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Polypharmakotherapie und rationale
Pharmakotherapie
Dr. med. Veit Wambach
© eyeami - Fotolia.com
Berlin, 20. März 2015
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NON-ADHERENCE
50 Prozent der
Medikamente
werden nicht
eingenommen
POLYPHARMAKO-
THERAPIE
bedeutender
Risikofaktor für
unerwünschte
Arzneimittelereignisse
(UAW)
Therapieversagen
Krankenhausaufenthalte
ambulante Zusatzkosten
Spannungsfeld der Arzneimittelversorgung
2
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181 –
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tolia
.com
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Multimorbidität Leitlinien in der Regel für
Einzelerkrankungen!
Etwa 6,8 Mio. GKV-Patienten ≥ 5 Wirkstoffe
SVR: 35 % der Männer, 40 % der Frauen >
65 J. nehmen > 8 Wirkstoffe in Dauertherapie
Selbstmedikation
Über 40 % der abgegebenen Arzneimittel OTC
22 % der OTC-AM für Patienten > 65 Jahre
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)/Interaktionen
Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE)
mind. 5 % der Krankenhausaufenthalte aufgrund von UAE
Polypharmakotherapie
Quelle: Thürmann 2007; ABDA 2009; ZI/DAPI 2010
Polypharmakotherapie ist bedeutender
Risikofaktor hinsichtlich AMTS
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• Nach den Ergebnissen von Übersichtsarbeiten und Studien sind
schätzungsweise zwischen 5 und 10 Prozent aller internistischen
Krankenhausaufenthalte auf UAW zurückzuführen
• 5 bis 10 Prozent aller Krankenhauspatienten erleiden schwere UAW, in der
westlichen Welt zählen UAW zu den häufigeren Todesursachen
(Schätzungen für Deutschland: 10.000 bis 60.000 Tote/Jahr)
• Ein erheblicher Teil dieser UAW – Experten gehen von 30 bis 50 Prozent
aus – wird als vermeidbar eingestuft
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
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Quelle: Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107(3): 23-9
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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
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• Patienten werden durch mehrere (Fach-)Ärzte betreut
• Arzneimittel werden an- aber nicht, wenn möglich, wieder abgesetzt
• Auftretende UAW werden mit weiteren AM behandelt
• Häufig kein Ersatz von nicht wirkenden AM, sondern Addition mit einer
neuen (hoffentlich) wirksamen AM-Therapie
• Zusätzliche Selbstmedikation (OTC) durch die Patienten
Hauptproblem: Mangelnde Information an den Schnittstellen:
Patient – niedergelassener Arzt – Apotheker – Krankenhaus
Weitere Treiber für Polypharmakotherapie
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Ziele
• Identifikation und Reduktion von Polymedikation
• Reduktion unerwünschter Arzneimittelwechselwirkungen (UAW) und damit
eine Verringerung UAW-induzierter Krankenhauseinweisungen
• Frühzeitiges Einleiten von Interventionsmaßnahmen auf verschiedenen
Ebenen, v.a. eine verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und
damit Vermeidung von Versorgungslücken und -brüchen
• Senkung der Behandlungskosten (v.a. der Arzneimittelkosten)
• Diskussion der Ergebnisse und der eingeleiteten Maßnahmen mit den
Kostenträgern zur Überführung des Projektansatzes in die Regelversorgung
• Wissenstransfer, Knowledge Management und Qualitätssicherung
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und
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Beratungsangebote und Steuerungsinstrumente
• Durchführung eines umfassenden, mehrstufigen „Medikations-Check-Ups“
• Netzweite Implementierung eines personenbezogenen Medikationsplans (in
maschinenlesbarer Form)
• Angebot unabhängiger Patienteninformationen (ggf. auch in elektronischer
Form, z.B. „AMTS-App“)
• Etablierung eines fach- und sektorenübergreifenden Qualitätszirkels zum
Thema „AMTS und Polypharmakotherapie“
• Einführung netzinterner, abgestimmter bzw. sektorenübergreifender Muster-
Medikationspläne oder Verfahrensanweisungen
• Strukturierte und verbindliche Kleingruppenschulungen Pharmakotherapie
für alle beteiligten Netzärzte
• Fortbildungen für Medizinische Fachangestellte
• Einführung eines netzübergreifenden CIRS „Polypharmakotherapie“
einschließlich regelmäßiger Treffen zur Analyse und Bewertung der
Rückmeldungen
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und
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Medikations-Check-up/Medikationsanalyse
• Strukturierter Medikamentenabgleich bei mehr als 5 Wirkstoffen (vgl. SVR –
Gutachten 2014)
• Brown-Bag-Review mit Interaktions-Check mind. 2 Mal/Jahr unter
Berücksichtigung der Leitlinien zu Polypharmakotherapie
• Nach einem KH-Aufenthalt außerplanmäßiger Medikationscheck
• Besprechung mit Patient mit auf die Situation des Patienten angepassten
AMTS-Prüfungen (i.S. informed consent)
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Personenbezogener Medikationsplan
• Zentrale Informationsquelle und Basis für die AMTS-Prüfung:
Personenbezogener Medikationsplan (idealerweise in elektronischer Form)
als zentrale Informationsquelle für alle am Medikationsprozess Beteiligten
• Eine Papierversion verbleibt beim Patient, der damit jederzeit „Herr seiner
Daten“ ist
• Ziel ist, Patienten und alle am Behandlungsprozess Beteiligten über
Medikation zu informieren
• Primat: Patientensouveränität
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Unabhängige Patienteninformation
• Implementierung von begleitenden Informationen und Beratungsangeboten
unter Einbeziehung von Wissenschaft, Fachgesellschaften, Apothekern, etc.
