µmol/L,P<.05;9
5%CI:–
2.1
to22.6);low-den
sity
lipoprotein-TBARSco
n-
centrationswerenot
significan
tlydifferentbe-
twee
nbothgroups
Pawlik
etal.
2011[185]
IIIobservational
study
totalN
=40
preterm
neo
nates,
birth
weight<1250g
–IG
:intrav
enousfatem
ulsionthat
con-
sistsoffish-oilem
ulsion(containsDHA)
withso
ybea
nan
doliv
eoil;
administra-
tionfrom
thefirstday
oflife
–CG:soy
bea
noilem
ulsion(historica
l)
occ
urren
ceofretino-
pathy
;occurren
cefor
lasertherap
yan
dch
o-
lestasis
significan
tlylower
risk
oflaser
therap
yforinfants
from
IG(P
=0.023);nosignifican
tdifference
sin
acuityan
dlatency
ofv
isualev
oke
dpoten
tialsbe-
twee
ninfants
in2groups;noinfantwithch
olesta-
sisin
IGan
d5in
CG(P
=0.056)
Colombet
al.
2000[189]
IIIretrosp
ective
observational
study
totalN
=10
child
renwithatotalo
f23ep
isodes
ofc
holes-
tasis,asso
ciated
in13
caseswiththrombocy
-topen
ia
child
renrece
ivelong-term
totalp
aren
te-
raln
utrition(TPN
)withlip
ids
cholestasisonset
chan
ges
inlip
iddeliveryprece
ded
theseco
mplic
a-tionsin
more
than
halfc
ases;tem
porary
dec
rease
inlip
idad
ministrationledto
norm
alizationofb
ili-
rubin
in17ep
isodes
Puder
etal.
2009[190]
IIaco
ntrolle
d,
non-ran
dom-
ized
totalN
=91
IG=42
CG=49
infants
withSB
Swho
dev
eloped
cholestasis
(serum
direc
tbilirubin
>2mg/dL)
while
re-
ceivingso
ybea
noil-
based
ILE
–IG
:fishoil-based
intrav
enouslip
idem
ulsion(ILE)
–CG:soy
bea
nILEonly
timeto
reve
rsalofc
ho-
lestasis(direc
tbilirubin
≤2mg/dL)
3dea
thsan
d1liv
ertran
splantationoccurred
IG;1
2dea
thsan
d6tran
splants
inCG(P
=0.005);am
ong
survivors
nottran
splantedduringPN
,cholestasis
reve
rsed
while
rece
ivingPN
in19of3
8patients
inIG
vs.2
of3
6patients
inCG,b
ased
onCox
models,
IGex
perience
dreve
rsalofc
holestasis6times
fas-
ter(95%CI:2.0
–37.3)than
CGILE;
IGnoasso
ciati-
onwithhy
pertriglyce
ridem
ia,coag
ulopathy
,or
essentialfattyac
iddeficiency
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee134
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
3(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Silverselal.
2001[197]
IIaco
ntrolle
d,
non-ran
dom-
ized
–tubes
darkdeliverytubingan
d/orc
oad
minis-
trationofm
ultivitam
inpreparations;
stan
dardclea
rvs.d
arkminibore
plastic
tubing
perox
idationofIntralipid
andvitamin
loss
ben
chtopan
dlip
idperox
idationoccurred
inam
-bientlig
htan
dmore
extensive
under
photothera-
py;
darktubingdec
reased
perox
ideform
ationby
about65%;m
ultivitam
inpreparations(M
VIP
or
Soluvit/Vitlip
id)inhibited
perox
ideform
ational-
most
completely,a
ndwerefully
protectivewhen
usedwithdarktubing;loss
ofriboflav
in(65%from
Soluvitan
d35%from
MVIP)inclea
rtubingbut
dec
reased
to18%an
d11%,respec
tive
ly,indark
tubing;a
scorbateloss
was
20%(M
VIP)a
nd50%
(Soluvit)an
dslightlyless
indarktubing;a
scorbate
loss
was
also
seen
inab
sence
ofIntralipid
andisdue
toriboflav
in-in
duce
dphoto-oxidation
Abb
reviations:A
A=am
inoacids,CG
=co
ntrolg
roup
,CH=carboh
ydrate,C
I=co
nfiden
ceinterval,EFA
=essentialfatty
acid,FFA
=free
fattyacids,IG
=interven
tion
grou
p,ILE=intraven
ouslip
idem
ulsion
,IV=intraven
ous,LA
=lin
oleicacid,LCAT
=ch
olesterol
acyltran
sferase,
MDA=malon
dialde
hyde
,MVIP=multivitamin
prep
arations,P
UFA
=po
lyun
saturatedfattyacids,RB
C=redbloo
dcell,SB
S=shortbo
welsynd
rome,
SE=stan
dard
error,TB
ARS
=thioba
rbituricacid
reactive
substanc
es,V
LBW
=very-lo
w-birth-
weigh
t
Eviden
ztab
elle
4Howsh
ould
vitaminsbesu
pplie
dto
paren
terally
fedinfants,c
hild
renan
dad
olescen
ts?Su
pplyofv
itam
insto
paren
terally
fedinfants,c
hild
renan
dad
olescen
ts.
