pico, 19.05.2014, 1 public health epidemiologie ebm univ. linz gesundheitsmanagement lehrgang 2006...
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PiCo, 11.04.23, 1
Public Health Epidemiologie
EBM
Univ. Linz Gesundheitsmanagement Lehrgang 2006
Dr. med. Franz Piribauer, MPH (Harvard93)Arzt, Unternehmensberater, Task Manager
www.pico.at
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Vorlesung – AufbauEpidemiologie – Grundbegriffe
EBM – Was ist es?
• Was ist Epidemiologie ?– WHO - Definition und ihre Elemente
• Verbreitung und Ausbreitung– Akute u. chron. Krankheit am Modell Wald
• Epidemiolgie Beobachten und Schließen aus: – Studien - Design und Schlussfolgerungen
• EBM ist eine Praxis von 4 Schritten• Durchblick Studien - Designs -> EBM• Zusammenfassung
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Definition WHO
• Die Epidemiologie befaßt sich mit der Untersuchung der Verteilung der Krankheiten, physiologischen Variablen u. sozialen (Krankheits) Folgen in Bevölkerungsgruppen sowie mit Faktoren die diese Verteilung beeinflußen.
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Epidemiologie -beschreibende und – schließende
• Beschreibende …..Verteilung von .......– Verbreitung – Ausbreitung -geschwindigkeit
» Im Anschauungsmodell Wald..• Waldbrand• Waldsterben durch sauren Regen
• Schließende …. Faktoren … die beinflussen.– Studiendesigns
» Kohorten» Case Control
–
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Beobachtung Waldbrand: Waldstück 1000 Bäume
• Verbreitung: – Wieviel Bäume brennen im Augenblick? – um 1 Uhr: 1 von 1000 oder 0,1 %
• Geschwindigkeit: – Wieviel Bäume haben in der Stunde von 1-2 Uhr neu
zu brennen begonnen? – 100 von 999 oder 10,01 / 100 Baum-stunden
(Individuen x Beobachtungszeit)
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Basisbegriffe der Epidemiologie
• Verbreitung = Prävalenz – P = Anzahl / Beobachtete [%]– ist eine “Ratio”
• Geschwindigkeit = Inzidenz (-rate)– I(R) = Neue Fälle / Personenzeit [1/Personenjahre], – Personenzeit: Beobachtete x Beobachtungszeit – ist eine “Rate”
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Beobachtung Waldsterben: Waldstück 1000 Bäume
• Exposition: Saurer Regen u.a., Ergebnis, Risiko {Outcome, Risk}: Baumtod
• Verbreitung = Prävalenz (Ratio): – Wieviel von den Bäumen die dem Risiko ausgesetzt
waren sind tot (Tot = 80% nadellose Äste an 1 Baum) ?
– am 20- Juni 1994: 100 von 1000: P = 10 [%]
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Waldsterben Fortsetzung: Waldstück 1000 Bäume
• Geschwindigkeit = Inzidenz (-rate) – Wieviel von den anfangs noch gesunden Bäumen
sind im Zeitraum 20.6.94 - 19.6.95 abgestorben? – in 1 Jahr: 10 von 900: – IR =
» 1,1 / 100 Baumjahre
» 1,1 [ 100 Baumjahre -1] … das ist die gängigste Schreibweise
» 1,1 [ 1/ 100 Baumjahre]» 0,011 [1/ Baumjahre]
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Nennerproblem und Rate:GB93, S.18, Mortalität Leberzirrhose
• 440 Tote in Wien im Jahr 1993– Rate von ?
» 440/alle WienerInnen ein Jahr beobachtet» 440/1.700.000 Personenjahre» 0,0002588235294118 [Personenjahre -1 ]
– 25,88 auf 100.000 [Wiener Personenjahre -1 ]» Rohzahl, unbereinigte Rate {crude rate}
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weitere Basisbegriffe Epidemiologie
• Rohzahl {crude measures}– Ratios und Raten für die gesamte (beobachtete)
Bevölkerung– “nicht standardisiert”
• spezifische Zahlen {specific measures}– auf eine spezifische (Untergruppe) bezogen – ein ganzer Satz {set of specific ...} beschreibt die
Gesamtgruppe
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Rohzahl, spezifische Zahlen am Beispiel Waldsterben
• Rohzahl (Prävalenz, Inzidenzrate)– die Zahlen unseres obigen Wald-Beispiels
» IR = 1,1 / 100 Baumjahre
• spezifische (Prävalenz, Inzidenzrate)– wäre beim Waldsterben:
» IR (Jungbäume) = 0,1 / 100 Baumjahre» IR (Altbäume) = 10 / 100 Baumjahre
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Studiendesign - Beobachtung: Spezielle Maßzahlen
• Mortalität {mortality rate}– Inzidenzrate: Tote / Zeit x Personen in Bevölkerung
• Letalität {case-fatality rate}– Inzidenzrate: Tote / Zeit x Erkrankte Personen
– Letalität als Cumulative Inzidenz» Annahme 1: Akute, vorrübergehende (Infektions) Krankheit» Annahme 2: Alle Erkrankten werden bis zur endgültigen
Genesung beobachtet» Ergebnis: Eine Ratio (1:10.000 … Masernbeispiel von
gestern)
Hennekens CH, Buring JE, Epidemiology in Medicine, 1987
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Studiendesigns (types of studies) Zusammenhang? Exposition -> Fall
Maßzahlen
• Beschreibend: Kein Beweis– Beobachtung {Oberservational, Cross-sectional}
