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Pharmakologie, Rechtliche Aspekte
und die wichtigsten Medikamente
in der Palliative Care
FORTBILDUNG FÜR IN PALLIATIVE CARE
INTERESSIERTE PERSONEN
Dr. med. Urs Gössi, MBA Sarah Weber
Ärztlicher Leiter Pflegedienstleitung
30. Okt. 2017 1
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Inhalt
1. Allg. Pharmakologie und Besonderheiten in der PC
2. Rechtliche Aspekte der Pharmakologie in der PC
3. Medikamentenverabreichung (oral, Sonde)
4. Subcutane Infusionen und
Medikamentenverabreichung
5. Die wichtigsten Medikamente in der Palliative Care
6. Behandlung wichtiger Symptome (ohne Schmerzen)
7. Schmerzbehandlung: siehe letzte Fortbildung
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Pharmakologie
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Gruppenarbeit: Fragen
1. Was passiert mit einem eingenommenen
Medikament im Körper des Menschen.
Was muss alles berücksichtigt werden?
2. Wie hat sich die Situation bei einem Palliative
Care Patienten verändert?
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Pharmakologie
• Pharmokinetik
Was macht der Körper mit einem Arzneimittel?
A Absorption = Resorption
D Distribution = Verteilung
B Biotransformation (= Metabolismus)
E Exkretion = Ausscheidung
• Pharmodynamik
Was macht das Arzneimittel im Organismus?
abhängig von Alter, Krankheiten
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Absorption = Resorption
• Kinetischer Prozess, den ein Medikament auf seinem
Weg vom Verabreichungsort bis zu seinem Eintritt in die
Blutbahn durchläuft
• Die Absorption kann aktiv oder passiv erfolgen
• Die Bioverfügbarkeit ist derjenige Anteil eines
verabreichten Medikamentes, der unverändert in den
systemischen Blutkreislauf gelangt
• Der First-Pass-Effekt entspricht der Metaboliisierung eines
Medikamentes in der Leber nach Resorption im Magendarmtrakt
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Distribution = Verteilung
• Transport eine Arzneimittels vom Verabreichungsort in
den systemischen Kreislauf und dann an den Wirkungsort
abhängig von:
- Kreislauf/Durchblutung
- Transportmechanismen
(Barrieren wie Blut-Hirnschranke)
passiv mittels Diffusion
aktiv mittels Pumpen
- Proteinbindung an zirkulierende Plasmaproteine
(Sättigung, Bindungsaffinität, Verdrängung)
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Biotransformation = Verstoffwechselung
• Durch Enzyme katalysierte chemische Umwandlung
eines Arzneimittels
• Phase I: Cytochrome, Freilegung von funktionellen Gruppen
- Oxidation
- Reduktion
- Hydrolyse
• Phase II: Konjugation
- Glucuronidierung
- Sulfatidierung
- Azetylierung
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Exkretion = Elimination = Ausscheidung
• Ausscheidung eines Arzneimittels und all seiner Metabolite
• Clearence: Blutvolumen, das innerhalb einer bestimmten
Zeit vom Medikament gereinigt wird
• Die wichtigsten Exkretionswege sind die Galle (Leber)
und die Niere
• Deshalb unterscheidet man eine renale und eine
hepatische Clearence
• Wenn die Elimination gleichmässig erfolgt, braucht es 5 Halbwerts-
zeiten, bis 97% des Medikamentes ausgeschieden sind
• Die renale Exkretion kann man anhand des Kreatinins, des Alters
und des Körpergewichts errechnen
• Die hepatische Clearence ist nicht berechenbar
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Absorption
• Wie funktioniert der Darm?
- Ileus
- Durchblutung
- Bakterielle Überwucherung
- Übelkeit / Erbrechen
- viele Medikamente (Interaktionen)
- Ernährung
• Wie funktioniert die Haut?
- Hautdurchblutung beim Sterbenden
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Distribution
• Proteinbindung?
- Serumprotein
- andere Transportproteine
• Kreislauf
• Leberfunktion
- Bioverfügbarkeit, First-pass Effekt
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Biotransformation
• Viele Medikamente = viele Interaktionen
• Krankheit kann Cytochrome aktivieren
• Tabak und Nikotin induzieren gewisse
Cytochrome (schneller Abbau)
• Alkohol: induziert Cytochrome
steigert Arzneimittelabsorption
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Exkretion
• Leberfunktion gestört
• Nierenfunktion häufig eingeschränkt
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Arzneimittelinteraktionen/Besonderheiten
• Abhängig von Anzahl Arzneimitteln
• Therapeutischer Breite der Arzneimittel
• QT-Zeit Verlängerungen
- führt zu Kammerflimmern
- verursacht durch viele Arzneimittel
- Elektrolytstörungen können QT- Zeit
zusätzlich verlängern
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Besonderheiten der Arzneimitteltherapie
in der Palliative Care:
Konsequenzen• Arzneimittel einsetzen:
- die wir gut kennen
- mit grosser therapeutischer Breite
- die verschiedene Symptome gleichzeitig behandeln
• Täglich die Medikamente durchsehen
- was braucht es noch?