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Ubesie
etal.
2013[202]
IIIretrosp
ec-
tive
,obser-
vationalstu-
dy;
non-con-
trolle
d,n
on-
randomized
totalN
=178
child
renwithintestinal
failu
re(IF)
child
renrece
ived
betwee
n20%an
d100%
ofe
stim
ated
required
nutritionen
terally
spec
ificmicronutrients
(Fe,
Zn,M
g,P
h,S
e,Cu);
periodduringwhichthe
patientrece
ived
bet-
wee
n20%an
d100%of
estimated
required
nu-
tritionen
terally
(=tran
-sitionto
totale
nteraln
u-
trition(TEN
))
nec
rotizingen
teroco
litisas
mostco
mmonca
use
of
IF(27.5
%);ironas
most
commonmicronutrient
deficiency
iden
tified
bothduring(83.9
%)a
ndafter
(61%)s
uccessfultransitionto
TEN,w
ithsignifican
treductionin
perce
ntageofp
atients
withirondefi-
cien
cybetwee
n2periods(P
=0.003);predictors
of
micronutrientdeficiency
aftersu
ccessfultransi-
tionto
TENincluded
birth
weight(P=0.03),weight
perce
ntile
(P=0.02),heightperce
ntile
(P=0.04),
anddurationofp
aren
teraln
utrition(PN)(P=
0.013),afterm
ultivariate
adjustmen
ts,o
nlydura-
tionofP
Nremained
statistica
llysignifican
t(P
=0.03)
Kislaletal.
2008[230]
IIbnon-control-
led,ran
dom-
ized
totalN
=37
group1=11
group2=15
group3=11
preterm
infants
3differentdoses:
–group1:2
00IU/kgbodyweight/d
vitamin
D–
group2:4
00IU/kgbodyweight/d
vitamin
D–
group3:8
00IU/kgbodyweight/d
vitamin
Dad
ministrationbetwee
n15th
day
of
birth
until3
0th
day
ofb
irth
relationbetwee
nvita-
min
Dan
durinaryex
cre-
tionofd
eoxy
pyridinoli-
ne(D
PD),serum
osteo
-ca
lcin
(OC),ca
lcium
(Ca),inorgan
icphos-
phorus(P),alka
line
phosp
hatase(A
LP)
nosignifican
tdifference
sin
leve
lsofserum
Caan
dPbefore
andaftervitamin
Dsu
pplemen
tationin
all
groups;serum
ALP
leve
lswereincrea
sedin
allb
ut
significan
tlyonlyin
groups1an
d3;serum
OClev-
elsincrea
sedin
each
group;u
rinaryDPD
excretion
was
increa
sedgraduallybyincrea
sein
vitamin
Dintake
,butsignifican
tonlyin
group3
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e135
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
4(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Joch
um
etal.