• Entwicklung einer Patienten-App
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Fach- und sektorenübergreifende QZ
• Umfassender strukturierter Informations- und Erfahrungsaustausch
zwischen Haus- und Fachärzten aus Praxis und Klinik, Apothekern und
externen Arzneimittelexperten
• Verpflichtender QZ mit gemeinsamer Dokumentation und
sektorenübergreifender Information
• Abstimmung eingesetzter Medikation, AM-Listen, Vermeidung von IA und
UAW
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Netzübergreifend abgestimmte Verfahrensanweisungen
• Entwicklung netzübergreifend abgestimmter Verfahrensanweisungen,
Kitteltascheninfos
• Dokumentation von UAWs, Komplikationen … und Diskussion in
Fallbesprechungen, Kommunikation netzweit und ggf. Implementierung in
VA
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Verbindliche Kleingruppenschulungen
• Verpflichtende Kleingruppenschulungen für HÄ und FÄ (4-8 Personen),
Moderation durch externe Experten (z.B. aus der KV)
• Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen, netzinterne Benchmarks, Lernen
von Best practice-Beispielen, ggf. Einsatz von p4p-Elementen
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MFA-Fortbildungen
• Fortbildung/Sensibilisierung der Praxisteams für Polypharmakotherapie
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CIRS zum Thema rationale Pharmakotherapie und Treffen zur Analyse
von Rückmeldungen
• Implementierung eines netzinternen CIRS mit anonymer Meldung von
Problemen, i.B. AMTS
• Diskussion im jeweiligen QZ mit Entwicklung von Empfehlungen zur
Fehlervermeidung, die netzweit kommuniziert werden (PDCA-Zyklus)
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Erfolgsnachweis durch definierte und konsentierte Qualitätsindikatoren
• Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Fortbildung zum Thema
Polypharmakotherapie teilgenommen haben
• Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Kleingruppenschulung
zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben
• Anzahl und Anteil von Patienten mit PRISCUS-Verordnungen
• Anzahl und Anteil von Patienten mit mehr als 5 Wirkstoffen
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Erwartungen an kooperierende Krankenkassen und/oder Kassenärztliche
Vereinigungen
• Eine zeitnahe und regelmäßige Bereitstellung definierter Verordnungsdaten
(je nach Abstimmung und konkreter Zielsetzung), z.B. in Form eines
Netzberichts – und nach Freigabe der Praxis – auch auf Ebene der Praxis
• Beteiligung von z.B. pharmazeutische Experten, an ausgewählten
Netzqualitätszirkeln
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Vorteile für kooperierende Krankenkassen und deren Versicherte
• Reduktion der unerwünschten Arzneimittelwirkungen
• Verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und damit Vermeidung
von Versorgungslücken und -brüchen
• Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen
• Senkung der Arzneimittel- und Behandlungskosten
• Sammlung von Erfahrung im Umgang bzw. in der (Weiter-)Entwicklung
neuer Versorgungsformen – Basis für ein Ausrollen im Bereich der
„Regelversorgung“
• Verbesserung der Patientensicherheit
• Steigerung der Lebensqualität unserer Patienten
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und
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Herzlichen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit!
Dr. med. Veit Wambach
Vorsitzender des Vorstandes
Agentur deutscher Arztnetze
Chausseestraße 119b
10115 Berlin
www.deutsche-aerztenetze.de
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Back-up
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Patienten > 65 Jahre
2014: über 2200→ 15 Studien (v.a. angloamerikanischer Sprachraum)
Validierte Parameter für
pharmazeutische Intervention
(„angemessene Polypharmazie“)
- Medical Appropriateness Index
(MAI)
Fazit: Pharmazeutische Interventionen verringern Verordnungsfehler
und unerwünschte Wirkungen,
der Einfluss auf klinische Endpunkte ist unklar.
