plazenta, nabelschnur und fruchtwasser. indikationen zur plazentadarstellung uterine blutung...
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Plazenta, Nabelschnur und Plazenta, Nabelschnur und FruchtwasserFruchtwasser
Indikationen zur Indikationen zur PlazentadarstellungPlazentadarstellung
• Uterine Blutung• Unklarer Unterbauchschmerz• Vorzeitige Kontraktionen/ Wehen• Diabetes mellitus• Gestose• Vor und nach invasiver Diagnostik
fetalfetal maternalmaternal
•Mehrlingsgravidität•Wachstumsretardierung•Lageanomalien des Feten•V.a. NIHF/ Rh Inkompatibilität•V.a. Plazentaanomalien (Form, Sitz)•Polyhydramnion
PlazentaPlazenta
• Morphologie
• Plazentakreislauf
• Sonoanatomie
• Plazentabiometrie
• Plazentastruktur und Plazentareifung
MorphologieMorphologiePars materna
Pars fetalesPars fetales
Entwicklung aus dem EndometriumEntwicklung aus dem Endometrium
Dezidua basalisDezidua basalis
Dezidua parietalisDezidua parietalis
DeziduaseptenDeziduasepten
Entwicklung aus dem ChorionEntwicklung aus dem Chorion
ChoriondeckplatteChoriondeckplatte
Chorionzotten (10 - 38 Kotyledonen)Chorionzotten (10 - 38 Kotyledonen)
SonoanatomieSonoanatomie
• Plazentaentwicklung ab der 8. SSW
– aus Chorion frondosum und Dezidua basalis
• 8 – 9 SSW Chorion frondosum > Chorion
laeve
• ab 10 SSW Plazenta scheibenförmig
abgrenzbar
PlazentabiometriePlazentabiometrie
• Plazentadicke
– Kontinuierliches Wachstum zw. 15 – 37 SSW
– Danach leichte Abnahme der Dicke
• 20 SSW max. 3 cm
• > 20 SSW max. 4 – 5 cm
• Faustregel: Plazentadicke (mm) Faustregel: Plazentadicke (mm) SSW SSW
Plazentastruktur und - Plazentastruktur und - reifungreifung
Bewertungskriterien (Chorionplatte, Plazentastruktur, Basalplatte)
- Grad 0Grad 0 glatt begrenzte Chorionplatte, homogene Plazentastruktur
- Grad 1Grad 1 Chorionplatte leicht gewellt, einzelne echoreiche Verdichtungen
- Grad 2Grad 2 Chorionplatte eingekerbt, Plazentaparenchym aufgeteilt, zahlreiche echoreiche Verdichtungen
- Grad 3Grad 3 Chorionplatte unterbrochen, Zentrum der Kotyledone echoarm, unregelmäßige Echoverdichtungen
Grannum et al., 1979
• Plazentareife und ...
fetale Wachstumsretardierung
Grad 2 < 32 SSW, Grad 3 < 35 SSW (Hopper et al., 1984)Grad 2 < 32 SSW, Grad 3 < 35 SSW (Hopper et al., 1984)
• Plazentaverkalkung und...
IUGR, Hypertonie (Hills et al., 1984)
Nikotin (Brown et al., 1988)
• Ausbleibende Reifung...
Grad 0 > 32 SSW, Vd. Gestationsdiabetes (Grannum et al. 1982)Grad 0 > 32 SSW, Vd. Gestationsdiabetes (Grannum et al. 1982)
Assoziationen
PlazentapathologiePlazentapathologie
• Plazentavarianten• Lageanomalie• Auffällige Plazentabiometrie• Implantationsstörungen• Hämatome• Abruptio placentae• Tumoren
PlazentavariantenPlazentavarianten
• Formabweichungen mit erhöhtem fetalen Risiko
– Placenta succenturiata (Plazenta mit Nebenplazenta)
– Placenta circumvallata (fetale < maternale Fläche)
– Placenta membranacea (geringe Plazentadicke)
LageanomalienLageanomalien
• Tiefer Plazentasitz (50 %)
•Plazenta praevia marginalis
• Plazenta praevia partialis (30 %)
• Plazenta praevia totalis (20 %)
Plazenta praeviaPlazenta praevia• ca. 0,5% am Termin
• Schmerzlose Blutung zwischen der 25. und der 38.SSW (evtl. mit Wehen)
• Hellrote Blutung
• Setzt plötzlich ein evtl. nach Reiz
–Körperliche Belastung
–Defäkation
–Kohabitation
–Vaginale Untersuchung etc...