1995[241]
Ibco
ntrolle
d,
randomized
totalN
=129
CG=49
group1=45
group2=35
full-term
infants
atbirth
andat
theag
eof4
months
–CG:e
xclusive
lybreast-fed
–group1:v
ariousco
mmerciallyav
ail-
able
cow'smilk
form
ulae
–group2:p
artiallyhy
drolysedwhey
protein
form
ula
plasm
azinc,
copper,a
nd
selenium
conce
ntrations
–plasm
azincva
lues
dec
reased
from
birth
toag
eoffourm
onthsin
allg
roups(P
<0.001)
–plasm
aZnleve
lingroup2:sim
ilarto
CG;g
roup
1:zincva
lues
significan
tlylower
(group2,8
07±
106;C
G,7
94±112;g
roup1,7
25±111μg
/L;a
llmea
suremen
tswereperform
edat
ageoffour
months);ingroup2:n
egativeco
rrelationbe-
twee
nplasm
aZnan
dweighto
rheightin-
crem
ents
–plasm
aco
pper
andce
ruloplasm
inincrea
sedsig-
nifican
tlywithin
first4monthsoflife;
plasm
aco
pper
contentwas
simila
rineither
feed
ing
group
–plasm
aselenium
lowat
birth
(40±9μg
/L),co
n-
stan
tin
CG
–group2:steep
erdec
lineofp
lasm
aSe
(20±6μg
/L)than
ingroup1(29±9μg
/L);other
param
eters
ofS
estatussh
owed
asimila
rpattern;d
espite
differentzinc,
copper,a
ndselenium
supply,p
lus
presu
med
lydifferentbioav
ailability,a
llinfants
thrive
d
Ehrenkran
zet
al.1
989
[243]
IIbex
perim
ental
trial
totalN
=41
group1=33
group2=5
group3=7
group4=5
appropriateforg
esta-
tionalag
epremature
infants
[bodyweight
1267±258g,g
esta-
tionalag
e29.8
±1.9
wee
ks(m
ean±SD
),4to
83postnatald
ofa
ge]
administrationofa
single
dose
ofe
xtrin-
sicstab
leisotopictags70Znan
d65Cu
compared
tomea
suremen
tsmad
ewith
stan
dardch
emicalbalan
cemethods;per-
form
ing50studies:
–group1:p
remature
form
ula
–group2:term
form
ula
–group3:p
reterm
human
milk
(PTH
M)
–group4:fortified-PTH
M
dietary
zincan
dco
pper
abso
rption
perce
ntages
ofn
etzincan
d70 Znab
sorptionsigni-
fica
ntlygreater
ingroup3(66.4
±15.2,6
8.6
±9.8)
than
ingroup1(14.0
±29.9,3
1.6
±22.4),an
dgroup2(23.6
±18.5,1
7.6
±5.6);perce
ntages
of
net
Cuan
d65Cuab
sorptionsignifican
tlygreater
ingroup3(61.5
±14.0,6
9.8
±14.0)than
ingroup1
(16.6
±20.6,3
9.6
±21.6)a
ndgroup2(20.6
±24.1,
26.5
±6.9);perce
ntages
ofn
etZnan
d70 Znab
-so
rption(35.9
±29.1,4
8.4
±9.6)a
ndnet
Cuan
d65 C
uab
sorption(38.7
±10.2
and57.4
±13.1)in
group4weresimila
rto
values
ofg
roup3
Vuori1979
[244]
IIIobservational
study
totalN
=27
exclusive
ly-breast-fed
infants
at1,2
and3
monthsofa
ge
determinationoftrace
elem
entco
nce
n-
trationofb
reast-milk
samples
med
iandailytrac
eele-
men
tintake
s(C
u,Fe,
Mg,Z
n)
med
iandailyintake
s/kgofinfants:c
opper
0.075,
0.051an
d0.043mg;iron0.075,0
.055an
d0.048
mg;m
angan
ese0.9,0
.6an
d0.5
μg;zinc0.420,
0.215an
d0.150mg
Abb
reviations:A
LP=alkalin
eph
osph
atase,
Ca=calcium,C
G=co
ntrolg
roup
,CI=
confiden
ceinterval,D
PD=de
oxyp
yridinoline,
IF=intestinalfailure,IG=interven
tion
grou
p,FEN=fullen
teraln
utrition,
OC=osteoc
alcin,
P=ph
osph
orus,P
HF=pa
rtially
hydrolysed
whe
yproteinform
ula,
PN=pa
renteralnu
trition,
PTHM=preterm
human
milk,S
D=stan
dard
deviation,
TEN=totalenteralnu
trition
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee136
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
5Sh
ould
other
supplemen
tsbeprovided
withpae
diatricPN
?Use
ofd
ifferentsu
pplemen
tsin
pae
diatricPN
.
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Neu
etal.