HTA-Bericht - Cochrane 2012/2014
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Prüfung des Medikamentes A Indikation
Ist die Indikation für das Medikament gegeben?
B Nutzen/Risiko individuell Überwiegt der Nutzen des verordneten Medikamentes für diesen Patienten in
dieser Indikation?
C Begleiterkrankungen Gibt es aufgrund der Begleiterkrankungen Kontraindikationen?
D Dosis Stimmt die Dosierung?
E Duplizität Wurde ein weiteres Arzneimittel der gleichen Wirkstoffgruppe verschrieben?
F Dauer der Behandlung Entspricht die weitere Verordnung der geplanten und sinnvollen Therapiedauer?
G Anordnungen praktisch? Einnahmevorschrift verstanden und praktikabel?
H Pharmakoökonomie Wurde die wirtschaftliche Alternative vergleichbarer Präparate ausgewählt?
I Interaktionen Gibt es schädliche Interaktionen?
Intersektoral konsentierte Form der Medikationsprüfung und Entscheidungs-Dokumentation
(Angelehnt an Medical Appropriateness Index nach Hanlon 1992)
Medical Appropriateness Index
-intersektoral konsentierte Form-
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Österreichische Gesellschaft
für Geriatrie und Gerontologie
„Polypharmazie 2013“
Polypharmazie
auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag
Leitliniengruppe Hessen
Dt. Gesellschaft für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin
Version 1.06 vom 04.09.2013
![Page 25: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapiedeutsche-aerztenetze.de/uploads/files/wambach_polypharmakotherapie_v4.pdf · Ziele • Identifikation und Reduktion von Polymedikation](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022041220/5e0991e7455aa916d8662a3b/html5/thumbnails/25.jpg)
Einschätzung Nationale Empfehlungen sind geprägt von den historisch gewachsenen
Gesundheitssystemen:
- z.B. verschiedene Zulassungsverfahren für Medikamente,
- z.B. verschiedene Steuerungen der Ressourcen,
- z.B. inhaltlich verschieden, eher formal oder eher „Kochbuch“.
Dynamische und hochkomplexe Datenlage bezüglich Interaktionen –
pharmakodynamisch/pharmakokinetisch,
kein „Goldstandard der Bewertungen“ derzeit,
verschiedene Methoden: z.B. PRISCUS-Liste, MAI,
EDV – Datenbanken (Interaktionen).
Möglichst eine übersichtliche Anzahl von Substanzen einsetzen,
deren Interaktionen und Wirkungen man gut kennt.
Polypharmazie
auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag
![Page 26: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapiedeutsche-aerztenetze.de/uploads/files/wambach_polypharmakotherapie_v4.pdf · Ziele • Identifikation und Reduktion von Polymedikation](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022041220/5e0991e7455aa916d8662a3b/html5/thumbnails/26.jpg)
• Bei über 60-Jährigen ist die Anzahl von UAW doppelt so hoch wie bei
Jüngeren
• Je mehr Wirksubstanzen, desto häufiger UAW:
< 6 Substanzen gleichzeitig: 3,4 Prozent UAW
mind. 6 Substanzen gleichzeitig: 25,0 Prozent UAW
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
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![Page 27: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapiedeutsche-aerztenetze.de/uploads/files/wambach_polypharmakotherapie_v4.pdf · Ziele • Identifikation und Reduktion von Polymedikation](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022041220/5e0991e7455aa916d8662a3b/html5/thumbnails/27.jpg)
Substanz I Substanz II Interaktion
Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nichtsteroidale
(NSAR)
NSAR mindern Wirkung der
Antihypertensiva
ACE-Hemmer Antiphlogistika, nichtsteroidale
(NSAR)
mindern Wirkung der Antihypertensiva,
erhöhtes Risiko von
Nierenfunktionsstörungen
Betablocker Antiphlogistika, nichtsteroidale
(NSAR)
mindern Wirkung der Antihypertensiva
ACE-Hemmer Allopurinol erhöhte Gefahr immunologischer NW
Antiphlogistika, nichtsteroidale
(NSAR)
Glucocorticoide Erhöhung der gastrointestinalen
Blutungsneigung
Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen
oder Komplexen
AT1-Blocker Antiphlogistika, nichtsteroidale
(NSAR)
Bildung von schwerlöslichen Salzen
oder Komplexen
ACE-Hemmer Diuretika kaliumretinierende Gefahr der Hyperkaliämie
Bisphosphonate Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen
oder Komplexen
Diuretika Glucocorticoide Gefahr der Hypokaliämie
Die zehn häufigsten Interaktionen in der Apotheke
Quelle: Pharmazeutische Zeitung 29/2006