• Beweisend: Kausalzusammenhang belegt (evidence)– Kohortenstudien (Cohort studies)– Fall-Kontroll studien (Case-Control studies)
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Studiendesign: (Nur-) Beobachtung {X-sectional,Obersvational}
• Für Zusammenhänge kein Beweis möglich– Es besteht eine Beziehung zwischen Exposition und
Ergebnis (association between exposure and outcome)
– aber für Zusammenhänge lediglich ein möglicher Hinweis (generating a hypothesis)
• Die Maßzahlen der beschreibenden Epidemiologie sind– Prävalenz– CI: Kumulative Inzidenz:– Inzidenz-Rate
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Studiendesign - Beobachtung: Maßzahlen
• Prävalenz [%]• CI: Kumulative Inzidenz [%]
» Alle neu aufgetretenen Fälle in der gesamten beobachteten Gruppe
• z.B.: alle neuen Grippe-Infektionen die in einem Schuljahr bei den Schulkindern Wiens auftraten
• Anzahl der neuen Fälle / Anzahl der Personen am Beginn des Zeitraums
» {Incidence Proportion}
• Inzidenz-Rate [Personenjahre -1 ]
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Schließende EpidemiologieStudiendesign: Kohorte
• Typisch ist: – Beobachtung von Personen - Zeit– Die Personen gehören zu 2 Gruppen– Eine Gruppe ist Exponiert {exposed}
» Die 2. Gruppe ist "unexposed„
• Vergleich der Anzahl der "Fälle– RR = Risiko Ratio {syn. Relative Risk}
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RR = Risk Ratio
• Risiko in Gruppe 1 / Risiko in Gruppe 2• RR = IRe / IR0
t: Beobachtungs Zeit
Personenzeit für
ein Individuum
IRe
IR0
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RR = 1: kein Risiko
• RR = IRe / IR0
– IRe = 2 Fälle / 100 Personenjahre – IR0 = 1 Fall / 50 Personenjahre
• RR = ?
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Studiendesigns: kausale Zusammenhänge feststellen
• Kohorten– offene: Maßzahlen – geschlossene: eigene Maßzahlen !
• Fall - Kontrollstudie (Case-Control): – Typisch bei Case-Control ist:
• Fälle sind alle bekannt: Gruppe 1• Eine Vergleichsgruppe wird gesucht: Gruppe 0• Die beiden Gruppe sollen sie weit wie möglich ähnlich sein• Die Unterschiede der Exposition dienen dann zur
Erklärung des Exposition-Risiko Zusammenhangs
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Sackett: What is EBM ....
• Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. – conscientious, explicit....use.. ..current best....– Evidence = Sachmittelbeweise; Beweisstücke, Nachweise
• The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research– individual clinical expertise.... .with..... – best available external clinical evidence from systematic research
• Wer ist Sackett ?
Sackett DL, BMJ 1996; 312: 71-2
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MEDLINE
EMBASE
CINAHLHealth Star
Cochrane LibraryBest Evidence
Evidence Based Medicine = Das Wissens - Handwerk in 4 Schritten
BS
CS
B
J
P
• 1: Fragen – 2: Suchen – 3: Werten – 4: Übertragen >20 Mio Artikel
Frage
Wertung
20. Jahrhundert 21. Jahrhundert© 1999 Dr. Udo Kastner
© Grafik: Kastner Udo, 1999
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Schritt 3: EBM - Inhaltliche (Güte) Strenge der Interventions - Evidenz (RCTs u. a.)
bewerten
I : mindestens 1 systematisches Review von vielen gut “designten” RCTs
II: mindestens 1 ordentlich “designter” RCT von ausreichender Größe
III: gut designte (nicht randomisierte) Studien, pre-post, matched case control, cohort studies
IV: gut designte nicht experimentelle (observational) Studie von mehreren Zentren
V: Meinung von Kapazitäten (respected authorities) basierend auf klinischer Evidenz, deskriptive Studien, Berichte von Experten Kommitees
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Würdigung (appraisal) der Evidenz 1
• Hirarchie der Studien (Studien - Designs)– Rand.kontrol.Studie (RCT) vergleicht “Effectiveness”
von Interventionen» Efficiacy vs. Effectiveness” !
– Kohorten Studien; Case Control Studien» beschränkte Interventions Ergebnisse (Outcomes),
Lebenstil-Risken, Krankheitsursachen; Nebenwirkungen– Surveys (Querschnitts - Erhebungen) – Decision Analysis (aus dem Operational Research)
» decision tree (M. Weinstein, Harvard)» Quntifizierte Patientenperspektive (zb. standard
gamble)– Qualitative Studien
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Zusammenfassung 28.1.06
• Epidemiologie: Beobachten, beschreiben– P [%], IR [Personenjahre -1 ], CI [%]
• Für Beweise von Zusammenhängen (schließen)
» Exposition (exposure; intervention) -> Ergebnis (outcomes)
– Kohorten-Studien– Fall – Kontroll – Studien
• EBM– Ist ein Tun, ist ein Handwerk in 4 Schritten– Hierarcharchie (I-V) der Evidenz ergibt sich aus
Design der Studien