1997[256]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=68
very
lowbirth
weight
neo
nates
–IG
:glutamine-su
pplemen
tedprema-
ture
form
ula
–CG:p
remature
form
ulaalone
betwee
nday
s3an
d30oflife
hosp
ital-acq
uired
sepsis,
tolerance
tosu
bsequen
ten
teralfee
dings(day
swithnooralintake
),durationofh
osp
italstay
hosp
italac
quired
sepsis:30%(CG)v
s.11%(IG)
–IG
:significan
t(P
=0.048)indeterminingthe
probab
ility
ofd
evelopingprove
nsepsisov
erco
urseofh
osp
italization;b
ettertolerance
toen
teralfee
dingsas
mea
suredbyperce
ntofd
ays
onwhichfeed
ingsnee
ded
tobewithheld(m
ean
perce
ntageof8
.8vs.2
3.8,P
=0.007)
–CG:e
stim
ated
oddsofd
evelopingsepsis3.8
times
higher
Poindex
tere
tal.2
004[257]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=1433
IG=721
CG=712
infants
with401–
1000gbirth
weight
infants
randomized
within
72hours
of
birth
torece
ive
–CG:T
rophAmine
–IG
:iso
nitrogen
ousstudyam
inoac
idso
lutionwith20%glutamine
when
ever
they
rece
ived
PNupto
120day
sofa
ge,
dea
th,o
rdisch
argefrom
thehos-
pital
dea
thorlate-onset
sepsis
370(51%)inIG
vs.3
43(48%)inCGdiedord
evel-
oped
late-onsetsepsis(relativerisk:1
.07;9
5%CI:
0.97–1.17);glutaminehad
noeffect
ontolerance
ofe
nteralfee
ds,nec
rotizingen
teroco
litis,o
rgrowth;n
osignifican
tad
verseev
ents
wereob-
served
withglutaminesu
pplemen
tation
Liet
al.2
007
[258]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=53
IG=28
CG=25
premature
infants;IG:
gestationalag
e(31.4
±2.0)w
eeks,b
irth
weightrange(1386±
251)g
;CG:g
estational
age(31.1
±1.7)w
eeks,
withbirth
weight
range(1346±199)g
–CG:standardsu
pplemen
tation
–IG
:glutaminesu
pplemen
tedparen
te-
raln
utritionfor>2wee
ks
growth
andbioch
emical
indices
leve
lofserum
albumin
lower
inIG
onseco
ndwee
k(3.0
vs.3
.2g/dL,IG
vs.C
G,P
=0.028);bloodurea
nitrogen
higher
inIG
onfourthwee
k(8.1
vs.4
.9mg/dl,IG
vs.C
G,P
=0.014),butnorm
al;IGinfants
tookfewer
day
sto
regainbirth
weight(8.1
vs.1
0.4
day
s,IG
vs.C
G,P
=0.017),required
fewer
day
son
paren
teraln
utrition(24.8
vs.3
0.8
day
s,IG
vs.C
G,
P=0.035),withsh
orter
stay
sin
hosp
ital(32.1
vs.
38.6
day
s,IG
vs.C
G,P
=0.047);ep
isodes
ofh
osp
i-talacq
uired
infectionin
IGwerelower
than
inCG
(0.96vs.1
.84times,P
=0.000)
Amin
etal.
2002[261]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=152
IG=75
CG=77
premature
infants
with
birth
weight≤1250g
andgestationalag
e≤
32wee
ks
–IG
:supplemen
talL
-arginine
(1.5
mmol/kg
per
day
)–CG:p
lace
bo
withoralfee
ds/paren
teraln
utritiondu-
ringfirst28day
soflife;
mea
suremen
tsin
allinfants
atday
s3,1
4,a
nd28an
dat
the
timeofd
iagnosisofn
ecrotizingen
tero-
colitis(N
EC)
nutrientintake
,plasm
aam
monia,a
rginine,
and
aminoac
idco
nce
ntra-
tions
NEC
dev
eloped
in5infants
inIG
vs.2
1infants
inCG
(P<0.001);arginineintake
andplasm
aarginine
conce
ntrationssimila
rinbothgroupsat
study
entryan
dincrea
sedin
IGat
day
s14an
d28;p
lasm
aarginineco
nce
ntrationswerelower
inbothgroups
attimeofd
iagnosisofN
EC;n
osignifican
tdiffer-
ence
sin
maternalan
dneo
nataldem
ographics,
nutrientintake
,plasm
aam
moniaan
dtotaland
essentialam
inoac
idco
nce
ntrationswerepresent
betwee
nthetw
ogroups
Polyca
rpouet
al.2
013[262]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=83
IG=40
CG=43
VLB
Wneo
nates
with
birth
weight≤1500g
andgestationalag
e≤
34wee
ks
–IG
:enteralL-argininesu
pplemen
tation
(1.5
mmol/kg
/dbid)b
etwee
n3rd
and
28th
day
oflife
–CG:p
lace
bo
diagnosisan
dclassifica
-tionofn
ecrotizingen
te-
roco
litis
noad
verseeffectsin
IG;inciden
ceofN
ECstag
eIII
was
significan
tlylower
inIG
vs.C
G(2.5
%vs.1
8.6
%,
P=0.030)
Abb
reviations:A
A=Aminoacids,CG
=co
ntrolg
roup
,CI=
confiden
ceinterval,IG=interven
tion
grou
p,NEC
=ne
crotizingen
teroco
litis,V
LBW
=very
lowbirthweigh
t
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e137
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
6Howsh
ould
provisionofP
Nbeap
proac
hed
inneo
nates
andinfants?Prov
isionofp
aren
teraln
utritionin
neo
nates
andinfants.