• Neonatale Mortalität: ca. 4%.
Placenta praeviaPlacenta praevia•Risikofaktoren:
–Z.n.Sectio (10 %) oder anderen Uterus Operationen
–Z.n. Cürettagen
–Mehrlinge
–ältere Schwangere
–(Eher Mehrgebärende 1:20)
KomplikationenKomplikationen• Hauptgefahr: Verblutung !!!
• Maternale Mortalität: < 0.1%
• Intra-Op. und postpartale Blutungen aus dem rauhen “Placentabett” (erhöhte HE Rate)
• Postpartum Sepsis
• Placenta accreta (15%) aller Fälle
• Fetale Risiken: Frühgeburt, 16% SGA, Mortalität 5%,
• Wiederholung in nächster Gravidität in 4-8%
Auffällige Auffällige PlazentabiometriePlazentabiometrie
• Dicke Plazenta (kleine myometrale
Haftfläche) Hydrops placentae > 5 cm Plazentadicke
– (Rh Inkompatibilität, NIHF)
• Voluminöse / vakuolige Plazenta– + Oligohydramnion , Vd. Triploidie
• Kleine / dünne Plazenta– IUGR, Infektion, Chromosomenstörungen
Dicke PlazentaDicke Plazenta–maternaler Diabetes mellitus
–maternale Anämie
–Hydrops
–Plazentablutung (retroplazentares Hämatom)
–Intrauterine Infektion
–Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Omphalozele, Polyhydramnion, Makroglossie)
–Blasenmole
–Chromosomenstörungen
ImplantationstiefeImplantationstiefe• Placenta accreta (75%)
– Basalzotten unmittelbar am Myometrium, keine deziduale Trennschicht
• Placenta increta (20 %)– Zotten und Trophoblastinseln innerhalb des Myometriums
• Placenta percreta (5%)– Zotten durchsetzen das Myometrium bis in die Serosa und in
benachbarte Organe (meist Blase)
RisikofaktorenRisikofaktoren
• hohe Parität
• Z.n. Endomyometritis
• Z.n. Sectio
• Uterusnarben im Corpus uteri
• Plazenta praevia
Sonographische KriterienSonographische Kriterien• Placenta accreta
Fehlen des echoarmen, subplazentaren Venenkomplex
• Placenta increta
Infiltration des Plazentagewebes ins Myometrium
• Plazenta percreta
Nachweis plazentarer Gefäße in der Harnblasenwand
HämatomeHämatome
frische Blutungecholeer
organisiertes Hämatomechodicht
retroplazentares Hämatom
intraplazentares Hämatom
subchoriales Hämatom
subamniales Hämatom
RandsinushämatomRandsinushämatom= = subchoriales Hämatom
Einblutung randständiger Venen
„ Niederdruckblutung“
Risikofaktoren
Nikotinabusus (verminderte Uterusperfusion, speziell im Plazentarand)
Intraplazentares Intraplazentares HämatomHämatom
= = intervillöse Thrombose
36 % der Plazenten am Termin
Rundliche, intraplazentare, echoarme Areale
Retroplazentares HämatomRetroplazentares Hämatom= Echoarmes Areal zw. Plazenta und Uteruswand
Ursache Ruptur von Spiralarterien „Hochdruckblutung“
bei > 30-40 % Ablösung, signifikante Hypoxie
Risikofaktoren
Hypertonie, Gefäßerkrankungen
DD: vaskularisierte Uteruswand, intramurale Myome
Abruptio placentaeAbruptio placentae• Häufigkeit ca. 1-2%
• Blutung oft mit starken Schmerzen assoziiert
• Dunkelrote Blutung
• Setzt gleichzeitig mit Wehen ein und geht mit verminderten Kindsbewegungen einher
• Klinisch reduzierter AZ der Patientin, fetale Beeinträchtigung (bis Fruchttod)
Abruptio placentae: Abruptio placentae: FormenFormen
• Vollständige vorzeitige Plazentalösung
• partielle vorzeitige Plazentalösung
– Zentrale Blutung (retroplacentares Hämatom)
– Randständige Blutung (Blutung nach außen)
TumorenTumoren