• Bei Einsatz eines neuen Medikaments, anderes absetzen
• Risikomedikamente kennen: Herzmedis, Heparin, Steroide…
• Bewusst sein, dass wir Patienten mit unseren Medikamenten
umbringen können
• Fehler kennen (Verordnung, Verabreichung, Verteilung, Übertrag)
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Rechtliche Aspekte der
Pharmakologie
in der
Palliative Care
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Fragen
1. Wissen sie, was off-label-use bedeutet?
Bei welchen Situationen spricht man von off-
label-use?
2. Wie häufig ist dies in der Palliative Care?
3. Was hat off-label-use für Konsequenzen?
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Anwendung «nicht zugelassener»
Arzneimittel
• HMG Art. 3 (Sorgfaltspflicht)
• HMG Art. 9 Abs. 2 (Zulassung)
• HMG Art. 26 (Verschreibung)
• Off-Label-use
• Unlicensed use
• Compassionate use
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Bundesgesetz über Arzneimittel und
Medizinalprodukte (Heilmittelgesetz, HMG)
• HMG Art. 3
Wer mit Heilmitteln umgeht, muss dabei alle
Massnahmen treffen, die nach dem Stand der
Wissenschaft und Technik erforderlich sind.
• HMG Art. 9
Zulassung
• HMG Art. 26
Ein Arzneimittel darf nur verschrieben werden,
wenn der Gesundheitszustand des Pat. bekannt ist.
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Off-label-use
• Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb
- der zugelassenen Indikation,
- üblicher Dosierung
- üblichem Applikationsweg
- Population
• Unter Voraussetzung von Art 3 u. Art. 26 HMG zulässig
• Arzt ist verantwortlich (ärztliche Sorgfaltspflicht)
• Ist grundsätzlich nicht durch die Krankenkasse
zu übernehmen. Wenn nicht auf Spezialitätenliste, nicht
kassenzulässig. Braucht Kostengutsprache an KK21
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Arten von off-label-use
• Einsatz für nicht zugelassene Indikation
- Neurontin als Schmerzmittel
- Nozinan für Übelkeit
• Einsatz in nicht zugelassener Dosierung
- Paspertin > 40 mg/24 h
• Einsatz über nicht zugelassenen Applikationsweg
- Paspertin, Nozinan, Novalgin, Haldol s.c. und viele mehr
• Einsatz für nicht zugelassenen Population
- Kinder, Palliative Care Patienten
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Häufigkeit
• 21% der in der Schweiz für ambulante Patienten
verschriebenen Medikamente sind off-label-use
• 25% der in der Schweiz für stationäre Pateinten
verschriebenen Medikamente für Erwachsene sind
off-label-use (die meisten wegen anderer Indikation)
• 2/3 der Medikamente von stationären Palliative Care
Patienten sind off-label-use (wegen anderer
Indikation, wegen anderem Applikationsweg)
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Legale Konsequenzen
• In der Schweiz ist Swissmedic zuständig für die
Arzneimittelzulassung
• Off-label-use: Die Verantwortung für den Einsatz
des Medikamentes (Sicherheit und Wirksamkeit)
hat der verschreibende Arzt
- Patient muss informiert sein
- Arzt ist haftbar für unerwünschte Wirkungen
- unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind zu
melden
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Ökonomische Konsequenzen
• Off-label-use Medikamente müssen von der
Krankenkasse nicht übernommen werden
- Bräuchte eine Kostengutsprache bei der
Krankenkasse
- Spezialitätenliste beachten
- Palliativpatienten müssten viele ihrer
Medikamente selbst bezahlen, wenn der
Vertrauensarzt die Medikamentenliste
kontrollieren würde
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Empfehlungen bei Verwendung
von off-label-use Arzneimitteln
• Verwendung…
- gerechtfertigt bei hoher Evidenz
- im Rahmen von Studien
- ausnahmsweise bei speziellen Indikationen
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Konsequenzen
• Das Wünschenswerte ist nicht durchführbar
• Wir können nicht die Krankenkasse für all die
Medikamente nachfragen!
• Wir können die Palliativpatienten nicht für all die
Arzneimittel, die wir off-label-use verwenden, um
einen informed consent bitten!
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Beispiele von off-label-use
• Morphin topisch (Salben, Cremes, Sprays)
• Sucralphat (Ulcogant) bei Mukositis
• Neurontin (Gabapentin) bei neuropathischen
Schmerzen
• Ritalin bei Fatigue oder Depression
• Ketamin (Ketalar / Methadon) bei Schmerzen
• Nozinan (Levomepromazin) bei Übelkeit
• Octreotid (Sandostatin) bei Ileus
• Buscopan bei Rasselatmung
• Etc., etc.28
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Unlicensed use
• Anwendung eines gebrauchsfertigen Arzneimittels,
das keine schweizerische Zulassung hat
- Scopoderm TTS, Neostigmin, Colchizin etc.