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Embletonet
al.2
001[34]
IIIobservational
study
totalN
=105
preterm
infants;b
irth
weight≤1750g;g
e-stationalag
e≤34
wee
ks
actualwas
subtrac
tedfrom
reco
mmen
d-
eden
ergy(120kc
al/kg/d)a
ndprotein
(3g/kg/d)intake
san
dnutritionaldeficits
calculated
dietary
intake
s;z-score
nutrientintake
smee
tingcu
rren
tRDIswererarely
achieve
dduringea
rlylife;
endoffirst
wee
k:cu
mu-
lative
energyan
dprotein
deficitswere406±92
and335±86kc
al/kgan
d14±3an
d12±4g/kgin
infants
≤30an
dthose
at≥31wee
ks;b
ytheen
dof
5.w
eek,
cumulative
energyan
dprotein
deficits
were813±542an
d382±263kc
al/kgan
d23±12
and13±15g/kgan
dthezscoreswere–1.14±0.6
and–0.82±0.5
forinfants
at≤30an
d≥31wee
ks;
step
wiseregressionan
alysisindicated
that
varia-
tionin
dietary
intake
acco
untedfor4
5%oftheva
-riationin
chan
ges
inz-score
Thureen
etal.
2003[68]
IIbnon-control-
led,ran
dom-
ized
totalN
=28
52.0
±3.0
hoflife;
mea
nweight946±40g
randomization(non-controlle
d):
–group1:1
g/kg/d
(lowAAintake
)paren
teral
–group3:3
g/kg/d
(highAAintake
)paren
teral
protein
balan
ce,leu
cine
flux,ox
idationan
dnon-
oxidativeleucinedispo-
salrates
after1
2hofP
N:
–protein
balan
cesignifican
tlylower
ingroup1vs.
group2(nitrogen
balan
ce–0.26±0.11vs.1
.16
±0.15g/kg/d,P
<0.00005)
–leucinestab
leisotope(0.184±0.17vs.1
.63±
0.20g/kg/d,P
<0.0005);leucineflux,ox
idation
andnonox
idativeleucinedisposalrates
allsigni-
fica
ntlyhigher
ingroup2vs.g
roup1(249±13
vs.1
64±8,6
9±5vs.3
2±3,a
nd180±10vs.
132±8μm
ol/kg
/h,respec
tive
ly,P
<0.005)
–leucineap
pea
ranc
efrom
protein
break
down
(140±15in
group2vs.1
28±8μm
ol/kg
/h);
nosignifican
tdifference
sbetwee
ngroupsin
amountofsodium
bicarbonatead
ministered,
deg
reeofa
cidosisas
determined
bybasedeficit,
orb
loodureanitrogen
conce
ntration
Pierra
etal.
1989[135]
IIIobservational
study
totalN
=21
neo
nates
;(birth
weight,3.0
±0.1
kg;
mea
n±SE
),rece
ive
paren
teraln
utrition
afteramajorsu
rgical
proce
dure
2co
nsecu
tive
periods:
–phase1:infusionof1
0%gluco
sean
d2%AAso
lutionsfor2
4hours
–phase2:“Intralipid
utiliz
ationtest”
(iso
calorican
disov
olemicinfusionof
Intralipid
10%for4
h)
caloricintake
67.1
±1.9
kcal/kg/d
during
bothphases
metab
olism
ofintrav
e-nous(IV)fat
emulsion;
restingen
ergyex
pen
di-
ture
restingen
ergyex
pen
diture:4
4.8
±1.6
and46.5
±1.8
kcal/kg/d
duringphases
1an
d2;d
uringgluco
-se/aminoac
idinfusion,1
2patients
oxidized
endo-
gen
ousfat,an
ddenov
olip
ogen
esisfrom
gluco
sewas
observed
in9;d
uringintralipid
infusion:sig-
nifican
t(P
<0.01)d
ecreaseofc
arbondioxidepro-
duction,respiratory
quotient,an
dca
rbohy
drate
utilization(oxidationplusco
nversionto
fat);n
etlip
ogen
esisen
ded
andfatutilizationsignifican
tly
(P<0.01)increa
sed;b
yseco
ndhourofIntralipid
infusion,5
8%ofe
nergyex
pen
diture
was
derived
from
fatox
idation;d
ropin
carbondioxidepro-
ductionco
rrelated
positive
lywiththedec
reasein
carbohy
drate
utiliz
ation(r=0.07;P
<0.001);du-
ring3.a
nd4.h
ours
ofp
hase2,theperce
ntageof
fatutilized
was
neg
ativelyco
rrelated
witham
ount
offat
given
(r=–0.07;P
<0.01)
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee138
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
6(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Bressonet
al.