• Trophoblasterkrankungen
Blasenmole
Plazentanaher Trophoblasttumor
Chorionkarzinom
• Chorangiome
• Teratome
• Metastatische Tumorabsiedlungen
AmnionbänderAmnionbänder
Amnionbänder Syndrom oder ADAM-Syndrom (amniotic deformity adhesions mutilations)
Bildung fibröser Amnionstränge zw. Amnion u. Plazenta
Folge: ektodermale, kraniofaziale, viszerale Defekte
NabelschnurNabelschnur
• Singuläre Nabelschnurarterie
• Persistierende Nabelschnurvene
• Knoten
• Umschlingung
• Zysten
• Hämatome, Thrombosen
• Tumoren
Singuläre Singuläre NabelschnurarterieNabelschnurarterie
• 0,5-2,5 % aller Schwangerschaften• Ätipathogenese
– Primäre Agenesie einer Nabelschnurarterie– Sekundäre Atrophie oder Atresie einer normalen
Arterie• Risikofaktoren
– Maternaler D.m., Epilepsie, Hypertonie, Oligohydramnion, Polyhydramnion, Gemini
Assozierte FehlbildungenAssozierte Fehlbildungen• Inzidenz 20-50 %20-50 %
• 20 % multiple Fehlbildungen
• Organsysteme:
Muskel- u. Skelett (23 %)Muskel- u. Skelett (23 %)
Urogenitaltrakt (20 %)Urogenitaltrakt (20 %)
Herz- u. Kreislauf (19 %)Herz- u. Kreislauf (19 %)
Gastrointestinaltrakt (10 %)Gastrointestinaltrakt (10 %)
ZNS ZNS
ChromosomenstörungenChromosomenstörungen
• Trisomie 18
• Trisomie 13
• Turner Syndrom
• Triploidien
Nachweis von zusätzlichen Fehlbildungen
KaryotypisierungKaryotypisierung
WachstumsretardierungWachstumsretardierung
28 % IUGR / SGA28 % IUGR / SGA
ManagementManagement• detaillierte Ultraschalluntersuchung
• Fetale Echokardiographie
• Ggf. Karyotypisierung
• Wachstumskontrollen
• Dopplerkontrollen
• Gezielte Untersuchung des Neugeborenen
FrühgeburtFrühgeburtSGASGASectio (1,7fach)Sectio (1,7fach)Fehlbildungen (19%)Fehlbildungen (19%)Perinatale Mortalität Perinatale Mortalität (49/1000, 6fach erhöht)(49/1000, 6fach erhöht)
Risiko für:Risiko für:
NabelschnurknotenNabelschnurknoten
• Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%)Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%)
• Lange NabelschnurLange Nabelschnur
• PolyhydramnionPolyhydramnion
• kleiner Fetuskleiner Fetus
• monoamniale Zwillingemonoamniale Zwillinge
• falscher Nabelschnurknotenfalscher Nabelschnurknoten
• Inzidenz 20-33 %
• 97 % Identifikation mittels Farbdoppler (Ertan et al. 1994)
NabelschnurumschlinguNabelschnurumschlingungng
Variationen im Variationen im NabelschnuransatzNabelschnuransatz
• Marginaler NabelschnuransatzMarginaler Nabelschnuransatz2 - 10 % aller Schwangerschaften
subpartal fetoplazentare Zirkulationsstörungen
• Insertio velamentosaInsertio velamentosa
1 % aller Schwangerschaften
• Vasa praeviaVasa praevia
0,1 % aller Schwangerschaften
meist in Kombination mit einer Insertio velamentosa
Insertio velamentosaInsertio velamentosa
• Multiparae
• Uterusanomalien
• Schwangerschaften mit IUD
RisikofaktorenRisikofaktoren
Cave Gefäßruptur bei vorzeitigem BS, Blasensprengung
oder Abdominaltrauma Verblutung des Feten
Vasa praevia sive aberrantiaVasa praevia sive aberrantia
• Nabelschnurgefäße vor dem inneren MM
• Placenta succenturiata 3 – 6 %
• fetale Mortalität bei Ruptur der V. praevia 33 – 100 %
• frühzeitige Diagnose wünschenswert
• 1987 erster Bericht über sonographische Diagnose mittels Dopplersonographie