• Wenn das Arzneimittel eine Zulassung in den USA,
der EU, Australien, Neuseeland oder Japan hat, ist
die Verschreibung für die entsprechende
Indikation zulässig
• Da in der CH offiziell nicht zulässig, ist es ja auch
nicht kostenpflichtig, braucht Kostengutsprache an KK
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Compassionate use
• Anwendung eines (noch) nicht zugelassenen
Arzneimittels
- Arzneimittel, die neu entwickelt wurden (Studien)
- verbotene Substanzen
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Arzneimittel mit
Ausnahembewilligungen
• Dronabinol, Marinol (Cannabinoid)
- Bundesgesetz über Betäubungsmittel
- Verbotene Substanz
- Gesuch an BAG (alle 6 Monate,
Verantwortung beim Arzt)
- Compassionate use (Sonderbewilligung bei
Swissmedic)
- Preis ca. Fr. 8.- für 2,5 mg
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Mitführen von Betäubungsmitteln
• Bescheinigung für Arzneimittel, die dem Betäubungs-
mittelgesetz unterstehen, fallen unter das Schengen-
abkommen (Opiode, Benzodiazepine, Phenylhydat etc)
• Für verbotene Betäubungsmittel (Cannabinoide) kann
keine Bescheinigung ausgestellt werden
• Offizielle Formulare (Swissmedic Rubrik Schengen)
• Maximale Menge für einen Monat
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Fahrtüchtigkeit
• Bei Neuverordnung von kritischen Medikamenten
müssen Ärzte persönlich über mögliche
Beeinträchtigungen im Strassenverkehr informieren
• Fahrpause empfehlenswert
• Bei fahruntüchtigen Patienten, diese anweisen, nicht
mehr zu fahren
• Grundsätzlich ist der Autofahrer selbst verantwortlich
• Strafbar auch ohne Verkehrsdelikt
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Medikamenverabreichung
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Fragen
1. Was heisst nüchtern?
2. Wie sollen Medikamente eingenommen werden?
3. Wo werden Sublingualtabletten, Schmelztabletten
resorbiert?
4. Was stellen sich für Fragen bei Tabletteneinnahme
über Sonden?
5. Dürfen Medikamente der Sondennahrung beigemischt
werden?
6. Dürfen retard Tabletten zermörsert werden?
7. Wie werden Kapseln über die Sonde verabreicht?
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Medikamenteneinnahme vor, mit
oder nach dem Essen?
• Nüchterneinnahme manchmal wichtiger als die
zwingende Einnahme mit dem Essen (bei ca. 5-10%
der Arzneimittel)
• Ein Teil der Nahrungsmittel geht relevante
Interaktionen mit Nahrungsmitteln ein
• Interaktionen: gegenseitige Beeinflussung zweier /meh-
rerer Arzneimittel. Verzögerung der Magenentleerung
• Wirkung von Arzneimitteln kann durch Nahrungsmittel
verstärkt, abgeschwächt, beschleunigt, verzögert oder
unbeeinflusst werden37
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Einnahmeempfehlungen auf einen
Blick
• Zeitpunkt der Einnahme ist wichtig!
Generell Einnahme der Arzneimittel mit Wasser,
kein Kaffee, Tee , Fruchtsaft
• Bei Akutanwendungen Nüchterneinnahme
d. h. 1 h vor oder 2 h nach dem Essen
• Retardpräparate immer zur gleichen Zeit,
vorzugsweise nüchtern
• Magensaftresistente Kapseln oder Tabletten
nüchtern einnehmen
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Magenentleerungsgeschwindigkeiten
Magenentleerungshalbwertszeiten:
• Flüssigkeiten ohne Energie (Wasser): 0,25 h
• Flüssigkeiten mit Energie (Cola, Tee): 0,5 – 1 h
• Leichte, fettarme Mahlzeiten (Reis, Fisch): 1 – 2 h
• Leichtes Mittagessen: (Geflügel, Sandwich,
Kartoffeln): 2-3 h
• Fette Mahlzeiten (Fondue, Schweinebraten): 3-6 h
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Sublingualtabletten
• Resorption über Mundschleimhaut
• Magendarmtrakt und / oder First-pass-Effekt wird
umgangen
• Schnellere maximale Plasmakonzentrationen
• Tablette unter Zunge legen, ohne Flüssigkeit
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Schmelztabletten
• Schneller Zerfall im Mund
• Resorption im Magendarmtrakt
• Bei Schluckbeschwerden oder für unterwegs
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Arzneimittelgabe per Sonde
• Off-label-use, Verantwortung liegt beim Arzt
• Art und Grösse der Sonde, wo liegt das Sondenende?
• Verordneter Arzneistoff in flüssiger Form vorhanden, andere
Alternativen?
• Zerkleinern der festen Arzneiform erlaubt und unbedenklich?