1991[136]
Ibrandomized
,co
ntrolle
d,
cross-ove
rdesign
totalN
=7
infants,u
ndergoing
paren
teralfee
ding
nonprotein
energy:
–co
ntrol:gluco
sealone
–trea
tmen
t:isoen
ergeticgluco
se-lipid
mixture
protein
intake
constan
t
protein
metab
olism
and
energy-su
bstrate
utiliz
a-tion
significan
tdifference
inpattern
ofe
nergy-su
bstra-
teutiliz
ationac
cordingto
regim
e;protein
turnov
er(11.3
±0.7
vs.9
.8±0.4
g/kg/d;P
<0.05),protein
break
down(8.4
±0.6
vs.7
.1±0.4
g/kg/d;P
<0.05),
andAAox
idationrates(2.7
±0.4
vs.1
.4±0.5
g/kg/
d;P
<0.05)w
erehigher
forthegluco
sethan
the
gluco
se-lipid
trea
tmen
t;protein-syn
thesisrates
did
not
significan
tlydiffer
Branset
al.
1988[145]
IIbnon-control-
led,ran
dom-
ized
totalN
=45
neo
nates
(birth
weight
820–1550g)
1of3
regim
ensforinfusionofa
fatem
ul-
sion(ran
domization,n
oco
ntrol):
–group1:stepwiseincrea
sein
dailydos-
age(1
to4g/kg)a
tastea
dyrate
over
24hours
–group2:stepwiseincrea
sein
dailydos-
age(1
to4g/kg)a
tastea
dyrate
over
16hours,follo
wed
byarest
periodof
eighthours
–group3:fulldosage(4
g/kg)a
tastea
dy
rate
over
24hours
fluid
anden
ergyintake
san
dplasm
aco
nce
ntra-
tionsofv
ariouslip
idfrac
tions
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsofv
ariouslip
idfrac-
tions:higher
ingroup2than
ingroup1or3
;plas-
malip
idco
nce
ntrationsco
rrelated
bestwiththe
hourlyrate
oflipid
infusion,reg
ardless
ofw
hether
theinfusionwas
continuousov
er24hours
orinter-
mittent
Hiliardet
al.
1983[146]
IIIobservational
study
totalN
=10
norm
ally-grownneo
-nates
(birth-w
eights
960–1760g,g
estatio-
nalag
es26–32wee
ks)
96hours
ofc
ontinuousparen
teralinfu-
sionsoflipid
emulsions;2g/kg–4g/d
or
more
totallipid,triglyce
ride,
free
glyce
rol,free
fatty
acid
conce
ntrations
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsofa
lllip
idfrac
tions
increa
sed;n
ofurther
significan
tincrea
sesin
mea
nplasm
alip
idleve
lsiftheinfuseddosagewas
in-
crea
sedto
3or4
g/kgaday
;athighinfusionrates:
considerab
leindividualva
riations;theonlyneo
na-
te<27wee
ksofg
estationhad
plasm
alip
idleve
lsseve
ralfold
higher
than
anyofh
ispee
rs,h
isplasm
awas
fran
klycrea
myonvisu
alinsp
ection,a
ndthe
studyhad
tobestopped
Kao
etal.
1984[147]
Ibco
ntrolle
d;
randomized
totalN
=28
neo
nates
–IG
:interm
ittent(8
hours/day
)iso
calo-
riclip
idinfusionregim
ens
–CG:continuous(24hours/day
)iso
calo-
riclip
idinfusionregim
ens
dose
was
increa
sedincrem
entally
by
0.5
gm/kg/day
toeither
3g/kg/d
oru
ntil
fatco
ntributed40%ofd
ailyca
lories
serum
totaltriglyce
ri-
des,freefattyac
ids
(FFA
),free
fattyac
ids/
albumin
molarratio,a
nd
totalcholesterollev
els
–IG
:neo
nates
<32wee
kspostco
nce
ptionhad
significan
tfluctuationoftriglyce
rides,F
FA,a
nd
FFA/albuminmolarratio
atalllipid
doses,butn
otin
CG;n
eonates
≥32wee
kspostco
nce
ptionhad
significan
tfluctuationofserum
triglyce
rides
(P<0.05),FFA,a
ndFFA/albumin
molarratio
with
alip
iddose
greater
than
ore
qualto
2g/kg/d,b
ut
not
inCGat
alllipid
doses
–serum
FFAco
rrelated
closelywithserum
trigly-
cerides
duringbothregim
ens(r=0.89,P
<0.001);serum
totalcholesterolrose
within-
crea
singlip
iddosesduringbothregim
ens
(f=8.16,P
<0.05)
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e139
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
6(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Branset
al.