FruchtwasserFruchtwasser• Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren)Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren)
• Nachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSWNachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSW• ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung 7 - 17 ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung 7 - 17 mlml
• Regulierung des FruchtwasservolumensRegulierung des Fruchtwasservolumens• fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW)fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW)• FW AspirationFW Aspiration• Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW)Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW)
• sonographische Beurteilungsonographische Beurteilung• Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Polyhydramnion, Oligihydramnion oder Polyhydramnion, Oligihydramnion oder AnhydramnionAnhydramnion
FruchtwasserdepotFruchtwasserdepot• >2 cm bis < 8 cm = >2 cm bis < 8 cm = normalnormal• > 8 cm = > 8 cm = PolyhydramnionPolyhydramnion
• 8-12 cm leicht8-12 cm leicht• 12-16 cm mittel12-16 cm mittel• > 16 cm hoch> 16 cm hoch
• 1 cm - 1 cm - 2 cm 2 cm grenzwertig niedriggrenzwertig niedrig• < 1 cm < 1 cm OligohydramnionOligohydramnion
FWI
• 5 cm - 20 cm Normalbefund
• > 20 cm Polyhydramnion
• < 5 cm Oligohydramnion
PolyhydramnionPolyhydramnion• Definition: FW > 2000 mlDefinition: FW > 2000 ml• Häufigkeit: 1,1-2,8 %, Häufigkeit: 1,1-2,8 %, • Fehlbildungen: 8-18 % Fehlbildungen: 8-18 % (Hobbins et al., (Hobbins et al., Schmidt et Schmidt et al., Zamah al., Zamah et al.)et al.) •chromosomen Anomalien (9,6-22 %)chromosomen Anomalien (9,6-22 %)
UrsachenUrsachen
fetalfetal maternalmaternal sonstigesonstigeNRDNRD
ÖsophagusatresiÖsophagusatresiee
DuodenaleatresieDuodenaleatresieNIHFNIHF
ImmunologischerImmunologischerHydrops fetalisHydrops fetalisArthrogryposis Arthrogryposis
multiplex multiplex congenitacongenita
D.m.D.m.Rhesus-Rhesus-
inkompatibilitätinkompatibilität
ChorangiomChorangiom
FFTSFFTS
TherapieTherapieIndikatoren: Dyspnoe, abd. Indikatoren: Dyspnoe, abd.
SchmerzenSchmerzen• serielle FW-serielle FW-EntlastungspunktionenEntlastungspunktionen
• max. 2-4 Litermax. 2-4 Liter• medikamentös: Indometacin medikamentös: Indometacin (Verminderung der fetalen Urinproduktion)(Verminderung der fetalen Urinproduktion)
CAVE: Ductus arteriosus Botalli CAVE: Ductus arteriosus Botalli KonstriktionKonstriktion
OligohydramnionOligohydramnion
• < 1 cm größtes Fruchtwasserdepot< 1 cm größtes Fruchtwasserdepot• < 5 cm FWI< 5 cm FWI• Häufigkeit: 1,7-7 %Häufigkeit: 1,7-7 %• ungünstiges prognostisches ungünstiges prognostisches ZeichenZeichen
- Anhydramnion- Anhydramnion
KomplikationenKomplikationen
• LungenhypoplasieLungenhypoplasie• Skelett- und GesichtsdeformitätenSkelett- und Gesichtsdeformitäten• signifikant höhere fetale Morbiditäts- signifikant höhere fetale Morbiditäts- u. Mortalitätsrateu. Mortalitätsrate
NabelschnurveneNabelschnurvenePersistenz der rechten Umbilikalvene
Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „Sorenson Video 3“
benötigt.
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