• Arzneistoff stabil gegen Licht, Magensäure?
• Risiken für Pflegepersonal?
• Resorption gewährleistet bei Lage der Sonde?
• Dosis, Dosisintervall?
• Wechselwirkung Arzneistoff und Sondennahrung?
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Arzneimittelgabe per Sonde?
• Dragées: Zermörsern (in ca.20-50 ml Wasser aufschlämmen)
• Filmtabletten: Zermörsern (in ca.20-50 ml Wasser aufschlämmen)
• Retardtabletten: Nicht zermörsern
• Sublingualtabletten: Nicht über Sonde
• Kapseln: Öffnen (in 20-40 ml lauwarmen Wasser
aufschlämmen)
• Magensaft resistente
Arzneimittel: Nur in Duodenalsonde
• Sirupe/Lösungen: ca. mit 20-50 ml verdünnen (cave Konsistenz)
• Brausetabletten: mit 60-90 ml Wasser verdünnen, vollständig
auflösen
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Arzneimittelgabe per Sonde?
Cave:
• Damit Sonden nicht verstopfen, Sonden vor und
nach Medikamentengabe mit 20 ml Wasser
spülen (kein Tee, kein Fruchtsaft)
• Medikamente dürfen nicht der Sondennahrung
zugemischt werden
• Medikamente einzeln hintereinander
verabreichen
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Verstopfte Sonden
• Mit 10 ml-Spritze 2 ml Lösung einfüllen (Druck!)
• Ca. 3 Minuten einwirken lassen
• Lösung wieder aufziehen
• Vorgang evtl. mit frischer Lösung wiederholen
• Mögliche Spüllösungen:
- kohlensäurehaltiges Wasser
- Cola
- Zitronensaft
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Subkutane Infusionen und
Medikamentenverabreichung
Methode der Wahl für Klinikexternen Bereich
- Hauskrankenpflege
- Alters- und Pflegeheime
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Subcutane
Medikamentenverabreichung
• Muss vorausgesetzt sein, dass ein Arzneimittel
subcutan verabreicht werden kann
• Lösungsmittel meist Wasser empfohlen, da
weniger Ausfällungen
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Indikation für sc Verabreichung
• Unsichere Resorption
- Ileus
- Kurzdarm u.a.
• Schluckprobleme
• Übelkeit und Erbrechen
• Eingeschränkte Kognition
- Somnolenz…. Koma
- Delir
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sc Bolus oder kontinuierlich?
• ….. Ist von der Halbwertszeit abhängig
- lange HWZ: genügt 1 oder 2x täglich als Bolus
- kurze HWZ: eher kontinuierliche Applikation
• …… gelegentlich auch aus Gründen der Mischbarkeit
in Spritzenpumpe
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Äquivalenzdosierungen
• Bioverfügbarkeit gegenüber per os meist höher
und damit die Dosis kleiner (Morphin u.a)
• Häufig gleiche Dosis wie iv
Dies ist jedoch fragwürdig
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Verabreichung von Infusionen
Kontinuierlich über 24 Stunden
Intermittierend über Tag oder Nacht: Bolusweise
von je 500 ml über 6 – 12 Stunden (sonst abstöpseln)
Insgesamt Flüssigkeitsmenge bis 1,5 Liter
möglich (über 2 verschiedene Butterfly)
Besteckwechsel alle 3 Tage
NaCl 0,9%, wenn Rehydratation Ziel ist
Glucosaline (1:1), wenn es darum geht, die
Flüssigkeit zu ergänzen
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Verabreichung von Medikamenten
Kleine Mengen (nur verdünnen, wenn nötig)
Kontinuierlich über 24 h. In der Regel nicht mehr als
zwei verschiedene Medikamente so verabreichen
Bolusweise als Reservedosis (Schmerzen) oder in
fixen Zeitintervallen (bei terminalen Pat. oder in
Notfallsituationen bei Atemnot, Schmerzen, Blutung)
Bei Verabreichung verschiedener Medikamente
durch einen Butterfly nach jeder Medikamentengabe
mit 5-10 ml NaCl 0,9% nachspülen
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Medikamente für subkutane Gaben
• Morphium, Methadon, Fentanyl, Tramal, Dicodid
• Fortecortin, Buscopan,Dormicum, Rivotril
• Haldol
• Paspertin
• Lasix
• Sandostatin
• Novalgin
• Nozinan, verdünnt mit 50 ml NaCl 0,9%
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Kombination zweier Arzneimittel
Haldol
Nozinan
Morphin plus Dormicum
Paspertin
Buscopan
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Mischbarkeit diverser Medikamente
zur Subcutangabe (Kompatibilität)
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Mischbarkeit diverser Medikamente
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Die wichtigsten Medikamente
in der Palliative Care
FORTBILDUNG FÜR IN PALLIATIVE CARE
INTERESSIERTE PERSONEN
Dr. med. Urs Gössi, MBA Sarah Weber
Ärztlicher Leiter Pflegedienstleitung
30. Okt. 2017 61
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Opiatschmerzmittel
Morphin (Morphium, MST Continus Tbl, Morphintropfen,
Sevedrol Supp)
Fentanyl (Durogesic TTS, Fentanyl, Effentora)
Methadon (Ketalgin)
• Nicht Opiatschmerzmittel
Paracetamol (Dafalgan)
Metamizol (Novalgin)
NSAR (Voltaren)
Lyrica (Pregabalin)63
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Sedativa
Midazolam (Dormicum)
Clonazepam (Rivotril)
Lorazepam (Temesta)
• Neuroleptica
Haloperidol (Haldol)
Levomepromazin (Nozinan)
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Antiemetika
Metoclopramid (Paspertin, Primperan)
Dexamethason (Mephameson, Fortecortin)
Haloperidol (Haldol)
Buscopan, Octreotid (Sandostatin)
• Spasmolytica/Anticholinergica
Hyoscine butylbromide (Buscopan)
Atropin
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Antidepressiva
Amitryptilin (Saroten ret.)