1990[148]
IIIobservational
study
totalN
=20
norm
allygrownneo
-nates
(birth
weight
820–1500g;g
estatio-
nalag
e28to
34wee
ks)
subdivisionin
3birth
weightca
tegories:
–750–999g
–1000–1249g
–1250–1500g
infusionoflipid
emulsionat
aco
nstan
trate
over
24h,b
eginningwithan
hourly
infusionrate
of0
.04g/kgan
dincrea
sing
each
day
by0.04g/kgupto
amax
imum
of
0.16g/kg
plasm
aco
nce
ntrations
ofv
ariouslip
idfrac
tions
(totallip
ids,free
glyce
-rol,truetriglyce
rides,
free
fattyac
ids,an
dch
o-
lesterol)
neo
nates
with<1000ghad
higher
mea
nplasm
aco
nce
ntrationsoftotallip
idsan
dfree
glyce
rolat
hourlyinfusionratesof0
.08an
d0.16an
doftrigly-
cerides
andFFAat
hourlyinfusionrate
of0
.16g/kg
than
hea
vier
pee
rs
Gniglere
tal.
2014[264]
IIaco
ntrolle
d,
non-ran
dom-
ized
totalN
=115
IG=59
CG=56
VLB
Wneo
nates;
birth
before
intro-
ductionofC
CP(2001–
2002);birth
afterin-
troductionofC
CP
(2004–2005)
somatometricdataan
dco
mpositionof
PNofV
LBW
infants
wereco
mpared
with
twopoints
oftim
emea
suredfor4
years
–IG
:mea
suremen
twithCCP(computer
calculationprogram)
–CG:m
easu
remen
twithoutCCP
number
ofinfants,w
hich
areap
propriateforg
e-stationalag
e(AGA)
atbirth:n
odifference
inAGAbetwee
ngroups;IG
:significan
tlymore
AGAinfants
atthetimeof
disch
argefrom
hosp
ital(44%vs.1
4%,P
<0.05),
higher
administrationofp
rotein
andfatin
first
5day
soflife(7.3
g/kgvs.4
.5g/kg,P
<0.05an
d5g/
kgvs.0
.5g/kg,P
<0.05)a
nddurationoftotalPN
was
shorter
(16day
svs.2
4day
s,P<0.05)
Hustonet
al.
2013[265]
IIaco
ntrolle
d,
non-ran
dom-
ized
–infants
requiringPN
duringfirst2–3wee
ksoflife
divisionin
3groupsbybirth
weight:
≤1000g,1
001–1500g,
>1500g;comparisonofp
aram
etersbe-
fore
(2007)a
ndafter(2009)implemen
-tationofc
alcu
latorforea
chgroup
–IG
:withca
lculator(2009)
–CG:w
ithoutca
lculator(2007)
caloric,protein,calcium,
andphosp
horusintake
s;day
sab
ove
andbelow
aminoac
id(A
A)g
oals;
andPN
orderingerrors
nodifference
sin
caloric,
protein,o
rphosp
horus
intake
sin
CGvs.IGin
anyweightgroup;m
eanpro-
tein
intake
s:97–99%ofg
oalfor≤
1000gan
d1001–to
1500ginfants
inIG
vs.8
7%ofg
oalfor
each
groupinCG;inCG,7
.6/100orderswereab
ove
and11.5/100werebelowreco
mmen
ded
AAin-
take
s;ca
lcium
intake
swerehigher
inIG
vs.C
Gin
≤1000g(46.6
±6.1
vs.3
9.5
±8.0
mg/kg/d,P
<0.001)a
nd>1500ginfants
(50.6
±7.4
vs.3
9.9
±8.3
mg/kg/d,P
<0.001);orderingerrors
were
reduce
dfrom
4.6/100in
CGto
0.1/100in
IG
Hartnollelal.
2000[270]
Ibrandomized
,co
ntrolle
dtotalN
=46
CG=24
IG=22
preterm
infants
of
25–30wee
ksgesta-
tion
–CG:e
arly(sec
ondday
afterbirth)
–IG
:delay
ed(w
hen
weightloss
of6
%of
birth
weight)so
dium
supplemen
tation
(4mmol/kg
/d)
dailyso
dium
intake
,to-
talfluid
intake
,energy
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,urinevo
lume,
andurinaryso
dium
ex-
cretionwerereco
rded
duringfirst2wee
ksof
postnatallife
nosignifican
tdifference
sbetwee
ngroupsin
body
water
compartm
ents
onday
1;inIG,significan
tloss
oftotalbodywater
duringfirstwee
k(IG:–
44
ml/kg
,P=0.048;C
G:6
ml/kg
,P=0.970);byday
14:
IG,b
utnot
CG,significan
treductionin
extrac
ellu-
larfluid
volume(IG:–
53ml/kg
,P=0.01;C
G:–
37
ml/kg
,P=0.2);significan
talterationin
bodyco
m-
positionat
endoffirst
wee
k(totalbodyweight:IG
:791ml/kg
;CG:8
49ml/kg
,P=0.013);day
14:n
osignifican
tdifference
sin
bodyco
mpositionbe-
twee
ntw
ogroups
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitliniee140
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
6(Fortsetzung
)
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Lenclen
etal.