• Antibiotika
Metronidazol (Flagyl)
Cefepime
Co-Amoxicillin (Augmentin)
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Laxativa
Weichmacher: osmotisch wirksame Salze
Transipeg, Movicol, Magnesium San Pellegrino
Stimulantien: Na-Picosulfat (Laxoberon)
• Andere
Ritalin
Diuretica: Furosemid (Lasix), Torasemid (Torem)
Protonenpumpenblocker (Pantozol)
Niedermolekulare Heparine (Fragmin, Clexan)
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Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der
Palliative Care
• Morphin
• Fentanyl
• Methadon
• Paracetamol
• Metamizol
• Midazolam
• Clonazepam
• Lorazepam
• Haloperidol
• Levomepromazin
• Amitryptilin
• Metoclopramid
• Dexamethason
• Octreotid
• Buscopan
• Atropin
• Ritalin
• Pantozol
• Furosemid
• Laxativa
• Antibiotika
• niedermolekulares Heparin68
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Aufgabe: Was geben Sie dem
Patienten als Notfallmedikamente mit?
• Stellen Sie sich vor, der Patient wohnt abgelegen
und befindet sich in einer Palliativsituation. Hat
Angehörige, die ihm parenteral Medikamente
geben können.
• Sie können mit ihm telefonisch Kontakt
aufnehmen und ihn und seine Angehörigen
telefonisch beraten
• Was stellen Sie ihm als Notfallapotheke (parenteral
und enteral) zusammen?
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Notfallapotheke (parenteral) für Patienten
• Morphin Schmerz, Atemnot
• Metamizol Schmerz
• Buscopan Koliken, Rasselatmung
Sekret, Übelkeit, Ileus
• Haloperidol Übelkeit, Delir,
• Nozinan Übelkeit, Delir, Schlaflosigkeit
• Dexamethason Entzündung, Appetit,
• Lorazepam Angst, Schlaflosigkeit, Epilepsie
• Metoclopramid Übelkeit, Erbrechen
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Notfallapotheke (enteral) für Patienten
• Morphin Schmerz, Atemnot
• Metamizol Schmerz
• Parazetamol Schmerz
• Haloperidol Übelkeit, Delir
• Nozinan Übelkeit, Delir, Schlaflosigkeit
• Dexamethason
• Lorazepam Angst, Unruhe
• Metoclopramid Übelkeit, Erbrechen
• Laxativa Verstopfung
• Protonenpumpenhemmer saures Aufstossen
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THC: Tetrahydrodrocannabinol
Cannabis
• Gut belegte Indikationen
– Antiemetikum
– Wirkt bei muskulären Spasmen
– Allenfalls Appetit steigernd
• BG über Betäubungsmittel, verbotene Substanz
• Gesuch an BAG alle 6 Monate
• Sonderbewilligung über Swissmedic
• 1 Kapsel à 2,5 mg kostet Sfr. 8.-
• Für Schmerzen nicht wirksamer als Codein,
aber mehr Nebenwirkungen72
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Methadon
Methadon Streule ®, Ketalgin ®
• reiner Agonist, (v.a. µ)
• + NMDA-Antagonist (neuropathischer Schmerz, Opioid-
Hyperalgesie
• gut bei Niereninsuffizienz (keine aktiven Metaboliten)
• Äquivalenzdosis 3–10 x Morphin po (Umrechnung schwierig!)
• hohe Bioverfügbark. (ca.80%), billig
• Akkumulationsgefahr: HWZ lang, 8 Stunden bis Tage
• Dosis po = sc = iv, subcutan macht starke Irritation, verdünnen
• Wirkungseintritt nach 2-3 h; Verabreichung 1-2x/Tag
• Tagesdosis ca. 10 mg; langsam einschleichen mit 2mg/Tag
• Verbesserung Krebs in Kombination mit Chemo???
Überdosierungsgefahr (Todesfälle),da empf. Dosierung 2x25mg65
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Co-Analgetika
• Antiepileptica
• Antidepressiva
• Muskelrelaxantien
• Lokalanästhetica
• Cannabinoide
• Korticosteroide
• Bisphosphonate
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Glucokorticosteroide (Dexamethason)
• Physiologische Produktion:
35 mg Hydrocortison = 7.5 mg Prednison = 1mg Dexamethason
• Bei Schmerz mit Entzündung > physiologische Dosis
• Bei Raumforderungen zur Abschwellung, Analgesie
• Antiinflammatorisch, Nervenmembran stabilisierend
• Wirkungseintritt: 8 -24 h, HWZ: 4 h, Dauer: 36 h
• Dosierung meist einmal/Tag morgens, Ausn: Hirndruck
• Nebenwirkungen! Immunsuppression, Infektionen,
Knochenschwund, H2ORetention,keineLangzeittherapie
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Antiepileptika 1
Gabapentin (Neurontin u.a.)
– Bei neuropathischem Schmerz
(Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)
– Wirksamkeit vergleichbar mit Amitryptilin
– Ca-Kanalblocker
– NW: zentralnervös, und Nausea
– Dosierung:
• Langsames + vorsichtiges Einschleichen 3x100 mg
• Genügend hohe Dosierung (bis 3600 mg/d)
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Antiepileptika 2
Pregabalin (Lyrica u.a.)
– Indikation: periphere neuropathische Schmerzen (Zulassung)
– Wirkung: nicht ganz geklärt, Ca-Kanäle im ZNS, dadurch
Freisetzung von Neurotransmittern
– NW: Benommenheit, Schläfrigkeit, Delir, andere ZNS-
Symptome, Appetitlosigkeit, Obstipation
– Dosierung:
- 150 – 600 mg täglich aufgeteilt auf 2 (bis 3) Dosen (während
oder zwischen den Mahlzeiten)
- Beginn mit 2 x 25 mg bis 2 x 50 mg
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Antidepressiva 1
Trizyklische Antidepressiva: Amitryptilin (Saroten)
- Analgesie unabhängig von antidepressiven Effekt
(in 30% der Pat. 50% Schmerzreduktion)
- Neuropathischer Schmerz
- z. T. schlaffördernd, z.T. anxiolytisch
- Wirkungsmechanismus: Na- Kanal stabilisierend
- Nebenwirkungen: anticholinerg, zentralnervös
- Dosierung:
- Beginn: 10-25 mg abends
- Maximaldosierung: 100 mg/Tag
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Antidepressiva 2
Venlafaxin (Effexor)• SNRI Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer
• Analgetische Wirkung
• Antriebssteigernd
• Dosierung:
Beginn mit 37.5 mg morgens, langsame Steigerung bis
150 mg
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Antidepressiva 3
Mirtazepin (Remeron)
• relativ gute Studienlage
• über viele Neurotransmitter
• analgetische Wirkung
• Schlafanstossend
• Dosierung:
Beginn mit 15 mg abends, allenfalls erhöhen bis
auf 45 mg
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Sedativa 1: Midazolam (Dormicum
tbl., Amp. für iv., im., rectal)
• Indikation: normale und terminale Sedation
• Wirkung: Angstlösend, Schlafanstossend,
Muskelrelaxierend, Antikonvulsiv, Amnesie,
synergistische Effekte mit Opioiden
• Initiale Probedosierung: Beginn mit 0.5 mg -1 mg.
• Nebenwirkungen: paradoxe Reaktionen,
Atemdepression, BD senkend, Albträume,
Toleranzentwicklung, emotionale Anästhesie
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Sedativa 1: Midazolam (Dormicum
tbl., Amp. für iv., im., rectal)
• Sehr gut wasserlöslich
• Bioverfügbarkeit sc 95%, oral variabel 30-70%
• Sedierung: 3x potenter als Diazepam (Valium)
• Antiepileptisch: 2x potenter als Diazepam (Valium)
• Wirkungseintritt: iv nach 2-3 Min, sc nach 5-10 Min
• Max. Plasmakonzentration: nach ca. 30 Min.
• HWZ: 2-5 h, bei konstanter Infusion 10 h
• HWZ um das 2-3fach verlängert >60 Jahre,
bei Leber- und Herzinsuffizienz
• Anterograde Amnesie bis 2h nach Infusionsende
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Sedativa 2: Lorazepam (Temesta
Tbl., Expidet, Amp.)
• Indikation: Schlafstörung, Angstzustände,
Depression mit Angst
• Wirkung: anxiolytisch, antikonvulsiv, schwach
sedierend und Muskelrelaxierend, Schlafanstossend
• Dosierung: 1 mg , ½ h vor dem Schlafen,
Max. Dosis 3 - 5 mg /d
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Verwirrtheit, Schwindel,
Krämpfe, Tremor, Ataxie
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Sedativa 3: Clonazepam (Rivotril
Tr., Tbl., Amp. für iv. oder im.)