2006[278]
Ibco
ntrolle
d,
randomized
totalN
=40
CG=20
IG=20
premature
inborn
infants
<32wee
ksgestation
–IG
:standardized
PNin
2003
–CG:individualized
PNin
2001
dailyintrav
enousnu-
trientintake
andbio-
chem
icalparam
eters
duringfirstwee
koflife
–IG
:higher
amino-acidintake
sonday
3(1.5
±0.2
g/kg/d
vs.0
.9±0.5,P
<0.001)a
ndca
lcium
phosp
hateintake
sbetterb
alan
ced;g
reater
cumulatedintake
ofa
minoac
ids(+
20%;
P=0.0003);insu
lininfusionsless
freq
uen
tin
IG(P
<0.06)
–bioch
emicalparam
eterssimila
rin
bothgroups
Smolkin
etal.
2010[279]
Ibco
ntrolle
d,
randomized
totalN
=140
IG=70
CG=70
VLB
Winfants
–IG
:individualized
PN–CG:standardPN
match
ingindividualsfrom
each
groupof
simila
rgestationalag
e(G
A;±
4day
s)
nutritionalan
dgrowth
param
eters,co
mplic
a-tions,co
sts
–IG
:infants
had
significan
tlylower
mea
nbirth
weight,greater
nee
dforresuscitationat
birth
andinterven
tionstherea
fter;significan
tly
greater
weightgainduring1st
wee
k(P
=0.036)
and1st
month
oflife(P
=0.0004),an
dhigher
disch
argeweight(P
=0.012)a
ndhea
dcircum-
ference
(P=0.006);rece
ived
higher
mea
ndaily
caloricintake
s;significan
tlysh
orter
durationsof
exclusive
PNan
dnee
ded
less
elec
trolyte
cor-
rections
Abb
reviations:A
A=am
inoacids,AGA=ap
prop
riate
forg
estation
alag
e,CCP=co
mpu
tercalculationprog
ram,C
G=co
ntrolg
roup
,FFA
=free
fattyacids,GA=ge
stationa
lage
,IG=interven
tiongrou
p,PH
F=pa
rtially
hydrolysed
whe
yproteinform
ula,
PN=pa
renteralnu
trition,
RDI=
reco
mmen
deddietaryintakes,VLBW
=very-lo
w-birth-weigh
t
Eviden
ztab
elle
7Howsh
ould
oneap
proac
hve
nousac
cess?Approac
hingve
nousac
cess.
Reference
Leve
lof
eviden
ce
Studytype
Participan
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Sohnet
al.
2001[26]
IIInationalmul-
tice
ntera
s-sessmen
t
totalN
=827
neo
nates
presento
nthesu
rvey
datewere
included
pointpreva
lence
survey
ofn
oso
comialin-
fectionsin
29Pe
diatricPrev
entionNetwork
NICUs(neo
natalintensive
care
units);col-
lectionofd
ataonunderlyingdiagnoses,
therap
euticinterven
tions/trea
tmen
ts,in-
fections,an
doutcomes
risk
forNICU-acq
uired
infections
94neo
nates
(11.4
%)w
ith116NICU-acq
uired
in-
fections[bloodstream
(52.6
%),lower
resp
iratory
trac
t(12.9
%),ea
r-nose
-throat
(8.6
%),urinarytrac
tinfections(8.6
%)];
infants
withinfections:significan
tlower
birth
weight(m
edian1006g[441–4460g]v
s.1589g
[326–5480g];P<0.001);longer
med
iandurations
ofstaythan
infants
withoutinfections(88day
s[8
–279day
s]vs.3
2day
s[1
–483day
s];P
<0.001);pa-
tien
tswithce
ntralintrav
ascu
larc
atheters(relative
risk
=3.81,C
I2.32–6.25;P
<0.001)o
rrece
ivingTP
N(relativerisk
=5.72,C
I3.45–9.49;P
<0.001):greater
risk
ofb
loodstream
infection
Abb
reviations:N
IUC=ne
onateintensivecare
units,TP
N=totalp
aren
teraln
utrition
Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147
Leitlinie e141
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
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ohen
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rheb
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