• Indikation: Epilepsie und Status epilepticus
• Wirkung: stark antikonvulsiv, sedierend, anxiolytisch,
Muskelrelaxierend
• Dosierung: Initialdosis 1,5 mg/d verteilt auf 3 Dosen,
oder 1 mg iv.
• Nwkg: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit,
Abhängigkeit, Ataxie, Unruhe
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Neuroleptika 1: Haloperidol (Haldol Tr.,
Tbl., Amp.)
• Indikation: Psychotische Symptome, Delir, Nausea,
Erbrechen, Schmerzen über Schmerzdistanzierung
• Wirkung: zentral antidopaminerge, anticholinerge,
antihistaminerge Wirkung
• Dosierung: Beginn mit 2-3 x 0,3 mg - 0,5 mg po.,sc.,iv./d
• Nebenwkg: Agitation, Schlaflosigkeit,
Kopfschmerzen, Hyperkinesie, Sehstörungen,
Orthostase, Mundtrockenheit, Obstipation,
Urinretention, Gewichtszunahme, Schlundkrämpfe
85
-
Neuroleptika 2: Levopromazin
(Nozinan Tr., Tbl., Amp.)
• Sedativum und Antiemetikum
• Indikation: Erregungszustände, Delir, Halluzinationen,
Wahnvorstellungen, Angstzustände, Übelkeit
• Wirkung: zentral am Hypo-/Thalamus, am limbischen
System, peripher adrenolytisch und antihistaminisch,
stark sedierend, antiemetisch, anxiolytisch, gegen
Schmerzen, wenig antipsychotisch
• Dosierung: Beginn mit 2 x 6,25 mg/d po., sc.
• Nebenwirkungen: siehe Haldol86
-
Neuroleptika 2: Levopromazin
(Nozinan Tr., Tbl., Amp.)
• Orale und sc Bioverfügbarkeit ca.40%, Umrechnung 1:1
• In 0,9%NaCl auflösen, Bolus unverdünnt sc.spritzen
• Kompatibel in Spritzenpumpe mit versch. Medis
• 1 ml Injektionslösung = 25 mg Nozinan
• HWZ 15 – 30 h
• Maximaler Wirkungseintritt ca. 30 – 90 Min.
• Opoide verstärken Wirkung
• Verstärkt Wirkung von Dormicum
• Nebenwirkungen: BD-Abfall, extrapyramidale Nebenwirkungen
Miktionsstörungen
• Kontraindiziert bei Leberfunktionsstörungen87
-
Antiemetika 1
• Metoclopramid (Paspertin):
Indikation: Motilitätsstörungen des oberen Gastro-
intestinaltraktes, Gastroparese, Übelkeit
Wirkung: cholinerge Wirkung, Erregung der Peristaltik
Dosierung: 3x10mg - max. 60mg/Tag po., sc., iv.
Nebenwirkungen: Dyskinesien, sehr selten andere Nwkg
• Benzodiazepine
Indikation: antizipatorisches Erbrechen
• Dexamethason
Indikation: Hirndruck bei Tumoren88
-
Antiemetika 2
• Haldol
Indikation: metabolische Ursache und Nebenwkg. der Opioide
• Atropin, Betaserc
Indikation: Schwindel und Erbrechen bei Innenohrstörung,
Störung des Gleichgewichtsorgans
• Octreotid (Sandostatin Amp), Buscopan
Indikation: mechanischer Ileus
• 5HT3- Rezeptorantagonisten (Navoban,Ondansetron)
Indikation: Erbrechen unter Chemotherapie, postoperativ
89
-
Spasmolytika / Anticholinergika
Buscopan (Drg., Supp., Amp.)
Indikation: Krämpfe, Motilitätsstörungen, Spasmen,
Sterberasseln
Dosierung: Buscopan 20 mg alle 4 h po., sc., im., iv
oder 120-240 mg kont. sc. oder iv.
Nwkg: anticholinergische Nwkg.
Atropin (Amp.)
Dosierung: Atropin 0,5 mg sc., iv.
90
-
Laxativa
• Weichmacher
- osmotische Laxantien: (Keine Dosislimite)
- Zucker: Lactulose (Duphalac)
Galaktose/Sorbitol: (Importal)
- salinische Weichmacher (Transipeg, Transipeg forte,
Movicol, Magnesium San Pellegrino, Moviprep)
• Stimulantien (erste Wahl bei Opioid-Obstipation)
- Bisacodyl (Dulcolax)
- Na-Picosulphat: (Laxoberon)
91
-
Ritalin (Tbl., SR, LA Kps.)
• Indikation: Müdigkeit
Wirkung: zentralnervöses Stimulans mental als auch
motorisch durch Hemmung der Dopaminaufnahme
• Dosierung: Beginn mit 2x5 mg/Tag,
Max.Dosis 60 mg/Tag
• Nebenwkg:Schlaflosigkeit, Nervosität,
Kopfschmerzen, Schwindel, Palpitationen,
Übelkeit, Erbrechen
92
-
Unruhe / Delir
• Diagnose Delir (terminale Unruhe, Depression)
• Art des Delirs (Hypoaktiv, hyperaktiv)
• Abklärung einer Ursache
93
-
Unruhe / Delir
Abklärung der Auslöser / Ursache
• Retentionsblase, Niereninsuffizienz
• Obstipation
• Arzneimittel: neue oder abgesetzt
• Infekt: Fieber
• Hypoxämie
• Hirnerkrankung
• Lebererkrankung
• Hypovolämie, Stoffwechselstörung
• Endokrinologische Störung
94
-
Unruhe / Delir
Vorgehen:
Medikamentöse Therapie
Haldol = Mittel der Wahl
- Beginn mit 0.5 mg – 1 mg (po., sc., iv.)
- wiederholen nach 30 – 60 Min.
Nozinan
- falls Patient agitiert oder nächtliche Unruhe
- Beginn mit 6.25 mg po., sc., iv.
Sedativum: Dormicum oder Temesta
- bei starker Unruhe nach 3 Dosen Neurolepticum 1 mg sc.,iv.
95
-
Sterberasseln
Definition
rasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung beim
sterbenden, kognitiv eingeschränkten Patienten
Pathogenese
tracheale Hypersekretion mit vermindertem Abhusten
durch muskuläre Schwäche
96
-
Sterberasseln
Vorgehen
medikamentöse Therapie
prinzipiell nur:
- wenn der Patient leidet z.B. zusammengezogene
Stirnfalten
- wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist
z.B noch vorhandene Cornealreflexe
Medikamentöse Therapie machen wir häufig aber auch
- wegen der Angehörigen
97
-
Sterberasseln
Vorgehen
medikamentöse Therapie
Sekretionsreduktion mit Buscopan
- 20 mg Buscopan sc. alle 4 Stunden
oder
- 40 - 120 mg/24 Stunden kontinuierlich sc.
plus 3 x 20 mg Buscopan sc. in Reserve
- Buscopan kann gesteigert werden bis 240 mg/24Stunden
- alternativ: Atropin 0,5 mg sc. alle 4 Stunden
Infusionsmenge reduzieren
98
-
Sterberasseln
selten notwendig:
- Lasix 20 mg – 40 mg sc. oder iv.
- Morphin 5 mg sc. bei opoidnaiven Patienten, sonst
analgetische Reservedosis
- Dormicum 0.5 mg - 1 mg iv.
99
-
Nausea
Ursachen
• Gastrointestinal (Ileus, Obstipation)
• ZNS ( Hirndruck, Tumor, Meningeosis)
• Gleichgewichtsstörungen (Innenohr, Kleinhirn)
• Pharynx (Entzündung, Husten)
• Sensorik (Schmerz, Geschmack, Geruch)
• Metabolisch (Leber-, Niereninsuffizienz, Anorexie)
• Psyche
100
-
Nausea
medikamentöse Therapie (nach Ursache)
- Gastrointestinal: Paspertin 10 mg sc./iv. bis 6x/24 Std
mechanischer Ileus: Octreotid, Buscopan
- metabolisch/Opiatnwkg: Haldol 0.5 mg sc. bis 6x/24 Std.
- Hirndruck: Dexamethason 4 x 4mg sc.
- Gleichgewichtsorgan: Antihistaminikum, Atropin
- antizipatorisch: Benzodiazepine
- Zytostatika/postops.: 5HT-3 Antagonist oder Neuroleptikum
bei andauernder Übelkeit:
- Paspertin 40 mg – 60 mg/24 Std sc. kontinuierlich
- Haldol 5 mg – (10 mg)/24 Std sc. kontinuierlich101
-
Atemnot
Definition
- subjektive Erfahrung der Schwierigkeit zu atmen
- setzt sich aus unterschiedlichen Wahrnehmungen
zusammen
- zusammenwirken zwischen körperlichen,
psychologischen, sozialen und umweltbedingten
Faktoren
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Atemnot
medikamentöse Therapie
- Sauerstoff max. 4 Liter, allenfalls 6 Liter, mehr bringt nichts
- Morphin
- ohne Vorbehandlung mit Opoiden:
Morphin 2.5 mg sc. oder 1.0 mg - 2 mg iv. oder
5 mg po. bis alle 30 Minuten
- mit Vorbehandlung mit Opoiden
10% der Tagesdosis der verschriebenen Opoide sc. oder
iv. bis alle 30 Minuten
Cave: retardierte und inhalative Opoide ohne gesicherten Wert
103
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Atemnot
- Benzodiazepine
- Dormicum mit raschem Wirkungseintritt
1 mg sc. oder langsam iv. bis alle 30 Minuten
- Temesta: besonders anxiolytisch
1 mg sl. oder sc. ebenfalls auch möglich
- Codein bei Husten
- Schmerzmittel bei Schmerzen
104
-
105